Les carcinomes cutanés épithéliaux sont les plus fréquents
des cancers humains et des cancers cutanés.
Ils posent
actuellement un véritable problème de santé publique
car leur incidence continue de croître.
Cela est dû en
grande partie à notre mode de vie où l’exposition solaire
tient une place importante mais aussi au vieillissement
de la population, ces cancers survenant plus volontiers
dans la seconde partie de la vie.
On distingue 2 grands types de carcinomes cutanés
épithéliaux : le carcinome basocellulaire, qui représente
les 2/3 des carcinomes cutanés et est caractérisé par une
évolution locale, n’induisant pratiquement jamais de
métastases ; le carcinome spinocellulaire ou épidermoïde,
qui a un potentiel métastatique.
A - Carcinome basocellulaire
:
C’est le plus fréquent des cancers cutanés, mais aussi de
tous les cancers chez l’homme de peau blanche (15 à
20 % en France).
Son incidence est inversement corrélée
à la latitude, ce qui montre le rôle prédominant des ultraviolets (UV) dans la carcinogenèse cutanée.
Ainsi,
elle est estimée à 70/100 000 en France, 200/100 000
aux États-Unis et peut atteindre 4,2 % dans certaines
régions d’Australie.
Le carcinome basocellulaire survient avec prédilection
chez les sujets de phototype clair (blonds ou roux,
aux yeux bleus, aptes aux « coups de soleil »).
Il est
exceptionnel sur peau noire et sur les muqueuses.
On
note une prédominance masculine avec environ 2 hommes
pour 1 femme.
L’incidence croît avec l’âge. Ainsi, les
carcinomes basocellulaires sont surtout rencontrés
après 40 ans.
B - Carcinome spinocellulaire ou carcinome
épidermoïde :
Deuxième cancer cutané par ordre de fréquence, son
incidence est estimée en France à 10 à 20/100 000 chez
l’homme et 5 à 10/100 000 chez la femme.
Comme pour
le carcinome basocellulaire, on retrouve une incidence
très élevée en Australie, atteignant 250/100 000 à 1%
dans les zones les plus tropicales.
On retrouve donc
toujours une forte corrélation avec la latitude, l’incidence
des carcinomes spinocellulaires doublant lorsque la
latitude diminue de 8 à 10.
Ce carcinome atteint la peau mais aussi les muqueuses.
Il survient le plus souvent sur des lésions précancéreuses, photo-induites ou non.
Il prédomine chez les sujets de
phototype clair, et ne survient que rarement chez le sujet
à peau noire.
On retrouve une prédominance masculine avec 2 ou
3 hommes pour 1 femme.
Il survient en général plus tardivement
que le carcinome basocellulaire, après 60 ans.
Étiologie
:
Plusieurs facteurs peuvent favoriser le développement
des carcinomes cutanés.
A - Facteurs physiques et chimiques
:
Le rôle des ultraviolets est prépondérant dans la genèse
des carcinomes cutanés.
Cela se traduit par une localisation
fréquente de ces carcinomes sur les zones exposées.
Les 2 types de rayonnement UVA et UVB interviennent
dans le développement de ces carcinomes cutanés ainsi
que les 2 types d’exposition solaire, aigu (coup de
soleil) et chronique, ce dernier ayant toutefois un rôle prédominant.
Les ultraviolets induisent des mutations au
niveau des gènes régulateurs de la prolifération cellulaire.
D’autres facteurs physiques peuvent intervenir dans le
développement des carcinomes cutanés comme les
radiations ionisantes, les cabines à ultraviolets proposées
pour bronzer.
L’exposition prolongée à certains agents chimiques
comme l’arsenic, les hydrocarbures polycycliques aromatiques,
les goudrons de houille peuvent favoriser le
développement de carcinomes spinocellulaires.
B - Facteurs génétiques
:
Il peut exister des prédispositions génétiques au développement
des carcinomes cutanés.
