Traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale Cours de Chirurgie
Introduction
:
Le traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire
principale (LVBP) est pratiqué en France depuis 1974.
Les
résultats se sont considérablement améliorés avec l’expérience
croissante des opérateurs, les progrès réalisés dans la conception des
endoscopes et des instruments opérateurs et la collaboration avec
les radiologues interventionnels permettant l’accès à la VBP dans la
quasi-totalité des cas.
De même, les indications du traitement
endoscopique de la LVBP se sont modifiées depuis l’apparition de
la chirurgie laparoscopique.
Préparation
:
A - ÉQUIPE
:
Les infirmières doivent avoir une formation spéciale leur permettant
d’assurer plusieurs fonctions essentielles : installation et vérification
du matériel avant la séance, instrumentation durant l’acte
endoscopique, décontamination des endoscopes entre chaque
examen, rangement du matériel en fin de séance.
Un médecin anesthésiste-réanimateur est indispensable pour assurer
la sédation des patients.
Celle-ci varie selon les cas et les
anesthésistes : benzodiazépines (diazépam, midazolam), opiacés
(péthidine, fentanyl), neuroleptanalgésie (dropéridol), anesthésie
générale, et le propofol (Diprivant) est actuellement couramment
utilisé.
Les antagonistes spécifiques des opiacés (naloxone) et des
benzodiazépines (flumazénil) et les drogues supprimant le
péristaltisme intestinal (glucagon) doivent également être
disponibles.
La surveillance électronique du pouls, de la tension
artérielle, de la pression d’oxygène est systématique durant l’examen.
Le radiologue a un triple rôle : assurer la technique radiologique
parfaite, participer à l’interprétation des documents radiologiques,
et surtout pratiquer les techniques de radiologie interventionnelle
qui sont, dans certains cas, le complément indispensable de
l’endoscopie.
L’endoscopiste doit être qualifié en gastroentérologie et savoir
pratiquer toutes les techniques endoscopiques.
B - PRÉPARATION DU PATIENT
:
Le patient doit être hospitalisé et informé de manière précise sur le
but et les risques de l’endoscopie, ainsi que sur les alternatives
thérapeutiques possibles.
Le bilan préopératoire comporte les éléments suivants : groupe
sanguin, vérification de la crase sanguine, qui doit être régularisée
si nécessaire, électrocardiogramme et cliché thoracique.
Sphinctérotomie et sphinctéroplastie
endoscopique
:
A
- SPHINCTÉROTOMIE ENDOSCOPIQUE
:
1- Technique standard
:
* Cathétérisme sélectif biliaire
:
La papille doit être placée strictement de face et vue de bas en haut
pour se placer dans l’axe de la voie biliaire qui arrive de haut en bas
et de gauche à droite dans la papille.
L’extrémité distale du sphinctérotome est alors introduite dans l’orifice papillaire en
soulevant sa lèvre supérieure avec l’érecteur de l’endoscope.
Le sphinctérotome est ensuite poussé le plus loin possible dans la voie
biliaire.
Lorsque la partie terminale de la voie biliaire a un trajet en
« chicane », l’extrémité du sphinctérotome peut buter sur la paroi
de la voie biliaire et ne pas progresser.
Le cathétérisme profond de
la voie biliaire peut alors être obtenu en redressant légèrement
l’endoscope et en orientant le sphinctérotome dans l’axe de la voie
biliaire grâce à l’érecteur et au béquillage de l’endoscope.
Si le
cathétérisme biliaire est impossible, on introduit un fil guide dans le sphinctérotome et on cherche la direction de la voie biliaire en
approchant la papille sous différents angles.
* Sphinctérotomie
:
Le sphinctérotome est ensuite retiré jusqu’à ce que 2 à 3mm du fil
de coupe soient en contact avec la papille.
Si le cathétérisme biliaire
a été difficile, il est prudent de laisser en place un fil guide.
L’assistant tire alors sur la poignée du sphinctérotome pour
appliquer le fil de coupe sur le tissu à sectionner.
On sectionne alors
le sphincter d’Oddi, millimètre par millimètre.
Lorsque la section
du sphincter est impossible, le sphinctérotome est en général
introduit trop profondément dans la voie biliaire et il ne faut pas
augmenter la puissance du générateur pour sectionner le sphincter
car on obtient alors une incision de longueur incontrôlable, mais
retirer le sphinctérotome jusqu’à ce que 2 à 3mm de fil de coupe
soient en contact avec la papille. La longueur de l’incision peut
varier de 5 à 20mm.
Il faut sectionner trois structures anatomiques :
le pôle supérieur de la papille, le capuchon et l’infundibulum biliaire
sur toute sa portion visible dans la lumière duodénale.
Le
pôle supérieur de la papille est incisé avec un courant de section
pur afin d’éviter les phénomènes de diffusion du courant vers
l’orifice pancréatique ; le capuchon et l’infundibulum biliaire avec
un courant mixte ou un courant de coagulation.
2- Techniques spéciales
:
Ces techniques sont utilisées lorsqu’il est impossible d’introduire le sphinctérotome dans la VB, c’est-à-dire dans 5 à 15% des cas.
* Précoupe :
La précoupe consiste à inciser la papille pour découvrir l’orifice
d’entrée dans la VB et réaliser ensuite la sphinctérotomie.
La précoupe sur l’orifice papillaire peut être pratiquée avec un
sphinctérotome standard ou un bistouri diathermique.
Lorsque
l’on utilise le bistouri diathermique, il est recommandé de faire
plusieurs essais « à blanc » en orientant le bistouri vers le haut dans
la direction présumée de la VB (entre 11 h et 12 h).
Lors de l’incision,
il est important de déplacer le bistouri diathermique à l’aide de
l’érecteur et/ou du béquillage de l’endoscope en utilisant un courant
de section pur.
En cas d’échec, on peut répéter l’incision ce qui
augmente le risque de complication.
Lorsque l’orifice biliaire est
repéré, on introduit le sphinctérotome pour sectionner le sphincter
d’Oddi.
La précoupe sur l’infundibulum biliaire consiste à créer une fistule
cholédocoduodénale le plus près possible de la papille ; elle n’est
réalisable que si l’infundibulum biliaire est nettement visible dans la
lumière duodénale.
En utilisant un courant de section pur, on incise
superficiellement la muqueuse duodénale, recouvrant
l’infundibulum sur 5 à 10mm.
On cherche ensuite l’orifice d’entrée
dans la voie biliaire avec le sphinctérotome, armé d’un fil guide si
besoin, pour réaliser la section complète de l’infundibulum biliaire
vers le haut.
Entre des mains entraînées, la précoupe permet d’accéder à la VB
dans plus de 95 % des cas.
Le risque de complication dépend de
la technique utilisée et surtout de l’expérience de l’opérateur.
La précoupe ne doit pas être utilisée par les débutants car il s’agit d’un
procédé incontrôlable qui peut aggraver l’état du patient.
* « Rendez-vous »
:
Le principe consiste à introduire un fil guide dans la VB par voie
percutanée transhépatique, à travers un drain de Kehr ou
transcystique ou par une anastomose cholédocoduodénale
latérolatérale et à le pousser à travers la papille.
Le duodénoscope
est ensuite introduit jusqu’à la papille et le fil guide extériorisé à
travers le canal opérateur de l’endoscope pour permettre
l’introduction dans la VB d’un sphinctérotome à double canal.
