Chirurgie des paralysies laryngées
bilatérales Cours de Chirurgie
La paralysie bilatérale des cordes vocales est une immobilité
glottique bilatérale par atteinte des voies nerveuses motrices du
larynx.
La paralysie des dilatateurs, ou syndrome de Gerhardt, en
représente la forme la plus fréquente, caractérisée par une
dyspnée inspiratoire d’intensité variable et une voix relativement
conservée.
À l’inverse, le syndrome de Ziemsen, ou paralysie en
ouverture, est plus rare et entraîne des fausses routes
laryngotrachéales et une dysphonie.
Bien d’autres étiologies
d’immobilité glottique bilatérale (arthrite cricoaryténoïdienne,
maladie de surcharge et lésions cicatricielles de la commissure
postérieure) s’inscrivent dans la même problématique clinique et
thérapeutique.
Les techniques détaillées ici sont généralisables
au traitement de toutes les immobilités glottiques bilatérales,
exception faite des techniques de réhabilitation nerveuse, à
réserver aux atteintes neurogènes.
Nous décrivons les techniques indiquées dans les immobilités
glottiques bilatérales en ouverture, nous n’envisageons pas les
techniques de correction de la béance glottique des immobilités
en ouverture, qui sont très rares et posent des problèmes
spécifiques.
Évaluation préopératoire
:
Actuellement, le traitement ne doit s’envisager qu’après un bilan
morphologique et fonctionnel du larynx.
L’examen en laryngoscopie
indirecte avec stroboscopie apprécie le degré d’atrophie musculaire,
la dynamique laryngée en phonation, les vibrations cordales.
Dans
le cas particulier des paralysies bilatérales, l’examen des paires
crâniennes est soigneux, à la recherche d’une atteinte associée. Une
endoscopie sous anesthésie générale peut être utile.
Elle permet
d’apprécier la mobilité de l’articulation cricoaryténoïdienne, de
rechercher une sténose sous-glottique associée.
Le bilan électromyographique est d’un bon apport pour différencier une
paralysie d’une simple ankylose cricoaryténoïdienne et distinguer
les différents types d’atteintes nerveuses.
Paralysies laryngées en fermeture.
Techniques chirurgicales
:
A - TRACHÉOTOMIE
:
Elle permet de résoudre rapidement, quelle que soit l’étiologie, une
dyspnée aiguë et d’attendre une possible récupération motrice
spontanée.
L’adaptation d’une canule trachéale à clapet aboutit à un
résultat optimal, tant sur le plan respiratoire que phonatoire, mais le
caractère invasif de ce traitement incite à considérer d’autres
techniques.
Il n’y a pas lieu ici de développer la technique de
trachéotomie.
B - CHIRURGIE D’ÉLARGISSEMENT
DE LA GLOTTE POSTÉRIEURE :
Ces procédés visent à restaurer une filière respiratoire suffisante, au
prix d’une diminution des capacités phonatoires.
Par voie cervicale
ou endoscopique, les différents procédés doivent procurer de bons
résultats respiratoires, avec un compromis acceptable sur le plan
phonatoire.
La voix est d’autant plus affaiblie que la corde vocale
est impliquée dans la résection ou dans la latéralisation et que la
fuite postérieure est importante.
1- Exérèse endoscopique par laser CO2
:
Avant de détailler les différentes interventions utilisant le laser CO2,
nous renvoyons le lecteur aux techniques de l’installation opératoire
et aux techniques anesthésiques adaptées à cette chirurgie.
Le
laser CO2 est utilisé en tir continu ou en superpulse avec un
microspot de 0,8 mm. Les gestes peuvent être réalisés sans
trachéotomie.
L’intervention se fait sous intubation trachéale ou
sans, avec une Venturi Jet Ventilation.
Aucun traitement antibiocorticoïde n’est nécessaire en postopératoire.
Un tissu
fibrineux recouvre le site opératoire dès le deuxième jour
postopératoire et disparaît dans le courant de la troisième semaine,
date à laquelle la cicatrisation est obtenue.
* Aryténoïdectomie endoscopique totale
:
Pour cette chirurgie d’exérèse, Ossoff préconise le recours à une
trachéotomie que nous ne pratiquons pas systématiquement.
Le
larynx peut être exposé par un laryngoscope pour commissure postérieure (type Ossoff).
