Le cancer thyroïdien représente une pathologie tumorale
assez rare, de pronostic favorable dans les formes différenciées
lorsqu’elles sont précocement prises en charge.
D’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une confirmation
anatomo-pathologique précise pour engager rapidement
la thérapeutique adéquate.
Anatomie pathologique
:
La classification utilisée est celle préconisée par l’Organisation
mondiale de la santé ; elle repose essentiellement sur
des données morphologiques.
A - Cancers différenciés d’origine vésiculaire :
Deux formes histologiques de cancers différenciés sont
individualisées : les cancers papillaires et les cancers vésiculaires.
1- Cancer papillaire de la thyroïde
:
• Forme histologique habituelle : ce sont des tumeurs
malignes épithéliales, de souche vésiculaire, typiquement
constituées de formations papillaires et (ou) vésiculaires et
comportant des modifications nucléaires caractéristiques.
Macroscopiquement, ces cancers se présentent comme des
tumeurs dures, blanchâtres et invasives.
Parfois kystiques
(10 %), ils sont souvent multifocaux et bilatéraux avec une
fréquence qui varie selon les séries.
Microscopiquement, on observe des papilles et des vésicules.
Chaque papille est formée par un axe conjonctivovasculaire
bordé de cellules dont les noyaux apparaissent
chevauchant, fissurés, clairs au centre, dits en verre dépoli.
Dans 80 % des cas, il existe une inclusion correspondant
à une invagination du cytoplasme.
On observe souvent des
concrétions calcaires appelées psammomes.
L’envahissement
ganglionnaire est fréquent et précoce.
Les adénopathies récurrentielles sont les plus fréquentes.
Les métastases
ganglionnaires sont présentes chez 25 à 30 % des patients
au moment du diagnostic.
L’invasion vasculaire est plus
rare, les métastases viscérales s’observent chez 5 à 17 %
des malades, principalement dans les poumons et le squelette.
• Formes histologiques variantes : 15 à 20 % des cancers
papillaires ont des caractéristiques histologiques moins
typiques mais sont classés comme cancers papillaires en
raison de leurs caractéristiques nucléaires.
On distingue
ainsi :
– le cancer papillaire sclérosant diffus : rare, observé préférentiellement
chez le sujet jeune, il s’étend à tout un lobe
voire à l’ensemble de la thyroïde.
L’aspect peut évoquer
une thyroïdite.
On observe une infiltration tumorale dont
le caractère papillaire peut être difficile à affirmer en raison
d’une métaplasie malpighienne ;
– le carcinome papillaire de forme vésiculaire : on décrit
deux sous-types : la forme macrovésiculaire encapsulée, faite
d’un mélange de grandes vésicules d’allure normale et de
petites vésicules d’allure tumorale, de bon pronostic et la
forme folliculaire diffuse atteignant toute la thyroïde et s’accompagnant
d’un taux élevé de métastases viscérales ;
– le carcinome papillaire à cellules hautes : les cellules sont
deux fois plus hautes que larges, le cytoplasme est granuleux,
éosinophile, abondant.
Observé surtout chez le sujet
âgé, il représente 5 à 10 % des cancers papillaires.
Le pronostic
serait péjoratif ;
– le carcinome à cellules oncocytaires : il représente
3 % des carcinomes thyroïdiens.
L’architecture est papillaire
le plus fréquemment.
Les noyaux sont sombres, nucléolés, irréguliers, les facteurs pronostiques sont identiques
à ceux des papillaires courants.
Il survient à un âge
plus avancé ;
– le carcinome à cellules cylindriques : exceptionnel et de
pronostic sombre ;
– le microcarcinome papillaire : tumeur de moins de 1 cm,
soit symptomatique découvert lors de l’exploration d’un
nodule, soit occulte de découverte fortuite.
Histologiquement
d’architecture vésiculaire ou papillaire, plusieurs
sous-types sont définis en fonction du mode d’encapsulation
et de croissance.
Très souvent métastasé au moment
du diagnostic, l’atteinte ganglionnaire dépend de l’invasivité,
de la multifocalité et de la taille de la tumeur.
2- Carcinomes vésiculaires
:
Tumeurs malignes épithéliales, de souche vésiculaire qui
ne présentent pas les caractéristiques cytologiques des cancers
papillaires.
