Les bronchites aiguës réalisent une inflammation aiguë
des bronches et des bronchioles.
Cette maladie habituellement
bénigne chez le sujet sain peut avoir des conséquences
sérieuses au cours des bronchopneumopathies
chroniques obstructives.
Chez les sujets porteurs de
bronchectasies (dilatations des bronches, mucoviscidose),
ces infections réalisent des tableaux de suppuration
bronchique aiguë potentiellement graves.
Étiologie
:
A - Mécanismes
:
Une bronchite aiguë se développe en général après une
agression virale.
L’arbre bronchique est inflammatoire
et oedémateux, le volume des sécrétions bronchiques
augmenté et la clairance mucociliaire altérée.
Une surinfection
bactérienne secondaire est fréquente et responsable
de sécrétions mucopurulentes.
Le tabac et la pollution
de l’air sont des facteurs favorisants.
B - Agents pathogènes
:
Les virus respiratoires représentent la majorité des causes
des bronchites aiguës : grippe A et B avec une recrudescence automno-hivernale, virus para-influenza,
virus respiratoire syncytial (VRS), rhinovirus, adénovirus,
coronavirus et coxsackie.
Une bronchite aiguë
peut compliquer la rougeole, la rubéole ou la varicelle.
Les bronchites à virus respiratoire syncytial concernent
surtout le nourrisson et l’enfant mais peuvent survenir
chez l’adulte dans un contexte nosocomial.
Les germes intracellulaires, Mycoplasma pneumoniæ,
Bordetella pertussis et Chlamydia pneumoniæ ont été
décrits comme agents de bronchite.
Les agents de surinfection habituellement rapportés sont Streptococcus pneumoniæ, Hæmophilus influenzæ,
Moraxella catarrhalis et de façon moins fréquente
Staphylococcus aureus.
Des recrudescences épidémiques
peuvent être observées en collectivité.
Les mêmes germes de surinfection lors des exacerbations
aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives
sont observés.
Des phénotypes de résistance
peuvent se développer : pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline et bactéries productrices de bêtalactamases.
La présence d’entérobactéries ou de
bacille pyocyanique caractérise les bronchopneumopathies
chroniques obstructives antérieurement traitées par
antibiotiques, notamment en cas de bronchectasies.
Diagnostic
:
A - Formes cliniques :
1- Bronchite aiguë du sujet sain
:
Une toux initialement sèche peut devenir plus productive
et mucopurulente en 5 à 7 jours d’évolution ; un encombrement
rhinopharyngé est fréquent ainsi que des douleurs
rétrosternales majorées par les efforts de toux.
La
fièvre, présente dans 2/3 des cas, reste habituellement
modérée. L’examen clinique peut retrouver des ronchus.
2- Poussée de bronchite aiguë
chez le bronchiteux chronique :
Lors d’une exacerbation aiguë infectieuse, il existe une
apparition ou une augmentation du volume de l’expectoration
et (ou) de sa purulence, et une apparition ou une
aggravation de la dyspnée ; la fièvre est inconstante.
L’auscultation retrouve des râles bronchiques associés à
des sifflements inspiratoires-expiratoires pouvant correspondre
à une aggravation du bronchospasme.
Il est important de dépister les signes de gravité
: cyanose, troubles du comportement, signes de
défaillance cardiaque qui conduisent à l’hospitalisation.
3- Poussée aiguë des bronchectasies :
Une majoration du volume et de la purulence des sécrétions
s’associe à une augmentation de la dyspnée, un
train fébrile, une anorexie voire une perte de poids
comme dans les poussées aiguës des mucoviscidoses.
La connaissance microbiologique des pathogènes par
l’examen cytobactériologique des crachats (ECBC) est
souvent nécessaire pour traiter.
4- Formes de l’enfant
:
Deux grands tableaux sont distingués : les bronchites
aiguës et les bronchiolites du nourrisson.
La bronchite
aiguë de l’enfant répond aux mêmes critères diagnostiques
que celle de l’adulte.
La bronchiolite aiguë est
liée au virus respiratoire syncytial.
B - Investigations :
Le diagnostic positif de
bronchite aiguë ou d’exacerbation aiguë de bronchite chronique est
clinique.
L’interrogatoire
recherche des facteurs de risque : le tabagisme, la pollution, la
prise d’antibiotiques dans les 6 mois précédents, la notion de
vaccinations et les conditions épidémiologiques : épidémies en
cours, vie en collectivité.