Nous utilisons un laryngoscope
conventionnel de type Bouchayer, positionné pour exposer un
cartilage aryténoïde, la commissure postérieure, la fente
interaryténoïdienne et au moins la moitié de l’autre cartilage
aryténoïde.
Pour ce faire, la sonde endotrachéale en caoutchouc, de
5 ou 5,5 mm, est chargée par le laryngoscope et repoussée en avant.
Ceci permet de libérer le champ opératoire et d’avoir une bonne
vision de l’aryténoïde à opérer.
Le microscope opératoire, couplé au
laser CO2, est équipé d’une focale de 400 mm, focalisé pour obtenir
un microspot de 0,8 mm.
Les cartilages corniculé et aryténoïde sont
diminués progressivement de haut en bas.
Deux modes de réglages
laser sont utilisés alternativement : mode intermittent de 0,1 s, avec
une puissance approximative de 2 W/cm2 pour la vaporisation du mucopérichondre ; mode continu avec une puissance de plus de
3 W/cm2 pour la vaporisation du cartilage lui-même.
Ce temps est
mené jusqu’à ne laisser que la base du cartilage aryténoïde.
Puis, de
dehors en dedans, le ligament latéral est sectionné et le restant du
cartilage aryténoïde est vaporisé jusqu’à atteindre le rebord du
cartilage cricoïde en profondeur, mais le processus musculaire, ainsi
que l’insertion du muscle interaryténoïdien, sont préservés.
Durant
ce temps opératoire, il est pris soin de ne pas léser la muqueuse de
la fente interaryténoïdienne.
En avant, le processus vocal, ainsi que
la partie adjacente du muscle vocal, sont vaporisés.
La résection
muqueuse débute 2 à 3mm en avant du processus vocal et prend
une direction postérieure et latérale, ce qui produit une encoche dans
la corde vocale et l’espace paraglottique de forme triangulaire dont
la base répond à la fente glottique.
Enfin, une encoche est réalisée
dans la partie postérieure du plancher ventriculaire, procurant une
cicatrisation favorable au maintien de l’ouverture néoglottique.
De rares cas de synéchies postérieures sténosantes ou de granulomes
ont été rapportés et la qualité vocale semble relativement altérée.
Les troubles de la déglutition après cette technique sont fréquents,
volontiers infracliniques, et peuvent nécessiter une prise en charge
orthophonique.
* Aryténoïdectomie
endoscopique partielle :
+ Aryténoïdectomie médiale
:
L’indication s’applique à des cas de dyspnée moins sévère et donc à
des patients non trachéotomisés.
Ce geste est supposé diminuer la
rançon phonatoire de l’aryténoïdectomie totale.
Le principe est
d’élargir sélectivement la glotte respiratoire sans modifier la glotte
phonatoire ni les insertions musculoligamentaires des cordes
vocales.
Après vaporisation du mucopérichondre aryténoïdien, la résection
est menée entre, en avant le processus vocal, et en arrière l’angle
postéromédial du cartilage aryténoïde.
La résection prend une forme
semi-circulaire concave en dedans, de 1 à 2mm de profondeur.
La
durée opératoire est brève.
Un geste controlatéral peut être réalisé 3 mois plus tard si le résultat
respiratoire est insuffisant.
Cependant, les suites fonctionnelles à
long terme sur des séries de patients conséquentes ne sont pas
documentées.
Enfin, un geste d’aryténoïdectomie partielle après
radiothérapie cervicale n’est pas recommandé, en raison du risque
de chondronécrose aryténoïdienne.
+ Aryténoïdectomie subtotale
:
En raison d’un risque de fausses routes définitives en cas
d’aryténoïdectomie totale, Remacle préconise la conservation du
versant pharyngé du cartilage aryténoïde.
L’exérèse débute par
la section de la corde vocale au raz du processus vocal et se poursuit
en dehors et en arrière dans le plancher ventriculaire jusqu’à
atteindre la face latérale du cartilage aryténoïde.
La section passe
par le versant laryngé du cartilage aryténoïde, ce qui préserve un
versant pharyngé de 2 à 3mm.
La commissure postérieure est
épargnée, habituellement protégée par la sonde d’intubation
trachéale.
La section du corps du cartilage aryténoïde laisse un mur
postérieur de 2 mm et épargne le processus musculaire. Le geste
dure entre 25 et 30 minutes.
