Besoins nutritionnels du nourrisson,de l’enfant, de la femme enceinte et allaitant et de la personne âgée Cours
d'endocrinologie
Définitions
:
L’apport minimal (moyenne - 2 DS) est la plus faible
quantité d’un nutriment assurant le maintien des fonctions
et un état physiologique normal, en assurant une
croissance optimale chez l’enfant et un poids stable
chez l’adulte.
Les apports moyens correspondent à la moyenne des
besoins individuels dans une population donnée.
Les apports de sécurité (ou apports recommandés ou de
référence) permettent de couvrir les besoins de la quasitotalité
des sujets d’une classe d’âge donnée.
Ils correspondent
aux besoins moyens en leur ajoutant + 2 DS.
Le nouveau-né (0-1 mois) étant exclu de cette question,
seront abordés ici les besoins nutritionnels des nourrissons
(1 mois-1 an), des enfants (1-10 ans), et des adolescents
(10-18 ans), ainsi que ceux de la femme enceinte
et allaitante, et de la personne âgée (³ 65 ans).
La couverture des besoins nutritionnels a pour but d’assurer
un état de santé normal.
Ceux-ci doivent correspondre
à la dépense énergétique totale d’un individu,
c’est-à-dire la dépense énergétique de repos, la thermorégulation,
la transformation des nutriments en source
d’énergie et l’activité physique, auxquelles il faut ajouter,
chez l’enfant, la croissance.
La définition des besoins
nutritionnels passe en pratique par la détermination des
apports de sécurité (antérieurement dénommés apports
recommandés).
Ceux-ci sont très variables selon les
pays, les périodes et les études, et il existe de plus une
grande variabilité individuelle justifiant donc de considérer
ces apports de sécurité comme des données statistiques
utilisables à l’échelon d’une population mais avec
prudence pour un individu donné.
Nourrisson, enfant, adolescent
:
Énergie
:
L’estimation des besoins énergétiques peut être faite par
l’analyse des ingesta spontanés d’une population de
sujets en bonne santé ou par l’analyse des différentes
composantes de la dépense énergétique.
Les besoins énergétiques en fonction de l’âge sont rapportés
dans le tableau.
Sur un plan qualitatif, la répartition
des différents nutriments est un peu différente de
celle de l’adulte avec 50 à 55 % de glucides, 30 à 35 %
de lipides, et 9 à 10 % de protides.
Protéines
:
Les besoins protéiques correspondent à la somme des
besoins pour la maintenance et pour la croissance, c’est à dire les besoins en azote et en acides aminés essentiels
nécessaires pour permettre une croissance normale de la
taille et du poids sans compromettre l’équilibre du
milieu intérieur, ni dépasser les capacités hépatiques et
rénales d’élimination des déchets.
La détermination de
ces besoins peut passer par 2 méthodes : l’observation
de la consommation spontanée d’enfants en bonne santé
ou la méthode factorielle qui consiste à faire la somme
des pertes obligatoires d’azote et de la quantité de
protéines déposées au cours de la croissance.
L’apport
protéique de maintenance, destiné à compenser les
pertes obligatoires (sueurs, selles, urines, phanères, desquamation
cutanée), est estimé à 0,7 à 0,9 g/kg/j.
L’apport protéique nécessaire au développement de la
masse musculaire et à l’accroissement squelettique est
variable en fonction de la vitesse de croissance.
Il est
estimé à 1,3 g/kg/j au cours du 1er mois de vie,
0,56 g/kg/j de 2 à 3 mois, 0,29 g/kg/j de 5 à 6 mois,
0,2 g/kg/j de 9 à 12 mois, et 0,08 g/kg/j de 2 à 3 ans.
Ainsi au cours de la 1re année, la somme des besoins de
maintenance (qui augmentent avec l’âge) et des besoins
de croissance (qui diminuent avec l’âge) reste constante
en moyenne à 7,3 g/j.
Les apports conseillés actuellement
sont sensiblement inférieurs à ceux antérieurement
établis, en particulier chez le nourrisson (voir tableau).
Les besoins protéiques de l’adolescent sont importants.
L’apport protéique doit être associé à un apport énergétique
suffisant pour favoriser la synthèse protéique,
dans le cas contraire, une partie des protéines sert à la
production de l’énergie.
Le rapport optimal calories sur
azote n’est actuellement pas précisément déterminé, et
l’on admet habituellement que les protéines doivent
représenter environ 10 % de l’énergie totale.
De 10 à
20 ans, le garçon fixe 1 350 g d’azote (7,5 kg de protéine),
alors que la fille en fixe nettement moins : 750 g d’azote
soit 3,75 kg de protéine.