Une variante du « rendez-vous » classique consiste à introduire
directement le sphinctérotome dans la VB par voie transhépatique
ou par le trajet d’un drain de Kehr ou par une anastomose
cholédocoduodénale latérolatérale et à le placer correctement au
niveau de la papille pour sectionner le sphincter.
L’endoscope est
introduit jusqu’au niveau de la papille seulement pour contrôler
l’incision.
Le « rendez-vous » à travers un drainage biliaire chirurgical ou une
anastomose biliodigestive n’expose à aucun risque particulier et doit
donc être tenté avant l’utilisation de la précoupe.
En revanche, le
« rendez-vous » transhépatique expose au risque d’effractions
biliaires et vasculaires le long du trajet transhépatique et doit être
utilisé après échec des autres techniques. Ainsi, lorsque la papille
siège sur le versant interne du bord d’un diverticule, on peut
l’extérioriser avec une pince à biopsie et essayer de la cathétériser
avec le sphinctérotome introduit le long de cette pince.
* Papillectomie
:
Une papille saillante et polypoïde, qui correspond parfois à un
adénome bénin, peut rendre le cathétérisme biliaire difficile.
Dans ce
cas, l’ablation de la papille à l’anse diathermique, de la même
manière que l’on enlève des polypes du côlon, peut permettre l’accès
à la VB.
3- Cas particuliers
:
* Gastrectomie avec anastomose gastrojéjunale
:
L’accès endoscopique à la papille peut être difficile en cas d’anse
afférente longue ou fixée au moignon gastrique et en cas
d’anastomose jéjunojéjunale type Braun. Dans le premier cas, on
peut être amené à utiliser un coloscope long.
Dans les deux derniers
cas, on peut introduire un cathéter sous contrôle endoscopique le
plus loin possible dans l’anse afférente et ensuite pousser le
fibroscope jusqu’à la papille sur ce cathéter servant de guide. La
papille est abordée dans le sens inverse et, en général, le fil de coupe
du sphinctérotome est placé dans la direction opposée à la voie
biliaire.
La sphinctérotomie pratiquée dans cette direction est
possible, mais elle expose à un risque de complication.
Plusieurs
techniques ont été proposées pour pratiquer les incisions dans la
direction de la voie biliaire : sphinctérotome inversé en forme d’anse
sigmoïde, de « S » ; sphinctérotome à pulsion ou
sphinctérotome comportant un fil de coupe extériorisé comme une
anse diathermique et recouvert d’une gaine isolante sur la portion
en contact avec le versant pancréatique de la région ampullaire
(Soehendra) introduit dans un endoscope à vision axiale ;
sphinctérotome introduit dans la VB par une fistule
cholédocoduodénale spontanée (migration lithiasique) ou artificielle (incision du pôle supérieur de l’infundibulum biliaire avec un
bistouri diathermique) et sortant par l’orifice papillaire ;
sphinctérotome à traction avec long nez pouvant être placé en
position correcte par des manoeuvres endoscopiques appropriées
(béquillage, torsion de la gaine de l’endoscope) ; incision du
sphincter avec le bistouri diathermique le long d’une prothèse
biliaire préalablement mise en place et servant de guide.
* Anastomose cholédocoduodénale latérolatérale
:
Lorsque le cathétérisme biliaire sélectif est impossible par l’orifice
papillaire, il est facile d’introduire dans la VB une prothèse par
l’anastomose cholédocoduodénale et de la pousser à travers l’orifice
papillaire ; cette prothèse sert de guide pour réaliser une
sphinctérotomie avec le bistouri diathermique.
Cette technique
permet d’éviter la précoupe qui n’est pas dépourvue de risque.
* Sphinctérotomie percutanée transhépatique
:
Le principe consiste à introduire le sphinctérotome dans la VB par
voie percutanée transhépatique et à sectionner la papille sous
contrôle radioscopique.
Cette technique doit être réalisée dans des
conditions très précises : contre-indication formelle de la chirurgie,
papille non abordable par voie endoscopique.
B - DILATATION DE LA PAPILLE
:
Le principe consiste à dilater la papille en général à l’aide d’un
ballonnet (sphinctéroplastie ou sphinctéroclasie) et plus rarement
par administration de drogues relaxantes du sphincter d’Oddi
(dérivés nitrés par voie sublinguale ou intraveineuse).
La sphinctéroplastie aurait l’intérêt d’éviter les complications liées à
la section du sphincter d’Oddi.
En pratique, le taux de
complications précoces dues à la sphinctéroplastie est identique à
celui observé après sphinctérotomie.
La récupération d’une fonction
sphinctérienne normale après dilatation de la papille serait un
avantage intéressant, notamment chez les sujets jeunes, permettant
ainsi d’éviter les complications à distance de la SE.
Si les études
manométriques ont montré une récupération partielle de la fonction
sphinctérienne 1 mois après la dilatation, on ne dispose pas de suivi
sur une longue période pour avoir une opinion définitive.
L’extraction complète des calculs en une seule séance endoscopique
a été possible dans presque tous les cas seulement chez les patients
avec calculs au nombre de trois ou moins et mesurant moins de
10 mm.
Pour toutes ces raisons, la sphinctéroplastie est préconisée
seulement dans des cas sélectionnés : patients jeunes chez qui on
souhaite préserver la fonction sphinctérienne, risque hémorragique
important (hypertension portale, troubles de la crase sanguine).
Évacuation des calculs
:
A - EXTRACTION INSTRUMENTALE
:
1- Extraction standard
:
La sonde à panier est introduite dans la voie biliaire et ouverte au
niveau du calcul sous contrôle radioscopique.
Des mouvements
successifs d’ouverture et de fermeture permettent de faire glisser le
calcul à l’intérieur de la sonde.
La sonde est ensuite fermée sur le
calcul qui peut être ramené à l’extérieur ou abandonné dans le deuxième duodénum. Parfois, le calcul s’échappe de la sonde lors
de sa fermeture et il peut être plus facile de l’extraire en laissant le
panier ouvert.
Le changement de position du patient en décubitus
dorsal permet de mobiliser le calcul dans la partie basse de la voie
biliaire où il est plus facilement accessible.
La sonde à ballonnet est poussée au-dessus du calcul sous contrôle
radiologique.
Le ballonnet est ensuite gonflé jusqu’au diamètre de
la voie biliaire et retiré sous contrôle radioscopique, permettant
l’extraction du calcul dans le duodénum.
Les sondes à ballonnet sont
utilisées dans des cas particuliers car elles sont fragiles et chères :
calculs de petite taille (inférieure à 5 mm) ou calculs plats difficiles à
saisir avec une sonde à panier, voie biliaire coudée déviant la sonde
à panier au niveau du calcul.
Dans 5 à 10% des cas, les calculs ne peuvent pas être extraits pour
les raisons suivantes : sphinctérotomie de taille insuffisante, calcul
de taille supérieure au diamètre d’une sphinctérotomie complète,
calcul situé en amont d’une sténose de la voie biliaire et impossible
à extraire malgré la dilatation préalable de la sténose, calcul
impossible à saisir avec la sonde à panier.
* Lithotritie mécanique
:
Deux types de lithotripteurs mécaniques sont couramment utilisés :
le premier impose la section de la poignée de la sonde de Dormia
pour retirer l’endoscope et réaliser la lithotritie ; le deuxième type,
appelé slide-type, permet de pratiquer la lithotritie à travers le canal
opérateur de l’endoscope.
