Introduction :

La peau, barrière protectrice de l’organisme, est très exposée aux agressions et donc aux brûlures.

La gravité des lésions varie avec l’agent causal et le temps d’exposition, la localisation et la qualité des tissus touchés, ainsi que la rapidité et l’efficacité des soins de refroidissement immédiat.

Environ 150 000 personnes seraient victimes de brûlures chaque année en France, mais présentent heureusement le plus souvent des lésions bénignes ; 7 000 à 10 000 d’entre elles doivent cependant être hospitalisées pour des brûlures plus préoccupantes et 2 000 à 3 000 sont admises dans l’un des 23 Centres de traitement des brûlés français.

Il est classique de considérer qu’une brûlure est grave si elle menace le pronostic vital.

Il ne faut pas pour autant méconnaître qu’elle peut également compromettre la fonction d’un organe (oeil, main…) ou la vitalité d’un membre par effet de garrot en aval d’une brûlure circulaire.

Dans les premières heures après l’accident, le rôle immédiat du chirurgien est de réaliser rapidement les gestes salvateurs que sont les incisions de décharge, la trachéotomie et la tarsorraphie de protection oculaire.

Ultérieurement, la prise en charge des brûlures graves ne devrait se concevoir que par une équipe pluridisciplinaire au sein d’une structure hospitalière spécialisée, où la mise en oeuvre conjointe de la réanimation médicale et de la chirurgie d’excisiongreffe permet la survie du brûlé et la cicatrisation des lésions.

Physiopathologie :

Il est indispensable de connaître les phénomènes lésionnels pour décider d’une stratégie thérapeutique adaptée à chaque brûlure.

A - HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIE :

La peau est formée de deux tissus différents et complémentaires : l’épiderme imperméable en surface et le derme résistant et élastique en profondeur.

1- Épiderme :

L’épiderme est un épithélium pavimenteux pluristratifié, kératinisé et pigmenté, qui protège contre les traumatismes par la couche de kératine et contre la lumière par les pigments de la mélanine.

Sa finesse le rend très vulnérable à la brûlure.

Seules les régions palmoplantaires sont protégées par l’épaisse couche cornée.

Il est fortement marqué sur le plan immunologique par les cellules de Langerhans, ce qui explique le rejet des greffes cutanées allogéniques.

Celles-ci ne pourront donc être utilisées que comme substitut temporaire ou comme pansement biologique.

Sa pigmentation n’est pas homogène : intense dans les régions soumises à un fort ensoleillement et les grands sillons anatomiques, discrète au niveau palmoplantaire.

Il est préférable de choisir les zones donneuses de greffes voisines du site receveur pour limiter les dyschromies secondaires.

2- Derme :

C’est un tissu conjonctif caractérisé par un entrelacement dense de fibres collagènes, élastiques et réticulaires : la matrice extracellulaire.

Les fibroblastes y sont peu nombreux et synthétisent la matrice et les protéines de structure.

Le derme superficiel (ou papillaire) est une zone d’échanges et de cohésion avec l’épiderme par la membrane basale qui dessine une ligne ondulée entre les crêtes épidermiques et les papilles dermiques.

Le derme profond (ou réticulaire) représente presque toute l’épaisseur du derme.

Il est formé d’un important lacis de fibres collagènes, grossièrement parallèles à la surface de la peau, et de fibres élastiques ondulées comblant les interstices du collagène.

Le derme contient des annexes épithéliales, les follicules pilosébacés et les glandes sudoripares, présentes en grand nombre au niveau du cuir chevelu, des aisselles, de l’aine et du périnée.

Elles jouent un rôle fondamental dans la réparation cutanée, comme point de départ de la cicatrisation épithéliale, à condition que la lésion respecte le derme profond où elles sont enchâssées.

Le derme est aussi le lieu de la vascularisation cutanée, par les plexus intra- et sous-dermiques, alors que l’épiderme est avasculaire.

La vascularisation capillaire de la peau est intéressante à plusieurs titres chez le brûlé :

– la persistance d’un pouls cutané et d’un saignement capillaire à la scarification traduit une atteinte limitée du derme ;

– l’importance du piqueté hémorragique après un prélèvement cutané permet de contrôler l’épaisseur du greffon : un piqueté fin correspond à une greffe mince, un piqueté grossier à une greffe plus épaisse.

3- Hypoderme :

Tissu conjonctif constitué d’adipocytes organisés en lobules, il assure l’isolation thermique et le stockage énergétique.

Sur le plan esthétique, sa disparition ou au contraire son épaisseur excessive sont mal ressenties par les patients.

Sa résection doit donc être limitée au strict nécessaire lors de l’excision des brûlures, en évitant les raccords brutaux avec la peau saine voisine.

Au niveau du tronc et des segments de membre proximaux, l’hypoderme est clivé par le fascia superficialis corporalis qui constitue un plan chirurgical facile à individualiser.

Au total, la peau est donc un organe à part entière, en situation d’interface avec le milieu extérieur : barrière contre l’évaporation de l’eau et les déperditions caloriques, protection contre les traumatismes et barrage contre l’infection.

C’est aussi un organe sensoriel essentiel par sa riche innervation sensitive, et sa destruction fait du brûlé grave un invalide sensoriel.

B - CONSÉQUENCES LOCALES DE LA BRÛLURE PROFONDEUR DES LÉSIONS :

La classification clinique des brûlures en trois degrés, établie par Boyer puis reprise par Dupuytren, reste quotidiennement utilisée un siècle et demi plus tard….

C’est Baux qui a défini en 1961 la distinction fondamentale entre les brûlures superficielles qui cicatrisent avec des soins locaux, et les brûlures profondes qui doivent être greffées.

1- Brûlures superficielles :

Elles n’altèrent que superficiellement l’épiderme et respectent les cellules souches de la couche germinative qui permettent la cicatrisation épithéliale.

