E - LIBÉRATION DE L’OESOPHAGE DANS LE THORAX :

1- Thoracotomie droite :

Le premier temps de ce geste est l’exposition du médiastin postérieur par section du ligament triangulaire droit et section entre ligatures de la crosse de la veine azygos.

Si le poumon droit est exclu par une intubation sélective, toute la hauteur de l’oesophage peut facilement être exposée.

Si le poumon droit n’est pas exclu, le refouler en bloc vers l’avant peut comprimer le massif cardiaque et altérer les conditions hémodynamiques.

Il est alors préférable d’exposer soit le médiastin inférieur et moyen en extériorisant de la cavité pleurale le lobe pulmonaire inférieur droit, soit le médiastin supérieur en refoulant simplement le lobe supérieur en direction du diaphragme.

Lorsque la tumeur ne pose pas de problème de résécabilité, le plus simple est de procéder à la mobilisation de l’oesophage du bas vers le haut.

La plèvre médiastine est incisée en arrière du péricarde et de la veine cave inférieure, en avant de l’aorte descendante et au bord supérieur du pilier diaphragmatique droit.

L’oesophage et les tissus celluloganglionnaires avoisinants sont facilement clivés du péricarde et de l’aorte descendante à un endroit où celle-ci est dépourvue de collatérale.

Il est ensuite souhaitable de repérer la plèvre médiastine gauche, de la refouler au tampon monté et de mettre l’oesophage sur lacs.

Si la plèvre gauche est ouverte, il faut la fermer après exsufflation ou la drainer en fin d’intervention, une fois le malade remis en décubitus dorsal.

Lors de ce temps médiastinal inférieur, le canal thoracique doit être repéré et ligaturé électivement, quelle que soit l’étendue latérale de la dissection susjacente.

Le repérage du canal thoracique peut être difficile chez un malade gras ou ayant eu une radiochimiothérapie ; dans ce cas, la ligature élective du canal peut être remplacée par une ligature en masse des tissus situés entre le rachis, l’aorte descendante et la veine azygos.

Après sa ligature, le canal thoracique peut être soit sectionné en aval et réséqué en bloc avec l’oesophage, soit laissé en place le long de l’aorte descendante. L’intérêt carcinologique de la résection systématique du canal thoracique n’a pas été établi.

À l’inverse, une ligature systématique du canal thoracique minimise le risque de chylothorax postopératoire si une plaie du canal survient à hauteur de la crosse de l’aorte.

La libération de l’oesophage se poursuit vers le haut en incisant la plèvre médiastine d’une part, en arrière de la bronche souche droite et du tronc intermédiaire, et d’autre part le long de l’aorte descendante, puis en réalisant le curage intertrachéobronchique en bloc.

Il existe constamment une artère ganglionnaire en avant de la bifurcation trachéale dont l’hémostase élective est nécessaire.

En arrière de la bifurcation trachéale, il faut sectionner le nerf pneumogastrique droit, si possible en aval de la naissance des nerfs bronchiques, et faire l’hémostase d’une ou deux artères bronchiques.

En arrière de l’oesophage, il faut faire l’hémostase élective d’une artère bronchique droite, branche d’une intercostale et située à hauteur de la crosse de l’azygos, et de une ou deux artères oesophagiennes naissant de la partie initiale de l’aorte descendante.

Au bord gauche et en avant de l’oesophage, il faut veiller à ne pas blesser la membraneuse et le bord inférieur de la bronche souche gauche, dont la visualisation peut être difficile en cas de volumineuse tumeur rétrocarénaire ou d’adénopathie tumorale intertrachéobronchique.

Le temps délicat est la libération du bord gauche de l’oesophage à hauteur de la crosse de l’aorte, temps rendu difficile si la tumeur siège à ce niveau ou après radiochimiothérapie.

Le repérage du nerf récurrent gauche à son émergence au bord inférieur de la crosse de l’aorte expose à un risque important de blessure de ce nerf en raison de l’exiguïté du champ opératoire.

Il est préférable de repérer d’abord le récurrent gauche à la partie moyenne de son trajet intrathoracique en séparant progressivement l’oesophage de la trachée.

Une fois le nerf repéré, il est suivi de haut en bas jusqu’au bord inférieur de la crosse de l’aorte où le nerf pneumogastrique gauche est repéré ; ce nerf est sectionné à ce niveau ou, si possible, un peu plus bas en aval de la naissance des nerfs bronchiques gauches.

Il existe constamment une artère oesophagienne naissant de la portion horizontale de la crosse (artère du « décroisement ») dont l’hémostase élective est nécessaire.

Au-dessus de la crosse de l’aorte, la libération de l’oesophage ne pose aucun problème en arrière où il existe un plan celluleux lâche en avant du rachis.

En avant, il faut veiller à l’hémostase des artérioles tendues entre l’oesophage et chaque bord latéral de la trachée.

Si l’anastomose oesogastrique choisie est intrathoracique, l’oesophage est disséqué sur son bord gauche pour être sectionné si possible 6 cm au-dessus du pôle supérieur de la tumeur en cas de cancer épidermoïde et 8 cm en cas d’adénocarcinome.

Si l’anastomose oesogastrique est cervicale, la dissection du bord gauche de l’oesophage est poursuivie dans le défilé cervicomédiastinal, tout en ménageant le nerf récurrent gauche ; le bord droit de l’oesophage est mobilisé en poursuivant la dissection à hauteur de l’artère sous-clavière droite.

Des ganglions récurrentiels droits sont fréquemment présents en dessous de cette artère et peuvent être réséqués en bloc avec l’oesophage.

En revanche, il est plus facile de procéder séparément à l’exérèse des ganglions récurrentiels gauches et des ganglions intertrachéocaves.

Le curage intertrachéocave ne doit pas être extensif sous peine de dévasculariser l’axe trachéobronchique et d’augmenter ainsi le risque de complications respiratoires postopératoires.

Pour le curage récurrentiel droit, il faut repérer le nerf récurrent droit au bord inférieur de l’artère sous-clavière, en suivant au besoin le nerf pneumogastrique droit à sa partie haute.

L’usage de clips hémostatiques fins ou d’une coagulation bipolaire facilite l’hémostase et la lymphostase au contact des nerfs récurrents en minimisant le risque de leur blessure.

