Introduction :

Le choix d’un procédé est difficile.

En effet, le nombre de procédés éprouvés est important et il n’y a pas un seul procédé qui surpasse les autres de façon telle qu’il s’impose sans discussion.

Le choix du chirurgien doit être guidé par quelques principes de base : la hernie est une maladie bénigne dont le retentissement est essentiellement fonctionnel, l’intervention ne doit pas exposer à des complications graves, ni entraîner de séquelles.

Le meilleur procédé est celui que l’on possède parfaitement ; un bon procédé pratiqué de façon occasionnelle par un bon chirurgien risque de ne pas donner les résultats escomptés.

Le choix doit se fonder sur trois principaux critères.

Le patient : la solidité des tissus et les contraintes qui leur sont imposées pouvant varier de façon considérable ; la hernie : il n’y a pas de rapport entre la petite hernie indirecte avec paroi musclée et le large effondrement de l’aine ou la hernie plurirécidivée ; le chirurgien : sa formation, son expérience, son degré de spécialisation.

Anesthésie :

La cure de hernie peut se faire sous anesthésie générale, locorégionale ou locale.

Les études comparatives ont montré que l’anesthésie locale donne moins de nausées, de vomissements et de céphalées que l’anesthésie générale.

L’anesthésie locorégionale donne plus de rétentions d’urines ; cet inconvénient pouvant être atténué par la restriction hydrique.

Trois études comparatives ont montré que l’anesthésie locale était le procédé qui perturbait le moins la fonction respiratoire, alors que l’anesthésie locorégionale donnait des résultats moins bons que l’anesthésie locale et même curieusement que l’anesthésie générale.

En outre, elle contribue à réduire le taux de complications générales, la durée d’hospitalisation et la douleur postopératoire.

Pour le chirurgien, l’anesthésie générale procure le plus grand confort, mais les anesthésies locorégionale et locale permettent une évaluation dynamique des lésions.

L’anesthésie locale, plus difficile à maîtriser, mérite d’être appliquée aux bronchitiques, aux gros fumeurs et aux patients âgés à haut risque.

Choix d’un procédé de herniorraphie :

La technique de Shouldice est considérée actuellement comme le procédé de référence en raison du taux de récidives, inférieur à 1 %, publié par l’équipe de Toronto.

Il faut remarquer cependant que l’étude de Glassow a comporté un taux élevé de perdus de vue : 19 % à 5 ans, 25 % à 6 ans et 45 % à 7 ans.

L’étude pluricentrique de l’Association de recherche en chirurgie, qui n’a comporté que 5,6 % de perdus de vue avec un recul moyen de 8,5 ans, a mis en évidence un taux de récidives de 6,1 % pour le Shouldice, 8,6 % pour le Bassini et 11,2 % pour le McVay.

D’autres études ont mis en évidence des taux de récidives de 4 à 15% pour le Shouldice.

Une méta-analyse ayant retenu six études randomisées a confirmé que le Shouldice est la meilleure technique de herniorraphie, mais avec un taux de récidives qui est en réalité de l’ordre de 5 %.

Choix entre herniorraphie et prothèse :

Deux arguments théoriques plaident en faveur de l’usage des prothèses dans les hernies comportant une faiblesse de la paroi postérieure (Nyhus types III et IV) : le manque de résistance des tissus et la précarité des sutures sous tension.

La simple observation montre que dans les hernies directes, le fascia est souvent très mince.

Les études biologiques ont démontré l’existence d’anomalies structurelles du collagène.

Le rapprochement de structures anatomiques telles que le tendon du petit oblique ou du transverse et l’arcade crurale, qui peuvent être éloignées de plusieurs centimètres, se fait sous une tension qui peut entraîner la déchirure des tissus.

Doran et Lonsdale ont montré par des radiographies que des repères métalliques placés sur le conjoint et l’arcade crurale au cours de la technique de Bassini se trouvaient dans certains cas écartés l’un de l’autre dans les mois qui suivent.

Dans la pratique, les résultats plaident en faveur des procédés prothétiques qui donnent un taux de récidives faible : 1,5 % pour la technique de Stoppa, 1,6 % pour celle de Rives, moins de 1 % pour celle de Lichtenstein et les plugs.

Une étude randomisée incluant 717 cures de hernies a montré qu’il y a moins de récidives avec la technique de Lichtenstein qu’avec celle de Shouldice.

En outre, l’absence de tension que procure la prothèse contribue à réduire la douleur postopératoire.

La prévention vis-à-vis des prothèses concerne le risque septique et la tolérance à long terme, notamment chez les sujets jeunes.

En réalité, la tolérance est bonne.

Le risque de sepsis est faible : sur dix études totalisant 22 916 cas, le taux de sepsis a varié de 0 à 0,94 % dans huit séries et n’a dépassé 1 % que dans deux.

La tolérance à l’infection serait meilleure pour les prothèses dont les mailles laissent des orifices de plus de 75 µm et sont faites de monofilament.