– Le premier degré correspond à l’atteinte des couches superficielles de l’épiderme et se traduit par un érythème douloureux évoluant favorablement en quelques jours.

– Le second degré superficiel atteint la couche granuleuse mais respecte la quasi-totalité de la couche germinative.

Son signe clinique caractéristique est la phlyctène.

La cicatrisation est acquise en une dizaine de jours, avec comme seule séquelle une dyschromie transitoire de quelques semaines ou plusieurs mois.

Mais il n’apparaît jamais d’hypertrophie du derme après une brûlure superficielle.

2- Brûlures intermédiaires :

Elles correspondent au classique deuxième degré profond et détruisent plus ou moins gravement la couche germinative et la membrane basale.

Elles sont souvent difficiles à reconnaître d’emblée car il n’existe pas ici de lésion caractéristique.

– Lorsque la brûlure préserve en partie les crêtes épithéliales, elle est dite intermédiaire superficielle et la cicatrisation reste possible en moins de 21 jours.

– Si la brûlure détruit profondément la jonction dermoépidermique, elle est dite intermédiaire profonde.

La réépithélialisation reste théoriquement possible à partir des annexes épidermiques du derme profond et par métaplasie des cellules myoépithéliales des glandes sudoripares.

En réalité, ces brûlures intermédiaires sont menacées d’approfondissement sous l’action de facteurs locaux ou généraux défavorables comme l’hypoxie, l’hypovolémie ou l’infection qui peuvent convertir une brûlure intermédiaire en brûlure profonde.

En revanche, en l’absence de facteurs aggravants, les lésions se stabilisent puis évoluent vers la cicatrisation qui est acquise en quelques semaines.

3- Brûlures profondes :

Elles détruisent la totalité de l’épiderme et du derme et quelquefois même les tissus sous-jacents.

Ce sont les brûlures du troisième degré, dont la lésion clinique caractéristique est l’escarre cutanée qui ne peut pas, en principe, guérir spontanément.

En pratique, il est donc essentiel de distinguer les brûlures superficielles qui cicatrisent spontanément en moins de 3 semaines et les brûlures profondes qui doivent en principe bénéficier d’une greffe cutanée.

– Les brûlures superficielles relèvent de soins locaux bien conduits pour favoriser et diriger la réépidermisation.

– Les brûlures profondes doivent au contraire être confiées au chirurgien pour la réalisation de greffes cutanées, leur cicatrisation ne pouvant se faire qu’avec l’apport de kératinocytes prélevés en zone non brûlée.

Seules les brûlures profondes de très petite surface peuvent cicatriser sans greffe à partir des berges saines.

– Le cas des brûlures intermédiaires est plus difficile à gérer car la cicatrisation y est aléatoire, à la fois centrifuge et centripète à partir de l’épithélium périphérique et des îlots épithéliaux restant en profondeur.

Elle dépend autant de l’âge du brûlé que de la qualité des soins.

Il semble raisonnable de prévoir une greffe épidermique lorsque la cicatrisation n’est pas obtenue après la troisième semaine d’évolution, ou la cinquième semaine pour les brûlures du dos et des fesses (compte tenu de l’épaisseur cutanée à ce niveau).

C - MÉCANISMES DE LA CICATRISATION CUTANÉE :

La cicatrisation cutanée suppose une séquence d’événements cellulaires et hormonaux parfaitement coordonnés.

Elle fait intervenir les cellules épidermiques, endothéliales et mésenchymateuses.

Elle peut être schématisée en trois phases évolutives, sur le plan clinique comme sur le plan histologique.

1- Phase de détersion :

La détersion des lésions, ou séparation « du mort et du vif », précède la cicatrisation proprement dite qui est bloquée par les protéines dénaturées des tissus brûlés.

Elle se fait sous l’action des enzymes protéolytiques des cellules inflammatoires (protéases, collagénases, élastases, hydrolases, lysozyme, lactoferrine...), elles-mêmes soumises aux substances chimiotactiques et mitogènes libérées par la dégranulation des plaquettes au niveau des lésions (kallicréine, thrombine, kinines, C3a, C5a …).

La dégranulation plaquettaire, la libération des médiateurs humoraux de l’inflammation et des facteurs de croissance (platelet derived growth factor [PDGF], insulinlike growth factor [IGF] I, epidermal growth factor [EGF], transforming growth factor [TGF] b…) vont initier le processus cicatriciel.

2- Phase de bourgeonnement :

Durant cette phase, les cellules inflammatoires diminuent tandis que les fibroblastes, les cellules épithéliales et les cellules endothéliales se divisent et repeuplent la plaie, sous l’influence des cytokines et des nombreux facteurs de croissance libérés par les macrophages (fibroblast growth factor b [FGF], PDGF, TGFa et TGb, IGF I, IL 1 [interleukine] et 6, tumor necrosis factor a [TNFa]...). Sous l’action du facteur stimulant les fibroblastes (FSF), ceux-ci vont migrer depuis le tissu conjonctif sous-jacent pour proliférer et synthétiser les fibres de collagène.

Simultanément, la migration et la prolifération des cellules endothéliales aboutissent à la régénération des capillaires sanguins.

Cette phase dépend également de facteurs chimiotactiques (FGFa et FGFb) et de facteurs de croissance tels que le PDGF.

Le defect cutané est ainsi progressivement comblé par le tissu de granulation, structure qui n’existe pas normalement dans l’organisme et qui met plusieurs années à se réorganiser en un tissu proche du derme.

Sa progression est ralentie ou stoppée par l’infection, le dessèchement de la plaie, ou le mauvais état nutritionnel du patient.

3- Phase d’épidermisation :

Comme nous l’avons vu, elle n’est possible que pour les brûlures superficielles, les brûlures intermédiaires sous certaines conditions, mais pas spontanément pour les brûlures du troisième degré.

La régénération de l’épiderme se fait sous l’action du facteur de croissance épidermique (EGF) qui stimule la division et la migration des kératinocytes.

