Artériopathie
oblitérante de
l’aorte et des
membres inférieurs
d’origine
athéromateuse Cours de cardiologie
•L’artériopathie des membres inférieurs est une
maladie dont la prévalence est estimée à plus de
5 % dans la population âgée de plus de 60 ans.
Elle ne doit pas être considérée comme isolée
car elle constitue la manifestation locale d’une
maladie diffuse. Il est important de dépister et
d’identifier l’artériopathie afin de rechercher
les autres localisations de la maladie
athéroscléreuse. Dans ce bilan local, l’étude
clinique représente une étape incontournable, la
mesure de l’index de pression entre les membres
supérieurs et les membres inférieurs
apparaissant comme la méthode la plus simple
pour effectuer ce dépistage.
•La place des examens
complémentaires, orientés par une sémiologie
clinique rigoureuse, varie suivant les stades de
la maladie et a pour but de préciser la
localisation des lésions et leur retentissement
hémodynamique. Le bilan général recherche la
présence des lésions à haute valeur pronostique
dans les localisations aortiques, vasculaires
cervicales et coronaires.
•La présence d’une artériopathie
des membres inférieurs, quel que soit le stade,
est un puissant marqueur de risque d’apparition
ultérieure d’événements délétères, cardiaques ou
vasculaires.
•La présence des classiques
facteurs de risque vasculaires, principalement
du tabac et du diabète, doit inciter à leur
dépistage, puis au développement d’une stratégie
de prévention afin de limiter la constitution
dans l’avenir des complications
cardiovasculaires.
Diagnostic :
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L’artérite athéromateuse des
membres inférieurs peut être
asymptomatique (stade 1 de la
classification de Leriche et
Fontaine), se manifester par une
ischémie intermittente d’effort
sous forme d’une claudication à
la marche ou être responsable
d’une ischémie permanente
traduite par des douleurs de
repos ou des troubles
trophiques.
1. Ischémie d’effort et
claudication intermittente
(stade 2 de Leriche et Fontaine)
:
Il s’agit d’une gêne à type de
crampe, progressivement
douloureuse, le plus souvent du
mollet, plus rarement de la
fesse voire du pied.
La douleur ischémique ne débute
jamais dès les premiers pas,
elle augmente progressivement
avec la durée ou la rapidité de
la marche et finit par obliger à
l’arrêt, entraînant pratiquement
toujours la disparition de la
douleur en quelques minutes.
L’abolition d’un pouls fémoral
traduit une occlusion de
l’artère iliaque, la diminution
de ce même pouls caractérise
habituellement une sténose, plus
rarement une oblitération
complète bien collatéralisée.
Ce diagnostic est confirmé par
l’audition d’un souffle sur le
trajet artériel. Une
claudication bilatérale, parfois
située au niveau de la fesse,
associée à une impuissance,
témoigne de l’obstruction de
l’aorte sous rénale et des
artères iliaques désignée sous
le nom de syndrome de Leriche.
L’abolition du pouls poplité et
des pouls distaux, alors que le
pouls fémoral est correctement
perçu, évoque une occlusion ou
une sténose serrée fémorale
superficielle ou
fémoro-poplitée.
Dix pour cent des sujets normaux
n’ont pas de pouls pédieux pour
des raisons d’anatomie.
Si la paroi artérielle est
rigide soit à l’injection de
produit de contraste iodé
(réaction allergique voire
anaphylactique, accident de
surcharge chez l’insuffisant
rénal ou cardiaque).
Ces risques se sont toutefois
considérablement réduits grâce à
la miniaturisation du matériel
utilisé et à l’utilisation de
produit de contraste iodé
beaucoup moins hyperosmolaire.
En présence d’une insuffisance
rénale contre-indiquant l’emploi
des produits de contraste iodés,
l’angiographie par résonance magnétique a
supplanté la carboxyangiographie
dont le principe est de
remplacer le bolus de contraste
iodé par une bulle de CO2
injectée sous pression, bien
tolérée sur le plan clinique
mais fournissant une imagerie de
qualité aléatoire notamment sur
le lit distal jambier.
Classification clinique de
l’ischémie chronique des membres
ou classification de Leriche et
Fontaine
Stade 1 :
Les symptômes qui définissent
l’artérite des membres
inférieurs permettent une
classification en 4 stades
Stade 2 :
Absence de tout symptôme
ischémique
Stade 3 :
Claudication intermittente de
l’ischémie d’effort
Stade 4 :
Ischémie de repos avec douleurs
de décubitus
Malgré la conservation d'une
pulsatilité hémodynamique, le
pouls est aboli ou diminué
(médiacaloses fréquente chez les
diabétique, l'insuffisant rénal
chronique), pouvant orienter
vers une fausse piste.
La palpation de l'abdomen
recherche une tuméfaction
battante et expansive des bords
de l'aorte évoquant un
anévrisme.
de 0,75, l’artériopathie est
moyennement compensée, en
dessous de 0,4 le retentissement
est sévère.
Lorsque les chiffres sont
au-dessus de 1,3, on évoque la
présence d’une médiacalcose :
les artères sont
incompressibles.
Toutefois, une claudication
intermittente des membres
inférieurs n’est pas
obligatoirement d’origine
artérielle.