Au bord supérieur de la crosse de l’aorte et en arrière de l’artère sous-clavière gauche, il est fréquent d’identifier la partie distale du canal thoracique : bien que le canal thoracique soit valvulé et qu’en théorie une fuite lymphatique à partir de son extrémité distale soit impossible, il est préférable de le ligaturer ou de le clipper pour limiter le risque de chylothorax postopératoire.

De même, lors de la dissection de l’oesophage thoracique, tout conduit dont l’aspect est compatible avec un canal lymphatique doit être ligaturé ou clippé, car des variations anatomiques du canal thoracique sont possibles et peuvent expliquer la survenue d’un chylothorax postopératoire, même si le canal thoracique a été lié à son entrée dans le thorax.

La chirurgie est rarement indiquée en première intention pour des tumeurs localement évoluées qui sont actuellement traitées par radiochimiothérapie.

Certaines de ces tumeurs sont secondairement opérées en cas de réponse tumorale satisfaisante chez des malades en bon état général.

Pour disséquer ces tumeurs, il peut être utile de disséquer l’aorte dans le plan sous-adventiciel.

Toutefois, ce plan expose à un risque de désinsertion des collatérales de l’aorte dont l’hémostase peut être difficile à obtenir lorsque la tumeur est située au niveau de la crosse ou sur la partie initiale de l’aorte descendante.

La résection du péricarde pariétal postérieur, de la plèvre médiastine droite ou gauche, du canal thoracique, peuvent également être utiles pour réaliser une exérèse carcinologiquement satisfaisante.

En revanche, il faut disséquer avec précaution l’arbre trachéobronchique qui peut être le siège d’une plaie peropératoire ou d’une nécrose postopératoire localisée de la membraneuse, favorisée par la radiochimiothérapie.

2- Thoracotomie gauche :

La libération de l’oesophage par thoracotomie gauche est rarement indiquée, du fait des difficultés d’exposition liées à la présence du massif cardiaque, de l’aorte descendante, de la crosse de l’aorte et de l’artère sous-clavière gauche.

Le plus souvent, seul l’oesophage sous-aortique est mobilisé.

Comme par thoracotomie droite, il est plus facile de procéder du bas vers le haut.

Après section du ligament triangulaire gauche jusqu’à la veine pulmonaire inférieure gauche, la plèvre médiastine est incisée en arrière du péricarde et en avant de l’aorte.

La dissection est faite au contact du péricarde et de la paroi aortique jusqu’à identifier la plèvre médiastine droite qui est refoulée au tampon monté.

L’oesophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques .

L’identification du canal thoracique à son entrée dans le thorax est difficile et nécessite la dissection du flanc droit de l’aorte descendante.

Il est parfois plus facile de l’isoler en dessous de la crosse de l’aorte.

La région intertrachéobronchique est abordée en incisant la plèvre en arrière de la bronche souche gauche et en débutant ainsi le curage intertrachéobronchique. En arrière de l’oesophage, les artères naissant de l’aorte descendante sont liées ou clippées, puis sectionnées.

Le nerf pneumogastrique gauche est sectionné au bord inférieur de la crosse de l’aorte après avoir identifié formellement l’origine du nerf récurrent gauche et, si possible, préservé les nerfs bronchiques gauches.

Au bord droit de l’oesophage, on procède à la dissection de la bronche souche droite, à la fin du curage intertrachéobronchique, et à la section du nerf pneumogastrique droit si possible en aval des nerfs bronchiques droits.

Si la dissection de l’oesophage rétroaortique et sus-aortique est nécessaire, il faut inciser la plèvre médiastine entre l’artère sousclavière gauche, le bord supérieur de la crosse de l’aorte et le rachis.

Le décroisement de l’oesophage d’avec la crosse de l’aorte nécessite une mobilisation partielle de cette dernière vers le haut pour identifier l’origine de l’artère du « décroisement » qui naît du côté droit de la crosse.

En avant, il faut cliver l’oesophage de l’axe trachéobronchique et en arrière le séparer du plan prévertébral.

Le canal thoracique précroise l’oesophage sus-aortique et doit également être respecté (ou réséqué avec une double ligature proximale et distale) à ce niveau.

Le repérage du nerf récurrent gauche et des ganglions récurrentiels gauches est en règle facile sur le relief du bord gauche de la trachée.

Le nerf récurrent gauche peut ainsi être repéré sur toute la hauteur de son trajet thoracique.

L’exérèse des ganglions de la fenêtre aortopulmonaire doit respecter l’origine du nerf récurrent gauche et éviter toute blessure du toit de l’artère pulmonaire gauche.

Le décroisement ne doit être fait qu’après la dissection du bord droit de l’oesophage en refoulant d’abord la crosse de l’azygos au tampon monté, puis la plèvre médiastine droite au-dessus de l’étage des crosses.

L’exposition du nerf récurrent droit et des ganglions récurrentiels droits par thoracotomie gauche est dangereuse.

F - ANASTOMOSE OESOGASTRIQUE :

1- Principes techniques :

Les principes qui régissent la réalisation d’une anastomose oesogastrique sont les suivants.

– L’oesophage ne pose en général aucun problème de vascularisation au niveau de sa tranche.

Le principal problème est d’obtenir une marge proximale de résection saine. Pour le cancer épidermoïde, la marge à respecter a été bien précisée par un travail japonais :

– en cas de cancer superficiel (limité à la muqueuse et à la sousmuqueuse), la fréquence des lésions épithéliales satellites est telle que des marges de résection de 2, 4 et 6 cm in vivo exposent à un risque d’envahissement de la tranche de section par un carcinome in situ respectivement égal à 14, 8 et 3 % ; ces résultats plaident en faveur de la réalisation préopératoire d’une coloration vitale au Lugol pour localiser précisément le pôle supérieur d’une tumeur superficielle ;

– quelle que soit la profondeur de la tumeur, une marge de 6 cm in vivo est associée à un risque d’envahissement de la recoupe proximale par des emboles lymphatiques ou vasculaires de 5 % ; ces résultats ont été établis d’après l’analyse de pièces d’oesophagectomie fixées et tenant compte d’un coefficient de raccourcissement de 50 % lors de la fixation.

– Pour l’adénocarcinome, la prévalence des emboles lymphatiques sous-muqueux est plus importante dans ce type histologique et la marge de résection proximale doit être comprise in vivo entre 8 et 10 cm pour obtenir un taux d’envahissement de la recoupe proximale inférieur à 5 %.

