Chirurgie endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale Cours de Chirurgie
Introduction
:
Le but des deux traitements, endovasculaire et chirurgical, des
anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) est d’éliminer le risque de
rupture de l’anévrisme, en excluant la paroi anévrismale de la
pression artérielle systémique.
– Le traitement chirurgical est la mise à plat-greffe avec ouverture
du sac anévrismal, qui éradique totalement le problème de la
rupture secondaire puisqu’il n’y a plus d’anévrisme, mais comporte
une mortalité périopératoire qui varie de 3 % dans les séries
monocentriques à 8 % dans les séries régionales ou nationales,
soit une mortalité moyenne d’environ 5,8 %, avec une survie à 5 ans
de l’ordre de 70 %.
La mortalité peropératoire des patients atteignant
l’hôpital en cas d’anévrisme rompu est de l’ordre de 50 %.
– Le traitement endovasculaire exclut l’anévrisme par une
endoprothèse couverte (EC) introduite par voie fémorale et amarrée
à la paroi aortique saine d’amont et d’aval par une endoprothèse.
Ses avantages principaux résident dans l’absence de laparotomie,
de clampage aortique et dans la limitation des pertes sanguines.
On
connaît maintenant la possibilité de survenue de complications
spécifiques ainsi que l’incertitude sur le devenir à long terme de la
coque anévrismale laissée en place, qui justifient une surveillance
prolongée des patients pour dépister des facteurs de risque de
rupture que sont les « endofuites » ou les « endotensions ».
Le traitement endovasculaire est devenu une alternative
thérapeutique à la chirurgie classique, de pratique courante dans la
plupart des pays, certains systèmes ayant même obtenu l’agrément
de la Food and Drug Administration (FDA), malgré un certain
nombre de réticences d’ordres scientifique et économique (manque
de rigueur des études rapportées dans la littérature, rareté d’études
comparatives portant sur l’efficacité mais aussi sur le coût des deux
méthodes, données de matériovigilance).
Il importe donc d’en
connaître les possibilités actuelles, les limites et les complications.
Principes
:
Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale
sous-rénale consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation
artérielle par un pontage endoluminal, EC ou stent-graft, dans le but
de prévenir la rupture anévrismale et les complications
thromboemboliques.
A - CONCEPT D’EXCLUSION ENDOVASCULAIRE
DES ANÉVRISMES DE L’AORTE SOUS-RÉNALE :
L’exclusion endovasculaire des anévrismes de l’aorte sous-rénale
s’est développée à partir de la publication des premiers travaux de
Parodi en 1991.
Après une expérimentation sur l’animal débutée
en 1976, Parodi a montré qu’il était possible de fixer une prothèse
en polyester (Dacront) à la paroi aortique par une endoprothèse
expansible sur ballon (stent de Palmaz), afin d’établir l’équivalent
d’une « endoanastomose » proximale ; l’ensemble est implanté par
voie endoluminale à partir de l’artère fémorale, sous contrôle
radiologique.
Il a rapidement réalisé que la partie distale de la
prothèse devait, elle aussi, être fixée par une deuxième endoprothèse
juste au-dessus de la bifurcation aortique, afin de réaliser une
exclusion complète de l’anévrisme.
Un traitement endovasculaire ne peut être envisagé que s’il existe
un collet sous-rénal (ou collet proximal) d’une longueur suffisante (au moins 15 mm).
Ce collet proximal est indispensable au bon
ancrage de l’EC afin d’obtenir une étanchéité anastomotique et une
fixation durables à la paroi artérielle.
En 1993 se sont développés des concepts d’EC bifurquées (prothèse
de Chuter, prothèse EVT), à partir d’une prothèse bifurquée
monocorps en Dacront, de longueur préétablie, fixée uniquement
aux extrémités par des endoprothèses autoexpansibles. À partir de
1994, l’association de la chirurgie conventionnelle et des techniques
endoluminales a permis d’augmenter la faisabilité de la technique.
D’une part, l’association d’une EC aorto-mono-iliaque
dégressive associée à une exclusion de l’artère iliaque controlatérale
et à un pontage croisé fémorofémoral a permis de traiter un nombre
plus important d’anévrismes aorto-iliaques ; d’autre part, la
réalisation d’un abord rétropéritonéal de l’axe iliaque, en cas de
difficultés d’introduction du système par voie fémorale, a augmenté
la faisabilité de la technique.
En 1995, Mialhe décrit les premiers cas
d’EC bifurquées modulaires, supportées sur toute leur hauteur.
Depuis lors, de nombreux autres systèmes d’EC ont été développés.
B - DIFFÉRENTS PONTAGES ENDOVASCULAIRES
:
1- Tube aortoaortique
:
L’exclusion par tube aortoaortique n’est réalisable que pour les
anévrismes présentant un collet proximal et un collet aortique distal.
L’EC est implantée de part et d’autre pour réaliser un pontage
tubulaire.
Les patients ayant cette configuration anatomique
représentent moins de 10 % des anévrismes sous-rénaux, c’est-à-dire beaucoup moins que la proportion de patients traités par tube
aortoaortique en chirurgie conventionnelle.
Elle reconstitue une bifurcation aortique, dans les cas où il n’existe
pas de collet aortique distal.
Elle n’est réalisable que s’il existe un
collet proximal et deux artères iliaques communes non anévrismales,
qui représentent les collets inférieurs.
L’EC est implantée au collet
proximal et ses jambages sont déployés au niveau des artères
iliaques communes en amont de l’ostium des artères
hypogastriques.
Cette configuration anatomique ne représente
environ que 40 % des anévrismes sous-rénaux, bien que l’état des
artères iliaques fasse discuter dans certains cas une EC
aorto-mono-iliaque.
