Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires

 

Introduction :

Il est de plus en plus fréquent pour les pneumologues d’être confrontés à des prescriptions d’antiagrégants plaquettaires (AAP) chez des patients devant subir une bronchoscopie souple. Il faut alors peser l’indication de l’endoscopie et les bénéfices qui en sont attendus au regard non seulement d’un risque hémorragique potentiellement majoré par les AAP (bien que cette majoration soit mal définie), mais encore du risque thrombotique satellite de l’arrêt des AAP. Ce dernier peut en effet engager le pronostic vital, et est particulièrement important chez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires (« stents ») pharmacoactives. Mis sur le marché en Bronchoscopie souple et antiagrégants plaquettaires2002, ces dispositifs « actifs » libèrent progressivement des substances (sirolimus ou paclitaxel) qui limitent la prolifération intimale et évitent le phénomène de resténose intrastent, principal écueil de cette technique de revascularisation coronaire. Ils requièrent l’utilisation prolongée (en général 6 mois) d’une bi-thérapie antiagrégante (aspirine + clopidogrel) suivie d’une monothérapie par aspirine ou clopidogrel de durée indéfinie.

Il n’existe pas actuellement de consensus quant à la façon de gérer l’indication et la réalisation d’une bronchoscopie souple chez un patient sous AAP. Chacun étant conscient de l’importance de cette problématique au regard de la sécurité des patients, le vide qui prévaut est responsable d’un certain degré de désarroi chez des praticiens à la recherche du meilleur rapport bénéfice/risque pour ceux qu’ils soignent.

Idéalement, c’est en concertation avec le prescripteur des AAP que ce rapport doit être évalué, et que d’éventuelles adaptations thérapeutiques doivent être envisagées au cas par cas. Ce dialogue peut cependant être difficile à mettre en oeuvre.

Dans ce contexte, l’objectif de ce travail est de faciliter la réflexion des différents protagonistes. Il se limite volontairement à la bronchoscopie souple, d’une part parce qu’elle concerne un grand nombre de patients et de pneumologues, et d’autre part parce que la bronchoscopie rigide interventionnelle pose par nature moins de problèmes en raison des possibilités d’hémostase locale qu’elle offre.

Cet article aborde cinq questions qu’il semble pertinent de se poser à chaque fois que l’on souhaite réaliser une endoscopie bronchique chez un patient sous AAP. Ces questions sont les suivantes :

1) Quel est le niveau de risque hémorragique de la procédure bronchoscopique envisagée ?

2) Quel est l’antiagrégant plaquettaire utilisé et quelles sont ses caractéristiques ?

3) Quel est le risque de thrombose à l’arrêt du traitement ?

4) La bronchoscopie envisagée peut-elle être différée ?

5) Quel relais faut-il envisager lorsque l’interruption d’un traitement par antiagrégants plaquettaires est décidée pour réaliser une endoscopie bronchique qu’il n’est pas possible de différer ?

Les réponses à chacune de ces questions sont examinées à partir d’une revue de la littérature, des résultats, dans certains cas, d’une enquête menée auprès du Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Française (GELF, groupe de travail de la Société de Pneumologie de Langue Française), et de discussions entre des pneumologues particulièrement impliqués dans la pratique de l’endoscopie bronchique et cardiologues particulièrement impliqués dans la prise en charge des affections coronariennes. Un certain nombre d’éléments repris ici sont issus de discussions tenues lors de différentes réunions du GELF.

Il importe de noter que ce document n’a en aucune façon valeur de recommandation, et n’a de toute façon pas cette ambition. Parcellaire et souvent subjectif, son seul objectif est de constituer une base de réflexion pour les pneumologues dans leur pratique, ainsi que pour les communautés pneumologique et cardiologique qui auront inévitablement à mettre en place des études spécifiques dans ce domaine.

Enquête auprès du Groupe d’Endoscopie de Langue Française :

En l’absence de données claires dans la littérature quant au risque hémorragique de la bronchoscopie souple et des procédures associées, cent trente-huit endoscopistes membres du GELF ont été interrogés par courrier électronique. On leur demandait, à partir de leur expérience personnelle et leur vécu pratique, de répondre aux questions suivantes :

• Quel est à votre avis le risque hémorragique associé aux procédures endoscopiques suivantes ? (bronchoscopie sans biopsie, lavage broncho alvéolaire, aspiration bronchique, brosse à visée bactériologique, brosse à visée cytologique, biopsies d’éperon, biopsies d’un bourgeon ou d’une masse endobronendobronchique en dehors de la suspicion de tumeur carcinoïde, biopsies transbronchiques, ponction transbronchique à l’aiguille, autofluorescence). Pour cette question, trois niveaux de risque hémorragique étaient définis : « faible » (saignement exceptionnel, contrôle endoscopique possible), « moyen » (saignement rare – < 1% – mais sans possibilité de contrôle endoscopique), et « haut » (saignement fréquent – ≥ 1 %).

