Le cancer du col de l’utérus est, à l’échelle mondiale, le
2e des cancers touchant les personnes du sexe féminin,
mais la situation est complètement différente entre pays
industrialisés et en voie de développement.
Dans les
pays pauvres, le cancer du col est toujours le premier sur
la liste des causes de mortalité par cancer.
Dans les pays
riches, le nombre des morts qui lui sont imputables a
diminué de moitié dans les 40 dernières années.
Cette
évolution est liée à une baisse de l’incidence, liée ellemême
au dépistage et au traitement des états précancéreux
(cancers in situ).
Les pratiques de dépistage ont
également abouti à une répartition différente des formes anatomo-cliniques du cancer avéré (cancer invasif).
Les formes de début, qui restent les seules que l’on puisse
facilement guérir, sont aujourd’hui plus fréquentes.
Épidémiologie
:
A - Incidence :
L’incidence du cancer du col est en France de 20 cas
pour 100 000 par an et le nombre des morts serait de
2 000 par an.
Dans les pays en voie de développement,
l’incidence du cancer du col est beaucoup plus élevée
(jusqu’à 50 pour 100 000 dans certains pays
d’Amérique latine).
Il existe une relation arithmétique
inverse entre le produit national brut et l’incidence de la
maladie.
Au sein d’une même nation, on a pu calculer
qu’existait également une relation de même nature entre
le revenu annuel du ménage et l’incidence de la maladie.
B - Facteurs de risque :
On sait depuis fort longtemps que le cancer du col est lié
à l’activité sexuelle.
On ne l’observe jamais chez la
femme vierge et il survient d’autant plus volontiers que
l’activité sexuelle a commencé à proximité plus grande
de la période pubertaire.
Les études épidémiologiques
des dernières décennies concordent toutes pour établir
un lien entre le nombre de partenaires sexuels et le
risque.
La qualité des partenaires en question intervient
également et on a été amené à définir le « mâle à risque »
dont la dangerosité se définit par le nombre de nuits
passées chaque année hors du domicile conjugal.
Plus
accessoirement, interviennent le nombre de grossesses
et la pratique contraceptive qui sont constamment incriminés dans les études unifactorielles mais ne le sont
pas toujours dans les études multifactorielles.
Il est
intéressant de noter que la contraception orale semble
augmenter le risque alors que les préservatifs protègent.
Au total, le cancer du col utérin apparaît comme un
« cancer sexuellement transmis ».
Anatomie pathologique
:
Le col utérin peut être le siège de sarcomes dont le type
le plus fréquent est la tumeur mixte mullérienne.
Il peut
aussi être le siège de tumeurs secondaires et (ou)
de lymphomes. Ces entités ne sont pas étudiées ici.
Seuls sont envisagés les carcinomes, parmi lesquels les
carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents, les
carcinomes glandulaires étant les plus rares.
A - Carcinome épidermoïde :
Le carcinome épidermoïde du col utérin a des caractéristiques
voisines de celles de tous les carcinomes
épidermoïdes (peau, bronche, oesophage, etc.).
Il évolue
en 2 phases : carcinome in situ et carcinome invasif.
1- In situ
:
Le carcinome épidermoïde in situ revêt au microscope
un aspect très stéréotypé : empilement sans ordre de cellules
apparentées aux cellules de la couche basale du
revêtement épithélial normal.
Ces cellules présentent
toutes les caractéristiques nucléaires et cytoplasmiques
que l’on connaît pour symptomatiques de la transformation
cancéreuse.
Mais la membrane séparant l’épithélium
cancéreux du conjonctif est bien identifiable et
ne présente aucune solution de continuité.
Le carcinome épidermoïde in situ représente la
forme la plus caractéristique de ce que l’on appelait
autrefois les dysplasies sévères et que l’on appelle
aujourd’hui les néoplasies intra-épithéliales de type 3
(CIN 3), par opposition aux néoplasies intra-épithéliales
de type 1 et 2 (CIN 1 et 2) nommées dysplasies légères
et modérées.
Les néoplasies intra-épithéliales de type 1
et 2 se distinguent de celles de type 3 par la persistance
d’un modelage épithélial normal aux 2 tiers supérieurs
(CIN 1) ou au tiers supérieur (CIN 2) de l’épithélium
pathologique, les couches profondes étant seules
concernées par la prolifération épithéliale atypique.
Dans nombre de cas, on voit se mêler aux cellules
épithéliales normales et atypiques des cellules creuses
caractéristiques de l’infection par les virus du papillome
(HPV).
Ces koïlocytes sont d’autant moins nombreux
que la prolifération atypique est plus prononcée. Quand
n’existe aucune atypie nucléaire, on parle de « condylome
plan ».
Beaucoup voient dans ces différents aspects un
continuum qui, partant du condylome plan, aboutirait au
carcinome invasif.
2- Invasif
:
Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se
fait en plusieurs étapes.
Dans le tout premier temps, on
voit la membrane basale s’effilocher, puis les cellules
cancéreuses migrer à l’intérieur du conjonctif.