• Forme histologique habituelle : macroscopiquement, les
carcinomes vésiculaires se présentent sous la forme d’un
nodule isolé, unique dans 90 % des cas, ferme et de coloration
beige.
Ils peuvent être kystiques, multifocaux.
Microscopiquement, du fait d’un important degré de ressemblance
avec la thyroïde normale, le diagnostic anatomopathologique
est difficile, il n’existe en effet aucun critère
cellulaire formel permettant d’affirmer la malignité.
On
distingue :
– le carcinome vésiculaire à invasion minime : il représente
plus de 50 % des cancers vésiculaires.
Histologiquement,
il s’agit d’un nodule hypercellulaire, trabéculaire ou microvésiculaire.
Le diagnostic de malignité repose sur la découverte
de signes d’invasion des vaisseaux et (ou) d’infiltration
de la capsule ;
– le carcinome vésiculaire largement invasif : le diagnostic
de malignité est plus facile en raison de l’important envahissement
vasculaire, thyroïdien ou extrathyroïdien.
Parfois
bien différenciées, les cellules sont le plus souvent atypiques
avec une anusocaryose et une activité mitotique élevée.
Le cancer vésiculaire se dissémine par voie hématogène,
plus rarement lymphatique.
Les sites métastatiques préférentiels
sont le poumon, l’os et plus rarement le cerveau.
• Variantes du cancer vésiculaires
– Cancer vésiculaire à cellules oxyphiles (cellules de
Hurthle) : les cellules oxyphiles sont de grandes cellules
polyédriques à cytoplasme abondant très riche en mitochondries,
éosinophile et granuleux.
Les noyaux sont atypiques
;
– Les carcinomes peu différenciés et carcinomes insulaires :
leurs caractères morphologiques et évolutifs sont intermédiaires
entre ceux des carcinomes différenciés et anaplasiques.
Très invasifs, la différence avec les tumeurs anaplasiques
est liée à la présence d’images tantôt vésiculaires
tantôt papillaires.
B - Cancer anaplasique :
Très agressif, il correspond au stade terminal de la dédifférenciation
d’une tumeur vésiculaire.
Il représente de 5 à
15 % des cancers de la thyroïde, il est plus fréquent dans les
régions où domine la carence iodée.
La tumeur est volumineuse,
hémorragique, infiltrant thyroïde et tissus adjacents.
Les cellules sont fusiformes, polygonales, géantes.
L’immunohistochimie
permet d’éliminer un lymphome, un cancer
médullaire ou un cancer vésiculaire indifférencié.
L’extension
est locale, avec envahissement des structures du cou.
Les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes.
C - Cancer médullaire de la thyroïde :
Il se développe à partir des cellules C parafolliculaires et
représente 5 à 8 % des cancers de la thyroïde.
On décrit la
forme sporadique survenant à tout âge et la forme familiale
qui représente 20 à 30 % des cancers médullaires de
la thyroïde.
Macroscopiquement il se présente comme une tumeur de
taille variable, souvent localisée à la jonction des tiers supérieur
et moyen des lobes thyroïdiens.
Bien limitée, elle peut
parfois présenter un aspect infiltrant et envahir les tissus
adjacents.
Microscopiquement la forme typique représente 80 % des
lésions.
Les cellules sont rondes ou polyédriques.
Les
mitoses sont rares.
Certains noyaux présentent une inclusion
cytoplasmique intranucléaire.
Les granules neurosécrétoires
sont mis en évidence en microscopie optique ou
par l’existence d’un immunomarquage positif pour la
chrommogranine.
Le stroma tumoral, parfois émaillé de calcosphérites est fait d’un mélange de substance hyaline
et amyloïde.
Il existe une immunoréactivité pour la calcitonine.
Il existe des variantes intéressant soit l’aspect des cellules
qui peuvent être oxyphiles ou géantes, soit le matériel sécrétoire
qui peut être du mucus ou de la mélanine.
Dans les
formes très indifférenciées, c’est la positivité de l’immunomarquage
pour la calcitonine ou l’antigène carcinoembryonnaire
(ACE) qui permet le diagnostic.