• À votre avis les gestes suivants sont-ils faisables (« oui » ou « non ») lors d’une bronchoscopie souple chez un patient sous AINS ou aspirine ? (même liste que pour la première question).

• À votre avis les gestes suivants sont-ils faisables (« oui » ou « non ») lors d’une bronchoscopie souple chez un patient sous thiénopyridines ? (même liste que pour la première question).

Vingt-deux questionnaires remplis ont été récupérés après deux relances.

Le relativement faible nombre de réponses et un certain degré de dispersion limitent à l’évidence la valeur informative de cette enquête. Ce sont probablement aussi des indications du flou qui règne dans le domaine, de nombreux endoscopistes n’ayant probablement pas voulu prendre position. À cet égard, bien qu’une quantification de leur activité endoscopique n’ait pas été demandée aux personnes à qui le questionnaire a été soumis, il est intéressant de souligner que la quasitotalité des « répondants » étaient des endoscopistes connus comme très expérimentés.

Enfin, il est nécessaire de souligner que les questions étaient posées de façon très générale, sans distinguer ni la pathologie sous-jacente, ni le contexte de réalisation de l’endoscopie. Ceci explique probablement également une certaine hétérogénéité des réponses.

Question pratique n° 1 : quel est le niveau de risque hémorragique de la procédure bronchoscopique envisagée ?

La littérature est très pauvre à ce sujet.

Il faut y noter que seul le brossage bronchique pour cytologie n’a pas pu faire l’objet d’un accord majoritaire.

Cette procédure a une importance capitale dans les cas où réaliser une biopsie bronchique serait considéré comme déraisonnable. Il semble donc prioritaire de combler le vide qui existe dans la littérature quant au risque hémorragique correspondant.

Les AAP ne majorent pas le risque de provoquer un saignement au cours d’une procédure endoscopique, mais peuvent rendre problématique un saignement qui, en leur absence, serait passé inaperçu. La prise d’AAP a donc en principe peu d’impact lorsque le risque hémorragique intrinsèque de la procédure est faible. À cet égard, la littérature indique que le risque hémorragique va croissant pour une bronchoscopie simple, des biopsies bronchiques, puis des biopsies transbronchiques. Pour évaluer le danger d’un examen endoscopique, il faut également prendre en compte l’accessibilité du saignement éventuel à une hémostase endoscopique et l’importance du risque de pneumothorax, dont la prise d’AAP peut compliquer la prise en charge. Enfin, il faut garder à l’esprit que le terrain joue un rôle important, avec un risque de saignement majoré en cas d’augmentation de l’urémie, d’immunosuppression, d’hypertension artérielle pulmonaire, d’insuffisance hépatocellulaire, d’insuffisance cardiaque.

Question pratique n° 2 : quel est l’AAP utilisé et quelles sont ses caractéristiques ?

Il est important que tout praticien susceptible d’être impliqué dans la discussion d’un geste à risque chez un patient sous AAP connaisse les principales caractéristiques pharmacodynamiques des molécules prescrites, et sache qu’aucun test biologique ne permet d’évaluer de façon fiable l’effet antiplaquettaire obtenu chez un patient donné.

L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

L’aspirine, généralement prescrite à raison de 1 à 2 mg/kg , inhibe la production plaquettaire de thromboxane A2, puissant inducteur de l’agrégation, en inhibant de façon irréversible la cyclooxygénase plaquettaire de type 1 (Cox-1).

Après arrêt du traitement, la fonction plaquettaire n’est rétablie qu’après renouvellement de la totalité du pool plaquettaire, soit 7 à 10 jours. Cependant, si l’on considère que 50 g/l de plaquettes fonctionnelles suffisent à une action hémostatique normale et que le renouvellement du pool plaquettaire est de l’ordre de 10 % par jour, 3 à 5 jours d’arrêt du traitement sont généralement suffisants au retour d’une fonction hémostatique normale, avec une large variabilité interindividuelle.

