Examen systématique de la cavité buccale en orthodontie
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
L’établissement d’un bilan orthodontique, s’il se veut complet, doit
comporter un examen détaillé de la cavité buccale et des structures
d’environnement de la denture.
Cette démarche devrait permettre d’établir un plan de traitement ne se limitant
pas à l’étude de l’occlusion, mais intégrant les éléments suivants dans
l’approche thérapeutique :
– l’orifice buccal ;
– l’aspect de la denture ;
– la langue : sa forme, son volume et ses rapports hors fonction avec la
denture ;
– le frein de la langue : ses variations morphologiques et ses conséquences
sur la cinétique linguale ;
– le plancher de la langue ;
– la voûte palatine ;
– le flux salivaire ;
– le pharynx, ses structures muqueuses et les corrélations avec les problèmes ventilatoires ;
– les tubérosités, les trigones, la muqueuse buccale ;
– le parodonte et ses variations normales et pathologiques ;
– les freins médians et latéraux.
Cet examen ne serait pas complet s’il omettait de noter l’examen des dépôts
secondaires, la présence ou non de plaque bactérienne, les dépôts tartriques,
toutes choses qui retiennent l’attention dès l’ouverture de la cavité buccale.
Le propos sera limité aux patients d’âge orthodontique.
Orifice buccal et aspect des lèvres
à l’ouverture :
Le premier geste de l’opérateur au cours de l’examen consiste à entrouvrir les
lèvres du patient afin de permettre un examen endobuccal.
Bien entendu,
l’impérative nécessité de mettre des gants renforce l’aspect médical de
l’examen.
Cet acte en apparence anodin ne doit pas faire oublier l’importance de l’oralité
dans la symbolique du corps.
C’est pourquoi certains praticiens préfèrent
s’aider d’un miroir pour pénétrer dans la cavité buccale, marquant de ce fait
l’aspect technique de l’examen.
Ceci dit, le problème du symbole de la
pénétration dans la cavité buccale demeure.
Une difficulté d’ouverture, un temps de latence important entre la demande
d’ouverture et la réponse peuvent suggérer une mauvaise intégration de la
bouche dans l’image du corps, source de problèmes ultérieurs au cours du
traitement orthodontique.
Au cours de ce premier temps de l’examen, l’aspect de la muqueuse labiale et
la tonicité de l’orbiculaire sont appréciés, de même que les relations entre
lèvres et denture.
Avant même de pratiquer l’examen endobuccal, des rapports anormaux entre
les lèvres et les dents antérieures sont immédiatement perceptibles.
Ainsi, la
gencive peut être excessivement visible ou, à l’inverse, un aspect
« édenté » peut être en relation avec une infracclusion maxillaire sévère. Une lèvre supérieure exagérément courte découvre en permanence
les incisives supérieures.
Des lèvres desséchées et crevassées peuvent constituer l’un des signes d’une
ventilation semi-buccale ou bien révéler une fragilité de la muqueuse labiale,
ce qui risque de poser problème lors du port d’un dispositif extraoral.
Une macération de la région cutanée, sous le vermillon avec desquamation
constante de l’épithélium, signe un tic de mordillement de la lèvre supérieure.
On note également la présence d’une perlèche commissurale qu’il est
nécessaire de traiter avant la prise des empreintes.
L’examen de la face interne de la lèvre inférieure peut mettre en évidence des
indentations s’il existe des malocclusions des dents antérieures.
L’appréciation de la tonicité labiale constitue l’un des facteurs permettant de
répondre à la question : «
Où placer l’incisive inférieure, en fin de
traitement ? ».
La dimension de l’orifice buccal et l’épaisseur du vermillon
sont de bons indicateurs : par exemple, des lèvres charnues avec une distance bicommissurale importante ont toutes chances de montrer une faible tonicité
labiale.
Acontrario, des lèvres fines et courtes, des doigts littéralement chassés
par la lèvre inférieure, au cours de l’examen du parodonte vestibulaire,
peuvent révéler une musculature labiale et mentonnière puissante dont
l’examen du visage aura pu préalablement donner une première
impression.
Un examen quantitatif de la tonicité labiale au repos et en fonction
peut se faire à l’aide des jauges d’extensiométrie.
Aspect de la denture
:
Il ne s’agit pas, à ce niveau de l’examen, de décrire les malocclusions orthodontiques ou les anomalies dentaires, mais d’apprécier la qualité de la
denture, des soins dentaires déjà pratiqués et de noter les caries.
Par ailleurs,
l’abrasion physiologique ou pathologique des dents temporaires ou
permanentes doit être relevée.
La teinte des dents doit rentrer en compte : une denture de belle apparence,
implantée sur une gencive saine, est perçue agréablement si elle est placée
relativement en avant dans le profil.
Acontrario, des dents hypoplasiées, des
dyschromies dentaires conduisent à situer la denture relativement plus en
arrière, si, par ailleurs, le profil le permet.
Les obturations préexistantes sont examinées avec soin pour en estimer la
qualité et la pérennité.
Les obturations des dents temporaires sont évaluées
pour décider soit de la conservation, soit de l’avulsion de ces dernières.
Les obturations débordantes, les tailles de cavité insuffisamment étendues
sont signalées.
Enfin, un examen clinique soigneux, particulièrement au
niveau des dents à baguer, s’efforce de déceler les liaisons carieuses.
Il est
nécessairement complété ultérieurement par la lecture des radiographies bitewing
et des radiographies rétroalvéolaires suivant la technique du long cône,
au niveau du secteur antérieur.
Une coloration suspecte d’une dent à la suite d’un traumatisme antérieur peut
faire craindre une mortification.
La non-abrasion physiologique de certaines
dents temporaires, particulièrement au niveau des canines, doit faire suspecter
une anomalie cinétique de l’occlusion : par exemple, la non-abrasion
unilatérale des canines temporaires signe une latérodéviation du côté non
abrasé.
L’absence d’abrasion de ces dents sur les secteurs droit et
gauche est en relation avec un proglissement mandibulaire ou une
promandibulie.