Elle peut être d’origine
neurologique, notamment en cas
de canal lombaire étroit qui
provoque une fatigabilité à la
marche pouvant obliger à l’arrêt
mais qui est capricieuse et n’a
pas la régularité de la
claudication ischémique,
rhumatologique (douleurs de la
coxarthrose dès l’appui du
membre, de la gonarthrose plus
trompeuse mais qui n’est pas
localisée au mollet), voire
musculaire (parfois réveillée
par la marche dès les premiers
pas) d’origine virale ou
médicamenteuse (fibrate ou
statine), ou veineuse (crampes
ou plus souvent lourdeurs de
jambe diffuses avec impression
de fatigabilité dès la position
debout).
Lorsque le diagnostic
d’artériopathie reste
cliniquement hésitant, une
épreuve de marche peut être
proposée sur tapis roulant dans
des conditions standard (3,2
km/h et 10 % de pente).
Après la marche, on mesure
l’ampleur de la chute des
pressions recueillies à la
cheville ainsi que leur profil
de récupération.
Il est ainsi possible de
distinguer une claudication
artérielle d’une claudication
d’autre origine : dans ce
dernier cas, on ne constate pas
de diminution des pressions bien
que la douleur apparaisse.
2. Ischémie permanente (stades 3
et 4 de Leriche et Fontaine) :
Le sujet décrit des douleurs de
décubitus qui, au début, cèdent
à la mise en position déclive du
membre.
Il s’agit d’une sensation
d’engourdissement ou de
refroidissement qui débute au
niveau du gros orteil ou de
l’avant pied après quelques
heures de décubitus.
Ces douleurs sont toujours la
conséquence d’une ischémie
sévère, elles s’accompagnent
donc d’autres signes cliniques
d’artériopathie : le pied est
plus froid du côté douloureux,
le temps de recoloration est
allongé après pression de la
pulpe des orteils. Les troubles
trophiques peuvent être soit une
gangrène, soit un ulcère.
Une gangrène de l’orteil traduit
toujours une ischémie locale
sévère, elle est sèche ou
humide, plus ou moins bien
limitée, elle peut être
totalement indolore, notamment
chez le diabétique souffrant
d’une neuropathie sévère,
souvent favorisée par un épisode
infectieux.
Les
ulcères compliquant une
artériopathie des membres
inférieurs sont souvent
profonds, à bords assez
réguliers, comme taillés à
l’emporte-pièce, atones,
infectés, souvent petits et
surtout très douloureux.
Ces
ulcères ischémiques sont
distaux, sous malléolaires, avec
une nette prédilection pour les
zones d’appui et de frottement :
dos et bord externe du pied,
saillie de la 1re articulation
métatarsophalangienne, talon.
La notion d’ischémie critique
vient compléter la
classification de Leriche et
Fontaine.
Sa définition, que le malade
soit diabétique ou non, repose
sur l’association de douleurs
ischémiques de décubitus
persistantes et récidivantes
ayant nécessité régulièrement un
traitement antalgique adéquat
depuis plus de 2 semaines ou
ulcération ou gangrène du dos du
pied ou des orteils et d’une
pression systolique inférieure
ou égale à 50 mmHg à la cheville
et (ou) inférieure ou égale à 30
mmHg à l’orteil.
À ce stade, tant le pronostic
local du membre que le pronostic
général sont compromis.
À un an plus d’un tiers des
patients sont amputés et près de
20 % sont décédés.
CHOIX DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRE
:
L’artériographie demeure
irremplaçable chaque fois qu’une
solution de revascularisation
est envisagée.
À court terme, elle devrait être
substituée par l’angiographie par résonance magnétique voire
par l’angioscanner.
Le doppler et l’échographie
permettent une analyse
lésionnelle non invasive très
précise.
L’exploration d’une
artériopathie doit également
fournir des renseignements
d’ordre pronostique,
particulièrement en cas de
trouble trophique, ulcère ou
gangrène.
La mesure transcutanée de la
pression partielle d’oxygène
(TcPO2) a ici une place de
choix.
1. Vélocimétrie ultrasonore par
effet doppler couplée à
l’échographie :
L’échographie détecte les
sténoses et les occlusions et,
couplée au doppler qui
enregistre une accélération du
flux au niveau de la sténose et
un amortissement plus ou moins
net en aval, permet d’en
apprécier le caractère
hémodynamiquement significatif
ou non au repos et à l’effort.
L’exploration n’est pas affectée
par la rigidité artérielle.
Elle associe une prise de
pression avec calcul de l’indice
de pression systolique (IPS) au
repos et à l’effort.
Cet examen mérite d’être
systématique en première
intention devant une
claudication et ce avant toute
décision éventuelle
d’artériographie.
L’échographie-doppler permet
également d’explorer les troncs
supra-aortiques dans le cadre du
bilan de diffusion des lésions
artérielles de même que l’aorte
abdominale et les artères
rénales.
L’échographie-doppler avec
codage couleur, et encore plus
récemment du codage énergie du
signal, peut rendre
l’exploration ultrasonique plus
performante.
2. Angioscanner et
angiographie par résonance
magnétique (ARM) :
L’amélioration très importante
et récente des appareils
d’imagerie par résonance
magnétique (IRM) combinée à
l’injection de gadolinium a
révolutionné cette technique ;
non néphrotoxique, non
irradiante, elle permet une
cartographie vasculaire simple
et précise, rapide et dynamique
en 3 dimensions.
Parallèlement, le développement
récent de la tomodensitométrie à
acquisition hélicoïdale a
transformé les applications du
scanner en pathologie vasculaire
et permet d’ores et déjà, grâce
à une injection intraveineuse
d’un produit de contraste iodé,
la constitution d’une
cartographie vasculaire
volumique : en présence d’une
obstruction symptomatique
localisée sur l’aorte abdominale
à l’échographie-doppler, le
scanner avec reconstruction
analyse au mieux l’aspect
lésionnel et plus
particulièrement la sévérité des
calcifications.