À côté de ces aspects quantitatifs, il est nécessaire de
prendre en compte des données qualitatives concernant
l’apport protéique.
En effet, un certain nombre de paramètres
doivent être envisagés : l’apport énergétique total
qui modifie les besoins azotés, la valeur nutritionnelle
des protéines de l’alimentation, le coefficient d’utilisation
digestive, la teneur en acides aminés des protéines.
L’apport spécifique en acides aminés, en particulier en
acides aminés essentiels, n’est pas précisé. Les protéines
alimentaires constituant la base de l’alimentation de
l’enfant permettent, en effet, au niveau d’apports
conseillés, de couvrir tous les besoins en acides aminés.
Ces acides aminés sont au nombre de 8 chez l’adulte :
leucine, thréonine, lysine, tryptophane, phénylalanine,
valine, méthionine, isoleucine.
Chez l’enfant en croissance,
il faut y ajouter l’histidine.
Le coefficient d’utilisation
protéique, défini par le rapport azote retenu sur
azote ingéré est de 100 et 90 % respectivement pour
l’oeuf et le lait de femme, qui sont ainsi considérés
comme les protéines de référence.
Il est de 75 % pour le
lait de vache et 52 % pour la farine de blé, les protéines
végétales ayant en général un coefficient d’absorption
moins bon que les protéines animales.
L’indice protéique
chimique est défini par le pourcentage du taux de
l’acide aminé limitant (acide aminé dont le taux est le
plus bas par rapport à la protéine de référence) dans cette
protéine par rapport à la protéine de référence.
La plupart
des protéines végétales ont un indice protéique chimique
médiocre.
Acides gras essentiels
:
Les acides gras essentiels (AGE) sont les constituants
indispensables des membranes cellulaires, en particulier
du tissu cérébral.
Ce sont des acides gras polyinsaturés :
l’acide linoléique (C18 : 2n-6) et l’acide a-linolénique
(C18 : 3n-3).
Leur carence, rare dans les pays développés,
se manifeste par un retard de croissance staturopondéral,
des anomalies cutanéo-phanériennes, des
infections à répétition et des perturbations du développement
psychomoteur.
Les apports recommandés sont
de 3,5 à 5 % de l’apport énergétique total pour l’acide
linoléique, et de 0,5 à 1 % pour l’acide a-linolénique,
avec un rapport entre ces 2 acides gras de 4 à 6.
À l’inverse,
des apports excessifs de l’ordre de 10 % de l’apport
énergétique total pour l’acide linoléique, et de plus
de 3 % pour l’acide a-linolénique sont à déconseiller
(inhibition des enzymes clés du métabolisme des acides
gras comme la D6-désaturase par l’acide a-linolénique,
production de radicaux libres).
Fer
:
La carence en fer est la plus fréquente des carences
nutritionnelles dans les pays industrialisés.
Quel que
soit l’âge, chez le sujet normal, l’absorption digestive du
fer est basse, de l’ordre de 10 à 15 %, ce qui fait que des
apports de 10 à 15 mg/j sont nécessaires pour couvrir
des besoins de 1 à 2 mg/j.
Le fer héminique (viande,
poisson) est mieux absorbé que le fer non héminique
(lait, végétaux, oeufs).
La teneur en fer du lait de vache
et du lait maternel est faible, mais la biodisponibilité de
ce dernier est élevée (proche de 50 %), de sorte que chez
le nourrisson au sein, aucune supplémentation n’est
nécessaire jusqu’à l’âge de 6 mois.
Bien que les besoins de l’adolescent en fer soient en
théorie identiques à ceux des adultes (12 à 13 mg/j), il
existe cependant des risques de carence en fer, notamment
chez le garçon au moment de la poussée de croissance
et chez la fille à l’installation des premières
règles.
C’est pourquoi les recommandations sont plus
importantes à l’adolescence (voir tableau).
Apports de sécurité
(recommandés) en France
Âge
Énergie
(kcal/j)
Protéines
(g/j)
AGE
(% aet)
Fer
(mg/j)
Vit D
(UI/j)
Calcium
(mg/j)
1-2 mois
450
10
4-6
6-10
1000
400
3-5 mois
600
10
4-6
6-10
1000
400
6-8 mois
700
10
4-6
6-10
1000
600
9-11
mois
850
10
4-6
6-10
1000
600
1-3 ans
1300
10-12
?
10
400
800
4-6 ans
1700
25
?
10
400
800
7-10 ans
1950
25
?
