Introduction :

Le vieillissement de la population, le développement et la multiplication des méthodes diagnostiques non invasives, la prise en charge globale maintenant admise du polyvasculaire ont fait qu’aujourd’hui, et demain plus encore, un nombre croissant de lésions athéromateuses des artères rénales seront traitées le plus souvent par angioplastie percutanée, même si la validation de beaucoup d’indications reste encore à démontrer.

Cette emprise endovasculaire fait que la chirurgie a maintenant presque exclusivement pour objet les lésions complexes, en particulier aortiques et rénales associées que ne peuvent prendre en charge les angioplasticiens.

Le pontage aortorénal simple a pratiquement disparu des programmes opératoires.

En revanche, cette confrontation permanente à des lésions lourdes, chez des malades fragiles, volontiers âgés, impose une rigueur technique et une collaboration très étroite entre les chirurgiens et les anesthésistes-réanimateurs.

Lésions athéromateuses associées aortiques et rénales de l’adulte :

Certaines de ces lésions bénéficient aujourd’hui d’un traitement combiné endovasculaire aortique et rénal.

D’autres sont confiées au chirurgien car les conditions locales rendent leur traitement percutané hasardeux, dangereux, voire impossible.

Parmi les lésions aortiques qui relèvent d’une approche sanglante avec réparation simultanée d’une ou des deux artères rénales, il faut mentionner les lésions athéromateuses étendues de l’aorte abdominale et de ses branches, les thromboses chroniques de l’aorte abdominale remontant au ras des rénales, les coarctations acquises de l’aorte sus-rénale avec protrusion endoaortique du gros bourgeon calcaire, les aortites avec ulcération diffuse de l’aorte sous-diaphragmatique ou thoracoabdominale, les anévrysmes de l’aorte sus-rénale associés à une sténose rénale, les sténoses ostiales multiples avec artère polaire en « canon de fusil ».

Les anévrysmes de l’aorte sous-rénale avec sténose d’une ou des deux artères rénales ne constituent pas une situation imposant la chirurgie comme pour les cas précédents.

Certains peuvent être traités par endoprothèse aortique et angioplastie rénale, d’autres par chirurgie aortique isolée et angioplastie rénale préalable.

Cependant, il nous semble préférable de tout traiter en un temps compte tenu de la faible mortalité actuelle de cette chirurgie combinée et de la meilleure perméabilité à long terme des réparations chirurgicales comparées à celles de l’angioplastie.

Les solutions chirurgicales proposées sont multiples mais ont toutes en commun :

– de concerner des malades plus âgés, porteurs d’une maladie athéromateuse volontiers diffuse, avec une atteinte coronarienne fréquente.

Ceci explique un risque opératoire plus lourd que celui observé dans la chirurgie des lésions congénitales ou dysplasiques ;

– d’obtenir des résultats moins bons sur l’hypertension que ceux mentionnés dans les lésions congénitales et les dysplasies de l’adulte jeune.

Cependant, cette gravité supplémentaire et ces moins bons résultats sur l’hypertension ne doivent pas faire renoncer à la pratique de ces reconstructions complexes compte tenu de l’évolution spontanée particulièrement péjorative des lésions non traitées et des menaces emboliques cruoriques ou de cholestérol qu’elles font peser sur les viscères et sur les membres inférieurs.

Sur le plan technique, six types d’intervention permettent de solutionner les différents cas de figures auxquels on peut être confronté.

A - ENDARTÉRIECTOMIE RÉNALE ISOLÉE :

Elle est généralement réalisée par laparotomie et implique une dissection du carrefour rénal avec libération et mobilisation de la veine rénale gauche pour clamper l’aorte sus-rénale.

Le jour obtenu sur la région opératoire est rarement très bon, sauf chez les gens très maigres.

La place obtenue pour mettre le clamp aortique susrénal dépasse rarement 2 à 3 cm.

En cas d’obésité, d’implantation basse de la mésentérique supérieure, la distance dépasse rarement 1 à 2 cm.

L’endartériectomie est alors de réalisation délicate, voire hasardeuse.

L’arrêt de l’intima distale se fait rarement sous contrôle visuel.

Une fois la désobstruction rénale faite, l’aorte est refermée, les artères rénales sont remises en charge.

Les contraintes anatomiques locales font qu’il s’agit dans notre expérience d’une intervention peu pratiquée.

Les quelques malades qui ne sont pas dilatés sont traités par réimplantation directe ou pontage à partir de la prothèse.

B - REVASCULARISATIONS RÉNALES À PARTIR DE L’AORTE SOUS-RÉNALE :

L’atteinte rénale associée peut être uni- ou bilatérale, parfois étendue aux artères digestives.

Le traitement de la lésion aortique se fait le plus souvent par prothèse droite ou bifurquée.

La revascularisation rénale peut être effectuée selon deux modalités différentes.

1- Pontage :

Il constitue la technique la plus souvent utilisée.

Il est en général réalisé de façon rétrograde, à partir du corps prothétique.

La veine saphène n’a pas la primauté dans cette indication et beaucoup d’auteurs préfèrent utiliser un matériel synthétique, Dacront ou polytétrafluoroéthylène (PTFE).

La raison essentielle provient d’un meilleur positionnement du greffon avec diminution du risque de plicature.

Il s’agit de greffons courts, fixes, à haut débit se dégradant peu dans le temps à l’inverse des veines saphènes qui peuvent se dilater ou se fibroser.

Le temps rénal est effectué après la cure des lésions aortiques par tube droit ou prothèse bifurquée.