À l’étage cervical, il faut essayer de conserver 2 cm d’oesophage sous la bouche oesophagienne pour limiter le risque de fausses déglutitions.

Dans tous les cas de figures, la couche pariétale la plus solide est la muqueuse qui doit être chargée sur toute la circonférence de la tranche oesophagienne, quelle que soit la technique de l’anastomose.

– Le transplant gastrique a un diamètre presque toujours supérieur à celui de l’oesophage, la seule exception étant un tube gastrique « étroit » préconisé par certains auteurs.

Cette disparité de calibre explique que l’anastomose oesogastrique est le plus souvent de type terminolatéral, mais une anastomose terminoterminale sur un tube gastrique « étroit » est également possible.

La couche pariétale la plus solide est la sous-muqueuse qui doit être chargée sur toute la circonférence de la tranche gastrique, quelle que soit la technique de l’anastomose.

L’anastomose doit siéger sur la grande courbure gastrique, qui est le plus à distance de la ligne d’agrafes en cas de tubulisation gastrique, ou au sommet de la grosse tubérosité en cas de gastroplastie « large » ou d’estomac entier.

Le sommet de la gastroplastie est souvent le siège d’une ischémie modérée secondaire à une gêne au retour veineux.

Cette diminution de la perfusion au sommet de la plastie peut être appréciée visuellement (degré de cyanose), par l’utilisation d’un doppler ou d’un saturomètre stérile, ou par fluorométrie après injection de fluorescéine.

Nous n’avons pas l’expérience de ces techniques dont l’intérêt décisionnel n’a, à notre connaissance, jamais été formellement établi.

Un aspect ischémique de la plastie peut être corrigé par le réchauffement du champ opératoire et du malade, la correction d’une hypotension, si elle existe, l’élargissement de l’hiatus oesophagien, s’il comprime le pédicule gastroépiploïque, et la diminution de la traction sur la plastie.

En effet, une traction excessive sur le pédicule gastroépiploïque est susceptible de gêner le retour veineux par étirement de la veine gastroépiploïque droite.

– Il faut disposer d’une plastie gastrique suffisamment longue pour effectuer l’anastomose sans tension.

Si une tension anormale existe malgré tous les artifices de mobilisation du transplant gastrique , on peut « décharger » l’anastomose elle-même par une série de points de suspension oesogastrique périanastomotiques ou par des points chargeant d’une part le transplant gastrique à distance de l’anastomose et, d’autre part, la plèvre médiastine ou les muscles paravertébraux pour « tirer » légèrement la plastie vers le haut.

Lors de la mise en place de tels points au niveau cervical, il faut veiller à ne pas piquer le disque intervertébral en raison d’un risque de spondylodiscite.

– Une fois l’anastomose réalisée, il faut descendre dans la plastie gastrique une sonde d’aspiration digestive qui évitera, pendant les premiers jours postopératoires, la survenue d’une inhalation de liquide digestif et une distension gastrique, elle-même facteur de survenue d’une fistule.

– Les anastomoses mécaniques et manuelles donnent des résultats globaux équivalents en termes de fistules et de sténoses anastomotiques, comme cela a été démontré par une étude contrôlée.

Il est donc en théorie souhaitable d’utiliser la technique la moins coûteuse, c’est-à-dire l’anastomose manuelle.

Toutefois, chaque technique peut avoir des indications préférentielles :

– l’anastomose manuelle est la technique qui bénéficie de la plus grande faisabilité au niveau cervical puisqu’on dispose inconstamment à ce niveau d’un excès de longueur de transplant gastrique ; or, une pince mécanique ne peut être introduite dans ce cas que par le sommet du transplant gastrique ;

– l’anastomose mécanique peut être préférée à la partie haute du thorax ou, exceptionnellement, pour faire une anastomose médiastinale inférieure par voie transhiatale ou une anastomose rétroaortique par voie thoracique gauche, car ces régions posent un problème d’accessibilité lors de la confection d’une anastomose manuelle.

– L’application de colle biologique autour de l’anastomose oesogastrique ne semble pas diminuer le taux de fistules.

– Il est possible d’entourer l’anastomose d’un lambeau épiploïque en rabattant simplement la partie haute du grand épiploon autour de l’anastomose.

Cette épiploplastie ne doit pas être systématiquement circonférentielle car elle peut exercer un effet de billot sur l’anastomose.

Dans le thorax, cette épiploplastie pourrait limiter l’extension de certaines fistules anastomotiques en favorisant la formation de collections organisées et en diminuant le risque de médiastinite ou de pleurésie purulente.

– L’intérêt du drainage des anastomoses oesogastriques cervicales reste débattu.

Notre habitude est de ne pas drainer les anastomoses cervicales si la confection du transplant gastrique, sa vascularisation et la réalisation de l’anastomose n’ont pas posé de problème particulier.

En revanche, nous préférons drainer ces anastomoses si le sommet du tube gastrique est mal vascularisé ou si l’anastomose a été techniquement difficile ou a porté sur un oesophage irradié.

En l’absence de drainage cervical, il faut évoquer le diagnostic de fistule en cas de syndrome septique ou de signes inflammatoires cervicaux et, après avoir réalisé un transit oesophagien aux hydrosolubles ou un examen TDM cervical confirmant la fistule, désunir partiellement la cervicotomie avant l’extension du sepsis au médiastin.

2- Anastomose mécanique :

Le premier temps de l’anastomose mécanique est la mise en place de quatre fils de présentation sur les quatre points cardinaux de la tranche de section oesophagienne.

Ces fils prennent toutes les couches de la paroi. Puis est confectionnée une bourse sur la tranche, bourse qui sera serrée sur l’enclume de la pince à suture mécanique.

Notre habitude est de confectionner manuellement un surjet régulier en « U » au fil monobrin non résorbable de calibre 2/0. Nous n’avons pas l’expérience des pinces à bourse automatiques.

La bourse doit toujours charger la muqueuse et doit être placée à quelque 3-4 mm de la tranche de section si le diamètre de l’oesophage est modéré.

En effet, une bourse chargeant une grande épaisseur de paroi oesophagienne expose à l’interposition d’une collerette de paroi oesophagienne dans la ligne d’agrafes en cas d’utilisation d’une pince de calibre inférieur ou égal à 25.