Ainsi, des anomalies
héréditaires des gènes du système de photoprotection de
la peau s’accompagnent d’une fréquence élevée de
carcinomes basocellulaires, telles les affections héréditaires
liées à une perte de la photoprotection naturelle
comme l’albinisme
– où les cellules mélanocytaires ont
disparu
– et les affections héréditaires liées à des anomalies
des systèmes de réparation de l’ADN, comme le xeroderma
pigmentosum.
Cette prédisposition génétique peut aussi se manifester
par la présence de malformations diverses qui permettent
alors de faire le diagnostic de l’affection.
Ainsi, la nævomatose basocellulaire, de transmission autosomique
dominante, associe des troubles neurologiques,
oculaires, endocriniens, osseux et cutanés avec une apparition
précoce dès l’enfance de carcinomes basocellulaires.
C - Facteurs viraux
:
Les infections virales chroniques peuvent induire progressivement
des mutations de certains gènes cellulaires
favorisant le développement secondaire des carcinomes
cutanés.
Ainsi, les malades transplantés rénaux, cardiaques,
hépatiques développent des carcinomes cutanés fréquemment
dans les années qui suivent leur greffe.
Cela
est lié à l’immunosuppression induite par leur traitement
qui favorise la présence dans leur peau de virus du groupe
des papillomavirus (HVP).
Ces carcinomes apparaissent
de ce fait souvent sur des zones de peau recouvertes de
verrues.
Il existe des infections chroniques à papillomavirus
héréditaires comme l’épidermodysplasie verruciforme,
de transmission autosomique récessive qui induit des
carcinomes dès l’âge de 30 ans souvent à partir de
lésions type verrues planes.
Dans les carcinomes spinocellulaires se développant sur
les muqueuses, du papillomavirus est souvent retrouvé,
notamment les types 11/16 et 16/18.
D - Facteurs cutanés prédisposants
:
Certaines lésions cutanées peuvent, au cours de leur
évolution, secondairement se cancériser, justifiant ainsi
souvent une exérèse préventive.
• Il peut s’agir de lésions congénitales : l’hamartome
sébacé de Jadassohn réalise, sur le cuir chevelu,
une plaque alopécique, ovalaire, jaunâtre, légèrement
surélevée dont on conseille actuellement l’exérèse
prophylactique dans l’enfance, en raison du risque d’apparition
de carcinomes cutanés.
L’apparition secondaire
de tumeurs cutanées, bénignes ou malignes comme les
carcinomes basocellulaires peut survenir.
• Il peut s’agir de lésions acquises et la transformation
se fait alors essentiellement vers le carcinome spinocellulaire.
Les cicatrices de brûlures, les ulcères chroniques peuvent
se compliquer à long terme de carcinomes spinocellulaires.
Il faut savoir biopsier des bourgeonnements
se développant sur un ulcère chronique.
Le lichen érosif qui se développe essentiellement sur les
muqueuses buccales et génitales peut avoir une évolution
secondaire vers un carcinome spinocellulaire.
Diagnostic
:
A - Carcinome basocellulaire
:
Il siège préférentiellement sur les zones photo-exposées,
à savoir le visage et le dos des mains, avec une prédominance
au niveau du nez, du canthus interne et des
régions périorbitaires.
Il peut cependant être présent sur
tout le reste du tégument, notamment le tronc.
Les localisations palmo-plantaires et au niveau des muqueuses
sont exceptionnelles.
Au début, le carcinome basocellulaire se présente le plus
fréquemment comme une papule ferme, arrondie, translucide
de quelques millimètres de diamètre, parcourue
de fines télangiectasies.
Parfois, il s’agit d’une érosion
superficielle, en « coup d’ongle », persistante.