Quelque temps après l’évolution des incisives permanentes, la nondisparition
des « fleurs de lis » est également la preuve d’un défaut
de fonction.
En denture adolescente ou adulte jeune, l’abrasion des canines
permanentes ou des incisives latérales et des prémolaires (en cas d’agénésie
ou d’inclusion) oriente sur telle ou telle solution thérapeutique ; l’abrasion
prématurée des incisives est tout particulièrement à mettre en rapport avec
certaines anomalies du sens vertical.
Enfin, l’existence d’un bruxisme généralisé, qu’il soit en denture temporaire
ou permanente, avec mise à plat des faces occlusales, doit faire rechercher un
stress, une tension ou une anxiété particulière dont l’incidence tant dentaire
que comportementale est replacée dans le cadre du traitement d’orthodontie.
Langue
:
L’examen de la langue est pratiqué au repos et en fonction afin d’apprécier
son aspect, son volume, ses insertions.
La présence de malocclusions orthodontiques et leur corrélation avec la
situation habituelle de la langue et les fonctions afférentes à cet organe doivent
être analysées.
A - Définition de la position de repos :
La langue occupe une position à peu près constante dans la cavité buccale.
En
situation normale, la langue est circonscrite par l’arcade mandibulaire et se
situe au repos légèrement au-dessous du plan des cuspides.
Le terme de « posture linguale » est utilisé pour décrire la position de la langue
au repos dans la cavité buccale.
On préférera le terme de « position habituelle
de repos » ou « situation habituelle de repos ».
Le terme « posture » correspond
plutôt à une attitude particulière du corps, sans omettre une connotation
péjorative (attitude peu naturelle).
L’examen de la langue au repos pose problème.
Dans l’absolu, le terme de
« langue en situation de repos » implique une position lèvres jointes ou à tout
le moins muscles orofaciaux détendus et un espace libre interarcades habituel,
ce qui pour des raisons évidentes interdit l’examen clinique direct.
L’examen
indirect sur une téléradiographie de profil en occlusion ne présente pas non
plus d’intérêt, les arcades étant placées en occlusion.
Reste la téléradiographie
prise en repos physiologique.
Mais le céphalostat ne permet pas au patient de
se placer en posture cervicocéphalique naturelle.
Il faut donc prendre conscience du fait que l’examen clinique de la langue ne
correspond pas exactement aux conditions réelles d’une langue dite « au
repos ».
B - Aspect habituel
:
Habituellement, en bouche entrouverte, la langue doit être circonscrite par les
dents de l’arcade mandibulaire, ses bords étant appliqués sur les faces
linguales sans recouvrir les faces occlusales, donc ne s’interposant pas entre
les arcades latéralement et antérieurement.
Antérieurement, la pointe de la langue au repos se situe :
– soit au niveau de la voûte palatine antérieure ;
– soit au niveau de la gencive des incisives inférieures ;
– soit, plus rarement, dans une position intermédiaire.
Postérieurement, la distance de la base de la langue à la paroi postérieure du
pharynx (qui ne peut être appréciée que sur une téléradiographie de profil) est
déterminée de façon à obéir à la loi de survie de l’organisme.
En effet, comme
le remarquent Brulin et Talmant, c’est la fonction respiratoire qui impose à
l’appareil hyolingual de se maintenir à une distance suffisamment antérieure
du mur pharyngé postérieur.
Les glossoptoses décrites en leur temps par
Robin constituent l’illustration d’une perturbation de cette situation
postérieure.
On verra plus loin l’influence présumée d’un encombrement pharyngé sur la
situation habituelle de la langue.
La face ventrale de la langue présente parfois un caractère atypique avec des
crevasses entre les papilles ou l’aspect d’une langue dite « géographique »
qui risque d’être plus sensible aux facteurs irritatifs dus aux dispositifs fixes.
C - Forme :
La langue peut présenter des formes très variées :
– triangulaire et pointue ;
– arrondie et large latéralement ;
– ovoïde avec une extrémité antérieure large.
Les deux éléments, situation et forme, sont le plus souvent liés.
On peut
observer parfois sur les bords latéraux de la langue un aspect festonné en
relation avec des appuis dentaires.
Chez un sujet hypodivergent, la langue est plate.
Chez un sujet hyperdivergent, elle est souvent bombée et plus haute que le plan d’occlusion.
D -
Volume :
L’appréciation du volume de la langue n’est pas simple. Le volume de la
langue présente de grandes variations selon les individus.
Il est en effet
difficile d’établir une limite nette entre ce qui est normal et ce qui est
pathologique.
Par ailleurs, la langue présente un taux de croissance plus élevé
que son environnement jusqu’à 9 à 12 ans, ce qui peut faire apparaître
transitoirement une dysharmonie relative entre langue et arcades dentaires.
1- Macroglossie :
C’est par définition un volume lingual bien supérieur à la moyenne qui peut
être une caractéristique isolée ou constituer l’un des signes d’un
grand syndrome craniofacial, tels le mongolisme oligophrène, l’acromégalie,
le myxoedème, ou bien être d’origine tumorale (angiome, fibrome linguaux).
Le diagnostic différentiel doit se faire avec une situation habituelle très
antérieure due à la persistance d’une dysfonction de la déglutition ou
d’origine ventilatoire.
Le diagnostic de macroglossie vraie peut se faire en tenant compte du volume
proprement dit de la langue, de ses relations avec les arcades dentaires, de
l’examen au cours des fonctions, déglutition, phonation, et du retentissement
supposé sur les arcades dentaires.
Dans ces conditions, la face ventrale dépasse très largement le niveau des
faces occlusales des dents inférieures qui ne sont pas visibles.
La
langue «fait le gros dos» et recouvre toute l’arcade mandibulaire.
Des
indentations sont visibles sur les bords latéraux.
La langue en situation de
repos s’interpose entre les arcades dentaires aussi bien antérieurement que
latéralement.
2- Microglossie :
Cette anomalie pathologique du volume lingual est beaucoup plus rare.