10
400
800-1000
11-14
ans
2200
(fille)
2500 (garçon)
40
(fille)
42 (garçon)
?
?
12
12
400
400
1000-1200
1000-1200
15-18
ans
2300
(fille)
2900 garçon)
52
(fille)
58 (garçon)
?
?
218
(fille)
15 (garçon)
1000-1200
1000-1200
Femme
enceinte
2150-2250
70
5,5-5,7
20-100
1200-1500
Femme
allaitante
2500
80
5,5-5,7
13
1200
Personne
âgée
stable
Jamais <
1500
(25-30 kcal/kg/j)
12-15 %
aet
(1 g/kg/j)
2-3
10
1000-1200
Personne
âgée
malade
(>30
kcal/kg/j)
(> 1,5
g/kg/j)
2-3
10
1000-120
kcal : 1 kilocalorie =
4,18 kilojoules.
1 g de protéine = 6,25 g d’azote.
AGE % aet : acides gras essentiels exprimés en % de
l’apport énergétique total et représentant la somme de
l’acide linoléique et de l’acide a-linolénique
dont le rapport est de 4 à 6 quel que soit l’âge.
UI : unité internationale = 0,025 mg de vitamine D.
Vitamine D
:
Les besoins en vitamine D, dont le rôle est fondamental
pour l’absorption intestinale du calcium, sont importants
à considérer au cours des 2 premières années de la
vie, période où la croissance staturale est la plus rapide.
Les réserves en vitamine D du nouveau-né dépendent
étroitement de celles de leur mère et sont donc le plus
souvent basses.
Le lait maternel contient peu de vitamine D
(25 à 70 UI/L).
Les laits pour nourrisson et les laits de
suite sont supplémentés depuis 1993 et contiennent 40 à
120 UI/100 kcal.
Une supplémentation de 400 à 1 000
UI/j reste recommandée entre la naissance et 2 ans, et
pendant les mois d’automne et d’hiver jusqu’à 5 ans.
Pendant l’adolescence, une supplémentation orale en
vitamine D reste discutée et dépend de l’origine ethnique,
de l’exposition au soleil et du type d’alimentation.
Calcium
:
Les besoins en calcium varient selon la période de croissance
considérée.
Les besoins calciques sont très élevés
à l’adolescence (tableau). Entre 9 et 16 ans, la fille
constitue 50 % de son capital osseux, dont on sait qu’il
est acquis pour toute sa vie et dont la qualité est probablement
un facteur de protection des complications ostéoporotiques de l’âge adulte.
Femme enceinte et allaitante
:
Énergie
:
Les recommandations nutritionnelles chez la femme
enceinte sont destinées à couvrir les besoins propres de la
grossesse et à assurer au foetus une croissance normale.
La première moitié de la grossesse correspond à une
phase anabolique pour la mère où la croissance du foetus
est faible et où la mère constitue des réserves énergétiques
(lipide, glycogène).
La seconde moitié est une phase catabolique
pour la mère pendant laquelle le foetus prélève
une partie de l’énergie nécessaire à sa croissance sur les
réserves maternelles.
Le coût énergétique de la grossesse
a été évalué entre 70 000 et 80 000 kcal, ce qui représente
un apport théorique supplémentaire de 250
à 280 kcal/j.
Du fait de mécanismes d’adaptation métabolique
au cours de la grossesse, un supplément calorique
modéré de 100 kcal/j au cours des 2 derniers trimestres de
la grossesse est en fait suffisant pour mener à bien une
grossesse normale.
Les recommandations habituelles restent
cependant plus importantes avec une augmentation
de la ration calorique de l’ordre de 100 à 300 kcal/j.
Le coût de la production journalière de 800 mL de lait
est de 500 à 600 kcal/j.
L’apport énergétique supplémentaire
conseillé dépend en fait du gain de poids de la mère
pendant la grossesse, et ne doit pas dépasser 500 kcal/j.
Un apport énergétique insuffisant au cours de la lactation
entraîne principalement une réduction du volume
de lait produit mais en modifie peu la composition.
Protéines
:
La femme enceinte est capable de mobiliser durant le dernier
trimestre de gestation, au moment de la période de
croissance la plus rapide du foetus, les réserves protéiques
accumulées au début de la grossesse.
Une augmentation
des apports protéiques de 10 g/j est cependant recommandée
au cours de la grossesse (voir tableau).
L’allaitement ne s’accompagne pas d’un mécanisme
d’épargne analogue à celui de l’anabolisme gravidique.
La production de 850 mL de lait par jour correspond à
une exportation protéique d’environ 10 g/j.