Ce processus
de migration suscite initialement une réaction lympho-plasmocytaire et les cellules, pénétrant en profondeur,
présentent des signes de maturation plus ou
moins avancée. On parle d’invasion stromale débutante.
Ultérieurement, on voit s’organiser des colonnes et (ou)
des lobules de cellules tumorales pénétrant progressivement
le stroma.
Les phénomènes de néo-angiogenèse
permettent le développement du tissu cancéreux qui
bourgeonne à la surface du col en même temps qu’il
infiltre le conjonctif sous-jacent.
Dépendant du point où se trouve la jonction pavimentocylindrique
au moment où commence le processus d’invasion,
le développement du cancer se fait sur l’exocol ou sur l’endocol.
On parle de cancer de l’exocol
ou de cancer de l’endocol à tort, tous les cancers épidermoïdes
naissant à la jonction de l’exocol et de l’endocol.
Dans le premier cas, le plus fréquent, le bourgeonnement
tumoral ne rencontre pas d’obstacle.
La tumeur se
développe dans la cavité vaginale « en bouchon de
champagne » et (ou) s’ulcère en son centre du fait des
processus de nécrose qui invariablement accompagnent
les processus de prolifération rapide : on parle de tumeur
bourgeonnante (tumeur en chou-fleur) et (ou) ulcérobourgeonnante.
Dans le cas d’un développement endocervical, la prolifération se fait essentiellement
vers la profondeur.
Le massif cervical prend la forme
d’un petit tonneau : on parle de col « en barillet ».
3- Classification
:
C’est sur l’extension locale et locorégionale uniquement
qu’est basée la classification des cancers du col utérin
qui est le plus souvent utilisée : celle de la Fédération
internationale de gynécologie-obstétrique.
4- Classification histologique
:
Les carcinomes épidermoïdes invasifs peuvent revêtir
plusieurs aspects histologiques.
La classification de
l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) distingue
les carcinomes kératinisants (présence de globes
cornés), les carcinomes non kératinisants à grandes
cellules et les carcinomes non kératinisants à petites
cellules.
Cette classification n’a guère de signification
pronostique.
La classification en 4 grades allant du
grade 1 (cancer bien différencié) au grade 4 (cancer
indifférencié) n’en a guère plus.
B - Adénocarcinome et autres tumeurs
épithéliales malignes :
Les adénocarcinomes sont les plus fréquentes des
tumeurs épithéliales malignes non épidermoïdes.
Leur
fréquence relative tend à augmenter en même temps que
la fréquence globale des tumeurs épithéliales malignes
diminue.
Elle se situe aujourd’hui entre 10 et 30 %.
Les adénocarcinomes primitifs du col utérin se développent
à partir de l’épithélium cylindrique endocervical.
Les virus HPV sont impliqués dans leur histoire naturelle
au même titre qu’ils le sont dans l’histoire naturelle des
carcinomes épidermoïdes. Le virus HPV 18 serait le
plus souvent en cause.
La phase infiltrante est précédée
d’une phase de prolifération intra-épithéliale dont les
aspects varient de la néoplasie intra-épithéliale glandulaire
de type 1 à celle de type 3 ou carcinome glandulaire
in situ. Une forme de transition a été décrite sous le nom
d’adénocarcinome micro-invasif.
Sur le plan topographique, les adénocarcinomes primitifs
du col utérin se développent en principe sur la partie de
l’organe située au-dessus de l’orifice externe mais il faut
rappeler qu’il n’y a pas toujours concordance entre l’apparence anatomo-clinique et la réalité histologique : si la
jonction pavimento-cylindrique est située en position
« externe », c’est sur l’exocol que se développe en partie
ou en totalité l’adénocarcinome primitif.
À noter également
que s’associent volontiers néoplasie épidermoïde
et néoplasie glandulaire.
Les tumeurs infiltrantes à
double contingent (carcinome adéno-squameux, carcinome
muco-épidermoïde) ont une agressivité plus grande.
La formule histologique la plus commune est celle de
l’adénocarcinome mucineux mais des variantes histologiques
existent dont la signification pronostique est
mal définie.
La gravité plus grande des carcinomes dits à
petites cellules ou indifférenciés, dont il n’est pas
possible de définir l’origine épidermoïde ou glandulaire,
de même que celle des carcinomes neuro-endocrines est
en revanche connue.
Diagnostic
:
Le cancer du col utérin évolue cliniquement en 2 phases.
Dans la première phase, les symptômes anatomiques
décrits précédemment ne donnent lieu à aucun symptôme
fonctionnel ou palpatoire et (ou) visuel.
À cette phase dite préclinique succède la phase clinique.
Ces 2 phases
ne se superposent pas rigoureusement aux 2 phases de
l’évolution anatomique.
Le carcinome in situ (et a fortiori
les CIN 1 et 2) est cliniquement asymptomatique, ainsi
que les cancers micro-invasifs (stade IA) ; les cancers du
stade IB le restent longtemps. Les problèmes de
diagnostic sont très différents dans les 2 phases de
l’évolution clinique.
A - Phase préclinique :
Dans la phase préclinique, le problème qui se pose est
celui de la détection et de la caractérisation des symptômes
anatomiques qui, en l’absence de symptômes
cliniques, sont les seuls symptômes perceptibles.
