Chirurgie endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale
(Suite) Cours de Chirurgie
2- Endoprothèses autoexpansibles monocorps :
*
Ancure (Guidant-EVT)
:
+ Caractéristiques
:
C’est une prothèse monocorps en polyester « standard », munie à
ses deux extrémités d’un système d’attachement métallique en « Z »
autoexpansible en Elgiloy pourvu de crochets.
Ces crochets
permettent un ancrage dans la paroi artérielle.
La prothèse est
supportée uniquement dans sa partie proximale et distale au niveau
de ces zones de fixation.
+ Configurations disponibles
:
Il existe des EC tubulaires, des EC bifurquées (monocorps, c’est-àdire
à un seul composant), des EC dégressives aorto-mono-iliaques.
Les diamètres aortiques disponibles vont de 20 à 26 mm et les
diamètres iliaques disponibles de 10 à 13 mm.
Le système
d’introduction est de 24 F pour l’EC et de 12 F en controlatéral en
cas de prothèse bifurquée ; les longueurs d’EC varient de 120 à
190 mm.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
Du côté de l’introduction du corps de l’EC, on met en place un
introducteur EVT spécifique par lequel passe le guide super-stiff,
mais aussi le guide solidarisé à la branche controlatérale.
Du côté
opposé, on met en place par voie chirurgicale ou percutanée un
introducteur de 12 F qui va permettre de récupérer le guide de la
branche controlatérale à l’aide d’une sonde « lasso ».
Lorsque le guide du jambage controlatéral est récupéré et que les
deux guides sont en place, on assure la progression de l’EC
prémontée dans son système d’introducteur sur le guide super-stiff :
dans le même temps, l’excès de longueur du guide de la branche
controlatérale est corrigé, sans traction excessive pour prévenir tout
risque de torsion lors du déploiement des deux branches de l’EC au
niveau aortique.
L’EC est positionnée bien au-dessus de la
bifurcation aortique afin de libérer ses jambages après rétraction de
la gaine.
Lorsque les jambages sont libérés, les systèmes de fixation
étant toujours rétractés dans leur gaine respective, l’EC est
descendue juste en dessous de l’origine des artères rénales et les
deux jambages viennent se loger dans les artères iliaques primitives.
Après positionnement final et vérification du bon alignement des
marqueurs radio-opaques échelonnés sur le bord externe des deux
jambages, le déploiement de l’EC s’effectue d’abord par largage du
système de fixation supérieur au niveau du collet aortique, puis par
rétraction de la gaine de l’introducteur jusqu’à libération du jambage
homolatéral.
Enfin, le jambage controlatéral est déployé par traction
sur le guide qui est solidaire de la capsule emprisonnant son
système de fixation.
Une fois déployée, l’endoprothèse est modelée
grâce à un ballon compliant prémonté à la partie proximale du
cathéter servant de système d’introduction.
+ Avantages
:
Avec ce système monocorps, il n’existe pas de risque de
désolidarisation des différents éléments, comme dans les systèmes
modulaires.
La durabilité du polyester, identique à une prothèse
vasculaire standard a été démontrée.
Ce système a reçu l’agrément
de la FDA sur la base de résultats publiés à long terme.
+ Inconvénients
:
L’EC n’est pas supportée sur toute sa hauteur, ce qui augmente le
risque de torsion ou de compression extrinsèque des jambages, en
particulier en cas d’angulation.
Ce système monocorps nécessite des
mesures préopératoires bien précises, car on n’a pas les possibilités
d’ajustement des systèmes modulaires.
Le système de déploiement
utilise des introducteurs de gros diamètre et nécessite un
apprentissage des différentes séquences du largage qui doivent être
scrupuleusement respectées.
* Endologix (Bard)
:
+ Caractéristiques
:
C’est une prothèse en e-PTFE à paroi mince armée par une
endoprothèse interne continue autoexpansible en nitinol, qui n’est
solidarisée par des sutures à la prothèse qu’à ses deux extrémités.
La fixation à la paroi artérielle est assurée par la force radiale de
l’endoprothèse et par l’appui de l’EC sur la bifurcation aortique
native (concept de corps prothétique long avec bifurcation basse).
+ Configurations disponibles
:
Il n’existe que des EC bifurquées, composées d’un tronc de 80 ou
100 mm de longueur, prolongé par deux jambages de 55 mm de
longueur, avec possibilité d’extensions aortique et iliaque.
Il existe
une extension aortique avec endoprothèse non couverte permettant
une fixation suprarénale.
Les diamètres aortiques sont de 25 et
28 mm ; le diamètre iliaque de 16 mm est unique.
Le système
d’introducteur est de 18 F en homolatéral et de 9 F en controlatéral.
Deux longueurs d’EC sont disponibles : 135 et 155 mm.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
Du côté de l’introduction de l’EC, on positionne un introducteur
pelable de 12 F (peel-away sheath) par artériotomie fémorale, alors
que du côté opposé, un introducteur 9 F est inséré en percutané.
À
partir de l’introducteur 9F, on réalise une manoeuvre de cross-over
sur le carrefour aortique avec un cathéter à double lumière
spécialement conçu.
Une fois que ce cathéter est descendu dans
l’artère iliaque opposée, il est extériorisé par l’introducteur 12 F.
Par
le port distal de ce cathéter double lumière, on introduit un guide extra-stiff qui ressort du cathéter au niveau de la bifurcation aortique
et monte dans l’aorte. Par l’autre orifice du cathéter double lumière,
on introduit le guide du jambage controlatéral de l’EC pour le
ressortir du côté de l’introducteur 9 F.
L’EC prémontée dans son
cathéter porteur 18 F (qui comprend deux gaines concentriques) est
introduite sur le guide extra-stiff après pelage de l’introducteur 12 F.