Les prothèses microporeuses qui comportent des pores de moins de 10 µm et les prothèses à mailles larges mais faites de multifilaments tressés présentent des interstices qui constituent des niches pour les microbes, dans lesquelles les macrophages et les granulocytes, qui font plus de 10 µm, ne peuvent pénétrer.

Le choix repose essentiellement sur l’âge du patient et le type de la hernie.

Les hernies directes ou mixtes (Nyhus type III) ont un risque de récidives plus élevé en raison de la faiblesse des tissus qui justifie la pose d’une prothèse.

D’après le registre des hernies de Suède, le taux de prothèses est passé de 7 % en 1992 à 51 % en 1996.

La question est de savoir s’il faut respecter une limite d’âge.

L’âge de 30 ou 40 ans est souvent cité dans les discussions, mais à notre connaissance il n’y a pas d’études permettant de trancher.

En pratique, s’il paraît sage de ne pas poser de prothèse chez un sujet jeune porteur d’une hernie indirecte avec une bonne paroi, en revanche, il n’y a pas de raison fondée de refuser la solidité d’une réparation prothétique à un homme jeune mais ayant un fascia faible, ou à un travailleur de force.

Choix entre voies antérieure et postérieure :

La voie antérieure par une incision inguinale est la plus simple et elle est pratiquement la seule faisable sous anesthésie locale.

La voie postérieure offre l’avantage de donner accès à l’ensemble des points de faiblesse de la paroi et de permettre l’étalement d’une grande prothèse renforçant toute la zone faible inguinale et crurale.

En cas de récidive après abord antérieur, elle permet d’éviter les difficultés de dissection liées aux phénomènes cicatriciels.

En revanche, elle ne peut être habituellement pratiquée que sous anesthésie générale ou locorégionale.

La voie de Stoppa permet le traitement en un temps des deux côtés, mais elle ne répond pas aux impératifs actuels de la chirurgie peu invasive.

La voie de Nyhus, moins délabrante, donne un jour plus limité et ne permet de traiter qu’un côté à la fois.

Au total, la voie antérieure plus simple et faisable sous anesthésie locale est la plus répandue.

La voie postérieure peut être préférée en cas de récidive après voie antérieure ou en cas de grosse hernie bilatérale.

Actuellement, elle est concurrencée par la chirurgie vidéoassistée qui permet la même réparation prothétique par une voie d’abord moins invasive.

Place de la prothèse :

L’étalement de la prothèse dans l’espace sous-péritonéal à la face profonde du plan musculoaponévrotique, prôné par Stoppa et par Rives, est le plus logique.

En effet, dans cette situation, la prothèse est appliquée contre la paroi par la pression intra-abdominale.

En outre, sa situation profonde la met à l’abri en cas de complication septique superficielle.

Elle n’entraîne aucune induration perceptible des plans superficiels et elle siège à distance des éléments nerveux qui cheminent dans le canal inguinal.

En contrepartie, elle présente l’inconvénient d’être étalée sur les vaisseaux iliaques et la vessie, ce qui peut être source de difficultés en cas d’intervention ultérieure sur ces organes.

Actuellement Stoppa conseille de la réserver aux hernies à haut risque de récidive et d’en exclure les patients souffrant d’hypertrophie prostatique, de polypose vésicale, ayant une élévation du prostate specific antigen (PSA) ou atteints d’athéromatose ou d’anévrisme aorto-iliaque.

La situation de la prothèse en avant du petit oblique dans le procédé de Lichtenstein est à première vue illogique puisque la pression intra-abdominale tend à la séparer de la paroi musculaire.

Les partisans de cette méthode objectent que la plaque n’est pas en situation superficielle mais interstitielle, et que l’aponévrose du grand oblique contribue à l’appliquer sur le petit oblique.

Choix entre chirurgies traditionnelle et laparoscopique :

La chirurgie vidéoassistée entraîne moins de douleur postopératoire et permet une reprise d’activité plus rapide que le procédé de Stoppa traditionnel.

En revanche, l’avantage que l’on peut en attendre par rapport à la voie d’abord antérieure est modeste, cette voie étant déjà peu invasive.

Une étude randomisée a montré que la réponse métabolique après laparoscopie et technique de Shouldice était modérée et comparable dans les deux cas.

Pour démontrer de façon claire une différence minime, les études randomisées devraient inclure un grand nombre de cas.

Or, la majorité d’entre elles ne comportent que peu de cas, à l’exception de celle de Liem et al.

Une méta-analyse portant sur 14 essais randomisés ayant inclus 2 471 patients a montré que la cure de hernie par vidéochirurgie prend plus de temps que la chirurgie traditionnelle et donne les mêmes résultats concernant le taux de récidive précoce.

La vidéochirurgie entraîne un niveau de douleur postopératoire moindre et autorise une reprise d’activité plus rapide que les procédés de herniorraphie traditionnelle.

En revanche, comparée aux procédés sans tension, elle ne procure pas d’avantage concernant la douleur, elle permet une reprise d’activité un peu plus rapide, mais avec une différence à peine significative.

