Introduction :

La réalisation d’une vagotomie (chirurgicale ou laparoscopique) complète, impératif anatomique absolu, suppose une connaissance approfondie de la distribution du système parasympathique à l’estomac.

Les travaux anatomiques de référence étonnent par leur ancienneté.

La description princeps des nerfs de la petite courbure par Latarjet et Wertheimer date de 1921. Des études anglo-saxonnes suivent après la redécouverte de la vagotomie tronculaire par Dragstedt.

Des constatations peropératoires, plutôt que des arguments de dissection anatomique, reprennent ensuite en considération des données jusqu’alors déconsidérées ou tombées dans l’oubli.

Plus récemment, des études expérimentales chez l’animal, des tests peropératoires de vagotomie complète chez l’homme ont confirmé l’existence de variantes de distribution nerveuse antérieurement discutées.

Dans l’exposé qui suit, la description de l’anatomie modale théorique sera schématisée, les variations responsables de pièges anatomiques pouvant conduire à la vagotomie incomplète (quel que soit son type) seront soulignées.

Pneumogastriques thoraciques :

La disposition anatomique des vagues thoraciques explique en partie les variations observées au niveau de la traversée diaphragmatique.

A - Distribution modale :

Les pneumogastriques droit et gauche, descendant de chaque côté de la trachée, constituent au-dessous des bronches souches un plexus périoesophagien qui donne naissance à deux nouveaux troncs, antérieur et postérieur, individualisés plus ou moins tôt avant le diaphragme.

B - Variations anatomiques :

Le nombre, la qualité, le niveau d’individualisation des troncs entre le plexus périoesophagien et le diaphragme sont très variables.

Les troncs sont uniques dans 60 % des cas environ.

Des branches communicantes sont fréquentes entre les deux troncs.

Dans 25 % des cas, il n’y a pas de troncs individualisables à partir du plexus, mais plusieurs branches nerveuses qui descendent vers l’abdomen.

Dans 15 % des cas, les troncs, après avoir été individualisés, se redivisent en deux ou plusieurs branches avant l’arrivée au hiatus diaphragmatique.

La distance existant entre la limite inférieure du plexus périoesophagien et le diaphragme est très inconstante (0,2 à 6,5 cm).

Pneumogastrique abdominal : traversée diaphragmatique

Si le diaphragme est un rapport anatomique inévitable, situer la terminaison des pneumogastriques par rapport à lui consiste à lier deux éléments qui n’ont aucune relation embryologique.

Ainsi, habituellement, les troncs sont individualisés avant le hiatus.

Ailleurs, le plexus s’étend au-dessous et on observe plusieurs troncs sous-diaphragmatiques.

Autre éventualité, les troncs sont bien individualisés au niveau du hiatus, mais des branches collatérales naissent au-dessus de lui et le traversent.

A - Distribution modale :

1- Nombre :

Les troncs antérieur et postérieur issus des plexus périoesophagiens sont uniques, traversent le diaphragme isolément, conservent un trajet unique intra-abdominal avant de donner naissance à leurs branches de divisions gastriques et extragastriques.

2- Situation :

– Le tronc antérieur est normalement appliqué à la face antérieure de l’oesophage abdominal, sous le feuillet péritonéal, en position médiane.

– Letronc postérieur est accolé à la face postérieure de l ’oesophage, en arrière de son bord droit.

3- Conséquences théoriques :

La section des troncs antérieur et postérieur à la sortie du diaphragme réalise une dénervation parasympathique de l’ensemble de l’estomac et du tube digestif.

B - Variations anatomiques :

Cette disposition idéale sur le plan chirurgical est exceptionnelle, sa caractéristique est en fait la variabilité.

1- Nombre :

La variabilité du nombre de structures nerveuses aux niveaux diaphragmatique et sous-diaphragmatique est classique.

Le tronc antérieur est multiple ou accompagné de structures nerveuses secondaires dans 30 % des cas environ, aussi bien dans les études anatomiques que dans les constatations peropératoires.

La fréquence de nerfs antérieurs multiples peut être évaluée jusqu’à 55 %.

Le tronc postérieur est plus constamment unique (90 à 95 % des cas), rarement multiple et, dans ce cas, exceptionnellement divisé en plus de deux branches.

Les structures nerveuses accessoires sont l’explication de la variabilité de nombre précitée.

Il peut s’agir :

– soit de nerfs haut situés dus à une individualisation tardive du tronc et correspondant à des éléments du plexus périoesophagien ;

– soit des branches de division au contraire précoces après une individualisation tronculaire qui s ’est faite au niveau ou au-dessus du diaphragme ;

– soit de branches gastriques directes issues du plexus périoesophagien, voire du nerf vague droit sus-bronchique, pouvant traverser individuellement le diaphragme sur le bord gauche de l’oesophage, ou même à distance de ce dernier.