Le cathéter à double lumière est récupéré par l’introducteur 9 F
pendant que l’EC est positionnée au-dessus de la bifurcation
aortique ; cette méthode prévient tout risque de torsion entre les
deux guides.
Le jambage controlatéral est libéré de l’EC par
rétraction de la première gaine sans être déployé.
L’EC est alors
redescendue et ses jambages s’engagent dans les axes iliaques, alors
que le corps de prothèse est positionné en regard du collet proximal.
Le jambage controlatéral est alors déployé en tirant sur le guide qui
lui était solidarisé.
La deuxième gaine est alors poussée vers le haut
pour déployer les deux tiers inférieurs du corps prothétique.
Après
un dernier ajustement, le corps de l’EC est totalement libéré en
continuant de pousser la deuxième gaine vers le haut.
Le jambage
homolatéral est déployé en rétractant totalement la première gaine
de l’introducteur.
Le système d’introduction est alors retiré
délicatement à travers l’EC déployée.
+ Avantages
:
Ce système monocorps prend appui sur la bifurcation aortique afin
de s’en servir comme support : il n’y a aucun risque de
désemboîtement comme dans les systèmes modulaires.
Les
introducteurs sont de petit calibre et le déploiement du jambage
controlatéral est percutané.
+ Inconvénients
:
Le choix entre deux diamètres et deux longueurs limite les
indications.
Le système d’attachement à la paroi aortique est assuré
uniquement par la force radiale de l’endoprothèse métallique.
Lors
des contrôles, on note une expansion du PTFE dans le sac
anévrismal, puisqu’il n’est pas solidaire de l’endoprothèse dans sa
partie moyenne : ceci peut poser des problèmes de cathétérisme
itératif de l’EC.
Le largage proximal est difficilement précis et la
procédure nécessite un apprentissage de ces différentes étapes.
B - ENDOPROTHÈSES EXPANSIBLES PAR BALLON
:
Elles se résument actuellement au système Lifepath (Baxter).
Au
moment où nous écrivons cet article, les études cliniques de cette EC sont suspendues temporairement en raison de la constatation de
la fracture d’un segment de l’endoprothèse métallique, sans conséquence clinique.
Dans la mesure où cette EC est la seule qui
soit expandue sur ballon actuellement, il nous a paru important de
détailler ses caractéristiques.
+ Caractéristiques
:
C’est une prothèse en polyester « standard » dans laquelle sont
incorporées des endoprothèses en Elgiloy passées à travers le tissu
prothétique ; les différents segments sont indépendants les uns des
autres.
Il existe un système de pointes sur la face externe de
l’endoprothèse permettant un bon attachement à la paroi artérielle
en plus des zones de frictions externes.
L’EC est prémontée sur un
cathéter à ballonnet qui permet son déploiement.
+ Configurations disponibles
:
Il existe des EC tubulaires et des EC bifurquées à trois composants
(un corps avec deux jambages courts, et deux jambages iliaques),
avec possibilité d’extensions aortique et iliaque.
Les diamètres
aortiques vont de 20 à 27 mm et les diamètres iliaques de 10 à
16 mm.
Le système d’introducteur est de 22 F en homolatéral et de
16 F en controlatéral.
Les longueurs d’EC disponibles vont de 137 à
167 mm.
+ Déploiement de l’EC tubulaire
:
Il existe deux hauteurs de prothèse (6 et 9 cm).
La réalisation d’un
tube aortoaortique nécessite donc de larguer successivement deux
EC, de façon à ce qu’elles s’emboîtent l’une dans l’autre en se
chevauchant d’au moins 2 cm : c’est la technique du
« trombone ».
Pour une bonne étanchéité du montage, les deux EC
doivent, soit être de la même taille, soit, si les tailles des collets
aortiques diffèrent, être placées dans un ordre qui permette
d’emboîter l’EC de plus gros diamètre dans l’EC de plus petit
diamètre.
Ce dernier cas de figure peut amener à implanter la
première EC au niveau du collet inférieur, si le calibre du carrefour
aortique est inférieur au calibre de l’aorte sous-rénale : c’est la
technique du « trombone » inversé.
+ Déploiement de l’EC bifurquée
:
L’EC est préchargée dans une cartouche qui est connectée à
l’introducteur lorsque le dilatateur a été retiré.
L’EC est poussée
dans la gaine de l’introducteur jusqu’au niveau des artères rénales.
L’introducteur est retiré jusque dans l’axe iliaque afin de libérer les
deux jambages de l’EC et, après ajustement final, le déploiement du
corps de l’EC se fait par inflation du ballon.
Le cathéter à ballonnet
est retiré délicatement après une manoeuvre d’élongation du ballon
améliorant son profil afin de ne pas accrocher l’EC lors du retrait.
On cathétérise alors le moignon de jambage controlatéral et l’on introduit sur le guide rigide l’introducteur 16 F.
Le
guide homolatéral étant toujours en place, on repositionne
l’introducteur homolatéral dans le moignon de jambage homolatéral.
On introduit les deux jambages en connectant leur cartouche aux
introducteurs et en les poussant jusqu’à ce que leurs marqueurs
chevauchent ceux des moignons de jambage du corps prothétique
et coïncident avec les marqueurs radio-opaques de la bifurcation.
Les deux EC sont déployées simultanément par inflation des deux
ballons.
+ Avantages
:
Ce système modulaire s’adapte à de nombreuses configurations
anatomiques.
Il assure un bon ancrage de l’EC à la paroi artérielle
par l’expansion sur ballon.
Le largage est précis.
L’introducteur est
très profilé et permet de multiplier les procédures du fait de la
bonne qualité de la valve.
L’association dilatateur (souple et
hydrophile) et gaine d’introducteur (rigide) permet de progresser
dans des artères iliaques tortueuses.