3- Endoprothèse couverte aorto-mono-iliaque dégressive
associée à une exclusion de l’artère iliaque
controlatérale et à un pontage croisé
:
Dans les cas où il existe un collet proximal mais où la fixation distale
aux artères iliaques est compromise (soit parce que l’une des artères
iliaques présente un calibre insuffisant du fait de lésions occlusives
sévères ou tortueuses empêchant l’introduction d’une endoprothèse,
soit parce que l’anévrisme s’étend à la bifurcation iliaque), une
endoprothèse aorto-mono-iliaque dégressive est implantée au niveau
du collet proximal et au niveau de l’artère iliaque qui présente un
collet distal.
L’axe iliaque controlatéral est exclu par la mise
en place d’une endoprothèse « borgne », occlusive, à l’origine de
l’artère iliaque commune ou par une ligature chirurgicale.
Cette
configuration anatomique permet encore d’élargir le pourcentage
des anévrismes aortiques accessibles à un traitement endovasculaire.
Les trois configurations ont en commun la nécessité absolue d’un
collet supérieur aortique, sous-rénal, qui manque dans plus de 15 %
des cas.
C - IMAGERIE
:
L’exclusion endovasculaire des anévrismes de l’aorte sous-rénale ne
peut se concevoir sans une imagerie de qualité.
L’imagerie permet de poser l’indication d’une réparation par voie endovasculaire,
oriente le choix du type de pontage endovasculaire, permet de
réaliser la procédure avec précision et de contrôler l’exclusion de
l’anévrisme au cours du temps.
1- Imagerie préopératoire
:
De la précision des mesures préopératoires dépend le succès de la
procédure car, contrairement à la chirurgie classique, les possibilités
d’« ajustement » peropératoire sont limitées.
* Artériographie calibrée
:
C’est, avec le scanner, l’examen de référence pour déterminer la
faisabilité de la technique.
L’utilisation d’un cathéter d’angiographie
marqué tous les centimètres sur 15 cm (cathéter gradué pigtail ou
« queue de cochon » 5 F) permet d’obtenir une échelle de référence
centimétrique qui atténue l’agrandissement géométrique de
l’angiographie.
On réalise une incidence de face et de profil en grand
champ pour apprécier la longueur totale à couvrir et réaliser les
mesures de hauteur et de diamètres des collets.
La position du
cathéter est maintenue pour les différentes incidences.
On réalise
ensuite des incidences de face et oblique centrées sur la bifurcation
aortique et les axes iliaques pour évaluer la tortuosité des artères
iliaques, la présence ou non d’une sténose et mesurer le diamètre
du ou des collets inférieurs.
On prévoit la difficulté d’introduire des
gaines, de 18 à 24 F (1 F = 0,33 mm), à partir des artères fémorales
communes jusque dans l’aorte interrénale afin de choisir le côté de
la voie d’abord pour l’EC.
Pour les mesures, il faut choisir comme échelle de référence sur le
cathéter gradué l’espace de deux marqueurs (correspondant à
10 mm) qui apparaissent les plus verticaux sur le cliché de profil.
En
effet, ces deux marqueurs sont dans un même plan lors de la
projection antéropostérieure et ne sont donc pas soumis aux erreurs
de parallaxe.
Pour mesurer les artères iliaques, il faut se baser sur
les marqueurs bas situés et éviter les clichés de trois quarts qui
induisent une erreur de parallaxe sur l’iliaque controlatérale.
Les renseignements que l’on attend de l’artériographie sont,
en outre :
– l’existence d’un collet aortique, confirmée par le scanner ;
– l’angulation des collets aortiques de face et de profil ;
– les longueurs permettant de prévoir la taille de l’EC : distance
artère rénale-bifurcation aortique, distance bifurcation aortiquebifurcation
iliaque ;
– l’état des artères iliaques : morphologie, taille, diamètre, degré de
calcification, importance de sinuosités ;
– la perméabilité et la taille des artères lombaires, de la
mésentérique inférieure, des hypogastriques.
L’artériographie ne permet pas de juger de l’état de la paroi de
l’anévrisme, étudié au mieux par le scanner.
* Angioscanner spiralé
:
L’angioscanner spiralé ou hélicoïdal permet une acquisition
d’images très rapide, de l’ordre d’une vingtaine de secondes pour
un scanner abdominopelvien.
Cette acquisition qui dure le temps
d’une apnée permet de diminuer les artefacts cinétiques et
respiratoires.
L’excellente définition de l’image (faible pitch) autorise
des mesures précises de l’aorte et de l’anévrisme.
De plus, cet
examen est facilement reproductible et sert de référence pour le
suivi.
Il est important de demander un incrément de reconstruction
réduit (coupes fines tous les 2,5 mm) ainsi que l’impression sur
grand format (10 X 10 cm) des coupes centrées sur l’aorte, afin de
faciliter les mesures.
+ « Maximum intensity projection » (MIP)
:
Le MIP est
le meilleur mode de reconstruction des vaisseaux ; c’est une
projection des points de haute densité d’un volume dans un seul
plan.
Il facilite
la visualisation des sinuosités de la lumière artérielle ainsi
que la détection de thrombus et de calcifications pariétales.
+ Formatages multiplanaires (MPR ou 2D)
:
Ils permettent de réaliser une cartographie vasculaire pour obtenir
des reconstructions rectilignes (frontales, sagittales, axiales) ou
curvilignes obtenues à partir des coupes des trois axes.
On peut
donc représenter dans un seul plan un vaisseau quelle qu’en soit la
direction.
Sur des artères sinueuses, on peut reconstituer un plan de
coupe parallèle à l’axe artériel afin de mesurer un calibre ainsi que
la hauteur réelle du vaisseau.
La représentation des éléments
d’une artère est identique à celle qu’on obtient sur des coupes
axiales, que ce soit la lumière artérielle, la paroi, les calcifications,
ou les ostia.
+ Mode 3D de surface (SSD)
:
La reconstruction tridimensionnelle de l’anévrisme met en évidence
les rapports des différentes structures entre elles.
Il existe deux
méthodes : le rendu de volume avec visualisation de l’intégralité des voxels (MPR) et de l’ensemble des voxels segmentés (MIP) ; le rendu
de surface qui nécessite des segmentations préalables par extraction
des contours, des reconstructions par facettes triangulaires ou des
modélisations par surface de forme libre.