Elle évolue en quatre stades successifs, à partir des berges saines, des crêtes épithéliales de la jonction dermoépidermique et des annexes épidermiques du derme :

– mobilisation des kératinocytes souches qui se libèrent de la membrane basale ;

– migration cellulaire, le long des fibres de fibrine déposées par les cellules inflammatoires (phénomène de la « main courante »).

La migration cesse dès que les cellules ont recouvert le lit de la plaie et qu’elles entrent en contact les unes avec les autres ;

– prolifération cellulaire et régénération d’un néoépiderme ;

– différenciation et reconstitution des quatre assises cellulaires caractéristiques de l’épiderme, et de la couche cornée au niveau palmoplantaire.

D - ÉVOLUTION DES BRÛLURES PROFONDES SÉQUELLES CICATRICIELLES :

Les cicatrices hypertrophiques sont étroitement liées à la cicatrisation anarchique du derme et de l’hypoderme après une brûlure profonde, qui fait intervenir le tissu de granulation.

1- Derme normal :

Il possède une matrice extracellulaire dense dont les fibres de collagène matures sont organisées en faisceaux épais, orientés parallèlement à la surface de la peau.

D’autres protéines, l’élastine et la réticuline, s’associent à la matrice pour lui donner sa souplesse et son élasticité. Les éléments cellulaires y sont peu nombreux, principalement des fibroblastes.

2- Tissu de granulation :

Bien que quasiment pathologique, le tissu de granulation conjonctif est constitué des mêmes éléments que le derme normal.

Mais le collagène est de type embryonnaire, en « amas », dont l’orientation ne suit plus la surface de la peau.

Quant aux fibroblastes, ils acquièrent les propriétés contractiles des cellules musculaires lisses.

Ces myofibroblastes se mettent alors en tension avec le collagène qu’ils synthétisent de façon d’autant plus abondante que les contraintes mécaniques locales sont importantes, ce qui explique l’apparition des cicatrices hypertrophiques.

L’évolution secondaire dépend ensuite de l’environnement : en l’absence de tension, c’est l’hypertrophie qui domine et, sous tension, c’est la rétraction qui apparaît.

3- Hypertrophie cicatricielle :

Elle est la conséquence de la réaction inflammatoire au niveau d’une zone peu mobile.

Elle survient précocement, à la seconde ou à la troisième semaine après la brûlure, et va en augmentant jusqu’au sixième mois.

Puis le collagène et les éléments cellulaires s’organisent de façon plus harmonieuse pour constituer un tissu cicatriciel proche du derme normal, au cours de la phase dite de maturation qui se prolonge pendant 1 ou 2 ans.

Dans les cas défavorables, la phase inflammatoire se pérennise et aboutit à une cicatrice chéloïde.

L’action thérapeutique doit prévenir l’hypertrophie cicatricielle en court-circuitant la phase de granulation conjonctive par l’excisiongreffe précoce, puis permet d’accélérer sa maturation par la compression élastique qui ischémie le bourgeon charnu.

4- Rétraction cicatricielle :

Elle est exacerbée chez le brûlé par la mobilisation brutale et inadaptée des sites anatomiques les plus mobiles (tête et cou, mains, plis de flexion des membres…).

Plus la tension est vive sur les myofibroblastes, plus la synthèse de collagène est anarchique et plus la rétraction du bourgeon charnu est importante.

La cicatrisation doit donc se faire au plus tôt en position de capacité cutanée maximale, et toute traction sauvage est proscrite.

En cas de bride avérée, la discussion se fait entre le travail de posturation par le rééducateur, ou la section chirurgicale avec interposition de peau saine.

E - « PRISE » DE GREFFE CUTANÉE :

Une greffe cutanée est un fragment de peau prélevé en le détachant complètement, qui va être transporté vers un site receveur.

Différents phénomènes vont alors intervenir qui vont aboutir à la prise correcte du greffon ou à son élimination.

1- Stade d’imbibition plasmatique :

C’est la phase ischémique pendant laquelle le greffon n’a pas encore établi de connexions vasculaires avec la profondeur.

Celui-ci s’imbibe d’exsudat et devient oedémateux, ce qui maintient ses capillaires ouverts et prévient la dessiccation.

Sa tolérance à l’ischémie est d’autant moins bonne que la greffe est plus fine, comme dans le cas des greffes dermoépidermiques très minces pratiquées chez le brûlé.

Le taux d’échec d’une greffe cutanée est directement lié à la durée de l’ischémie.

Elle est de 48 heures environ en cas de couverture immédiate après excision et de 24 heures seulement en cas de greffe différée après granulation de la plaie.

Elle se prolonge quand la zone receveuse est de mauvaise qualité ou si la technique de greffe est approximative.

2- Stade de revascularisation :

La revascularisation de la greffe est assurée à la fois par la formation d’anastomoses capillaires et par le développement de néovaisseaux dans le greffon.

Elle exige un contact parfait entre la lumière béante des capillaires sectionnés de la greffe et la néovascularisation profonde.

La circulation sanguine peut alors être rétablie dans le greffon entre le quatrième et le septième jour.

Les facteurs défavorables qui perturbent le développement des anastomoses capillaires sont l’infection, l’interposition de débris nécrotiques ou d’une épaisse couche de fibrine et l’apparition de collections sérosanguines.

Il se produit alors une prolongation de la période ischémique, tandis que se poursuit en profondeur la prolifération des boucles vasculaires.

La revascularisation secondaire de la greffe reste encore possible si l’ischémie n’a pas entraîné de lésions irréversibles. Cette revascularisation retardée s’observe fréquemment au niveau des greffons de grande surface.

Elle se traduit par la desquamation superficielle d’une greffe qui semble par ailleurs avoir une évolution tout à fait favorable.

Des soins locaux adaptés et l’immobilisation correcte du site receveur permettent son intégration tardive.

