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Gynécologie
Cancers et grossesse
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Autres tumeurs gynécologiques :

A - CANCER DU CORPS UTÉRIN ET GROSSESSE :

L’association d’un adénocarcinome de l’endomètre et d’une grossesse représente toujours une surprise histologique à l’examen d’un produit de curetage, avec 27 cas observés dans la littérature.

 

 

 

 

 

 

 

Deux des patientes dont le pronostic est connu sont décédées de leur cancer.

Le sarcome utérin a été observé. Il s’agit le plus souvent d’un léiomyosarcome.

La léiomyomatose péritonéale disséminée a été décrite, un cas de régression dans le post-partum.

B - CANCER DU VAGIN ET GROSSESSE :

Le carcinome épidermoïde invasif du vagin est exceptionnel chez la femme jeune.

Notre revue de 1978 n’en a révélé que dix cas associés à la grossesse, avec un pronostic maternel et foetal mauvais.

Le traitement principalement par radiothérapie implique l’interruption de la grossesse.

Le sarcome botryoïde a été observé.

Il ne doit pas être confondu avec le pseudosarcome botryoïde, dont la simple exérèse chirurgicale suffit à la guérison, et qui surviendrait volontiers en cours de grossesse.

L’adénocarcinome à cellules claires, secondaire à l’exposition au diéthylstilboestrol pendant la vie intra-utérine, survient chez les femmes jeunes.

Il a été observé depuis quelques années dans un nombre de cas non négligeable.

Dans le registre de Herbst, 18 étaient associés à la grossesse, avec une survie après traitement chirurgical de 87 % à 5 ans, non significativement différente de celle observée en dehors de la grossesse.

C - CANCER DE LA VULVE ET GROSSESSE :

Le carcinome épidermoïde de la vulve est la forme la moins rare , bien qu’aient été observés à titre exceptionnel des sarcomes, un cylindrome de la glande de Bartholin, des mélanomes malins.

Le pronostic maternel apparaît particulièrement favorable en raison de l’âge et du diagnostic précoce favorisé par la grossesse.

Le risque de dissémination ganglionnaire ne semble pas augmenté.

La vulvectomie avec curage ganglionnaire est réalisable en cours de grossesse.

Une cicatrice de vulvectomie de bonne qualité n’est pas une contre-indication à l’accouchement par voie basse, mais la plus grande prudence s’impose, en raison du risque de lésions graves d’un périnée cicatriciel.

D - TUMEURS TROPHOBLASTIQUES ET GROSSESSE :

On ne fait pas ici référence à la maladie trophoblastique postgravidique, mais à la coexistence d’une grossesse normale avec soit un choriocarcinome à forme métastatique, dont plusieurs observations ont été rapportées, certaines avec métastases foetales, soit une tumeur du site d’implantation placentaire.

Tumeurs solides non gynécologiques et grossesse :

A - SARCOME OSTÉOGÉNIQUE ET GROSSESSE :

Le diagnostic de tumeur osseuse est possible pendant la grossesse, qui ne contre-indique pas les clichés radiologiques à distance de l’utérus.

La scintigraphie osseuse irradie peu le foetus et pourrait être utilisée pour le bilan d’extension. Bien que des cas de chondrosarcome, de tumeur à cellules géantes, de sarcome d’Ewing, de sarcome de Kaposi aient été décrits, seules les observations de sarcome ostéogénique ont été publiées en nombre suffisant pour juger de l’influence de la grossesse sur leur évolution.

La plupart des auteurs concluent à l’absence d’influence de la grossesse sur l’évolution de l’ostéosarcome. Pour ces auteurs, l’indication d’interruption de grossesse ne s’impose pas.

Cependant, la nécessité moderne d’une chimiothérapie première lourde implique l’avortement thérapeutique au premier trimestre.

Au deuxième trimestre, la chimiothérapie peut être appliquée, après interruption de la grossesse si la patiente n’accepte pas le risque théorique d’hypotrophie foetale et de troubles de l’histogenèse cérébrale qui s’y associe.