Les segmentations par
volume nécessitent donc une connaissance morphologique sur les
structures que l’on cherche à isoler.
+ Mesures :
Les mesures des diamètres, des hauteurs, des angulations sont faites
sur les images axiales de base et sur les images 2D (MPR).
Les
mesures du diamètre aortique s’effectuent de paroi à paroi dans les
deux plans : on prend en compte la moyenne des diamètres lorsque
l’aorte se présente sous un aspect ovalaire, et le diamètre le plus
petit lorsque l’aorte est coupée dans un plan très oblique (la coupe scanographique transversale ne passant pas à 90° de la lumière
aortique).
Pour pallier ce risque d’erreur, il existe plusieurs logiciels
de mesure (MMS-Baxter, Omnipro-Marconi Medical System, Easy-Vision-Philips, etc) pour reconstruire les coupes scanographiques
axées sur la lumière aortique, afin d’obtenir des mesures fiables de
diamètre.
De plus, les reconstructions multiplanaires permettent de
suivre les sinuosités artérielles et de réaliser les mesures de longueur.
Ces logiciels permettent aussi de mieux prendre en compte la
présence de thrombus, de calcifications dans les collets.
Dans tous
les cas, il faut toujours confronter les mesures obtenues avec les
coupes tomodensitométriques axiales et avec celles de
l’angiographie calibrée.
Ces logiciels de traitement d’images sont
paramétrés en fonction des besoins, mais il ne faut pas oublier que
ces outils informatiques sont « opérateur dépendant », ce qui
suppose une bonne connaissance de la pathologie anévrismale et du
traitement endovasculaire.
Mal utilisés, ils risquent de fabriquer de
fausses images et d’induire de fausses mesures.
Il faut toujours se
référer aux coupes axiales afin d’éviter des erreurs d’interprétation.
* Échographie-doppler
:
Si l’on peut reprocher à cet examen d’être « opérateur dépendant »,
il présente l’intérêt d’être non invasif.
Chez des patients très peu échogènes, l’examen est parfois difficilement interprétable.
De plus,
la relecture d’un examen échographique est difficile. Le doppler
couleur permet une analyse fine de la paroi artérielle.
Il permet d’apprécier au mieux l’infiltration des artères iliaques et fémorales ;
il donne des mesures précises des diamètres de ces dernières.
* Imagerie par résonance magnétique (IRM)
:
Pour Engellau, les progrès de l’angio-IRM permettent d’obtenir
encore plus d’informations que par l’angioscanner et
l’artériographie, tout en utilisant un produit de contraste non
néphrotoxique aux doses utilisées (gadolinium) et en évitant une
irradiation.
Pour Fox, les mesures obtenues à partir de l’angio-
IRM sont fiables : elles ont été vérifiées en peropératoire et sont
comparables aux mesures obtenues par échographie-doppler.
À ce
jour, l’angio-IRM est toujours en cours d’évaluation. Son coût, son
accessibilité ainsi que le développement des angioscanners spiralés
ont pour l’instant limité son utilisation.
Il faut de plus savoir que les
artefacts des endoprothèses sont plus importants en IRM qu’au
scanner, d’autant plus que la résolution spatiale de l’angio-IRM est
inférieure à celle des scanners hélicoïdaux.
2- Imagerie peropératoire
:
Le traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale
impose une imagerie de qualité.
La nécessité d’une anesthésie
générale ou péridurale, d’une voie d’abord chirurgicale, l’éventualité
d’un recours à une chirurgie de conversion justifient la réalisation
du geste, soit dans un bloc opératoire, soit dans une salle
d’angiographie reproduisant des conditions chirurgicales d’asepsie
et de sécurité anesthésique.
* Artériographie numérisée
:
Le patient doit être installé sur une table dont la radiotransparence
permet de visualiser l’arbre artériel depuis l’aorte coeliaque jusqu’au
trépied fémoral.
L’amplificateur de brillance doit permettre la
réalisation d’incidences de face, de profil et des obliques.
Il faut
disposer au minimum :
– de champs de 20 à 30 cm ;
– d’un double écran ;
– d’une acquisition de séquences d’images permettant de dérouler
l’angiographie image par image et de sélectionner la meilleure image
qui peut être transférée sur le deuxième écran ;
– d’une angiographie numérisée en soustraction ;
– d’un injecteur automatique, indispensable ;
– d’une règle radio-opaque placée verticalement en dehors du rachis
pour avoir une échelle de repère.
Tous ces éléments visent à limiter la quantité de produit de contraste
injecté (20 à 30 mL par séquence angiographique avec l’injecteur) et
permettent de réaliser la procédure avec précision.
Nous décrivons ici la succession des séquences nécessaires au
déploiement d’une EC.
– Une première séquence repère le niveau du collet supérieur et de la
bifurcation aortique.
Les repères osseux, la règle radio-opaque le
long du rachis, une aiguille placée en sous-cutané, un repère tracé
au marqueur sur l’écran permettent de repérer le niveau de l’artère
rénale la plus basse : c’est la limite supérieure de déploiement de
l’EC.
Dans le cas, assez fréquent, où le collet supérieur présente une
angulation dans le plan sagittal, certaines équipes inclinent la scopie
de 15 à 30° pour dérouler le collet supérieur dans sa longueur
maximale et permettre ainsi le positionnement de l’EC le plus près
possible de l’ostium de l’artère rénale la plus basse.
Il est important
de bien vérifier que l’appareil de scopie soit bloqué pour ne pas
modifier les repères.
Certaines équipes préfèrent laisser une sonde d’angiographie, placée
par voie controlatérale, au-dessus des ostia rénaux, pour réaliser une
angiographie pendant le déploiement de l’EC.
Le retrait de la sonde
s’effectue ensuite sur guide afin de ne pas accrocher l’EC avec la
« queue de cochon ».
D’autres équipes introduisent une sonde angiographique par voie humérale au niveau de l’aorte coeliaque.