Diagnostic de profondeur et de gravité :

Cette étape évalue l’étendue des brûlures et recherche les facteurs de gravité.

Elle permet d’établir les scores pronostiques et d’adapter les choix thérapeutiques.

A - DIAGNOSTIC DE PROFONDEUR :

C’est un diagnostic difficile qui repose exclusivement sur l’examen clinique.

Diverses investigations calorimétriques, thermographiques ou radio-isotopiques ont été proposées ; elles sont en réalité peu contributives.

Quant au diagnostic histologique sur biopsie, il ne concerne qu’un très petit fragment de la brûlure.

1- Anamnèse :

Le diagnostic de profondeur d’une brûlure peut se faire « au téléphone », les éléments à connaître étant la nature de l’agent causal et le temps d’exposition.

À titre indicatif, il est pratique de se souvenir que pour créer une lésion irréversible, il faut 1 heure de contact à 45 °C, 1 minute à 50 °C, et moins de 1 seconde à 70 °C.

2- Examen des lésions :

* Brûlure du premier degré :

Il s’agit d’un érythème oedémateux et douloureux avec sensation de cuisson.

Il n’existe pas de phlyctènes au début, mais elles peuvent apparaître secondairement.

La guérison se fait en quelques jours, avec une desquamation d’importance variable.

Ces lésions n’obèrent jamais le pronostic fonctionnel ou vital et ne sont donc pas prises en compte lors de l’évaluation initiale des surfaces brûlées.

* Brûlure du second degré :

+ Second degré superficiel :

Le signe clinique caractéristique est la phlyctène à paroi épaisse et à contenu translucide.

Après excision, on découvre le derme rouge vif, suintant et très douloureux.

Les annexes pileuses restent solidement enchâssées et leur résistance à l’arrachement est un bon test.

Ces lésions peuvent ensuite prendre un aspect croûteux qu’il ne faut pas confondre avec une nécrose cutanée car leur évolution est rapidement favorable en une dizaine de jours.

+ Second degré profond :

Il n’existe pas de lésion clinique caractéristique de ce stade.

Les phlyctènes sont inconstantes. Les brûlures sont suintantes, rouges ou brunes, avec de petites zones blanchâtres plus profondes.

La douleur est importante. Les poils s’arrachent facilement, ce qui traduit l’atteinte du derme profond. Mais la persistance du saignement capillaire à la scarification montre la perméabilité des vaisseaux dermiques.

La cicatrisation spontanée reste possible, mais longue et aléatoire.

Ces lésions risquent également de s’approfondir vers un troisième degré en fonction des difficultés du traitement local et général.

* Brûlures du troisième degré :

La lésion caractéristique est l’escarre cutanée, cartonnée, froide et insensible d’où vascularisation et innervation ont disparu.

Sa couleur est variable, blanche, brune ou noire par carbonisation.

Les brûlures par ébouillantement sont rouges en raison du fort degré d’hémolyse.

La peau brûlée par flamme est recouverte par une fine couche d’épiderme noirâtre.

La présence d’un réseau de veines souscutanées thrombosées aux ramifications noirâtres est pathognomonique du troisième degré.

La cicatrisation spontanée est en principe impossible, sauf pour de très petites lésions, et le patient doit être rapidement confié au chirurgien pour l’excision et la greffe des lésions.

Dans les cas les plus graves, la destruction des structures sous-jacentes (muscles, tendons, axes vasculaires, os) peut amener à discuter la conservation ou non du segment de membre lésé.

L’appréciation de la profondeur des brûlures n’est pas toujours évidente, même pour des praticiens entraînés.

Si le premier et le troisième degrés sont caractéristiques et ont un profil évolutif relativement prévisible, la distinction entre second degré superficiel et profond est souvent difficile au début.

Par ailleurs, les lésions sont rarement homogènes et l’association en « mosaïque » de brûlures de différentes profondeurs au niveau d’un même site est fréquente.

Cette classification néglige aussi l’aspect dynamique et évolutif de la brûlure, en particulier pour les brûlures intermédiaires qui risquent de s’aggraver pendant les premiers jours.

B - ÉTENDUE DE LA BRÛLURE :

De nombreuses tables existent pour déterminer la surface cutanée brûlée (SCB) en pourcentage de la surface corporelle totale (SCT).

– La plus simple et la plus schématique est la « règle des 9 » de Wallace, qui assimile chaque segment corporel à un multiple de 9 %, sauf la région génitale qui représente 1 %.

Elle est simple et rapide à utiliser, surtout pour une première catégorisation sur les lieux de l’accident.

Elle a cependant tendance à surévaluer la surface brûlée, en particulier pour les brûlures peu étendues.

Elle n’est pas non plus adaptée pour l’enfant et le nourrisson dont la tête et les membres représentent des surfaces plus importantes.

– Les petites surfaces brûlées de répartition inhomogène peuvent être facilement évaluées par la méthode de la « paume de main », puisque la paume de la main et les doigts du brûlé représentent environ 1 % de sa surface cutanée, et ce quel que soit son âge.

– Dès que le brûlé est hospitalisé, on utilise des tables plus complexes qui tiennent compte des pourcentages précis représentés par chaque segment corporel en fonction de l’âge. Les plus utilisées sont la règle de Berkow et les tables de surface corporelle de Lund et Browder.

Elles permettent une cartographie précise des lésions à l’admission en centre spécialisé, sur des feuillets préimprimés avec un code de couleurs pour les différentes profondeurs, qui sert de référence au cours des premiers pansements.

C - FACTEURS DE GRAVITÉ ASSOCIÉS :

1- Âge et terrain :

L’âge est un élément déterminant du pronostic vital des brûlures dont la gravité est significativement accrue avant 5 ans et après 65 ans.

Les tares préexistantes décompensent en cas de brûlure grave et entraînent des difficultés de réanimation chez l’insuffisant cardiorespiratoire, l’alcoolique et l’immunodéprimé.

