Chirurgie des brûlures graves aigu
(Suite) Cours de Chirurgie
Cicatrisation dirigée ou excision
précoce ?
Le traitement local des brûlures peut être conventionnel et
conservateur par cicatrisation dirigée, ou bien moderne et radical
avec excision chirurgicale précoce.
Chaque méthode a ses avantages, ses inconvénients et ses risques.
Les indications sont fonction de la profondeur, de la surface et de la
localisation des brûlures, ainsi que de l’état général du patient.
Quelle que soit la méthode thérapeutique mise en oeuvre, le brûlé
doit être pris en charge au sein d’une équipe médicochirurgicale
expérimentée, disposant d’un plateau technique suffisant au niveau
de la chirurgie, de la réanimation et de la rééducation fonctionnelle,
avec de larges possibilités de transfusion, d’homogreffes et de
substituts cutanés.
A - MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
:
1- Traitement par cicatrisation dirigée
:
Il oriente et favorise les trois phases de la cicatrisation cutanée :
détersion, bourgeonnement et épithélialisation.
* Détersion
:
Elle est menée progressivement au cours des pansements et
éventuellement aidée par des procédés chimiques ou enzymatiques.
Quant à la classique détersion microbienne par les « germes de
bonne volonté », le risque septique l’exclut de principe chez le brûlé.
Elle doit être douce et indolore, par « épluchages » itératifs sous
couvert d’antiseptiques.
Les brossages rotatifs abrasifs et les
laminages au dermatome sont inutilement agressifs car ils ont
tendance à approfondir les lésions.
Les enzymes protéolytiques
peuvent être employées sur des surfaces réduites pour accélérer le
processus (trypsine, papaïne, élase).
Les enzymes d’origine
bactérienne (Travase) ont une meilleure efficacité et peuvent être
utilisées conjointement avec la silversulfadiazine.
Les auteurs
soviétiques ont popularisé la vaseline boriquée qui permet une
nécrosectomie rapide en une ou deux applications, mais son contact
est douloureux et impose une sédation.
La surveillance infectieuse
doit être attentive jusqu’à détersion complète, par comptage
bactérien régulier sur biopsies.
* Bourgeonnement
:
Le tissu de granulation progresse au fur et à mesure qu’avance la
détersion.
Sa croissance peut être stimulée par des pansements gras pro-inflammatoires (compresses vaselinées, Jelonet ou Tulle Gras),
ou ralentie par des pansements anti-inflammatoires (Corticotullet,
nitrate d’argent) pour aplatir un bourgeon hypertrophique et
préparer la phase d’épidermisation.
*
Épidémisation :
Quand l’épidermisation est de bonne qualité et rapide, elle est
accélérée par les pansements anti-inflammatoires qui aplatissent le
bourgeon charnu.
Elle est également favorisée par l’allogreffe fraîche
cutanée ou cryopréservée, les pansements biologiques et certains
substituts cutanés.
La connaissance, l’isolement et la production par
génie génétique des facteurs de croissance polypeptidiques sont
également des axes de recherche actifs.
Si l’épithélialisation n’apparaît pas, la cicatrisation ne peut être
obtenue que par une greffe cutanée qui doit être envisagée après
3 semaines de soins locaux bien conduits sans épidermisation de la
zone brûlée.
Il s’agit en principe d’une greffe dermoépidermique
mince dont les modalités pratiques seront précisées dans un autre
chapitre.
Le traitement par cicatrisation dirigée permet donc d’attendre pour
établir un diagnostic lésionnel plus précis, tout en exploitant au
maximum les possibilités d’épithélialisation centrifuge et centripète
des brûlures du second degré profond.
Les éventuelles greffes
cutanées ne sont réalisées que secondairement sur un patient dont
l’état général est bien stabilisé et seulement au niveau des zones
cruentées, ce qui limite la surface des prises de greffes.
Mais c’est un
procédé lent, où la cicatrisation n’est acquise qu’au bout de 4 à
6 semaines dans les meilleurs cas.
Ce délai est incompatible avec la
survie des brûlés les plus graves, compte tenu du risque de
complications septiques.
2- Traitement par excision chirurgicale précoce
:
L’excision précoce des escarres représente un essai de traitement
idéal des brûlures profondes :
– elle facilite la réanimation médicale en éliminant les tissus
nécrotiques qui pérennisent la réaction inflammatoire,
l’hypermétabolisme, le risque infectieux et la diminution des
défenses immunitaires ;
– elle améliore le résultat fonctionnel en limitant la prolifération du
tissu conjonctif ;
– elle raccourcit le temps de cicatrisation et la durée
d’hospitalisation.
Elle n’est devenue possible qu’au début des années 1970, grâce aux
progrès de la réanimation qui ont significativement réduit la
mortalité périopératoire.
On entend par excision précoce les
interventions réalisées dans les 8 jours qui suivent la brûlure, et par
excision immédiate celles pratiquées avant la 24e heure. De
nombreuses techniques ont été décrites.