La place de ces 2 méthodes non
invasives d’exploration, dans
l’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs est
actuellement en cours
d’évaluation.
3. Mesure du retentissement
microcirculatoire par TcPO2 :
La mesure transcutanée de la
pression partielle d’oxygène est
fondée sur l’utilisation d’une
électrode polarographique
associée à un système de
réchauffement de la peau entre
43 et 45 ûC.
Les molécules d’oxygène
diffusant de la peau sont
réduites sur l’électrode et
engendrent un courant
proportionnel à la pression
partielle d’oxygène à la surface
du tégument.
Cette mesure est habituellement
mesurée au dos du pied.
Sa valeur limite, au-dessous de
laquelle il paraît illusoire
d’espérer la cicatrisation d’un
trouble trophique, est de
l’ordre de 30 mmHg.
Elle demeure un examen essentiel
chez l’artéritique dès lors
qu’existe une intention de
revascularisation.
Sont donc candidats à une
artériographie les patients
claudicants dont le handicap est
réel, soit d’emblée, en cas de
lésion haute, soit après
inefficacité du traitement
médical en cas de lésion
sous-inguinale. L’artériographie
est beaucoup plus systématique
en cas d’ischémie de repos qui
permet de préciser au mieux les
possibilités de
revascularisation endoluminale
ou chirurgicale traditionnelle.
Les progrès techniques n’ont pas
totalement annihilés les risques
iatrogéniques de cet examen,
soit liés au cathétérisme
(hématome au point de ponction,
dissection artérielle,
mobilisation de matériel
athéromateux),
soit à l’injection de produit de
contraste iodé (réaction
allergique voire anaphylactique,
accident de surcharge chez
l’insuffisant rénal ou
cardiaque).
Ces risques se sont toutefois
considérablement réduits grâce à
la miniaturisation du matériel
utilisé et à l’utilisation de
produit de contraste iodé
beaucoup moins hyperosmolaire.
En présence d’une insuffisance
rénale contre-indiquant l’emploi
des produits de contraste iodés,
l’angiographie par résonance magnétique a
supplanté la
carboxy-angiographie dont le
principe est de remplacer le
bolus de contraste iodé par une
bulle de CO2 injectée sous
pression, bien tolérée sur le
plan clinique mais fournissant
une imagerie de qualité
aléatoire notamment sur le lit
distal jambier.
Évolution :
On peut opposer le pronostic
local de l’artériopathie
oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) qui semble
favorable au stade de la
claudication, au pronostic
général qui est plus médiocre.
Dans l’année qui suit
l’apparition d’une claudication
intermittente, 10 % seulement
des patients voient leur cas
s’aggraver et 5 % souffrent
d’une aggravation suffisante de
l’ischémie pour entraîner un
geste chirurgical ou un geste de
radiologie interventionnelle.
Parallèlement, la présence d’une
claudication intermittente est
associée à la majoration de
risque de décès cardiovasculaire
d’un facteur 2.
Les sujets asymptomatiques
présenteraient une augmentation
du risque d’événements
cardiovasculaires ou de décès
équivalente à celle constatée
chez les patients
symptomatiques. Ainsi,
l’espérance de vie est
inférieure de 10 ans chez un
patient artéritique comparée à
celle de la population générale.
Au stade d’ischémie critique, le
pronostic local et général est
beaucoup plus défavorable, tant
en ce qui concerne la viabilité
du membre (20 % d’amputation
d’emblée, 25 % un an plus tard)
qu’en ce qui concerne la survie
(20 % de décès dans l’année et
au moins 50 % de décès à 5 ans).
Complications :
COMPLICATIONS DE L'ARTÉRIOPATHIE
PROPREMENT DITE :
1. Oblitération artérielle aiguë
:
L’apparition brutale d’une
douleur d’un membre inférieur
chez un artéritique traduit une
oblitération artérielle aiguë
dont le retentissement clinique
est variable selon le mécanisme
de l’occlusion (thrombose,
embolie d’origine cardiaque ou
d’artère à artère), et la nature
des lésions préexistantes (qui
conditionnent les possibilités
de suppléance par la
collatéralité).
Dans la majorité des cas, il
s’agit d’une thrombose extensive
sur une sténose préexistante,
symptomatique ou non au
préalable, liée à un dépôt
fibrinoplaquettaire qui vient
s’accoler à la lésion
probablement du fait d’une
fissuration ou d’une rupture de
la plaque athéromateuse.
Plus rarement, il peut s’agir
d’une macro embolie venue se
détacher d’une ulcération
aortique, notamment de la
crosse, voire de l’aorte sous
rénale et des artères iliaques.
Le retentissement clinique est
variable. On distingue 3 stades
cliniques de sévérité liés à
l’oblitération artérielle aiguë.
• L’ischémie aiguë grade I :
cliniquement, il s’agit d’une
claudication intermittente
survenue d’un jour à l’autre
avec réduction très importante
de la distance de marche mais
sans ischémie de repos, les
tissus ne sont pas menacés dans
l’immédiat, le signal doppler
distal est encore pulsatile, la
pression distale demeure
supérieure à 30 mmHg.
• L’ischémie aiguë grade II :
l’ischémie est menaçante, la
douleur de repos permanente, il
existe un déficit neurologique
plus fréquemment sensitif que
moteur. Si la restauration est
immédiate, l’ischémie est
réversible. La vélocité
artérielle est abolie alors que
le retour veineux est perçu au
doppler.