Ses
conséquences ont été décrites sur un nombre très réduit de cas par Cadenat,
et par Biourge sur un cas : endoalvéolie mandibulaire, endognathie sévère.
Certaines micromandibulies sont également associées à cette anomalie.
Des
glossotomies partielles expérimentales sur des animaux en cours de
croissance ont également montré l’influence d’une diminution du volume
lingual sur la croissance des maxillaires (Harvold, Lamorlette).
E - Situation habituelle de la langue
et malocclusions orthodontiques :
Les relations entre certaines malocclusions orthodontiques et la langue, de par
sa situation habituelle et son volume et de par sa participation aux fonctions
de la sphère orofaciale, sont encore l’objet de débats.
L’influence
morphogénétique de la langue ne doit pas être négligée.
Les anomalies alvéolaires antérieures représentent les cas les plus manifestes
de corrélation, en particulier les béances antérieures avec leurs
variations et les endoalvéolies maxillaires symétriques.
Syndrome de Cauhépé-Fieux : cet ensemble de signes constitue une
illustration du rôle morphogénétique de la langue, chez les suceurs de doigts.
Ces enfants tètent le doigt lors de la succion.
De ce fait, la langue se situe
constamment en dessous du niveau des dents cuspidées maxillaires et s’étale
entre les arcades au cours des fonctions, ce qui provoque une insuffisance de
développement de l’arcade alvéolaire maxillaire.
À l’examen clinique, les signes occlusaux sont très caractéristiques.
En intercuspidie, on note une linguocclusion des dents cuspidées et de la canine
temporaire, sur un seul secteur, le milieu inférieur est dévié du côté inversé.
En revanche, bouche entrouverte, les milieux coïncident.
Si l’on demande au patient de serrer les dents, on observe une latérodéviation
en direction du secteur inversé.
Cet ensemble de signes permet de définir une endoalvéolie maxillaire
symétrique avec latérodéviation.
Ce trouble de la cinétique occlusale induit
un défaut d’abrasion des canines temporaires, des cuspides vestibulaires des
molaires temporaires mandibulaires et des cuspides palatines des molaires
temporaires maxillaires, tout ceci sur le secteur inversé.
Les béances antérieures sont également en relation avec une situation
habituelle très antérieure de la langue au repos et en fonction.
Ce qui le
démontre bien, c’est l’effet d’une rééducation de la déglutition qui permet de
corriger spontanément la béance.
À l’inverse, on peut observer (très rarement) une endoalvéolie localisée à la
mandibule et provoquant une occlusion en « couvercle de boîte » avec une sévère supraclusion et des linguoversions des prémolaires et molaires.
Une langue en situation haute, proche de la voûte palatine, pourrait
être à l’origine de cette sévère malocclusion, à ne pas confondre avec le
syndrome de Brodie, dans lequel l’orientation des procès alvéolaires est
normale ou subnormale.
En ce qui concerne les anomalies basales de classe II ou de classe III
squelettiques, la situation de la langue constitue un facteur étiologique
important mais non déterminant.
Frein lingual
:
Le frein lingual est constitué d’une fibromuqueuse dense de type pavimenteux
stratifié, non innervé.
Il s’étend, au niveau médian, de la face dorsale et
antérieure de la langue à la gencive linguale et au plancher de la bouche.
Les
variations de son insertion sont à l’origine d’une brièveté du frein (appelée
encore ankyloglossie).
A - Méthode d’examen :
– À l’aide d’une compresse, soulever la pointe de la langue et examiner la
structure du frein, fin ou épais, et les niveaux d’insertion.
– Demander à l’enfant de toucher le raphé médian avec la pointe de la langue
en maintenant une ouverture buccale maximale.
Si le frein est trop court, le
patient resserre les dents pour toucher la zone antérieure du palais.
– Demander à l’enfant de tirer la langue vers l’avant.
B - Diagnostic positif de brièveté du frein de la langue
:
Il se fait à l’inspection, lors de l’examen des mouvements
volontaires de la langue et au cours de l’étude des fonctions.
1- Inspection :
La réduction de longueur du frein peut être due à trois facteurs :
– une réduction de longueur, indépendamment des niveaux d’insertion ;
– une insertion près de la pointe de la langue (moins de 5 mm) ;
– une insertion à proximité des collets des incisives inférieures.
Chacun de ces trois signes peut exister seul ou relié aux autres.
Par ailleurs, le frein peut être court et fin ou court et épais.
Dahan distingue, au niveau de la symphyse postérieure, des insertions
alvéolaire haute, alvéolaire basse et basale.
2- Examen des mouvements volontaires :
Les mouvements d’élévation sont limités, le patient ne peut toucher le raphé,
bouche grande ouverte, et encore moins le palais mou.
Dans certains cas, la langue est partagée en deux lobes, la partie médiane étant
retenue par un frein très court.
Lors de la protraction, la langue se recourbe vers le bas et « s’enroule » autour
du frein.
Parfois, la pointe de la langue ne peut atteindre la limite du vermillon de la
lèvre.
3- Examen des fonctions :
L’examen des fonctions fait apparaître une déglutition dysfonctionnelle, la
langue prenant des points d’appui dentaires lors du premier temps de la
déglutition.
Par ailleurs, il est possible de mettre en évidence des troubles de
la phonation, associés de façon inconstante à la difficulté d’élévation.
Toute
rééducation orthophonique ou d’éducation de la déglutition est vouée à
l’échec en cas de brièveté notoire du frein.
Une téléradiographie de profil avec un produit de contraste (liquide baryté
épais) permet de mettre en évidence la situation habituelle de la langue et les
insertions du frein.
L’association de ces trois paramètres et la présence d’une malocclusion orthodontique conduisent au diagnostic de brièveté du frein.
C - Ankyloglossie en relation avec
les muscles génioglosses :
La présence simultanée d’un frein lingual trop court et des deux muscles
génioglosses également trop courts n’est pas exceptionnelle.
Toutefois, ce
défaut de longueur n’est pas visible à l’examen direct.