L’anastomose du greffon sur le corps prothétique est faite en premier pour diminuer le temps d’ischémie rénale.

Lorsque l’on réalise l’anastomose périphérique, il convient d’hépariner le pontage ou de laisser la prothèse aortique clampée latéralement.

En effet, un clamp au ras de celle-ci favorise la thrombose secondaire du pontage par dépôt de fibrine sur l’anastomose proximale.

Ces dépôts ne sont pas toujours faciles à laver avant le déclampage.

En cas de sténose étendue de l’artère rénale droite, mieux vaut éviter de disséquer l’artère juste en aval de la lésion, c’est-à-dire dans sa portion rétrocave.

Il est plus facile d’aller directement en zone saine au niveau du hile par décollement duodénopancréatique.

En cas de revascularisation bilatérale, l’anastomose d’un seul tube perpendiculaire au corps prothétique est confectionnée ex vivo avant tout clampage.

Une découpe en « quartiers d’orange » de quelques millimètres de large et de 2 cm de long est réalisée à la face antérieure du tube aortique.

Cette ouverture est anastomosée avec un tube de calibre 6 préalablement incisé à sa face postérieure.

2- Réimplantation directe :

Il s’agit d’un procédé de choix, insuffisamment utilisé à notre avis.

Cette technique a pourtant un triple avantage : le temps d’ischémie rénale est court, l’absence de greffon et la section de l’artère rénale en zone saine éliminent pratiquement tout risque de malfaçon, et surtout, nous avons noté de très rares cas de dégradation à long terme, avec des contrôles angiographiques et scintigraphiques satisfaisants car, à l’inverse de l’enfant, l’anastomose a d’emblée son diamètre définitif.

Le premier temps opératoire concerne la restauration aortique par tube droit ou prothèse aortique bifurquée.

L’anastomose proximale est faite au ras des artères rénales pour faciliter la réimplantation ultérieure.

À gauche, après avoir lié la veine génitale et récliné la veine rénale, l’artère rénale est libérée jusque dans le hile.

À droite, après ablation des ganglions interaorticocaves, l’artère rénale est libérée sur toute sa portion rétrocave.

Trois hémoclips assurent la fermeture du moignon rénal au ras de l’aorte.

L’artère est sectionnée en zone saine, juste en aval de la sténose, puis dilatée avec une bougie n° 5 ou n° 6.

Elle est ensuite réclinée vers le bas et amenée au contact de la prothèse au niveau de laquelle a été réalisée une ouverture circulaire d’un diamètre approprié.

Cette anastomose est située 4 ou 5 mm sous la ligne de suture aortique.

Les gains conjugués de longueur obtenus par la mobilisation de l’artère et de la prothèse rendent cette technique réalisable chez pratiquement tous les malades en dehors des rares cas de sténoses étendues au hile.

L’anastomose est faite sans traction ni suture sous tension.

Sa durée est de 10 minutes environ.

L’augmentation de temps de clampage aortique qui en résulte est minime et n’a pas d’incidence sur l’ischémie des membres inférieurs.

Surtout, la remise en charge simultanée de la prothèse et de l’artère rénale évite tout clampage au ras de celle-ci, facteur de turbulence et de thrombose murale.

Les artères polaires sont aussi réimplantées directement lorsque leur diamètre atteint ou dépasse 3 mm.

Les négliger fait courir au malade un risque d’hypertension artérielle (HTA) rénovasculaire pouvant conduire à une néphrectomie polaire secondaire comme nous l’avons observé chez deux malades.

À la différence du tronc principal, on peut bénéficier ici de la découpe d’une pastille de paroi aortique qui facilite l’anastomose. L’intima d’aval n’est pas toujours facile à arrêter lorsqu’on doit pratiquer une endartériectomie de cette pastille.

Dans ce cas, nous préférons sectionner l’artère polaire en zone saine et la réimplanter directement dans le corps prothétique ou indirectement au moyen d’un greffon saphène, mieux adapté par son calibre que les prothèses.

C - ENDARTÉRIECTOMIE DE LA PLAQUE VISCÉRALE :

Elle s’adresse aux lésions du segment IV de l’aorte avec atteinte ostiale des artères rénales.

Parfois, cette atteinte se prolonge en sousrénal.

Le geste d’endartériectomie de la plaque viscérale peut alors être complété par une prothèse sous-jacente anastomosée en dessous des artères rénales.

La voie d’abord est une thoraco-phrénolombotomie gauche.

Elle débute dans le 10e espace intercostal gauche et se termine à l’aplomb de l’ombilic.

Après décollement complet du mésogastre postérieur et bascule du rein gauche en avant et à droite, le jour obtenu est excellent.

Une hypotension contrôlée à 100 mmHg permet de clamper l’aorte sus-diaphragmatique puis l’aorte sous-rénale sans risque de déchirure.

L’aortotomie est faite sur toute la longueur des lésions qui sont clivées et enlevées à ciel ouvert.

Vers le haut, la plaque est découpée aux ciseaux de Potts sans qu’il soit nécessaire de la fixer.

Vers le bas, si son arrêt ne se fait pas en pente douce, il faut mettre quelques points de fixation sous-rénaux.

Lorsque l’atteinte se prolonge loin en sous-rénal, après remise en charge de la plaque viscérale et des artères rénales, le geste est complété par une prothèse sousjacente.

Cette chirurgie qui a montré son efficacité et sa fiabilité dans le temps présente cependant deux inconvénients.