La
cytologie exfoliatrice permet le dépistage, la colposcopie
permet le repérage et la biopsie orientée.
Elle est
suivie ou non d’une conisation qui permet le diagnostic
définitif.
1- Cytologie exfoliatrice
:
La cytologie exfoliatrice a été décrite par le Roumain
Babès et l’Américain Papanicolaou en 1943.
Dans les
néoplasies intra-épithéliales, les phénomènes de différenciation
qui caractérisent le modelage de l’épithélium
normal font défaut.
Les ponts intercellulaires sont
absents.
L’épithélium pathologique manque de cohésion
et il suffit de frotter le col pour récolter une quantité
significative de cellules atypiques sur l’identification
desquelles repose le diagnostic cytologique.
Le taux des faux négatifs se situe, pour le carcinome in
situ, autour de 10 à 15 %.
Il est plus élevé pour les néoplasies intra-épithéliales de type 2 et, a fortiori, pour
celle de type 1 et les condylomes plans.
Il en est de
même pour les faux positifs qui sont exceptionnels pour
les néoplasies intra-épithéliales de types 2 et 3 mais ne
sont pas rares pour celles de type 1 et les condylomes
plans.
Depuis la conférence tenue à Bethesda en 1992,
les réponses du cytopathologiste sont données en
distinguant 5 grandes catégories : frottis non satisfaisant
(matériel trop pauvre en particulier au niveau de l’endocol
et de la zone intermédiaire), lésion épidermoïde de
bas grade (condylome plan et (ou) CIN 1), lésion épidermoïde
de haut grade (CIN 2 et CIN 3), cancer épidermoïde
infiltrant et atypies cellulaires de signification
indéterminée (en anglais ASCUS).
Un « préleveur »
entraîné ne doit pas avoir un taux de prélèvement non
satisfaisant supérieur à 10 % et un laboratoire bien rodé
ne doit pas avoir un taux d’ASCUS supérieur à 5 %.
Les
nouvelles méthodes de prélèvement et de traitement du
matériel récolté (prélèvement en milieu liquide) semblent,
sous condition d’une validation pas encore obtenue
à ce jour, augmenter les performances de la méthode.
Les lésions intra-épithéliales glandulaires peuvent,
comme les lésions épidermoïdes, être détectées par la
cytologie exfoliatrice.
Les résultats sont rendus dans les
mêmes termes que ceux utilisés pour définir les symptômes
des lésions épidermoïdes (en remplaçant simplement
l’adjectif épidermoïde par l’adjectif glandulaire).
Les faux négatifs sont beaucoup plus nombreux, ce qui
explique que la plupart des carcinomes glandulaires in
situ ne soient découverts que fortuitement, parce qu’ils
sont associés à une néoplasie intra-épithéliale épidermoïde.
Cela explique également que la fréquence relative
des adénocarcinomes invasifs soit en augmentation : les
précurseurs du cancer épidermoïde invasif sont bien mis
en évidence par le dépistage systématique alors que les
précurseurs de l’adénocarcinome invasif échappent
souvent au dépistage.
2- Colposcopie
:
La colposcopie a été inventée par l’Allemand Hinselmann en 1927.
Il s’agit de l’examen du col à l’aide
d’une loupe binoculaire couplée à un éclairage coaxial.
Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus à travers l’épithélium
de surface.
L’épithélium malpighien est relativement
épais : l’exocol est rose pâle. L’épithélium cylindrique
est moins épais : l’endocol est rose plus foncé.
Après application d’acide acétique à 5 %, cet
épithélium devient opaque : la muqueuse endocervicale
blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie
pas.
La surface de la muqueuse endocervicale est par
ailleurs hérissée de micropapilles qui séparent les
glandes : la muqueuse, après application d’acide acétique,
apparaît comme une juxtaposition de micropapilles
blanches « en grains de raisin ».
Quand l’endocol est éversé, on parle en colposcopie
d’ectopie.
Cette ectopie est vouée à la transformation
(métaplasie). Dans la transformation normale, la
muqueuse apparaît comme une muqueuse rose pâle
surplombant des îlots de papilles endocervicales qui se
raréfient du centre vers la périphérie.
Si l’épithélium métaplasique est néoplasique, la réaction
acidophile est forte car les cellules qui composent cet
épithélium pathologique sont très riches en protéines.
On parle de transformation atypique.
La zone
pathologique rouge et congestive devient blanche après
l’application d’acide acétique.
C’est en fonction de la
rapidité et de l’intensité de la réaction acidophile que l’on
distingue les transformations atypiques de grades 1 et 2.
Les détails anatomiques vus à la loupe sont également
pris en compte dans la définition et spécialement l’aspect
des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent
(mosaïque) la surface examinée.
La transformation
atypique de grade 1 correspond soit à une métaplasie
normale immature sans atypie soit à une néoplasie intraépithéliale
de type 1.
La transformation atypique de
grade 2 correspond à une néoplasie intra-épithéliale de
types 2 ou 3.