L’intérêt de cette technique est de pouvoir réaliser une angiographie
pendant toute la procédure, sans manipulation d’échange sur guide.
– Une deuxième séquence permet de repérer les bifurcations aortique
et iliaques pour le déploiement distal de l’EC afin de préserver
l’ostium des artères hypogastriques.
L’angiographie est réalisée, soit
à partir d’une sonde d’angiographie positionnée dans l’aorte, soit
par voie rétrograde à partir des introducteurs mis en place par voie
fémorale.
– L’angiographie finale de contrôle s’effectue d’abord en positionnant
la sonde d’artériographie en amont de l’endoprothèse pour
rechercher une fuite directe périprothétique éventuelle au collet
supérieur de l’anévrisme, puis en positionnant la sonde dans
l’endoprothèse pour visualiser une fuite distale.
Cette fuite peut
également être recherchée par injection rétrograde à partir de
l’introducteur fémoral.
Il faut suivre la progression du produit de
contraste jusqu’à des temps tardifs, pour dépister l’opacification de
la poche anévrismale par des collatérales.
Ce contrôle angiographique en fin de procédure ne permet pas de dépister de
façon formelle une fuite persistante.
De plus, certaines endoprothèses utilisent une prothèse dont la porosité donne lieu à
une image d’extravasation (blush) de produit de contraste.
* Échographie endovasculaire
:
La visualisation de l’aorte et des artères iliaques peut être réalisée
par des sondes de 10 à 12 MHz.
Bien que l’échographie endovasculaire ne semble pas indispensable et représente un surcoût
certain et un allongement de la durée de l’intervention, elle procure
des renseignements importants.
Elle confirme le calibre et la hauteur
des collets anévrismaux ainsi que la longueur d’EC nécessaire.
Le
fait que la sonde suive les sinuosités du guide dans la lumière
artérielle peut induire un certain degré de distorsion dans les
mesures de calibre.
Après déploiement de l’endoprothèse, on peut
contrôler la bonne apposition de l’endoprothèse au niveau des
collets aortiques, mesurer les calibres de l’EC, et mettre en évidence
des zones de plicatures éventuelles.
L’examen peut être perturbé
par l’échogénicité du stent et de la prothèse.
En cas d’emboîtement
de plusieurs endoprothèses (technique du « trombone »), on vérifie
la bonne apposition des différents segments entre eux.
3- Imagerie postopératoire
:
Le suivi des patients est impératif afin de s’assurer que l’anévrisme
est exclu de la circulation et reste exclu au cours du temps.
Le suivi
doit être périodique et prolongé, par des examens non invasifs
réalisés avant la sortie, à 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les ans.
* Abdomen sans préparation
:
es radiographies d’abdomen sans préparation de face et de profil
sont fondamentales afin de surveiller les éléments radio-opaques
de l’EC.
Elles permettent aisément de dépister d’éventuelles
détériorations, déformations, fractures de l’endoprothèse, ainsi
qu’une migration des différents éléments.
* Angioscanner spiralé
:
Le scanner spiralé est facilement reproductible et reste l’examen de
référence pour assurer le suivi, à condition d’un protocole rigoureux.
Il est commencé par un scanner sans injection, puis on
réalise une acquisition avec injection afin de pouvoir éliminer des
images douteuses liées à des calcifications ou à des artefacts dus à
l’EC.
Le scanner doit être réalisé selon le même protocole que les
scanners initiaux afin d’obtenir le maximum d’éléments de
comparaison.
On vérifie la bonne perméabilité de l’EC, des artères
rénales, des artères hypogastriques.
On mesure les diamètres de
l’aorte juste au-dessus de l’EC, les diamètres de l’EC au collet
proximal et aux collets distaux et les diamètres du sac anévrismal
dans deux plans.
On cherche toute modification ou migration de
l’EC, ainsi que des modifications du thrombus anévrismal.
On
cherche une fuite de produit de contraste entre l’endoprothèse et le
sac anévrismal (endoleak ou endofuite).
En cas de doute, ou devant la persistance de l’expansion du sac anévrismal malgré
l’absence d’image d’endofuite, il ne faut pas hésiter à réaliser une
deuxième acquisition scanographique plus tardive : en effet, une
endofuite dont le débit circulatoire est faible apparaît plus
tardivement.
* Échographie-doppler
:
L’échographie-doppler précise la position de l’endoprothèse,
l’évolutivité de la taille de l’anévrisme, des collets et des artères
d’amont et d’aval, et permet de rechercher la persistance d’un flux
circulant dans la poche anévrismale par le doppler couleur.
Pour Sato, l’échographie-doppler est réalisable dans 90 % des cas,
avec une sensibilité de 97 % et une valeur prédictive négative de
98 % pour la mise en évidence de fuites périprothétiques.
Heilberger et Sato montrent que certaines fuites ont été
négligées par l’angioscanner et découvertes à l’échographie-doppler.
L’échographie-doppler apparaît donc comme un examen plus
sensible que le scanner dans certains cas.
Réalisée par un opérateur
entraîné, elle doit donc être complémentaire de l’angioscanner dans
le suivi et la recherche d’une endofuite.
Sa sensibilité sera
probablement améliorée du fait de l’utilisation de produits de
contraste.
D - TECHNIQUE DE MISE EN PLACE
DES ENDOPROTHÈSES AORTIQUES :
Le déploiement doit se faire sans torsion ni plicature, à l’aide d’un
système d’introduction étanche dont le profil limite le risque de
traumatisme vasculaire.
La plupart des systèmes utilisent un
système de gaines coaxiales qui progressent sur un guide rigide
(super-stiff ou extra-stiff de 0,035 inches [in]).
Ce guide doit rester en
place pendant toute la procédure afin de préserver la possibilité de
gestes complémentaires.
1- Voies d’abord
:
* Voie d’abord fémorale
:
On a le choix entre un abord vertical, classique, du Scarpa, surtout
en cas de trépied pathologique, ou un abord horizontal inguinal
limité de l’artère fémorale commune.