– Chez certains malades, la plaque viscérale est calcifiée, avec des spicules calcaires qui pénètrent l’adventice.

Le plan d’endartériectomie aortique est très externe.

Si l’on poursuit sur les artères rénales, l’arrêt de plaque devient difficile, aléatoire.

Avant de pénétrer leur ostium, il faut donc repasser dans un plan moyen afin de traiter la sténose sans laisser de ressaut important.

Ce changement de plan, guidé par les conditions pariétales locales, n’est pas toujours facile à réaliser et peut être la cause de thrombose postopératoire.

– La voie rétropéritonéale gauche avec décollement du mésogastre postérieur donne un excellent jour sur l’ostium de l’artère rénale droite, situé juste en face de l’axe de vision de l’opérateur.

En revanche, le contrôle de cette artère s’avère limité à quelques centimètres du fait de la présence de la veine cave inférieure.

Cette contrainte associée à la profondeur du champ fait que l’endartériectomie transaortique par voie gauche est contre-indiquée lorsque l’artère rénale droite présente une lésion longue dépassant la veine cave inférieure.

Il est dans ces cas préférable de proposer un pontage.

D - REVASCULARISATION À PARTIR DE L’AORTE SUPRACOELIAQUE :

La revascularisation à partir de l’aorte coeliaque offre l’avantage important de pouvoir réaliser une revascularisation simultanée des membres inférieurs, des artères digestives et rénales par simple laparotomie.

L’aorte à ce niveau est le plus souvent saine, peu ou pas calcifiée, de bonne qualité et offre un flux prothétique excellent.

Elle a, en revanche, deux inconvénients :

– elle est d’accès beaucoup plus profond que l’aorte ascendante ou descendante.

Ceci est particulièrement vrai chez les malades longilignes avec un auvent costal étroit ;

– elle n’est pas utilisable en cas d’obésité ou lorsqu’on veut éviter l’ouverture de la cavité abdominale.

Le malade est installé en décubitus dorsal avec un léger billot sous la base du thorax.

L’abord de l’aorte se fait par voie abdominale pure : laparotomie médiane xiphopubienne ou laparotomie transversale bi-sous-costale.

L’appendice xiphoïde est réséqué avant la mise en place d’une valve qui relève l’auvent costal.

Le lobe gauche du foie est libéré après section du ligament triangulaire jusqu’à la veine sous-hépatique gauche puis récliné vers la droite par une valve.

Le petit épiploon est ouvert verticalement au bord droit de l’oesophage en respectant une éventuelle artère hépatique gauche.

L’oesophage et le pneumogastrique droit sont séparés du pilier droit du diaphragme que l’on sectionne.

Ce geste permet de refouler les culs-de-sac pleuraux et d’aborder l’aorte thoracique descendante, facilement clivable au sein du médiastin inférieur. Un segment aortique de 6 à 7 cm de long est ainsi exposé.

Sa paroi est généralement saine, sans calcification ni athérome et se prête au clampage et à la suture.

L’anastomose proximale est toujours latéroterminale.

Pour éviter tout risque de dissection et faciliter l’anastomose, l’aorte supracoeliaque est clampée en totalité avec un clamp de Satinsky placé transversalement après hypotension contrôlée aux alentours de 100 mmHg de maxima.

Ce type de clampage est préférable à l’utilisation d’un clamp droit qui, même tenu verticalement par un aide, réduit le champ de vision de l’opérateur et le gêne dans ses mouvements.

Un clamp à angle placé juste au-dessus du tronc coeliaque contrôle le reflux distal.

Le temps d’anastomose aortique excède rarement 20 à 30 minutes et il n’a que peu ou pas de conséquence sur la fonction rénale.

Lorsque l’on pratique un pontage simple aortorénal antérograde à partir de l’aorte coeliaque, trois détails techniques sont importants à respecter :

– on a intérêt à utiliser un tube de Dacront prédécoupé dans une prothèse bifurquée de façon à réaliser une anastomose aortique « patchante » ;

– il faut donner une courbure harmonieuse au pontage pour éviter une plicature à son origine.

À cet égard, on a intérêt à le tunnelliser pontage en charge après l’avoir rempli d’héparine afin de définir le meilleur trajet possible ;

– du fait de son trajet, le pontage va se retrouver en arrière de l’estomac lors des revascularisations de l’artère rénale gauche et en arrière du duodénum dans les revascularisations de l’artère rénale droite.

Ces deux trajets au contact des viscères impliquent une épiplooplastie.

En ce qui concerne les revascularisations combinées, la tunnellisation de la prothèse peut être faite au contact de l’aorte native chez le sujet maigre au tissu celluleux facilement décollable, en arrière du pancréas.

Toutefois, cette tunnellisation ne met pas à l’abri d’une rupture de canalicule pancréatique avec formation d’un faux kyste du pancréas dont les conséquences peuvent être redoutables.

Aussi, préférons-nous faire passer le pontage dans l’arrière-cavité des épiploons, en arrière de l’estomac et en avant du pancréas.

Ce trajet met la prothèse au contact d’un plus grand nombre de viscères creux de voisinage, mais l’interposition en fin d’intervention du grand épiploon évite les risques de fistule secondaire.

L’implantation basse de la prothèse, en position aortique, iliaque ou fémorale est réalisée sur les modalités habituelles.

La ou les artères rénales pathologiques ont été disséquées au préalable de façon à évaluer la longueur dont on va disposer pour les réimplanter.

Cette réimplantation, doit se faire prothèse clampée pour faciliter la suture.