Si l’interruption n’est pas retenue, la polychimiothérapie est entreprise.

Si une radiothérapie dans une région proche de l’utérus est indiquée, la grossesse est également interrompue.

On conçoit donc que le traitement de l’ostéosarcome soit souvent incompatible avec la grossesse, mais que le pronostic n’est pas modifié par cette association.

B - SARCOMES DES PARTIES MOLLES ET GROSSESSE :

Le travail le plus important concernant cette association reste celui de Cantin et Mc Neer, portant sur 57 observations, dont une majorité de grossesses après traitement d’un sarcome et 17 cas de sarcome découvert ou récidivant en cours de grossesse.

Tous les types anatomopathologiques sont représentés dans cette série, avec une prédominance des synovialosarcomes, des fibrosarcomes et des liposarcomes.

Le pronostic n’est pas modifié par la grossesse simultanée (65 % de survie à 5 ans et 55 % à 10 ans, à comparer aux résultats obtenus par le même auteur chez les patientes de même âge : 63% et 52 % à 5 et 10 ans).

Le pronostic est même meilleur en cas de grossesse après cancer traité (85 % et 76 % à 5 et 10 ans) en raison de l’effet de sélection déjà décrit pour le cancer du sein.

A contrario, l’influence de la grossesse sur les neurofibromes de la maladie de Recklinghausen est connue, et son rôle dans la dégénérescence a été évoqué.

De même, l’évolution locale des tumeurs desmoïdes coïncide souvent avec une grossesse.

Une tumeur rétropéritonéale peut constituer un obstacle à l’accouchement.

Le traitement des sarcomes des parties molles repose sur la chirurgie, avec exérèse large suivie d’irradiation, sauf dans les formes métastatiques d’emblée où la chimiothérapie est indiquée.

Une chimiothérapie est également proposée à titre (néo)adjuvant, selon le type histologique, les facteurs de pronostic microscopique et la taille de la tumeur.

Dans l’ensemble, l’interruption de grossesse ne se discute que lorsqu’une irradiation directe de l’utérus ou une polychimiothérapie s’impose de manière urgente.

Il n’y a pas de contre-indication à une grossesse ultérieure.

C - MÉLANOME MALIN ET GROSSESSE :

Tous les sièges classiques de mélanome malin ont été observés pendant la grossesse : cutanés, vulvaires, choroïdiens.

Les critères cliniques et histologiques de malignité et de pronostic sont inchangés et accessibles.

L’envahissement ganglionnaire serait plus fréquent, de même que la profondeur des lésions.

La possibilité de métastases à l’ovaire, l’utérus, le sein, le placenta et même le foetus doit être connue.

Les statistiques montrent qu’au stade I, le pronostic à 5 ans n’est pas modifié par la grossesse.

Cependant, au stade I, à survie égale, le délai d’apparition des récidives ou des métastases est raccourci, même après prise en compte d’autres facteurs de pronostic, tels que le niveau de Clark, l’index de Breslow, la notion d’ulcération ; de plus, lorsque le décès survient dans les 5 ans, il survient plus rapidement.

En revanche, la grossesse simultanée accélère l’évolution des formes de mauvais pronostic.

Une grossesse survenant dans les 5 ans suivant le traitement n’exerce aucune influence défavorable sur la survie, sur le délai de survenue de récidives ou du décès, tout au moins au stade I.

L’exérèse large (au stade I) et le curage ganglionnaire (au stade II) sont possibles en cours de grossesse.

Les formes métastatiques (stade III) relèvent de la chimiothérapie : leur pronostic et les nécessités thérapeutiques impliquent de proposer l’interruption de la grossesse.

La grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée.

Un délai d’observation de 2 ans est cependant souhaitable pour les formes de bon pronostic ; il est porté à 5 ans au stade II.

La contraception hormonale n’est pas contre-indiquée.

D - CANCERS DIGESTIFS ET GROSSESSE :

Ils sont occasionnellement rencontrés.

Leur mauvais pronostic est essentiellement lié au retard au diagnostic.