Il doit être recherché
par la palpation : on demande au patient d’élever sa langue au maximum.
L’examinateur déprime la muqueuse sous-linguale du plancher de la bouche
dans la zone paramédiane, avec l’index, entre la pointe de la langue et la
région parasymphysaire.
S’il rencontre une résistance musculaire, ceci est en
rapport avec un muscle génioglosse trop court (Reychler et Desmedt).
D - Conséquences sur les arcades
:
Le rôle morphogénétique de la langue n’est plus à démontrer.
De ce fait, toute
réduction de la mobilité linguale risque d’entraîner l’apparition de
malocclusions orthodontiques.
L’insertion alvéolaire haute du frein entraîne,
d’après Dahan, une linguoversion des incisives inférieures.
Nous
ajouterons que cette anomalie s’accompagne d’une infraclusion maxillaire
antérieure, la langue exerçant une pression sur les incisives supérieures par sa
face dorsale lors des fonctions.
Une insertion alvéolaire basse, au niveau du
tiers radiculaire, entraîne, d’après cet auteur, une vestibuloversion des
incisives inférieures.
Une insertion très basse au niveau de l’os basal rend tout
mouvement d’élévation impossible et provoque de ce fait une endognathie
maxillaire avec béance antérieure
Il semble bien qu’il n’existe aucun
signe dentaire, alvéolaire ou basal qui soit réellement pathognomonique
d’une brièveté du frein lingual.
On peut en effet observer une béance
antérieure ou bien une endognathie maxillaire ou bien une proalvéolie
supérieure ou inférieure ou une rétroalvéolie inférieure, c’est dire la
variabilité des malocclusions associées, les relations avec des anomalies
basales étant beaucoup plus sujettes à caution.
Il n’est pas inhabituel de
constater la brièveté relative d’un frein, sans conséquences sur les arcades.
E - Conclusion
:
Un frein lingual réduit en longueur, inséré près de la pointe de la langue,
d’épaisseur supérieure à la moyenne, provoquant des difficultés
d’élévation et de protraction et associé à des malocclusions verticales ou
transversales implique une frénotomie effectuée dans de bonnes conditions, suivie d’une éducation linguale destinée à normaliser les praxies
linguales.
Plancher de la langue
:
La distance entre le plancher buccal et le plan des cuspides mandibulaires
conditionne, dans une certaine mesure, la situation verticale de la langue.
Par
exemple, les promandibulies présentent fréquemment un plancher de la
langue très profond, donc une langue basse et plutôt volumineuse, avec les
conséquences que cela peut avoir sur le développement de la mandibule, tant
en longueur qu’en largeur.
À l’inverse, un plancher de la langue très peu profond risque de poser
problème lors du port de certains dispositifs, tels les activateurs de type
monobloc ou les arcs linguaux.
Voûte palatine
:
L’évaluation de la forme de la voûte palatine se fait plus commodément lors
de l’examen des moulages.
Toutefois, une voûte palatine étroite signe un
problème transversal.
À l’inverse, une voûte palatine très profonde
est associée à une malocclusion de la classe II division 2 et en relation
avec une arcade large.
Une voûte palatine plutôt plate et sans reliefs risque d’être à l’origine de
l’instabilité d’une plaque amovible.
La palpation du palais mou à l’aide d’un miroir permet de déceler une
tendance aux réflexes nauséeux.
À l’inverse, l’absence de réflexes nauséeux (ou dyscatobrosis) correspond,
d’après Humprey, à une absence de réponse aux stimuli du nerf
glossopharyngien.
D’après cet auteur, le premier temps de la déglutition ne se produit pas
(élévation et contraction des muscles pharyngés avec rétraction de la langue).
Ceci entraîne une pression linguale importante au cours de la déglutition, de telle façon que la langue n’obstrue pas la gorge, ce qui provoque le plus
souvent une béance antérieure.
Parmi les autres causes de cette absence de réflexes, est suggérée une
succion très postérieure du pouce avec appui sur le palais mou ou bien une
ventilation semi-buccale : « Le voile du palais est le seul élément
musculoaponévrotique étendu transversalement le long du bord inférieur
des choanes, entre les processus ptérygoïdiens.
Au cours de la ventilation
nasale, il repose sur la base de la langue.
S’il existe une ventilation semibuccale,
il doit être nécessairement éloigné de la base de la langue, ce qui
présuppose une augmentation du tonus postural des muscles élévateurs »
(Talmant).
Le prolongement postérieur du voile, l’uvule (anciennement la luette), peut
être de dimensions très réduites ou bifide.
Flux salivaire
:
La salive exerce un rôle majeur au sein de la cavité buccale par son rôle de
lubrification, sa fonction d’initiation aux processus digestifs par l’amylase
salivaire, ses propriétés antibactériennes, son pouvoir tampon destiné à
réguler le pH salivaire et son rôle dans la reminéralisation amélaire.
Comment reconnaître une hypofonction des glandes salivaires ?
L’examen clinique permet déjà de constater certains signes en relation avec
une fonction salivaire perturbée :
– salive épaisse ;
– muqueuse buccale sèche et érythémateuse ;
– face interne des lèvres fissurée ;
– langue d’aspect oedématié, fissurée ;
– caries sur des sites inhabituels (incisives inférieures, collets des dents) et parodontopathies.
L’interrogatoire permet de rechercher si le patient présente des troubles
psychologiques ou neurologiques de type dépression, s’il prend des
médicaments psychotropes, une affection diabétique, l’usage du tabac chez
l’adolescent ou l’adulte.
A contrario, on peut observer une hypersalivation qui risque de rendre le
collage des attaches orthodontiques difficile, justifiant de ce fait la
prescription de médicaments antisialagogues, par exemple Probanthinet.
Des examens complémentaires donnent des informations qualitatives et
quantitatives sur le débit salivaire, la mesure du pH tampon, la mesure de la
septicité buccale.
Pharynx et tonsilles
:
Le pharynx, communément dénommé le carrefour vital, revêt un
importance particulière pour l’orthodontiste en fonction de son rôle lors du
passage du flux ventilatoire, de sa sensibilité et de ses relations avec les
affections du rhinopharynx et de sa participation à la phonation et à la
déglutition.