Après la confection de la bourse, il faut procéder au calibrage de l’oesophage avec des bougies de Hegar huilées.

Ce temps a d’avantage pour but de déterminer le diamètre maximal de pince admis par l’oesophage que de dilater ce dernier pour permettre l’utilisation systématique de pinces de grand calibre (supérieur ou égal à 28).

Il est préférable d’utiliser l’agrafeuse du plus grand diamètre admis par l’oesophage pour diminuer le risque de sténose fibreuse à distance de l’intervention.

L’introduction des bougies doit être faite en exerçant un contre-appui par l’intermédiaire des fils de présentation. Une injection intraveineuse de 1 ou 2 mg de glucagon peut améliorer la distensibilité de la musculeuse oesophagienne.

Le diamètre de la pince est choisi en ajoutant 3 au plus grand diamètre de bougie admis par l’oesophage (exemple : une bougie de calibre 25 permet l’utilisation d’une pince de calibre 28).

Il faut éviter l’utilisation de pinces de calibre 21 qui exposent à un important risque de sténose anastomostique à distance de l’intervention.

L’introduction d’une bougie de diamètre excessif expose à la survenue d’une déchirure longitudinale qui prédomine habituellement sur la muqueuse.

Dans ce cas, il faut soit réséquer la zone traumatisée de l’oesophage, soit réparer la déchirure au monofil 5/0, puis faire une anastomose avec une agrafeuse de plus petit calibre.

L’agrafeuse est introduite dans la gastroplastie soit par une gastrotomie de 4 à 5 cm de long faite à la partie moyenne de l’estomac à sa face antérieure, soit par le sommet de la gastroplastie qui sera réséqué.

L’axe de l’agrafeuse, sur lequel est fixé à ce moment un embout pointu, perfore la grande courbure gastrique, veillant à éviter les vaisseaux courts gastrospléniques et en ménageant une distance de 3 à 4 cm par rapport au point correspondant au sommet du tube (éventuellement après résection de celui-ci si l’agrafeuse y a été introduite) : cette disposition vise à limiter la survenue d’une nécrose de la paroi gastrique entre le sommet de la tubulisation et l’anastomose oesogastrique.

Un point en « U » chargeant la paroi gastrique autour de l’axe de l’agrafeuse évitera la survenue d’une déchirure séromusculeuse lors des manipulations du tube gastrique.

L’enclume est soit fixée à l’axe de l’appareil puis introduite sous contrôle de la vue dans l’oesophage , soit d’abord introduite dans l’oesophage puis solidarisée à l’agrafeuse.

Le serrage de la pince s’effectue à l’aide du dispositif de réglage existant sur chaque type d’agrafeuse, en évitant toute interposition de tissu oesophagien ou de structures environnantes (plèvre médiastine, épiploon).

L’agrafeuse est serrée après déblocage de la sécurité. Dès lors, il faut éviter toute traction sur l’anastomose.

L’extraction de la pince est grandement facilitée par l’utilisation de modèles récents dont l’enclume pivote après agrafage et desserrage incomplet.

Sur des modèles anciens, il faut retirer l’agrafeuse par des mouvements d’asynclitisme et de rotation, tout en maintenant un contre-appui manuel sur l’anastomose.

Le caractère complet des collerettes oesophagienne et gastrique est alors vérifié.

Si les collerettes ne sont pas complètes (absence de collerette muqueuse sur l’oesophage, de la collerette séromusculeuse sur l’estomac), on peut :

– idéalement refaire l’anastomose, mais ceci est difficile en pratique puisque l’agrafage a entraîné une perte de substance sur la paroi gastrique et utilisé une partie de la longueur de l’oesophage restant ;

– repérer la zone défectueuse, au besoin par voie endoluminale, et renforcer l’anastomose à ce niveau par des points totaux sur l’oesophage et séromusculeux sur l’estomac ;

– sinon, renforcer l’anastomose par une couronne de points externes passés entre la musculeuse oesophagienne et la séromusculeuse gastrique.

Si l’agrafeuse a été introduite par une gastrotomie, celle-ci est suturée par un surjet de fil 4/0.

Si l’agrafeuse a été introduite par le sommet de la plastie, celui-ci est réséqué par un agrafage linéaire de type TA prolongeant la tubulisation gastrique en utilisant un chargeur identique à ceux utilisés sur le grêle, puisque la paroi gastrique est peu épaisse à ce niveau.

Cet agrafage doit rester à une distance minimale de 2 cm de l’anastomose pour limiter le risque de nécrose gastrique au sommet du tube, et peut être renforcé ou enfoui par des points séparés ou un surjet.

3- Anastomose manuelle :

Cette anastomose peut être faite à points séparés ou par surjet de fil, résorbable ou non, de diamètre 3/0 ou 4/0.

Ces variantes techniques semblent donner des résultats immédiats et, à distance, équivalents. Une anastomose en un plan (total sur l’oesophage, sousmuqueux et musculeux sur l’estomac) semble associée à un moindre risque de sténose qu’une technique en deux plans (mucomuqueux et musculomusculeux).

Au niveau cervical, la réalisation d’un surjet est en règle facile.

Au niveau thoracique, des difficultés d’exposition peuvent faire préférer les points séparés.

L’anastomose peut être terminoterminale ou terminolatérale ; dans ce dernier cas, elle doit siéger sur l’estomac à distance de la ligne d’agrafes de la tubulisation.

Interventions d’indication fréquente :

A - CHOIX DE LA TECHNIQUE :

Ce choix tient compte de plusieurs facteurs qui sont :

– l’âge, l’état général et la fonction respiratoire du malade ; en pratique, la plupart des auteurs réservent l’oesophagectomie sans thoracotomie aux malades en mauvais état général ou ayant une insuffisance respiratoire, mais d’autres utilisent systématiquement cette technique ;

– la hauteur de la tumeur et son type histologique ; ainsi, les tumeurs dont le pôle supérieur est rétro- ou sus-aortique, et a fortiori cervicomédiastinal, obligent à sectionner l’oesophage au niveau cervical ; les cancers épidermoïdes nécessitent idéalement une marge proximale in vivo de 6 cm et les adénocarcinomes une marge de 8 cm ;

– l’extension ganglionnaire thoracique ; celle-ci ne peut en effet être appréciée précisément que par une lymphadénectomie médiastinale qui ne peut être faite que par une thoracotomie ;

– le caractère superficiel d’un cancer épidermoïde qui peut inciter à sectionner l’oesophage au niveau cervical en raison du caractère souvent multifocal de la tumeur ;

– un doute sur le bilan d’extension au niveau thoracique (médiastin, poumon) qui nécessite alors une thoracotomie première ;

– la mortalité et la morbidité attendues ; en effet, plusieurs travaux rétrospectifs suggèrent que l’oesophagectomie sans thoracotomie est l’intervention la mieux tolérée et que l’oesophagectomie par triple voie d’abord est l’intervention ayant les suites opératoires les plus difficiles ; en réalité, aucun travail prospectif randomisé portant sur des effectifs importants n’a confirmé ces données.