• L’ischémie aiguë grade III :
il existe une paralysie des
orteils, voire de l’avant-pied
ou de la jambe et une anesthésie
sévère. Il n’existe pas de
vélocité artérielle ou veineuse
distale au doppler. Quelle qu’en
soit la cause, la
revascularisation est d’autant
plus urgente que la présentation
clinique est sévère, sous peine
de complications graves mettant
en jeu la conservation du membre
puis le pronostic vital :
rhabdomyolyse, acidose
métabolique et insuffisance
rénale, gangrène étendue, décès.
2.
Micro-embolies distales :
Les emboles de petit calibre
(150 à 200 µm) sont constitués
de débris athéromateux riches en
dépôts de cholestérol.
Ils peuvent survenir
spontanément mais en fait ils
sont souvent déclenchés par des
manipulations intempestives
notamment après cathétérisme. Le
rôle favorisant des
anticoagulants reste
controversé.
Les micro embolies distales
réalisent typiquement un
syndrome de l’orteil bleu ou
pourpre.
Il s’agit de lésions
érythémateuses, livédoïdes des
orteils, plus ou moins
douloureuses.
Les pouls distaux sont perçus.
La résolution complète des
épisodes, plutôt que l’évolution
des lésions vers la gangrène, et
leur récidive fréquente sont des
arguments supplémentaires en
faveur d’une pathologie
emboligène.
Outre les lésions de la crosse
aortique et les anévrismes de
l’aorte, les lésions
responsables peuvent être des
plaques athéromateuses iliaques
ou fémoro-poplitées.
La mise en évidence de cristaux
de cholestérol par la biopsie
d’un élément cutané est un
élément décisif pour le
diagnostic, mais les biopsies
cutanées peuvent être négatives.
Quant aux embolies rétiniennes,
elles sont rarement associées
aux embolies cutanées, ce qui
enlève beaucoup de valeur
diagnostique à l’examen du fond
d’œil dans ces formes cliniques.
Enfin, une pluie de micro
embolies d’origine aortique peut
simuler en tout point une
maladie systémique et en
particulier une
périartérite noueuse.
Le pronostic est ici l’atteinte
rénale.
COMPLICATIONS DE LA MALADIE
ATHÉROMATEUSE :
1. Insuffisance coronaire :
L’artériopathie est un marqueur
d’événements cardiaques : le
risque relatif de décès en
rapport avec une atteinte
coronaire est chiffré à 3
lorsque les sujets sont
claudicants et une cardiopathie
ischémique est présente chez
environ la moitié des
artéritiques.
Il apparaît donc indispensable
de rechercher systématiquement
une coronaropathie sous-jacente
sur ce terrain mais à ce jour,
aucun schéma d’investigation
n’est parfaitement validé.
Chez les artéritiques
asymptomatiques d’un point de
vue coronaire et avec
électrocardiogramme de repos
normal, il n’apparaît pas
indispensable de poursuivre les
investigations lorsqu’il n’est
pas envisagé de chirurgie
aorto-iliaque.
Dans le cas contraire, il est
raisonnable d’appréhender l’état
de la circulation coronaire et
de la fonction ventriculaire :
l’épreuve d’effort, rarement
possible, est remplacée par une
scintigraphie myocardique au
thallium avec test au
dipyridamole et une
échocardiographie, l’apport des
techniques d’échographie de
stress sous dobutamine étant en
cours d’évaluation. La
négativité de ces explorations
permet de surseoir à la
coronarographie.
Finalement, seuls les
artéritiques ayant une
insuffisance coronaire
symptomatique et manifestement
évolutive sont candidats
d’emblée à une coronarographie,
toujours précédée d’une
évaluation non invasive de
l’insuffisance coronaire
(scintigraphie au dipyridamole,
échographie de stress).
On considère que le taux
actuariel de décès imputables à
une cause cérébrovasculaire est
de 0,8 sur 1 000 patients années
dans le groupe indemne de
claudication et de 2,5 pour 1
000 patients années dans le
groupe des claudicants.
Ces données confirment
l’importance de l’identification
d’une artériopathie des membres
inférieurs pour le pronostic
général et de la nécessité de
rechercher une lésion
carotidienne lors du bilan
lésionnel de tout artéritique.
Elle est fondée en première
analyse sur la recherche
d’antécédents neurologiques, la
recherche d’un souffle sur le
trajet carotidien à
l’auscultation et sur
l’échographie doppler.
Par cet examen, la présence
d’une sténose supérieure à 50 %
de la carotide interne est
retrouvée chez plus de 20 % des
sujets claudicants,
asymptomatiques sur le plan
cervico-céphalique.
La découverte d’une lésion
significative à l’échodoppler,
c’est-à-dire supérieure à 70 %,
impose la réalisation d’un
scanner cérébral à la recherche
de zones ischémiques témoignant
d’accidents
vasculaires cérébraux à bas
bruit.
Une intervention chirurgicale
préventive sur les carotides est
justifiée chez les patients
asymptomatiques porteurs d’une
sténose serrée de plus de 70 %
de la carotide interne.
L’angiographie par résonance magnétique se
substitue progressivement à l’angiographie par rayons X pour le bilan
morphologique pré-chirurgical.
3. Atteinte de l’aorte et des
artères à destinée viscérale :
Le dépistage de l’anévrisme de
l’aorte abdominale doit être
systématique. On retrouve dans
les études une incidence
d’anévrisme entre 10 et 15 % en
présence d’une artériopathie des
membres inférieurs.