La réimplantation directe des deux artères rénales dans la prothèse n’est généralement pas possible.

Celle-ci passe en effet en avant de la veine rénale gauche.

Elle est donc très antérieure par rapport aux artères rénales qui sont issues des faces postérolatérales de l’aorte native.

Le déficit de longueur atteint volontiers 2 à 3 cm.

On peut le compenser en décalant la prothèse vers la gauche où il est plus facile de libérer l’artère rénale distale.

Le gain de longueur obtenu permet alors l’anastomose directe du corps de prothèse et de cette artère.

À droite, on est barré par la veine cave, et il n’est pas possible de faire monter suffisamment l’artère rénale native pour l’anastomoser avec la prothèse.

On réalise donc une réimplantation indirecte au moyen d’un court segment de prothèse que l’on anastomose en latéroterminal sur le pontage aortique et en terminoterminal avec l’artère rénale qui a été sectionnée en zone saine.

E - REVASCULARISATION À PARTIR DE L’AORTE THORACIQUE DESCENDANTE :

Le malade est installé en position hélicoïdale avec rotation du tronc de 45° par rapport au plan du bassin.

Une fixation au niveau des omoplates et des crêtes iliaques permet de donner du roulis à la table et de faciliter l’exposition peropératoire des différentes zones abordées.

La voie d’abord est une thoracolaparotomie dans le 7e ou 8e espace intercostal juste au-dessus de la coupole diaphragmatique gauche.

La laparotomie se fait dans le prolongement de l’incision thoracique.

L’utilisation d’une sonde de Carlens n’est pas utile.

Le refoulement du lobe inférieur gauche du poumon se fait sans difficulté sous couvert d’une pression d’insufflation basse.

Pour éviter tout traumatisme des artères intercostales, seule la réflexion pleurale de l’aorte est incisée sur 5 à 6 cm.

Celle-ci est alors clampée sous hypotension contrôlée aux alentours de 100 mmHg.

Une aortotomie de 3 cm environ va permettre l’anastomose prothétique.

Le renforcement de la suture par une attelle de Téflont peut être souhaitable.

La position à 45° du malade refoule les viscères abdominaux vers la droite.

Le décollement de l’angle colique gauche et l’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons permettent de récupérer le corps prothétique au travers d’un orifice pratiqué en réséquant une pastille de diaphragme.

La prothèse est ensuite amenée au bord inférieur du pancréas puis tunnellisée par voie rétropéritonéale selon le schéma classique.

Comme dans les revascularisations à partir de l’aorte supracoeliaque et pour les mêmes raisons, la réimplantation directe des deux artères rénales dans le corps prothétique n’est pas possible.

Seule l’artère rénale gauche est généralement réimplantée directement tandis que l’artère rénale droite est revascularisée au moyen d’un segment intermédiaire de prothèse en Dacront ou PTFE.

F - REVASCULARISATION AORTORÉNALE À PARTIR DE L’AORTE ASCENDANTE :

Elle impose un scanner préopératoire pour s’assurer de l’absence de calcifications aortiques.

Le malade est installé en décubitus dorsal.

La voie d’abord est une sternolaparotomie médiane.

Après ouverture péricardique, une hypotension contrôlée aux alentours de 80 mmHg de pression systolique permet un clampage latéral de l’aorte ascendante.

Son ouverture est faite sur 3 cm environ, à la partie moyenne de sa face latérale droite.

Il importe de bien palper l’aorte avant le clampage pour éviter toute incision en regard d’une plaque calcifiée qui favoriserait une déchirure ou une dissection locale.

En cas de tissu fragile, il est souhaitable de renforcer le pourtour anastomotique par une bandelette de feutre.

On veille également à pratiquer une purge soigneuse de la prothèse pour éviter tout embole gazeux lors du déclampage aortique.

La courbure donnée au corps de prothèse doit être suffisamment large pour éviter toute compression de l’oreillette droite.

La tunnellisation du corps prothétique en direction de l’abdomen se fait au moyen d’un orifice circulaire, de diamètre égal à la prothèse, réalisé à la partie antérieure droite du centre phrénique au niveau de la zone de réfection pleuropéricardique.

La prothèse arrive alors sur le dôme du lobe gauche du foie.

On rejoint ensuite la région sousrénale au travers de l’arrière-cavité des épiploons et du mésocôlon transverse.

Pour les raisons déjà indiquées, nous évitons les tunnellisations rétropancréatiques.

Le trajet anatomique classique est ensuite repris en avant de l’aorte sous-rénale pour gagner selon le type de lésion la terminaison aortique, les vaisseaux iliaques ou fémoraux.

Comme pour les interventions précédentes, la revascularisation directe est difficile à droite.

On interpose le plus souvent un court pontage.

À gauche, la réimplantation est faite directement. En fin d’intervention, il faut, dans sa portion thoracique, isoler la prothèse des structures cardiaques, pulmonaires et osseuses adjacentes.

À cet effet, on découpe un lambeau de plèvre médiastinale droite qui va permettre d’enrober le Dacront et de l’isoler complètement.

Vers le bas, la prothèse est isolée de l’oesophage, de l’estomac et de l’intestin au moyen d’une double épiplooplastie sus-et sous-mésocolique comme dans les pontages à partir de l’aorte coeliaque.

Ce type de revascularisation à partir de l’aorte ascendante est particulièrement utile dans les lésions ulcérées, diffuses de l’aorte thoracoabdominale, volontiers responsables d’embolie de cholestérol avec insuffisance rénale.