Les AINS sélectifs de la Cox-1 ont une action antiagrégante plaquettaire réversible. Les plus efficaces sont l’ibuprofène, le naproxène, et l’indobufen. Le flurbiprofène diminue le risque de ré-infarctus ou de ré-occlusion artérielle après infarctus du myocarde thrombolysé ou traité par angioplastie. Son activité antiagrégante est plus faible que certains autres AINS (50 % inférieure à celle du naproxène) mais sa demi-vie est courte (4 à 5 heures) présente un intérêt en cas de substitution, pour laquelle il a une mention légale dans le Vidal.

Les données disponibles suggèrent que l’aspirine et les AINS, à doses standard, ne majorent pas le risque de saignement lors d’une bronchoscopie même avec réalisation de biopsies bronchiques ou transbronchiques, ceci de façon similaire au cas de l’endoscopie digestive.

Les thiénopyridines : ticlopidine (TICLID®) et clopidogrel (PLAVIX®) :

Ces molécules inhibent de façon irréversible le récepteur plaquettaire à l’adénosine diphosphate (ADP). De ce fait, comme dans le cas de l’aspirine, le retour à une fonction hémostatique normale après arrêt du traitement nécessite le renouvellement du pool plaquettaire. Il n’existe pas de test fiable pour objectiver ce retour. En cas de saignement sous traitement, la transfusion de plaquettes peut être utile, mais n’est pas recommandée à titre préventif.

Le clopidogrel est plus efficace que l’aspirine pour prévenir le risque d’événement ischémique grave en prévention secondaire de la maladie athérothrombotique, avec une tolérance hémorragique similaire et une meilleure tolérance digestive.

L’association aspirine + clopidogrel est supérieure à l’aspirine seule pour prévenir le risque de récidive d’événement cardiovasculaire grave après un syndrome coronaire aigu, et est donc largement prescrite. Elle augmente le risque de saignement mineur et de reprise chirurgicale en cas de chirurgie vasculaire périphérique ou de chirurgie aortocoronaire , sans augmentation du risque vital. En prévention secondaire de la maladie coronaire, cette association utilisée au long cours (1 an) augmente le risque d’hémorragie mineure mais aussi d’hémorragie majeure par rapport à l’aspirine seule. Mais il n’existe pas d’augmentation du risque hémorragique mettant en jeu le pronostic vital. Globalement, cette association de deux antiagrégants plaquettaires prescrite au long cours (1 an) permet d’éviter deux événements ischémiques majeurs (décès, accident vasculaire cérébral ou infarctus) pour un événement hémorragique majeur.

Une étude animale portant sur 16 cochons recevant soit du clopidogrel seul soit l’association aspirine-clopidogrel suggère que le clopidogrel n’augmente pas le risque hémorragique au cours de biopsies transbronchiques réalisées lors d’une endoscopie bronchique souple. Cependant, ces résultats ne semblent pas transposables à l’homme. En effet, Ernst et coll, au cours d’une étude prospective portant sur 604 patients ayant subi une endoscopie avec biopsies transbronchiques, ont observé 48 épisodes de saignements dont 28 étaient survenus chez des patients recevant du clopidogrel au moment de l’endoscopie. Un saignement était systématiquement constaté chez tous les patients inclus dans cette étude qui recevaient simultanément clopidogrel et aspirine, et toujours qualifié de grande abondance. L’étude, arrêtée après 6 mois au lieu des 12 initialement prévue, fait conclure à ses auteurs que la réalisation de biopsies transbronchiques chez un patient sous clopidogrel est à proscrire.

Le dipyridamole :

Cette molécule exerce un effet antiplaquettaire plus modéré que l’aspirine ou le clopidogrel. Ce médicament est prescrit en association avec l’aspirine chez les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral dont la nature athérothrombotique est bien établie. Cette association est plus efficace que l’aspirine seule. Ce médicament n’augmente pas significativement le risque hémorragique.

Question pratique n° 3 : quel est le risque de thrombose à l’arrêt du traitement des AAP ?

Le risque majeur de l’interruption d’un traitement par AAP chez les patients coronariens est celui d’un nouvel accident coronarien aigu, dès le 3e jour après l’arrêt du traitement pour les faibles doses d’aspirine. Les complications thrombotiques coronaires surviennent en moyenne 11 jours après l’arrêt des AAP, en relation avec la durée de renouvellement du pool plaquettaire. Cet arrêt est en cause dans près de 5 % à 10 % des hospitalisations pour syndrome coronarien aigu, et constitue à 1 mois un facteur prédictif indépendant de décès et d’infarctus.