En pratique, ce sont
l’excision tangentielle et l’excision par avulsion qui sont
couramment pratiquées.
Elles sont en principe, mais ce n’est pas
toujours le cas, suivies d’un recouvrement immédiat par greffe.
* Excision tangentielle
:
Elle réalise la résection des tissus brûlés par tranches successives
jusqu’à un plan sain et greffable, au dermatome manuel de Watson
ou de Gullian.
Cette technique est économe et ne réalise que
le parage des tissus lésés.
Elle peut être très hémorragique, en
particulier au niveau du derme dont l’hémostase est facilitée par
des pansements compressifs imbibés de sérum adrénaliné.
Aux
membres, l’utilisation d’un garrot pneumatique permet également
de limiter les pertes sanguines.
* Avulsion
:
Elle consiste à délimiter l’escarre cutanée au bistouri, puis à la
réséquer par traction sur une forte pince et par progression au
bistouri électrique réglé en fulguration, au-dessus du fascia superficialis ou de l’aponévrose musculaire.
Le tissu vasculaire et
cellulaire préaponévrotique laissé en profondeur peut alors être
greffé.
Cette technique est beaucoup moins hémorragique
que la précédente et autorise le traitement de larges surfaces brûlées,
jusqu’à 30 ou 40 % de la SCT en une seule séance opératoire.
Mais le
sacrifice tissulaire est important, avec de lourdes séquelles
cosmétologiques.
* Excision par dissection fine
:
Elle consiste à détacher les tissus dans le plan de clivage créé par
l’oedème, aux ciseaux ou au bistouri froid.
Cette méthode est surtout
utilisée au niveau des mains, de la face et du cou.
Rappelons ici
l’importance de la conservation du derme au niveau de la face,
lorsque celui-ci a été préservé par la lésion, pour la qualité du
résultat cosmétologique ultérieur.
B - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
:
L’excision-greffe
précoce a des indications à la fois de sauvetage et à visée
fonctionnelle.
Le troisième
degré nécessite toujours d’être greffé, à court ou moyen terme.
Le second
degré profond peut cicatriser spontanément, mais ce n’est pas
toujours souhaitable sur le plan fonctionnel.
Le
chirurgien est le plus souvent confronté à un tableau lésionnel
complexe et aux impératifs de la réanimation médicale.
La décision
opératoire est difficile à schématiser.
La
discussion doit répondre à plusieurs questions.
– Quelles
sont les brûlures à exciser, à partir de quelle profondeur et de
quelle surface brûlée totale ?
– Comment
recouvrir les zones excisées, par greffe cutanée autologue ou
par quel substitut cutané ?
– En combien
de séquences opératoires, et selon quel ordre de priorité pour
les différents sites lésionnels ?
1- Excision-greffe de sauvetage
:
L’excision précoce permet de limiter l’inflammation, la pyrexie, la
dépression immunitaire et l’infection.
Le recouvrement cutané
immédiat freine les déperditions caloricoazotées et la perte de poids,
tout en fermant la porte d’entrée bactérienne.
L’excision-greffe
précoce réduirait donc la mortalité en permettant la survie des
brûlés les plus graves, avec une destruction quasi complète du
revêtement cutané, même si aucune étude comparative n’a pu
l’objectiver.
Les indications de l’excision-greffe précoce de sauvetage
dépendent donc de plusieurs facteurs :
– la profondeur des brûlures : seul le troisième degré doit être
excisé, et pas le second degré profond pour ne pas aggraver
inutilement l’état général du patient.
Seules les brûlures
intermédiaires des mains peuvent être éventuellement greffées
précocement pour des raisons fonctionnelles ;
– la surface cutanée brûlée : chaque séance opératoire peut réaliser
l’excision de 20 à 40 % de la SCT, ce qui permet de totalement exciser
sur 2 semaines, en trois ou quatre interventions, des brûlures
massives sur 80 à 90 % du revêtement cutané ;
– la localisation des lésions : cette chirurgie à risque vital exclut les
risques inutiles et on opère en priorité des sites opératoires « sûrs »
en ce qui concerne la prise de la greffe, c’est-à-dire la face antérieure
du tronc, puis les membres.
Le dos n’est excisé et greffé qu’en cas de
brûlure certaine du troisième degré, car les brûlures intermédiaires
y évoluent le plus souvent favorablement grâce à l’épaisseur du
derme.
Il est dans ce cas opéré d’emblée pour ne pas compromettre
les futures greffes des faces antérieures par la position opératoire en
décubitus ventral, et limiter la durée d’installation sur le lit fluidisé
qui est indispensable à la cicatrisation dorsale.
Les contre-indications de l’excision-greffe de sauvetage ont
considérablement diminué avec les performances de la réanimation
périopératoire :
– un état général précaire : c’est la seule contre-indication absolue.
