Introduction :

Le cancer du pancréas exocrine reste de mauvais pronostic malgré les progrès des résections qui ont permis d’abaisser la mortalité opératoire de 25 % dans les années 1960 à moins de 3 % de nos jours.

En cas de résection à visée curative, le taux de survie à 5 ans varie de 5 à 24% alors qu’il est nul à 5 ans en l’absence de résection.

Le meilleur pronostic est rapporté pour les petites tumeurs du pancréas (< 2 cm) sans adénopathies métastatiques avec une survie de 37 % à 5 ans après résection curative.

Au moment du diagnostic, une résection à visée curative ne pourra être envisagée que dans 20 % des cas.

Un traitement palliatif sera par conséquent retenu le plus souvent.

Celui-ci n’améliore pas la survie mais le confort des patients en permettant la disparition des complications mécaniques et/ou algiques, avec pour nécessité une morbidité minimale.

Il peut être réalisé par des techniques non chirurgicales ou chirurgicales.

Les techniques non chirurgicales initialement réservées aux patients en mauvais état général et présentant une sténose biliaire isolée sont actuellement préférées en cas de contre-indication à l’exérèse décelée par l’imagerie préopératoire ou par l’exploration laparoscopique.

Pour les autres patients, et a fortiori en cas de sténose biliaire et digestive, le traitement chirurgical pourra être proposé soit de première intention si le bilan préopératoire met en évidence une tumeur inextirpable ne relevant pas d’un traitement endoscopique, soit de nécessité si, au cours d’une laparotomie pour tumeur pancréatique, l’exploration retrouve une contre-indication à l’exérèse curative.

Intervention :

La préparation et l’intervention sont menées comme pour une pancréatectomie. Ainsi, l’installation est identique et l’exploration méthodique et rigoureuse.

A - PRÉPARATION :

Elle ne diffère pas d’une autre intervention chirurgicale abdominale et vise à prévenir les complications infectieuses et générales.

La décompression biliaire préopératoire par la mise en place de drains ou de prothèses biliaires par voie endoscopique ou transpariétale a été proposée.

Elle pourrait abaisser la morbidité postopératoire, mais ce bénéfice peut être atténué, voire annulé, par les complications propres aux drainages non chirurgicaux.

En effet, la décompression préopératoire reste controversée puisque différentes études prospectives contrôlées ont abouti à des résultats contradictoires.

L’indication d’une nutrition hypercalorique périopératoire peut être envisagée, soit par voie entérale, soit par voie parentérale.

B - VOIES D’ABORD :

Le patient est installé en décubitus dorsal.

Le champ opératoire doit être large et, dans certains cas, lorsqu’un geste d’exérèse n’est pas exclu d’emblée, il faut prévoir un abord veineux saphène ou jugulaire en vue d’une reconstruction vasculaire éventuelle par un greffon veineux.

L’opérateur se place à droite et le premier aide à gauche.

La laparotomie transversale sus-ombilicale ou bi-sous-costale est très souvent préférée à la laparotomie médiane.

La largeur de l’incision doit permettre une exploration satisfaisante de toute la cavité abdominale, une dissection pancréatique aisée et un abord des gros vaisseaux (veine cave inférieure [VCI], aorte).

Traitement chirurgical palliatif de l’ictère :

Un geste palliatif vis-à-vis de l’ictère est justifié car celui-ci entraîne un retentissement sur les fonctions hépatiques et rénales, un prurit intense et invalidant, des complications infectieuses à type d’angiocholite.

Par ailleurs, la présence de l’ictère est le témoin de la pathologie néoplasique sous-jacente et sa persistance peut avoir des conséquences psychologiques négatives sur le patient et son entourage.

A - ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES SUR LA VOIE BILIAIRE ACCESSOIRE :

Ces anastomoses ne doivent être réalisées qu’exceptionnellement, les anastomoses portant sur la voie biliaire principale devant leur être toujours préférées lorsqu’elles sont réalisables.

Les anastomoses utilisant la vésicule sont exposées à une progression tumorale locorégionale, mais elles représentent une bonne alternative chez les patients fragiles présentant des troubles de la coagulation, chez qui un geste rapide est de rigueur, surtout si l’espérance de vie est faible.

L’enquête de l’Association française de chirurgie traduit ces données en montrant que ce type d’anastomose est plus souvent réalisé que les anastomoses utilisant la voie biliaire principale chez des patients présentant une extension tumorale locale atteignant plus d’un segment du pancréas ou métastatique.

La morbidité postopératoire et la récidive de l’ictère sont comparables à celles des anastomoses utilisant la voie biliaire principale, mais la mortalité postopératoire est supérieure et la médiane de survie inférieure.