La jonction iliofémorale est
mise sur lacs pour obtenir une étanchéité parfaite lors de la mise en
place de l’introducteur.
On réalise une artériotomie transversale de
l’artère fémorale commune afin de mieux contrôler la mise en place
d’un gros introducteur.
Il faut respecter les artères collatérales afin
de préserver le maximum de voies de suppléance rétrogrades en cas
de couverture possible de l’artère hypogastrique.
* Voie d’abord rétropéritonéale
:
Lorsque les artères iliaques externes sont infiltrées et tortueuses, ou
de taille trop petite pour le calibre de l’introducteur, on peut aborder
l’axe iliaque par voie rétropéritonéale.
On peut même, dans certains
cas, être conduit à réaliser un pontage d’accès vasculaire : on
anastomose en terminolatéral un tube de Dacront de 10 mm sur
l’artère iliaque commune afin de réaliser la procédure par son
intermédiaire.
En fin de procédure, le conduit peut servir de pontage
ou être lié au ras de l’anastomose.
* Voie humérale complémentaire
:
Il s’agit d’un abord percutané de l’artère humérale, juste au-dessus
du pli du coude dans sa portion peu mobile.
On met en place un
guide jusque dans la crosse de l’aorte sans descendre dans l’aorte
ascendante, puis un désilet 5 F ou directement la sonde
d’angiographie qui est descendue au niveau de l’aorte coeliaque.
Cette voie humérale permet de réaliser à tout moment une
artériographie, mais aussi de récupérer un guide par voie fémorale
pour cathétériser le jambage controlatéral après déploiement d’une
EC bifurquée.
Elle permet aussi la manoeuvre du « téléphérique »
. Le guide est mis en tension entre l’artère humérale et l’artère
fémorale afin d’obtenir un meilleur support pour la progression de
l’EC.
Lors de cette manoeuvre, le guide doit toujours être couvert
par un cathéter jusque dans l’aorte descendante pour limiter le
cisaillement de l’artère sous-clavière.
Il existe un risque de lésion de
l’artère humérale en regard du point de ponction, qu’il vaut mieux
aborder en cas de doute.
2- Technique de mise en place des endoprothèses
couvertes
:
Le déploiement de la plupart des EC se fait à l’aide d’un système de
gaines coaxiales qui vont progresser sur un guide rigide (extra-stiff
de 0,035 in).
La présence de ces gaines dans l’artère iliaque
représente un risque de thrombose et d’embolies qui justifie un
traitement anticoagulant préventif par héparinisation systémique
et/ou par irrigation continue à faible débit de la gaine par du sérum hépariné.
Le système d’introduction doit assurer la progression de
l’EC jusqu’à son déploiement au ras des artères rénales.
Lors du
largage au collet proximal, le risque de migration vers le bas lié à la
pression systémique justifie pour certains une baisse transitoire de
la pression, sous couvert d’un monitoring anesthésique, alors que
d’autres équipes se contentent d’éviter les à-coups hypertensifs.
Nous présentons les principes de base à respecter pour le
déploiement des différents types d’endoprothèses.
Les différentes
spécificités de chaque endoprothèse sont détaillées au chapitre
suivant.
* Tube aortoaortique
:
Après abord d’une des deux artères fémorales communes, on
ponctionne l’artère à l’aiguille sous contrôle de la vue pour mettre
en place dans l’aorte un guide 0,035 in de 150 cm (de type Terumo
ou Benson) peu rigide, puis un introducteur de petit calibre par
lequel une sonde d’angiographie est positionnée sur guide.
Après artériographie de repérage, on échange le guide
sur la sonde d’angiographie pour un guide rigide et long de type extra-stiff 0,035 in, de 260 cm de long.
Par une artériotomie
transversale centrée sur l’orifice du guide, le système d’introduction
de l’EC progresse sur le guide pour être positionné juste en dessous
de la naissance de l’ostium de l’artère rénale la plus basse.
Toute la
progression de l’endoprothèse se fait sous contrôle scopique, le
guide étant maintenu en tension pour obtenir un meilleur support.
Après rétraction de la gaine, l’endoprothèse est déployée à l’aide
d’un cathéter à ballonnet.
Dans les cas où la position de l’éperon de
division aortique est difficile à préciser en angiographie, il peut être
utile de repérer celle-ci au moyen d’un guide passé en cross-over par
voie percutanée controlatérale.
La deuxième EC est déployée comme
la première ; les deux EC sont larguées successivement, l’une dans
l’autre, de façon à ce qu’elles s’emboîtent l’une dans l’autre en se
chevauchant d’au moins 20 mm afin de couvrir le maximum de
longueur de collet : c’est la technique du « trombone ».
* EC bifurquée aorto-bi-iliaque
:
La mise en place diffère selon que l’EC est modulaire ou
monocorps.
+ EC bifurquée modulaire
:
Après abord des deux artères fémorales communes, on met en place
un guide 0,035 in, de 150 cm (type Terumo ou Benson) pour insérer
un introducteur de chaque côté.
Du côté de l’introduction du corps
de l’EC, on réalise un échange à l’aide d’un cathéter droit pour un
guide rigide long, de type extra-stiff (0,035 in, 260 cm de long).
Du
côté opposé, une sonde d’angiographie pigtail est positionnée en
regard des ostia des artères rénales afin de marquer la limite
supérieure du largage.
Le système d’introduction de l’EC progresse
sous contrôle scopique, le guide étant maintenu en tension pour
obtenir un meilleur support.
Lorsque le positionnement semble
correct, on réalise une artériographie par la pigtail controlatérale afin
de déterminer les repères des artères rénales pour le déploiement.
Lorsque le corps de l’EC a été déployé avec son jambage
homolatéral, on retire la sonde d’angiographie.
Il faut alors cathétériser le jambage controlatéral.
On place
l’amplificateur le plus près possible du patient et l’on travaille en
grossissement maximal pour faciliter la manoeuvre.
Il existe
plusieurs techniques.