En revanche, la survie à distance ne semble pas être clairement influencée par le niveau de section (thoracique ou cervical) de l’oesophage.

Le résultat fonctionnel attendu ne peut également être un critère décisif car :

– les anastomoses cervicales sont associées à une prévalence plus importante des fistules et des sténoses ;

– les anastomoses intrathoraciques sont associées à une prévalence plus importante du reflux gastro-oesophagien.

En pratique, l’expérience et les préférences de l’opérateur participent également largement au choix du type d’intervention.

B - OESOPHAGECTOMIE PAR DOUBLE ABORD ABDOMINAL ET THORACIQUE DROIT (INTERVENTION DE LEWIS-SANTY) :

1- Installation :

L’installation habituelle consiste à placer d’abord le malade en décubitus dorsal pour la réalisation du temps abdominal, puis en décubitus latéral gauche pour le temps thoracique.

En décubitus dorsal, l’opéré est placé le membre supérieur droit à la perpendiculaire du corps.

La position du membre supérieur gauche est indifférente, sauf si on envisage de convertir l’intervention en oesophagectomie sans thoracotomie.

La mise en place d’un billot transversal sous la pointe des omoplates peut être utile chez un malade obèse ou profond.

Il est souhaitable de préparer un champ suffisamment large pour permettre le drainage des deux cavités thoraciques si cela s’avère nécessaire (par exemple, en cas de tumeur du cardia ou du bas oesophage dont on commence la dissection par voie abdominale).

Pour le temps thoracique, le malade est ensuite placé en décubitus latéral gauche avec le bras pendant.

Un billot transversal est placé à hauteur de la pointe de l’omoplate, monté dès le début de l’intervention et descendu immédiatement avant la fermeture pariétale.

Il est également possible de réaliser la même intervention en installant le malade en position de double voie simultanée.

Pour ce faire, il faut installer le malade de trois quarts sur une table permettant un roulis de chaque côté.

Le bassin du malade est incliné vers la gauche en mettant un coussin sous la fesse droite.

Le tronc du malade est légèrement tourné par rapport au bassin afin que l’axe passant par les deux épaules soit incliné d’environ 45° par rapport au plan de la table.

Le membre supérieur gauche est placé à plat, perpendiculairement au tronc du malade, et le membre supérieur droit est fixé à un arceau à hauteur de la tête du malade.

Un billot transversal est également placé et levé à hauteur de la pointe des omoplates.

Le malade doit être calé suffisamment pour éviter tout mouvement lors des inclinaisons latérales de la table d’opération.

L’incision abdominale est toujours une médiane car l’abord vers la région sous-costale gauche est limité. L’oesophage est abordé par thoracotomie antérolatérale droite.

Cette installation permet un gain de temps, surtout si deux chirurgiens peuvent assurer simultanément les deux temps de l’intervention.

Elle permet également un bon contrôle des différents temps de l’intervention, en particulier de l’ascension de la gastroplastie dans le thorax.

En revanche, cette installation a pour inconvénient une exposition légèrement moins bonne dans l’hypocondre gauche et sur le médiastin postérieur, en particulier à sa partie haute.

Il faut donc disposer d’une bonne expérience en chirurgie oesophagienne pour utiliser cette installation qui semble particulièrement utile chez les malades peu corpulents et/ou pour une tumeur bas située sur l’oesophage.

À l’inverse, cette technique doit à notre avis être évitée chez les malades obèses et/ou préalablement opérés à l’étage sus-mésocolique.

2- Temps opératoires :

* Intervention classique :

L’intervention est débutée par le temps abdominal.

Après un temps d’exploration, la gastrolyse puis la gastroplastie sont réalisées.

La tubulisation gastrique est soit complète (et il faut alors suturer le sommet du tube gastrique à la petite courbure gastrique), soit incomplète en laissant intact le sommet de la grosse tubérosité (dans ce cas, la division de l’estomac sera achevée lors du temps thoracique et le sommet de la plastie gastrique sera fermé par un agrafage linéaire, éventuellement après réalisation de l’anastomose oesogastrique à l’aide d’une agrafeuse introduite par l’orifice ainsi disponible).

La pyloroplastie est pour nous systématique.

Il est important de vérifier que le pylore peut être facilement ascensionné jusqu’à l’orifice hiatal.

Celui-ci doit toujours être agrandi au minimum par section du pilier droit.

L’agrandissement de l’hiatus est suffisant si quatre doigts peuvent être admis dans le médiastin.

Un tel agrandissement entraîne en règle l’ouverture de la cavité pleurale droite, qui sera de toute façon drainée à la fin du temps thoracique, et la section de l’artère diaphragmatique inférieure droite à l’hémostase de laquelle il faut veiller.

Si la section du pilier droit paraît insuffisante, le bord antérieur de l’hiatus peut être ouvert jusqu’à la veine diaphragmatique inférieure gauche.

Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrénique gauche et un deuxième drain de même type dans la région sous-hépatique est suffisant.

Nous ne réalisons jamais de jéjunostomie systématique dans cette intervention en raison d’une part de la rareté des fistules anastomotiques oesogastriques, dont la prévalence est comprise entre 6 et 8 %, et d’autre part de la morbidité de la jéjunostomie qui est comprise entre 2 et 14 %.

Le temps thoracique est ensuite réalisé.

En cas de découverte dans le thorax d’une extension tumorale inattendue signant le caractère palliatif de l’intervention, il sera cependant nécessaire de réaliser l’oesophagectomie et l’anastomose oesogastrique.

La libération de l’oesophage se fait habituellement du bas vers le haut.