La technique de lithotritie mécanique comporte les temps suivants :
avant tout, réaliser une sphinctérotomie complète et, dans notre
expérience, il suffit souvent d’élargir la sphinctérotomie pour
extraire les calculs sans lithotritie ; utiliser d’emblée le slide-type
lithotripteur si la forme effilée en « entonnoir » du bas cholédoque
ou la taille du calcul laissent prévoir des difficultés d’extraction ;
introduire le lithotripteur dans le canal opérateur de l’endoscope et
saisir le calcul qui doit être placé au centre de la sonde à panier ;
évacuation des fragments avec le lithotripteur ou avec une sonde de
Dormia standard plus facile à manipuler.
La lithotritie mécanique est une technique sans risque. Les
complications observées sont liées à la sphinctérotomie ou à l’échec
d’extraction des calculs.
En pratique, les échecs de la lithotritie
mécanique sont dus à l’impossibilité de saisir le calcul et il s’agit,
deux fois sur trois, de calculs obstruant complètement la lumière de
la voie biliaire.
* Lithotritie par ondes de choc
:
Le principe consiste à placer la sonde de lithotritie au contact du
calcul pour le fragmenter.
Deux types de sonde sont actuellement couramment utilisés : la
sonde électrohydraulique et la sonde laser.
La lithotritie électrohydraulique est réalisée avec un générateur
électrique (Lithotront de la firme Walz Electronic) sur lequel on
adapte une électrode bipolaire coaxiale flexible.
Le générateur
produit une série d’étincelles entre les deux pôles de l’électrode.
Cette décharge électrique crée une onde de choc dans une solution
ionisée.
Cette onde de choc se propage dans un milieu liquide sur
une courte distance et son énergie est absorbée par le calcul plus
résistant, ce qui provoque sa fragmentation.
Les études
expérimentales sur l’animal ont montré que l’onde de choc peut
entraîner des lésions allant jusqu’à la perforation si la sonde est en
contact avec la paroi biliaire.
Il faut donc placer la sonde de
lithotritie au contact du calcul et le contrôle endoscopique est
indispensable.
La lithotritie peut être réalisée avec une source de rayonnement
laser.
La fibre laser placée au contact du calcul produit une onde de
choc en milieu aqueux ionisé qui entraîne la fragmentation du
calcul.
Les sources de rayonnement laser utilisées sont solides
(alexandrite, Nd-YAG) ou liquides (rhodamine, coumarine).
Le laser
à colorant a l’avantage de produire un signal de longueur d’onde
variable (400 à 700 nm) que l’on peut adapter au spectre
d’absorption et à la composition du calcul.
Le laser à colorant
vert coumarine délivre un faisceau faiblement absorbé par
l’hémoglobine et donc par les tissus et, inversement, fortement
absorbé par la surface jaune ou brune des calculs.
Bien que la
lithotritie par laser pulsé soit moins traumatisante pour la voie
biliaire que la lithotritie électrohydraulique, elle est le plus souvent
pratiquée sous contrôle endoscopique qui permet un centrage très
précis sur le calcul et donc une plus grande efficacité sans risque.
Afin de surmonter les difficultés, on a conçu des lasers comportant
un système permettant la reconnaissance automatique du calcul.
Ces
lasers dit « intelligents » interrompent automatiquement l’émission
du faisceau laser lorsqu’il est dirigé sur les tissus.
Le faisceau laser
(laser à colorant rhodamine) est interrompu 190 ns après son
émission, délivrant ainsi seulement 5 à 8% de l’énergie stockée sur
2,5 µs et permettant donc l’utilisation sous simple contrôle
fluoroscopique.
Un nouveau laser solide pulsé muni d’un système
de détection tissu-calcul piézoacoustique coûtant environ le tiers du
prix des lasers liquides à colorant, est actuellement expérimenté.
3- Lithotritie extracorporelle (LEC)
:
Un générateur électrohydraulique, électromagnétique ou
piézoélectrique produit en milieu liquide une onde de choc à
l’extérieur du patient ; cette onde de choc est transmise par
l’intermédiaire d’un coussin liquide à travers le corps du patient sur
le calcul.
Le calcul, repéré par injection de contraste à travers un
drain nasobiliaire (DNB) mis en place préalablement, est placé au
point de convergence des ondes de choc.
Le calcul fragmenté est
évacué par lavage à travers le DNB ou extrait par voie endoscopique
avec une sonde à panier ou à ballonnet.
La LEC est indiquée en cas d’échec de la LIC transpapillaire qui a
l’avantage de pouvoir être réalisée dans le même temps que la
sphinctérotomie ou en cas de calcul inaccessible par voie
transpapillaire, comme la lithiase intrahépatique.
La LEC, qui ne
comporte pas de risque de complications sévères, doit être envisagée
avant la LIC transhépatique.
4- Lithotritie intracorporelle transhépatique
:
Le principe consiste à créer une fistule biliocutanée permettant
l’introduction du cholangioscope à travers le foie dans la voie biliaire
pour réaliser la lithotritie selon les mêmes règles que la LIC
transpapillaire.
La LIC transhépatique présente deux inconvénients : elle n’est pas
réalisable dans la même séance que la sphinctérotomie
endoscopique car il faut préparer le trajet percutané transhépatique
et, surtout, elle expose au risque d’hémorragie et de fistule biliaire.
Cette technique devra donc être pratiquée uniquement lorsque la LIC transpapillaire ou la LEC ont échoué ou lorsqu’elle est
impossible à pratiquer pour des raisons anatomiques.
La LIC
transhépatique est réservée à des cas particuliers comme la lithiase
résiduelle ou récidivante après anastomose hépaticojéjunale
terminolatérale ou la lithiase intrahépatique.
B - DISSOLUTION DES CALCULS
:
La mono-octanoïne et le méthyl-ter-butyléther (MTBE) sont des
solvants du cholestérol qui ont été utilisés pour tenter de dissoudre
les calculs de la VBP. Après mise en place d’un DNB, ce solvant est
perfusé à travers le drain pour dissoudre les calculs.
Des cocktails
de solvants ont été utilisés, comme l’acide tétra-acétique-diamine
éthylène-désoxycholate de sodium-diméthyl sulfoxyde en solution
aqueuse alcaline et le diméthylsulfoxyde-MTBE à 70/30, et perfusés
de manière continue ou toutes les 2 heures.
Les résultats de la dissolution chimique des calculs sont difficiles à
apprécier car il n’y a pas d’étude contrôlée publiée.
Notamment, il
est difficile de dire si le produit utilisé agit par un mécanisme de
dissolution vraie ou par un mécanisme de lavage.
En effet, la seule
perfusion de dextrose à 5 % peut permettre l’évacuation des calculs
dans 33 % des cas.
Drainage biliaire
:
A - DRAIN NASOBILIAIRE
:
1- Technique
:
La mise en place d’un DNB comporte les temps suivants : mise en
place d’un fil guide poussé le plus loin possible dans les voies
biliaires intrahépatiques ; faire coulisser le drain sur ce fil guide
jusqu’au-dessus de la convergence biliaire supérieure ; retrait du fil
guide ; retrait du fibroscope sous contrôle fluoroscopique en
s’assurant que le drain reste dans la même position ; faire passer le
drain de la voie orale à la voie nasale, vérifier que le drain ne
présente aucune coudure sur tout son trajet ; fixer le drain au niveau
de la narine ; s’assurer périodiquement de la perméabilité du drain
s’il est en débit libre.