En effet, les signes fonctionnels peuvent être à tort attribués à la grossesse.

Les hémorragies digestives et les épisodes de subocclusion gardent cependant toute leur valeur.

Les examens radiologiques du tube digestif sont contre-indiqués au premier trimestre.

Au-delà, le nombre des clichés doit être limité.

En revanche, l’endoscopie est toujours possible et souhaitable lorsque des signes fonctionnels ne cèdent pas au traitement.

Les localisations observées sont, par ordre de fréquence dans la littérature, l’estomac, le rectum, le sigmoïde, le reste du côlon.

Toutes ces tumeurs sont aisément accessibles à l’endoscopie.

Aucun argument en faveur d’une aggravation par la grossesse n’est retrouvé dans la littérature.

Les autres cancers digestifs sont exceptionnellement associés à la grossesse : des observations anecdotiques sont retrouvées pour l’oesophage, les voies biliaires, le pancréas, le grêle, l’appendice.

Dans ce dernier cas, il s’agit de tumeurs carcinoïdes, pour lesquelles le pronostic foetal est mauvais, avec nombreux avortements spontanés et décès foetaux.

Dix-huit associations de tumeur carcinoïde et de grossesse ont été rapportées.

Le cancer primitif du foie a été observé.

Des auteurs en ont rapporté chacun plusieurs cas, avec un pronostic maternel et foetal catastrophique ; l’influence des estrogènes ne peut être affirmée, malgré l’observation de tumeurs du foie sous estroprogestatifs.

Le traitement chirurgical domine le protocole, avec des indications thérapeutiques différentes selon que la tumeur est abdominale ou pelvienne.

Pour les tumeurs abdominales, dans la première partie de la grossesse, la laparotomie doit être réalisée.

L’exérèse est d’autant moins gênée par l’utérus que le cancer est situé loin du pelvis et que la grossesse est moins évoluée.

En fin de grossesse, il est licite d’attendre la maturité foetale pour déclencher l’accouchement par voie basse.

La césarienne est réservée aux cas de tumeur prævia et aux indications obstétricales.

Si l’état général le permet, l’exérèse est possible dans le même temps.

Les complications aiguës justifient une intervention d’urgence quel que soit l’âge de la grossesse.

Il s’agit le plus souvent d’une simple dérivation d’amont.

Pour les tumeurs pelviennes, c’est-à-dire pour les cancers du rectum, les difficultés sont beaucoup plus grandes.

La chirurgie d’exérèse est réalisable au premier trimestre.

Au-delà, l’évacuation utérine préalable (ou même, chez la multipare, l’hystérectomie) est indispensable.

Le pronostic foetal est donc mauvais.

Au dernier trimestre, il est nécessaire d’attendre la viabilité foetale et préférable de déclencher l’accouchement par voie basse, sauf indication obstétricale ou tumeur rectale évoluée, pour entreprendre la chirurgie dès l’involution utérine.

La grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée.

L’accouchement par voie basse a même été observé après amputation abdominopérinéale du rectum, qui est cependant une indication possible de césarienne.

E - TUMEURS CÉRÉBRALES ET GROSSESSE :

Classiquement, la grossesse exerce une influence défavorable sur les tumeurs cérébrales, en raison de l’oedème péritumoral et de l’hypervascularisation.

Cette aggravation est cependant inconstante et l’interruption de la grossesse n’a pas d’influence évidente sur le pronostic déjà très défavorable : la mortalité au cours même de la grossesse est de l’ordre de 61 % avec une gravité particulière des localisations infratentorielles.

Le pronostic foetal est également mauvais, avec une mortalité de 32 % dont près de la moitié est due à l’évolution tumorale.

Le diagnostic est possible pendant la grossesse, les examens paracliniques essentiels pouvant être mis en oeuvre.

Les vomissements peuvent être attribués à tort à la grossesse, mais il est de règle de pratiquer un fond d’oeil en cas de vomissements gravidiques rebelles.

À l’opposé, on connaît des hypertensions intracrâniennes gravidiques réversibles.