Un brûlé doit être stabilisé sur le plan hémodynamique et
respiratoire, sans risque de décompensation d’éventuelles tares
associées, pour pouvoir bénéficier de l’excision-greffe précoce ;
– l’âge chez les patients âgés : ce n’est plus une contre-indication,
au contraire.
L’excision-greffe précoce peut même améliorer les
chances de survie en évitant une hospitalisation prolongée avec les
risques infectieux ou de syndrome de « glissement » qu’elle
entraîne ;
– le sepsis : la surinfection des brûlures n’est plus une contreindication
à leur excision, sous couvert d’une antibiothérapie
adaptée.
La greffe est différée mais l’excision peut avoir lieu, suivie
d’un recouvrement par un pansement biologique ou un substitut
cutané temporaire (allogreffe, xénogreffe porcine EZ Derm) ;
– le saignement peropératoire : il peut amener à limiter un geste
d’excision et il est donc essentiel de le prévoir et de le prévenir.
Il
est plus important pendant une excision tangentielle et au cours de
la phase inflammatoire.
Il doit être limité par l’hémostase soigneuse
des pédicules, l’application de substances vasoactives et de pansements
compressifs, ainsi que la mise en place de garrots pneumatiques
aux membres.
2- Excision-greffe précoce à visée fonctionnelle
:
L’objectif principal est de court-circuiter la formation du tissu de
granulation au niveau des zones fonctionnelles : plis de flexion des
membres, face, cou, mains et dans une moindre mesure pieds et
périnée.
Elle permet également la rééducation précoce des zones
brûlées.
Elle limite l’hypertrophie et les rétractions cicatricielles et
permet le port plus précoce des vêtements de compression.
Ses indications sont essentiellement en fonction de la localisation
des brûlures.
Elles restent cependant toujours relatives par rapport
à l’état général du brûlé : « à vouloir sauver la fonction, il ne faut
toutefois pas prendre de risque pour le fonctionnaire ».
– Au niveau des mains : l’excision-greffe précoce se discute si la
cicatrisation dirigée risque de se prolonger plus de 20 jours.
En effet,
au-delà de la troisième semaine, le risque de surinfection et
d’atteinte tendineuse s’accroît alors que la rééducation devient plus douloureuse et difficile.
En cas de brûlures des mains, l’excisiongreffe
précoce à visée fonctionnelle est donc licite pour des brûlures
du troisième degré, ainsi que du second degré profond.
– Au niveau de la face : il s’agit d’une région à haut risque de
séquelles, en particulier dans les régions périorificielles où les
muscles peauciers sont très superficiels et certaines structures
comme les paupières ou le pavillon de l’oreille très fragiles.
L’excision-greffe précoce devrait donc être discutée pour les brûlures
du troisième degré et du second degré profond de la face.
Mais cette
notion est remise en question par de nombreux chirurgiens qui
considèrent que l’excision précoce d’une face oedématiée risque
d’engendrer des sacrifices tissulaires excessifs et surtout des lésions
iatrogènes des branches du nerf facial.
De plus, le recouvrement doit
être effectué avec des greffes de peau pleine, non expansées, ce qui
représente une importante surface de prélèvement au niveau du
capital cutané sain.
– Au niveau du cou et des plis de flexion : l’excision-greffe précoce
permet d’éviter les brides cicatricielles qui surviennent en raison de
la position antalgique en flexion, de la tendance à la rétraction en
cas de cicatrisation dirigée et du retard de rééducation.
L’immobilisation de la greffe, en « filet » la plupart du temps, est
faite en position de capacité cutanée maximale.
3- Cicatrisation dirigée
:
Le traitement conventionnel des brûlures n’est évidemment pas
réservé aux contre-indications de l’excision-greffe précoce.
L’expectative peut être la solution raisonnable dans certains cas :
– chaque fois que le diagnostic lésionnel n’est pas certain ;
– lorsque l’état général, en particulier hémodynamique et
respiratoire, reste précaire ;
– si les brûlures ne concernent pas des zones d’importance
fonctionnelle majeure.
Enfin, il convient de rappeler que la réalisation d’une excision-greffe
précoce suppose l’existence d’un environnement technique suffisant
pour pouvoir mener à bien un geste chirurgical et des soins
postopératoires irréprochables sur le plan technique, complétés par
une rééducation précoce et adaptée.
* Indications globales
selon trois catégories de brûlés
:
+ Petits
brûlés (SCB = 0 à 25%) :
Ils doivent bénéficier d’une excision-greffe précoce des lésions du
troisième degré, surtout en zone fonctionnelle, ou du second degré
profond au niveau des mains.
La couverture cutanée est assurée par
de l’autogreffe, sans qu’il n’existe de problèmes particuliers pour les
prélèvements.
+ Brûlés de gravité moyenne (SCB = 25 à 35 %)
:
La discussion est fonction de la profondeur et de la localisation des
lésions puis de l’état général du patient.
Il est tout à fait licite de
laisser évoluer spontanément une brûlure intermédiaire du dos ou
du périnée et de greffer secondairement les zones non épithélialisées.