Les performances de l’examen
clinique sont limitées et la
réalisation d’un examen
échographique de l’aorte
abdominale est d’autant plus
justifié que le sujet est un
homme de plus de 55 ans,
hypertendu ou qu’il existe
d’autres localisations
anévrismales.
L’artérite des membres
inférieurs est également un
excellent marqueur d’une sténose
anatomique des artères rénales.
La recherche d’une sténose des
artères rénales chez les
hypertendus artéritiques mérite
d’être systématique mais la mise
en évidence d’une sténose ne
dispense pas de la recherche des
arguments d’imputabilité.
Le doppler couplé à
l’échographie semble l’examen de
dépistage le plus satisfaisant
mais sa sensibilité est
inférieure à celle observée pour
l’exploration des artères des
membres inférieurs.
L’indication d’un angioscanner
voire d’une
angiographie par résonance
magnétique peut se discuter chez
;artéritique hypertendu, mal
contrôlé par le traitement
médical antihypertenseur.
4. Diagnostic du terrain :
Les pathologies cancéreuses
représentent la deuxième cause
de mortalité des sujets avec une
artériopathie des membres
inférieurs. Cela semble en
grande partie imputable à
l’effet du tabac.
Les localisations pulmonaires,
vésicales et ORL sont les plus
fréquentes, le bilan clinique
doit intégrer la recherche de
ces pathologies, une
radiographie pulmonaire de
dépistage apparaît licite chez
le fumeur.
Traitement :
CORRECTION DES FACTREURS DE
RISQUE :
Elle est indiquée quel que soit
le stade évolutif de l’artérite.
1. Arrêt du tabac :
Il est impératif, il permet non
seulement d’augmenter la
distance de marche des malades
mais surtout de diminuer le
risque d’amputation ou
d’évolution vers un stade plus
avancé de la maladie.
Les aides à l’arrêt de
l’intoxication tabagique ont
progressé avec la
commercialisation de traitements
substitutifs, gomme à mâcher
contenant de la nicotine,
dispositif transdermique ou
patch à la nicotine.
2. Lutte contre la sédentarité :
Par la pratique régulière de la
marche, cet entraînement à
l’exercice physique est réalisé
librement par le malade ou selon
une méthode quantifiée.
Les progrès constatés
perceptibles après quelques mois
sont d’autant plus importants
que la personne est plus avancée
en âge.
On peut rattacher à ce chapitre
l’importance de l’hygiène et des
soins apportés aux pieds. Tout
patient artériopathe, notamment
diabétique, doit être éduqué en
ce sens.
3. Correction des troubles du
métabolisme lipidique :
En pratique, devant une artérite
confirmée, il faut essayer
d’abaisser le cholestérol total
vers 2 g/L.
En fait, l’important est
d’abaisser le LDL-cholestérol
(low density lipoprotein) vers 1
g/L.
Si l’effet du régime s’avère
insuffisant, il ne faut pas
hésiter à utiliser les statines.
De même, la présence d’une
hypertriglycéridémie peut
nécessiter la prescription d’un
fibrate.
4. Traitement de l’hypertension
artérielle :
Il doit tenir compte de
plusieurs paramètres, la
sévérité respective de
l’hypertension et de
l’artériopathie, la possibilité
d’autres localisations de la
maladie athéroscléreuse et la
cause présumée de
l’hypertension.
Aucun antihypertenseur n’est
formellement contre-indiqué chez
l’artéritique hypertendu.
Les résultats contradictoires de
l’effet des
bêta-bloquants sur le
périmètre de marche doivent
faire privilégier les
inhibiteurs de l’enzyme de
conversion qui permettent
d’obtenir à la fois une baisse
tensionnelle et la préservation
des distances de marche.
5. Traitement du diabète :
Un bon équilibre glycémique
influence favorablement les
paramètres hémorhéologiques et
lipidiques.
Le traitement du diabète est
fondé sur les mesures
diététiques associées aux
hypoglycémiants oraux ou à
l’insuline.
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES :
1. Antithrombotiques :
Les effets bénéfiques des
antiagrégeants plaquettaires
sont démontrés, notamment ceux
qui concernent l’aspirine, la
ticlopidine et le clopidogrel.
La dernière classe des
antiagrégeants plaquettaires
vise à bloquer l’agrégation en
agissant sur l’étape ultime
c’est-à-dire sur le complexe GP
IIbIIIa déjà utilisé par voie
veineuse dans les cardiopathies
ischémiques.
Le développement et l’évaluation
des formes orales des
antagonistes anti-GP IIbIIIa non
peptidiques dans l’artériopathie
est actuellement en cours.
• L’aspirine inhibe la
cyclo-oxygénase, enzyme de la
voie de synthèse du thromboxane
A2. Il n’est pas certain que la
prise d’aspirine modifie
l’histoire naturelle des membres
inférieurs mais comme les
artéritiques ont également un
risque élevé d’autres événements
vasculaires (infarctus et
accident vasculaire cérébral)
vis-à-vis desquels une action
bénéfique de l’aspirine a été
démontrée, il est habituel de
proposer à ces patients un
traitement de longue durée en
l’absence de contre indication.
La dose préconisée se situe
entre 100 et 300 mg/j en prise
unique.
• La ticlopidine (Ticlid),
puissant inhibiteur de
l’agrégation plaquettaire
dépendant de l’acide adénosine
diphosphorique (ADP), est
également utilisée pour réduire
la fréquence des événements
cardiovasculaires chez
l’artéritique à la dose de 500
mg/j (2 comprimés).