Les crises convulsives et le coma peuvent être attribués à tort à l’éclampsie, mais des signes de localisations sont généralement présents dans ces cas.

L’intervention neurochirurgicale est possible en cours de grossesse.

Elle est réalisée d’urgence si une hypertension intracrânienne rebelle ou des troubles oculaires apparaissent.

L’interruption de la grossesse est justifiée dans les tumeurs inopérables découvertes avant 6 mois.

Des tumeurs médullaires ont été signalées à titre exceptionnel pendant la grossesse.

F - TUMEURS SOLIDES DIVERSES ET GROSSESSE :

Parmi les autres tumeurs, seul le cancer du rein a été cité assez souvent pour permettre une étude d’ensemble.

Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinomes, mais des cancers tubuloacineux ou papillaires, ainsi que des tumeurs de Wilms ont été décrits.

L’urographie intraveineuse et l’échographie permettent d’orienter le diagnostic.

Le pronostic maternel et foetal ne semble pas modifié.

La néphrectomie est possible jusque 28 à 30 semaines ; après cette date, la viabilité foetale est attendue. Une grossesse ultérieure est autorisée.

Les autres tumeurs des voies urinaires ont été exceptionnellement observées.

Le cancer de la thyroïde a un pronostic favorable lorsqu’il est découvert pendant la grossesse, et son traitement peut être soit conclu chirurgicalement, soit reporté après l’accouchement. Le pronostic foetal n’est menacé que par l’iode radioactif, dont l’administration est contre-indiquée.

Une grossesse après le traitement d’un cancer de la thyroïde n’aggrave pas le pronostic.

Les tumeurs surrénaliennes malignes sont rarement observées : syndrome de Cushing ou virilisations isolées ou associées, phéochromocytomes sont le plus souvent bénins au sens histologique du terme.

Il faut cependant rappeler l’importante mortalité des phéochromocytomes méconnus et la nécessité d’une exérèse chirurgicale après préparation pharmacologique.

En ce qui concerne le syndrome de Cushing, le pronostic foetal est compromis : mortinatalité, insuffisance surrénale aiguë postnatale.

Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures ont été rapportées de manière anecdotique.

Les cas de cancers bronchopulmonaires ou du thymus restent exceptionnels.

Hémopathies malignes :

A - LYMPHOMES MALINS :

L’idée encore répandue de l’aggravation d’un lymphome pendant la grossesse est reconnue comme inexacte depuis les années 1960 pour ce qui concerne la maladie de Hodgkin.

Les études récentes confirment ce fait.

En corollaire, l’avortement thérapeutique n’améliore pas le pronostic.

1- Maladie de Hodgkin :

La grossesse ne gêne pas le diagnostic d’une maladie de Hodgkin, de sa récidive, puisque la preuve en est histologique.

Toutefois, le bilan d’extension doit être adapté à l’âge de la grossesse comme au choix thérapeutique.

Les radiographies thoraciques sont possibles, moyennant quelques précautions.

Si nécessaire, une lymphographie par voie pédieuse bilatérale avec un seul cliché à la 24e heure pourrait être effectuée, mais l’échographie et la résonance magnétique ne comportent pas de risque pour le produit de conception.

Il n’en est pas de même des tomodensitométries thoraciques et abdominopelviennes qui doivent être évitées.

Chez une femme enceinte, les choix thérapeutiques sont donc orientés par le pronostic, dont les facteurs ne sont pas modifiés par la grossesse (masse tumorale, stade, signes systémiques, type histologique) et par l’âge de la grossesse.

À noter cependant que les marqueurs biologiques de l’inflammation ne sont pas interprétables en cours de grossesse.

La grossesse exclut la radiothérapie et la chimiothérapie au premier trimestre : on ne peut donc envisager que l’interruption de grossesse ou le report du traitement au deuxième trimestre.

Quelques femmes ont cependant été traitées au premier trimestre de la grossesse par vinblastine seule, sans conséquence apparente pour le foetus.

Au deuxième trimestre, la polychimiothérapie des stades étendus est possible, et les temps radiothérapiques sont reportés après l’accouchement.