La chirurgie endoscopique de la hernie est plus difficile que la chirurgie traditionnelle et sa maîtrise est plus longue à acquérir. De ce fait, elle expose à un risque plus élevé de complications.

De ce point de vue, l’article de Leroy et Barthélémy est exemplaire : dans les mains de chirurgiens ayant une grande pratique de la chirurgie laparoscopique et une expérience considérable de la cure laparoscopique de hernie, le taux des complications, colligées avec rigueur et honnêteté, est élevé.

Dans une enquête réalisée auprès de 13 équipes chirurgicales françaises entraînées à la chirurgie laparoscopique, portant sur 16 177 cas, on a relevé cinq décès (0,03 %), trois plaies des gros vaisseaux (0,02 %), sept plaies intestinales (0,05 %), 25 plaies du tractus urogénital (0,2 %), 15 occlusions intestinales (0,22 %) et 35 récidives immédiates (0,28 %). Dans certaines séries, le taux de récidives est anormalement élevé.

D’autre part, la chirurgie laparoscopique ne permet pas aux patients de bénéficier des avantages de l’anesthésie locale et notamment de la réduction du risque de complications générales et respiratoires.

Par ailleurs, la majorité des spécialistes conseillent de mettre en place une prothèse de grande taille, dépassant les limites de l’orifice myopectinéal, ce qui peut créer des difficultés en cas de chirurgie urologique ou vasculaire ultérieure.

Or, pour les hernies de type II de Nyhus qui sont les plus fréquentes, un large renforcement de la paroi n’est pas nécessaire et une large prothèse étalée sur les vaisseaux et la vessie constitue un moyen disproportionné par rapport à la lésion à traiter.

Le coût direct de la laparoscopie est plus élevé que celui de la chirurgie traditionnelle.

Ce surcoût technique pourrait être compensé par une réduction du coût social, grâce à une reprise d’activité plus rapide, mais près de la moitié des patients opérés de hernie ne sont plus en activité.

Au total, le bénéfice de la laparoscopie en matière de hernie est probablement modeste.

Cependant, pratiquée par des chirurgiens expérimentés, cette méthode peut présenter un avantage pour les hernies relevant traditionnellement du procédé de Stoppa, à savoir les hernies volumineuses, récidivées, bilatérales.

Les études randomisées devraient se focaliser sur ce sous-groupe de hernies.

Indications opératoires schématiques :

La variété anatomique des hernies est telle que l’application d’une seule technique à tous les cas ne paraît pas adéquate.

Pour les hernies de types I et II de Nyhus qui ne comportent pas de déficience de la paroi, nous pensons comme Nyhus que le procédé de Shouldice qui implique l’incision d’un fascia solide avant de le réparer n’est pas logique.

La simple résection du sac suffit pour les hernies de type I du jeune adulte musclé.

Pour les hernies de type II, les procédés de plug sont simples, efficaces et peu douloureux.

Les hernies de type III comportent, à un degré variable, une faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal qui expose à un risque de récidive plus élevé.

Le Shouldice demeure le procédé de référence, néanmoins les prothèses sont de plus en plus largement utilisées.

Le chirurgien a le choix entre procédé de Lichtenstein ou de Rives par voie inguinale ou la pose d’une prothèse rétropéritonéale par voie de Nyhus ou par vidéochirurgie.

Pour les hernies récidivées, on peut distinguer, d’une part les hernies de petite taille qui correspondent en général à un defect limité circulaire de la paroi : orifice direct le plus souvent, parfois indirect ou crural, et d’autre part les larges déficiences de la paroi.

Dans le premier cas, un abord limité évitant la dissection des éléments du cordon avec pose d’un plug dans l’orifice est une solution simple et peu agressive.

Dans le deuxième cas, il est préférable de choisir une voie d’abord différente de celle de la précédente intervention.

La voie postérieure présente l’avantage d’éviter la dissection délicate des éléments du cordon et de permettre le renforcement de toute la zone de faiblesse par une large prothèse étalée dans l’espace prépéritonéal.

La laparoscopie trouve probablement ici sa meilleure indication.

En cas de récidive après pose d’une prothèse par voie postérieure, celle-ci correspond habituellement à un defect limité, dans une zone laissée à découvert par la prothèse du fait d’un mauvais positionnement.

La voie d’abord antérieure évite les difficultés d’une nouvelle dissection de l’espace rétropéritonéal.

Le plug ou le procédé de Lichtenstein permettent de fermer facilement le defect pariétal.

En pratique, il est malheureusement difficile de connaître le type de la hernie avant l’intervention car l’examen clinique n’est pas assez fiable.

L’âge, la taille de la hernie et les antécédents sont les meilleurs indicateurs.

La hernie d’un adulte jeune et musclé a toutes les chances d’être de type Nyhus I ou II et est abordée de préférence par voie antérieure.

Chez le sujet âgé au contraire, il y a pratiquement toujours une faiblesse de la paroi qui bénéficie au mieux d’une prothèse.

En cas de hernie volumineuse, primaire ou récidivée, il faut prévoir la nécessité de renforcer la paroi par une prothèse dans tous les cas.

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