Le DNB est en général bien toléré et permet une alimentation
normale.
2- Indications
:
Le DNB est inutile si la sphinctérotomie n’est pas suivie de
complication (hémorragie ou perforation) et si la totalité des calculs
a été évacuée.
Le DNB est discutable s’il persiste des calculs susceptibles de
s’évacuer spontanément à travers la sphinctérotomie.
Il est
cependant utile pour pratiquer des lavages de la voie biliaire
favorisant l’expulsion des calculs et pour réaliser une cholangiographie de contrôle, ce qui permet d’éviter une nouvelle
duodénoscopie.
Le DNB est indispensable dans les cas suivants : SE compliquée
d’hémorragie importante avec risque d’obstruction de la voie
biliaire, source d’angiocholite, ou en cas de perforation duodénale
avec risque d’épanchement bilieux rétropéritonéal ; possibilité
d’enclavement du calcul au niveau de la sphinctérotomie pouvant
être à l’origine d’angiocholite ou de pancréatite ; angiocholite grave
car le drainage biliaire permet le lavage de la voie biliaire et
l’instillation locale d’antibiotiques ; tentative d’extraction des calculs
par LEC ou par dissolution chimique.
B - PROTHÈSES BILIAIRES
:
1- Technique
:
La technique de mise en place de prothèse biliaire est décrite dans
l’article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale sur les prothèses
biliaires pour cancers biliopancréatiques.
2- Indications
:
Les calculs inextirpables de la VBP peuvent être traités de manière
efficace par la mise en place d’une prothèse biliaire plastique.
Elle permet de prévenir l’impaction du calcul au niveau de
la sphinctérotomie avec le risque d’angiocholite ou de pancréatite.
La mise en place d’une prothèse biliaire chez les patients à haut
risque chirurgical constitue certainement une alternative
thérapeutique intéressante et elle est de plus en plus utilisée.
En
effet, il est intéressant de noter que la mise en place de prothèse
biliaire durant quelques semaines ou quelques mois peut entraîner
la désintégration du calcul et son passage spontané à travers la sphinctérotomie (souvent avec la prothèse), ou faciliter l’extraction
du calcul lors d’un contrôle endoscopique ultérieur.
Certains auteurs
proposent un traitement oral par l’acide ursodésoxycholique associé
à la mise en place de prothèse pour faciliter l’évacuation des
calculs.
Surveillance postopératoire
:
Le patient doit rester à jeun durant les 12 heures suivant
l’intervention et séjourner en milieu hospitalier au minimum durant
48 heures.
Il faut cependant signaler que certains auteurs ont
proposé de réaliser le traitement endoscopique des calculs de la VBP
en ambulatoire.
Chez les patients hospitalisés, le pouls, la tension
artérielle et la température sont notés toutes les 3 heures durant la
journée.
La courbe de diurèse est soigneusement établie. L’abdomen
est palpé deux fois par jour.
Le lendemain de l’intervention, les
paramètres biologiques suivants sont contrôlés : numération formule
sanguine, hémoglobinémie, amylasémie, créatinémie.
Une
antibiothérapie par voie générale est prescrite pendant 48 heures si
la vésicule est laissée en place ou si la totalité des calculs de la VBP
n’a pas été évacuée.
Le patient peut retourner à son domicile si les critères suivants sont
réunis : VBP libre avec absence de rétropneumopéritoine sur les
clichés, apyrexie, tension artérielle normale, abdomen souple,
diurèse normale et biologie normale.
Si le patient est porteur d’un DNB, celui-ci doit être surveillé.
Si le
drain est en débit libre, on note le débit biliaire par 24 heures et s’il
est perfusé, il faut s’assurer de l’absence de douleur biliaire et/ou
de fièvre lors de la perfusion.
Résultats
:
A - SPHINCTÉROTOMIE ET SPHINCTÉROPLASTIE
ENDOSCOPIQUES :
1- Sphinctérotomie endoscopique
:
La SE a été réalisée avec succès dans 93,9 % des cas sur une série de
3 853 tentatives colligées dans une enquête multicentrique pratiquée
en 1978.
La SE est actuellement possible dans la quasi-totalité des
cas, à condition de maîtriser toutes les variantes de la technique
endoscopique et d’utiliser les possibilités de la radiologie interventionnelle.
Dans une série consécutive plus récente de
1 049 patients publiée en 1990, la SE pratiquée par la même équipe a
été réussie dans tous les cas, en utilisant les techniques suivantes :
technique standard à 87 %, précoupe dans 10 %, « rendez-vous »
dans 2,8 %, voie percutanée transhépatique dans 0,2 %.
La précoupe est utilisée dans une proportion de 3,9 % à 44,1 %
des cas.
Cette différence dépend de l’habileté et de l’expérience de
l’opérateur et surtout du laps de temps que l’on se donne pour la
tentative de cathétérisme biliaire.
En effet, on sait que les tentatives
prolongées de canulation biliaire traumatisent la papille et
comportent donc un risque de complication accru, a fortiori si la
voie pancréatique a été opacifiée à plusieurs reprises.
La précoupe
permet d’accéder à la voie biliaire dans 85,9 % et 92 % des cas.
Certains auteurs considèrent que la précoupe est une technique
potentiellement dangereuse nécessaire seulement dans 5 % des cas
au plus, et que son utilisation plus fréquente reflète un manque de
compétence en cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE).
Au contraire, d’autres auteurs considèrent que la précoupe est une technique sans danger qui augmente les
possibilités thérapeutiques de l’endoscopie et doit être utilisée avec
discernement par des endoscopistes expérimentés.
Chez les patients gastrectomisés, avec reconstruction gastrojéjunale,
le taux de succès de la sphinctérotomie endoscopique pratiquée
selon la technique standard est de 66 %.
L’utilisation de sphinctérotomes
spéciaux permet cependant d’accroître le pourcentage de succès
qui atteint 90 %.
2- Sphinctéroplastie endoscopique
:
Une étude non contrôlée a montré que la sphinctéroplastie
permettait l’extraction des calculs dans 82 % des cas avec un taux
de complications de 5 % comportant uniquement des pancréatites
aiguës contrôlées par un traitement médical.
Une étude
randomisée comparant sphinctérotomie endoscopique et dilatation
endoscopique au ballonnet a montré qu’il n’existait pas de différence
entre les deux méthodes concernant l’extraction complète des calculs
et le taux de complications précoces.
Notre expérience de la
dilatation endoscopique de la papille est moins optimiste car le taux
de pancréatite aiguë semble plus élevé qu’après sphinctérotomie et
nous avons même observé une fissuration duodénale ; de plus,
l’extraction des calculs d’une certaine taille pose des problèmes.
Ainsi la lithotritie mécanique est nécessaire dans un pourcentage de
cas plus élevé en cas de dilatation endoscopique de la papille que
dans le cas de sphinctérotomie : 31 % contre 13 %.
B - ÉVACUATION DES CALCULS
:
1- Extraction
:
* Extraction standard
:
L’évacuation des calculs est obtenue dans 90,5 % des cas et dans
92,8 % des cas.
Les échecs de l’extraction des calculs se voient
dans les cas suivants : sphinctérotomie incomplète, calculs multiples
mesurant plus de 25 mm, partie terminale du cholédoque effilée en
« entonnoir » ou refoulée par un volumineux diverticule duodénal.
Les échecs sont plus fréquents chez les sujets âgés avec vésicule en
place.