Le cancer infiltrant donne lieu à des images
de micro-bourgeonnements et (ou) de micro-ulcérations
mais ces symptômes sont relativement tardifs.
La sensibilité de l’examen colposcopique est proche de
l’absolu : il n’y a pas de néoplasie qui ne donne lieu à un
aspect de transformation atypique.
Mais la condition
sine qua non est que la lésion soit développée au moins
en partie sur l’exocol.
Les lésions endocervicales échappent.
De ce fait, le taux des faux négatifs, qui est en
théorie de 0 %, dépasse en pratique les 20 %. Cette formulation en réalité est inadéquate et il convient de dire
plutôt que la colposcopie n’a de valeur que dans les cas où
la muqueuse endocervicale saine peut être identifiée clairement
(jonction pavimento-cylindrique visible).
3- Conduite du diagnostic
:
• Le diagnostic d’un cancer du col en phase préclinique
est par définition la conséquence d’une pratique
de dépistage.
C’est la cytologie exfoliatrice qui est en la
matière la ressource principale.
Toute femme chez qui
on détecte par le frottis une lésion épidermoïde ou glandulaire de haut grade doit être soumise à la colposcopie.
Quand le frottis détecte une lésion de bas grade avec ou
sans signe d’infection virale ou, a fortiori, des atypies de
signification indéterminée, on a intérêt également à
demander une colposcopie.
Pour éviter les surcoûts liés
à la colposcopie et aux gestes qui en découlent, on peut
accepter une attitude expectative avec contrôle cytologique
3 à 6 mois après l’examen initial.
Le « typage
viral » peut en théorie aider à la sélection dans la mesure
où seules les infections impliquant des virus « oncogènes
» sont dangereuses. Le rendement de cette pratique
reste incertain.
• La colposcopie, contrairement au frottis dont la pratique
devrait être mise entre toutes les mains (y compris
celles de paramédicaux spécialement entraînés), reste
l’apanage de spécialistes.
Les principes en sont simples
mais la pratique exige une grande expérience, aussi bien
pour l’identification de la lésion que pour sa caractérisation
et pour le choix du point où la (les) biopsie(s) doi(ven)t être faite(s) : au centre de la lésion, si cette
dernière apparaît uniforme ; au centre des différentes
lésions, si le col paraît porteur de lésions différentes juxtaposées.
La colposcopie permet également de sélectionner
les patientes chez lesquelles on doit d’emblée
recourir à la conisation (jonction pavimento-cylindrique
non vue).
• Le résultat de la biopsie orientée conditionne la suite
de la prise en charge.
Si l’on est en présence d’une
métaplasie immature sans atypie, d’une néoplasie intraépithéliale
de type 1 et (ou) d’un condylome plan, il est
recommandé de détruire les lésions.
Le laser CO2 est la
meilleure des solutions.
Si l’on est en présence d’une
néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3, on doit faire
une conisation.
Il en est de même quand on découvre
sous la membrane basale une invasion stromale débutante.
Il en est de même aussi quand la jonction pavimento-cylindrique n’est pas visible.
Dans toutes ces
situations, l’objectif est de rechercher et (ou) de définir
avec précision une invasion conjonctive associée à la
néoplasie intra-épithéliale de surface (5 à 15 % des cas
quand on est en présence d’une CIN 3).
Pour faire la conisation, on peut utiliser le bistouri froid, le laser ou
l’anse diathermique.
L’opération se fait sous anesthésie
générale légère ou sous anesthésie locale.
La pièce
opératoire a la forme d’un cône dont l’axe vertical se
confond avec l’axe du col.
Cette pièce doit être traitée en
coupes multiples (coupes semi-sériées) si l’on veut
répondre avec sûreté à l’objectif désigné plus haut.
Après l’examen de la pièce de conisation, 2 situations
peuvent se rencontrer.
Si l’on est en présence d’un cancer
invasif du stade IA2 ou, a fortiori, du stade IB, le
traitement radical s’impose (voir plus loin).
Si l’on est
en présence d’un cancer invasif du stade IA1 ou en présence
d’une simple néoplasie intra-épithéliale, la conisation
peut suffire sous une condition : que les marges
de la pièce opératoire soient libres de toute lésion.
Dans
le cas contraire, une réintervention est généralement
indiquée dont la nature dépend de la topographie des
lésions résiduelles potentielles.
B - Cancer symptomatique :
1- Diagnostic positif
:
Le diagnostic positif quand une femme est porteuse
d’un cancer du col symptomatique ne pose guère de
problème.
Il suffit de ne jamais oublier que toute perte
vaginale anormale, répétitive et rebelle, qu’elle soit
rouge sang ou qu’elle ne le soit pas, qu’elle soit provoquée
ou qu’elle ne le soit pas, peut être symptomatique
d’un cancer du col même si l’on se trouve dans un
contexte où les saignements d’une autre nature sont
fréquents (contraception orale, contraception intrautérine,
grossesse, préménopause…) et même si la
patiente est atteinte d’une pathologie bénigne qui
semble a priori suffire pour expliquer la sémiologie
(fibrome, infection…).
L’autre condition est évidemment
de pratiquer systématiquement le toucher vaginal
et l’examen au spéculum.
