rencontré dans tous les services
prise en charge a beaucoup changé : tous laboratoires pharmaceutiques s’y intéressent
traitement doivent être donnés très tôt : dans 3 heures qui suivent signes, en pratique : 6 heures.
2 grands types :
ischémie : artère se bouche : apport de sang oxygéné qui ne correspond pas aux besoins hors neurones ne supportent pas la manque d’o2.
But traitement : sauvé ce qui est sauvable
hématome : artère se rompt
prise en charge différente.
les accidents ischémiques
3 mécanismes :
1.thrombose
souvent sur plaque d’athérome
2.embolique
matériel vient bouché l’artère
origine : artériel
cœur : caillot du cœur qui se détache et vient bouché une artère
3.hémodynamique
sténose niveau axe artériel, si chute TA le sang a du mal a bien circuler donc ischémique
B.
Transitoire
définition clinique : existence d’un épisode neurologique lié à un incident ischémique et régression se fait en moins de 24 heures.
1.signes d’appel et d’urgence
classé en 2
2.accident dans territoire carotidien
tous signes neurologique lié à obstruction de la carotide interne et donne atteinte du tissus cérébral correspondant à la vascularisation de l’artère.
Artère ophtalmique :
a)signes cliniques
amaurose fugace : baisse acuité visuelle d’un œil et qui régresse en - de 24 heures.
b)Signes d’atteinte de l’hémisphère dominant :
zone ou est situé le centre du langage : quasiment tous les droitiers ont le centre du langage à gauche.
Pour les gauchers : 80% centre du langage à gauche et les autres ont le plus souvent centre du langage dans les 2 hémisphères et rare sont ceux qui ont le centre du langage à droite.
Aphasie : transitoire : trouble du langage quelque soit la mobilité du langage utilisé : écriture, lecture, expression, parole,
2 types :
aphasie Broca :
mutique : ne peut rien dire, stéréotypie,
comprend tous : ordre simples et ordre complexes,
dépression très rapide et difficulté de prise en charge
aphasie Wernicke :
logorrhéique : parlent beaucoup, sans arrêt
paraphasie : discourt riche avec plein de mots, parfois mots qui ne sont pas dans le contexte
jargonaphasie
pas conscience de leur troubles : anosognosie
atteinte sylvienne : dans aphasie de Broca : lésion antérieure et dans aphasie de Wernicke lésion postérieur
hémiplégie ou hémiparésie : déficit moteur d’un hémicorps qui touche hémiface, membre supérieur et membre inférieur.
Souvent à prédominance brachiofacial
c)hémisphère mineur
3 :
Territoire vertébrobasilaire
2 vertèbres vertébrale et tronc basilaire et artère cérébrale qui alimente le lobe occipital droit et gauche.
Tronc basilaire et les artères cérébrales vascularisent le cervelet, les lobes occipitaux et le tronc basilaire
a)signes
troubles de la vue : HLH
syndrome cérébelleux : atteinte du cervelet
2 types :
statique : troubles de l’équilibre avec une instabilité axiale, nécessité d’élargir les jambe : élargissement du polygone de
sustentation , danse des tendons
cinétique : apparaît quand le malade bouge, ça se voit aux jambe et au bras : une dyscronométrie : anomalie dans le temps pour le mouvement toucher son nez des 2 doigts
une dysmétrie : le malade va trop long : se met le doigt dans l’œil
une adiadococinésie : difficulté à alterner les mouvements alterner rapides.
Statique : partie centrale du cervelet atteinte : le vermis
cinétique : partie cérébelleux atteinte : homolatéral à la lésion
dysarthrie : problème de l’articulation (parole) : lié à un problème articulatoire : malade dit qu’il n’arrive pas à articuler.
Scandé et explosive
signes d’atteinte du tronc cérébral
signes par atteinte des noyaux du tronc cérébral
atteinte des nerfs 3 4 6 donne dysplopie : malade voit double
atteinte du 5 paresthésie donne sensibilité de l’hémiface
atteinte du 7 : nerf facial : niveau du tronc donne paralysie facial centrale
atteinte du 8 : nerf chochléovestibulaire :vertiges : objet autour de nous tournent comme un toupie ou impression que l’on tourne
atteinte 9 10 12 troubles de la déglutition, de la phonation
dans le tronc cérébral atteinte du faisceau pyramidal donne hémiplégie mais qui respecte la face, troubles sensitif qui touchent un bras ou une jambe, déficits à bascule : déficit d’un coté puis de l’autre
déficit sensitif des 3 étages : hypoesthésie Dimidié: atteinte du thalamus : touche hémicorps contre latéral
C.
Constitué
signes neurologique existe au delà de 24 heures
1.territoire carotidien
même chose
a) sylvien
donne :
une hémiplégie du coté opposé : prédominance brachiofacial avec paralysie facial central : atteinte fibres motrices de la face mais au niveau de la portion central.