Il est bien entendu que cet examen, même s’il ne rentre pas à proprement
parler dans le domaine de compétence de l’orthodontiste, doit compléter
l’interrogatoire et l’examen du visage destinés à déceler des problèmes ventilatoires en relation avec une allergie, une fragilité particulière de la
sphère oto-rhino-laryngologique (ORL), ce qui n’est pas sans conséquences
sur la ventilation, donc sur la situation habituelle de la langue et probablement
sur la croissance du massif facial.
L’importance volumétrique des tonsilles pharyngiennes (anciennement
dénommées amygdales) et leur aspect (cryptique, inflammatoire) sont
appréciés en utilisant un abaisse-langue d’ORLet en demandant au patient de
prononcer avec force la lettre A.
Des tonsilles droites et gauches très hypertrophiques sont pratiquement en
contact avec l’uvule palatine.
Ce signe est associé le plus souvent à
des ronflements nocturnes.
Un petit miroir d’ORL (10 mm de diamètre), préalablement tiédi, peut
permettre l’examen des tonsilles palatines (anciennement dénommées
végétations).
Une bonne téléradiographie met clairement en évidence
l’importance de ces structures et ses relations avec le palais mou.
Ces signes sont confrontés à l’interrogatoire et à l’examen du visage.
L’insuffisant respiratoire chronique présente des orifices narinaires
réduits, orientés en haut et en avant, encombrés de mucosités
(microrhinodysplasie de Bimmler), des pommettes effacées, une
inocclusion labiale, des lèvres gercées, des cernes sous les yeux et,
parfois, un type de face longue ; ceci étant le plus souvent associé
avec un pharynx encombré et une langue basse présentant une dépression
médiane.
L’examen de la téléradiographie de profil, pour les tonsilles, et de la
radiographie panoramique, pour une éventuelle déviation de la cloison,
permet d’apporter un complément d’information.
La logique d’une approche holistique du patient, en orthodontie, justifie
d’autant cette démarche.
Tubérosités, trigones, muqueuse jugale
:
A - Tubérosité :
L’épaisseur des tissus mous doit être notée à ce niveau ; de même que la
longueur de la zone non dentée.
Cette évaluation doit en effet être prise en
compte s’il est prévu de distaler orthodontiquement les molaires.
Une épaisseur exagérée de la couche épithéliale, jointe à une insuffisance de
hauteur verticale postérieure peut conduire à une éruption retardée des
deuxièmes molaires ou à l’apparition de fausses poches.
B - Trigone rétromolaire :
Les procédés d’évaluation des chances d’éruption des troisièmes molaires
sont basés avant tout sur une évaluation sur une téléradiographie de profil à
partir de la face médiale du processus coronoïde.
Or, l’évolution de la dent de
sagesse se fait en dedans de cette zone, au niveau de la fossette rétroalvéolaire,
d’où l’importance de son évaluation lors de l’examen clinique qui permet de
préciser également les rapports entre le pilier de l’amygdale (arc palatoglosse)
et le trigone rétromolaire.
C - Muqueuse jugale :
L’aspect de la muqueuse jugale et les éventuelles zones de morsure en relation
avec des malocclusions du sens transversal sont notés.
Examen du parodonte
:
A - Variations normales et pathologiques chez le patient
en cours de croissance :
L’examen du parodonte au cours de l’examen clinique revêt une importance
particulière à plus d’un titre : le déplacement orthodontique se fait au sein du
parodonte superficiel et profond, grâce aux remaniements tissulaires dont il
est le siège.
Un examen clinique systématique lors du bilan orthodontique permet
d’évaluer l’aspect et la qualité du parodonte, tant au niveau de la hauteur que
de l’épaisseur de la gencive kératinisée, les défauts préexistant au traitement
et leurs relations avec des malocclusions orthodontiques, et les lésions du
parodonte profond qui sont précisées par un examen radiologique
complémentaire.
L’importance d’un examen parodontal se justifie également dans le contexte
d’une orthodontie préventive : la mise en évidence des altérations
parodontales préexistant au traitement orthodontique et des facteurs
prédisposant à plus ou moins long terme à des lésions parodontales ultérieures
s’avère indispensable.
Elle participe aux objectifs du traitement orthodontique destiné à assurer le bon fonctionnement et la pérennité de
l’appareil manducateur.
Dans cette optique, l’examen parodontal d’un patient d’âge orthodontique
doit être différencié de l’examen d’un patient adulte présentant des
parodontopathies, ce dernier relevant d’évidence d’un examen systématique
spécialisé.
B - Niveau de contrôle de la plaque bactérienne :
C’est sans conteste l’importance du dépôt de plaque dentaire et sa localisation
qui attirent le regard au début de l’examen clinique.
Cette plaque peut être
colorée (Dento-plaque t Inava) afin d’en apprécier l’étendue et de permettre
un bon apprentissage de l’hygiène buccodentaire.
Il est bien
entendu qu’un mauvais contrôle de la plaque dentaire contre-indique
absolument un traitement orthodontique, au risque de voir apparaître des
lésions parodontales et des leucomes au cours du traitement.
La localisation de ce dépôt peut également permettre de confirmer une
mastication unilatérale, une zone de récession sensible ou une dent ectopique
oubliée par la brosse à dent.
C - Dépôts exogènes minéralisés :
Leur importance et leur localisation doivent être également notées.
Ces dépôts
peuvent signer une mastication unilatérale liée à une malocclusion du sens
transversal ou des dents sensibles sur un secteur.
Ils doivent être soigneusement éliminés avant tout traitement orthodontique.
Leur présence peut enfin constituer une contre-indication à certains
traitements tels l’extraction d’une incisive à la mandibule ou un traitement en
technique linguale.
D - Examen mucogingival :
1-
Méthode d’examen :
L’examen du parodonte superficiel est réalisé par inspection et complété
éventuellement par un sondage, chez le patient d’âge orthodontique.