Quand le toucher vaginal et l’examen au spéculum
révèlent la présence d’une lésion exocervicale bourgeonnante
ou ulcéro-bourgeonnante, il ne faut pas se contenter
d’un frottis que les phénomènes de saignement et de
nécrose peuvent rendre faussement négatif.
Il faut, sous
contrôle de la vue, faire directement la biopsie.
Si le
toucher montre un col hypertrophique et dur et si
l’examen au spéculum est négatif, le frottis, et spécialement
le frottis endocervical, a une grande valeur.
Le curetage endocervical guidé ou non par une hystéroscopie
vient compléter l’exploration et trancher le
problème du diagnostic.
2- Diagnostic d’extension
:
Que le cancer invasif soit mis en évidence sur une pièce
de conisation ou par l’examen clinique conforté par la
biopsie, la question du diagnostic d’extension a une
importance prééminente dans les choix thérapeutiques.
L’extension locale, locorégionale et ganglionnaire lymphatique
doit être évaluée.
La mise en oeuvre des différentes
investigations à entreprendre dépend du contexte
clinique.
• Extension locale : l’évaluation préthérapeutique du
volume tumoral a une importance décisive.
L’estimation
clinique est très aléatoire. Le scanner (la tomodensitométrie)
précise bien le volume du col mais évalue mal
les dimensions de la tumeur.
Il manque par ailleurs les
coupes sagittales. L’imagerie par résonance magnétique
(IRM) est l’examen de choix.
La comparaison entre les
clichés pris en modes T1 et T2 montre souvent de façon
claire ce qui, dans l’hypertrophie du col, revient à la
tumeur et au tissu sain.
Le rehaussement que l’on peut
obtenir en injectant un sel de gadolinium dans une veine
du pli du coude augmente le contraste et il est finalement
possible, dans tous les cas ou presque, de mesurer
avec une précision de l’ordre du millimètre les 3 dimensions
de la tumeur et de calculer son volume.
• Extension locorégionale : l’atteinte du dôme vaginal,
des paramètres, du trigone vésical et des uretères terminaux
et, plus rarement et plus tardivement, de l’ampoule rectale doit être recherchée systématiquement dès que le
diamètre apparent de la tumeur atteint ou dépasse les 4 cm.
L’examen clinique complété par la cystoscopie reste
l’examen de base. On doit faire cet examen sous anesthésie
générale ou sous rachianesthésie.
On a intérêt
également à confronter plusieurs points de vue (celui du
chirurgien et celui du radiothérapeute) pour diminuer le
plus possible l’incidence des biais de sous-évaluation et
de surévaluation.
Quoi qu’il en soit, on sait que 15 %
environ des stades I sont sous-évalués et 30 à 60 % des
stades II surévalués.
L’urographie intraveineuse est considérée comme
obligatoire. On peut s’en passer si l’on demande systématiquement
le scanner.
À noter que le scanner et
l’imagerie par résonance magnétique n’ont pas une
grande valeur s’agissant d’évaluer le septum vésicovaginal
et le septum recto-vaginal.
Dans ces domaines,
se sont les explorations écho-endoscopiques qui sont
les plus fiables.
• L’extension ganglionnaire lymphatique doit être
recherchée systématiquement à partir du stade IA2
(et même du stade IA1 si existent des emboles lymphatiques
visibles au sein de la tumeur ou à proximité).
La lymphangiographie bipédieuse est l’examen paraclinique
le meilleur.
Il n’est pas fiable à 100 % et sa
réalisation est délicate et coûteuse en « temps-médecins ».
Elle a été pratiquement abandonnée au profit du scanner
et (ou) de l’imagerie par résonance magnétique dont les
capacités se limitent à la mise en évidence d’éventuelles adénomégalies sans pouvoir préjuger de leur nature.
Si
l’hypertrophie ganglionnaire est importante, la ponction
stéréotaxique peut résoudre le problème.
Dans le cas
contraire, on reste dans l’incertitude.
La lymphadénectomie est la seule issue si l’on veut
connaître avec certitude l’état des ganglions lymphatiques
régionaux.
Elle ne pouvait se faire que par laparotomie
et, en tant que telle, intervenait après que la
décision thérapeutique a été prise alors que l’on doit
idéalement avoir connaissance de l’état des ganglions
avant de prendre cette décision.
Depuis la fin des années
1980, il est possible de faire la lymphadénectomie
sous coelioscopie.
Cette intervention a minima n’est
pas nécessaire si une ponction stéréotaxique a montré
l’existence de métastases.
Dans tous les autres cas, on a
intérêt à la réaliser avant d’entreprendre le traitement.
La coelioscopie fait désormais partie de l’opération de stadification initiale.
• L’opération de stadification se fait sous anesthésie
générale.
L’examen clinique en est le premier temps.
La
cystoscopie n’est pas nécessaire si la tumeur semble
appartenir au stade IB1.
La coelioscopie qui suit permet
de faire la lymphadénectomie pelvienne et (ou) lomboaortique.
L’utilisation la plus rationnelle de la méthode
est celle dans laquelle on sépare les formes de début
(stade IB1 et moins) et les formes avancées (stade IB2 et
plus).