+ Inconvénients
:
Des mesures préopératoires précises des diamètres sont nécessaires
du fait de l’utilisation d’un ballon non compliant pour déployer
l’EC.
La procédure nécessite un apprentissage des différentes étapes
par l’opérateur.
C - ENDOPROTHÈSES COUVERTES « HOME MADE »
:
+ Caractéristiques
:
Les EC home made sont des EC réalisées par l’opérateur sur mesure
pour chaque cas.
Elles sont généralement constituées par
l’association d’une prothèse standard en polyester et
d’endoprothèses fabriquées par l’industrie du matériel pour la
pathologie occlusive artérielle ou veineuse.
Si on met à part les
premières EC fabriquées en associant des stents de Palmaz à un
polyester (Parodi, Argentine) ou à un PTFE (Montefiore, États-
Unis), les EC home made actuellement utilisées par les équipes de
Stanford (États-Unis), du Montefiore Hospital (États-Unis), de
Malmö (Suède), ou de la Pitié-Salpêtrière (France) sont en acier
autoexpansible de type Z Stent de Gianturco (Cook), éventuellement
modifiées pour améliorer leur fixation : elles sont cousues par
l’opérateur à une prothèse en polyester.
+ Déploiement
:
Chaque équipe fabrique elle-même son EC, mais aussi son système
de déploiement.
Chaque EC home made a des particularités propres
(nombre d’endoprothèses, présence ou non de crochets sur celle-ci,
type de prothèse vasculaire, type de sutures, etc).
L’EC est
compactée dans son introducteur et son expansion est assurée par
rétraction de la gaine de l’introducteur.
+ Avantages
:
L’intérêt de cette méthode est de procurer une EC totalement
adaptée à la morphologie du patient sans être soumis aux
restrictions de taille des EC manufacturées par l’industrie ou à des
délais de commande ou de construction.
Les coûts d’une EC home
made sont généralement plus faibles ; ils dépendent essentiellement
du nombre utilisé de prothèses et d’endoprothèses. Plusieurs
concepts home made ont abouti à des produits manufacturés.
+ Inconvénients
:
La taille des introducteurs utilisés est généralement plus importante
que pour les systèmes manufacturés.
Les systèmes home made sont
pour la plupart limités aux configurations tubulaires (EC
aortoaortique et EC aorto-mono-iliaque dégressive).
Un autre
inconvénient des EC home made est le contrôle de la stérilisation du
système après sa réalisation.
Enfin, les normes de conformité des EC
industrielles prennent en compte la fiabilité des différents
composants de l’EC, mais également du produit fini, après
assemblage de la prothèse et des endoprothèses, ce qui n’est pas
possible pour les EC home made.
En conclusion, la sélection des patients pour un traitement endovasculaire suppose une parfaite connaissance du matériel, des
tailles et des caractéristiques des différentes EC actuellement
disponibles.
Résultats
:
A - EXCLUSION ANÉVRISMALE
:
La diminution de taille et de volume de l’anévrisme après traitement
endovasculaire a été démontrée par de nombreuses équipes lorsque
l’anévrisme est exclu.
Elle a été longtemps considérée
comme une preuve de l’efficacité du traitement endovasculaire, les
échecs étant attribués à la persistance d’un flux circulant entre EC et
paroi de l’anévrisme.
La situation semble à ce jour plus complexe,
car des diminutions de taille ont été rapportées malgré la présence
d’une endofuite, alors qu’à l’inverse, des anévrismes considérés comme exclus
ont vu leur taille se maintenir ou augmenter.
1- Endofuite
:
Après traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte sousrénale,
il faut impérativement s’assurer que l’anévrisme est exclu et qu’il n’existe pas de fuite périprothétique dans le sac anévrismal.
Une fuite périprothétique est définie par la présence de sang entre
la paroi de l’anévrisme et l’EC.
Ces fuites périprothétiques ont été
estimées entre 10 et 44 %, et ont été observées avec les différents
types d’EC en fonction des différentes études.
Les fuites périprothétiques ont été définies et classées premièrement
par White, qui a défini le terme endoleak (endofuite) et les a
classées :
– chronologiquement :
– endofuite primaire pour toute fuite découverte dans les 30
premiers jours postopératoires ;
– endofuite secondaire pour les fuites apparues ou découvertes
plus tardivement ;
– selon leur siège en quatre types :
– type I : l’endofuite est due à un défaut d’expansion de la
prothèse au collet proximal ou distal.
Dans tous les cas, l’EC ou
son adaptation aux mesures de l’anévrisme est mis en cause
(graft-related-endoleak) ;
– type II : l’endofuite est définie par le maintien d’un flux sanguin
dans le sac anévrismal par une circulation rétrograde à partir des
artères lombaires, de l’artère mésentérique inférieure ou des
artères iliolombaires (branches des artères hypogastriques).
Dans
ce cas, il existe une étanchéité au niveau des collets ou des zones
de jonction entre les différentes endoprothèses, et l’EC n’est pas
mise en cause (non-graft-related-endoleak) ;
– type III : l’endofuite est définie par l’existence d’un flux sanguin
dans le sac anévrismal à partir d’une déchirure de la prothèse ou
à partir des zones de chevauchement de deux segments dans les
EC modulaires.
Dans tous les cas, une défaillance mécanique de
l’endoprothèse est responsable de cette endofuite, soit par fatigue du matériel, soit par impossibilité de s’adapter aux contraintes
hémodynamiques ou aux changements morphologiques de
l’anévrisme ;
– type IV : l’endofuite est définie par l’apparition de produit de
contraste dans le sac anévrismal avec un certain délai (blush) lors
du contrôle angiographique peropératoire du fait de la porosité
de la prothèse, ou du fait de l’existence de microtrous créés dans
la prothèse par les sutures unissant l’endoprothèse à la prothèse.