Il est donc nécessaire d’utiliser les techniques de lithotritie
dans 5 à 10% des cas pour extraire des calculs.
* Lithotritie
:
Le taux de succès de la lithotritie mécanique varie de 55 à
100 %.
Cette différence dans les résultats dépend des critères qu’on
adopte pour définir le succès de la lithotritie.
Le taux de
complications varie de 0 à 20% et il s’agit : d’hémorragie, de
fièvre transitoire, de perforation duodénale, de pancréatite aiguë ou
de problèmes techniques comme la rupture de la sonde à panier.
Certaines complications, comme l’hémorragie ou la pancréatite
aiguë, peuvent être attribuées à la sphinctérotomie.
La lithotritie transpapillaire électrohydraulique est réalisée avec
succès dans tous les cas si on peut atteindre le calcul, mais elle
nécessite parfois plusieurs séances si les calculs sont nombreux.
Une seule complication, perforation de la voie biliaire, a été observée
et traitée de manière conservatrice.
La seule limite de cette
technique est la nécessité d’un contrôle endoscopique pour réaliser
la lithotritie.
La lithotritie transpapillaire avec laser est réalisée avec succès dans
67 à 97% des cas.
Le taux de complications varie de 0 à
19 % et il s’agit de fièvre ou d’hémobilie, mais aucune perforation
n’a été constatée.
La LEC permet de fragmenter les calculs en une seule séance dans
50 à 66 % des cas.
Le pourcentage de succès de la
fragmentation augmente avec le nombre de séances et atteint
93 %.
Aucune complication n’a été observée.
La lithotritie percutanée transhépatique est réalisée avec succès dans
93 à 100 % des cas.
Outre les complications liées à la lithotritie
elle-même, elle expose au risque de l’abord percutané des voies
biliaires et de la perfusion massive de solutés ioniques chez les sujets
âgés.
Les études randomisées comparant la LEC à la LIC avec laser ont
montré que la LIC permet une fragmentation des calculs plus
efficace et plus rapide, aboutissant à une réduction significative du
coût du traitement.
2- Dissolution des calculs
:
Le taux de dissolution des calculs avec utilisation de monooctanoïne
atteint seulement 26 % et avec le MTBE 36 %, si on
inclut les dissolutions partielles.
L’utilisation de mono-octanoïne
entraîne des effets secondaires dans 67 % des cas (diarrhée, douleurs
abdominales, nausées ou vomissements) mettant en jeu la vie du
patient dans 5 % des cas.
C - DRAINAGE BILIAIRE
:
1- Drain nasobiliaire
:
La mise en place du DNB est possible dans tous les cas.
La
migration du drain est exceptionnelle si le drain est correctement
mis en place dans les voies biliaires intrahépatiques.
Les complications du DNB sont exceptionnelles : gêne pharyngée,
pneumopathie de déglutition chez les sujets âgés, pancréatite aiguë
qui peut être liée à la sphinctérotomie, colique biliaire si le drain est
perfusé avec un débit trop important, angiocholite qui doit faire
suspecter un mauvais fonctionnement (coudure, obstruction) ou
migration du drain.
2- Prothèse biliaire
:
La mise en place de prothèse biliaire pour calcul inextirpable est
possible dans la quasi-totalité des cas.
Dans une série de 85 patients
avec calculs inextirpables, la mise en place d’une prothèse a permis
l’extraction des calculs dans 63 % des cas lors d’une endoscopie
ultérieure.
Les complications à distance de la mise en place de prothèse pour
lithiase sont de 0 % et 20 %.
Ces complications sont les
suivantes : angiocholite traitée en général avec succès par
antibiotiques ou changement de prothèse, colique biliaire,
cholécystite.
Complications
:
A - COMPLICATIONS PRÉCOCES
:
1- Complications précoces liées à la sphinctérotomie
:
Les complications précoces sur une série de 3 618 SE ont été
observées dans 7 % des cas, nécessitant une intervention chirurgicale
dans 2,3 % des cas et entraînant le décès du patient dans 1,4 %
des cas.
Dans une série personnelle consécutive plus récente de
1 038 patients, les complications de la SE réalisée par la même
équipe ont été notées dans 5 % des cas, imposant une laparotomie
dans 0,6 % des cas et responsable du décès du patient dans 0,6 %
des cas.
La fréquence des complications précoces liées à la SE est
difficile à apprécier car il n’existe pas un consensus sur les délais de
survenue et sur l’appréciation de la sévérité des complications.
Un
groupe d’experts a tenté, en 1991, d’aboutir à un accord sur la
sévérité des complications qui sont divisées en quatre groupes :
mineures, modérées, sévères et fatales.
Cette publication devrait
permettre dans l’avenir d’avoir une idée plus précise sur la
fréquence des complications liées à la SE.
Une analyse multivariée a
montré que le risque de complication était associé aux paramètres
suivants : cathétérisme difficile, précoupe, technique du « rendezvous
», dysfonction du sphincter d’Oddi et cirrhose associée.
Dans une autre étude, le risque de complication est lié seulement à
l’expérience des opérateurs et à l’utilisation de la précoupe.
Un certain nombre de règles permettent de diminuer la fréquence
des complications immédiates liées à la SE : décontamination rigoureuse des endoscopes, utilisation d’instruments à usage unique,
cathétérisme biliaire sélectif et rapide, utilisation d’un courant de
section pur tout au moins au début de l’incision, sphinctérotomie
complète, extraction immédiate de la totalité des calculs, pose
systématique d’un DNB si tous les calculs ne sont pas évacués.
* Hémorragie
:
L’hémorragie, observée dans 2,2 % des cas, considérée comme la
complication la plus fréquente, occupe maintenant la deuxième ou
troisième place selon les séries.
L’hémorragie survient le plus souvent au cours de l’endoscopie.
Parfois, l’hémorragie survient après plusieurs heures ou plusieurs
jours, et une nouvelle endoscopie est nécessaire pour vérifier la
source de l’hémorragie qui peut avoir une autre origine.
L’hémorragie peut s’accompagner de fièvre ou d’une accentuation
de la cholestase liée à l’obstruction biliaire par des caillots.
Cette
hémorragie n’est pas toujours extériorisée.
Le risque hémorragique dépend des paramètres suivants : incision
brutale et non contrôlée de la papille, section d’une papille
pathologique (sténose oddienne bénigne et surtout tumeur
ampullaire), recoupe de la sphinctérotomie, existence d’une
cirrhose.
L’hémostase spontanée est obtenue dans 70 % et 94 % des cas
et les transfusions sont nécessaires uniquement dans les formes
modérées et sévères.
L’hémostase par voie endoscopique peut être
obtenue par divers procédés : injection de substance hémostatique,
électrocoagulation, clippage.
L’embolisation percutanée de l’artère
gastroduodénale peut assurer l’hémostase chez les patients à haut
risque chirurgical.
La laparotomie est nécessaire si les calculs n’ont
pas été extraits de la voie biliaire.
* Angiocholite
:
L’angiocholite est constatée dans 1,35 % à 2,2 % des cas. Depuis
l’utilisation des techniques de drainage biliaire endoscopique, sa
fréquence est tombée à 0,5 %.
Il s’agit d’une complication grave
entraînant le décès du patient dans 22,4 % et 29,9 % des cas.
Le risque d’angiocholite dépend des paramètres suivants : précoupe
sans sphinctérotomie immédiate, évacuation incomplète des calculs,
sténose associée de la voie biliaire, hémorragie postsphinctérotomie.