Dans le médiastin sus-aortique, la mobilisation de l’oesophage doit être suffisante pour permettre une section de l’oesophage 6 cm au-dessus de la tumeur en cas de cancer épidermoïde et 8 cm en cas d’adénocarcinome.

En pratique, il faut toujours sectionner l’oesophage au-dessus de la crosse de l’azygos afin de minimiser le risque de reflux gastro-oesophagien postopératoire.

L’hémostase et la lymphostase doivent être parfaites avant l’ascension de la gastroplastie.

La gastroplastie est ascensionnée dans le thorax en guidant à la main son passage au travers de l’orifice hiatal.

Il faut en particulier éviter que l’arcade de la grande courbure soit accrochée lors de cette ascension.

Si l’on sent une résistance, il faut supprimer le vide dans les flacons des drains de Redon abdominaux.

Habituellement, la gastroplastie a un aspect un peu congestif immédiatement après son ascension, puis reprend une coloration normale.

La persistance d’un aspect congestif signifie soit qu’il y a une torsion de la plastie, soit que la traction sur l’arcade gastroépiploïque est excessive.

Il est en pratique impossible de tourner la plastie de 180° si l’on a pris soin de repérer au doigt la rangée d’agrafes de la tubulisation qui doit être orientée vers la droite du malade.

Cette rangée d’agrafes doit être suivie jusqu’à l’angle de la petite courbure et jusqu’au pylore.

Celui-ci, repéré au doigt par les fils de suture de la pyloroplastie, doit pouvoir monter jusqu’à l’orifice hiatal.

Après la réalisation de l’anastomose, la sonde naso-oesophagienne est descendue dans la partie thoracique de la plastie pour, d’une part décomprimer celle-ci et favoriser la cicatrisation de l’anastomose, et d’autre part limiter le risque de pneumopathie de déglutition dans les premiers jours postopératoires.

Notre habitude est de laisser cette sonde en place au minimum 1 semaine et tant que le malade est sous ventilation assistée.

Si l’anastomose oesogastrique a été mécanique, l’orifice d’introduction de l’agrafeuse sur le transplant gastrique est fermé.

Le thorax est lavé au sérum tiède et le poumon est réexpandu en veillant à supprimer toute zone d’atélectasie.

Le drainage pleural utilise un drain antérosupérieur et un drain postéro-inférieur qui peut être placé au contact du rachis.

Un drainage médiastinal est inutile.

* Intervention en double voie simultanée :

Cette technique ne nécessite qu’une installation et permet de contrôler tous les temps de l’intervention, en particulier l’ascension de la gastroplastie.

Elle permet également de faire une exploration abdominothoracique complète avant tout geste irréversible, et limite ainsi la probabilité d’une résection palliative.

Dans cette optique, il peut être judicieux de commencer par l’abord (abdominal ou thoracique) qui permettra de vérifier un point considéré comme douteux lors du bilan d’extension préopératoire.

Si une thoracotomie première est réalisée et l’indication confirmée après exploration thoracique, il est logique de vérifier l’absence de métastase abdominale avant de disséquer l’oesophage de façon extensive et de le dévasculariser.

À l’inverse, il est logique de vérifier l’absence de métastase pulmonaire et la résécabilité de la tumeur oesophagienne avant de dévasculariser la petite courbure gastrique (ligatures vasculaires périgastriques et tubulisation gastrique).

Lors du temps abdominal ou du temps thoracique, le roulis de la table doit être marqué dans un sens ou dans l’autre.

La pyloroplastie doit être faite avant l’ascension du transplant gastrique sous peine de difficultés d’exposition lorsque le pylore est ascensionné à l’hiatus.

Lors de l’ascension de la gastroplastie, il est souhaitable de mettre la table en position intermédiaire pour bénéficier d’un contrôle complet du champ opératoire.

La fermeture des deux incisions est sans particularité.

C - OESOPHAGECTOMIE PAR DOUBLE ABORD ABDOMINAL ET CERVICAL (OESOPHAGECTOMIE SANS THORACOTOMIE OU OESOPHAGECTOMIE PAR VOIE TRANSHIATALE) :

1- Principes de l’intervention :

L’oesophagectomie sans thoracotomie a pour but de procéder à l’exérèse de la totalité de l’oesophage thoracique en minimisant le retentissement respiratoire de l’intervention.

Cette intervention ne permet un abord sous contrôle visuel que de l’oesophage souscarénaire.

La dissection de l’oesophage est aveugle du défilé cervicomédiastinal à la carène.

Cette intervention ne permet l’exérèse que des ganglions latéro-oesophagiens sous-carénaires et des ganglions des ligaments triangulaires.

L’exposition des ganglions intertrachéobronchiques est très difficile et leur exérèse n’est que très rarement réalisable.

Aucune exérèse lymphatique n’est possible à l’étage rétroaortique ou sus-aortique.

L’exérèse oesophagienne libère le médiastin postérieur pour y placer la gastroplastie, mais il est également possible de placer celle-ci dans un trajet rétrosternal.

2- Installation et voies d’abord :

Le malade est installé en décubitus dorsal avec le bras gauche le long du corps.

La tête est en hyperextension et en rotation droite.

Un billot transversal est placé sous la pointe des omoplates et améliore à la fois l’extension cervicale et l’exposition sur le médiastin inférieur abordé par voie transhiatale.

Le champ opératoire doit inclure latéralement la partie basse du thorax pour que les deux plèvres puissent facilement être drainées.

L’incision abdominale est une médiane ou une bi-sous-costale selon le morphotype de l’opéré. L’incision cervicale est une cervicotomie gauche habituelle.

Afin que l’intervention puisse être réalisée à deux équipes avec un opérateur abdominal à la droite du malade et un opérateur à gauche de la région cervicale, il faut éviter d’encombrer le champ opératoire cervical avec la chaîne rattachant la valve abdominale aux piquets de Toupet.

Pour ce faire, notre habitude est de placer le piquet gauche plus bas que le piquet droit et de tracter la valve abdominale avec le piquet gauche uniquement lors de la section des vaisseaux gastroépiploïques gauches et des vaisseaux courts gastrospléniques, pour bénéficier lors de ce temps d’une bonne exposition sur l’hypocondre gauche.

3- Temps opératoires :

L’intervention commence habituellement par le temps abdominal qui permet de vérifier l’absence de métastases hépatique, péritonéale et ganglionnaire coeliaque.