Ce type de fuite n’est pas dû à une défaillance de l’EC, mais
à son concept même. Les effets à long terme ne sont pas connus.
Il est souvent difficile de différencier une endofuite de type III
ou IV.
– Endofuite de type indéterminé : malgré les différents examens,
l’origine de l’endofuite ne peut être identifiée de façon formelle.
Wain a
proposé une classification tenant compte des caractéristiques
anatomiques, chronologiques et physiologiques, mais c’est à ce
jour la classification de White qui est retenue et qui permet
aux différentes équipes de comparer leurs résultats.
2- Endotension
:
Ce concept a été décrit par l’équipe de Liverpool.
Dans certains
cas, aucune endofuite ne peut être mise en évidence par les
différents moyens d’exploration, mais la pression à l’intérieur du
sac anévrismal reste élevée, parfois égale à la pression systémique.
Malgré l’étanchéité de l’EC elle-même, il existe une zone où
l’étanchéité est assurée par du thrombus capable de transmettre la
pression systémique à l’intérieur du sac anévrismal.
L’anévrisme
reste souvent pulsatile à la palpation ; les battements du sac
anévrismal peuvent être détectés par certaines méthodes
d’échographie-doppler en cours d’évaluation mais, dans la majorité
des cas, ce diagnostic n’est assuré que par des arguments indirects
comme la croissance du calibre de l’anévrisme malgré l’absence
d’endofuite visible.
Une classification en trois types est proposée
pour relier ce concept aux endofuites :
– grade I, défini par une haute pression et un flux important
persistant dans le sac anévrismal.
Il correspond aux endofuites de
type I de White (graft-related) ;
– grade II, défini par une haute pression, mais un flux persistant
réduit dans le sac anévrismal. Il correspond aux endofuites de
type II de White (non graft-related) ;
– grade III, défini par une haute pression sans flux identifié dans le
sac anévrismal.
Il correspond aux endofuites bouchées ou à une
transmission de la pression dans le sac.
3- Conduite pratique devant une endofuite
:
La classification des différents types d’endofuites est nécessaire afin
de comparer les divers résultats obtenus entre les différentes équipes
et les différentes endoprothèses et d’établir une stratégie de
traitement en fonction du type d’endofuite.
Ce traitement est
fonction de l’importance de l’endofuite, mais également de la
probabilité de disparition de celle-ci.
C’est pourquoi il faut
distinguer le sous-groupe A lorsque seulement une fuite efférente
est mise en évidence (fuite « borgne »), du sous-groupe B défini par
la présence d’une fuite efférente et afférente.
Les endofuites de types I et III témoignent de la non-exclusion du
sac anévrismal et peuvent donc se compliquer de rupture.
Il faut les
traiter activement, soit par une deuxième procédure endovasculaire,
soit par conversion chirurgicale pour mise à plat-greffe.
– Devant une endofuite de type I, le traitement classique est la mise
en place d’une extension (cuff) à l’EC.
En cas d’endofuite au collet
supérieur liée à la couverture insuffisante du collet, on peut être
conduit à placer une extension aortique couverte (cuff) entre la limite
inférieure des artères rénales et l’EC.
Il existe des cuffs à fixation
suprarénale qui ne sont couvertes que dans leur portion distale.
Si
certains ont proposé le colmatage par embolisation, les cas
rapportés sont trop rares pour qu’on puisse certifier que ce
traitement évite la persistance d’une endotension.
– Les endofuites de type II sont probablement les seules fuites qui
peuvent être traitées de manière conservatrice par surveillance
rapprochée, sauf si une expansion du sac anévrismal se poursuit au
cours de la surveillance.
Un traitement préventif par embolisation
avant implantation de l’EC des principales collatérales a été proposé
par certains.
Leur embolisation secondaire nécessite un
cathétérisme sélectif de l’hypogastrique (iliolombaires) ou de la
mésentérique supérieure.
Le traitement par ligature ou clips, par
voie rétropéritonéale ou par coeliochirurgie, a été également proposé.
– Les endofuites de type III peuvent être corrigées par voie
endovasculaire : mise en place d’une EC étanche au point de
rupture de la prothèse ou interposition d’une extension en cas de
désolidarisation de deux éléments d’une EC modulaire.
– Les endofuites de type IV doivent être traitées si elle persistent audelà
de 1 mois, car ces endofuites présentent alors le même risque
que les endofuites de type III.
B - COMPLICATIONS
:
1- Complications peropératoires
:
La diminution radicale de leur taux depuis les premières séries des
années 1990 est liée à l’expérience des différentes équipes.
* Rupture aortique
:
Bien que rarement rapportée, la rupture aortique lors du
déploiement d’endoprothèse est fonction du degré d’adéquation
del’EC au collet de l’anévrisme et surtout de la pression d’inflation
du ballon sur une paroi pathologique.
* Traumatisme des artères iliaques
:
La mise en place d’introducteurs rigides et de gros calibre par
l’artère fémorale commune jusque dans l’aorte sous-rénale a entraîné
des dissections, traitées par angioplastie avec ou non mise en place
d’endoprothèse, voire des ruptures artérielles.
La fréquence de
ces complications a notablement diminué avec la sélection des
patients et l’amélioration de la souplesse et de la taille des
introducteurs.
* Couverture des artères rénales
:
Si la couverture d’artères rénales accessoires naissant de l’anévrisme
lui-même est acceptée par la plupart des équipes, la couverture non
intentionnelle d’une artère rénale lors du déploiement de l’EC au
collet supérieur ne nécessite pas, pour certains auteurs, une
chirurgie de conversion.
Un repositionnement de l’EC est parfois
possible.