L’angiocholite peut être transitoire, traduisant le passage d’un calcul.
L’endoscopie d’urgence est nécessaire si l’angiocholite persiste pour
extraire les calculs ou drainer la voie biliaire.
En cas d’échec de
l’endoscopie, on peut recourir au drainage percutané transhépatique
des voies biliaires si le patient présente un risque chirurgical majeur.
Dans les autres cas, la chirurgie s’impose, notamment s’il existe une
vésicule lithiasique en place. Le traitement chirurgical est utilisé
dans 42 % et 29,4 % des cas.
La diffusion du DNB a permis de
réduire considérablement les indications chirurgicales.
* Pancréatite aiguë
:
La pancréatite aiguë est observée dans 1,32 et 1,5 % des cas.
C’est la seule complication dont la fréquence n’a pas diminué avec
le temps et elle est considérée actuellement comme la complication
la plus fréquente survenant dans 5,4 % des cas, avec 0,4 % de formes
sévères pouvant conduire au décès.
La pancréatite aiguë post-SE est en général de gravité mineure,
mais des formes sévères ont été observées.
Les facteurs de risques
sont les suivants : sujet jeune de moins de 50 ans ; voie biliaire fine
mesurant moins de 5 mm ; utilisation d’un produit de contraste trop
concentré ; injection répétée dans le canal pancréatique ; utilisation
de la précoupe en général après des échecs répétés du cathétérisme
biliaire ; dilatation endoscopique de la papille pour certains auteurs ;
utilisation excessive du courant de coagulation au début de
l’incision ; calcul impacté dans la sphinctérotomie et obstruant la
voie pancréatique.
La mise en place après SE d’une prothèse dans la
voie pancréatique pour drainer le pancréas et diminuer ainsi le
risque de pancréatite aiguë n’a pas fait la preuve de son efficacité.
Le traitement médical permet en général de contrôler la situation.
Dans les formes sévères, la dialyse péritonéale et la ventilation
assistée sont nécessaires.
La chirurgie reste le dernier recours
pratiqué dans 6,25 % à 25% des cas.
* Perforation duodénale
:
La perforation du duodénum est notée dans 1 % et 1,4 % des
cas.
La perforation est facilement reconnue au cours de l’examen sur les
radiographies qui montrent la présence d’air et/ou de produit de
contraste dans l’espace rétropéritonéal.
Si la perforation n’a pas été
reconnue immédiatement, on note dans les jours suivants
l’apparition de fièvre, d’une défense de l’hypocondre droit et d’une
hyperleucocytose traduisant l’existence d’un abcès rétropéritonéal.
Les facteurs de risques sont les suivants : incision brutale et non
contrôlée du sphincter, précoupe agressive, voie biliaire effilée à sa
partie terminale, sténose oddienne, gastrectomisée avec anastomose
gastrojéjunale.
En revanche, la papille intradiverticulaire ne semble
pas prédisposer à la perforation.
Le traitement médical permet la guérison dans la plupart des cas, si
la perforation est de petite taille et reconnue immédiatement.
La
taille de la perforation est impossible à apprécier sur l’endoscopie et
la radiologie car l’importance du rétropneumopéritoine est majorée
par l’insufflation endoscopique.
En revanche, une large perforation
se traduit par le passage du produit de contraste dans l’espace rétropéritonéal et la mise en place d’un DNB pourrait alors être utile.
Le drainage percutané guidé par échographie peut permettre la
guérison d’un abcès rétropéritonéal.
La chirurgie est nécessaire en
cas d’échec du traitement médical.
* Enclavement de la sonde de Dormia
:
Cette complication est notée dans 0,7 % et 0,1 % des cas et se
voit lors de tentative d’extraction d’un volumineux calcul à travers
une sphinctérotomie trop étroite.
Le traitement endoscopique doit être tenté en priorité.
Le plus
souvent, on retire l’endoscope après avoir sectionné la poignée de la
sonde à panier, et on pratique une lithotritie mécanique.
Rarement,
on réintroduit l’endoscope pour extraire le calcul par LIC
électrohydraulique ou pour mettre en place un drainage biliaire, ce
qui permet d’attendre l’évacuation spontanée du calcul après
disparition des réactions inflammatoires dues à l’impaction.
La LEC
a été également utilisée avec succès dans 92 % des cas après une
seule session.
2- Complications précoces non liées
à la sphinctérectomie endoscopique
:
On entend sous ce terme les complications non liées à l’acte
endoscopique et survenant dans un délai de 3 jours après
l’examen.
Ces complications, observées dans 4 % des cas, sont
responsables du décès du patient dans 3 % des cas et sont
étroitement liées à l’âge, atteignant 1 % au-dessous de 60 ans et 6,5 %
au-delà de 80 ans.
Ces complications sont les suivantes : embolie pulmonaire, oedème
pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, infarctus du myocarde,
accident vasculaire cérébral, iléus intestinal, diarrhée postantibiotique, voire perforation de diverticule colique, etc.
B - COMPLICATIONS À DISTANCE
:
Dans une série de 93 patients suivis sur une période moyenne de
15 ans (3 à 18 ans), 24 % des patients ont développé des
complications à distance liées à la SE et un seul décès leur a été
attribué.
Dans une autre série de 154 patients suivis sur une
période de 9,6 ± 3,3 ans (8 à 13 ans), 10,4 % ont présenté ces
complications.
Elles sont plus fréquentes chez les patients qui ont
une vésicule en place (14 %) que chez les patients cholécystectomisés
(5,9 %).
1- Lithiase résiduelle
:
La fréquence de la lithiase résiduelle varie selon la longueur du
suivi, la méthodologie utilisée pour le diagnostic et l’existence d’une
vésicule lithiasique laissée en place.
Elle peut aller de 3,5 % à
13,8 %.
La lithiase peut être symptomatique ou totalement latente.
Pour
avoir une idée plus précise de sa fréquence, il faudrait pratiquer
une CPRE systématique car les autres examens sont difficiles à
interpréter du fait de l’aérobilie secondaire à la SE.
Les germes à
Gram négatif, du fait de leur activité bêtaglucoronidase, contribuent
à la formation de calculs de bilirubine et ceci suggère le rôle de
l’infection biliaire ascendante dans la formation des calculs après
SE.
Les facteurs de risque sont les suivants : vésicule lithiasique en
place ; présence de diverticule duodénal ; calculs multiples lors du
premier examen endoscopique, et il s’agit alors de lithiase
« oubliée» ; reflux duodénobiliaire ; voie biliaire dilatée.
Le traitement de la lithiase résiduelle ou récidivante est réalisé
facilement par voie endoscopique.
La chirurgie doit être envisagée
si la récidive lithiasique survient chez un patient avec lithiases
vésiculaires multiples et canal cystique de gros calibre.
Il faut
cependant noter, dans certains cas, la disparition spontanée de la
lithiase vésiculaire à distance de la SE.
2- Sténose de la SE
:
La sténose de la SE est plus fréquente chez les patients cholécystectomisés où elle est de 2,4 % et 2,93 % que chez les
patients avec vésicule en place où elle survient dans 0,74 % et
0,80 % des cas.
Elle peut être symptomatique mais également latente, découverte
lors d’un contrôle endoscopique systématique, il est donc difficile
d’apprécier sa fréquence exacte.
Les facteurs de risque sont avant tout l’existence d’une sténose oddienne où elle se voit dans 11,4 % des cas et probablement la
section incomplète du sphincter.