Pour les
patients pour lesquels des lésions du parodonte profond sont suspectées, cet
examen est complété par un status radiologique long cône.
2- Inspection :
* Couleur
:
La gencive est de couleur rose pâle chez un individu d’origine caucasienne et
bien différenciée de la muqueuse buccale.Une gencive rouge vif reflète une
atteinte gingivale.
* Consistance et texture
:
La gencive est rose et ferme et présente un aspect granité caractéristique en
« peau d’orange ».
La limite de la gencive marginale présente un aspect ourlé
et épais.
Le degré de kératinisation serait moindre en denture mixte, pour
certains auteurs, les capillaires étant plus apparents que chez l’adulte.
La
transformation en une surface lisse, vernissée traduit un changement
pathologique.
De même, la gencive peut devenir molle et boursouflée,
facilement dépressible (signe du « godet »).
* Volume
:
Des changements de volume peuvent être reliés à l’inflammation (gingivite
hypertrophique avec oedème), avec apparition de fausses poches.
Cette
situation est assez courante chez un patient en cours de traitement orthodontique.
L’inflammation gingivale est fréquente chez l’enfant, mais de moindre
sévérité que chez le patient adulte.
On peut observer, beaucoup plus
rarement, des changements de volume non inflammatoires, telle la fibrose caractérisée par un accroissement généralisé ou localisé de la gencive
survenant avant l’éruption des dents et présentant un caractère familial
héréditaire.
D’une façon générale, quand un praticien constate une hypertrophie
disproportionnée par rapport à l’accumulation de plaque bactérienne, il doit
soupçonner une hémopathie ou un désordre métabolique (par exemple un état prédiabétique) et conseiller un examen médical (Pougatch).
* Saignement
:
Le saignement au moindre contact (doigt, brosse à dent, empreinte, sonde
parodontale) constitue un élément diagnostique majeur (Chairay).
Il permet
d’estimer la localisation, la gravité et l’activité de la maladie.
Au cours de l’émergence des dents permanentes, des phénomènes
inflammatoires localisés peuvent se produire, qui disparaissent après la mise
en place fonctionnelle de la dent.
* Aspect des languettes
:
Leur aspect hypertrophique peut être en relation avec des signes
d’inflammation, ou plus rarement, une pathologie du parodonte profond.
Leur
épaississement doit retenir l’attention.
Elles peuvent parfois ne pas occuper la totalité de l’embrasure, si par ailleurs
il n’y a pas de dysharmonie dentomaxillaire (DDM) par défaut, ceci étant en
relation avec un indice de
Le Huche important.
Cette caractéristique peut
provoquer un espace sombre interdentaire inesthétique après un alignement
orthodontique.
3- Sondage
:
Il n’est pas question, au cours d’un examen orthodontique, de pratiquer un
sondage systématique chez l’enfant ou l’adolescent.
Toutefois, chez des
individus à risque, en présence de mobilité dentaire ou d’un aspect gingival
hypertrophique, cet examen doit être effectué, en particulier au niveau des
incisives supérieures et des premières molaires afin de détecter une
parodontite juvénile.
Il peut être également pratiqué au niveau d’une récession gingivale pour juger
de la hauteur de la gencive attachée.
Le saignement lors du sondage sulculaire
peut être le signe d’un processus pathologique en cours.
Il est nécessaire de
noter que la précision du sondage est à mettre en question chez l’enfant, en
fonction de la fragilité de la barrière épithéliale au moment de sa constitution
(Pougatch).
Chez l’adulte, un sondage systématique doit rester du domaine du parodontiste.
E - Examen de la gencive kératinisée :
La hauteur de la gencive attachée correspond à la différence entre la hauteur
de la gencive kératinisée, mesurée jusqu’à la ligne mucogingivale et la
hauteur du sulcus mesurée par sondage.
Les tests de traction sur la muqueuse alvéolaire permettent de mettre en
évidence la ligne mucogingivale.
La pigmentation de la gencive kératinisée
chez des individus mélanodermes rend évidente cette ligne mucogingivale et
fait apparaître avec clarté un défaut de gencive attachée.
Il a été montré que la profondeur du sulcus au niveau des prémolaires et des
canines diminue de 30 % entre 9 et 11 ans.
La hauteur de gencive
kératinisée augmente pendant la croissance parodontale jusqu’à atteindre sa
dimension adulte à la fin de l’adolescence.
La gencive kératinisée présente des variations dimensionnelles liées à
l’éruption des dents permanentes, le parodonte de la dent temporaire
disparaissant avec la chute de la dent.
La croissance en hauteur du parodonte
adulte est liée au phénomène de l’éruption, après émergence et constitution
de l’attache épithéliale.
Cette hauteur est très variable selon les sujets et selon
les dents d’un même sujet.
Vestibulairement, elle est comprise en moyenne
entre 3 et 5 mm pour les incisives maxillaires, entre 1,5 mm et 3 mm au
niveau des premières prémolaires et entre 1,5 et 3,5 mm au niveau des
incisives inférieures, avec des variations importantes selon les
individus entre 0 à 9 mm(Pougatch).
Elle peut atteindre une hauteur bien plus
importante que la moyenne s’il existe une supraposition des incisives
maxillaires.
Par exemple, l’un des objectifs du traitement de la dysharmonie dentoalvéolaire par germectomie des premières prémolaires est de favoriser
la formation d’une bande de gencive kératinisée de bonne hauteur, en
particulier au niveau des canines, avant traitement multiattache.
1- Variations dimensionnelles, notion de dysharmonie dentoparodontale
:
La gencive attachée doit être évaluée en hauteur, mais également en épaisseur.
Les variations pathologiques de sa hauteur et leur corrélation avec des
anomalies orthodontiques seront étudiées plus loin.
L’estimation de l’épaisseur de la gencive attachée a été primitivement
analysée par Mazeland, reprise par Korbendeau et Guyomard et précisée
par Pougatch.
Ces classifications laissent entrevoir l’existence de différents types
anatomiques parodontaux, génétiquement déterminés.