La survenue de synéchies postérieures est possible. Des fausses
routes liquidiennes sont courantes durant les premiers jours
postopératoires et sont rapidement compensées.
+ Variantes chirurgicales
:
Certains auteurs ont développé des techniques endoscopiques
de lambeaux muqueux pour traiter les synéchies glottiques
postérieures et les sténoses laryngées.
Ainsi, il a été proposé
un lambeau à charnière antérieure afin de procéder à l’aryténoïdectomie et la section des cicatrices sous-muqueuses
interaryténoïdiennes.
Le principe avancé est d’éviter toute lésion de
l’« angle postérieur », angle de raccordement du mur postérieur et
du mur latéral.
* Cordectomie
:
+ Cordectomie partielle postérieure
:
Cette technique est dite meilleure pour la voix et ne nécessite pas de
trachéotomie.
La résection emporte une pièce en forme de « C » de 4 mm de
diamètre dans le bord libre de la partie la plus postérieure de la
corde vocale membraneuse.
La section s’effectue en avant du
processus vocal, sans exposition cartilagineuse.
Un geste mineur
peut être répété sur la corde vocale controlatérale en cas
d’insuffisance de résultat 6 à 8 semaines plus tard.
* Latéralisation endoscopique par laser CO2 ou cordotomie
postérieure
:
La ténotomie est une chirurgie de section et non d’exérèse.
Elle
permet l’élargissement de la filière laryngée par libération des
attaches ligamentaires et musculaires de la corde vocale qui
participent à l’adduction aryténoïdienne.
La glotte postérieure
s’ouvre après cette section, sous l’effet actif et passif (élastique) des
muscles cricoaryténoïdien latéral et cricoaryténoïdien postérieur,
ainsi que des autres structures élastiques du larynx.
En effet, en
l’absence de l’action du ligament vocal, du muscle vocal, du muscle thyroaryténoïdien latéral et du muscle interaryténoïdien, le cartilage
aryténoïde bascule en dehors pour peu que la liberté de l’articulation
cricoaryténoïdienne soit conservée.
Cette intervention ne peut
s’envisager qu’après s’être assuré de l’absence de fixation de
l’articulation cricoaryténoïdienne (étude électromyographique et
laryngoscopie directe avec palpation laryngée).
La glotte postérieure est exposée par un laryngoscope et infiltrée
avec une solution de lidocaïne à 1 % et d’épinéphrine à 1/100 000.
Une incision arciforme à concavité médiale est tracée sur le versant
interne du cartilage aryténoïde, partant en arrière de la commissure
postérieure avant jusqu’à la pointe du processus vocal.
La
muqueuse et le périchondre aryténoïdien sont relevés en dedans,
découvrant le processus vocal et la face médiale du cartilage
aryténoïde (mur latéral de la glotte postérieure).
Le muscle interaryténoïdien et le fascia épais le recouvrant sont repérés et
détachés du cartilage aryténoïde.
En avant, le processus vocal est
séparé du corps du cartilage aryténoïde, ce qui libère le muscle thyroaryténoïdien médial (vocal) et le ligament vocal.
Puis le muscle
latéral est décroché de son attache aryténoïdienne.
Le lambeau mucopérichondral est rabattu en arrière afin de recouvrir le site
opératoire et est maintenu en place par quatre à cinq points 5-0.
Un
geste controlatéral mineur (sans section du processus vocal) peut
être réalisé en cas d’insuffisance de résultat.
Dans les cas rapportés, tous les patients étaient trachéotomisés.
Tous ont été décanulés, un geste bilatéral a été nécessaire dans un
cas.
* Latérofixation par voie combinée (cordopexie)
:
Cette technique assure l’ouverture glottique par un fil de pexie qui
latéralise la partie postérieure de la corde vocale.
Le geste est effectué sous anesthésie générale.
Il combine un abord latérocervical et une exposition laryngoscopique en suspension.
Le patient est ventilé par une sonde endotrachéale ou au moyen d’une
jet ventilation par un cathéter transtrachéal.
Le larynx est abordé
directement par une incision cervicale de 3 cm après exposition de
l’aile thyroïdienne intéressée.