L’utilisation de ce médicament
nécessite une surveillance de
l’hémogramme en raison du risque
de neutropénie voire
d’agranulocytose et de
thrombocytémie dans les 3
premiers mois du traitement,
réversible à l’arrêt du
médicament.
L’administration de ticlopidine
doit être interrompue 8 jours
avant la date d’une intervention
chirurgicale programmée ou d’une
artériographie.
•
Le clopidogrel est une autre
thiénopyridine, comme la
Ticlopidine, au moins aussi
efficace dans ses activités
antiplaquettaires et surtout
avec moins d’effets secondaires
hématologiques.
Comparativement
à l’aspirine, le clopidogrel
semble donner des résultats plus
favorables dans le groupe ayant
une artériopathie oblitérante
des membres inférieurs en termes
de prévention des accidents
coronaires ou vasculaires. Au
total, la prescription
d’aspirine, de ticlopidine ou de
clopidogrel doit être la règle
face à une artériopathie
oblitérante des membres
inférieurs.
2. Vaso-actifs :
Certains vaso-actifs possèdent
l’indication de traitement
symptomatique de la claudication
: la pentoxifylline ou Torental,
naftidrofuryl ou Praxilène,
l’extrait de ginkgo biloba ou
Tanakan, le buflomédil ou
Fonzylane.
Ces vasoactifs entraînent une
élévation du débit artériel
périphérique par vasodilatation
artériolaire. Leur utilisation
optimale repose sur quelques
règles simples :
– n’utiliser qu’un vaso-actif à
la fois.
– toujours associer aux
vaso-actifs un entraînement
régulier à la marche qui semble
en améliorer l’efficcité.
– réduire autant que possible
les autres facteurs de risque,
surtout le tabagisme invétéré
qui peut minimiser l’effet des
vaso-actifs.
Les prostanoïdes injectables
sont utilisés comme traitement
antalgique en cas d’ischémie
permanente stades 3 et 4 lorsque
toute possibilité de
revascularisation a été éliminée
ou comme aide à la cicatrisation
en cas de troubles trophiques.
Une piste thérapeutique très
prometteuse est celle de la
thérapie génique utilisant le
transfert du gène codant pour le
VEGF (vascular endothelial
growth factor) chez les patients
en ischémie critique avec pour
objectif de favoriser le
développement de la
collatéralité ; ce mode de
traitement pourrait représenter
une alternative à l’amputation
chez les patients en ischémie
critique considérée comme
au-delà de toute ressource
thérapeutique.
3. Fibrinolyse in situ et
thrombolytiques :
La thrombolyse thérapeutique est
une méthode efficace et
agressive lorsque l’agent
thrombolytique [urokinase, rt-PA
(recombinant-tissue-type
plasminogen activator) ou
Actilyse] est administré au
contact du thrombus pendant
plusieurs heures à l’aide d’un
cathéter.
Les complications liées au
risque de fibrinogénolyse
systémique ne sont pas
exceptionnelles (hémorragies à
distance ou locales,
embolisation).
Elle est essentiellement
indiquée en présence d’une
oblitération artérielle aiguë,
bien tolérée (ischémie aiguë
grades I ou II) liée à une
thrombose extensive sur une
lésion sténosante préexistante.
TRAITEMENT DES TROUBLES
TROPHIQUES :
1. Soins locaux :
Ils sont dominés par la
détersion manuelle du trouble
trophique, douce et patiente, à
l’aide d’une curette, d’un
bistouri ou d’un vaccinostyle
stérile. Les troubles trophiques
sont nettoyés par des compresses
imbibées de sérum physiologique.
L’application de corps gras
(compresses imbibées d’huile de
vaseline préférables au tulle
gras allergisant) est souvent
utile en début de traitement.
Les détergents, crèmes,
pommades, onguents, cicatrisants
sont inutiles, voire dangereux.
Une fois obtenu le
bourgeonnement des troubles
trophiques, des greffes de peau
soit en résilles, soit plus
simplement en pastilles selon la
méthode de Reverdin, peuvent
raccourcir la durée de la
cicatrisation. Ces greffes en
pastilles sont réalisées au lit
du malade sous simple anesthésie
locale.
2. Antibiothérapie :
Une antibiothérapie est parfois
prescrite par voie générale,
adaptée à l’antibiogramme du
germe isolé lors du prélèvement
bactériologique qui précède les
soins locaux.
Elle est généralement de courte
durée, non systématique, mais
cependant nécessaire en cas de
complication bactérienne
locorégionale ou générale
(lymphangite, cellulite,
ostéarthrite, septicémie).
3. Prévention du tétanos :
La prévention du tétanos est
systématique.
4. Traitement préventif :
La gravité potentielle des
troubles trophiques développés
chez un artéritique souligne
l’importance du traitement
préventif :
– souliers suffisamment larges.
– protection rigoureuse des
talons en cas d’alitement
prolongé.
– prévention de toute agression
thermique.
– hygiène locale parfaite avec
bains de pied quotidiens.
REVASCULARISATION ENDOLUMINALE
OU CHIRURGICALE :
La revascularisation dans le
cadre de l’artériopathie des
membres inférieurs vise à
rétablir une fonction plus
qu’une anatomie.