Le rendement
de synthèse protéique étant estimé à 50 %, un
apport supplémentaire de 20 g/j est recommandé durant
la période de lactation (voir tableau).
Acides gras essentiels
:
Compte tenu des faibles réserves en acides gras polyinsaturés
en n-3 dans l’organisme humain adulte, il est prudent
de recommander, au cours de la grossesse et de la lactation,
un apport en acide a-linolénique un peu supérieur
aux recommandations de l’adulte, soit 1 à 1,2 % de l’énergie
ingérée.
De même, l’apport d’acide linoléique sera de
4,5 % de l’apport énergétique total durant ces périodes,
contre 3 % en dehors de la grossesse et de la lactation.
Fer
:
Au cours de la grossesse, les besoins en fer sont très élevés.
Les pertes en fer au cours de la grossesse sont en
moyenne de 1 285 mg, réparties en : augmentation de la
masse des hématies (500 mg), fer foetal (290 mg), fer placentaire
(25 mg), hémorragie du post-partum (250 mg),
pertes physiologiques (220 mg).
Les besoins en fer
absorbé sont de 0,8 mg/j le 1er trimestre, 4,4 mg/j le 2e et
de 6,3 mg/j le 3e.
Cela explique que, malgré l’augmentation
de l’absorption de fer en fin de grossesse, les
apports alimentaires ne sont habituellement pas suffisants
pour compenser ces pertes, raison pour laquelle une supplémentation
médicamenteuse précoce et systématique
est recommandée (50 à 100 mg de fer élément par jour).
Le lait de femme contient de 0,04 à 0,05 mg de fer/100 mL.
Cela représente une perte de 2,8 à 3,2 mg/j de fer.
Les
apports recommandés pendant la période d’allaitement
sont de 21 mg/j.
Vitamine D
:
Les situations de carence en vitamine D sont particulièrement
fréquentes en fin de grossesse et à la fin de l’hiver
chez les femmes d’Europe du Nord ou non exposées
au soleil.
Une supplémentation à partir du 6e mois de
grossesse est donc souhaitable dans ces conditions, sous
forme d’un apport quotidien de 400 à 600 UI (10 à 15 μg/j)
ou d’une dose de charge de 100 000 UI.
Calcium
:
L’apport calcique recommandé est de 1,2 à 1,5 g/j chez la
femme enceinte, et de 1,2 g/j au cours de l’allaitement.
Personne âgée
:
Énergie
:
La dépense énergétique diminue en moyenne de 10 %
par décennie à partir de 60 ans avec toutefois une grande
variabilité interindividuelle.
Ce phénomène est expliqué
par la diminution de la masse maigre et surtout de
l’activité physique lors du vieillissement.
Cependant, il
faut souligner que, chez la personne âgée, le risque
majeur n’est pas l’obésité mais la dénutrition qui est
très fréquente et peut atteindre 50 % des sujets hospitalisés.
Les facteurs qui provoquent cette dénutrition sont
de 2 types : ceux qui vont diminuer les apports alimentaires
et ceux qui vont augmenter les besoins nutritionnels.
La carence d’apports du sujet âgé a différentes origines :
physique (difficultés d’approvisionnement, augmentation
du seuil de perception du goût et de l’olfaction, sécheresse
buccale, altération de la denture, de la muqueuse et de la
sécrétion d’enzymes digestives), métabolique (troubles
de régulation de l’appétit à l’origine d’une baisse durable
des ingesta après un épisode d’anorexie temporaire, difficultés
d’adaptation métabolique au jeûne), environnementale
(solitude, dépression, baisse des revenus) et
iatrogénique (surconsommation médicamenteuse, régimes
trop restrictifs ou désodés anorexigènes).
Avec le vieillissement, la diminution du rendement musculaire
et surtout les maladies intercurrentes vont augmenter
les besoins nutritionnels.
La morbidité va aggraver
l’état nutritionnel et faire entrer le sujet âgé dans
l’anorexie chronique.
La dénutrition protéino-energétique
augmente de 2,5 à 4 fois le risque de mortalité chez le
sujet âgé lors de son hospitalisation.
Sa prévention est
essentielle dès qu’une anorexie est dépistée.
Il faut distinguer les besoins du sujet sain et stable dont
l’alimentation doit être suffisante pour maintenir un équilibre
satisfaisant et retarder le vieillissement, des besoins
du sujet malade et affaibli qui sont augmentés.
Les
apports doivent tenir compte de l’activité physique qui
modifie beaucoup la dépense énergétique.