2- Conséquences pratiques :

L’inconstance numérique de distribution vagale est manifeste.

La section théorique transversale de l’oesophage abdominal peut mettre en évidence de deux à sept structures nerveuses.

Ces chiffres paraissent souvent plus élevés chez les anatomistes que chez les chirurgiens rendant compte de la difficulté d’individualisation de ces structures nerveuses accessoires.

On peut estimer valablement qu’une vagotomie tronculaire sous-diaphragmatique ne sectionnant qu’un tronc antérieur et un tronc postérieur a globalement au moins 30 % de probabilités d’être incomplète.

3- Situation :

Les variations de position peuvent être expliquées selon le schéma classique de Griffith par la rotation embryologique de l’estomac de gauche à droite à partir de sa position initiale sagittale.

Le tronc droit devient postérieur, le gauche antérieur.

La rotation plus ou moins appuyée explique en partie les variations positionnelles :

– le vague antérieur est soit médian, soit décalé vers la droite, soit plus souvent vers la gauche.

Après avoir croisé, selon un trajet oblique de haut en bas et de gauche à droite, la face antérieure de l’oesophage abdominal, il se termine plus ou moins près du bord droit du cardia.

Il est toujours appliqué sur la face antérieure de l’oesophage par le péritoine préoesophagien et plus haut par un tissu fibreux émanant du diaphragme, la membrane de Laimer-Bertelli ;

– le vague postérieur est plus constant, en arrière du bord droit de l ’oesophage ; il peut être décalé vers la ligne médiane mais surtout il est situé au sein d’un tissu cellulaire rétropéritonéal lâche, donc plus mobile ; il est parfois plus proche de l’aorte abdominale que de l’oesophage, il doit être alors recherché dans l’espace compris entre le pilier droit à droite, le bord droit du cardia et le pédicule coronaire en bas ;

– les structures vagales accessoires sont essentiellement situées sur la face antérieure de l ’oesophage :

– soit à gauche du tronc principal, toujours sur la face antérieure ou même le long du bord gauche de l’oesophage jusqu’à l’angle de His, voire à distance dans l’épaisseur du ligament phrénogastrique;

– soit à droite du tronc principal, pouvant même être accolées au bord droit de l ’oesophage abdominal, puis au ras de la petite courbure de l’estomac.

Sur la face postérieure de l’oesophage, ces structures sont beaucoup plus rarement rencontrées et sont surtout trouvées à gauche du tronc principal.

Ainsi, les branches de division précoce du tronc vagal postérieur, nées haut, croisant la face postérieure de l’oesophage puis se distribuant à la partie gauche de la région cardiotubérositaire postérieure, ont été qualifiées par Grassi de « rameaux criminels ».

4- Conséquences pratiques :

Toute vagotomie doit au mieux être une dissection haute de l’ensemble de l’oesophage abdominal distal, du diaphragme au cardia, pour assurer la section de toutes les fibres vagales, y compris les troncs en cas de vagotomie tronculaire, en conservant ceux-ci en cas de vagotomie sélective ou suprasélective.

Dans tous les cas, les structures vagales antérieures accessoires à distance du tronc (ligament phrénogastrique) doivent être prises en considération.

Branches des troncs abdominaux :

A - Distribution modale :

Après la traversée diaphragmatique, les deux troncs donnent naissance à des branches collatérales qui se distribuent à la quasi-totalité du tube digestif.

1- Branches du tronc antérieur :

Elles sont de deux types :

– branches hépatiques : elles naissent au bord droit du tronc antérieur, se dirigent de gauche à droite transversalement dans la pars condensa du petit épiploon, rejoignent le pédicule hépatique et donnent naissance à trois types de rameaux :

– ascendants pour le hile du foie ;

– récurrents vers le plexus coeliaque ;

– descendants constituant le pédicule pyloroduodénal, qui descend le long des vaisseaux pyloriques dans la partie droite du petit épiploon, se termine sur le canal pylorique, assurant l’innervation de la portion distale de l’antre, du pylore et du duodénum ; il est constant;

– branches gastriques : sur son bord gauche, le tronc antérieur donne des rameaux oesocardiotubérositaires antérieurs en nombre variable pour la partie basse de l’oesophage, le cardia et la face antérieure de la grosse tubérosité et de la partie haute du corps de l’estomac.