Elle s’adresse donc aux patients
chez qui l’artériopathie reste
très invalidante sur le plan
fonctionnel après un traitement
médical bien conduit (stade 2
avec périmètre de marche limité
chez un sujet actif, cas le plus
fréquemment observé en cas de
lésion haute sus inguinale) et à
ceux chez qui l’artériopathie
met en jeu la conservation d’un
membre inférieur, c’est le cas
des ischémies critiques pour
lesquelles il faut évoquer
rapidement une indication de
revascularisation et en vérifier
les possibilités par une
artériographie de l’aorte sous
rénale et des artères des
membres inférieurs.
Cette revascularisation peut
s’obtenir soit par des
techniques endoluminales
percutanées, visant à dilater
une zone sténosée ou à
recanaliser une zone oblitérée,
soit par des techniques
traditionnelles chirurgicales,
les interventions le plus
souvent réalisées dans ce
domaine étant des pontages entre
des zones saines d’amont et un
lit d’aval satisfaisant.
Ses modalités sont adaptées au
profil lésionnel et au contexte
général.
REVASCULARISATION PAR TECHNIQUE
ENDOVASCULAIRE PERCUTANÉE :
Actuellement la technique de
choix lorsqu’elle est
techniquement possible car
grevée d’une morbidité moindre
que la chirurgie traditionnelle
et d’une efficacité à distance
comparable pour la majorité des
lésions traitées.
Réalisée par simple ponction
artérielle percutanée sous
anesthésie locale, elle consiste
à introduire et à manipuler sous
amplificateur de luminance un
cathéter muni d’un ballonnet
dont l’inflation va entraîner
l’augmentation du diamètre de la
lumière par impaction de la
plaque d’athérome dans la paroi
artérielle.
La mise en place d’une
endoprothèse ou stent en
post-angioplastie au ballon
réduit le risque de resténose
immédiate et semble favoriser
les résultats à distance.
Il s’agit de dispositifs
endoluminaux qui se présentent
comme des petits grillages ou
ressorts cylindriques.
Les autres méthodes de type
athérectomie ou laser sont
totalement abandonnées.
L’amélioration des matériels
permet actuellement une
faisabilité immédiate comparable
des gestes de dilatation simple
ou de recanalisation d’artère
occluse notamment au niveau
iliaque. Le développement de
matériel adapté au diamètre de
l’aorte abdominale sous rénale
permet le traitement endoluminal
des sténoses peu à moyennement
calcifiées, situées à ce niveau.
À l’inverse, la miniaturisation
du matériel rend accessibles les
lésions très distales, au niveau
des axes jambiers distaux.
La majorité des lésions hautes
proximales, sténosantes ou
occlusives, responsables d’une
claudication gênante, en dehors
des lésions bourgeonnantes des
trépieds fémoraux, doivent
bénéficier d’un traitement
endoluminal de première
intention. Le risque de
resténose (généralement précoce
avant un an) ou de réocclusion
(plus ou moins tardive) augmente
alors que le calibre des artères
diminue.
Un geste endoluminal devant une
claudication invalidante,
persistante, malgré le
traitement médical, en cas de
sténose ou d’occlusion courte
(moins de 5 cm) de la fémorale
superficielle peut bénéficier
d’un geste endoluminal.
La pérennité d’un geste
endoluminal sur les lésions
poplitées du fait des
contraintes mécaniques de la
région est plus aléatoire,
surtout après mise en place
d’une endoprothèse.
Ce geste n’est pas indiqué au
stade de claudication mais peut
se discuter en présence d’une
ischémie critique.
En matière d’ischémie critique,
le consensus européen recommande
que si l’angiographie objective une lésion jugée
techniquement accessible, le
traitement par voie
endovasculaire percutanée doit
être essayé de première
intention même si une chirurgie
secondaire peut s’avérer
nécessaire.
On considère, par lésions
techniquement accessibles à
l’angioplastie : les sténoses
unique ou multiples
fémoro-poplitées, les occlusions
fémoro-poplitées inférieures ou
égales à 10 cm, la présence de
sténose des vaisseaux distaux
jambiers jusqu’à la cheville,
les occlusions de moins de 3 cm
de ces mêmes vaisseaux.
Lorsque l’angiographie met en évidence cette
possibilité de restaurer un flux
antégrade dans au moins un axe
de jambe, la stratégie
d’angioplastie doit être
privilégiée de 1re intention.
CHIRURGIE DE REVASCULARISATION :
1. Thrombo-endartériectomie :
C’est la plus ancienne méthode
de restauration artérielle, elle
n’est plus pratiquée
actuellement qu’au niveau du
trépied fémoral.
2. Pontages :
Ils utilisent 2 types de
matériel.
• Les substituts biologiques
comprennent :
– les autogreffes, utilisant un
matériel en général veineux
provenant du patient opéré.
Il convient de les inverser pour
que le flux se fasse dans le
sens des valvules.
Elles peuvent aussi être
utilisées in situ, c’est-à-dire
en ne disséquant que leurs
parties proximale et distale
pour les anastomoser au réseau
artériel après dévalvulation ;
plus rarement, les allogreffes
avec un matériel veineux ou
artériel provenant d’un autre
individu ; voire les
hétérogreffes grâce à un
matériel provenant d’une autre
espèce (carotide de bœuf par
exemple).
• Les prothèses peuvent être en
Dacron, fibre tissée et tricotée
ou en polytétrafluoroéthylène
(PTFE), matériaux microporeux.
3. Interventions :
• Chirurgie aorto-iliaque: les
lésions aorto-iliaques,
lorsqu’elles sont bilatérales et
très sévères imposent une
revascularisation des axes
vasculaires des 2 membres
inférieurs par une prothèse
aorto-bifémorale.