Les avantages sont faciles à cerner :

– traitement complet du foyer emboligène car, dans ce type de pathologie, l’aorte ascendante est plus souvent saine ;

– l’abord de l’axe donneur est aisé, par simple sternotomie.

L’anastomose proximale se fait sans difficulté sur un gros vaisseau superficiel dont le débit est idéal.

La qualité du jour donné par la sternolaparotomie permet une réparation facile, simultanée de l’aorte, des artères viscérales et rénales.

Enfin, l’absence de clampage total, de manipulation de l’aorte thoracoabdominale élimine tout risque de paraplégie ou d’embolie de cholestérol au cours de la procédure.

En revanche, deux inconvénients peuvent aboutir à des situations secondaires délicates :

– chez ces malades athéromateux, l’association d’une pathologie coronarienne est fréquente.

Cette voie d’abord rend plus complexe la réalisation ultérieure de pontage aortocoronarien sous circulation extracorporelle si l’évolution de la maladie le rendait nécessaire.

Les revascularisations à coeur battant sont dans ces cas tout à fait utiles.

Dans tous les cas, une coronarographie préopératoire est impérative ;

– en cas d’infection primitive ou secondaire de la prothèse, la contamination de l’aorte ascendante va constituer une situation difficile sur le plan stratégique, redoutable sur le plan pronostique.

Occlusions de l’artère rénale :

Qu’elles soient aiguës ou chroniques, les occlusions de l’artère rénale constituent deux situations totalement différentes pouvant amener à proposer une revascularisation pour sauver le rein affecté et améliorer le contrôle tensionnel du malade.

A - OCCLUSIONS AIGUËS :

Elles relèvent de contextes cliniques et étiologiques très variés qui empêchent une approche globale du problème et obligent le chirurgien à raisonner au cas par cas.

1- Occlusions aiguës traumatiques :

Elles surviennent à l’occasion d’un traumatisme dorsolombaire ou thoracoabdominal responsable d’une rupture sous-intimale de l’artère rénale souvent accompagnée d’une fracture du rein.

Cette atteinte rénale entre volontiers dans le cadre d’un polytraumatisme grave qui contre-indique toute thrombolyse et recanalisation percutanée.

Chez ces malades, la pratique systématique au service d’urgence d’une échographie ou d’un scanner abdominal conduit rapidement au diagnostic.

Ce contexte général, surtout si le rein controlatéral est normal, ne pousse guère dans le cadre de l’urgence à une réparation chirurgicale.

Les difficultés d’hémostase à l’ouverture de la loge rénale, d’incertitude quant au résultat de la revascularisation, incitent la majorité des équipes à temporiser.

À distance, si le malade devient hypertendu, en raison d’une hypoperfusion rénale par le réseau collatéral, peut se discuter une néphrectomie.

En cas de traumatisme sur rein anatomiquement ou fonctionnellement unique, le pronostic est bien sûr différent et demande au contraire en urgence un sauvetage du rein affecté.

L’échodoppler et le scanner avec injection, voire l’imagerie par résonance magnétique (IRM), objectivent l’occlusion artérielle, l’hypodensité parenchymateuse d’aval et les zones de contusion rénale.

L’artériographie, lorsqu’elle est réalisée, objective la localisation précise de la rupture sous-intimale.

La réparation, pour avoir des chances réalistes de succès, doit être faite ex vivo et ceci pour trois raisons majeures.

– En cas de rupture sous-intimale de l’artère rénale, l’extension antérograde du thrombus peut atteindre les branches de division de l’artère rénale.

La phase de thrombectomie distale est difficile à réaliser rein en place, dans une loge contuse suintante.

Elle nécessite une désobstruction ex vivo dont les résultats peuvent être médiocres, surtout si le malade est opéré trop tardivement.

– Même si le rein ne montre pas de fracture franche, au scanner ou en échographie, il peut exister une contusion ou une fissure capsulaire qui, lors de la reperfusion, peut entraîner une hémorragie grave avec possible néphrectomie d’hémostase secondaire.

– La réparation des fractures rénales implique un encollage de celles-ci.

Cet encollage, pour être efficace, doit être fait à sec en laissant prendre la colle au moins 10 minutes à l’air libre avant tout contact avec le sang.

Cette manoeuvre n’est possible dans de bonnes conditions que si le rein est sorti.

Après refroidissement et lavage à l’Euro Collins, on rapproche les tranches de section au moyen de points patchés sur attelle de feutre.

Les foyers de fracture sont alors remplis de colle. Une fois l’ensemble solidifié, le rein est entouré d’une gaze hémostatique, elle-même encollée à la capsule pour diminuer au maximum le risque hémorragique consécutif à la reperfusion rénale.

Une fois la fracture réduite et le rein réparé, on procède à la restauration artérielle selon les techniques habituelles de chirurgie ex vivo.

Pendant tous ces différents temps, un tamponnement de la loge rénale est laissé en place de façon à contrôler le suintement hémorragique consécutif à la contusion lombaire.

2- Occlusions aiguës emboliques :

Elles sont rares et ne représentent que moins de 5 % de l’ensemble des embolies.

Elles peuvent passer inaperçues en cas de rein controlatéral normal et aboutir à la destruction silencieuse du rein embolisé.

Les indications opératoires sont aujourd’hui exceptionnelles, moins de 1 % de l’ensemble de nos opérés ; la plupart des emboles artériels rénaux, lorsqu’ils sont diagnostiqués, sont traités par cathétérisme sélectif et thrombolyse in situ avec des résultats satisfaisants.