Pour les stades localisés extra-abdominaux, une radiothérapie avec protection abdominale a pu être proposée.

Au début du troisième trimestre, à distance de la maturité foetale, la polychimiothérapie peut être prescrite, mais de nombreux cas de report du traitement après l’accouchement ont été observés, sans aggravation de la maladie : les maladies stables et localisées peuvent donc faire l’objet d’un traitement différé.

À proximité du terme, il est préférable de provoquer un accouchement prématuré pour engager ensuite, après complément éventuel du bilan, un plan thérapeutique adapté aux facteurs de pronostic.

2- Lymphome non hodgkinien :

L’association d’un lymphome malin non hodgkinien à la grossesse est gérée de manière similaire.

On note cependant l’évolution souvent rapide, avec envahissement mammaire et ovarien, des lymphomes de Burkitt.

Au contraire de la maladie de Hodgkin, les lymphomes malins non hodgkiniens sont caractérisés par un mauvais pronostic foetal lié à l’évolution possible de la maladie.

Le traitement des lymphomes non hodgkiniens de haut grade repose sur la chimiothérapie, qui peut être prescrite dès le deuxième trimestre de la grossesse, avec des résultats thérapeutiques encourageants.

L’interruption de grossesse est nécessaire au premier trimestre pour la mise en place rapide du traitement.

Les lymphomes de bas grade peuvent faire l’objet d’attitudes moins agressives d’abstention transitoire, sous réserve de l’absence de progression.

B - LEUCÉMIES :

La rareté de l’association est expliquée par l’incidence maximale des leucémies aiguës lymphoblastiques pendant l’enfance, et myéloblastiques après l’âge de la reproduction. Pour les mêmes raisons, la leucémie myéloïde chronique représente 90 % des formes chroniques associées à la grossesse.

Tous les variants de leucémies ont cependant été décrits à titre de cas isolés au cours de la grossesse.

L’histoire naturelle (connue à partir de données anciennes) et le pronostic (depuis l’ère des polychimiothérapies) de la leucémie ne sont pas modifiés par la grossesse.

Le pronostic maternel serait aggravé si l’accouchement ou l’avortement surviennent en phase aiguë, ce qui implique un traitement pergravidique afin d’atteindre, dans la mesure du possible, ces périodes à risque en rémission complète.

Le foetus est menacé par la mort maternelle, par l’effet de la maladie générale et de la chimiothérapie et par l’avortement thérapeutique.

En effet, la découverte d’une leucémie aiguë en cours de grossesse au premier trimestre impose une polychimiothérapie en urgence, suivie d’interruption de la grossesse au premier trimestre, de poursuite de la grossesse aux 2 derniers trimestres.

La leucémie myéloïde chronique n’est pas une indication d’interruption systématique de la grossesse.

Le pronostic est comparable à celui observé en dehors de la grossesse et des observations d’exposition foetale au busulfan sans conséquences fâcheuses ont été rapportées.

La brièveté de l’espérance de vie après accouchement conduit cependant à accepter de larges indications d’interruption.

c - AUTRES HÉMOPATHIES :

Le myélome multiple, la polyglobulie, les syndromes myélodysplasiques ont été décrits occasionnellement.

Placenta de la mère cancéreuse :

Le nombre des observations publiées de métastases au placenta d’une tumeur maligne maternelle est très faible en regard de l’association cancer et grossesse, puisque moins de 50 cas en ont été décrits.

Or, l’expérimentation animale a montré l’existence et la fréquence des passages cellulaires de la mère vers le foetus.

S’il existe d’indiscutables défenses de l’unité foetoplacentaire, il est certain que de nombreuses métastases placentaires passent inaperçues en l’absence d’examen systématique du placenta.

Celui-ci est particulièrement justifié en cas de cancer disséminé ou d’hémopathie maligne.