Après avoir abandonné quatre à six branches en moyenne, le tronc principal quitte le plan antérieur du cardia et se continue sous forme d’une branche relativement volumineuse qui chemine le long du versant antérieur de la petite courbure à 1 à 2 cm d’elle : il s’agit du « nerf principal antérieur de la petite courbure » décrit par Wertheimer et couramment dénommé « nerf antérieur de Latarjet » ; il abandonne vers la gauche des rameaux pour la paroi antérieure de la portion verticale de l’estomac.

Ces branches nerveuses ont toujours un trajet superficiel sous la séreuse sur 1 à 2 cm avant de pénétrer la musculature gastrique.

Elles ne suivent pas exactement les trajets vasculaires.

Les observations opératoires de Taylor ont confirmé ces données anatomiques de Mitchell qui sont à la base du principe de la séromyotomie antérieure.

Il se termine sur l’antre gastrique à 7 cm du pylore par deux à trois ramifications à la manière d’une « patte d’oie » (crow’s foot) d’Hedenstedt.

2- Branches du tronc postérieur :

Le tronc postérieur fournit également deux types de branches :

– la branche coeliaque volumineuse se dirige en bas et à droite pour rejoindre le plexus coeliaque ;

– les branches gastriques, en nombre variable, naissent du bord gauche du tronc principal.

Ce sont d ’abord des filets oesocardiotubérositaires.

La dernière branche, la plus longue et la plus volumineuse, constitue le nerf principal postérieur de la petite courbure de Latarjet, homologue du nerf antérieur, mais moins long et moins volumineux.

Il abandonne vers la gauche des filets pour la face postérieure de l’estomac.

Comme l’antérieur, il trouve sa terminaison sur l’antre, à 7 cm du pylore, par plusieurs ramifications.

* Conséquences théoriques :

Cette distribution est à la base des variantes de vagotomies distales :

– vagotomie sélective :

– section des branches oesocardiotubérositaires antérieures et postérieures issues des troncs antérieur et postérieur ;

– section des nerfs de Latarjet antérieur et postérieur ;

– conservation des troncs antérieur et postérieur et de leurs branches extragastriques : gastrohépatiques et coeliaque ;

– vagotomie suprasélective :

– section des branches oesocardiotubérositaires antérieures et postérieures des troncs antérieur et postérieur ;

– section des branches gastriques issues des nerfs de Latarjet ;

– conservation des troncs antérieur et postérieur et de leurs branches extragastriques, gastrohépatiques et coeliaque, des nerfs de Latarjet antérieur et postérieur ;

– vagotomie tronculaire postérieure avec séromyotomie antérieure :

– section du tronc postérieur ;

– séromyotomie antérieure sectionnant les branches oesocardiotubérositaires antérieures, les branches gauches des nerfs de Latarjet dans leur trajet sous-séreux au niveau de leur pénétration intragastrique ;

– conservation du tronc antérieur, de ses branches gastrohépatiques et du nerf de Latarjet antérieur.

B - Variations anatomiques :

1- Branches extragastriques :

– Branche hépatique du tronc antérieur

Repère anatomique constant, il peut s’agir d’une ou de plusieurs branches.

Elles naissent toujours du bord droit du tronc antérieur, audessus ou au niveau du cardia.

Lorsque le vague antérieur est multiple, il n’existe pas une branche hépatique unique naissant du tronc situé le plus à droite, mais plusieurs branches naissant séparément des troncs antérieurs.

Ces branches hépatiques cheminent de gauche à droite transversalement dans l’épaisseur du ligament gastrohépatique, toujours bien visible dans un méso translucide, même chez le sujet adipeux.

Une artère hépatique accessoire, voire une artère hépatique gauche aberrante (10 à 15 %), peut l’accompagner.

Parmi les variations qui peuvent être rencontrées, il faut relever :

– des branches hépatiques pouvant naître exceptionnellement du tronc postérieur ;

– des rameaux partant parfois de ces nerfs hépatiques, pouvant transverser l ’épiploon et rejoindre l’artère coronaire stomachique.

À l’opposé, un contingent hépatique peut se détacher très bas d’une branche gastrique, voire du nerf principal de Latarjet.

– Branche coeliaque du tronc postérieur Deux faits anatomiques sont constants : c’est toujours la plus grosse des branches de division des troncs ; elle se dirige toujours vers le plexus coeliaque.

Sa position dans le plan sagittal n’est pas constante, entre l’oesophage et l’artère coronaire stomachique en avant, le pilier droit du diaphragme et l’aorte en arrière.

Dans sa position antérieure habituelle, la branche coeliaque peut suivre l’artère coronaire stomachique.