L’examen pulmonaire
recherche des signes d’atteinte parenchymateuse devant faire
pratiquer une radiographie pulmonaire (de même qu’une toux
persistante de plus de 10 jours chez un fumeur). Les indications des
examens complémentaires sont fonction du contexte clinique.
L’examen
cytobactériologique des crachats permet d’isoler les
germes de surinfection.
Les critères d’analyse de ce prélèvement
sont stricts.
L’examen doit être réalisé dans les
2 h qui suivent le prélèvement.
La flore bactérienne doit
être monomorphe. Il ne doit pas y avoir de cellules
épithéliales traduisant une contamination oropharyngée.
En pratique, les critères retenus sont : plus de 25 leucocytes/
champ, moins de 10 cellules épithéliales par champ
en grossissement 100 et on retiendra 107 germes/mL
à la culture comme valeur seuil pour prendre en compte
le micro-organisme isolé.
La mise en évidence de Nocardia, légionelle ou mycobactérie devra toujours
être prise en compte.
Les hémocultures sont réalisées en
cas de signes de gravité ou d’incertitude diagnostique
(pneumopathie).
Évolution
:
Elle est habituellement bénigne chez l’adulte sain avec
amélioration spontanée des symptômes en une semaine
à 10 jours sous traitement symptomatique.
Les complications
sont peu fréquentes : essentiellement surinfection
bronchique avec expectoration purulente conduisant
à une antibiothérapie, pneumopathie, syndrome de
détresse respiratoire post-grippal de l’adulte sain (classique
mais rare).
Les bronchites aiguës récurrentes,
notamment chez l’enfant, comme facteurs de risque
des bronchopneumopathies chroniques obstructives et (ou) de l’asthme, restent
discutées.
Les exacerbations aiguës
chez les bronchiteux chroniques peuvent se compliquer d’insuffisance
respiratoire aiguë et de coeur pulmonaire aigu nécessitant parfois
une ventilation assistée.
Traitement :
A - Anti-infectieux :
Le traitement des
bronchites aiguës doit être différencié en fonction du terrain sur
lequel elles surviennent.
1- Chez l’adulte sain
:
L’abstention d’antibiotiques est de mise.
Seuls sont justifiés
les antipyrétiques et les antitussifs en cas de toux
invalidante, associés au repos et à une hydratation correcte.
Les fluidifiants bronchiques et expectorants n’ont
pas démontré leur efficacité.
Cependant, en cas d’évolution prolongée supérieure ou
égale à 7 jours, l’administration d’une aminopénicilline,
d’un macrolide, d’une cycline, d’une pristinamycine ou
d’une céphalosporine orale de 1re génération est licite.
2- Surinfection des bronchopneumopathies
chroniques obstructives :
• En première intention, on propose une aminopénicilline,
ou des macrolides, ou la pristinamycine, ou une
cycline, ou une aminopénicilline associée à un inhibiteur
de bêtalactamases, ou une céphalosporine orale de
2e génération.
• En seconde intention ou sur un terrain particulier, on
prescrit une céphalosporine de 3e génération orale, ou une fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg/12 h ou ofloxacine
200 mg/12 h), ou association (aminopénicilline ou
céphalosporine orale de 2e génération et macrolides ou
fluoroquinolone), ou une quinolone de 3e génération.
La durée de traitement est au minimum de 7 jours avec
une évaluation de la réponse entre le 5e et le 7e jour.
L’hospitalisation est proposée en cas de signes de gravité :
échec de l’antibiothérapie de première intention, atteintes
des fonctions vitales, insuffisance respiratoire aiguë.
3- Antiviraux
:
L’amantadine peut être proposée chez le sujet à risque en
cas de grippe A si le produit est donné dans les 48 h
qui suivent l’apparition des symptômes, ou en cas de
vaccination trop tardive ou inefficace.
Les effets secondaires
sont fréquents, en particulier chez le sujet âgé, sur
lequel ces médicaments doivent être utilisés avec
prudence.
La ribavirine, administrée par aérosol, a une
efficacité démontrée dans les infections à virus respiratoire
syncytial et à un degré moindre dans la grippe B.
B - Traitements associés :
Les corticoïdes par voie
générale à 0,5 à 1 mg/kg pendant 8 jours peuvent être associés à des
bêta2-mimétiques inhalés, en cas de majoration évidente de
l’obstruction bronchique.
La kinésithérapie est
nécessaire en cas d’hypersécrétion bronchique, notamment chez les
sujets avec bronchectasies.
C - Prévention :
La lutte contre le
tabagisme est la première mesure à mettre en oeuvre.