Cette évaluation est essentielle avant traitement orthodontique.
Il s’agit bien
d’une variation individuelle, sans notion de pathologie.
Elle conditionne
certains objectifs thérapeutiques : peut-on déplacer les dents vestibulairement, ou, au contraire, faut-il prévoir un déplacement lingual pour
éviter des problèmes parodontaux ultérieurs, à plus ou moins long terme ?
Comme Mazeland l’a précisé, l’inclinaison des incisives inférieures n’a pas
de retentissement sur la hauteur et l’épaisseur de gencive attachée.
L’examen clinique donne déjà des éléments d’appréciation : une gencive fine,
presque translucide, la visibilité des racines par transparence, la
palpation permettant de percevoir le bombé des racines, en particulier
sur le parodonte des incisives inférieures, sont des signes d’alerte.
Sur une
gencive fine, les capillaires sont perceptibles en particulier chez
l’adolescent.
Par ailleurs, la ligne mucogingivale est située très près de la ligne des collets,
en cas d’insuffisance de hauteur et d’épaisseur.
Sur des téléradiographies numérisées, on peut observer une corticale
vestibulaire sans os spongieux intermédiaire.
La mesure d’une dysharmonie dentoparodontale peut se faire selon le procédé
conseillé par Pougatch qui consiste à confronter le diamètre vestibulolingual
parodontal, au milieu de la gencive kératinisée, et le diamètre cervical de la
dent, au même niveau.
Cette notion devrait être aussi essentielle lors de
l’établissement d’un plan de traitement orthodontique que celle de la DDM.
Cette évaluation clinique est complétée par l’analyse du type de croissance
sur une téléradiographie de profil : une rotation mandibulaire antérieure
présente une symphyse large avec un parodonte épais tandis qu’une
rotation postérieure est souvent associée à un parodonte étroit et fin, la
symphyse n’étant guère plus large que les racines des incisives inférieures.
Le type facial, par la hauteur faciale et le type d’éruption qu’il
détermine, constitue selon Mazeland « le facteur déterminant des relations
spatiales entre le complexe mucogingival et les procès alvéolaires ».
Bien entendu, une dent en situation trop vestibulaire par rapport au couloir
osseux risque de présenter une gencive kératinisée très fine ou
inexistante.
Cette situation peut se rencontrer pour une dent en ectopie
vestibulaire ou en relation avec une dysharmonie dentoalvéolaire
sévère.
La notion de dysharmonie dentoparodontale prend là toute sa
signification : à malposition comparable, certains patients présentent des
défauts de gencive attachée, d’autres non.
2- Hauteur de couronne clinique et gencive kératinisée
:
Des couronnes présentant une hauteur supérieure à la moyenne constituent
des facteurs prédisposants aux récessions, ainsi que les couronnes présentant
un bombé important au tiers cervical, le nettoyage naturel s’effectuant mal.
F - Altérations gingivales
:
1- Altérations du parodonte superficiel
:
Sont exclues de cette description les lésions gingivales sévères.
Chez le jeune
patient, sauf processus pathologique assez rare, ne sont décelables que des
gingivites et des récessions localisées.
* Gingivites
:
Gingivites inflammatoires généralisées : elles sont très fréquentes et le plus
souvent en relation avec un mauvais contrôle de la plaque dentaire.
La
gencive est lisse, vernissée, rouge et saignant au moindre contact.
Si, par
ailleurs, le pH salivaire et la septicité buccale sont défavorables, des leucomes précarieux peuvent apparaître.
Gingivites localisées : il s’agit d’une lésion située au niveau interdentaire et
en relation avec une dent délabrée ou des restaurations inadaptées,
provoquant de ce fait une lésion du septum.
Gingivites pubertaires : elles sont plus fréquentes chez les filles.
La gencive
marginale est oedématiée, bulbeuse avec une atteinte le plus souvent
vestibulaire.
Gingivite et ventilation buccale : aspect relativement comparable à la
gingivite de la puberté avec une hypertrophie et une inflammation des
languettes.
* Récessions
:
Une récession gingivale correspond à une migration apicale de l’attache
épithéliale au-delà de la jonction amélocémentaire.
La dent présente souvent
un défaut ou une absence de gencive attachée.
Il s’agit donc d’un processus
pathologique associant dénudation radiculaire et déhiscence osseuse
modérée, en particulier sur les faces vestibulaires des racines.
Le diagnostic différentiel se fait avec une élongation coronaire précoce
(Pougatch) appelée encore pseudorécession, la dent paraissant plus longue
que ses voisines et présentant une migration de l’attache épithéliale au niveau
de sa situation ultérieure à l’âge adulte.
Toutefois, la jonction amélocémentaire
n’est pas atteinte par cette migration.
Il ne s’agit pas d’un processus
pathologique, tout au moins pas encore.
Pour tous les sites présentant des récessions ou des élongations coronaires
précoces, un sondage s’avère nécessaire pour préciser le diagnostic et le
traitement.
La traction forcée de la muqueuse met en évidence les relations
entre l’insertion d’un frein médian papillaire et la récession.
Ces récessions chez le patient d’âge orthodontique se rencontrent
essentiellement sur les incisives inférieures et en particulier les centrales, à la
suite d’un encombrement avec persistance des canines temporaires et
parodonte fin ou d’un trauma occlusal en relation avec une occlusion
inversée antérieure d’origine dentaire, ou d’une occlusion traumatique chez
un patient porteur d’une classe II division 2, à l’origine d’une récession du
parodonte vestibulaire inférieur provoquée par la morsure des incisives
supérieures.
Ces récessions ou ces pseudorécessions ont le plus souvent comme
conséquence un défaut ou une absence de gencive attachée, ceci étant
particulièrement visible sur un patient mélanoderme pour lequel la gencive
kératinisée est pigmentée.
* Profondeur du vestibule
:
Cette évaluation doit être faite au niveau incisif.
Cliniquement, il s’agit d’une
estimation qualitative à l’aide d’une traction très modérée de la lèvre.