Jusqu’à 30-35 % de SCT, la couverture par autogreffe reste possible à
condition d’utiliser tous les sites possibles, y compris le scalp et le
dorsum des pieds.
+ Très grands brûlés (SCB > 50 % SCT)
:
Les excisions-greffes précoces de sauvetage doivent être pratiquées
à raison d’une ou deux séances par semaine, pour éliminer
l’ensemble des lésions du troisième degré dans les 15 jours.
La
couverture cutanée est d’emblée définitive, à partir de la peau non
brûlée, en autogreffe à larges mailles, ou temporaire, hétérogreffe
humaine, xénogreffe animale, ou à l’aide de substituts cutanés.
Le
traitement des brûlures intermédiaires de la face et des mains est ici
affaire de cas particulier.
Technique des autogreffes cutanées
chez le brûlé à la phase aiguë :
A - DIFFÉRENTS TYPES DE GREFFES
:
Les greffes cutanées sont classées selon leur épaisseur, leur
utilisation en greffons continus ou expansés et leur éventuelle
association en greffes combinées.
1- Greffes selon l’épaisseur
:
Au stade aigu des brûlures, on réalise des greffes de peau mince ou semi-épaisse qui sont prélevées au dermatome électrique,
pneumatique, ou plus rarement manuel.
– Greffes minces : elles emportent l’épiderme jusqu’au niveau des
papilles dermiques, sur 0,15 à 0,25 mm d’épaisseur.
La zone
donneuse cicatrise spontanément en quelques jours à partir des
crêtes épithéliales laissées en place.
– Greffes semi-épaisses : elles emportent l’épiderme et une partie du
derme, mais laissent en profondeur une partie des annexes
épithéliales pilosébacées, sur 0,3 à 0,6 mm d’épaisseur.
La zone
donneuse cicatrise en principe spontanément à partir des kératinocytes souches des annexes épithéliales, sur plusieurs
semaines.
2- Greffes continues et greffes expansées
:
– Greffes continues : les greffons recouvrent en « peau pleine » toute
la surface de la perte de substance.
Elles doivent être multiperforées
à la lame de bistouri, ou avec une grosse aiguille pour permettre le
drainage correct des exsudats chez le brûlé.
– Greffes expansées : la peau est fragmentée en « mailles » ou en
« pastilles » pour augmenter la surface recouverte.
Il persiste donc
des zones excisées non recouvertes initialement, qui vont cicatriser
secondairement par repousse épithéliale à partir de la greffe.
Une greffe en « filet » est une greffe mince ou semi-épaisse passée
dans un instrument à ciseaux discontinus pour réaliser des incisions
en quinconce.
En fonction de leur longueur, la surface finale du filet
est d’une fois à six fois celle du greffon initial.
La cicatrisation
épithéliale des mailles est centripète, en quelques jours ou quelques
semaines selon leur taille.
Cette technique est largement utilisée au
centre de traitement des Brûlés car elle permet de recouvrir de larges
surfaces excisées à partir d’une zone de prélèvement réduite.
Un procédé original a été imaginé par les auteurs néerlandais, qui
permet d’expanser une greffe de peau mince en petites pastilles de 1 mm, collée et découpée sur un support de papier particulier.
Il
permet après dépliage des expansions de 6 à 15 fois la surface
initiale.
L’épithélialisation des surfaces non recouvertes est centrifuge, à
partir des pastilles dermoépidermiques.
3- Greffes combinées
:
Les greffes combinées plurifragmentaires associent une autogreffe
cutanée à une hétérogreffe ou une xénogreffe qui joue le rôle de
pansement biologique.
Les îlots d’épiderme autologue vont
progressivement rejeter la greffe étrangère au fur et à mesure de la
cicatrisation.
La technique combinée en « sandwich » est très largement employée
pour le recouvrement des grands brûlés.
Elle associe une autogreffe
en filet à larges mailles (X 4 ou X 6) recouverte par une hétérogreffe
à petites mailles (X 2).
Les mailles fragiles de l’autogreffe sont
protégées par l’allogreffe et vont cicatriser dans de bonnes
conditions grâce aux facteurs de croissance apportés par les
fibroblastes hétérologues.
Depuis sa description au début des années
1980 (Alexander), ce procédé a considérablement modifié la stratégie
opératoire en matière de recouvrement des grandes surfaces
d’excision.
Il permet de greffer de larges surfaces tout en étant
économe du capital de peau saine restant.
Ses indications sont
essentiellement le tronc et les quatre membres, à l’exception des mains et des pieds tant pour des raisons esthétiques que
fonctionnelles.
B - TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT
:
1- Choix des sites donneurs
:
Toutes les zones non brûlées ou brûlées superficiellement et
cicatrisées sont des sites donneurs potentiels de greffes cutanées
minces.
Les prélèvements sont donc effectués, en fonction des
lésions, au niveau des membres, du thorax et de l’abdomen, ainsi
que du dos, des lombes et des fesses.