– Cathétérisme à partir du jambage homolatéral : on monte,
sur le guide homolatéral en place, un cathéter angulé (type JB 1, Sidewinder, Cobra) ou un cathéter directionnel (Baxter) qui est
positionné à l’intérieur de l’EC en regard de sa bifurcation pour
cathétériser le jambage court.
Le guide est alors descendu dans l’axe
iliaque controlatéral, jusque dans l’artère fémorale commune.
En cas
de difficulté pour extérioriser le guide, on peut se servir d’une sonde
de type « lasso » pour l’attraper.
Puis on réalise un échange de guide
sur cathéter droit pour un guide extra-stiff 0,035 in sur lequel le
jambage controlatéral sera déployé.
– Abord controlatéral : on monte une sonde de cathétérisme
angulée (en « J », Vertébral, Headhunter) en regard du jambage court
de l’endoprothèse situé plus ou moins haut dans le sac anévrismal,
que l’on essaye de cathétériser à l’aide d’un guide de type Terumo
(0,035 in, 150 cm de long).
Lorsque le guide est en place, on réalise
un échange de guide sur lequel le jambage controlatéral sera
déployé.
– Cathétérisme à partir d’un abord huméral : on descend un
guide Terumo 0,035 long (300 cm) depuis l’abord huméral jusque
dans le corps de l’EC afin de cathétériser le jambage court.
Le guide
est descendu dans l’axe iliaque controlatéral jusque dans l’artère
fémorale commune, puis on réalise un échange sur cathéter droit
pour un guide extrarigide sur lequel le jambage controlatéral sera
déployé.
En cas d’échec de cathétérisme du jambage controlatéral, après
utilisation de plusieurs cathéters et guides différents, ou après plus
de 15 minutes de tentatives, il ne faut pas hésiter à choisir une autre
méthode.
De plus, pour s’assurer que le jambage de l’EC est bien
cathétérisé avant le déploiement du jambage controlatéral, on réalise
deux incidences obliques confirmant que le guide reste positionné à
l’intérieur de l’EC.
+ EC bifurquée monocorps
:
Dans les systèmes monocorps, il faut avoir cathétérisé les deux
jambages avant de déployer l’EC afin de contrôler le bon
déploiement du jambage controlatéral et éviter le risque de torsion
des jambages.
Du côté de l’introduction du corps de l’EC, l’artère
fémorale commune est abordée pour mettre en place un
introducteur 10 F sur un guide 0,035 in classique qui est ensuite
échangé sur cathéter pour un guide rigide long extra-stiff (0,035 in,
260 cm de long).
Du côté opposé, un abord chirurgical ou percutané
permet l’insertion d’un introducteur pour positionner un guide en cross-over entre les deux abords fémoraux : il sert à mettre en place
un cathéter porteur qui va servir à effectuer un échange de guide.
En effet, le jambage controlatéral des systèmes monocorps possède
son propre guide préattaché, qui doit être positionné dans l’axe
iliaque controlatéral selon la technique du cross-over, avant la mise
en place de l’EC.
Lorsque les deux guides sont en place, l’EC prémontée dans son système d’introduction est introduite sur le
guide extra-stiff.
Pendant sa progression, l’excès de longueur du
guide controlatéral est corrigé en l’extériorisant, sans force de
traction excessive, pour prévenir tout risque de torsion entre les
guides lors de l’introduction de l’EC au niveau aortique.
L’EC est
positionnée bien au-dessus de la bifurcation aortique afin de libérer
ses jambages, l’extrémité proximale du système étant en règle audessus
du niveau des artères rénales.
Lorsque les jambages sont
libérés, mais non déployés, l’ensemble de l’EC est repositionné vers
le bas afin de placer l’EC proximale juste sous les artères rénales et
les deux jambages dans les artères iliaques primitives.
Après
positionnement final, l’endoprothèse proximale est libérée et
déployée par autoexpansion.
Un modelage proximal est réalisé a
l’aide d’un ballon compliant, puis le jambage controlatéral est
déployé par traction sur son guide propre, puis le jambage
homolatéral est déployé.
Un modelage avec un ballon compliant est
réalisé pour l’ensemble de l’EC.
* EC aorto-mono-iliaque dégressive associée à un pontage croisé
fémorofémoral et à l’exclusion de l’artère iliaque primitive
controlatérale
:
Après abord des deux artères fémorales communes, mise en place
d’un guide 0,035 in de 150 cm (type Terumo ou Benson), on insère
un introducteur de chaque côté.
Du côté de l’introduction du corps
de l’EC, on réalise un échange à l’aide d’un cathéter droit pour un
guide rigide long extra-stiff (0,035 in, 260 cm de long).
Du côté
opposé, une sonde d’angiographie pigtail est positionnée en regard
des ostia des artères rénales afin de marquer la limite supérieure du
largage.
Le système d’introduction de l’EC est monté sous contrôle
scopique, le guide étant maintenu en tension pour obtenir un
meilleur support.
Lorsque le positionnement est correct, on réalise
une artériographie par la sonde d’angiographie controlatérale afin
de bien déterminer les repères du collet aortique, ainsi
que ceux de la bifurcation iliaque.
L’EC est libérée d’un seul tenant,
des artères rénales jusque dans l’artère iliaque homolatérale.
Du côté
opposé, on positionne un introducteur à l’origine de l’artère iliaque
primitive.
L’EC « borgne » est insérée dans l’introducteur, sans
guide, et libérée par rétraction de l’introducteur : on a ainsi exclu
complètement le sac anévrismal.
Un pontage croisé fémorofémoral
est réalisé pour rétablir le flux sanguin dans le membre controlatéral.
Différents types d’endoprothèses
couvertes
:
De nombreuses équipes travaillent actuellement sur la mise au point
de nouvelles EC.
Nous nous limitons à citer les spécificités de celles
qui ont donné lieu à des applications cliniques autorisant un certain
recul, et nous ne mentionnons pas celles qui ont été retirées
définitivement du marché, comme la prothèse Vanguard (Boston
Scientific), qui a été la première EC modulaire et qui est une des
prothèses industrielles qui ont le recul le plus long.