L’analyse du placenta devrait comporter, chez toute mère cancéreuse :

– un examen macroscopique global, avec une étude soigneuse des tranches de section à la recherche de nodules métastatiques suspects : le nombre, la taille et l’aspect de ces nodules doivent être notés ;

– un examen microscopique des nodules suspects qui, seul, pourrait en affirmer la nature métastatique et une identification des cellules contenues dans la chambre intervilleuse.

Il est essentiel de vérifier l’envahissement histologique des villosités choriales.

En effet, si la présence de cellules malignes dans la chambre intervilleuse, remplie de sang maternel, se conçoit dans les cancers en phase de dissémination ou dans les hémopathies malignes, le franchissement de la barrière villositaire est beaucoup plus rare et représente un risque théorique d’atteinte foetale.

Seul, cet envahissement de la villosité répond à la définition de la métastase placentaire vraie.

À l’opposé, la présence dans la chambre intervilleuse de cellules néoplasiques, même groupées en amas, ne répond pas à cette définition et correspond à un embole néoplasique intervilleux.

Les métastases placentaires vraies démontrées par un examen histologique sont exceptionnelles : une vingtaine d’observations dont la majorité concernent des mélanomes malins.

Elles surviennent toujours dans le contexte d’un cancer maternel disséminé.

Les emboles néoplasiques intervilleux où la présence de cellules cancéreuses (tumeurs solides, lymphome malin, leucémie) est moins rare, auxquels s’ajoutent les observations plus récentes d’angiosarcome du vagin, de cancer du col utérin, du sein de cancer indifférencié du poumon, de réticulosarcome d’Ewing, de médulloblastome.

Cette constatation dénote toujours la dissémination du cancer maternel, mais le pronostic foetal semble meilleur que dans les métastases placentaires vraies.

Enfant né de mère cancéreuse :

Le foetus est directement ou indirectement menacé par le cancer maternel.

D’une manière directe, un cancer pelvien ou l’altération de l’état maternel sont responsables d’avortements spontanés ou d’accouchements prématurés.

Dans les détériorations importantes de l’état maternel, le foetus est menacé par la mort maternelle avant même le terme de la grossesse.

Ce risque peut être prévenu par l’extraction du foetus avant la phase terminale du cancer.

Le nombre de morts in utero, de décès intrapartum et de morts néonatales, la fréquence de l’hypotrophie, la prématurité, évoquent une souffrance foetale chronique.

Les moyens modernes de surveillance foetale pendant la grossesse n’ayant pas été utilisés dans des observations souvent anciennes, il est vraisemblable que la surveillance clinique, hormonologique, échographique et électronique du foetus est capable d’améliorer le pronostic.

La prématurité est un des risques essentiels d’un enfant né d’une mère cancéreuse.

L’accouchement n’est accepté que lorsque la maturité foetale est certaine ; dans le cas contraire, les drogues utérosédatives récentes permettent de juguler les menaces d’accouchement prématuré dans la quasi-totalité des cas.

A - RISQUE CARCINOLOGIQUE :

La transmission du cancer par voie transplacentaire est exceptionnelle.

Elle est prouvée par deux observations de la littérature et vraisemblable dans quatre autres. Le mélanome malin est principalement en cause.

Dans trois autres observations de la littérature, la coexistence d’une leucémie chez la mère et chez l’enfant évoque la possibilité d’une transmission.

Le risque pour l’enfant à naître de présenter un cancer est augmenté mais reste le plus souvent négligeable.

Des facteurs génétiques interviennent à l’évidence dans certaines circonstances particulières.

La transmission selon le mode autosomique dominant de la prédisposition au rétinoblastome est bien établie. Une transmission génétique est possible dans les tumeurs de Wilms.

Certaines affections familiales s’accompagnent d’une probabilité de dégénérescence qui entre en ligne de compte dans le conseil génétique. L’enfant de mère cancéreuse est menacé par les effets carcinogènes possibles des thérapeutiques administrées à la mère.

Les données expérimentales concernant les cancers chimio-induits par voie transplacentaire sont nombreuses.