D - Autres tumeurs :
1- Lymphomes de la thyroïde
:
Ils représentent 2 % des lymphomes extra-ganglionnaires
et moins de 5 % des tumeurs malignes de la thyroïde.
Il
s’agit de lymphomes diffus, à grandes cellules, de type B
et d’origine centro-folliculaire.
Ils sont confirmés par les
marqueurs des lymphocytes B.
La majorité se développent
à partir d’une thyroïdite auto-immune.
2- Fibrosarcome primitif de la thyroïde
:
La distinction avec le cancer anaplasique est difficile.
3- Tératomes
:
Ils sont très souvent malins chez l’adulte.
4- Métastases intra-thyroïdiennes
:
Très fréquemment observées lors d’autopsies, elles peuvent
révéler un cancer en particulier rénal.
Diagnostic
:
A - Forme typique : le nodule thyroïdien
1- Circonstances de découverte
et signes fonctionnels :
Dans sa forme typique, il s’agit d’une tuméfaction cervicale
antérieure, d’apparition récente répondant au nodule
thyroïdien.
Le diagnostic est souvent fortuit lors d’un palper
cervical ou lors de la réalisation d’une échographie cervicale.
L’interrogatoire recherche les facteurs de risques de
cancer de la thyroïde, l’âge du patient, l’existence
de signes de compressions (oesophagienne, trachéale, récurrentielle, veineuse), le mode d’apparition et l’évolution
du volume du nodule.
2- Examen clinique
:
L’examen clinique débute par l’inspection puis la palpation
du cou en se plaçant derrière le patient, tête en extension.
Il faut apprécier le nombre, la taille et la consistance
des nodules.
On recherche la présence d’adénopathies jugulo-carotidiennes.
Toutefois, aucun de ces éléments n’est spécifique.
L’examen général recherche des signes d’hyper- ou
d’hypothyroïdie et d’éventuelles contre-indications à la chirurgie.
3- Examens complémentaires
:
Les nodules thyroïdiens sont très fréquents ; seuls 5 à
10 % d’entre eux sont cancéreux.
La difficulté va donc résider
dans la sélection des patients à opérer.
Aucun examen
ne va apporter une certitude diagnostique mais parmi eux,
la cytoponction apporte actuellement le plus d’informations.
Seul l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire
permet un diagnostic de certitude.
• Examen cytologique du produit de ponction à l’aiguille
fine : la cytoponction, effectuée avec une aiguille fine, avec
ou sans aspiration à la seringue, à raison de 3 ponctions par
nodule, réalisée par un médecin expérimenté, interprétée
par un cytologiste entraîné, est l’examen le plus fiable, avec
une sensibilité et une spécificité proche de 95 %.
Les prélèvements
sont classés soit bénin, soit malin ou douteux.
Les facteurs limitants sont un pourcentage incompressible
de prélèvements non contributifs (10 à 15 %) et la grande
difficulté à poser le diagnostic de malignité pour les
tumeurs vésiculaires différenciées.
La ponction peut être
guidée sous échographie.
• Échographie thyroïdienne : cet examen permet de déterminer
avec précision la position du nodule au sein du corps
thyroïde et ses dimensions.
La nature liquidienne, solide ou
mixte du nodule sera précisée de même que son iso-, hypoou
hyperéchogénicité par rapport au reste du parenchyme.
Les limites, nettes (halo clair) ou non du nodule doivent être
évaluées.
Enfin il est indispensable que les aires ganglionnaires
soient explorées, permettant parfois la mise en évidence
d’adénopathies non palpables.
Cette exploration n’apporte
cependant pas d’élément de certitude en faveur de la
malignité.
Toutefois les formations kystiques parfaitement
délimitées par une capsule et totalement anéchogènes peuvent
être considérées comme bénignes.
Le nodule plein est
plus suspect s’il est hypoéchogène et de contours irréguliers.
La présence d’adénomégalies de plus de 1 cm de diamètre
est un élément qui doit inciter à faire pratiquer l’exérèse.
Les microcalcifications ont été rapportées comme l’expression
échographique des calcosphérites des cancers papillaires,
mais cela n’a aucune valeur de certitude.
L’écho-doppler permet
d’individualiser les nodules peu vascularisés avec encorbellement
vasculaire périphérique (apparemment bénin) des
nodules richement vascularisés en leur sein considérés
comme suspect.