La survenue rapide d’une sténose oddienne doit faire suspecter une tumeur de la région vatérienne.
Le traitement se fait en général avec succès par voie endoscopique,
mais la dilatation expose aux risques de pancréatite et la recoupe
aux risques d’hémorragie ou de perforation.
La chirurgie ne
s’adresse qu’aux sténoses récidivantes après s’être assuré qu’il ne
s’agit pas d’une tumeur périvatérienne.
3- Angiocholite par reflux
:
L’angiocholite par reflux sans sténose et/ou lithiase associées est
exceptionnelle et n’a été observée que dans un cas sur une série de
289 patients.
Les facteurs de risque pour l’angiocholite par reflux sont les
suivants : voie biliaire dilatée mesurant plus de 20 mm, sphinctérotomie large, diverticule duodénal gênant la vidange
biliaire, dyskinésie duodénale et gastroduodénite intense.
Le traitement médical sera d’abord envisagé.
La chirurgie n’est
indiquée qu’en cas de récidive fréquente de l’angiocholite et on
pratique de préférence une anastomose hépaticojéjunale sur anse
exclue.
4- Cholécystite aiguë
:
La cholécystite aiguë a été observée dans 6,6 % et 8,6 % des
cas.
Il s’agit donc d’une complication rare qui ne justifie pas la
cholécystectomie de principe après SE chez les patients à risque avec
vésicule en place.
Le traitement médical est envisagé en priorité car il permet d’aboutir
à la guérison dans 77 % des cas.
La cholécystostomie percutanée
guidée par échographie peut être envisagée chez les rares patients à
haut risque chirurgical et on peut profiter de la voie d’abord pour
fragmenter les calculs vésiculaires.
La chirurgie reste cependant
le traitement définitif le plus efficace.
5- Cancer biliaire
:
L’infection chronique de la bile après SE pourrait favoriser la
survenue de cancer dans les voies biliaires.
Il faut cependant exiger
un délai suffisamment long pour attribuer la survenue de cancer
biliaire au reflux duodénobiliaire.
Une étude a montré que le risque
de survenue de cancer biliaire chez les patients sphinctérotomisés
n’est pas différent du risque observé dans une population témoin.
Indications
:
A - LITHIASE RÉSIDUELLE
:
L’endoscopie est actuellement le traitement de référence pour la
lithiase résiduelle quels que soient l’âge et/ou la présence de
facteurs de risque.
Les études rétrospectives montrent que chez les
sujets à risque, la mortalité de l’exploration chirurgicale des voies
biliaires atteint 3,2 % et est pratiquement la même que celle de
l’endoscopie qui est de 4 %, si on prend en compte à la fois les
complications liées et non liées à la SE.
B - LITHIASE RÉSIDUELLE AVEC DRAIN BILIAIRE EN PLACE
:
L’extraction des calculs par le trajet du drain biliaire a le mérite
d’éviter la destruction du sphincter d’Oddi.
Cette technique présente
cependant des inconvénients : délai de 3 à 4 semaines après
l’intervention pour obtenir un trajet mature ; nécessité de dilater le
trajet du drain, ce qui demande parfois plusieurs séances ; difficultés,
voire impossibilité, d’abord de la voie biliaire en cas de trajet
sinueux.
La SE a plusieurs avantages : elle est réalisable dès que le diagnostic
est posé, elle permet l’extraction des calculs dans la quasi-totalité
des cas car la SE est toujours réalisable grâce au drain biliaire en
place et les calculs sont en général de petite taille ; elle permet
l’ablation rapide du drain biliaire, elle réalise le traitement de la
sténose oddienne lorsqu’elle existe.
La chirurgie n’est pratiquement plus réalisée dans ce cas particulier
et le traitement par injection de substance dissolvante à travers le
drain donne des résultats décevants.
C - LITHIASE VÉSICULAIRE ET CHOLÉDOCIENNE
:
L’état général du patient conditionne le choix du traitement et on se
réfère en général à la classification de la Société américaine
d’anesthésiologie.
Les facteurs de risques médicaux suivants
influencent les résultats de la chirurgie : âge au-delà de 70 ans,
insuffisance cardiovasculaire ou respiratoire, coronarite active,
troubles du rythme cardiaque, cirrhose décompensée, insuffisance
rénale ou cérébrale, diabète nécessitant un traitement, affection
nécessitant une corticothérapie au long cours, etc.
1- Risque chirurgical majeur
:
Une analyse multivariée du risque chirurgical a montré que les
facteurs de risques médicaux sont notés dans 43 % des cas lorsqu’il
existait des complications postopératoires et dans 27 % des cas
lorsqu’il n’existait pas de complication postopératoire, et cette
différence est statistiquement significative ; inversement, les facteurs
de risques médicaux sont observés dans 69 % des cas lorsque la SE
est suivie de complication et dans 71 % des cas lorsqu’elle est non
compliquée.
Cette étude démontre donc que les patients à risque
élevé doivent être traités par SE sans chirurgie secondaire, et que les
patients à risque acceptable doivent être opérés sans SE
préopératoire, sauf s’ils présentent une pancréatite et/ou une
angiocholite aiguës.
2- Risque chirurgical mineur ou modéré
:
Certains auteurs ont pensé que la SE préopératoire permettrait de
limiter la chirurgie à une simple cholécystectomie sans exploration
de la VBP, ce qui diminuerait la morbidité et la mortalité chez un
patient jeune et en bonne condition.
Une étude non randomisée a montré que le taux de complications
est de 2 % dans le groupe de patients traités par SE préopératoire et
de 22 % dans le groupe traité par chirurgie seule, mais 72 % des
patients opérés ont eu une sphinctérotomie chirurgicale.
On peut
seulement conclure de cette étude que si une sphinctérotomie doit
être pratiquée, il semble a priori préférable de la faire par voie
endoscopique.
Une étude randomisée portant sur deux populations
comparables a montré qu’il n’y a pas de différence significative dans
le taux de morbidité, de mortalité et de clairance de la voie biliaire
dans le groupe de patients traité par SE préopératoire et le groupe
traité par chirurgie seule ; la seule différence dans ces deux
groupes porte sur la durée d’hospitalisation plus courte dans le
groupe traité par SE préopératoire, mais elle n’est pas suffisante pour
justifier cette attitude.
Actuellement, la chirurgie laparoscopique doit suivre la même règle
que la chirurgie ouverte et donc permettre l’ablation de la vésicule
et des calculs de la VBP, mais elle expose également au risque de
complications biliaires et de lithiase résiduelle.
Si l’exploration laparoscopique de la VBP n’est pas réalisable, on a le choix entre la
sphinctérotomie pré-, per- ou postlaparoscopique et la chirurgie
ouverte.
D - PANCRÉATITE AIGUË BILIAIRE
:
La plupart des patients avec pancréatite aiguë biliaire évacuent
spontanément les calculs de la VBP à travers la papille et guérissent
avec un simple traitement médical.
Cependant, la pancréatite aiguë
biliaire comporte un taux de mortalité de 10 % environ et se pose
donc la question de l’utilité du traitement endoscopique en urgence
chez ces patients.
Une première étude contrôlée comparant les résultats de la CPRE
avec ou sans SE en urgence, au traitement médical dans les
pancréatites aiguës prédites bénignes et sévères, a donné les
résultats suivants : en cas de pancréatite bénigne, le taux de
morbidité et de mortalité est le même dans le groupe traité par
CPRE ± SE et le groupe traité médicalement ; en revanche, en cas de
pancréatite sévère, les taux de morbidité et de mortalité sont
respectivement de 24 et 4 % dans le groupe traité par CPRE ± SE et
de 61 et 18 % dans le groupe traité médicalement, et cette différence
est statistiquement significative.