2- Localisation des brûlures :

Au niveau de certains sites anatomiques, les brûlures présentent des risques particuliers, au plan vital ou fonctionnel.

– Au niveau de l’extrémité cervicocéphalique, la liberté des voies aériennes supérieures peut être rapidement menacée par l’oedème de la face et du cou.

L’intubation endotrachéale, quand elle reste possible, ou la trachéotomie sont nécessaires pour permettre une ventilation efficace.

Les brûlures de la face ont également un risque de séquelles esthétiques et fonctionnelles majeures, en particulier dans les régions périorificielles.

– Au niveau de la paroi thoracique, les brûlures profondes peuvent gêner l’ampliation thoracique et imposer des incisions de décharge.

– Au niveau des membres, les brûlures circulaires profondes créent un effet garrot avec ischémie d’aval et risque de nécrose.

Seule la levée rapide de l’obstacle par des incisions de décharge rompt le cercle vicieux inextensibilité tégumentaire-ischémie-oedème.

Au niveau des membres supérieurs, les brûlures des faces dorsales des mains sont graves car la finesse du revêtement cutané expose l’appareil tendineux extenseur des doigts.

– Au niveau du périnée, les brûlures peuvent être responsables d’une sténose rapide des voies excrétrices urinaires qui doivent être rapidement sondées avant que l’infiltration oedémateuse ne rende ce geste impossible.

Mais il s’agit surtout d’une localisation éminemment septique où la cicatrisation est souvent compromise ou retardée.

3- Lésions associées :

Les brûlures cutanées peuvent être associées à d’autres lésions menaçant également le pronostic vital.

– Dans le cas de brûlures en espace clos, on suspecte des lésions d’inhalation des voies respiratoires, thermiques ou caustiques par les suies, ainsi qu’un risque d’intoxication par le monoxyde de carbone ou l’acide cyanhydrique.

– En cas d’accident de la voie publique et de choc à grande vitesse, on recherche toutes les lésions traumatiques habituelles (cranioencéphaliques, viscérales, osseuses) susceptibles de modifier la séquence thérapeutique.

– En cas d’explosion, le brûlé peut également être un polytraumatisé et un blasté.

D - SCORES PRONOSTIQUES :

Différents scores ont été établis pour apprécier le pronostic vital du brûlé au terme du bilan initial.

Notons qu’ils excluent tous les surfaces brûlées au premier degré.

– Le score de Baux est le plus simple : il correspond à la somme de l’âge et du pourcentage de la surface brûlée.

Le nombre obtenu permet de définir les chances de survie du patient, un chiffre supérieur à 75 annonçant un mauvais pronostic.

– Le score de gravité UBS (unité de brûlure standard) correspond au pourcentage de surface totale brûlée auquel on ajoute trois fois le pourcentage de surface brûlée au troisième degré.

La brûlure est grave pour un score de 100 à 150 UBS, elle est gravissime pour un score supérieur à 150 UBS.

– Le score ABSI (abbreviated burn severity index) regroupe plusieurs paramètres : l’âge, le sexe, la surface brûlée totale, la présence de brûlures du troisième degré et de lésions d’inhalation.

– La table de Bull prend en compte l’âge et la surface brûlée.

Enfin, il est évident que la survie du brûlé dépend aussi des conditions de prise en charge et l’on ne peut espérer les mêmes résultats dans un centre de traitement des brûlés moderne, et en situation de crise avec afflux massif de blessés, en particulier dans un pays démuni sur le plan économique.

E - CATÉGORISATION DES BRÛLÉS :

On peut schématiquement distinguer deux types de situation : le brûlé de faible gravité et le brûlé de gravité importante.

1- Brûlé de faible gravité :

Il est licite d’envisager une prise en charge « à titre externe » lorsque la brûlure est peu importante et que le patient se présente de luimême à la consultation :

– brûlures inférieures à 10 % SCT, ou 5 % chez l’enfant et le vieillard ;

– sans atteinte de la face, des mains ni du périnée ;

– sans autre facteur de gravité associé ;

– chez un patient susceptible de se présenter régulièrement à la consultation pour le suivi des pansements.

L’hospitalisation peut cependant être motivée sur les critères suivants :

– surface brûlée dépassant 10 % SCT, ou 5 % chez le petit enfant et le vieillard ;

– brûlures du troisième degré sur 1 % au moins de la SCT ;

– brûlures de l’extrémité céphalique, des mains ou du périnée, ou brûlures profondes circulaires d’un membre ;

– retentissement hémodynamique ou respiratoire ;

– présence de lésions associées (polytraumatisme, blast, lésions d’inhalation) ;

– brûlures électriques ou brûlures chimiques mal identifiées ;

– conditions sociales précaires.

2- Brûlé de gravité importante :

Il s’agit d’une brûlure qui a nécessité une prise en charge médicalisée sur les lieux mêmes de l’accident. Une brûlure grave suppose l’existence de l’un des critères suivants :

– atteinte lésionnelle du second degré au moins égale à 20 % de la SCT, ou atteinte du troisième degré d’au moins 10 % de la SCT ;

– brûlures de l’extrémité céphalique, des mains, du périnée ou brûlures circulaires d’un membre ;

– patient présentant une tare physiologique ;

– atteinte respiratoire associée, ou polytraumatisme, ou blast ;

– électrisation à haut voltage ou brûlures chimiques mal identifiées. Rappelons qu’en principe, tout brûlé hospitalisé devrait être admis en milieu spécialisé.

Il existe, en France, 23 centres de traitement des brûlés.

Gestes chirurgicaux initiaux :

Tout chirurgien devrait savoir réaliser dans les meilleurs délais les gestes salvateurs que sont la trachéotomie, les incisions de décharge et la blépharorraphie de protection oculaire.