Pour une activité
modérée, les besoins sont proches de 25 kcal/kg/j de
poids corporel et atteignent 30 kcal/kg/j pour une activité
plus intense.
Les apports recommandés pour un sujet de
70 kg sont de 1 750 à 2 100 kcal/j en sachant qu’un apport
inférieur à 1 500 kcal/j, quel que soit le poids, ne permet
pas de couvrir les besoins en vitamines et en minéraux.
En cas de pathologie les apports doivent être supérieurs à
30 kcal/kg/j.
Les glucides constituent 50 à 55 % de l’énergie nécessaire,
au profit des sucres complexes.
La proportion des
sucres simples doit être limitée à moins de 20 % de l’apport
énergétique total.
En effet, l’âge aggrave la tendance
à l’hyperglycémie par retard de sécrétion du pic d’insuline
post-prandial et résistance périphérique au
glucose.
Le rapport glucides sur protides doit être compris
entre 2,5 et 3 afin de permettre un métabolisme
satisfaisant des protéines ingérées.
Protéines
:
Les protéines constituent 12 à 15 % de la ration énergétique
totale chez le sujet stable.
Cependant si la consommation
énergétique diminue, il faut s’efforcer de maintenir
un apport protéique minimal de 1 g/kg/j.
Cet apport
peut être augmenté au-delà de 1,5 g/kg/j en cas de maladie
(15 à 20 % de la ration énergétique totale).
Comme
chez l’adulte, il est recommandé de diversifier les
sources de protéines animales et végétales.
Acides gras essentiels
:
Les lipides ne doivent pas en théorie dépasser 30 % de
l’apport énergétique mais ils atteignent souvent 35 à
40 % de la ration dans les pays occidentaux.
Ces apports
lipidiques ne doivent pas être inférieurs à 20 % au risque
de diminuer l’apport énergétique et la palatabilité des aliments.
Les besoins quotidiens en acides gras essentiels
sont de 10 g/j soit 2 à 3 % de l’apport énergétique total.
Fer
:
Les apports quotidiens recommandés ne semblent pas
différer de ceux de l’adulte (10 mg) et sont généralement
couverts par l’alimentation.
La carence martiale
est d’ailleurs rare (de l’ordre de 5 %) chez le sujet âgé,
en dehors des cas où elle est secondaire à une pathologie
entraînant un saignement chronique telle qu’une hémorragie
digestive occulte.
Vitamine D
:
La diminution de l’absorption digestive et de la synthèse
cutanée de vitamine D, la faible exposition au soleil et
l’alitement favorisent la carence en vitamine D qui est
fréquente chez le sujet âgé.
L’apport alimentaire de vitamine
D est faible (huiles de poisson).
Alors qu’un apport
quotidien de 400 UI est suffisant chez l’adulte, il doit
être au minimum de 480 chez la personne âgée.
La dose
sera augmentée à 800 UI/j en cas d’absence d’exposition
solaire surtout en hiver ou chez le sujet alité.
Le
traitement peut être administré quotidiennement ou de
façon cumulée par mois ou par trimestre.
Calcium
:
Les apports conseillés en calcium augmentent avec
l’âge.
La perte du calcium osseux lors du vieillissement
fait intervenir 2 phénomènes :
– l’ostéoporose sénile qui débute à 40 ans et se manifeste
après 70 ans dans les 2 sexes est secondaire à une
diminution de l’activité ostéoblastique ; elle entraîne à
long terme la survenue de fractures du col du fémur ;
– l’ostéoporose ménopausique par carence oestrogénique
qui touche la femme après la ménopause et favorise
tassements vertébraux et fractures.
Par ailleurs, le taux d’absorption intestinal du calcium
diminue avec l’âge tandis que la calcémie reste stable.
Chez le sujet âgé, l’absorption du calcium dépend essentiellement
de la concentration intra-intestinale de calcium
et par conséquent de l’apport calcique.
Les apports
recommandés sont de 1 000 à 1 200 mg/j chez les sujets
âgés.
Cependant, l’obtention d’un apport dépassant 1 g/j
n’est possible qu’en consommant quotidiennement
4 produits laitiers et des boissons riches en calcium en
sachant qu’il existe souvent une intolérance au lactose
par insuffisance enzymatique chez la personne âgée.
La prévention de l’ostéoporose doit commencer dès
l’enfance au moment de la constitution du capital calcique
et se poursuivre à l’âge adulte grâce au maintien
de l’activité physique, du statut hormonal en particulier
en oestrogènes et grâce à un apport suffisant en calcium,
en phosphate, en vitamine D, en fluor et en protéines.