Le cuir chevelu est aussi un
site donneur de très bonne qualité malgré sa petite superficie.
Chaque fois que la surface des brûlures est relativement limitée, le
choix du site donneur doit permettre de ne pas ajouter inutilement
des cicatrices trop visibles.
On prélève donc de préférence le scalp,
la zone de projection du caleçon, la face interne du bras et les faces
interne et postérieure de la cuisse.
On évite, chez la femme et la
petite fille, les prélèvements aux bras, avant-bras et jambes, quand
ceux-ci on été préservés par la brûlure.
Mais quand il s’agit de très
grands brûlés avec des besoins en peau importants, le souci
esthétique passe au second plan et tout le capital cutané doit être
exploité.
2- Techniques de prélèvement avec les dermatomes
électriques ou pneumatiques
:
Il est indispensable d’adapter correctement le réglage du dermatome
pour obtenir des greffons cutanés de bonne qualité.
L’épaisseur
cutanée varie en effet de 1 à 10mmd’un site donneur à l’autre.
Il est
bien connu que la peau du dos est plus épaisse que celle de
l’abdomen, et que celle des faces internes des membres est plus fine
que celle des faces externes.
L’épaisseur de la peau varie également
avec l’âge : elle est très fine chez le jeune enfant puis s’épaissit
progressivement jusqu’à la cinquantaine pour redevenir très mince
chez le vieillard.
La peau est plus épaisse chez l’homme que chez la
femme.
Enfin, certains traitements médicaux, comme les corticoïdes,
entraînent une atrophie notable du derme.
D’autre part, le même réglage de la vis micrométrique donne des
greffes d’épaisseur variable avec le « coup de patte » du chirurgien
et la tension exercée sur la peau.
La greffe est d’autant plus épaisse
que le plan sous-cutané a été correctement infiltré au sérum
physiologique, que la peau est mieux présentée par l’aide opératoire
et que la pression exercée par le chirurgien sur le dermatome est
importante.
Les épaisseurs indiquées sur les différents dermatomes
ne sont donc en réalité qu’indicatives, l’épaisseur finale de la greffe
dépendant en grande partie de l’opérateur.
Il faut donc toujours contrôler, dès les premiers centimètres du
prélèvement, l’épaisseur du greffon en examinant la qualité du
saignement au site donneur.
Un piqueté hémorragique très fin
caractérise une greffe mince, un piqueté plus gros une greffe demiépaisse.
L’existence de lobules graisseux signifie que le prélèvement
est trop profond, jusqu’à l’hypoderme.
Les modalités opératoires sont décrites ici pour les principaux sites
donneurs et pour un chirurgien droitier.
Elles sont facilement
adaptables à un chirurgien gaucher, à condition de respecter le sens
de progression du prélèvement lorsque celui-ci est impératif.
* Face interne de la cuisse
:
Elle est très utilisée car elle fournit une grande surface de peau avec
des cicatrices faciles à camoufler.
Le patient est couché en décubitus
dorsal et l’ensemble du membre inférieur est inclus dans le champ
opératoire, en cravatant la racine du membre par des champs
collants pour isoler les organes génitaux externes.
La cuisse est en abduction-rotation externe, genou fléchi et pied bloqué par un calepied
ou par l’aide opératoire. Des champs opératoires roulés en
billot sous la cuisse complètent l’étalement de la peau de la face
interne.
L’opérateur se place latéralement, du côté de la cuisse prélevée, vers
la racine du membre.
L’aide opératoire se place en face de lui pour
lui présenter la peau à l’aide de plaques de Gabarro ou de champs
en tissu.
Le prélèvement est réalisé du genou jusqu’au pubis, pour
obtenir les greffons les plus longs possible.
Ce prélèvement ne présente pas de difficulté particulière, sauf en
cas de flexion imparfaite de la hanche et du genou chez le vieillard
et l’obèse.
Le relief du droit interne peut être une gêne quand il est
très saillant ; il est alors plus facile de le laisser entre deux zones de
prélèvement.
* Face externe de la cuisse
:
Elle offre une très grande surface de greffe mais laisse des cicatrices
exposées à la vue.
Ce prélèvement est en principe très aisé chez tous
les patients.
C’est d’ailleurs l’un des sites donneurs privilégiés
d’allogreffe cutanée, dans les conditions techniques particulières du
prélèvement post mortem, sans infiltration cutanée préalable.
Le patient est couché en décubitus dorsal, en glissant au besoin un
billot sous la fesse du côté à prélever pour mieux présenter
l’ensemble de la face externe de la cuisse et la fosse iliaque externe.
Le champage stérile inclut tout le membre inférieur des orteils à la
région pubienne, en isolant les organes génitaux externes.
La cuisse
est fléchie, genou en adduction forcée et pied bloqué.
Le chirurgien se place du côté du prélèvement, avec l’aide en face
qui cale d’une main le genou en position haute et présente la peau
avec son autre main.