Nous décrivons la technique des incisions de décharge et de la blépharorraphie ; la technique de la trachéotomie, qui n’est pas spécifique, n’est pas rappelée ici.

La prise en charge immédiate du brûlé grave inclut également des soins locaux et la réalisation du pansement initial.

Les topiques antibactériens actuels permettent un contrôle efficace du risque infectieux, sous couvert d’une utilisation correcte dans le cadre de protocoles de soins rigoureux.

A - INCISIONS DE DÉCHARGE (OU ESCARROTOMIES) :

1- Pourquoi pratiquer des incisions de décharge ?

Elles permettent de prévenir les complications des escarres cartonnées et inextensibles des brûlures du troisième degré.

– Au niveau des membres, les brûlures circulaires profondes créent un effet de garrot et l’oedème sous-jacent entraîne alors une augmentation de pression rapide des loges musculaires, puis l’interruption des flux vasculaires.

– Au niveau cervical, le carcan cutané comprime le larynx et la partie haute de la trachée, ainsi que l’axe vasculaire jugulocarotidien.

– Au niveau du tronc, les brûlures profondes limitent l’ampliation thoracique et entraînent des troubles de la mécanique ventilatoire.

La réalisation rapide d’incisions de décharge lève l’effet de garrot et permet l’expansion de l’oedème et la libération des structures sous-jacentes.

Leurs indications doivent donc être larges.

2- Quand pratiquer des incisions de décharge ?

L’oedème s’établit dans les 24 premières heures après la brûlure.

Les escarrotomies doivent donc être réalisées de façon prophylactique dès la prise en charge initiale du brûlé, avant que n’apparaissent les signes de compression sous-jacente.

L’examen clinique est suffisant pour poser l’indication qui s’impose devant une brûlure circulaire du troisième degré, cartonnée et indolore, qui tranche sur la peau saine.

Le diagnostic est parfois plus difficile devant des téguments à peine rosés ou décolorés, ou devant l’association en « mosaïque » de brûlures superficielles et profondes.

La palpation montre alors la disparition de l’élasticité cutanée et le décollement après frottement de l’épiderme et de ses annexes.

Si les incisions de décharge ne sont pas réalisées rapidement, les signes de compression apparaissent.

– Au niveau du cou, la strangulation entraîne une dyspnée inspiratoire avec protrusion de la langue, une turgescence veineuse et une exophtalmie.

– Au niveau du tronc, les troubles de la mécanique ventilatoire aboutissent à une détresse asphyxique.

– Au niveau des membres, la stase veineuse et l’ischémie artérielle ne peuvent être correctement évaluées qu’en peau saine, sur un blessé déchoqué.

La stase veineuse se traduit par la turgescence des veines superficielles et l’aspect bleuté des téguments.

L’ischémie artérielle doit être suspectée devant un membre blanc et froid, avec diminution ou abolition des pouls distaux.

Les signes neuromusculaires sont plus tardifs et traduisent déjà une souffrance tissulaire.

Le stretch test est facilement réalisé chez le brûlé, avec le déclenchement d’une douleur aiguë à l’étirement passif des muscles.

– Au niveau des mains, le diagnostic précoce de compression est difficile et son retentissement fonctionnel peut être gravissime.

Une tension cutanée et des paresthésies douloureuses doivent attirer l’attention, ainsi que la flexion irréductible des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes accompagnée de douleurs à l’étirement passif.

L’indication des incisions de décharge repose donc essentiellement sur l’examen clinique.

L’examen doppler des flux artérioveineux est souvent difficile à interpréter sur des téguments brûlés et oedématiés.

La mesure des pressions intratissulaires, l’imagerie par résonance magnétique ou l’artériographie peuvent être discutées, mais sans retarder la réalisation de ce geste techniquement simple dont l’intérêt prophylactique reste indiscutable.

3- Comment réaliser des incisions de décharge ?

Elles peuvent être pratiquées en dehors du bloc opératoire, dans le sas d’urgence ou la salle de déchocage, à condition qu’un minimum de matériel soit disponible : bistouri à lame 21 ou 23, thermocoagulation, pinces à hémostase, fils de suture tressés résorbables 2/0 et 3/0 et compresses hémostatiques type Pangent ou Surgicelt.

Bien qu’aucune anesthésie ne soit en principe nécessaire (l’escarrotomie se faisant par définition en peau brûlée…), elles sont réalisées le plus souvent sous sédation.

Les incisions doivent être parallèles à l’axe du membre, du cou ou du tronc, pour ouvrir le garrot cutané.

Il est préférable de progresser depuis la racine du membre vers la distalité, pour faciliter le drainage des veines turgescentes.

Des incisions transversales complémentaires au niveau des plis de flexion du coude et du genou permettent de compléter la libération des axes vasculaires.

L’escarrotomie doit ouvrir le fascia superficialis, entre les plans graisseux superficiels et profonds.

L’aponévrotomie, c’est-à-dire l’ouverture de l’aponévrose musculaire, n’est pas systématique, sauf en cas d’électrisation ou de troubles ischémiques patents des masses musculaires.

Nous recommandons de réaliser ce geste en maintenant le bord cubital de la main qui opère en appui sur la peau à inciser, pour assurer une garde de sécurité et éviter l’approfondissement brutal de l’incision.

Il faut être particulièrement prudent au niveau des zones où le revêtement cutané est mince, comme la face interne des membres ou les doigts.

L’hémostase doit être draconienne, en liant au fil les principaux pédicules veineux et en coagulant les petits vaisseaux cutanés et sous-cutanés des berges de l’incision, puis en la protégeant sur toute sa longueur de l’incision par des compresses hémostatiques (Pangen, Surgicel).

L’efficacité immédiate de l’incision de décompression s’apprécie sur :

– l’exsudation du liquide interstitiel dans l’incision ;

– la réapparition des pouls distaux et capillaires du membre et la recoloration des tissus non brûlés ;

– une meilleure efficacité respiratoire après libération cervicale ou thoracique.