Dans sa variation dorsale plus rare, elle est bien individualisée par rapport à l’artère coronaire stomachique et descend au plexus coeliaque en étant bien appliquée sur le pilier droit du diaphragme.

Six types de branches peuvent être décrits.

Elle peut plus rarement naître du tronc antérieur, voire du nerf principal de la petite courbure.

* Conséquences pratiques :

Les branches hépatiques sont en règle aisées à repérer macroscopiquement et à conserver lors d’une vagotomie sélective, d’une vagotomie suprasélective ou d’une vagotomie tronculaire postérieure avec séromyotomie antérieure de par leur situation haute antérieure et superficielle à travers un épiploon translucide.

Seule est à retenir l’existence hypothétique d’une artère hépatique gauche les suivant, dont la section ne pourrait survenir accidentellement qu’au cours d’une vagotomie tronculaire ne conservant pas les branches hépatiques.

La branche coeliaque, manifestement variable, est a priori plus difficile à individualiser. En fait, le problème est uniquement de l’éviter dans les vagotomies sélectives et suprasélectives.

Certaines dispositions de la petite courbure peuvent entraîner sa section accidentelle.

2- Branches gastriques :

– Branches gastriques du tronc antérieur

– Les branches oesocardiotubérositaires naissent plus ou moins tôt du bord gauche du ou des troncs antérieurs.

L’existence d’un plexus gastrique a été souvent défendue par les classiques et plus récemment.

Latarjet et Wertheimer la récusent formellement ; il semble raisonnable d’admettre, avec ces auteurs, la naissance isolée et successive de ces branches oesocardiotubérositaires, au nombre de quatre à six, étagées du haut en bas et conservant jusque dans l’épaisseur des parois gastriques une individualité propre.

Il n’y a pas d’anastomose entre elles, chaque nerf extrinsèque a macroscopiquement un territoire bien délimité.

Les premières branches gastriques sont peu constantes dans leur situation.

Par ailleurs, il faut revenir sur la fréquence des structures vagales accessoires déjà décrites, quel que soit leur type et pouvant naître haut au-dessus du diaphragme et traverser isolément l’hiatus.

Elles sont à assimiler à ces branches gastriques du tronc antérieur.

Enfin, l’existence de ramifications intramurales situées dans l’épaisseur de la musculeuse oesophagienne peut être décrite.

– Le nerf antérieur de la petite courbure : la description princeps du nerf antérieur de la petite courbure, ou nerf de Latarjet antérieur, est admise pratiquement par tous les auteurs postérieurs à Latarjet et Wertheimer.

Il s’agit d’un repère anatomique manifestement évident sur le vivant.

Le nombre, les rapports et la terminaison de ce nerf sont cependant, encore une fois, inconstants.

Variations de nombre : il est possible d’observer souvent deux, parfois trois ou quatre longues branches nerveuses croisant la petite courbure plus ou moins bas.

Ces branches nerveuses sont :

– soit nées directement du tronc vagal au même niveau que la branche hépatique ;

– soit des branches de division haute du nerf de Latarjet ;

– soit l ’évolution terminale d’une structure accessoire nerveuse située initialement à droite du tronc vagal.

On peut de ce fait, le long de la petite courbure, observer de un à trois nerfs principaux de la petite courbure, de calibre égal.

Variations de situation : le nerf de Latarjet est normalement, et dans la très grande majorité des cas, situé sous le péritoine, croisant superficiellement les branches descendantes de l’artère coronaire stomachique.

Il descend à distance de la petite courbure, à 2 cm d’elle.

Cependant, il peut être plus profond, alors que des branches accessoires sont plus apparentes et superficielles.

Ces nerfs principaux, s’ils sont multiples, peuvent alors être situés dans un plan unique ou dans deux plans différents plus ou moins superficiels.

Ces éléments nerveux plus ou moins divers en dimension, en rapport et en distribution peuvent échanger entre eux des anastomoses.

On pourrait admettre ainsi l’existence d’un véritable plexus nerveux de la petite courbure.

Enfin, la distance par rapport à la petite courbure est aussi variable.

Le nerf de Latarjet s’écarte peu de la branche terminale de l’artère coronaire stomachique, qui elle-même cependant peut être au ras de la petite courbure, voire déviée un peu sur la gauche.

Le ou les nerfs principaux de Latarjet sont exceptionnellement très déportés sur la gauche à moins de 1 cm de la petite courbure.