Dans la 1re situation, le taux des envahissements
ganglionnaires est de l’ordre de 10 % et cet envahissement
est presque toujours limité aux ganglions pelviens :
on fait la lymphadénectomie pelvienne et on ne passe à la lymphadénectomie aortique que dans les cas où les
ganglions pelviens sont atteints.
Dans la 2e situation, la
fréquence des atteintes ganglionnaires est beaucoup plus
importante y compris dans le territoire lombo-aortique.
L’atteinte des ganglions lombo-aortiques a une incidence
forte sur les choix thérapeutiques alors que l’atteinte des
ganglions pelviens n’en a pas.
On a donc intérêt à faire
d’emblée la lymphadénectomie lombo-aortique.
Principes du traitement
:
Les modalités du traitement du cancer du col varient en
fonction de la présentation anatomo-clinique.
On peut
de ce point de vue distinguer 3 situations : le cancer in
situ et le cancer avec invasion stromale débutante, le
cancer au début et le cancer avancé.
Il existe entre ces
3 situations des chevauchements.
A - Cancers in situ et cancers in situ
avec invasion stromale débutante
:
Le cancer in situ peut être traité par la simple conisation
à condition que les marges du spécimen opératoire
soient libres.
Il en est de même pour le cancer in situ
avec invasion stromale débutante à la condition qu’il n’y
ait pas d’embole lymphatique.
Si les marges du spécimen
ne sont pas libres, il faut généralement compléter le
traitement : nouvelle conisation le plus souvent.
B - Cancers au début :
Dans les cancers au début, deux méthodes thérapeutiques
sont à disposition : la chirurgie dite radicale et
la radiothérapie.
On peut également combiner les deux
méthodes : c’est le principe de l’association radiochirurgicale
qui a la faveur de la plupart des spécialistes
français.
1- Chirurgie radicale
:
La chirurgie radicale pour cancer du col utérin peut se
faire par les voies abdominale ou vaginale.
L’opération
abdominale s’appelle opération de Wertheim.
Elle extirpe
les ganglions lymphatiques régionaux, les paramètres et
une partie du vagin en même temps que l’utérus luimême
(hystérectomie « élargie »).
L’opération vaginale
s’appelle opération de Schauta.
Elle a la même extension
locorégionale que l’opération de Wertheim mais il faut,
pour extirper les ganglions lymphatiques, recourir à une
intervention supplémentaire.
Cette intervention peut se
faire par une double incision iliaque extrapéritonéale.
Elle peut se faire également sous coelioscopie (coelio-
Schauta).
Quelle que soit la voie d’abord utilisée, l’hystérectomie
radicale est la copie de l’opération inventée
par Halsted pour traiter le cancer du sein.
On sait que l’opération de Halsted est actuellement
remplacée, dans la plupart des cas, par une opération
« radicale conservatrice » dans laquelle on enlève
uniquement la tumeur et les ganglions satellites.
On peut faire de même pour le cancer du col.
La condition,
comme dans le cancer du sein, est que le trait de section
passe à plus de 1 cm des limites de la lésion.
C’est le
principe de la « trachélectomie élargie » qui est applicable
dans les cas où le pôle supérieur de la tumeur est situé à
plus de 1 cm au-dessous de l’orifice interne du col.
Une
telle opération laisse en place le corps utérin et les
annexes et préserve les possibilités de grossesse.
2- Radiothérapie
:
• La curiethérapie endocavitaire est le temps essentiel
de la radiothérapie.
Elle est destinée à traiter la tumeur
elle-même et les tissus qui l’entourent, soit le centre du
pelvis en allant jusqu’aux « points A », points situés à
2 cm en dehors de l’axe du col et 2 cm au-dessus de
l’orifice externe du col.
Cette curiethérapie est donnée
par l’intermédiaire d’un applicateur qui comporte une
sonde utérine et un dispositif endovaginal, à l’intérieur
desquels on introduit les radio-éléments (autrefois le
radium, aujourd’hui le césium).
L’applicateur est installé
sous anesthésie générale.
Les radio-éléments sont introduits
après que la patiente a été placée en isolement.
L’irradiation peut être donnée en bas débit de dose (0,15 Gy par heure) ou en haut débit de dose (2 à 3 Gy par
heure).
Dans la première technique, elle dure 2 à 6 jours.
Dans le seconde, elle dure 5 à 20 heures, mais elle doit
être donnée en plusieurs séances avec nécessité d’autant
d’anesthésies générales.
Les 2 méthodes ne sont à ce
jour pas départagées tant en ce qui concerne l’efficacité
que la tolérance et les coûts.
La dose totale à délivrer sur
le volume cible est de 60 Gy au maximum.
Le traitement,
de ce fait, est administré en peu de temps.
On
parle de « brachythérapie » par opposition à la radiothérapie
externe qui est administrée sur plusieurs
semaines.
• La radiothérapie externe est administrée par l’intermédiaire
des photons de très haute énergie émis par les
accélérateurs de particules (22 Mev).
La cavité pelvienne
(jusqu’à L4-L5) en représente le volume cible.