En cas de contre-indication à une thrombolyse, l’embolectomie est alors réalisée chirurgicalement.

Après abord direct de l’artère rénale et de la division de ses branches principales, l’artère est ouverte transversalement.

L’embolectomie proximale est réalisée avec une sonde de Fogarty n° 3 ou 4.

L’embolectomie distale est réalisée avec une sonde de Fogarty n° 2.

Celle-ci doit être passée de façon très prudente en périphérie et ne pas dépasser le 1er cm du hile rénal.

En cas de sonde de Fogarty introduite trop loin ou de ballonnet gonflé trop fort, le risque est celui d’une contusion des artères intrarénales avec survenue d’une fistule artério-urinaire qui conduit généralement à la néphrectomie.

3- Occlusions aiguës iatrogènes :

Ces accidents surviennent lors des cathétérismes sélectifs réalisés à titre diagnostique ou à titre thérapeutique au décours d’une angioplastie.

Les indications de dilatation aujourd’hui bien codifiées, la qualité des nouveaux matériaux, la possibilité de « rattrapage » avec mise en place d’un stent en cas de dissection font que le chirurgien vasculaire n’est aujourd’hui qu’exceptionnellement appelé pour traiter une occlusion aiguë survenant au décours d’une artériographie ou d’une angioplastie rénale.

Dans ces situations, tout le tronc de l’artère rénal est généralement endommagé.

S’il persiste à l’artériographie une réinjection avant les branches de division de l’artère rénale, il faut sectionner celle-ci au niveau de sa division et réaliser par lombotomie ou laparotomie un pontage aortorénal.

Si les branches de division ne sont pas visualisées, il faut, comme pour les traumatismes, sortir le rein, pratiquer une thrombectomie sélective de la division rénale.

Celle-ci permet un lavage du rein sous pression, voire une thrombolyse locale ex vivo.

Il nous a en effet été donné, à plusieurs reprises, d’observer non seulement une thrombose des branches artérielles, mais également une thrombose veineuse intrarénale que seule une thérapeutique thrombolytique sous haute pression peut espérer récupérer.

Le rein est ensuite autotransplanté.

4- Occlusions aiguës sur dissection spontanée de l’aorte ou de l’artère rénale :

Certaines dissections de l’aorte s’accompagnent d’une occlusion d’une ou des deux artères rénales.

Le tableau clinique est univoque.

Il associe une HTA maligne difficile ou non contrôlée malgré la prescription de trois ou quatre hypotenseurs, à une dégradation de la fonction rénale.

Le mécanisme en est une oblitération des artères rénales par le faux chenal aortique.

Dans ce contexte, le scanner avec injection, l’IRM ou l’angiographie sélective confirment le diagnostic objectivant un retard ou un arrêt circulatoire au niveau du hile rénal avec une ischémie parenchymateuse d’aval.

Le traitement actuel proposé de première intention est une fenestration du faux chenal au moyen d’un ballonnet de 12 à 14 mm introduit par voie fémorale.

La rupture ainsi obtenue de la membrane interne permet une reperfusion rénale à partir du vrai et du faux chenal que le ballonnet a mis en communication.

Cette procédure n’est pas toujours aisée.

Le flap intimal peut bloquer l’ostium ou le tronc de l’artère rénale, entraîner une thrombose de celle-ci et empêcher la reperfusion malgré une ouverture aortique de bon diamètre.

Dans ces cas, si la situation clinique reste précaire, il faut proposer une revascularisation chirurgicale.

Le pontage aortorénal est contreindiqué en phase aiguë des dissections aortiques du fait de la médiocrité de la paroi.

On peut, en revanche, faire un pontage extraanatomique rétrograde iliorénal, car la dissection aortique s’étend exceptionnellement simultanément sur les deux artères iliaques.

Si c’est le cas, on se doit de réséquer un segment d’aorte sous-rénale ou d’artère iliaque, que l’on reconstruit avec un tube prothétique sur lequel seront implantés le ou les pontages aortorénaux.

Dans les dissections aortiques, le flap intimal dans notre expérience ne s’est jamais étendu sur les branches de division de l’artère rénale.

Celle-ci est sectionnée juste avant sa division.

On pratique alors une anastomose terminoterminale entre le greffon et l’artère réceptrice distale.

Les dissections aiguës spontanées de l’artère rénale surviennent dans un contexte différent, généralement chez le jeune, associant une colique néphrétique et une hématurie.

À ce tableau trompeur, évocateur d’une lithiase, s’associe presque toujours une HTA sévère qui fait redresser le diagnostic.

Si ce n’est pas le cas, l’échographie à la recherche d’une lithiase n’objective aucun calcul ni aucune dilatation des voies excrétrices.

Il faut alors pratiquer un doppler ou une angiographie de l’artère rénale qui va faire le diagnostic généralement chez les adultes jeunes sans passé pathologique particulier, sans hypertension.

Les aspects angiographiques de ces dissections sont très variables, allant de l’occlusion aiguë complète à l’anévrysme disséquant avec toutes les possibilités intermédiaires associant des segments sténosés et ectasiques.

Comme pour les carotides, en phase aiguë, le traitement chirurgical est exclu.

Les différentes expériences réalisées ont conduit le plus souvent à une néphrectomie.

En effet, à l’inverse des dissections aortiques étendues à l’artère rénale, les dissections spontanées de l’artère rénale se propagent très souvent aux branches de celle-ci.

La dissection dépasse le hile, intéresse les branches intrarénales et ne peut être réparée.