Une autre étude prospective
randomisée comparant CPRE ± SE en urgence et traitement
médical a donné des résultats différents : aucune différence
significative n’a été notée dans le taux de complications locales et
générales et ceci implique que l’extraction urgente des calculs
n’entraîne pas l’amélioration des lésions pancréatiques déjà
constituées ; en revanche, on note une diminution significative de la
fréquence de l’infection biliaire dans le groupe de patients traités
par CPRE ± SE quelle que soit la gravité de la pancréatite.
Malgré les résultats discordants de ces études, il paraît raisonnable
de proposer le traitement endoscopique dans les cas suivants :
pancréatite aiguë de pronostic sévère, pancréatite aiguë qui ne
s’améliore pas après 72 heures de traitement médical, pancréatite
avec ictère progressif faisant suspecter un calcul impacté dans la
papille, pancréatite avec angiocholite associée.
On peut ajouter à ces
indications les pancréatites aiguës quel que soit leur degré de
gravité, chez les patients déjà cholécystectomisés et les patients à
risque chirurgical élevé.
Une cholécystectomie de principe sera
réalisée après guérison de la pancréatite aiguë.
E - ANGIOCHOLITE LITHIASIQUE GRAVE
:
L’angiocholite grave se définit comme une angiocholite avec choc
septique, insuffisance rénale et troubles neurologiques.
L’angiocholite qui ne répond pas rapidement à un traitement
médical correct a également un mauvais pronostic. Dans ces deux
cas, le drainage biliaire doit être réalisé en urgence.
Le diagnostic de l’angiocholite grave n’est pas toujours facile et doit
être systématiquement évoqué chez un sujet âgé présentant des
troubles neurologiques, même en l’absence de fièvre, de douleur ou
d’ictère clinique.
Une étude prospective randomisée endoscopie contre chirurgie a
montré que les taux de morbidité et de mortalité de la chirurgie
sont respectivement de 66 et 32 %, alors que la SE a une morbidité
et une mortalité respectives de 34 et 10 %, ces différences sont
significatives.
Pour obtenir de bons résultats avec le drainage
endoscopique urgent, il est nécessaire de suivre certaines règles :
réanimation correcte préalable, éviter le remplissage des voies
biliaires sous pression car il peut aggraver la septicémie, éviter les
examens endoscopiques trop prolongés chez ces patients fragiles,
mettre en place un DNB sans SE en cas de coagulopathie associée.
La SE doit être pratiquée en urgence, si possible avant l’installation
de lésions viscérales irréversibles secondaires au choc.
Tout retard
du diagnostic entraîne une augmentation du taux de mortalité.
F - CAS PARTICULIERS
:
1- Lithiase résiduelle de la VBP sur anastomose
hépaticojéjunale terminolatérale :
Dans ces cas, le montage chirurgical ne permet pas habituellement
d’aborder la papille par voie endoscopique et le traitement est réalisé
par voie percutanée transhépatique.
Si les calculs sont trop
volumineux pour passer à travers l’anastomose biliodigestive, on
pratique une cholangioscopie percutanée transhépatique pour
réaliser une LIC.
Dans certains cas particuliers, le chirurgien peut fixer l’anse jéjunale
à la paroi abdominale ou l’anastomoser avec le premier duodénum,
ce qui permet l’abord endoscopique de la VBP en cas de récidive
lithiasique et/ou de sténose de l’anastomose hépaticojéjunale.
2- Syndrome de Mirizzi
:
Le syndrome de Mirizzi est défini par l’impaction d’un calcul dans
le collet vésiculaire ou le canal cystique entraînant une compression
de la VBP et un ictère obstructif.
Les patients sont habituellement
traités par la chirurgie.
Une tentative de traitement endoscopique a
été réalisée avec des résultats médiocres.
Le traitement
endoscopique ne peut donc être justifié que comme traitement
transitoire chez un patient à haut risque chirurgical.
3- Lithiase chez la femme enceinte
:
Le traitement endoscopique constitue une alternative intéressante à
la chirurgie qui comporte des risques au cours de la grossesse,
essentiellement pour le foetus.
En particulier, la pancréatite biliaire
durant la grossesse présente un taux de récidive de 70 %, exposant
la mère et l’enfant à un risque accru de morbidité et de mortalité.
La CPRE a été pratiquée chez 29 patients atteints de lithiase
symptomatique avec les résultats suivants : une seule pancréatite
liée à la SE, un avortement 3 mois après la CPRE et un décès
néonatal apparemment non lié à la technique.
Ces auteurs
concluent que la CPRE diagnostique et thérapeutique est
raisonnablement sans danger et efficace au cours de la grossesse.
4- Lithiase de la voie biliaire principale chez l’enfant
:
Récemment, un groupe a rappelé son expérience chez 10 enfants
(âge moyen de 8,8 ans avec extrêmes de 1,5 à 16,9 ans) traités par
dilatation endoscopique de la papille dans quatre cas et sphinctérotomie dans six cas sans aucune complication.
Le traitement endoscopique peut donc constituer une alternative
intéressante dans certains cas particuliers et la dilatation
endoscopique de la papille s’avère être une meilleure option de la
SE qui expose à un risque de complication à distance.
5- Lithiase de la voie biliaire principale
chez le cirrhotique
:
Les patients cirrhotiques sont considérés comme un risque
chirurgical majeur avec un taux de morbidité allant de 5 à 100 % et
de mortalité de 8 à 83,3 %.
Dans une série de 29 patients cirrhotiques avec lithiase de la VBP traitée par SE et comparée à un
groupe de patients non cirrhotiques assortis pour l’âge, le sexe et la
maladie biliaire, il n’y avait aucune différence en termes de
morbidité et de mortalité.
Le traitement endoscopique semble être
un procédé sans danger excessif chez le patient cirrhotique.
Conclusion
:
L’endoscopie prend une place de plus en plus importante dans le
traitement de la lithiase de la VBP.
La SE est possible dans la quasitotalité
des cas avec une équipe expérimentée maîtrisant toutes les
techniques.
La dilatation endoscopique de la papille est, dans certains
cas, une alternative intéressante à la SE, permettant d’éviter ses
complications à long terme.
L’extraction des calculs est également
possible dans la quasi-totalité des cas grâce aux techniques de
lithotritie.
Les progrès techniques en cours permettront probablement
dans l’avenir une utilisation plus facile de la LIC.
Le taux des
complications immédiates liées à l’endoscopie a baissé grâce à une
meilleure connaissance des facteurs de risque.
Les complications à
distance sont acceptables et peuvent être traitées dans la majorité des
cas par endoscopie.
Des études contrôlées ont permis d’aboutir à un
consensus sur les indications du traitement endoscopique.
Cependant,
le rôle de la CPRE à l’époque de la chirurgie laparoscopique est encore
controversé, opposant les partisans du traitement combiné (SE pré-,
per- et postlaparoscopique et cholécystectomie laparoscopique) et du
« tout laparoscopique ».
L’expérience de l’équipe joue un rôle majeur
dans les résultats du traitement duodénoscopique de la lithiase de la
VBP qui ne doit être envisagé que dans des centres spécialisés ayant
une pratique régulière et suffisante.