Un cathéter de 1,2 sur 50 mm est
introduit à travers le cartilage thyroïde, 2 à 3mm en dessous et 4 à
5 mm en avant du milieu de la crête oblique.
Le contrôle
endoscopique vérifie que le cathéter est positionné au-dessus du
plan glottique et juste en avant du processus vocal.
Le second
cathéter est introduit 5 mm en dessous du précédent.
Après s’être
assuré du bon positionnement du second cathéter, un monofilament
non résorbable est passé par les cathéters, en boucle, autour de la
corde vocale.
Après retrait des cathéters, le fil, s’appuyant
directement sur le cartilage thyroïde, est serré à la demande en
fonction du contrôle endoscopique.
Actuellement, il est proposé une
instrumentation spécifique type aiguille de Reverdin qui permet la
réalisation de cette intervention par voie purement endoscopique.
La durée opératoire est de 30 minutes environ.
Un geste
controlatéral peut être mené et une reprise ipsilatérale est possible.
Les résultats rapportés par Lichtenberger laissent apparaître 78 %
(46 patients sur 59) de résultats positifs à la première intervention
(ablation de la canule de trachéotomie, respiration satisfaisante).
Certains patients ont nécessité un geste controlatéral (dix
patients).
Une série de 11 patients évalués après 5 ans au
minimum a été rapportée : deux ont dû être réopérés pour
dyspnée persistante et un pour problèmes vocaux.
Cette technique a
l’avantage d’être peu traumatisante.
Elle est reconductible en cas de
sur- ou de sous-correction.
2- Chirurgie par voie cervicale
:
* Aryténoïdopexie par voie cervicale (intervention de King)
:
Cette intervention consiste à libérer les attaches musculaires du
cartilage aryténoïde pour le mobiliser et le fixer à l’aile
thyroïdienne.
Cette intervention est à relier à l’intervention de
Kelly assurant une aryténoïdopexie au travers d’une fenêtre du
cartilage thyroïde en regard de l’aryténoïde.
Elle assure une
rotation et un déplacement externe du cartilage aryténoïde.
Un abord postérolatéral du larynx par cervicotomie latérale est
effectué.
Le constricteur inférieur est incisé le long du bord
postérieur de l’aile thyroïdienne.
L’aile thyroïdienne est réclinée en
avant par un crochet et le sinus piriforme est refoulé en arrière.
Le
cartilage aryténoïde est repéré au-dessus de l’articulation cricothyroïdienne.
On mobilise l’aryténoïde en sectionnant le muscle cricoaryténoïdien postérieur et interaryténoïdien au ras de
l’apophyse musculaire, en prenant soin de ne pas ouvrir la
muqueuse laryngée.
L’articulation cricoaryténoïdienne peut être
ouverte et désarticulée par un instrument mousse de microchirurgie.
Ceci est une modification ultérieure à la description initiale de
l’intervention qui, chez l’adulte, accentue la latéralisation de
l’aryténoïde.
La pexie est assurée par deux fils transfixiant le
cartilage thyroïde, prenant en avant le processus vocal et en arrière
le corps aryténoïdien.
Ces fils sont passés par deux orifices pratiqués
dans l’aile thyroïdienne et serrés.
L’aryténoïde est ainsi plaqué contre
la face interne de l’aile thyroïdienne.
La fermeture est classique plan
par plan.
On peut vérifier le résultat par une fibroscopie.
L’intervention ne
nécessite pas systématiquement de trachéotomie.
Le risque principal de cette intervention est la pénétration dans la
lumière laryngée, en particulier au niveau de l’apophyse vocale.
La
rupture de l’aryténoïde en plusieurs fragments est l’autre
complication qui compromet la suite de l’intervention.
Les résultats sont conditionnés par la solidité et la flexibilité de l’aile
thyroïdienne, ainsi que par la mobilisation de l’aryténoïde.
Elle doit
être complètement désinsérée chez l’adulte pour assurer une
abduction suffisante.
* Aryténoïdectomie subtotale et pexie
:
À la différence de la technique de King, Woodman résèque le corps
du cartilage aryténoïde et réalise une pexie du processus vocal sur
la petite corne du cartilage thyroïde.
C’est une technique à appliquer
si l’aryténoïde se rompt lors d’une aryténoïdopexie.
* Aryténoïdectomie par thyrotomie antérieure
:
Cette technique permet l’aryténoïdectomie et la pexie de la corde
vocale membraneuse par voie transthyroïdienne.