Dès l’exploration abdominale terminée, l’incision cervicale peut être faite et la dissection cervicomédiastinale débutée.

L’exploration doit cependant être adaptée à chaque cas.

En cas de tumeur de l’oesophage thoracique inférieur ou du cardia, il est logique de vérifier que la tumeur est localement résécable avant de débuter le temps cervical.

S’il s’agit d’une tumeur cervicomédiastinale, il peut être préférable d’explorer d’abord la région cervicale.

Dans l’abdomen, la gastrolyse est faite selon la technique habituelle.

Toutefois, notre habitude est de ne pas sectionner le pédicule gastrique gauche (coronaire stomachique) avant d’avoir complètement libéré l’oesophage thoracique.

Cette mesure permet d’une part de disposer d’un « point fixe » abdominal lors de la dissection médiastinale, et d’autre part de garder l’oesophage inférieur vascularisé, ce qui pourrait s’avérer utile si une contreindication à l’exérèse était découverte dans le médiastin moyen ou supérieur.

Le lobe hépatique gauche doit être complètement récliné vers la droite après section du petit épiploon, du ligament triangulaire gauche et du ligament falciforme.

Il faut ouvrir le bord antérieur de l’hiatus oesophagien sur une longueur de 7 à 10 cm.

Cette ouverture est faite après avoir décollé au doigt le péricarde de la face supérieure du diaphragme et après avoir lié au fil serti la veine diaphragmatique inférieure gauche.

L’ouverture ainsi réalisée peut être maintenue ouverte par des fils tracteurs.

En cas de cancer du cardia, cette ouverture peut être remplacée par la résection d’une collerette diaphragmatique emportant une partie des piliers.

Le médiastin inférieur est exposé par une valve métallique dont la lame doit idéalement être plate et mesurer 4 ou 5 cm de largeur.

Cette lame charge le sac péricardique en le refoulant vers l’avant, ce qui explique que cette phase de la dissection médiastinale doit concilier une exposition suffisante et un retentissement hémodynamique tolérable pour l’opéré.

En pratique, il est souvent nécessaire d’alterner les phases d’exposition maximale permettant de faire progresser la dissection ou de réaliser un temps délicat, et des phases d’exposition minimale ou nulle permettant au malade de récupérer un état hémodynamique normal.

L’éclairage du champ opératoire utilise un scialytique dont le faisceau lumineux est fortement incliné, ou une valve ou un aspirateur éclairant.

Dans le médiastin inférieur, deux types de dissection sont possibles.

Une première option consiste à sectionner les deux nerfs pneumogastriques très bas dans le médiastin et à faire ensuite progresser toute la dissection au contact de l’oesophage.

En pratique, les nerfs pneumogastriques ont souvent une disposition plexiforme autour de l’oesophage inférieur et il faut sectionner plusieurs filets nerveux pour ne pas quitter le plan de l’oesophage.

L’autre option, surtout intéressante en cas de cancer du cardia ou du bas oesophage, consiste à réaliser une dissection médiastinale inférieure large en suivant en avant le plan du péricarde, en arrière le plan de l’aorte et latéralement le plan des deux plèvres médiastines ce qui permet de procéder à l’exérèse des ganglions latéro-oesophagiens et des ligaments triangulaires.

Dans les deux cas, il faut veiller à l’hémostase des artères oesophagiennes qui se tendent entre l’oesophage et l’aorte descendante : ces artères doivent être clippées et sectionnées.

Quelle que soit la technique choisie, il faut que la dissection oesophagienne à hauteur de la bifurcation trachéale et des crosses vasculaires emprunte le plan situé immédiatement au contact de la paroi oesophagienne.

Ce point est capital pour éviter la survenue d’une plaie vasculaire, trachéobronchique ou nerveuse.

Si une dissection médiastinale inférieure large a été choisie, il faut alors changer de plan de dissection en se rapprochant de l’oesophage idéalement en regard du bord inférieur des deux bronches souches, ce qui permet la section des deux nerfs pneumogastriques à ce niveau et la réalisation d’un curage intertrachéobronchique.

En pratique, l’exposition est souvent très difficile à ce niveau et le changement de plan de dissection doit souvent intervenir plus bas en ne permettant que la résection de quelques ganglions sous-bronchiques.

Au niveau cervical, la dissection en direction du médiastin nécessite une incision rectiligne prolongée jusqu’à la fourchette sternale ou une incision en « J » avec un prolongement horizontal sus-sternal.

Le tour de l’oesophage est fait à distance de la bouche oesophagienne, ce qui permet de rester à distance de la terminaison du nerf récurrent droit qui est masquée par l’oesophage.

Les hémostases sont faites par de petits clips ou la coagulation bipolaire.

Seule l’exérèse de ganglions de la partie haute de la chaîne récurrentielle gauche est possible.

La dissection oesophagienne est poursuivie sous contrôle de la vue le plus bas possible en veillant, au niveau du point le plus bas, à reprendre un contact immédiat avec la paroi oesophagienne.

Puis la dissection est poursuivie au doigt en tractant l’oesophage vers le haut par le lacs passé autour de lui.

Enfin, on termine de mobiliser l’oesophage en utilisant conjointement une main cervicale et une main médiastinale.

Ce temps est facilité par la mise en traction de l’oesophage thoracique par l’aide qui tracte le lacs périoesophagien abdominal et le lacs cervical. Habituellement, il est facile de cliver l’oesophage du médiastin en arrière, en avant et à droite.

Le bord gauche de l’oesophage est plus difficile à libérer et il faut alors veiller à ne pas déplacer latéralement la dissection, ce qui exposerait à un risque accru de lésion du nerf récurrent gauche.

Les tractus qui se tendent sous le doigt sont, si possible, coagulés ou clippés, sinon arrachés par traction progressive.

Les vaisseaux périoesophagiens ainsi sectionnés sont de petite taille et font leur hémostase spontanément si la dissection est faite au contact de l’oesophage.

Une alternative est de procéder à la dissection oesophagienne sus-aortique sous contrôle de la vue à l’aide d’un médiastinoscope : cette technique permet de prélever des ganglions récurrentiels gauches et des ganglions intertrachéocaves.

Nous n’avons pas l’expérience de cette technique.

Une fois l’oesophage thoracique complètement mobilisé, l’oesophage cervical est sectionné et son extrémité distale est fermée de façon étanche et fixée à un lacs.