Ces résultats sont expliqués par l’état général précaire et le stade d’extension tumorale des patients pour lesquels l’opérateur choisit une anastomose sur la vésicule biliaire, patients chez lesquels un geste plus simple et rapide est préconisé.

1- Anastomose cholé-cysto-duodénale :

Cette anastomose a l’avantage d’être la plus simple et la plus rapide à réaliser.

Elle ne peut être envisagée qu’en l’absence de lithiase vésiculaire, de cholécystectomie antérieure ou d’envahissement de la convergence cysticocholédocienne.

Du fait de la distension vésiculaire, la suture peut se faire sans tension.

De façon préliminaire, la perméabilité du canal cystique est vérifiée par la réalisation d’une cholangiographie après ponction à l’aiguille au niveau de la future zone anastomotique.

La vésicule est vidée et l’endroit de la ponction élargi selon un axe transversal.

L’hémostase de la cholécystotomie est réalisée à l’électrocoagulation douce.

Le duodénum est incisé transversalement ou verticalement sur 2 à 3 cm.

L’hémostase est réalisée à l’électrocoagulation douce.

L’anastomose est réalisée par un double surjet commençant par le plan postérieur au fil monofilament à résorption lente 5/0. Les points sont totaux pour le plan vésiculaire et extramuqueux pour le plan duodénal.

Les fils sont noués à l’extérieur. Le plan antérieur est réalisé de manière identique.

L’utilisation de points séparés à l’aide du même type de fil est possible.

Dans ce cas, les points sont tous passés avant d’être noués à l’intérieur pour le plan postérieur et à l’extérieur pour le plan antérieur.

2- Cholé-cysto-jéjunostomie :

Moins rapide, elle permet d’éviter la proximité de la tumeur.

Une anse en oméga ou une anse exclue en Y selon Roux peuvent être utilisées.

Notre préférence va à l’anse exclue qui diminue les risques d’angiocholite mais augmente légèrement le temps opératoire.

L’anastomose cholécystojéjunale est soit latérolatérale, soit terminoterminale.

L’anse est prélevée à environ 20 cm en aval de l’angle de Treitz. Le segment exclu mesure de 60 à 70 cm.

L’arcade vasculaire est repérée par transillumination.

Les feuillets péritonéaux sont ouverts sur les deux faces et l’arcade est isolée à l’endroit où la section sera effectuée.

L’extrémité de l’anse qui est montée, est fermée à l’aide d’une pince mécanique de type TA.

Un surjet hémostatique est réalisé sur la ligne d’agrafage à l’aide de fil à résorption lente 3/0.

L’anse peut être passée en transmésocolique ou en précolique selon les conditions locales.

Pour une anastomose latérolatérale, l’incision jéjunale est effectuée environ à 5 cm de son extrémité borgne, selon un axe transversal ou longitudinal.

Sa longueur doit être inférieure à celle réalisée sur la vésicule.

Elle est confectionnée à l’aide de deux hémisurjets par plan selon la technique décrite.

Le rétablissement de la continuité au pied de l’anse est réalisé par deux hémisurjets extramuqueux par plan ou à l’aide d’une pince mécanique de type GIA avec fermeture des orifices d’introduction soit manuelle par deux hémisurjets, soit mécanique (TA).

Pour une anastomose terminoterminale, l’extrémité jéjunale est laissée ouverte et est solidarisée au fond vésiculaire par deux hémisurjets par plan (totaux pour la vésicule, extramuqueux pour le jéjunum).

B - ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES SUR LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE :

Il faut faire une cholécystectomie de principe avant une anastomose sur la voie biliaire principale.

Ces anastomoses doivent être systématiquement préférées aux anastomoses utilisant la vésicule biliaire.

1- Anastomose cholédocoduodénale :

L’hypertension portale, lorsqu’elle est présente, peut gêner la dissection de la voie biliaire principale.

Il faut s’efforcer de respecter les voies de suppléance péricholédociennes et pédiculaire.

L’anastomose est large pour éviter son obstruction par des débris alimentaires.

Pour une anastomose latérolatérale, le cholédoque est incisé transversalement.

Les deux extrémités de l’incision sont montées sur fils repères.

L’incision duodénale est longitudinale sur le bord supérieur ou sur la face postérieure et est de calibre plus petit.

L’anastomose peut être réalisée soit à l’aide de surjets de fil à résorption lente, soit à l’aide de points séparés pour le plan postérieur. Le plan antérieur est réalisé indifféremment par surjet ou par points séparés.

Les points sont totaux pour le cholédoque et extramuqueux pour le duodénum.

L’anastomose peut aussi être terminolatérale.

Le moignon cholédocien distal est soit lié, soit fermé à l’aide d’un surjet au fil lentement résorbable 4/0.

2- Anastomose cholédocojéjunale ou hépaticojéjunale :

Une anse en Y est préparée selon la technique décrite précédemment.