À la phase d’état, l’aspect clinique est variable et l’on en
décrit 7 formes dont les 3 premières sont les plus fréquentes
:
• nodulaire, c’est la forme la plus fréquente (50 %). La lésion est
arrondie, nodulaire, ferme, translucide, parsemée de télangiectasies
;
• plan cicatriciel, il est caractérisé par une
lésion arrondie, ovalaire ou polycyclique avec un
centre atrophique, dépigmenté, simulant une cicatrice.
L’examen de la bordure de la lésion permet le diagnostic
en identifiant les petites papules perlées, de
quelques millimètres de diamètre, fermes, translucides,
serrées les unes contre les autres ;
• superficiel, il siège le plus souvent sur le tronc
et sur les membres inférieurs.
La lésion est une plaque
érythémateuse, avec une fine bordure perlée, à peine
visible.
Il se développe lentement en surface ;
• sclérodermiforme, il est caractérisé par une lésion
sous forme de placard jaunâtre, cireux, infiltré à la
palpation. Les limites sont difficiles à préciser et, pour
cette raison, l’exérèse en est souvent incomplète, ce
qui en fait une forme à risque élevé de récidives ;
• ulcéreux, il forme une ulcération chronique,
indolore, rouge, avec des bords taillés à pic.
Il faut
rechercher les perles caractéristiques en périphérie de
l’ulcération.
L’évolution peut être extensive, voire
destructrice avec une invasion des tissus mous, des
cartilages ou même de l’os sous-jacent.
On parle alors
de forme térébrante. Le délabrement peut être considérable.
Lorsque le bourrelet périphérique perlé est très peu visible, les bords de l’ulcération ne sont pas surélevés
et l’on parle alors d’ulcus rodens ;
• tatoué, il se présente sous la forme d’un nodule
translucide avec des zones pigmentées bleues ou
noires liées aux dépôts de mélanine.
Le diagnostic
différentiel est le mélanome ;
• végétant : la lésion prend un aspect papillomateux,
qui peut alors ressembler à un carcinome spinocellulaire.
L’évolution est le plus souvent locale, mais peut aboutir
à d’importantes destructions des tissus mous et osseux
avoisinants.
Les métastases ganglionnaires sont
peu fréquentes, liées essentiellement à des évolutions
prolongées ou à un terrain immunodéprimé. Les métastases
viscérales sont exceptionnelles.
B - Carcinome spinocellulaire
:
Il touche la peau et les muqueuses.
1- Lésions précancéreuses :
Contrairement au carcinome basocellulaire, il survient
fréquemment sur des lésions précancéreuses qu’il faut
savoir diagnostiquer et traiter avant leur transformation
en carcinome.
• Les kératoses actiniques se développent essentiellement
sur les parties découvertes, visage, dos des mains,
avant-bras car l’exposition solaire chronique joue un
rôle important dans leur apparition, ce qui explique
qu’elles surviennent le plus souvent après 50 ans.
Cliniquement, elles forment des croûtes brunâtres qui
récidivent après grattage, ce dernier induisant souvent
un léger saignement car les croûtes sont adhérentes.
Progressivement au cours du temps, leur base s’infiltre,
signant le passage vers le carcinome spinocellulaire.
Elles sont souvent multiples. Les formes très kératosiques
prennent un aspect de corne cutanée.
Histologiquement, des atypies cellulaires apparaissent
au sein des kératinocytes de l’épiderme.
Le traitement consiste à les brûler à l’azote liquide.
• Les leucoplasies siègent sur les muqueuses buccales et génitales.
Elles forment des plaques blanches, bien limitées, qui ne
s’enlèvent pas avec un abaisse langue éliminant une candidose.
L’autre diagnostic différentiel est le lichen plan qui réalise plus
souvent un aspect en réseau.
Ces plaques de leucoplasies peuvent être enlevées si elles sont de
petite taille ou doivent être enlevées si une croûte, une érosion ou
une lésion végétante apparaissent, signant la transformation vers
le carcinome spinocellulaire.
• La maladie de Bowen siège sur le visage et sur le
corps.
Il s’agit d’une lésion érythémateuse discoïde,
bien limitée, recouverte de fines squames ou croûtes.