Une intervention chirurgicale effectuée moins de 1 mois après une revascularisation coronaire par angioplastie avec endoprothèse, et ayant donc motivé un arrêt temporaire des AAP, est associée à un risque de décès par thrombose de prothèse endovasculaire qui peut atteindre 25 %. Il faut insister sur le fait que la thrombose de stent survient dans un délai de 10 jours dans plus de 90 % des cas lorsque les deux AAP ont été arrêtés simultanément. À l’inverse, ce délai est beaucoup plus variable lorsque l’un des deux AAP a été arrêté.

La dynamique du risque thrombotique à l’arrêt d’un traitement par AAP varie selon les situations.

Ainsi des cas d’occlusion de stents ont été décrits dans les 7 jours suivants l’arrêt des AAP ou plus tardivement.

Question pratique n° 4 : la bronchoscopie envisagée peut-elle être différée ?

L’une des façons d’améliorer le rapport bénéfice/risque d’une endoscopie bronchique chez un patient sous AAP consiste à examiner attentivement l’indication de cette endoscopie, pour éventuellement la différer (de façon à la réaliser à un moment où le risque thrombotique d’un arrêt des AAP serait moindre), ou pour adopter une stratégie diagnostique « alternative » ou « dégradée » (de façon à limiter le risque hémorragique de la procédure). Toute la difficulté est alors de minimiser la perte de chance qui pourrait résulter d’un délai diagnostique.

On peut distinguer trois cas de figures.

Indication urgente, risque hémorragique faible :

(Prélèvements microbiologiques par lavage alvéolaire – et éventuellement brossage bronchique protégé – en présence d’une pneumopathie sévère ou survenant chez un immunodéprimé ; fibroaspiration pour désobstruction).

Il semble ici licite de ne pas différer la bronchoscopie, de ne pas modifier la procédure habituelle, et de réaliser l’examen sans modification du traitement par AAP.

Indication urgente, risque hémorragique potentiel :

(Exploration d’une hémoptysie ou d’une atélectasie révélatrices d’une néoplasie avec lésions endobronchiques qui justifieraient des biopsies).

Dans de tels cas il semble licite de ne pas différer la bronchoscopie, de modifier la procédure diagnostique – pas de biopsies –, et de réaliser l’examen sans modification du traitement par AAP.

L’endoscopie en urgence peut alors avoir pour objectif :

• de faire un état des lieux des lésions endobronchiques ;

• de mettre en oeuvre si nécessaire des thérapeutiques d’hémostase endobronchique (sérum glacé, sérum adrénaliné…) ;

• de faire des prélèvements à risque hémorragique limité : LBA, lavage bronchique, aspiration bronchique, éventuellement brossage bronchique.

La réalisation de biopsies lors d’un examen ultérieur ne se conçoit qu’après une concertation avec le médecin prescripteur du traitement AAP, afin que des adaptations thérapeutiques puissent être envisagées. Dans certains cas, il peut être intéressant de discuter la réalisation d’une bronchoscopie au tube rigide si la lésion y est accessible. Cette solution apporte en effet des possibilités d’hémostase locale qui peuvent permettre de ne pas différer le prélèvement et de ne pas modifier le traitement par AAP.

Autres cas (endoscopie bronchique semi-urgente ou non urgente) :

Il convient dans ces cas de différer la bronchoscopie diagnostique et de mettre en place une concertation avec le prescripteur des AAP.

Dans les situations où la présentation radio-clinique est évocatrice d’une pathologie tumorale nécessitant un traitement « semi-urgent » (par exemple cancer à petites cellules, ou signes de compression loco-régionaux), cette concertation doit être instaurée aussi rapidement que possible.

Il peut être nécessaire de discuter en réunion pluridisciplinaire d’oncologie le passage d’emblée à une approche chirurgicale pour le diagnostic, afin de limiter le nombre de procédures interférant avec le traitement AAP.

Question pratique n° 5 : quel relais faut-il envisager lorsque l’interruption d’un traitement par AAP est décidée pour réaliser une endoscopie bronchique qu’il n’est pas possible de différer ?