L’anse est montée en précolique ou transmésocolique selon les conditions locales.

L’anastomose peut être latérolatérale ou terminolatérale.

L’anastomose latérolatérale est préférée en cas d’hypertension portale avec cavernome pédiculaire, car elle respecte en partie la suppléance veineuse.

Sauf exception, une cholécystectomie est associée.

Une incision transversale est réalisée sur le cholédoque.

Des fils repères sont mis en place aux extrémités de l’incision. L’incision jéjunale est longitudinale à environ 5 cm de l’extrémité borgne de l’anse exclue.

L’anastomose est confectionnée à l’aide de deux hémisurjets ou de points séparés de fil lentement résorbable.

Les points sont totaux pour le cholédoque et extramuqueux pour le jéjunum.

En cas d’anastomose terminolatérale, il s’agit plutôt d’une anastomose hépaticojéjunale, la section de la voie biliaire étant réalisée en amont de la jonction cysticocholédocienne après cholécystectomie de principe.

L’extrémité inférieure du cholédoque est fermée.

L’anastomose est confectionnée à l’aide de deux hémisurjets ou de points séparés.

Les points sont totaux pour le cholédoque et extramuqueux pour le jéjunum.

Traitement de la sténose duodénale :

En l’absence de sténose duodénale, la réalisation d’une dérivation gastrique de principe ne fait pas l’unanimité.

Cependant, différentes études ont montré que l’apparition d’une sténose digestive secondaire était notée dans 7 à 25% des cas .

Si elle prolonge l’intervention en moyenne de 20 minutes, la mortalité postopératoire semble comparable dans les deux cas et le rapport de l’Association Française de Chirurgie retrouvait même une mortalité opératoire inférieure en cas de dérivation biliaire et digestive par rapport à la dérivation biliaire isolée.

Cette différence est cependant probablement due à un biais lié à l’âge et à l’état général des patients du deuxième groupe.

Notre attitude est d’associer systématiquement une dérivation gastrique par gastro-entéro-anastomose isopéristaltique sousmésocolique sans vagotomie tronculaire associée.

ANASTOMOSE GASTROJÉJUNALE :

Elle est réalisée au point le plus déclive de l’estomac, mais aussi à distance du processus tumoral.

En cas de cancer de la tête du pancréas, elle est réalisée si possible sur la face postérieure de l’estomac en transmésocolique et le plus près possible du pylore et de la grande courbure.

En cas de cancer du corps ou de la queue envahissant le mésocôlon transverse, l’anse jéjunale est passée en précolique et anastomosée sur la face antérieure de l’estomac.

La première anse jéjunale est utilisée de préférence à une anse exclue.

L’anastomose est située à environ 30 cm en aval de l’angle de Treitz.

L’estomac et le jéjunum sont adossés en latérolatéral par deux hémisurjets de fil à résorption lente 3/0 sur une longueur de 10 cm.

Les segments digestifs sont ouverts et un plan mucomuqueux postérieur est réalisé par deux hémisurjets de fil à résorption lente 4/0.

Les plans mucomuqueux et extramuqueux antérieurs sont réalisés selon le même principe. Une sonde d’alimentation jéjunale est passée en transanastomotique, cathétérisant l’anse efférente.

En cas d’association à une anastomose biliodigestive sur anse exclue, la sonde jéjunale est si possible placée au-delà de l’anastomose, au pied de l’anse.

La sonde gastrique est placée au-dessus de la gastro-entéro-anastomose.

L’anastomose peut être mécanique (GIA) mais il faut attacher une attention toute particulière à l’hémostase sur la ligne d’agrafage.

Pour éviter le retard à l’évacuation gastrique par gastroplégie et réduire la survenue de diarrhées postopératoires, nous n’associons pas de vagotomie tronculaire, d’autant plus que le risque hémorragique par ulcère anastomotique est faible chez ces patients dont l’espérance de vie est courte.

Le recours aux antisécrétoires permet d’écarter ce risque.

Afin de limiter la morbidité liée au retard de vidange gastrique, d’autres équipes ont proposé une exclusion antrale par agrafage linéaire associée à la gastro-entéro-anastomose ou la réalisation d’une antrectomie.

Launois, dans un commentaire d’un article de Baumel et al, a proposé comme alternative la réalisation d’une anastomose duodénojéjunale terminolatérale sur la première anse jéjunale ou sur l’anse exclue avec conservation du pylore.

Traitement de la douleur :

Plusieurs techniques sont décrites et font l’objet d’un développement dans un autre chapitre.

Les douleurs représentent un mauvais élément pronostique et sont retrouvées chez 70 % des patients au moment du diagnostic.

Ces douleurs sont attribuées à une compression ou à un envahissement des plexus coeliaques qui assurent l’innervation du pancréas et des organes sus-mésocoliques.