L’échographie a une grande sensibilité pour détecter des
nodules non palpables à côté de la formation tumorale cliniquement
individualisée.
Leur découverte a un intérêt pour
la stratégie chirurgicale et la conduite thérapeutique s’il
s’agit de lésions bénignes, appelant la mise en route d’un
traitement freinateur.
• La scintigraphie, réalisée avec l’iode ou le Tc-99m, différencie
les nodules froids ne fixant pas le traceur des
nodules chauds.
Pour tout nodule à TSH normale, la scintigraphie
avec ce type de traceur ne présente plus grand
intérêt.
Sa spécificité est effectivement trop basse. Les
nodules froids sont cancéreux dans 10 % des cas. Le caractère chaud ne permet pas d’exclure ce diagnostic (1 à 4 %
de ces nodules seraient cancéreux).
D’autres traceurs sont en cours d’évaluation comme le thallium
dont la spécificité pour la détection des nodules cancéreux
serait proche de celle de la cytoponction.
Cependant
le coût élevé de ce marqueur radioactif ne permet pas
son utilisation de première intention pour explorer un
nodule thyroïdien.
• La résonance magnétique nucléaire a fait l’objet de travaux
confirmant son intérêt pour l’analyse du tissu thyroïdien.
Cependant sa spécificité qui n’est pas absolue et son
coût ne permettent pas de proposer systématiquement la
réalisation de cet examen devant tout nodule thyroïdien.
Lorsque la suspicion de malignité est forte cet examen permet
l’analyse des rapports de la tumeur avec les organes
de voisinage sans nécessiter une injection iodée ce qui est
le cas pour le scanner.
• Biologiquement, l’augmentation de la thyrocalcitonine
et de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) est évocatrice
de cancer médullaire.
Le dosage préopératoire de la thyrobloguline n’apporte aucun élément diagnostique.
Le
dosage de la TSH renseigne uniquement sur le caractère
fonctionnel de la thyroïde.
• L’examen extemporané constitue un temps essentiel de
la démarche diagnostique en orientant le geste chirurgical
vers une attitude conservatrice ou radicale (thyroïdectomie
totale) en cas de cancer confirmé.
Il doit être toujours pratiqué
même si la cytoponction affirme le caractère malin.
B - Formes cliniques :
1- Cancer révélé par une adénopathie cervicale
isolée :
Les principales voies de drainage sont les chaînes pré- et latéro-trachéales, la partie basse de la chaîne jugulo-carotidienne,
la chaîne cervico-transverse superficielle, au
niveau sus-claviculaire ainsi qu’au niveau sous-digastrique
pour la partie haute du lobe.
La palpation thyroïdienne peut
être normale, la ponction de l’adénopathie permet souvent
le diagnostic.
Il s’agit très fréquemment de cancers papillaires.
2- Cancer sur goitre multinodulaire
:
La présence de multiples nodules accroît le risque de cancer.
Tout nodule dont le volume augmente doit être considéré
comme suspect.
La cytoponction risque de méconnaître
le nodule cancéreux car il paraît impossible de tous
les atteindre.
3- Formes révélées par une métastase
:
Toute tumeur, apparemment secondaire peut révéler un
cancer de la thyroïde.
Cependant, les sites métastatiques
révélateurs les plus souvent rencontrés sont par ordre de
fréquence, le poumon, l’os, le cerveau et très rarement le
foie pour les tumeurs épithéliales différenciées.
La palpation
cervicale associée à une échographie doit faire partie
du bilan demandé pour rechercher la tumeur primitive.
Si
un accès biopsique ou chirurgical est possible, l’examen anatomo-pathologique et l’immunohistochimie à l’aide
d’anticorps anti-thyroglobuline ou anti-calcitonine assureront
le diagnostic.
4- Formes évoluées
:
Il s’agit de formes histologiquement non différenciées, qui
peuvent se présenter sous la forme d’une tuméfaction cervicale
mal limitée, fixée aux structures de voisinage, déformant
le cou.
Révélées par des signes de compressions, la
radiographie cervicale recherche une déviation trachéale,
l’ingestion de baryte permet de mettre en évidence une
compression oesophagienne extrinsèque.