Après grattage, on observe une surface légèrement bourgeonnante,
suintante.
L’évolution est lente et peut rester
superficielle pendant de nombreuses années avant
d’évoluer vers un carcinome spinocellulaire vrai.
2- Carcinome spinocellulaire :
Le carcinome spinocellulaire, au début, se présente sous
la forme d’une élevure cutanée dont la base est infiltrée
à la palpation.
À la phase d’état, on décrit :
• la forme ulcéro-végétante, tumeur infiltrée, avec une
ulcération centrale ;
• la forme bourgeonnante, constituée par un
nodule rouge rosé, infiltré, avec à sa surface des
croûtes noires adhérentes qui saignent facilement au
contact ;
• la forme végétante qui se développe notamment sur
les pieds.
Sur les muqueuses, il réalise une ulcération chronique
ou une lésion bourgeonnante saignotante.
L’évolution est d’abord locale, mais on peut observer
une extension locorégionale avec apparition de métastases
ganglionnaires voire de métastases hépatiques
ou pulmonaires.
L’atteinte ganglionnaire est notamment à rechercher
dans les carcinomes spinocellulaires se développant à
partir des muqueuses et chez les malades transplantés
immunodéprimés.
C - Diagnostic différentiel
:
1- Carcinome basocellulaire :
Dans sa forme nodulaire, le diagnostic différentiel peut
se poser avec une tumeur bénigne fréquente du visage :
l’adénome sébacé.
2- Carcinome spinocellulaire :
Le diagnostic différentiel majeur est le kérato-acanthome,
tumeur ulcérée bénigne avec un aspect croûteux central
dont la principale caractéristique est une apparition
rapide en quelques semaines.
Parmi les lésions précancéreuses, le Bowen ou carcinome
in situ peut parfois simuler une lésion de psoriasis et la
plaque de leucoplasie est à distinguer du lichen plan et
de la candidose.
Anatomie pathologique :
Le diagnostic de carcinome cutané évoqué cliniquement
sera confirmé par une biopsie cutanée qui permet d’apprécier
le type histologique.
A - Carcinome basocellulaire
:
Typiquement, il est formé de cellules de petites
tailles regroupées en amas à limites nettes avec une
disposition palissadique en périphérie.
Ces amas sont
localisés dans le derme.
Les cellules tumorales sont
typiques, avec un aspect monomorphe constitué par un
noyau de grande taille, très basophile, un cytoplasme
réduit basophile (ces cellules ressemblent aux cellules
de la couche basale de l’épiderme).
Les masses tumorales
peuvent s’anastomoser entre elles et être connectées à
l’épiderme, qui peut être ulcéré.
B - Carcinome spinocellulaire
:
Le carcinome spinocellulaire est une prolifération
également intradermique, où les cellules tumorales de
plus grandes tailles sont regroupées en travées ou
lobules qui peuvent être anastomosés mais sont moins
bien limités.
Les lobules sont constitués de couches
cellulaires plus ou moins concentriques, dont la zone
centrale dans la forme typique est constituée par des
amas de kératine (globe corné).
Les cellules tumorales
comportent de nombreuses atypies nucléaires (noyau de
grande taille, hyperchromatique et de forme irrégulière) et de nombreuses mitoses.
Le degré de différenciation, kératinocytaire, est très variable.
Moins il est présent,
plus le pronostic est mauvais. Dans le carcinome in situ
ou maladie de Bowen, la prolifération est limitée à l’épiderme,
la membrane basale n’est pas franchie.
Traitement
:
A - Curatif :
1- Traitement chirurgical :
L’exérèse chirurgicale est le traitement de première
intention des carcinomes cutanés.
En effet, cette technique
permet un contrôle à la fois de l’histologie et des
limites de l’exérèse de la tumeur. Cette exérèse doit
toujours être extralésionnelle.