Il est théoriquement possible de recoller immédiatement le faux chenal par la mise en place d’un stent en urgence.

Le risque de cette procédure est celui d’une occlusion complète du vaisseau avec perte du rein, sans possibilité de sauvetage chirurgical.

Elle est donc à réserver aux situations particulièrement sévères comme les HTA non contrôlées par le traitement médical.

Ces réserves sont d’autant plus légitimes que l’évolution de ces dissections est souvent favorable.

L’autre solution conservatrice est de traiter médicalement le patient, avec héparinothérapie suivie au bout de quelques jours d’un relais aux antivitamines K (AVK).

Comme pour les carotides, un certain nombre de dissections se recanalisent progressivement et permettent la récupération d’une bonne perfusion rénale.

Aussi, pratiquonsnous systématiquement, entre le 3e et 6e mois postdissection, une angiographie sélective de contrôle.

Celle-ci peut objectiver, dans près d’un cas sur deux, un résultat tout à fait satisfaisant avec un remodelage de la zone disséquée sans lésion résiduelle significative.

Dans d’autres cas, la lésion peut évoluer sur le mode d’un anévrisme ou d’une sténose serrée ou des deux à la fois.

Il peut y avoir alors une indication opératoire secondaire, à distance de l’épisode initial, lorsque la sclérose de l’artère disséquée permet de la suturer sans risque.

Le patient bénéficie d’un pontage aortorénal ou d’angioplastie lorsque la lésion critique est située sur le tronc de l’artère rénale et qu’il y a eu un remodelage satisfaisant des branches distales.

Si, en revanche, celles-ci restent altérées, ou s’il existe un anévrysme, il vaut mieux intervenir en chirurgie ex vivo.

Les possibilités d’angioplastie sont en effet aléatoires au niveau des branches intrahilaires, même cicatrisées.

Dans tous les cas, l’indication opératoire reste fonction de l’état clinique du malade, en particulier de la valeur de sa fonction rénale et des difficultés qu’il existe ou non à contrôler sa tension artérielle.

Beaucoup de patients, malgré un aspect nettement pathologique de leur artère rénale disséquée, gardent en effet une fonction rénale normale et sont facilement contrôlés sur le plan tensionnel.

B - OCCLUSION CHRONIQUE DES ARTÈRES RÉNALES :

La revascularisation des occlusions chroniques de l’artère rénale a été proposée depuis de nombreuses années pour permettre un meilleur contrôle de la tension artérielle et une amélioration de la fonction rénale globale.

En 1988, Novick énumérait les conditions prédictives d’un bon résultat postopératoire : – une taille du rein supérieure à 9 cm ;

– une réinjection tronculaire distale visible à l’angiographie ;

– une créatinine inférieure à 250 µmol/L.

D’autres auteurs incluaient en outre une biopsie rénale témoignant de la viabilité glomérulaire préopératoire.

Tous ces critères assurent, lorsqu’ils sont réunis, une situation tout à fait favorable avec un risque d’échec limité.

Cependant, 15 ans plus tard, ils apparaissent comme restrictifs et doivent être redéfinis pour deux raisons.

– Les propositions de 1988 étaient faites sur la base des résultats observés durant les années 1970 à 1980, à une époque où beaucoup d’éléments de l’expertise actuelle n’existaient pas ou étaient à leurs premiers balbutiements tels le scanner, l’échodoppler rénal, l’analyse des fonctions rénales séparées en scintigraphie.

– L’insuffisance rénale d’origine vasculaire, en particulier chez le sujet âgé, constitue actuellement un réel problème de santé.

Le profil du dialysé n’est plus celui d’un insuffisant rénal terminal postrhumatismal ou d’un malade multiopéré pour uropathie malformative.

Dans plus de 25 % des cas, il s’agit aujourd’hui de malades arrivés en dialyse en raison d’une néphropathie diabétique, hypertensive ou interstitielle, voire en raison d’atteintes artérielles négligées qui, par le biais d’une thrombose ou d’emboles de cholestérol, aboutissent à la destruction du rein.

Chez ces malades, la protection du capital néphronique, en levant un obstacle tronculaire, est devenue prioritaire pour certains.

Pour d’autres, le bénéfice reste incertain, ce d’autant que ces données n’ont pas encore été validées de façon scientifique.

L’étude Anparia actuellement en cours a été conçue dans ce but et devrait apporter des précisions au cours des prochaines années.

Cette protection n’est certes pas définitive, l’atteinte parenchymateuse rénale évoluant pour son propre compte.

Néanmoins, la cure d’une sténose critique du tronc de l’artère rénale laisse supposer qu’elle évite un accident occlusif ou des microembolisations répétées et qu’elle retarde le passage en dialyse.

De même le traitement d’une occlusion du tronc de l’artère rénale, lorsque la néphroangiosclérose n’est pas trop évoluée, laisse espérer une amélioration de la fonction rénale.

Cette nouvelle approche a été d’autant plus facilitée que la nouvelle imagerie et l’angioplastie lui conféraient un caractère peu invasif.

La taille du rein ne constitue pas un critère absolu à respecter, en particulier parce qu’elle varie avec la taille des individus et leur surface corporelle. Plus que la taille, c’est l’index corticomédullaire analysé en échographie qui apparaît important.

Cet index corticomédullaire, normalement égal à 1, est le reflet de la masse de glomérules fonctionnels.