Les métastases
osseuses et pulmonaires sont souvent présentes d’emblée.
5- Cancer de l’enfant
:
Exceptionnel, il s’agit d’un cancer papillaire après irradiation
(Tchernobyl) ou de cancer médullaire de la thyroïde
dans le cadre des tumeurs endocrines multiples de
type 2 (NEM2).
6- Forme histologique
:
• Le cancer médullaire de la thyroïde, cancer sporadique
et cas index familial, est révélé par un nodule thyroïdien
avec fréquemment des métastases ganglionnaires au
moment du diagnostic.
Les métastases à distance sont présentent
dans 25 % des cas.
On suspecte un cancer médullaire
de la thyroïde devant la localisation du nodule au
niveau de la jonction tiers supérieur/tiers moyen du lobe
thyroïdien, son caractère sensible ou douloureux à la palpation
douce, sur l’existence d’une diarrhée motrice ou de
flush, sur des antécédents familiaux de tumeurs thyroïdienne,
de phéochromocytome.
Le diagnostic est confirmé
par le dosage de la thyrocalcitonine.
• Les tumeurs endocrines multiples de type 2 (NEM2) correspondent
à une maladie génétique à transmission autosomique
dominante, caractérisée en fonction du sous-type
clinique pour un cancer médullaire de la thyroïde souvent
révélateur, un phéochromocytome et (ou) une hyperparathyroïdie.
L’anomalie génétique responsable des formes familiales
est connue : il existe une mutation somatique du gène RET.
Plusieurs types de mutations
sont décrites permettant de réaliser un dépistage génétique
lorsque le cas index est porteur d’une mutation.
En l’absence
de mutation, le dépistage repose sur la réalisation
d’un test à la pentagastrine (0,5 mg/kg de poids corporel).
Ce test, parfois responsable de manifestations générales
désagréables, est contre-indiqué chez la femme enceinte,
l’asthmatique, le coronarien, l’hypertendu sévère.
La
réponse normale est un pic inférieur à 30 pg/mL.
Une
réponse supérieure à 100 pg/mL est très suspecte.
Une
réponse intermédiaire nécessite une surveillance régulière.
C - Diagnostic postopératoire des métastases :
1- Cancers différenciés
:
Après thyroïdectomie totale, l’élévation persistante de la
thyroglobuline fait suspecter la présence d’un tissu tumoral.
Les profils isotopiques corps entiers, après sevrage en
hormones thyroïdiennes, utilisant l’iode 131 sont considérés
comme l’argument fondamental de repérage des récidives et métastases.
Mais certaines localisations risquent
d’être méconnues soit en raison de la présence simultanée
de métastases osseuses et pulmonaires qui vont fixer préférentiellement
l’iode, soit en raison d’une faible différenciation
de la métastase.
L’échographie cervicale, les explorations
par résonance magnétique et tomodensitométrique
ont leur place pour la détection de ces lésions secondaires
qui ne fixent pas mais aussi certains isotopes comme le
thallium, le Sesta-MIBI ou la somatostatine marquée par
l’indium (Octréoscan).
Une étude récente souligne aussi la
valeur des scintigraphies couplées par le 201 T1 et l’hydroxyméthylène
diphosphonate marqué par le technétium.
2- Cancer médullaire
:
La présence de métastases après l’intervention est suspectée
sur l’élévation persistante de la thyrocalcitonine et (ou)
de l’endogène carcino-embryonnaire.
En l’absence de marqueurs
isotopiques spécifiques, leur diagnostic repose sur
l’échographie cervicale, la tomodensitométrie ou l’imagerie
par résonance magnétique.
D - Diagnostic différentiel :
C’est celui d’un nodule thyroïdien.
1- Kyste thyroïdien
:
Anéchogène en échographie, la ponction ramène un liquide
citrin et affaisse complètement le nodule.
2- Adénome colloïde :
C’est la cause la plus fréquente de nodules.
Il peut poser
des problèmes de diagnostic différentiel difficile avec un
cancer vésiculaire différencié.
3- Nodules des thyroïdites auto-immunes
:
Le contexte clinique et biologique (positivité des anticorps antipéroxydase) est évocateur, toutefois certains de ces
nodules peuvent être cancéreux.