L’oesophage thoracique est ensuite attiré dans le champ abdominal, ce qui permet une tubulisation gastrique du haut vers le bas, plus facile chez un malade obèse.

Afin de minimiser le risque de compression de la gastroplastie à l’étage des crosses et dans le défilé cervicomédiastinal, l’utilisation d’un tube gastrique étroit et la résection du grand épiploon en excédent sont souhaitables.

Avant l’ascension de la gastroplastie, il faut confectionner la pyloroplastie et drainer les plèvres si elles ont été ouvertes.

La dissection médiastinale aboutit à l’ouverture d’au moins une plèvre médiastine dans 75 % des cas.

Si la plèvre n’a pas été ouverte, un épanchement pleural liquidien d’apparition retardée est très fréquent et peut, surtout s’il est bilatéral, altérer la fonction respiratoire postopératoire.

C’est la raison pour laquelle certains auteurs préfèrent ouvrir délibérément les deux cavités pleurales pour les drainer.

Le canal thoracique n’est habituellement pas visualisé dans une oesophagectomie sans thoracotomie.

Toutefois, si l’on craint de l’avoir blessé, en particulier lors de la dissection d’une tumeur rétroaortique, il est possible de le lier par voie transhiatale en ouvrant la plèvre médiastine droite.

On repère alors la grande veine azygos et on charge, à l’aide d’un dissecteur à bout mousse, tous les tissus situés entre le flanc doit de l’aorte et le rachis, le dissecteur devant ressortir immédiatement en avant de la veine azygos.

Ces tissus sont liés en masse avec un fil fort.

Le seul danger de cette manoeuvre est la blessure d’une artère ou d’une veine intercostale.

Le trajet de la gastroplastie est discuté.

Deux études contrôlées ont comparé le trajet médiastinal postérieur au trajet rétrosternal. Une étude a conclu à la supériorité du trajet médiastinal postérieur en raison d’une moindre prévalence de complications cardiopulmonaires.

La deuxième étude ne montrait pas de différence significative en faveur de l’une ou l’autre technique, mais la prévalence des complications cardiopulmonaires était également moindre lorsque la plastie siégeait dans le médiastin postérieur. Dans la mesure où le trajet rétrosternal est plus long en moyenne de 5 à 10 cm, ce dernier ne doit être utilisé qu’en cas d’exérèse carcinologiquement peu satisfaisante, si l’on craint une sténose de la plastie par récidive néoplasique locale ; il faut alors fermer complètement l’orifice hiatal avant l’ascension de la gastroplastie.

Le trajet transpleural gauche est exceptionnellement utilisé et peut aboutir à une plaie du canal thoracique lors de la création de la communication entre la région cervicale et le dôme pleural gauche.

L’ascension de la gastroplastie est facilitée par la mise en place d’un sac huilé autour du sommet de la gastroplastie, une traction douce sur le lacs empruntant le médiastin postérieur et un contrôle direct de la plastie par une main placée en arrière du massif cardiaque et exerçant une poussée vers le haut.

L’absence de rotation de la gastroplastie est affirmée par la palpation par la main médiastinale qui suit l’épiploon et la ligne d’agrafes de la tubulisation, et par l’inspection cervicale qui vérifie que la ligne d’agrafes est au bord droit et que les derniers vaisseaux courts sont au bord gauche de la gastroplastie.

L’anastomose oesogastrique est faite par suture manuelle au sommet de la plastie en terminolatéral ou en terminoterminal.

Si la gastroplastie présente un excès de longueur, celui-ci peut être réséqué.

La section du transplant gastrique peut être un peu hémorragique du fait d’un certain degré de stase veineuse ; il faut alors veiller à l’hémostase des vaisseaux sousmuqueux gastriques en les liant électivement au fil fin serti.

Si un trajet médiastinal postérieur a été choisi, l’orifice hiatal est fermé autour de la gastroplastie en évitant toute compression du pédicule gastroépiploïque.

La confection d’une jéjunostomie d’alimentation doit être discutée au cas par cas.

Certains auteurs la font systématiquement pour permettre la reprise de l’alimentation entérale dès le troisième jour postopératoire et la suppression des apports par voie parentérale au quatrième jour postopératoire ; si les suites opératoires sont favorables, la jéjunostomie est supprimée à la fin de la troisième semaine postopératoire.

Si les suites sont compliquées, la jéjunostomie est utilisée pendant plus de 3 semaines, mais cette éventualité ne représente que 12 % des malades.

Notre attitude est de confectionner une jéjunostomie seulement si la dissection médiastinale supérieure a été difficile et a pu traumatiser le nerf récurrent gauche, ou si la vascularisation du sommet du transplant gastrique est imparfaite.

Le drainage abdominal par un drain de Redon sous-phrénique gauche et un deuxième drain de même type dans la région sous-hépatique est suffisant.

Le drainage cervical n’est pas systématique.

La fermeture cervicale est faite en réinsérant lâchement les muscles soushyoïdiens à la face profonde du muscle SCM à sa partie profonde, ce qui permet de couvrir partiellement le montage digestif. Le muscle peaucier et la peau sont suturés séparément.

4- Problèmes techniques :

En peropératoire peuvent survenir une plaie vasculaire (crosse de l’azygos, artère du « décroisement ») et/ou une déchirure de la membraneuse trachéale.

La survenue de ces complications est favorisée par une volumineuse tumeur rétroaortique ou une dissection trop latérale par rapport à la paroi oesophagienne.

En cas d’hémorragie, il faut, dans un premier temps, tamponner quelques instants le médiastin avec une mèche à prostate pour apprécier l’importance de l’hémorragie ; si celle-ci persiste ou récidive immédiatement après l’ablation du tamponnement, il faut compléter celui-ci et faire une thoracotomie droite.

Une thoracotomie antérolatérale, sans changement de position de l’opéré, permet de faire l’hémostase de la crosse de l’azygos.

Une thoracotomie postérolatérale, nécessitant de fermer rapidement les incisions et de changer la position de l’opéré, est plus adaptée pour l’hémostase d’une artère oesophagienne.

Une déchirure membraneuse peut, si elle intéresse la trachée, être suturée au moyen d’un agrandissement de l’incision par une manubriotomie.

Une déchirure de la bifurcation trachéale nécessite une thoracotomie droite, au besoin après intubation sélective du poumon gauche pour limiter la fuite aérienne.

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