4- Dangers anatomiques :

– Au niveau cervical : le principal risque est le rameau mentonnier du nerf facial et il ne faut donc pas inciser à moins de deux travers de doigts du rebord mandibulaire.

La plaie d’une veine jugulaire externe turgescente peut être spectaculaire, mais son contrôle par une ligature appuyée ne pose en principe pas de difficulté.

– Au niveau thoracique : les incisions de décharge ne posent pas de problème particulier, à condition de respecter la région susclaviculaire et le sommet du creux axillaire.

Elles suivent les deux lignes axillaires antérieures, en commençant environ 1 cm sous le bord inférieur de la clavicule, jusqu’au rebord costal inférieur et respectent le mamelon.

Elles sont éventuellement doublées par des incisions parallèles internes et externes et par une incision horizontale sous le rebord costal.

– Au membre supérieur : au niveau du bras, les incisions sont situées aux bords interne et externe, à la manière d’un plâtre bivalvé, en contrôlant les veines superficielles basilique et céphalique.

Au coude, l’incision est transversale pour débrider les vaisseaux huméraux au pli de flexion.

Elle respecte la gouttière épitrochléenne qui protège le nerf cubital.

À l’avant-bras, les incisions prolongent celles du bras, interne et externe.

Elles peuvent faire saigner les veines superficielles radiales et cubitales et exiger des ligatures.

Les principaux rapports dangereux se situent au poignet, où il faut absolument éviter d’ouvrir le ligament annulaire du carpe pour ne pas exposer les éléments vasculonerveux et tendineux.

À la main, les incisions sont dorsales et radiaires, dans l’axe des métacarpiens.

Au niveau des doigts, elles sont effectuées juste en arrière de la jonction latérale, entre la peau palmaire et la peau dorsale, un peu décalées vers la face dorsale pour éviter les éléments vasculonerveux collatéraux.

Elles doivent également préserver les commissures interdigitales, souvent respectées par la brûlure, dont la reconstruction ultérieure serait difficile.

– Au membre inférieur : les incisions de la cuisse suivent l’axe du membre, à son bord interne et externe.

Le seul obstacle est le saignement de la veine saphène interne, facilement contrôlé par des ligatures appuyées.

Au genou, le débridement du creux poplité est transversal, au-dessus du niveau de la crosse saphène externe qui peut poser des problèmes d’hémostase ardus.

L’autre danger anatomique est le tronc du nerf sciatique poplité externe, très superficiel au croisement avec la tête du péroné.

À la jambe, les incisions se poursuivent aux bords interne et externe, pour ne pas exposer la crête tibiale antérieure.

À la cheville, le débridement est transversal en respectant les vaisseaux pédieux sous le ligament annulaire du carpe et l’axe tibial postérieur dans la gouttière rétromalléolaire.

Les incisions de la face dorsale du pied sont radiaires.

5- Surveillance :

La récidive d’un saignement est le principal incident observé, obligeant à une reprise de l’hémostase après l’ouverture du pansement.

L’efficacité de la décompression est surveillée par la clinique : réapparition des pouls distaux au niveau d’un membre, efficacité respiratoire au niveau cervicothoracique. Sinon, les incisions doivent être reprises et étendues.

Le syndrome de la « levée de garrot » est la conséquence d’une décompression trop tardive au stade d’ischémie irréversible et relève de la réanimation médicale.

Il peut engager à la fois le pronostic vital et le pronostic fonctionnel, ce qui justifie la réalisation précoce, à titre prophylactique, des incisions de décharge.

B - BLÉPHARORRAPHIE DE PROTECTION :

C’est un geste chirurgical simple qui permet l’occlusion temporaire de la fente palpébrale pour protéger la cornée sous-jacente.

1- Pourquoi une blépharorraphie de protection ?

Elle consiste à suturer le bord libre des paupières supérieure et inférieure pour fermer temporairement la fente palpébrale et protéger la cornée quand celle-ci est anormalement exposée.

C’est un geste simple, fiable et qui ne nécessite pas de matériel spécialisé.

Elle permet également d’immobiliser les paupières en position de capacité cutanée maximale après une greffe cutanée palpébrale.

2- Quand pratiquer une blépharorraphie ?

Elle est réellement efficace à condition d’être réalisée précocement au cours des 3 ou 4 premiers jours.

En revanche, elle n’est pas suffisante à elle seule pour prévenir à long terme la rétraction et les troubles de l’occlusion palpébrale après cicatrisation dirigée qui ne peuvent être traités efficacement que par l’apport de greffes cutanées.

3- Comment réaliser une blépharorraphie ?

Elle doit être systématiquement précédée d’un lavage oculaire abondant, débuté si possible sur le lieu même de l’accident et prolongé au moins une demi-heure.

C’est sa rapidité et sa qualité qui permettent au brûlé de sauver ses yeux.

Il est réalisé d’abord à l’eau du robinet, puis dès que possible au sérum physiologique, avec un ballon laveur ou une seringue à gros embout.

Il faut irriguer abondamment la cornée, les paupières et les culs-de-sac conjonctivaux, en éliminant d’éventuels corps étrangers.

L’application d’un anesthésique cornéen peut soulager le brûlé, mais il vaut mieux commencer le lavage sans attendre ses effets.

On prescrit également des collyres vasodilatateurs, antibiotiques et trophiques.

Enfin, un bilan ophtalmologique est demandé dès que possible.

Dans le cas des projections chimiques, l’emploi de produits neutralisants a été préconisé, mais ils entraînent en réalité un risque d’aggravation des lésions.

Le matériel nécessaire à la réalisation de la blépharorraphie proprement dite comprend du fil monofilament non résorbable (Prolène) 5/0 serti sur une aiguille courbe triangulaire 3/8 de cercle, un porte-aiguille fin, et un cathlon souple de 1 mm de diamètre qui est sectionné en plusieurs tronçons longs de 5 mm pour gainer le fil.