Elle est
actuellement peu pratiquée, en dehors de certaines équipes qui la
réservent aux cas pédiatriques.
Le larynx est ouvert par thyrotomie médiane.
L’aryténoïde est incisé
sur sa face antérieure, l’apophyse vocale sectionnée.
La dissection se
fait de l’avant vers l’arrière, en suivant bien le cartilage qui doit être
manipulé avec précaution du fait de sa fragilité.
La section des
insertions musculaires des cricoaryténoïdiens, latéral et surtout
postérieur, permet de mobiliser le cartilage.
L’aryténoïde est extrait
après section de l’articulation cricoaryténoïdienne.
* Réinnervation des muscles dilatateurs
:
Les techniques de réinnervation doivent être pratiquées avant la
survenue de l’atrophie musculaire d’une ankylose cricoaryténoïdienne.
+ Transfert de pédicule neuromusculaire
:
Cette technique a été décrite et développée par Tucker en 1976.
Elle visait initialement à restaurer une adduction active dans les cas
de paralysie unilatérale avec mobilité cricoaryténoïdienne conservée.
Le pédicule neuromusculaire prélevé selon la technique décrite est
implanté à la surface du muscle cricoaryténoïdien postérieur du côté
où l’articulation cricoaryténoïdienne a conservé la plus grande
amplitude articulaire.
Le muscle cricoaryténoïdien postérieur est
exposé en maintenant en avant l’aile thyroïdienne, en incisant le
constricteur inférieur au contact du cartilage thyroïde.
L’aryténoïde
et le muscle cricoaryténoïdien postérieur, dont les fibres sont
perpendiculaires au constricteur inférieur, peuvent être alors repérés.
Le pédicule neuromusculaire est alors suturé au muscle cricoaryténoïdien postérieur.
Dans la série de 214 patients présentant
une paralysie bilatérale, 89 % (180 patients) ont été décanulés.
Des
complications ultérieures à type d’ankylose cricoaryténoïdienne sont
observées et ont conduit à recanuler 30 patients.
+ Anastomose nerveuse
:
– Anastomose tronculaire.
L’anse cervicale du XII est utilisée pour
une anastomose avec le nerf laryngé inférieur déficitaire. Les
résultats sont très inconstants, pouvant porter partiellement sur
l’abduction et l’adduction.
– Neurotisation.
Le segment proximal du nert récurrent est ici
directement implanté dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.
D’une manière générale, et particulièrement dans le cas de la
musculature laryngée intrinsèque, le transplant d’un nerf
directement au contact des fibres musculaires ne permet pas la
constitution d’un nombre suffisant de plaques motrices. Ainsi, ce
genre de technique n’est pour l’instant pas utilisé en clinique.
Indications et synthèse
:
Les paralysies laryngées bilatérales surviennent le plus souvent dans
un contexte clinique particulier.
Les cas de paralysies bilatérales postchirurgicales sont rares mais peuvent se rencontrer dans les
suites de chirurgie du tronc brachiocéphalique.
Mais dans la majorité
des cas, il existe un contexte de pathologie neurologique souvent
complexe où la paralysie laryngée est intriquée à d’autres atteintes
des paires crâniennes, rendant la résolution du problème d’autant
plus difficile.
Afin d’adapter la thérapeutique à chaque cas, il faut
mettre en balance d’un côté l’espérance de vie du patient, les comorbidités, la nécessité de conserver une phonation, et d’un autre
côté le caractère plus ou moins invasif de la technique et ses
conséquences anatomiques et fonctionnelles.
Le bilan préopératoire
doit être le plus précis possible.
La trachéotomie permet le traitement rapide et de façon sûre d’une
dyspnée importante.
Mais le côté invasif, la nécessité de soins
quotidiens de cette thérapeutique, l’inconfort provoqué à long terme,
incitent à envisager d’autres procédés chirurgicaux pour permettre
son ablation, et ce d’autant plus que l’espérance de vie est grande.
L’approche endoscopique a grandement simplifié la prise en charge.
Que ce soit une aryténoïdectomie complète ou partielle, une
cordectomie ou une cordotomie, une cordopexie, les suites
fonctionnelles sont simples dans la majorité des cas.