Cette possibilité doit être envisagée en clinique humaine en cas de chimiothérapie anticancéreuse, surtout depuis la démonstration récente du rôle des estrogènes de synthèse administrés à la mère dans la genèse des adénocarcinomes du vagin chez la jeune femme.

Il est également possible que l’irradiation, même faible, du foetus in utero, augmente la mortalité par cancer et par leucémie.

B - CHIRURGIE ET GROSSESSE :

Lorsque le traitement chirurgical est indiqué chez une femme enceinte, l’intervention est le plus souvent possible malgré la grossesse.

Le risque opératoire apparaît peu modifié chez la femme enceinte, sous réserve de précautions anesthésiques particulières.

En revanche, l’acte chirurgical risque de nuire à l’évolution de la grossesse en provoquant un avortement ou un accouchement prématuré, surtout en chirurgie abdominale.

Il est difficile de déterminer ce qui revient dans le risque foetal à l’anesthésie, à l’acte chirurgical ou à la maladie en cause.

Le pronostic foetal a cependant été amélioré par les produits utérosédatifs majeurs permettant la prévention de l’interruption de grossesse.

C - RADIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE :

Le traitement par isotopes radioactifs est constamment dangereux.

En particulier, l’iode 131 se concentre dans la thyroïde foetale dès la 14e semaine et induit des hypothyroïdies majeures avec arriération mentale irréversible.

Son administration est clairement contreindiquée pendant la grossesse et même l’allaitement.

La radiothérapie peut induire au niveau cellulaire, selon la dose, des anomalies chromosomiques (dont les conséquences sur la carcinogenèse et le risque génétique ont déjà été évoquées) ou une mort cellulaire.

Cette dernière se traduit pour le produit de conception par un risque létal (avortement, mort in utero), un retard de croissance intra-utérine, des malformations multiples (microcéphalie), des troubles de l’histogenèse cérébrale avec retard mental.

C’est dire que l’irradiation directe du foetus est contreindiquée quel que soit l’âge de la grossesse, et que, à la période très sensible de l’organogenèse du premier trimestre, toute irradiation thérapeutique est interdite : 3,5 Gy à ce stade de la grossesse tuent l’embryon et la dose minimale acceptable vraisemblablement non tératogène (1,5 à 5 cGy) risque toujours d’être atteinte.

On ne peut donc autoriser pendant la grossesse que l’irradiation susdiaphragmatique par électronthérapie au deuxième trimestre (après l’organogenèse, avant que l’utérus ne s’approche par sa croissance des limites du volume irradié), à la condition bien rare que l’indication en soit à la fois formelle et urgente.

D - CHIMIOTHÉRAPIE ET GROSSESSE :

Les antimitotiques exercent chez le foetus une double action.

La multiplication cellulaire est altérée, impliquant un effet tératogène possible, un retard de croissance, des troubles de l’histogenèse cérébrale, une destruction des cellules germinales responsable de stérilité.

Les antimitotiques mettent également en danger l’intégrité du génome cellulaire et en conséquence l’avenir génétique.

Les risques sont très différents selon l’âge de la grossesse.

Au premier trimestre, tous les antimitotiques sont potentiellement tératogènes.

La toxicité est majeure pour certains produits, avec l’exemple historique de l’aminoptérine, mineure pour d’autres dont la vinblastine et l’azathioprine.

Pour la majorité des antimitotiques couramment utilisés, la tératogénicité en pathologie humaine est inconstante, très inférieure à ce que suggère l’expérimentation animale.

En pratique, toute chimiothérapie reste déconseillée au premier trimestre.

En cas d’exposition accidentelle, l’indication d’avortement thérapeutique n’est pas systématique ; elle est laissée au libre choix de la mère, instruite du risque tératogène majeur des antifoliques, et à moindre degré des alkylants, du danger très limité des antipuriques, du busulfan et des alcaloïdes végétaux, et de notre ignorance concernant la tératogénicité de la quasi-totalité des autres drogues.

Aucune information précise ne peut être extrapolée à partir de données expérimentales, en raison des très grandes différences de susceptibilité, de l’effet retardé possible par accumulation sur le foetus, et de variations individuelles dans les dates de l’organogenèse.