Les contraintes
mécaniques, les risques de torsion, de plicature et de compression
extrinsèque, en particulier dans les cas où il existe une pathologie
athéromateuse occlusive, expliquent que de nombreux systèmes
soient supportés sur toute leur hauteur par une cage métallique.
C’est une prothèse en polyester à paroi fine supportée sur toute sa
hauteur par des endoprothèses externes autoexpansibles en nitinol,
disposées de façon discontinue.
Ces endoprothèses sont suturées à
la prothèse au niveau de leur plicature en « V ».
L’attachement à la
paroi artérielle est assuré par la force radiale de l’endoprothèse au
niveau des zones de friction avec la paroi aortique.
L’EC est
prémontée dans son introducteur : il existe un système de rail de
glissement entre l’EC et la gaine de l’introducteur.
L’endoprothèse s’expand spontanément lorsqu’on rétracte la gaine de l’introducteur
qui est montée sur un système de pas de vis.
+ Configurations disponibles
:
Il existe des EC tubulaires, des EC bifurquées à deux composants
(un corps de prothèse avec un jambage homolatéral long et un
jambage court, et un jambage long controlatéral), des EC dégressives
aorto-mono-iliaques.
On a la possibilité d’ajouter une extension
aortique ou des extensions iliaques.
Les diamètres du corps de
prothèse, au niveau aortique, vont de 20 à 28 mm et les diamètres
iliaques disponibles vont de 12 à 16 mm.
Le système d’introduction
est de 21 F en homolatéral et de 16 F en controlatéral. Deux
longueurs d’EC sont disponibles : 135 et 165 mm.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
L’EC prémontée dans son système d’introducteur (21 F) est mise sur
un guide extra-stiff jusqu’au collet aortique proximal.
Après repérage
de la limite inférieure de l’artère rénale, le refend, visible sur le cône
métallique situé au pôle supérieur de l’EC, est positionné du côté
du jambage controlatéral.
L’EC est alors déployée par rétraction de
la gaine de l’introducteur en utilisant le système de pas de vis.
Le
corps prothétique, le jambage court controlatéral et le jambage long
homolatéral sont libérés.
On cathétérise alors le jambage
controlatéral) et l’on positionne l’EC controlatérale
contenue dans son système d’introduction 16 F en regard des
marqueurs du jambage court de L’EC : le déploiement s’effectue par
rétraction de la gaine de l’introducteur.
+ Avantages
:
Ce système modulaire s’adapte à de nombreuses configurations
anatomiques avec un système d’attachement solide par exosquelette
externe sur toute la hauteur de l’EC.
Le système de largage est
précis.
Il est agréé par la FDA sur la base de ses résultats publiés à
court terme.
+ Inconvénients
:
Le système d’introducteur avec son cône métallique proximal est
trop rigide pour des artères iliaques tortueuses ou calcifiées et peut
nécessiter l’utilisation d’un introducteur de plus gros diamètre
(24 F).
Les contrôles artériographiques peropératoires montrent des images de blush lié à la porosité transitoire du polyester utilisé, qui
peuvent gêner l’identification d’une endofuite d’autre origine.
* Zenith (Cook)
:
+ Caractéristiques
:
La prothèse en polyester à paroi standard est supportée sur toute sa
hauteur par des endoprothèses externes en acier, autoexpansibles,
en « Z », disposées de façon discontinue et fixées par des sutures
sur la face externe de la prothèse en polyester.
Il existe des pointes
sur l’endoprothèse la plus proximale qui n’est pas recouverte de
polyester : elles permettent un ancrage au niveau de l’aorte
suprarénale, pour assurer la fixation de l’EC en plus de la force
radiale de l’endoprothèse au niveau des zones de friction.
+ Configurations disponibles
:
Il existe des EC bifurquées à deux composants (un corps avec un
jambage homolatéral long et un jambage court, un jambage long
controlatéral), des EC bifurquées à trois composants (un corps avec
un jambage homolatéral semi-long et un jambage court, et deux
jambages complémentaires, homolatéral et controlatéral), des EC
dégressives aorto-mono-iliaques, avec des possibilités d’extension
aortique et iliaque.
Les diamètres proximaux disponibles, au niveau
aortique, vont de 20 à 32 mm, et les diamètres iliaques vont de 8 à
24 mm.
Le système d’introduction est de 18 à 20 F en homolatéral,
et de 14 à 18 F en controlatéral.
Les longueurs d’EC sont réalisées
sur mesure.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
L’EC prémontée dans son système d’introducteur est entrée jusqu’au
collet aortique proximal sur un guide extra-stiff.
Elle est déployée
dans ses deux premiers tiers jusqu’à libération du jambage
controlatéral, sans que l’endoprothèse proximale soit libérée au collet
supérieur.
On cathétérise le jambage controlatéral.
Lorsque
les deux guides sont en place, on libère l’endoprothèse proximale en
position suprarénale, après un ultime ajustement en hauteur, par
libération du système de sécurité.
Le jambage homolatéral est alors
totalement libéré par rétraction complète de la gaine de
l’introducteur.
Du côté opposé, un introducteur contenant la branche
controlatérale de l’EC est positionné en regard des marqueurs du
jambage court : cette branche est déployée par rétraction de la gaine
de l’introducteur.
Il est préconisé de modeler l’EC sur toute sa
hauteur avec un ballon compliant.
+ Avantages
:
C’est un système modulaire adaptable à de nombreuses
configurations anatomiques.
Il utilise un polyester « standard ».
Le
système de largage permet un déploiement précis de l’EC.
+ Inconvénients
:
La fixation suprarénale est recommandée dans tous les cas.
La
réalisation sur mesure est responsable d’un délai d’attente qui
devrait être réduit par la disponibilité d’une grande variété de
tailles, en particulier du système bifurqué à trois composants. Les
nombreuses étapes du largage rendent la procédure un peu
complexe.