Ce
volume inclut la zone centro-pelvienne au niveau de
laquelle est donnée la brachythérapie.
On la protège en
utilisant des caches. Le volume à irradier est atteint
par 4 « portes » : 1 champ ventral, 1 champ dorsal et
2 champs latéraux.
Chaque champ est irradié à l’occasion
de chacune des séances qui s’étalent sur 6 semaines à
raison de 5 séances quotidiennes par semaine.
La dose
totale dépend de l’extension régionale et de la place faite
à la brachythérapie.
On doit donner une dose de l’ordre
de 70 à 85 Gy au niveau des points A.
Une série d’études
publiée en 1999 prouve qu’une chimiothérapie, basée
sur les sels de platine, administrée en même temps que
la radiothérapie externe, en améliore significativement
l’efficacité.
Cette « chimiothérapie concomitante » est
devenue un standard.
3- Indications thérapeutiques
:
Un essai prospectif et randomisé, publié en 1997, a
montré que les chances de survie étaient identiques que
l’on utilise la chirurgie radicale ou la radiothérapie.
Les complications iatrogéniques sont plus fréquentes quand
on traite par la chirurgie.
Elles sont aussi d’un type différent
: complications per- et postopératoires communes,
fistules urinaires et, à distance, perturbation de la
vidange vésicale (dénervation parasympathique) pour la
chirurgie, entérites et rectites radiques (forme majeure :
fistule recto-vaginale) pour la radiothérapie.
Les complications
de la chirurgie sont plus facilement évitables
et curables que les complications de la radiothérapie.
La différence essentielle entre les 2 modes de traitement
se situe au niveau de la fonction ovarienne.
La radiothérapie
la supprime.
La chirurgie permet de la conserver
(l’annexectomie n’est pas indispensable dans le cadre de
l’hystérectomie élargie pour carcinome épidermoïde au
début).
Un autre avantage de la chirurgie est de pouvoir
être réalisée en utilisant les techniques invasives au
minimum : la coelioscopie permet de sélectionner les
patientes non atteintes de métastases ganglionnaires
lymphatiques et de les traiter par l’opération de Schauta,
assurant au total un traitement radical sans laparotomie.
On peut par ailleurs, pour certaines tumeurs de petites
dimensions, conserver le col utérin (trachélectomie élargie).
La logique voudrait que les femmes jeunes soient
traitées préférentiellement par la chirurgie.
L’association radio-chirurgicale combine une radiothérapie
à doses faibles et une chirurgie modérément
élargie.
Elle vise à offrir les mêmes chances de guérison
en diminuant les risques propres de chacune des
méthodes thérapeutiques.
Mais elle a sur la fonction
ovarienne le même impact définitivement délétère.
C - Cancers avancés :
• La radiothérapie est le traitement électif des formes
avancées du cancer du col.
Deux options sont offertes :
irradier d’emblée la totalité du pelvis ou limiter l’irradiation
externe première à une dose de 20 Gy avant de
pratiquer une curiethérapie puis de délivrer une surimpression
latéro-pelvienne.
La dose aux points A peut
dépasser 90 Gy. La chimiothérapie concomitante augmente
manifestement l’efficacité de cette radiothérapie.
Quand une atteinte des ganglions lombo-aortiques est
soupçonnée ou, mieux, démontrée (intérêt de la lymphadénectomie
lombo-aortique sous coelioscopie), le volume
cible doit être étendu à la région prérachidienne.
• La chirurgie est réservée aux patientes qui ne présentent
pas de métastase à distance (y compris métastases
ganglionnaires lymphatiques lombo-aortiques : intérêt
de la coelioscopie) et dont les lésions locorégionales
n’ont pas disparu après l’achèvement de la radiothérapie,
tout en restant « opérables ».
On peut être amené à
pratiquer chez ces patientes une « exentération pelvienne »
ou pelvectomie et à enlever, en même temps que les
organes génitaux, la vessie et (ou) le rectum.
Si les
lésions sont fixées à la paroi pelvienne, une telle opération
n’est pas possible.
On peut parfois la tenter néanmoins
en réalisant sur le résidu laissé en place sur la paroi
pelvienne une radiothérapie intra-opératoire.
Évolution
:
A - Cancers au début (stade IA et IB1)
:
• Le cancer in situ et le cancer in situ avec invasion stromale
débutante (stade IA1) sont curables à 100 % si l’on
exclut les formes avec emboles lymphatiques qui doivent
être mises à part.
Les seuls échecs sont le fait de formes où
un tel envahissement est passé inaperçu (importance des
coupes semi-sériées).
Il faut aussi tenir compte du fait que
le traitement est le plus souvent un traitement conservateur.
Le col restant en place et les conditions qui ont
conduit au cancer restant identiques, les patientes guéries
d’un cancer in situ ont un risque de faire un nouveau
cancer qui est 4 fois plus important que la moyenne.
• Les cancers du stade IA2 et du stade IB1 peuvent
être guéris dans la proportion de 85 à 90 %.