Lorsque la partie supérieure de l’EC n’est pas couverte,
le chevauchement de l’aorte interrénale par le système métallique
de fixation, non couvert, ne donne pas lieu à complications dans
certaines séries, alors que des occlusions secondaires ont été
rapportées.
* Endofuites
:
Leur incidence est difficile à apprécier dans la littérature dans la
mesure où, du fait de leur correction immédiate, elles n’apparaissent
pas toujours dans les échecs techniques.
Nous avons vu que les endofuites de type I, reconnues en peropératoire, doivent être
traitées, à condition de disposer de matériel complémentaire : ballon
d’angioplastie de gros calibre, cuff d’extension proximale, extensions
distales de longueur et calibre adaptés.
Les endofuites de type II
méritent d’être respectées, au moins dans un premier temps, en
raison de la probabilité de disparition au cours du suivi.
Les endofuites de type III sont liées à un défaut de matériel ou de
technique et peuvent être souvent corrigées en peropératoire.
Les endofuites de type IV se tarissent en règle en quelques jours : leur
constatation peropératoire pose surtout un problème diagnostique
car il faut être sûr qu’il n’existe pas une endofuite de type I associée,
même si l’opacification de la poche est, dans ces cas, plus précoce.
* Sténoses ou torsions de branches
:
Elles surviennent plus volontiers sur des prothèses qui ne sont pas
supportées sur toute leur hauteur et sont généralement traitées
par mise en place d’une ou de plusieurs endoprothèses
autoexpansibles.
* Conversion chirurgicale
:
Le défaut d’expansion de l’endoprothèse, la couverture des artères
rénales ou la malposition de l’EC peuvent nécessiter une conversion
chirurgicale.
Un clampage sus-rénal de l’aorte est en règle nécessaire.
May a souligné la gravité de ces procédures de
conversion, en grande partie liée à l’état général des patients à qui
était proposé un traitement endovasculaire au début de l’expérience.
Le taux de conversion a diminué avec l’expérience, avec
l’amélioration de la fiabilité des EC fabriquées par l’industrie et avec
la sélection des patients.
2- Complications précoces
:
* Insuffisance rénale aiguë
:
Sa survenue est estimée entre 0 et 3,6 % contre 0,6 % après
chirurgie classique.
Elle est liée à la quantité de produit de
contraste, mais aussi à la durée de la procédure et, dans certains cas,
à un athéroembolisme.
Baker insiste sur la mortalité de ce type de
complication.
* Sténose ou occlusion de jambage prothétique
:
Ces complications sont de plus en plus fréquemment rapportées,
que ce soit avec les EC à structure métallique continue ou avec
les EC ne comportant de système de fixation qu’aux extrémités.
Dans ce dernier cas, elles peuvent être corrigées par implantation
d’une endoprothèse métallique dans la branche non supportée.
Umscheid rapporte 12,7 % d’occlusions de jambages
principalement liées à des plicatures de l’EC, Becquemin rapporte
12 % de sténoses ou d’occlusions de jambages sur 75 patients,
Tibballs trois occlusions dont une bilatérale.
Les auteurs
soulignent qu’il s’agit souvent de mauvaises indications d’EC
bifurquées sur des axes iliaques tortueux et sténosés, qui auraient
pu faire préférer une EC aorto-mono-iliaque dégressive.
De plus, ils
soulignent l’importance de bien modeler les endoprothèses avec des
ballons non compliants afin de corriger certaines sténoses
préexistantes.
Ils insistent aussi sur le fait de bien sélectionner la
longueur requise suffisante pour les jambages en gardant à l’esprit
les modifications morphologiques lors de l’involution du sac
anévrismal.
Il a été noté, pour le système Vanguard, que le système
d’attache du jambage controlatéral nécessitait un chevauchement de
plusieurs centimètres des deux prothèses car des cas de
désolidarisation ont été rapportés (endofuites tardives de type III).
Les modifications en longueur de l’anévrisme pourraient
expliquer également la survenue secondaire de ces complications.
* Embolies distales
:
Elles ont été décrites par Parodi dès le début de son expérience.
Il
s’agit, soit d’un athéroembolisme diffus, souvent fatal, qui touche
non seulement les membres mais entraîne une défaillance
multiviscérale, en particulier rénale, et s’accompagne de troubles de
coagulation, soit d’embolies distales isolées.
La sélection des patients
à risque (présence de thrombus dans l’aorte sus-rénale ou
thoracique), le choix du côté d’introduction par rapport au thrombus
intra-anévrismal, l’amélioration du matériel comme les
introducteurs, les systèmes de déploiement, ainsi que la technique
de pose ont limité à ce jour l’incidence de cette complication qui est
la même que pour la chirurgie conventionnelle (0-2,6 % contre
3,3 %).
* Complications de la voie d’abord au Scarpa
:
L’incidence des hématomes, des infections locales et des
complications lymphatiques est la même, entre 0,5 et 2 %, que pour
la chirurgie conventionnelle.
* Sepsis :
À ce jour, deux sepsis d’endoprothèses aortiques sous-rénales ont
été rapportés dans la littérature.
Le premier est dû à une infection
par Listeria monocytogenes découverte 12 semaines après l’implant
de l’EC, le second est dû à une septicémie à Staphylococcus aureus
apparue au dixième jour postopératoire, ayant entraîné le décès du
patient.
* Ischémie colique
:
Elle est le plus souvent liée à la couverture des hypogastriques ou
d’une artère hypogastrique, la deuxième étant pathologique.
Sa
gravité tient au fait que l’artère mésentérique inférieure, même si
elle était perméable en préopératoire, est couverte par l’EC.
Elle peut
également être liée à un athéroembolisme.
Deux cas d’ischémie
colique non réversible survenus en postopératoire ont été bien
décrits par Sandison et Yusuf ; quatre autres cas d’ischémie
colique ou pelvienne associée à une insuffisance respiratoire ont été
cités par Mialhe.