Cette question ne semble pas trouver de réponse ferme et satisfaisante dans la littérature, en sachant que l’on considère généralement que les relais de ce type présentent des risques tant au regard du risque ischémique que du risque hémorragique, qu’aucun médicament ne dispose officiellement de l’indication « relais d’un traitement par AAP », et qu’aucune stratégie n’a actuellement fait l’objet d’une validation prospective.

Dans le contexte de l’endoscopie bronchique, comme pour d’autres procédures médicales invasives ou chirurgicales, le relais d’un traitement AAP au long cours peut se concevoir avec des molécules ayant une action antithrombotique réversible à court terme. Le flubiprofène, qui possède une activité antiagrégante plaquettaire réversible en 24 heures est parfois utilisé, sans preuve formelle de son efficacité, à la dose de 50 mg deux fois par jour avec un arrêt 24 heures avant le geste. Les héparines de bas poids moléculaire n’ont pas d’activité antiplaquettaire. Elles ont un effet bénéfique lorsqu’elles sont associées à l’aspirine dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus décalage ST. Leur utilisation en relais d’un traitement par AAP pour la réalisation d’une endoscopie bronchique ne peut actuellement pas faire l’objet de recommandations d’aucune sorte.

Il apparaît ainsi clairement que des études prospectives visant à valider l’efficacité et la sécurité de stratégies de relais des AAP sont hautement souhaitables. En pratique, il paraît important de souligner que la reprise des AAP doit être aussi précoce que possible après la réalisation du geste qui en a motivé l’arrêt. De plus, et bien que cela ne repose pas sur des données formelles, il est probablement intéressant d’effectuer cette reprise sous la forme d’une dose de charge.

Ainsi, un groupe d’experts réunis par la Société Française d’Anesthésie-Réanimation à propos de la « gestion du traitement antiplaquettaire oral chez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires » dans la période postopératoire s’est prononcé de la façon suivante : « la reprise postopératoire doit être la plus précoce possible. La possibilité d’une dose de charge de clopidogrel d’au moins 300 mg lors de la reprise a été évoquée par certains experts ».

Synthèse et propositions :

Du point de vue du risque hémorragique, il est intéressant de noter que la réalisation de procédures diagnostiques endobronchiques sous aspirine n’inquiète pas les experts interrogés sauf lorsqu’il s’agit de réaliser une biopsie transbronchique. Dans ce cas, les avis sont partagés malgré la disponibilité d’une étude humaine suggérant une absence de majoration du risque. Au contraire, les experts manifestent une nette « méfiance » vis-à-vis des thiénopyridines , pour lesquelles toutes les procédures per-endoscopiques ou presque sont considérées comme à risque élevé de saignement.

Du point de vue du risque thrombotique, en grande partie adaptées des positions prises par les endoscopistes digestifs, et qui ont été l’objet de discussions au sein du Groupe d’Endoscopie de Langue Française.

Pour conclure, il convient de souligner qu’en l’état actuel des connaissances, il est impossible d’établir des recommandations étayées par des données cliniques. Il est crucial que soient mises en route des études ciblées sur cette problématique. Dans l’attente de leurs résultats un certain nombre de règles de bon sens devraient permettre de minimiser les risques hémorragiques et thrombotiques « induits » lorsque l’on est amené à réaliser une bronchoscopie chez un patient sous AAP.

Ainsi, il paraît raisonnable de rechercher systématiquement un traitement par AAP avant de pratiquer une endoscopie bronchique (évaluation du risque hémorragique) ; d’identifier précisément l’indication d’un tel traitement (s’il s’agit d’une endoprothèse coronaire, il faut s’informer sur son type et sa date de mise en place) (évaluation du risque thrombotique) ; de ne jamais interrompre un traitement par AAP chez un patient porteur d’une endoprothèse pharmacoactive, quelle que soit la date de sa mise en place (risque thrombotique majeur ; les héparines de bas poids moléculaire n’offrent pas de protection et ne constituent donc pas une solution adaptée de relais) ; de mettre en place une concertation avec le prescripteur des AAP au moindre doute ; s’il est conclu que l’endoscopie ne peut pas être différée et que le risque hémorragique impose l’interruption des AAP, celle-ci doit impérativement être gérée avec le cardiologue ; la reprise du traitement doit être précoce, éventuellement avec une dose de charge ; de chercher à privilégier des techniques endoscopiques à faible risque hémorragique lorsqu’une bronchoscopie doit être réalisée en situation d’urgence sous AAP.

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