Les limites d’exérèse tiendront compte des facteurs de
risque de rechutes qui sont : la taille de la tumeur, son
siège, son type histologique et le caractère primitif ou
récidivant de la lésion. Elles pourront ainsi varier de 2 à
10 mm.
Les marges en profondeur doivent passer au
sein de l’hypoderme ou, si celui-ci est absent, passer au
ras du périchondre, du périoste ou de l’aponévrose
épicrânienne.
Pour les carcinomes des muqueuses, on préconise une
marge d’exérèse de 5 à 10 mm pour les lèvres buccales,
10 à 20 mm pour le pénis et pour la vulve.
Le risque de récidive après exérèse chirurgicale est
évalué à 5% pour les carcinomes basocellulaires et 7%
pour les spinocellulaires lorsqu’il s’agit d’une première
exérèse ; il augmente respectivement à 40 et 60 % lorsqu’il
s’agit d’une rechute.
Le traitement chirurgical peut se faire selon 2 méthodes :
• l’exérèse suture en 1 temps pour les tumeurs de
petite taille et sans facteur de risque de rechute ;
• l’exérèse en 2 temps utilisée lorsqu’il existe un ou
plusieurs facteurs de risque de rechute.
L’exérèse de la
tumeur est réalisée dans un 1er temps, en respectant les
marges classiques.
La reconstruction n’a lieu que dans
un 2e temps, lorsque l’examen anatomo-pathologique
a confirmé le caractère extralésionnel de l’exérèse
permettant ainsi, si besoin, une reprise chirurgicale
avant tout geste de chirurgie réparatrice.
Il n’y a pas d’indication à faire un curage ganglionnaire
préventif de l’aire de drainage en l’absence d’adénopathie
cliniquement suspecte.
S’il existe une adénopathie
suspecte, celle-ci est enlevée et si l’examen anatomopathologique
confirme la nature métastatique, un curage
ganglionnaire est alors effectué.
2- Autres méthodes :
Elles doivent être réservées à des malades inopérables
ou à des localisations spécifiques.
• La cryochirurgie (azote liquide) est indiquée principalement
dans les lésions précancéreuses après contrôle
histologique.
• La curiethérapie interstitielle consiste à mettre en
place des fils d’iridium dans la tumeur.
Ces fils délivrent
en moyenne 1 gray par heure et la dose moyenne délivrée
est de 60 grays. Elle relève d’indications spécifiques à
certaines localisations du visage comme le carcinome spinocellulaire de la lèvre inférieure.
Elle peut donner
un bon résultat fonctionnel et esthétique (en particulier
sur le visage). En revanche, il n’y a pas de pièce opératoire
et il est donc nécessaire d’avoir une histologie avant de
débuter le traitement.
• La radiothérapie externe est utilisée lorsqu’il existe
une contre-indication à la chirurgie ou en complément,
lorsqu’une reprise chirurgicale n’est pas réalisable et
que l’exérèse de la tumeur est intralésionnelle.
Elle est
aussi utilisée en complément du curage ganglionnaire.
• Les traitements médicaux comprennent :
– la chimiothérapie locale par le 5 fluorouracile (Effudix)
est parfois utilisée pour les carcinomes basocellulaires
superficiels multiples ;
– la chimiothérapie par voie générale est utilisée au stade
métastatique avec un taux de réponse très faible ;
– l’interféron a en injections intratumorales est en cours
d’évaluation, de même que les rétinoïdes.
B - Préventif
:
La photoprotection est l’élément indispensable pour la
prévention des carcinomes cutanés.
Elle est nécessaire
dès l’enfance, doit être particulièrement rigoureuse chez
les sujets de phototype clair.
Elle repose sur les crèmes
solaires mais aussi la protection vestimentaire.
L’intérêt des rétinoïdes chez les malades développant
des carcinomes multiples est à l’étude.
Enfin, les patients présentant des lésions précancéreuses
doivent être suivis régulièrement afin de permettre un
traitement précoce des lésions.