Dans de nombreuses séries, cette ischémie est
réversible et la fréquence semble diminuer du fait de la meilleure
sélection des patients ou du type de procédure proposé, dans le but
de respecter au moins une artère hypogastrique.
* Syndrome inflammatoire après EC
:
Il ne s’agit pas à proprement parler d’une complication, mais d’une
réaction systémique après traitement endovasculaire
associant fièvre, asthénie et élévation des paramètres inflammatoires
biologiques.
Elle correspond probablement en partie à la thrombose
du sac anévrismal exclu.
La survenue d’un tel syndrome, parfois
décalé de 24 à 48 heures par rapport à l’intervention, doit néanmoins
faire rechercher un point de départ infectieux, même si la recherche
est en règle négative.
* Endofuites primaires ou précoces
:
Elles représentent 5 à 44% des cas dans la littérature.
Schurink,
dans une méta-analyse de la littérature portant sur 1 118 patients,
retrouve 24 % de fuites.
Elles surviennent plus volontiers après tube aorto-aortique qu’après EC aorto-mono-iliaque, les EC bifurquées
ayant le taux le plus faible de fuites évolutives.
La majorité des fuites
sont distales (36 %), précoces (66 %) et persistantes (37 %). Elles
surviennent plus volontiers après prothèse autoexpansible,
comparées aux endoprothèses expandues sur ballon.
En dehors des
fuites massives, en particulier de type I, qui réclament un traitement
urgent, endovasculaire ou chirurgical, la plupart des fuites détectées
au scanner du premier mois postopératoire font l’objet d’une
surveillance régulière, la décision de traitement reposant sur leur
non-disparition ou sur la notion d’une augmentation de volume de
l’anévrisme.
3- Complications tardives
:
* Rupture anévrismale par défaut d’exclusion
:
À ce jour, plusieurs cas de rupture anévrismale après mise en place
d’endoprothèse aortique sous-rénale ont été rapportés avec différents types d’EC.
Dans la plupart des cas, il
existait une persistance d’expansion du sac anévrismal, voire d’une
fuite périprothétique, mais elle peut survenir dans des cas où
aucune fuite périprothétique n’a été mise en évidence.
On peut
rapprocher ces cas avec ceux de rupture anévrismale observés chez
des patients qui ont bénéficié d’une exclusion-pontage comme
traitement d’anévrisme de l’aorte sous-rénale.
En effet, ce
traitement reproduit exactement un modèle expérimental où
l’anévrisme a été exclu de la circulation générale, mais reste alimenté
par des branches collatérales comme les artères lombaires, l’artère
mésentérique inférieure ou des artères iliolombaires.
Dans un cas,
il a été décrit une rupture anévrismale après régression de la poche
anévrismale, par défaillance mécanique de l’EC.
May suggère une
gravité moindre des ruptures après EC, qui peut être liée à un
flux réduit par rapport aux ruptures spontanées, mais aussi au fait
que les patients font l’objet d’une surveillance plus attentive.
* Expansion du sac anévrismal ou des collets
:
Elle est le plus souvent contemporaine d’une endofuite et témoigne
alors d’un risque de rupture significatif.
Des augmentations de volume sans endofuite évidente ont été
décrites, parfois en rapport avec un élargissement du collet
distal.
Cet élargissement du collet distal, qui peut être observé
plus de 2 ans après EC, peut se compliquer de migration du système
d’attachement distal, voire d’endofuite de type I tardive.
Des
élargissements du collet proximal ont été décrits.
L’équipe
d’Utrecht a montré qu’il valait mieux surveiller le volume de
l’anévrisme que son plus grand diamètre, car dans 30 % des cas de non-involution du sac anévrismal, on observe une augmentation du
volume du sac anévrismal alors que le plus grand diamètre
anévrismal reste inchangé.
* Endofuites secondaires ou tardives
:
Il peut s’agir de la réapparition de fuites qui s’étaient taries
spontanément ou avaient été traitées, en particulier par embolisation, au cours du suivi, ou de fuites d’apparition
secondaire, des mois ou des années après EC.
Parmi celles-ci, il faut
individualiser les fuites liées à une évolutivité du matériel implanté
(fracture de l’armature métallique, déchirure de la prothèse) et les endofuites liées à l’évolutivité de l’anévrisme, l’augmentation de
calibre des collets, la réduction de longueur ou la modification de la
géométrie de l’anévrisme ; ces deux mécanismes étant parfois
associés.
Pour les endofuites de type II, qui ne s’accompagnent pas
d’une augmentation de volume de l’anévrisme sur des contrôles
successifs, une surveillance régulière est suffisante pour de
nombreux auteurs.
En revanche, toutes les autres endofuites doivent
être corrigées, soit par traitement endovasculaire, soit par chirurgie
de conversion.
* Occlusions prothétiques tardives
:
Elles touchent le plus souvent une branche de l’EC que le corps de
l’EC. Elles sont liées à la survenue d’une sténose ou d’une plicature
de branche, souvent liée aux modifications morphologiques de
l’anévrisme.
Pour certains, les EC qui ne sont pas supportées sur
toute leur hauteur s’adapteraient mieux à ces modifications.
Le
traitement de ces thromboses de branche repose sur une
thrombolyse ou une thrombectomie première, le plus souvent suivie
de la correction de l’anomalie causale (angioplastie ou
endoprothèse).
Certains cas peuvent être traités par pontage croisé fémorofémoral.
* Fistules aortoduodénales
:
Trois cas de fistule aortoduodénale, après pose d’EC, ont été décrits
à distance de leur implantation.
Indications actuelles
:
A - INDICATIONS ANATOMIQUES
:
1- Classification des anévrismes
:
Il n’existe pas actuellement de classification homogène.