Variations de terminaison : la terminaison en « patte d’oie » de Hedenstedt est considérée comme un repère anatomique important, située à droite de l’angulus, à 7 cm du pylore ; cependant existent :

– soulignés par Hedenstedt et Grassi, des rameaux ascendants ou récurrents naissant au niveau de la terminaison du Latarjet et remontant vers la petite courbure ;

– des branches pyloriques issues directement du tronc antérieur ayant un trajet autonome indépendant du nerf de Latarjet ;

– une variation du nombre des branches terminales de division qui, de deux à trois selon Hedenstedt, peuvent être beaucoup plus nombreuses (cinq à six), voire plexiformes.

– Branches gastriques du tronc postérieur

– Les branches oesocardiotubérositaires postérieures, homologues des nerfs gastriques antérieurs, peuvent également avoir une origine sus-diaphragmatique déjà décrite (nerf criminel de Grassi).

À l’opposé, elles peuvent naître beaucoup plus bas du tronc, lorsque la branche coeliaque s’individualise tard ; elles suivent alors un trajet récurrent le long de la coronaire pour atteindre l’estomac avec elle.

Comme pour le tronc antérieur, des branches pyloriques sont décrites avec un trajet indépendant du nerf de Latarjet postérieur.

– Le nerf postérieur de la petite courbure est la branche la plus inférieure de ces nerfs gastriques.

Il est symétrique de l ’antérieur, mais moins long et moins volumineux, en règle générale toujours situé à droite que l’antérieur.

Sa terminaison présente la même variabilité que l’antérieur.

Un réseau anastomotique peut être décrit entre les systèmes antérieur et postérieur.

* Conséquences pratiques :

La variabilité de nombre et de distribution des branches gastriques oesocardiotubérositaires justifie, au cours d’une vagotomie distale, l’individualisation première et haute des troncs uniques ou multiples, et une dissection haute de l’oesophage abdominal distal.

Par ailleurs, en ce qui concerne le pédicule de Latarjet, Wertheimer le décrivait très précisément comme constitué par un plan vasculaire (branches terminales de l’artère coronaire stomachique et leurs branches gastriques), compris entre deux plans nerveux, antérieur et postérieur, de la petite courbure avec leurs branches gastriques.

Cette description est beaucoup trop schématique pour correspondre à la réalité, qui se rapproche plus d’un enchevêtrement nerveux et vasculaire intriqué dans plusieurs plans frontaux.

Mais l’essentiel reste vrai : dans le plan sagittal, il est possible de dissocier anatomiquement la petite courbure de ses attaches vasculaires et nerveuses en conservant la continuité des nerfs principaux, antérieur et postérieur, de Latarjet.

3- Pédicule de la grande courbure :

Latarjet et Wertheimer décrivaient un pédicule accessoire formé par des rameaux grêles sous-pyloriques, appelé pédicule de la grande courbure.

Il pouvait s’agir de nerfs issus du plexus coeliaque après avoir suivi l’artère hépatique puis gastroduodénale avant de rejoindre l’artère gastroépiploïque droite. Hedenstedt considérait cette branche comme constante.

Rosati, sur des données physiques (pH-métrie), objectivait la persistance d’une zone d’acidité au niveau de la grande courbure après vagotomie distale sans section du pédicule gastroépiploïque droit.

Elle disparaissait après cette section.

L’importance pratique de ce pédicule nerveux de la grande courbure a toujours été discutée.

Des études plus récentes d’expérimentation animale et d’observations chirurgicales confirmeraient son existence anatomique et son importance physiologique sur la sécrétion gastrique ; avant de rejoindre la grande courbure gastrique, ces branches nerveuses pourraient avoir transité par les murs, antérieur et postérieur, du pylore.

4- Pédicule gastrique gauche, vaisseau gastroépiploïque gauche :

Enfin, certaines observations expérimentales et opératoires affirment la possibilité de voies d’accès parasympathiques à l’estomac au niveau du trajet de l’artère gastrique postérieure, quand elle existe dans le pédicule pancréatogastrique de l’artère gastroépiploïque gauche et des vaisseaux courts spléniques.

* Conséquences pratiques :

Le pédicule gastroépiploïque laissé intact après vagotomie distale (sélective, suprasélective ou séromyotomie antérieure) est une source de vagotomie incomplète probable.

Dans le même ordre d’idées, l’artère gastrique gauche, les vaisseaux courts spléniques sont des vecteurs d’innervation parasympathique.

À partir d’un schéma de base largement connu et admis, la caractéristique de la distribution vagale gastrique est la variabilité de nombre et de situation.

Compte tenu de ces constatations, il est raisonnable d’insister sur le respect de ces bases anatomiques dans la réalisation d’une vagotomie, quel que soit son type.

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