* Excluder (Gore)
:
+ Caractéristiques
:
C’est une prothèse en e-polytétrafluoroéthylène (e-PTFE) à paroi
mince avec support externe continu en nitinol autoexpansible
solidarisé à la prothèse par un film de e-PTFE.
Il existe 14 crochets
sur la partie proximale du tronc prothétique pour assurer sa fixation
à la paroi artérielle, en plus de la force radiale du support externe
au niveau des zones de friction.
Il existe un manchon de placage en e-PTFE solidarisé à la partie externe du corps de l’EC pour renforcer
l’étanchéité au collet proximal.
L’EC est maintenue compactée sur
son cathéter par une gaine de contrainte en e-PTFE.
+ Configurations disponibles
:
Il existe des EC tubulaires et des EC bifurquées à deux composants
(un corps avec un jambage homolatéral long et un jambage court,
un jambage long controlatéral), et des extensions aortique et iliaque.
Les diamètres aortiques disponibles sont de 23, 26, et 28,5 mm, et
les diamètres iliaques disponibles sont de 12 et 14,5 mm.
Le système
d’introduction est de 18 F en homolatéral et de 12 F en controlatéral.
Deux longueurs d’EC sont proposées : 160 et 180 mm.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
L’EC est insérée dans l’introducteur 18 F, après positionnement de
celui-ci au niveau du collet aortique sur un guide extra-stiff.
On
retire alors la gaine d’introduction pour positionner l’EC à la limite
inférieure des artères rénales.
L’expansion de l’EC s’effectue par
libération du manchon de contrainte (qui reste attaché à la face
externe de la prothèse), en tirant de manière continue sur le bouton
de déploiement.
Le déploiement se fait de la partie proximale vers
la partie distale.
On retire le cathéter en maintenant le guide en
place, afin de positionner un cathéter à ballonnet pour modeler l’EC.
Après cathétérisme du jambage controlatéral, un
introducteur 12 F est mis en place, puis on insère l’EC dans sa gaine
jusqu’au marqueur du jambage controlatéral.
On retire la gaine de
l’introducteur et on libère l’EC en tirant sur le bouton de
déploiement : l’EC est ensuite modelée avec un ballon de taille
adaptée.
+ Avantages
:
C’est un système modulaire adapté à de nombreuses configurations
anatomiques, avec un système d’attachement fiable grâce à
l’exosquelette externe et aux crochets proximaux.
Le support externe
est intimement lié à la prothèse en e-PTFE, réalisant un support
longitudinal sur toute la hauteur de l’EC.
Le système de largage est
peu contraignant.
+ Inconvénients
:
La précision du largage dépend de l’expérience de l’opérateur car il
existe un risque de recul du corps de l’EC tant que le court jambage
controlatéral n’est pas ouvert.
Le déploiement des extensions
aortiques s’effectue de la partie distale vers la partie proximale avec
risque de couverture des artères rénales en cas de mauvais
positionnement.
Les diamètres iliaques sont limités à deux tailles.
Il
est nécessaire de modeler systématiquement l’EC avec des cathéters
à ballonnets malgré le système autoexpansible.
* Talent (Medtronic)
:
+ Caractéristiques
:
C’est une prothèse en polyester à paroi fine supportée sur toute sa
hauteur par une endoprothèse autoexpansible en nitinol placée de
façon discontinue à l’intérieur de la prothèse.
Les endoprothèses
proximale et distale ne sont pas recouvertes.
Toutes les autres endoprothèses sont suturées à la prothèse sur toute leur hauteur
pour permettre une bonne solidarisation du stent avec le tissu
prothétique.
Il existe de plus une barre en nitinol fixée latéralement
sur toute la hauteur de la prothèse pour augmenter la force
colonnaire de l’ensemble.
L’attachement à la paroi artérielle est
assuré par la force radiale de l’endoprothèse ainsi que par les zones
de friction externes au niveau des collets.
+ Configurations disponibles
:
Il existe des EC tubulaires, des EC bifurquées (deux composants :
un corps présentant un jambage homolatéral long et un jambage
court, et un jambage long controlatéral), des EC dégressives aortomono-iliaques, avec possibilité d’extensions aortique et iliaque.
Les
diamètres aortiques disponibles sont de 20 à 32 mm, les diamètres
iliaques disponibles sont de 10 à 22 mm.
Le système d’introducteur
est de 18 à 22 F pour le corps de prothèse et de 14 à 18 F pour le
jambage controlatéral. Les longueurs sont variables car il s’agit d’EC
réalisées sur mesure.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
L’EC prémontée dans son système d’introducteur (18-22 F) est
introduite sur un guide extra-stiff jusqu’au collet aortique proximal.
Après positionnement final à la limite inférieure des artères rénales,
le déploiement de l’EC s’effectue par rétraction de la gaine de
l’introducteur, l’EC étant maintenue en place par un poussoir.
Le
déploiement se fait de la partie proximale vers la partie distale.
Une
fois déployée, l’EC est modelée grâce à un ballon compliant
prémonté à la partie proximale du cathéter d’introduction.
Après
cathétérisme du jambage controlatéral, un introducteur 14
à 18 F contenant l’EC est positionné dans le jambage controlatéral
en regard des marqueurs de l’EC.
On libère l’EC de la même
manière que précédemment.
+ Avantages
:
C’est un système modulaire qui s’adapte à de nombreuses
configurations anatomiques (fabrication sur mesure) avec possibilité
de tailles adaptées à des collets proximaux de gros diamètre ainsi
qu’à des artères iliaques de diamètre conséquent.
Si on le souhaite,
on a la possibilité de fixer l’EC de façon suprarénale.
L’absence
d’espace entre l’endoprothèse et le polyester facilite le cathétérisme
par guide.
Le système de largage est bien profilé.
+ Inconvénients
:
Le modelage par ballon de l’EC est nécessaire malgré le caractère
autoexpansible de l’endoprothèse.
Cet inconvénient est relatif car le
ballon est déjà prémonté sur le système de largage.