On peut
proposer la classification suivante qui permet de discuter l’indication
selon le type d’EC.
– Type 0 : absence de collet proximal ; les systèmes actuellement
disponibles ne permettent pas le traitement endoluminal de ces
anévrismes de l’aorte abdominale.
Même si des EC à fixation
suprarénale, voire des EC munies de branches permettant de
préserver la perméabilité des artères viscérales ont été proposées,
ces cas ne relèvent actuellement, dans leur immense majorité, que
du traitement chirurgical classique.
– Type I : collet proximal d’au moins 15 mm de haut sous l’artère
rénale la plus basse + collet distal d’au moins 20 mm de haut jusqu’à
l’éperon du carrefour aortique : un traitement endoluminal par tube
aortoaortique est possible.
– Type II : collet proximal + absence de collet distal au niveau du
carrefour aortique + absence d’anévrisme iliaque ; une EC bifurquée
est possible.
– Type III : collet proximal + absence de collet distal au niveau du
carrefour aortique + anévrisme iliaque primitif respectant la
bifurcation iliaque ; une EC bifurquée est possible.
– Type IV : collet proximal + absence de collet distal au niveau du
carrefour aortique + anévrisme iliaque primitif étendu à la
bifurcation iliaque ; un traitement endoluminal fait courir un risque
d’ischémie colique et pelvienne si l’extension au carrefour iliaque
est bilatérale mais, en cas d’extension de l’anévrisme iliaque primitif
à la bifurcation iliaque d’un seul côté, un traitement par EC
dégressive aorto-mono-iliaque associée à un pontage croisé peut être
envisagé.
2- Autres facteurs anatomiques
:
Le consensus nord-américain de 1997 adaptait ses critères de
sélection aux caractéristiques des EC disponibles à cette époque :
– collet supérieur sans thrombus, d’au moins 15 mm de haut ;
– collet inférieur sans thrombus et à bords parallèles, d’au moins
15 mm de haut sur l’aorte (tube aortoaortique) ou sur les iliaques ;
– au moins une artère iliaque externe perméable avec un calibre
d’au moins 7 mm ;
– calcification du collet supérieur de moins de 40 % de la
circonférence ;
– angulation du collet proximal de moins de 60° ;
– angulation des axes iliaques de moins de 90° ;
– anévrisme respectant le tronc coeliaque, la mésentérique
supérieure et les artères rénales ;
– perméabilité conservée, après mise en place de l’EC, d’au moins
une artère hypogastrique.
Un second consensus nord-américain est en cours de réalisation
actuellement.
D’autres facteurs interviennent :
– si tout le monde s’accorde sur le fait que le collet supérieur sur
lequel l’anastomose repose doit mesurer au moins 15 mm de long,
la possibilité d’augmentation évolutive du collet inférieur
(bifurcation aortique) en cas de tube droit rend de plus en plus
prudent dans les indications de ce type d’EC et une longueur
minimale de 20 mm est recommandée ;
– la paroi artérielle du collet ne doit pas être tapissée de thrombus
qui peut transmettre la pression artérielle (endotension) et peut être
source de remaniements exposant à une migration de l’EC.
Ce collet
doit, bien entendu, être à bords strictement parallèles afin de limiter
le risque de migration immédiate ou ultérieure ;
– l’état de l’aorte sus-jacente peut être responsable d’un athéroembolisme, qui n’est d’ailleurs pas l’apanage du traitement
endovasculaire ;
– les sinuosités artérielles supérieures à 45°, ou multiples, peuvent
empêcher la progression du système d’introduction de l’EC, peuvent
être responsables d’une augmentation des forces de frottement au
sein du système de déploiement de l’EC et empêcher son bon
déploiement ;
– une pathologie occlusive iliaque (sténose, occlusion, artères
calcifiées ou angulation supérieure à 90°) représente une contreindication
à cette technique, mais un traitement endovasculaire
préalable peut permettre de lever certaines contre-indications.
Le
recours à des systèmes aorto-mono-iliaques pourrait permettre une
adéquation plus fiable à ce type de profil lésionnel ;
– l’extension du processus anévrismal iliaque aux hypogastriques
doit faire récuser les patients chez qui la couverture des deux
hypogastriques par la prothèse ferait courir un risque d’ischémie
colique, voire pelvienne.
Le recours à des systèmes aorto-monoiliaques
permet une adéquation plus fiable à ce type de profil
lésionnel.
Les anévrismes les plus volumineux, les plus tortueux et les plus
étendus sont les plus mauvais candidats au traitement endovasculaire.
Même si des améliorations autorisent le traitement
de toute la hauteur d’artère ectasique, la chirurgie conventionnelle
garde un rôle certain dans le traitement des anévrismes, d’autant
qu’il n’est pas sans risque d’exclure dans le même temps l’artère
mésentérique inférieure et les artères hypogastriques.
En dépit du
développement du matériel manufacturé, la grande hétérogénéité
morphologique et anatomique des anévrismes, en particulier la
fréquence de gros diamètres aortiques, supérieurs à 30 mm, la
fréquence des lésions anévrismales associées sur les axes iliaques de
plus de 20 mm, fait qu’actuellement, on estime qu’au maximum
40 % des anévrismes de plus de 55 mm seraient accessibles à un
traitement endoluminal.
B - INDICATIONS CLINIQUES
:
Les indications cliniques doivent être discutées en fonction du risque
opératoire lié aux autres pathologies associées à l’anévrisme.
– Toutes les équipes s’accordent sur le fait que le traitement endovasculaire des patients dits compassionnels ne se justifie pas : il
s’agit de patient avec une probabilité de décès importante dans les
mois qui suivent, du fait d’une comorbidité rédhibitoire (cancer
évolué, cardiopathie ischémique symptomatique sévère non
revascularisable...).