Signes clinique : partie inférieur du visage
paralysie périphérique : partie supérieur et inférieur du visage
troubles sensitif : diminution sensibilité lorsque l’on touche, même chose lorsque l’on pique
signe subtile de l’atteinte de la sensibilité :
2 types :
* extinction sensitive : stimulation des 2 coté mutuellement coté touché le patient ne sens pas
* astéréognosie : incapacité pour l’individu de reconnaître les objet les yeux fermés HLH aphasie de Wernicke : accident sylvien postérieur donne HLH
syndrome de l’hémisphère mineur atteinte de l’hémisphère mineur donne signes à gauche : donne
négligence
Visiospaciale
négligence de son hémicorps gauche : hémiasomatognosie
anosognosie du déficit.
Déficit plus ou moins important et plus le territoire sylvien est important plus le déficit est important.
b)cérébral antérieur
lié obstruction artère cérébrale inférieur qui vascularise le lobe frontal
signes
déficit du membre inférieur controlatéral, prédomine à la racine du membre inférieur
syndrome frontal :
2 versant : apathique : ne bouge pas beaucoup, ralentissement psychomoteur, indifférence à ce qui les entoure, à se qui leur arrive, réponse lentes aux question, troubles intentionnels.
2. Vertébrobasilaire
signe identique transitoire sauf qu’il persistent
accident tronc cérébral : syndrome alterne : existence d’une atteinte des noyaux d’un nerf crânien d’un coté avec une hémiplégie et/ou insensibilité du bras ou de la jambe de l’autre coté
III.
Examens complémentaires
A :
Scanner cérébral
en urgence
sans injection d’iode
permet de différencier les accidents ischémique et hémorragique
permet de voir si infarctus ou petit hématome
si fait dans 12-15 premières heures : scanner normal pour ischémie
B.
Echo-doppler des vaisseaux du cou et transcrânien
donne information sur façon dont fonctionne le polygone de Willis
C.
Echocardiographie transthoracique et transoesophagienne
D.Holter cardiaque
E.
Bilan sanguin
si sujet n’est pas jeune
F.
Angiographie IRM
permet de visualiser parfaitement le polygone de Willis
Artériographie
IV.
Etiologies
A :
Athérosclérose
accidents ischémique transitoires à répétition dans le même territoire vasculaire
facteur de risque vasculaire : ordre de prédominance n’est pas le même : HTA :1er
dyslipidémie, diabète, tabac, hyperuricémie, sédentarité, athérome :
exceptionnel chez homme -45 ans, femme
B.
Causes emboligènes
cardiaque : suspecté chez sujet jeune si antécédent palpitation ; cardiopathie emboligène, trouble du rythme cardiaque : arythmie complète par fibrillation auriculaire
C.
Dissection artérielle
touche les sujets jeunes (-45 ans)
étiologies particulières
pas d’autre AVC dans la vie
il faut mettre de l’héparine
ce qui oriente vers les dissections
signe : douleur cervicale soit le long du trajet de la carotide soit vers l’artère vertébrale
survenu manœuvre, traumatisme
D.
Cause cardiaque
touche le sujet jeune
étiologie : cardiaque emboligène possible
besoin phlébite associée
maladie auto-immunes et maladie de systèmes
E.
Lacune
soit hémiplégie motrice pure
soit déficit de la sensibilité pure
soit dysarthrie associée à une main maladroite
soit syndrome cérébelleux d’un hémicorps avec déficit de la jambe proximale
directement lié à l’hypertension et le diabète
F.
Thrombophlébite cérébrale
veine bouchée : sinus longitudinal supérieur le plus souvent, sang persiste et s’accumule dans le cerveau donc phénomène d’ischémie
pilule, tabac.
Signes :
céphalée qui s’installe
déficit moteur droite ou gauche
crise d’épilepsie
V.
Traitement
A :
Phase aiguë
ne pas lever un malade venant de faire un AVC
contrôler la TA mais ne pas faire chuter la tension artériel
traiter toutes les infections
autre traitements : neuroprotecteur : protège partie cerveau fonctionnel mais qui souffre
thrombolitique
traitement débuté dans les 3 ères heures
B.
Phase à distance
dépend de l’étiologie
si lié athérome carotide interne et responsable sténose de plus de 70% intervention chirurgical : enlève
athérome
si infarctus attente cicatrisation de la barrière
pour les autre artères on peut proposer de angioplastie endoluminal
si pas opération patient sort sous traitement anti agrégeant plaquettaire : aspirine, ticlid, clopudogréle
surv NFS tous les 3 jours pendant 3 mois
emboligène cardiaque :
ATC avec relai vit K + autre traitement cardio dissection
relai AVK pendant 3-6 mois arrêt puis patient sous agrégant plaquettaire.