Au deuxième et au troisième trimestres, les conséquences de la chimiothérapie sont moins sévères.

Il existe un risque connu mais non chiffrable d’hypotrophie foetale, modéré même sous polychimiothérapie.

L’interférence de la maladie en cause est d’ailleurs possible dans ces cas, et prédominante dans les quelques cas de mort in utero ou d’accouchement prématuré.

Plus théoriques sont les troubles de l’histogenèse cérébrale, le risque de stérilité par atteinte de la lignée germinale, la possibilité d’une dépression médullaire transitoire du nouveau-né.

À ce stade de la grossesse, une chimiothérapie est donc possible, à condition que l’urgence réelle et le bénéfice escompté pour la mère la justifient.

L’utilisation de l’interféron alpha au cours de la grossesse pour contrôler un syndrome myéloprolifératif relève des mêmes possibilités.

E - HORMONOTHÉRAPIE ET GROSSESSE :

L’hormonothérapie des cancers utilise soit les corticoïdes, soit les hormones sexuelles.

Ces dernières n’ont aucune indication pendant la grossesse, l’emploi des estrogènes comme des progestatifs étant, à l’évidence illogique, et l’emploi des androgènes ou des antiestrogènes dangereux.

L’emploi des hormones thyroïdiennes à dose physiologique ne pose par ailleurs aucun problème chez la femme enceinte.

Il semble que les corticoïdes puissent être administrés à doses thérapeutiques même au premier trimestre, en cas d’indication formelle.

Si une corticothérapie est décidée, par exemple dans une leucémie aiguë lymphoblastique ou dans certains lymphomes malins, le nouveau-né à la naissance comme la mère doivent faire l’objet d’une surveillance particulière.

Chez la femme enceinte, l’administration de corticoïdes est susceptible d’accentuer des manifestations oedémateuses et hypertensives.

Une corticothérapie au long cours ne doit jamais être interrompue brutalement, en particulier au moment de l’accouchement qui représente à la fois un stress et un sevrage en corticoïdes.

Conclusion :

Nous pouvons donc répondre aux questions posées en introduction.

Le cancer est-il aggravé par la grossesse ?

L’expérience clinique accumulée dans la littérature malgré le caractère isolé des observations dans les localisations rares est claire : aucun argument ne se dégage cependant pour affirmer l’influence biologique de la grossesse.

Des comparaisons avec un groupe témoin sont parfois fournies pour les plus fréquents des cancers, où le résultat habituel est l’absence d’aggravation du cancer par la grossesse, sauf peut-être pour le cancer du sein et le mélanome malin.

Faut-il interrompre la grossesse ?

La précipitation thérapeutique fondée sur des arguments expérimentaux qui ne peuvent être transposés à l’homme ou sur des données cliniques fragmentaires pourrait conduire à une interruption abusive de la grossesse.

En réalité, on vient de le voir, l’aggravation du cancer par la grossesse est rare.

Même dans le cas où existe un effet défavorable, l’interruption de la grossesse n’améliore pas le pronostic du cancer.

Peut-on traiter le cancer au cours de la grossesse ?

Seule la radiothérapie est incompatible, sauf exception, avec une grossesse.

Proposer pendant la grossesse les autres moyens classiques du traitement en cancérologie, chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, nécessite une évaluation rigoureuse du risque foetal.

Le danger foetal de ces thérapeutiques, parfois agressives, mais dont la toxicité a été surestimée, est comparé au bénéfice escompté pour le cancer maternel, ou à la simple attente de la maturité foetale. Une grossesse est-elle autorisée après traitement d’un cancer ?

La réponse à cette question doit tenir compte du risque de récidive et de métastases et de la gêne thérapeutique si celles-ci surviennent pendant la grossesse, mais aussi de l’espérance de vie de la mère et de son désir de maternité.

En général, les cancers en rémission ne sont pas un obstacle à la grossesse, et même les cancers impliquant une ovariectomie deviennent potentiellement accessibles à une fertilité ultérieure.

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