Pour les
tumeurs de moins de 2 cm de diamètre (stade IA2 et
petit stade IB1), le taux des guérisons est voisin de 100 %
quelle que soit la méthode thérapeutique employée
(y compris la trachélectomie élargie).
Pour les « gros
stades IB1 », des récurrences peuvent survenir.
Elles
sont soit locales (centro-pelviennes) soit latérales (paroi
pelvienne latérale) soit intermédiaires (paramétriales).
Les premières sont généralement « rattrapables », surtout
si elles surviennent tardivement.
Les autres ne le sont
pratiquement pas de même que les métastases à distance.
B - Cancers avancés
:
Les taux de succès dans les cancers avancés sont globalement
médiocres.
Ils dépendent du volume tumoral et
du stade. Pour les tumeurs des stades IB2 et pour les
tumeurs des stades II « limitées » (diamètre tumoral
< 6 cm), on obtient environ 60 à 70 % de succès.
Pour
les tumeurs des stades II « avancées » (diamètre tumoral
> 6 cm) et pour les tumeurs du stade III, les taux de
survies sans récidive à 5 ans se situent à 30 %.
On tombe
à 10-15 % pour les stades IVA. Pour les stades IVB, les
chimiothérapies à base de platine permettent d’obtenir
un taux de réponse de 30 %. Mais la durée de ces
réponses dépasse rarement 1 an.
C - Cancer du col et grossesse :
L’association cancer du col et grossesse pose le problème
du sort de l’enfant à naître.
C’est la raison pour laquelle
cette forme clinique est évoquée ici.
La situation est rare
mais non exceptionnelle.
Le diagnostic n’est pas toujours
facile.
Le traitement dépend du stade et de l’âge de la grossesse
au moment du diagnostic.
Pour les cancers in situ, il
n’y a aucun inconvénient à attendre.
Les indications de la conisation doivent être posées avec parcimonie (risque
d’avortement iatrogénique).
Si l’on fait la conisation et que
l’on découvre un cancer au stade IA, on peut s’abstenir
d’intervenir.
Pour les cancers au stade IB et pour les cancers
plus évolués, la question se pose de la conduite à tenir
vis-à-vis du produit de conception.
Il est admis que l’on
peut le sacrifier quand on est au 1er trimestre et qu’il faut
attendre la période de viabilité quand on est au 3e trimestre.
Pour le 2e trimestre, aucune standardisation n’est possible.
Prévention
:
A - Prévention primaire :
La prévention primaire du cancer du col est en théorie
possible depuis que l’on sait que l’infection par HPV est
le premier maillon de la chaîne des événements conduisant
à la transformation des cellules normales.
La vaccination
anti-HPV devrait permettre l’éradication de la
maladie.
On en est pour le moment à la phase expérimentale.
Deux voies de recherches sont ouvertes.
La
première consiste à utiliser comme stimulants spécifiques
les protéines de structures L1 et L2 de la capside
des virus oncogènes.
La seconde est basée sur l’utilisation
de l’ADN des virus oncogènes.
Il faudra de longues
études portant sur un grand nombre de sujets pour quantifier
les éventuels effets bénéfiques de ces vaccinations.
B - Prévention secondaire :
La prévention secondaire repose comme on le sait sur la
détection précoce, qui permet de réduire la mortalité.
Dans le cancer du col, une telle détection précoce est en
mesure de réduire également l’incidence de la maladie
puisque le frottis vaginal dépiste non seulement le cancer
au début mais également les états précancéreux dont
l’élimination pourrait en théorie conduire à l’éradication
de la maladie.
Il faudrait pour cela que la sensibilité du
frottis soit de 100 % et que n’existent pas de « cancers
de l’intervalle ».
Ni l’une ni l’autre de ces conditions ne
sont remplies.
Pour augmenter l’efficacité de la prévention secondaire,
certains proposent de recourir au frottis annuel plutôt
qu’au frottis triennal (c’est le standard international).
Cette politique n’est pas la bonne.
En répétant un examen
dont la sensibilité n’est pas de 100 %, on augmente
peu le taux de détection et on augmente considérablement
les « coûts à marge ».
On n’empêche pas non plus l’éclosion
des « cancers de l’intervalle » qui se développent
sans passer par une phase d’évolution intra-épithéliale.
Le vrai challenge dans la prévention secondaire est celui
de la couverture totale de la population à risque.
C’est
parce que les femmes qui sont les plus exposées échappent
aux examens réguliers que la mortalité par cancer
du col reste relativement élevée.
L’organisation d’un
dépistage systématique est une nécessité.
C - Prévention tertiaire :
La prévention de la mortalité par cancer du col utérin
repose in fine sur le traitement des cancers que l’on a
détectés d’une façon ou d’une autre et sur la surveillance
des malades traitées.
Cette surveillance doit être régulière :
3 à 4 fois par an pendant les 2 premières années puis
tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes et enfin
1 fois par an.
L’interrogatoire et l’examen clinique
représentent l’essentiel des consultations de surveillance.
L’intérêt du frottis vaginal n’est pas démontré.
Les
examens paracliniques autres (échographie, scanner,
imagerie par résonance magnétique) ne doivent être
demandés que sur signe d’appel.