Ce prélèvement peut se faire aussi bien de la hanche vers le genou
que du genou vers la hanche.
La main directrice tient le dermatome
à la face externe de la cuisse, l’autre main étant interne pour étaler
et tendre la peau. Un chirurgien droitier prélèvera ainsi de la hanche
vers le genou la face externe de la cuisse droite, et de distal en
proximal du côté gauche.
* Face postérieure de la cuisse sur un patient en décubitus dorsal
:
Cette région permet des prélèvements de grande surface avec des
cicatrices faciles à dissimuler.
Le patient est couché en décubitus dorsal, l’ensemble du membre
étant inclus dans le champ opératoire en cravatant la racine de cuisse
pour exclure les organes génitaux externes.
La hanche et le genou
sont fléchis à 90°.
Le chirurgien se place latéralement du côté
prélevé, l’aide en face.
Ce dernier soutient le mollet d’une main et
présente la peau postérieure de la cuisse de l’autre, en particulier au
tiers distal.
Le prélèvement s’effectue de la fesse vers le genou, la
main qui ne tient pas le dermatome présentant la peau à la lame.
La seule difficulté de ce prélèvement est pour l’aide de correctement
bloquer la cuisse, en résistant à la poussée exercée par le chirurgien
sur le dermatome.
Les reliefs de la partie supérieure du losange poplité-demi-tendineux et biceps peuvent également gêner la partie
distale du prélèvement, malgré l’infiltration sous-cutanée au sérum.
* Face postérieure de la cuisse sur un patient en décubitus ventral
:
Cette méthode est moins usitée que la précédente mais doit être
connue car elle permet de limiter le nombre de positions opératoires
quand la zone greffée n’est accessible qu’en décubitus ventral,
comme la face postérieure du tronc.
Le patient est donc installé en décubitus ventral, avec l’ensemble du
membre inférieur inclus dans le champ opératoire et la racine de la
cuisse cravatée par un champ collant.
Le chirurgien se place
latéralement du côté du membre donneur, au niveau de la cuisse.
L’aide est placé du même côté, au niveau du genou qu’il maintient
d’une main en flexion pied au zénith, tandis que son autre main
met la peau en tension devant la lame.
En mobilisant la hanche en
rotation interne et externe, il est possible d’étendre le prélèvement
aux faces externe et interne.
Il est quelquefois plus aisé de prélever
seulement la face postérieure de la cuisse en laissant le genou en
extension, calé par l’aide pour éviter les mouvements de roulis au
passage du dermatome.
* Face interne du bras
:
Elle permet des prélèvements de belle qualité, de couleur claire et
en assez grande quantité.
Les cicatrices sont facilement dissimulées
par l’habillement.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur
reposant sur une table à bras latérale.
Le badigeonnage antiseptique
inclut tout le membre, des doigts jusqu’à la racine de l’épaule.
Le prélèvement s’effectue sur le bras en abduction, avant-bras fléchi en
légère pronation, main au zénith.
Le chirurgien est placé à côté du bras à prélever, au niveau du creux
axillaire, avec l’aide en face de lui de l’autre côté de la table à bras
pour présenter la peau tout en bloquant les mouvements de rotation
du bras.
Le prélèvement le plus long possible s’effectue en
remontant du coude vers le creux axillaire.
* Face externe du bras
:
Les greffons de la face externe du bras sont de belle qualité et en
assez grande quantité et leur prélèvement est facile.
Mais la réépithélialisation est souvent difficile et les cicatrices
particulièrement exposées au regard.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur sur
une table à bras latérale. Le badigeonnage antiseptique inclut tout le
membre.
Le prélèvement s’effectue en étalant les téguments externes
du bras sur le gril costal et en calant le membre pour résister à la
pression du dermatome.
Le chirurgien se place du côté du bras prélevé, au niveau de l’épaule
du patient.
Son aide est placé du même côté, au niveau de la hanche,
une main glissée sous le tiers distal du bras, et l’autre main tirant
vers le bas la peau à prélever.
Le prélèvement s’effectue de l’épaule
vers le coude.
* Face antérieure de l’avant-bras
:
Elle permet des prélèvements de bonne qualité, d’une peau claire
peu exposée au soleil, mais en quantité limitée.
Elle est très
employée pour recouvrir le dorsum des mains.
La cicatrice est
cependant exposée au regard, ce qui rend ce prélèvement peu
recommandé chez la femme et la petite fille.
La face postérieure de
l’avant-bras n’est prélevée qu’en cas d’absolue nécessité car sa
cicatrisation est longue, de mauvaise qualité et difficile à camoufler.
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur
installé sur une table à bras latérale. Le champ opératoire inclut tout
le membre.
Le prélèvement s’effectue coude tendu, bras en
abduction à 90°, main en supination.
Le chirurgien se place au niveau de l’épaule du membre donneur.
L’aide est situé à côté de lui et exerce une tension modérée sur la
main du patient pour allonger le membre tout en étalant la peau à
prélever de son autre main.