La blépharorraphie occlut les deux tiers externes de la fente palpébrale, ce qui permet une protection efficace du globe tout en aménageant un abord oculaire pour les soins locaux.

La conservation d’une partie du champ de vision a également un effet anxiolytique.

Elle est réalisée avec le fil monobrin gainé par les tronçons de cathéter.

Le trajet de l’aiguille est parallèle au bord libre de la paupière et doit rester dans le plan du tarse, sans être transfixiant.

Les deux extrémités du fil sont nouées avec une tension suffisante pour mettre les deux paupières en contact et protéger la cornée.

Le noeud ne doit pas blesser la cornée, et on vérifie qu’il n’existe pas d’enfouissement des cils.

L’occlusion peut être au besoin complétée par deux ou trois points séparés placés côte à côte.

4- Soins oculaires après blépharorraphie :

La prévention de l’infection repose sur l’instillation de solution pour lavage oculaire et de topiques antiseptiques cinq ou six fois par jour, en écartant délicatement la portion interne des paupières.

C - PANSEMENT INITIAL :

Chez le brûlé grave, le pansement initial ne se conçoit qu’après une prise en charge correcte au plan médical : oxygénothérapie et assistance ventilatoire, abords veineux de bon calibre en zone non brûlée, premiers bilans biologiques et remplissage vasculaire, sédation et analgésie efficaces.

1- Lavage et parage des brûlures :

Il s’agit de réaliser le nettoyage des surfaces brûlées et la détersion des phlyctènes.

Cette phase doit être la plus propre possible, dans des conditions d’asepsie chirurgicale.

Le premier geste est la réalisation d’écouvillonnages multiples au niveau des brûlures et des orifices naturels pour établir la cartographie bactérienne initiale.

Le brûlé est ensuite débarrassé de toutes les suies, débris telluriques et vêtements brûlés.

L’ensemble de la surface cutanée est nettoyé à l’aide d’une solution antiseptique.

Si les brûlures atteignent la face et le scalp, il est nécessaire de raser le patient.

Toutes les phlyctènes sont réséquées avec des ciseaux fins.

Après ce parage, il est alors possible de réaliser une première schématisation des brûlures.

2- Pansement initial :

La plupart des Centres de traitement des brûlés utilisent des topiques antibactériens en crème qui permettent une meilleure prévention de l’infection, sont faciles à utiliser et offrent un meilleur confort que les classiques pansements gras ou l’exposition à l’air.

On applique en première intention la sulfadiazine argentique (Sicazine, Flammazine, Silvadène), ou la cérium silversulfadiazine (Flammacérium) qui inclut en plus un ion cérium, ce qui a un effet tannant appréciable quand il n’est pas possible d’envisager une excision chirurgicale précoce.

Ils sont recouverts de compresses en quantité suffisante pour drainer les exsudats, ou en pansement ouvert au niveau de la face.

L’action de la sulfadiazine est optimale pendant les 12 premières heures.

Son renouvellement est donc quotidien pendant les 8-10 premiers jours.

Elle a une grande efficacité sur les germes à Gram négatif, pyocyanique et entérobactéries en particulier, ainsi que sur le staphylocoque doré et Candida albicans, avec un faible risque de sélection d’organismes multirésistants.

Un comptage bactérien sur des biopsies tissulaires est réalisé en cas de doute sur une surinfection.

La résorption transcutanée de ces topiques est très faible, mais ils doivent être en principe évités chez le nouveau-né, le prématuré et la femme enceinte ou allaitante.

Les cas d’eczématisation de contact, de photosensibilisation et de leucopénies sont exceptionnels.

Le nitrate d’argent en solution à 0,5 % constitue également un traitement local efficace des brûlures.

Son application doit être fréquemment renouvelée, plusieurs fois par jour, sur des compresses qui doivent rester humides.

Il n’est pas toxique, mais des cas d’hyponatrémie avec convulsions ont cependant été rapportés chez l’enfant.

Enfin, comme la sulfadiazine argentique, le nitrate d’argent ne pénètre pas la profondeur de l’escarre et n’est donc pas curatif en cas de surinfection avérée des brûlures.

L’acétate de mafénide (Sulfamylon) a un bon pouvoir pénétrant de l’escarre et a prouvé son efficacité dans les brûlures surinfectées.

Il doit cependant rester un produit de seconde intention du fait de ses effets secondaires. Son application est douloureuse, avec une sensation de cuisson intense, chez le brûlé conscient.

Et surtout, il peut majorer d’éventuelles lésions pulmonaires par alcalose respiratoire.

Les autres topiques antibactériens sont insuffisants ou toxiques chez le brûlé.

La polyvidone iodée a un spectre bactérien plus limité que celui de la sulfadiazine mais reste paradoxalement très utilisée.

La toxicité de la gentamicine en crème sur le parenchyme rénal et l’oreille interne limite son utilisation à de très petites surfaces.

3- Place des pansements biologiques :

Certaines études ont fait état de résultats encourageants après application de substituts cutanés et de pansements biologiques sur les brûlures superficielles ou intermédiaires.

Leurs avantages sont multiples : contrôle des fuites liquidiennes et caloricoazotées, prévention de la contamination microbienne, amélioration de la trophicité tissulaire, ce qui optimise la réépithélialisation ou la prise de la greffe.

Le substitut cutané de référence reste l’hétérogreffe humaine prélevée sur des donneurs humains décédés et appliquée fraîche ou cryopréservée.

Elle est soumise aux aléas du don d’organe et exige des contrôles stricts du risque de contamination virale ou bactérienne.

C’est pourquoi les greffes animales (xénogreffes porcines), des substituts cutanés synthétiques et des substrats cellulaires (kératinocytes cultivés allogéniques, peau reconstituée Transcyte) sont également proposés dans cette indication.

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