En cas de rétraction corticale, d’infarctus corticaux multiples, les chances de récupération fonctionnelle après chirurgie sont modestes ou nulles. Inversement, un petit rein ayant conservé une bonne corticalité peut, après revascularisation, entraîner une remontée significative de la clairance de la créatinine.

Outre l’épaisseur corticale calculée en échographie, l’analyse de l’hémodynamique intrarénale apparaît comme intéressante pour retenir ou non une indication de revascularisation.

En cas de thrombose proximale de l’artère rénale, bien suppléée par la collatéralité, il existe une diminution physiologique des résistances à l’écoulement au niveau des artères interlobulaires.

Cette diminution de résistance a pour but d’améliorer la perfusion distale.

En cas de néphroangiosclérose associée, les résistances périphériques restent élevées.

L’index de résistance rénale normalement à 0,6 reste haut, supérieur à 0,8.

Dans ces cas, les bénéfices de la revascularisation rénale sur la fonction rénale sont pratiquement nuls.

Ainsi, plus que la taille du rein, c’est son aspect échographique et l’analyse de l’hémodynamique intrarénale qui apparaissent déterminants dans la décision chirurgicale.

La nécessité de visualiser une réinjection tronculaire apparaît également excessive. Plusieurs arguments vont à l’encontre d’une telle restriction.

– La réinjection peut être non visualisée alors qu’elle existe.

Pour être vue, elle peut nécessiter des angiographies sélectives des artères lombaires surrénales ou diaphragmatiques.

Ces angiographies hypersélectives ne sont pas toujours réalisées, aboutissant ainsi à un diagnostic par défaut.

– L’angiographie peut conclure à l’absence de réinjection distale alors que la scintigraphie isotopique ou l’échodoppler vont montrer qu’il existe un rein fonctionnel perfusé.

Ces faux négatifs sont le plus souvent le fait de clichés d’aortographie globale, avec des temps trop précoces non complétés par des angiographies sélectives du réseau collatéral.

Ainsi, une valeur fonctionnelle rénale du côté de la thrombose supérieure à 15 % de la valeur fonctionnelle globale en scintigraphie au diéthylène triamine penta-acétique (DTPA) nous incite actuellement à proposer une revascularisation même s’il n’y a pas de réinjection tronculaire.

Cette proposition reste subordonnée à l’aspect morphologique et hémodynamique du rein étudié au paragraphe précédent.

Le degré d’insuffisance rénale ne constitue pas en soi une contreindication à la revascularisation d’une occlusion de l’artère rénale.

Plusieurs publications ont même fait état de malades chroniques qui ont pu être autonomisés après plusieurs mois d’hémodialyse grâce à une revascularisation chirurgicale.

Là encore, c’est l’ensemble des paramètres morphologiques, hémodynamiques qui doivent guider ou non le chirurgien vers la revascularisation rénale ou l’abstention.

Ainsi, plusieurs travaux se démarquent aujourd’hui des critères définis par Novick en 1988 et conduisent à proposer les critères suivants pour décider d’une revascularisation rénale en cas d’occlusion chronique de celle-ci :

– épaisseur corticale conservée ou peu diminuée en échographie, scanner ou IRM ;

– absence de néphroangiosclérose ou néphroangiosclérose modérée avec un index de résistance rénale inférieur à 0,3 ;

– valeur fonctionnelle rénale calculée en scintigraphie isotopique au DTPA supérieure à 15 % de la fonction globale avant chirurgie ;

– réinjection distale des branches de l’artère rénale ou du tronc visibles, soit après artériographie conventionnelle, soit après angiographie sélective du réseau collatéral artériel rénal.

Sur le plan chirurgical, les revascularisations des occlusions chroniques de l’artère rénale relèvent des différentes techniques précédemment décrites.

Dans les occlusions courtes, segmentaires du tronc, que l’on peut considérer comme des « supersténoses », l’angioplastie avec mise en place d’un stent est la méthode prônée par beaucoup d’équipes, même si les résultats à moyen et plus long termes sont mal connus.

Cette approche avec mise en place d’un stent de première intention doit laisser sa place à la chirurgie en cas d’échec ou de résultat insuffisant.

Le taux de succès est en effet nettement moins bon que celui-ci observé en chirurgie sanglante.

Par ailleurs, les résultats observés en chirurgie se maintiennent dans le temps alors que le taux de récidive après recanalisation percutanée des occlusions de l’artère rénale est nettement supérieur.

Si le malade est opéré, la réimplantation directe de l’artère rénale dans l’aorte n’est généralement pas possible.

La longueur de la zone occluse réséquée empêche le raccord direct.

On s’oriente le plus souvent vers la réalisation d’un pontage aortorénal ou d’une revascularisation à partir des artères digestives si l’on ne veut pas clamper l’aorte : pontage hépato- ou splénorénal.

Lorsque la réinjection se fait au niveau des branches de l’artère rénale occluse, la réparation ex vivo avec autotransplantation est la technique la plus fiable.

Conclusion :

La multiplicité des techniques chirurgicales permettant de traiter les lésions complexes aortiques et rénales associées est telle qu’aujourd’hui, il est possible d’opérer ce type de pathologie avec une morbimortalité tout à fait basse sans comparaison avec le pronostic spontané de l’affection.

Cette sécurité chirurgicale doit être mise en exergue à l’heure où beaucoup de ces malades n’ont qu’un traitement endovasculaire partiel de la composante rénale de la maladie.

Cette prise en charge a minima souvent immédiatement efficace ne résout aucun des problèmes à moyen terme et amène à réintervenir à l’occasion de situations cliniques beaucoup plus graves.

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