Le chirurgien prélève du coude vers le
poignet.
* Face postérieure du tronc
:
La face postérieure du tronc permet d’obtenir une surface
considérable de greffons de grande longueur et de bonne qualité.
Le
dos et les lombes sont d’un prélèvement aisé, même sans infiltration
préalable en post mortem pour la banque de peau.
La fesse constitue
en revanche un site donneur très variable d’un sujet à l’autre, avec
une grande quantité potentielle de greffons chez les patients en
surcharge pondérale et au contraire très difficiles à traiter, pour une
surface cutanée limitée, chez les patients les plus maigres ou âgés.
Le patient est installé en décubitus ventral, avec un billot glissé sous
le pubis pour accentuer la convexité de la fesse.
L’asepsie est large,
incluant le dos, les lombes et les fesses ainsi que la région cervicale
postérieure et les faces postérieures des deux cuisses.
Le chirurgien se place latéralement du côté prélevé.
L’aide est placé
en face et tend à deux mains la peau en avant et en arrière de l’axe
de progression du dermatome.
Le prélèvement s’effectue
indifféremment dans un axe longitudinal ou transversal, en
refoulant la peau perpendiculairement à l’aide.
* Thorax et abdomen
:
Malgré sa grande surface anatomique, la face antérieure du tronc
n’est pas facile à exploiter.
Les prélèvements thoraciques sont
souvent irréguliers car gênés par les reliefs répétés du gril costal.
Au niveau de l’abdomen et des flancs, c’est le manque de fermeté
du plan profond qui compromet la bonne présentation de la peau
devant la lame.
Seule la région sus-pubienne fournit facilement des
greffons de bonne qualité dont les cicatrices sont faciles à cacher
dans le slip. Le reste de la face antérieure du tronc n’est prélevé
qu’en l’absence d’autres sites donneurs plus favorables.
Le patient est installé en décubitus dorsal. L’asepsie est large, des
régions sus-claviculaires à la racine des deux cuisses, en excluant
par un champ collant la région génitale.
Le chirurgien se place latéralement du côté du prélèvement.
L’aide
est placé en face et tend avec chaque main la peau en avant et en arrière de l’axe de progression du dermatome, alors que le
chirurgien refoule la peau perpendiculairement de sa main qui ne
tient pas le dermatome.
Les greffons sus-pubiens sont prélevés
transversalement ; ceux des flancs, longitudinalement.
Les autres
greffons peuvent être prélevés dans un axe, soit longitudinal, soit
transversal.
* Greffes de cuir chevelu
:
Le cuir chevelu est largement utilisé comme site donneur de greffes
cutanées minces chez le brûlé car il présente de nombreux
avantages :
– il cicatrise très rapidement et très facilement du fait de sa riche
vascularisation et de la densité exceptionnelle des follicules pileux
(des prélèvements itératifs y sont possibles tous les 5 à 7 jours) ;
– les cicatrices sont camouflées par la repousse, sans altération des
cheveux ; aucune cicatrice chéloïde n’a été décrite à ce niveau ;
– la greffe est parfaitement glabre.
Si quelques rares cheveux
atrophiques apparaissent, une à deux séances d’épilation suffisent
pour qu’ils ne repoussent plus.
– les greffons sont de petite surface mais de très belle qualité :
épaisseur homogène, pigmentation proche de celle de la face.
Ce
qui en fait un site donneur préférentiel pour l’extrémité céphalique,
en particulier le front et les paupières.
La technique de prélèvement du scalp est bien codifiée.
Les cheveux
sont lavés la veille avec un savon chirurgical.
Le rasage doit être
large et parfait, au rasoir jetable double-lame plutôt qu’avec la
tondeuse.
L’infiltration sous-galéale par une grande quantité de sérum
physiologique permet de corriger la convexité du crâne et d’obtenir
une tension cutanée homogène.
Le dermatome doit être réglé entre
0,15 et 0,2 mm et le piqueté hémorragique contrôlé dès le premier
centimètre, un prélèvement trop profond pouvant avoir des
conséquences esthétiques catastrophiques quand les bulbes pileux
sont détruits.
L’hémostase est assurée par des compresses adrénalinées et un pansement compressif mis en place dès la fin du
prélèvement.
Plusieurs procédés sont possibles pour débarrasser la
greffe des fragments de cheveux qui y sont emprisonnés : par une
sorte de rasage de sa face profonde à la lame de bistouri, ou en la
lavant abondamment au sérum.
* Greffes prélevées au niveau du pied
:
Le pied est un site donneur chez les brûlés les plus graves, surtout
s’il a été protégé par une chaussure épaisse.
Le dorsum,
correctement infiltré, ne présente pas de difficultés de prélèvement
particulières.
Au niveau plantaire, deux régions sont en pratique prélevables :
– à la face interne du pied, la peau de la région allant de la malléole
interne au bord interne du pied peut être prélevée et greffée sans
problèmes ;
– à la face inférieure du pied la peau est cornée, ce qui complique le
prélèvement car il faut préalablement enlever la corne après
ramollissement.