Certaines
techniques, en particulier l’aryténoïdectomie totale, sont plus
volontiers envisagées si le patient est trachéotomisé. Un geste réalisé
d’un côté peut se révéler insuffisant.
Si l’on a effectué une cordotomie ou une cordectomie partielle, on peut étendre le geste
ou l’effectuer sur le côté controlatéral.
Plus la résolution du
problème respiratoire nécessite une exérèse étendue de façon
unilatérale ou bilatérale, plus la sanction vocale va s’avérer
importante.
Les études comparant les résultats fonctionnels entre aryténoïdectomie totale ou subtotale et cordectomie
postérieure concluent que l’efficacité respiratoire des deux techniques est comparable.
Ces deux techniques entraînent des
troubles de déglutition, peut-être plus importants en cas
d’aryténoïdectomie totale.
En ce qui concerne la voix, il n’a pas été
mis en évidence de différence entre les deux techniques.
Les autres
méthodes (cordotomies, cordectomies partielles et latérofixation par
voie combinée) apportent des résultats sensiblement équivalents du
point de vue respiratoire, avec une attitude peut-être plus
conservatrice vis-à-vis de la voix.
Les cas où l’on ne parvient pas à résoudre le problème respiratoire
et à retirer la trachéotomie sont rares à l’heure actuelle où l’on
dispose des procédés endoscopiques.
C’est ce qui fait que les autres
techniques par voie cervicale sont rarement pratiquées.
On les
réserve plus volontiers aux cas où la paralysie laryngée est associée
à une sténose glotto-sous-glottique.
PROBLÈMES PROPRES À LA PÉDIATRIE
:
La paralysie laryngée bilatérale, bien que rare chez l’enfant,
représente néanmoins la deuxième cause de stridor.
La récupération
spontanée survient dans 65 % des cas ; 90 % des récupérations
spontanées se font dans les 6 mois suivant le déficit, mais deux cas
sont rapportés de récupération après 10 et 36 mois.
L’association
à un déficit neurologique central aggrave le pronostic vital et grève
les chances de récupération spontanée.
Si la symptomatologie
reste modérée et qu’il y a des chances de récupération, une attitude
attentiste doit être envisagée.
Jusqu’à 35 % des cas sont traités
ainsi. Mais si l’obstruction respiratoire est sévère, une
intervention
est nécessaire.
La prise en charge immédiate passe par une
intubation endotrachéale plus ou moins prolongée, puis une
trachéotomie ou une intervention de latéralisation.
Il persiste des controverses sur la durée de l’attente d’une récupération avant
d’envisager une intervention de latéralisation, mais la trachéotomie
n’est pas dénuée de risques chez l’enfant.
Les techniques de
latéralisation comprennent, concernant l’enfant : l’aryténoïdectomie
laser, la latérofixation endoscopique et par voie cervicale.
L’aryténoïdopexie de King modifiée est préférée à l’intervention de
Woodman.
La particularité de cette intervention chez l’enfant
doit être la conservation de l’articulation cricoaryténoïdienne, car le
cartilage thyroïde est trop souple pour soutenir la pexie
aryténoïdienne.
L’aryténoïde est abordée de la même manière,
l’articulation cricoaryténoïdienne visualisée après avoir refoulé des
fibres du muscle cricoaryténoïdien.
Il est aussi recommandé
d’effectuer l’intervention sous intubation endotrachéale, ce qui
permet de positionner l’aryténoïde en bonne position.
Trois fils
sont placés : deux autour du corps de l’aryténoïde et un troisième
sur l’apophyse vocale.
Les sutures sont juste serrées pour maintenir
le cartilage aryténoïde en position, sans trop de traction.
Toutes ces
interventions peuvent entraîner des troubles phonatoires et de
déglutition si l’ouverture glottique est trop importante.
Le taux
d’échec à long terme rapporté est de 30 %.
Les techniques d’aryténoïdectomie chirurgicale par laryngofissure et
par laser CO2 ont été évaluées.
La technique de Scheer par
laryngofissure paraît apporter un meilleur taux de succès
respiratoire (84 % contre 56 % respectivement), avec des résultats
vocaux comparables.
Enfin, la cordotomie laser semble être une alternative intéressante
du traitement des paralysies en adduction.
Ses résultats sont en
cours d’évaluation et devraient prochainement faire l’objet de
publications.