Le seul
procédé quantitatif valable serait de mettre un peu de bouillie barytée dans le
vestibule et de prendre une téléradiographie en repos physiologique, sans
tracter la lèvre.
Pour certains auteurs, la hauteur de la gencive attachée serait en corrélation
étroite avec la profondeur du vestibule.
Il est vrai qu’un vestibule peu profond
est souvent associé à une gencive kératinisée étroite.
2- Altérations du parodonte profond
:
Ces altérations sont peu fréquentes chez le jeune patient.
Les cas de
parodontites prébubertaires sont rares.
Les parodontites juvéniles peuvent être
diagnostiquées vers l’âge de 7 à 9 ans, d’après Sjödin et al.
L’examen
clinique est peu démonstratif pour ce type de problème et seules des
radiographies bite-wing sur les molaires permanentes et long cône sur les
incisives permettent de déceler ces altérations du parodonte profond
suffisamment tôt.
G - Freins médians et latéraux :
1- Frein de la lèvre supérieure :
* Situation en fonction de l’âge
:
À la naissance, une attache charnue médiane recouvre la crête alvéolaire non
dentée.
Elle se situe encore à cet emplacement lors de l’éruption des deux
incisives centrales temporaires. Un diastème médian est normal à cet âge.
Avec la croissance en hauteur des procès alvéolaires, le frein labial semble
subir une migration apicale.
En réalité, son insertion ne se déplace pas, mais
est progressivement recouverte par les tissus adjacents.
Le diastème interincisif, qui est encore présent au moment de l’émergence
des incisives centrales supérieures permanentes, se referme spontanément
après l’évolution des incisives latérales ou, le plus souvent, après l’éruption
des canines.
Sa persistance doit être notée dès la denture mixte stable, en éliminant toutes
les causes sans relation avec le frein : mésiodens situé entre les racines des
incisives, agénésie des incisives latérales, canines ectopiques ne pouvant
assurer la fermeture naturelle du diastème, dysharmonie dentomaxillaire par
défaut (microdontie généralisée), dysharmonie dentodentaire (somme des
diamètres mésiodistaux des six dents antérieures maxillaires inférieure à la
proportion normale de 77 % par rapport aux six dents mandibulaires).
* Localisation
:
– Insertion à la limite de la ligne mucogingivale, ce qui représente la
normalité.
– Insertion papillaire qui n’entraîne pas nécessairement un diastème.
– Insertion transpapillaire associée à un diastème.
– Insertion transpapillaire jusqu’à la papille incisive, constamment associée
à un diastème.
Une bride fibreuse épaisse occupe le diastème.
* Variations morphologiques
:
– Frein en « rideau » à insertion transpapillaire et labiale basse.
– Frein très épais et fibreux provoquant une distoversion des incisives
centrales.
* Structure histologique
:
Le frein est composé de fibres élastiques et d’un tissu conjonctif lâche, ne
contenant pas de fibres musculaires.
Un frein large et épais peut être en rapport avec une rupture de la continuité
des fibres transseptales et une suture intermaxillaire ouverte.
Cette situation
peut être la cause de la non-fermeture du diastème.
* Conséquences dentaires
:
– Distoversions des incisives centrales, avec parfois rotations
distovestibulaires associées.
– Infracclusion des incisives avec frein en « rideau ».
– Si le diastème est supérieure à 4 mm, ce qui est rarement en relation avec le
seul frein, risque de défaut d’éruption des canines, les incisives latérales étant
situées trop distalement.
* Test de traction
:
Il est d’usage de considérer que le blanchiment de la gencive au niveau de
l’insertion du frein lors d’une traction verticale de la lèvre supérieure est un
signe de frein anormalement inséré.
Ce test n’est guère
physiologique, il ne correspond pas à des tractions exercées habituellement
par les muscles labiaux (ce qui n’est pas le cas pour le frein de la lèvre
inférieure).
Son seul intérêt est de mettre en évidence une traction anormale
de la gencive libre.
* Conclusion
:
L’examen d’un frein de morphologie anormale, suivant les critères exposés
plus haut, peut conduire à en conseiller la résection (frénectomie) dans les
situations suivantes :
– frein en « rideau » ;
– frein épais avec insertion basse au niveau de la crête, associé à un diastème
médian ;
– distoversion des deux incisives centrales avec insertion basse du frein ;
– difficultés de brossage des incisives centrales en relation avec une insertion
papillaire.
Pour tous les autres cas, attendre la mise en place fonctionnelle des six dents
antérieures.
2- Frein de la lèvre inférieure :
Ce frein présente les mêmes caractéristiques d’évaluation et de situation que
le frein médian supérieur.
De plus, son insertion transpapillaire peut entraîner
un diastème médian avec malpositions des incisives centrales et diastème.
Le test de traction est en revanche hautement significatif, si par ailleurs
l’insertion du frein est associée à une pseudorécession, fréquente à ce niveau,
chez l’enfant en denture mixte, ou l’adolescent.
Des minifreins
multiples peuvent avoir tout autant une influence néfaste sur le parodonte des
incisives inférieures.
H - Freins latéraux :
Leur insertion doit être précisée, en particulier s’il est prévu un traitement
avec extraction des premières prémolaires.
Une insertion papillaire risque
d’entraîner des récessions sur les canines déplacées orthodontiquement.
Un examen parodontal au cours du bilan orthodontique doit conduire à
mettre en évidence :
– le degré de contrôle de la plaque bactérienne ;
– l’aspect de la gencive ;
– la hauteur et l’épaisseur de la gencive attachée ;
– l’harmonie ou la dysharmonie dentoparodontale ;
– la profondeur du vestibule ;
– les dépôts tartriques et leur localisation ;
– les gingivites et leur étiologie ;
– la présence d’aphtes et leur caractère récidivant ;
– les récessions et les élongations coronaires précoces ;
– les lésions du parodonte profond appréciées par sondage ;
– la situation des freins médians et latéraux et leur niveau d’insertion.
Tous ces renseignements prennent une part déterminante dans
l’élaboration d’un plan de traitement orthodontique.