Mais cette peau, une fois transférée, a tendance à se
corner à nouveau, ce qui contre-indique en fait son prélèvement.
3- Pansement des sites donneurs
:
Les pansements des sites donneurs doivent favoriser la cicatrisation
la plus rapide possible, de manière à pouvoir réaliser le plus tôt
possible des prélèvements itératifs.
Le pansement de référence reste
le Corticotullet, laissé en place jusqu’à réépithélialisation.
Les
pansements aux alginates (Algostéril) sont très utilisés sur un site
encore hémorragique. De très nombreux autres pansements sont
actuellement proposés dont l’efficacité réelle reste à démontrer :
feuille de cellulose, pansements plastiques adhésifs, hydrogels,
hydrocellulaires et hydrocolloïdes…
L’absence de surinfection doit être vérifiée car elle entraîne un retard
de cicatrisation et dégrade l’aspect esthétique à ce niveau.
C - MISE EN PLACE DES GREFFONS
:
1- Moment de la greffe
:
La mise en place du greffon peut être immédiate, différée à quelques
jours ou secondaire.
* Greffe immédiate
:
Une greffe mince « prend » sans difficulté sur un lit d’excision
correctement vascularisé, fascia périaponévrotique ou tissu
cellulograisseux sous-cutané.
Notons que le derme doit
impérativement être greffé d’emblée sous peine de voir
s’approfondir la nécrose.
* Greffe différée
:
Il est parfois prudent de différer la greffe de quelques jours pour
contrôler la trophicité du lit d’excision avant de le greffer, en
particulier pour les greffes de la face et des mains.
Cette attitude
doit cependant tenir compte des risques liés à un double temps
opératoire chez des patients fragiles.
* Greffe secondaire
:
La greffe est mise en place après bourgeonnement du site receveur,
le plus souvent pour une brûlure intermédiaire non épithélialisée à
la troisième semaine.
Il est en général nécessaire de compléter la
détersion à la curette ou au dermatome manuel.
2- Fixation des greffons
:
La technique le plus couramment utilisée pour la fixation des
greffons est l’agrafage mécanique qui permet un gain de temps
considérable pour la fixation périphérique et le capitonnage des
greffons sur de grandes surfaces.
La suture par points séparés ou surjets au fil chirurgical reste le
procédé de choix, mais irréalisable en pratique car fastidieuse chez
le brûlé grave.
Elle garde cependant des indications pour les greffes
faciales, en particulier périorificielles.
L’encollage des greffons permet un gain de temps théorique
appréciable et une meilleure coaptation de la greffe avec le site
receveur.
Il peut s’agir de colles plastiques qui permettent de fixer la greffe à sa périphérie, sur les berges de peau saine, ou de colles
biologiques de fibrine qui peuvent être utilisées à la face profonde
des greffons.
Ces colles ont été mise en cause sur le plan de leur
innocuité, en particulier pour le risque de transmission virale, et ne
sont plus d’un usage courant actuellement.
La mise en place d’un pansement modelant est le complément
indispensable du moyen de fixation, quel qu’il soit.
Il doit apporter
une compression souple sans adhérer au greffon, par application de
compresses grasses (Jelone, Vaselitulle, Tulle Gras) recouvertes
de compresses imbibées de sérum et bien essorées pour assurer un
drainage capillaire.
Il ne faut pas hésiter à réaliser des bourdonnets
gras cousus pour bien appliquer les greffes sur des surfaces
anfractueuses et toumentées.
Des attelles permettent
également d’immobiliser les segments particulièrement mobiles,
comme la région cervicale et les plis de flexion des membres.
D - SOINS ET SURVEILLANCE
:
Les pansements sont renouvelés précocement, vers le deuxième ou
troisième jour pour vérifier l’absence d’infection.
La prise de la greffe
peut être évaluée dès le second pansement postopératoire, vers le cinquième-sixième jour, sur son adhérence au sous-sol et sa
coloration.
Le nouveau pansement, gras ou anti-inflammatoire, est
fonction des caractéristiques du granulome entre les mailles du filet.
En l’absence de complication, le pansement doit être renouvelé deux
à trois fois par semaine, des pansements trop fréquents fragilisant la
repousse épithéliale entre les mailles.
La cicatrisation complète est
obtenue en quelques jours pour les expansions de faible rapport (1 à
3).
Elle nécessiterait plusieurs semaines pour les expansions à larges
mailles, qui sont donc habituellement recouvertes en « sandwich »
par de l’allogreffe ou des pansements biologiques pour raccourcir le
délai de cicatrisation.
Les collections doivent être soigneusement évacuées, qu’il s’agisse
d’hématomes ou de séromes.
Elles sont rares avec les greffes en filet.
Le problème le plus préoccupant chez le grand brûlé est le risque de
surinfection qui doit être traité par l’application de topiques locaux
et le renouvellement plus fréquent des pansements.