Ainsi, elles sont plus fréquemment et rapidement retrouvées dans l’évolution des cancers corporéo-isthmiques où elles représentent souvent le premier symptôme.

Elles peuvent aussi être liées à la distension des voies biliaires, du Wirsung ou de l’axe gastroduodénal, en amont de l’obstacle tumoral, et alors régresser après traitement spécifique par décompression biliaire ou duodénale.

Lorsqu’une laparotomie est réalisée et que l’exérèse tumorale n’est pas réalisable, un traitement chirurgical de la douleur peut néanmoins être effectué et consiste à interrompre l’innervation splanchnique soit par section des nerfs à des niveaux différents de leur trajet, soit par neurolyse chimique.

Le confort et la qualité de survie du patient peuvent ainsi être améliorés.

Actuellement, la neurolyse chimique des plexus coeliaques au niveau du tronc coeliaque par voie abdominale, plus facile à réaliser, est préférée par de nombreuses équipes.

Ce geste doit être effectué lorsque le symptôme douleur est préexistant, mais peut aussi être envisagé de manière prophylactique puisque différentes études ont montré que l’adjonction d’une splanchnicectomie par neurolyse chimique n’aggravait ni la mortalité ni la morbidité.

Hormis pour la neurolyse chimique au cours d’un geste de résection ou de dérivation, l’utilisation des procédés non chirurgicaux semble préférable en raison de leur morbidité moindre.

Place de la coeliochirurgie :

Actuellement, la laparoscopie occupe essentiellement une place dans le bilan d’extension préthérapeutique.

En effet, malgré les nombreux progrès réalisés en imagerie (échographie, échoendoscopie, scanner hélicoïdal, imagerie par résonance magnétique), ces examens restent parfois insuffisants pour préciser les éléments déterminants de la résécabilité.

Ainsi, les métastases hépatiques de petite taille, les nodules de carcinose, l’envahissement ganglionnaire et vasculaire portal, artériel coeliaque ou mésentérique supérieur, sont souvent mal définis par l’imagerie préopératoire.

La laparoscopie exploratrice réalisée immédiatement avant la laparotomie peut apporter des renseignements complémentaires, notamment en visualisant des nodules hépatiques ou de carcinose qui peuvent être biopsiés.

La preuve histologique d’envahissement néoplasique peut ainsi modifier la stratégie thérapeutique en évitant une laparotomie, si aucun geste palliatif chirurgical n’est indiqué simultanément.

Ces données sont améliorées par l’utilisation de sondes laparoscopiques d’échographie à haute fréquence qui permettent de mieux explorer le parenchyme hépatique en profondeur, surtout au niveau du dôme, mais aussi le rétropéritoine à la recherche d’une atteinte vasculaire artérielle mésentérique supérieure ou coeliaque, ou bien portale.

Andrén-Sandberg et al préconisent de réserver la réalisation d’une laparoscopie exploratrice utilisant l’écholaparoscopie aux seuls patients porteurs d’une tumeur pancréatique pour laquelle aucune contre-indication à un geste d’exérèse n’a été retenue par l’imagerie préopératoire.

La place de la laparoscopie pourrait ne plus se limiter au bilan d’extension.

La faisabilité de gastro-entéro-anastomoses et d’anastomoses biliodigestives sous laparoscopie a été démontrée de manière expérimentale, mais aussi décrite chez l’homme.

La réalisation de ce type d’anastomose sous laparoscopie dépend de l’expérience chirurgicale laparoscopique de l’opérateur et peut représenter une bonne alternative lorsque seul un geste chirurgical palliatif de dérivation est indiqué.

Ces anastomoses peuvent être manuelles ou mécaniques.

Les avantages liés à la qualité des suites opératoires, potentiellement plus simples, de la chirurgie laparoscopique représentent un atout chez des patients souvent fragiles dont l’espérance de vie est diminuée.

Néanmoins, l’erreur consisterait à mésestimer la résécabilité d’une tumeur et à effectuer un geste palliatif de dérivation pour une tumeur résécable.

Place des exérèses à visée palliative :

Lillemoe et al ont clairement démontré que sur une série de 64 duodénopancréatectomies considérées comme palliatives comparée à une série de 62 dérivations biliodigestives dans le cadre du traitement du cancer exocrine du pancréas, il n’existait pas de différence significative en terme de morbidité et de mortalité.

En revanche, il existait une différence significative en termes de survie.

Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective, celle-ci plaide en faveur d’une exérèse lorsqu’elle est techniquement réalisable, même au détriment d’une marge de résection « limite », car elle apporte un gain de survie et de confort de vie nettement supérieurs à un geste de dérivation.

Des conclusions similaires ont été obtenues dans une analyse multicentrique rétrospective réalisée par Huguier et al sur plus de 3 231 patients.

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