En cas d’échec de la mise en place de
l’endoprothèse, la chirurgie de conversion, chez de tels patients dont
l’anévrisme a un profil anatomique souvent complexe, a une
mortalité importante.
– Chez les patients présentant un risque chirurgical certain du fait
d’une pathologie cardiaque ou respiratoire mais ne mettant pas en
jeu le pronostic vital à court terme, l’agression chirurgicale expose à
un risque de complications respiratoires plus important que le
traitement endovasculaire.
Une étude méticuleuse des
caractères morphologiques de l’anévrisme doit être réalisée dans
tous les cas afin de bien évaluer la faisabilité de la méthode endovasculaire et de quantifier le risque du recours à une chirurgie
conventionnelle de conversion qui aggrave la morbidité.
On rattache
à ce groupe les patients présentant un abdomen hostile (plusieurs
interventions abdominales), mais la voie rétropéritonéale permet
souvent de proposer une chirurgie classique à de tels patients.
– Le traitement endoluminal donne les résultats les plus durables
dans les anévrismes ayant la configuration anatomique la plus
simple, c’est-à-dire les petits anévrismes. On serait donc tentés de
proposer un traitement des petits anévrismes (40-55 mm), avant
qu’ils n’atteignent une taille critique.
Des études récentes comparant
la chirurgie classique et la simple surveillance viennent tempérer cet
enthousiasme, car elles suggèrent la faible évolutivité d’une partie
de ces petits anévrismes, une morbidité certaine du traitement
chirurgical classique, et surtout une comorbidité responsable d’un
nombre impressionnant de décès d’autres causes au cours du suivi.
On peut leur reprocher un biais de sélection, c’est pourquoi il nous
paraît important de réaliser des études randomisées comparant le
traitement endovasculaire et la simple surveillance pour évaluer
l’évolution de tels anévrismes, ce d’autant que le taux de
complications locales du traitement endovasculaire rapporté il y a
quelques années a notablement diminué.
– Enfin, actuellement, la majorité des patients présentant un
anévrisme de l’aorte abdominale de plus de 50 mm, sans facteur de
risque opératoire, relève du traitement chirurgical.
Il semble
cependant licite d’informer les patients de l’état de l’art.
Le
traitement endoluminal présente un risque opératoire faible, à
condition de sélectionner les indications anatomiques, mais les
incertitudes sur le devenir à long terme de l’anévrisme et du
matériel implanté persistent, justifiant une surveillance rapprochée
avec un scanner à 6 mois, à 1 an, puis tous les ans, sans qu’il soit
actuellement possible de préconiser une surveillance moins
prolongée.
Ce n’est qu’après avoir informé les patients des deux
traitements possibles, de leurs avantages et inconvénients respectifs,
qu’il paraît éthique de leur proposer un traitement endoluminal.
– Le traitement des anévrismes rompus représente un challenge lié à
l’état du patient à l’arrivée à l’hôpital et à la rapidité d’intervention :
or, on ne dispose pas d’un stock d’endoprothèses permettant une
telle rapidité !
Certains patients arrivent néanmoins dans un état de
stabilité hémodynamique relative qui permet la fabrication
extemporanée d’une endoprothèse, comme l’a montré Ohki : les
résultats en termes de morbimortalité postopératoire sont
impressionnants, surtout si on les compare à ceux de la chirurgie
conventionnelle : deux décès sur 12 patients (16 %), durée moyenne
d’hospitalisation de 6,5 jours, avec un recul de plus de 18 mois sur
les résultats.
Conclusion
:
Depuis le premier cas réalisé par Parodi en 1990, le traitement
endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale a fait des progrès
considérables.
Une meilleure connaissance de la morphologie
anatomique préopératoire de l’anévrisme par l’imagerie, le
développement de matériel de seconde génération, ainsi que
l’amélioration des techniques de pose ont permis d’améliorer la
faisabilité de cette méthode, aujourd’hui démontrée.
Un certain nombre
d’inconnues demeurent à propos du traitement endoluminal.
Quel est
le devenir à long terme du matériel implanté ?
Quel est le devenir à
long terme de l’exclusion anévrismale par pontage endovasculaire ?
Quelle est l’incidence des endofuites ou des endotensions secondaires à
long terme ?
Les premières applications cliniques permettent deux constatations :
– les avantages de la chirurgie endovasculaire sont la réduction de la
morbimortalité dans les séries les plus récentes.
Ces avantages sont à
mettre en balance avec les limites de la méthode, critères anatomiques
restrictifs, occlusion d’artères collatérales, ainsi que l’incertitude
évolutive ;
– les « mauvais cas » anatomiques de la chirurgie endovasculaire
sont souvent des patients à risque général pour la chirurgie classique.
L’association de la chirurgie endovasculaire et de la chirurgie
conventionnelle (EC aorto-mono-iliaque dégressive combinée avec un
pontage croisé de type fémorofémoral ou iliofémoral) paraît avoir une
place importante pour traiter ce type de patients.
À la lumière des développements actuels, le traitement des anévrismes de
l’aorte abdominale par EC peut être envisagé aujourd’hui :
– avant tout pour traiter les patients posant des problèmes d’abord
chirurgical et les patients à haut risque, à condition que la
configuration anatomique de l’anévrisme soit favorable ;
– si le bénéfice du traitement endoluminal en termes de sécurité, de
fiabilité et de coûts évolutifs se confirme, l’indication élective des EC
pourrait être étendue aux anévrismes de l’aorte abdominale chez des
patients à faible risque chirurgical.
Les futurs développements des EC manufacturées par l’industrie,
favorisés par l’expérience acquise des systèmes de « première génération
» et des systèmes home made, et peut-être l’association des
techniques endovasculaires avec des techniques laparoscopiques
devraient permettre de proposer cette technique à un nombre croissant de
patients dans les années à venir.