Cette intervention nécessite le
plus souvent une laparotomie et
un clampage.
Si le patient a des
contre-indications à ce
clampage, il est possible de
faire un pontage
axillobifémoral, moins
traumatisant.
• Chirurgie iliaque unilatérale
: l’artère donneuse peut être
l’aorte, l’iliaque ou la
fémorale controlatérale ou même
l’artère axillaire homo- ou
controlatérale. Les pontages les
plus courts et les plus directs
sont ceux dont la perméabilité à
long terme est la meilleure. Le
choix des procédés se fait en
fonction des conditions
vasculaires et générales du
patient.
• Chirurgie fémoro-poplitée : on
peut être amené à effectuer un
pontage fémoro-poplité réalisé à
l’aide de veines saphènes
internes ; en l’absence de veine
satisfaisante, on doit se
résoudre à utiliser un autre
matériel tel que l’allogreffe,
la prothèse en
polytétrafluoroéthylène ou en
Dacron, mais les risques de
thrombose sont beaucoup plus
importants.
• Chirurgie distale : lorsque
l’artère fémorale superficielle
et l’artère poplitée sont
athéromateuses, il est parfois
possible de réaliser des
pontages fémoro-jambiers
implantés sur les artères de
jambe (tibiale antérieure,
tibiale postérieure), voire
encore plus distale, à la
cheville ou sur les artères de
pied lorsque ces dernières sont
de meilleure qualité que les
artères de jambe. Ces pontages
ne représentent un taux de
perméabilité acceptable que
s’ils sont réalisés avec la
saphène interne du patient.
• Autres gestes que la chirurgie
de revascularisation :
- la sympathectomie est
actuellement quasi abandonnée.
- en l’absence de possibilité de
revascularisation, il faut
savoir envisager une amputation
pour permettre au patient
appareillé de reprendre une vie
sociale acceptable.
• La chirurgie de
revascularisation et les
techniques endoluminales
percutanées peuvent être
associées notamment lorsque la
longueur des veines disponibles
ne permet pas de réaliser un
pontage suffisamment long dans
de bonnes conditions et
lorsqu'un traitement à 2 étages
différents est nécessaire.
Une fois réalisés, gestes
endoluminaux et pontage doivent
être régulièrement surveillés
notamment par l’examen clinique
et l’échographie doppler afin de
mettre en évidence sans attendre
des anomalies évolutives souvent
accessibles à un nouveau geste
soit endoluminal, soit
chirurgical.
Conclusion :
• Le diagnostic d’artériopathie
oblitérante des membres
inférieurs peut être évoqué dans
3 circonstances :
– chez un patient ayant des
facteurs de risque vasculaires
établis, en l’absence de tout
symptôme tel que la disparition
d’un pouls périphérique ou
l’existence d’un souffle sur le
trajet artériel.
C’est l’artériopathie
oblitérante des membres
inférieurs asymptomatique de
loin la plus fréquente
puisqu’elle représente les deux
tiers des cas d’artériopathies.
– au stade d’ischémie
intermittente, devant une
claudication d’un membre
inférieur à l’effort.
– au stade d’ischémie
permanente, avec ou sans trouble
trophique et (ou) douleur de
repos.
• L’index de pression systolique
(rapport de la pression à la
cheville sur pression systolique
humérale), mesuré à l’aide d’un
tensiomètre classique et d’une
sonde doppler est devenu le
complément clef de l’évaluation
purement clinique d’une
artériopathie oblitérante des
membres inférieurs.
La valeur normale de cet index
est de 1,1 < 0,9. Il suffit à
affirmer l’existence d’une
artériopathie oblitérante des
membres inférieurs. Celle-ci
ainsi que le risque
cardiovasculaire sont d’autant
plus sévères que cet index est
plus bas.
• Les examens complémentaires
ont pour but, parfois, de
confirmer le diagnostic, surtout
de préciser la localisation des
lésions et leur retentissement.
A priori inutile chez le sujet
asymptomatique, le bilan local
doit comporter chez le sujet
claudicant une étude de la
vélocimétrie ultrasonore par
effet doppler couplée à
l’échographie.
Si la quantification est
imparfaite et le diagnostic
incertain, on doit porter
l’indication d’une épreuve de
marche sur tapis roulant.
La réalisation d’une
artériographie est surtout
discutée en cas de gêne majeure
et de lésions proximales.
Chez le sujet en ischémie
permanente, la réalisation d’une
artériographie est recommandée,
associée à l’évaluation du
retentissement microcirculatoire
par une mesure de la TcPO2. L’angiographie par résonance magnétique
nucléaire devrait, à court
terme, se substituer à l’angiographie classique.
• Le diagnostic de lésions au
niveau des artères des membres
inférieurs, quel que soit le
stade fonctionnel, impose de
rechercher les autres
localisations de la maladie
athéroscléreuse par un examen
clinique et la réalisation d’un
examen échodoppler cervical, une
échographie de l’aorte
abdominale et un bilan
cardiologique clinique et
électrocardiographique.
• Grâce aux possibilités
techniques de revascularisation,
les artéritiques ont un
relativement bon pronostic en
termes de possibilité de marche
et de conservation du membre
atteint. Les méthodes
endoluminales doivent être
nettement privilégiées par
rapport à la chirurgie
traditionnelle du fait de leur
morbidité moindre.
Elles se discutent devant une
claudication gênante du fait de
lésions iliaques ou d’ischémie
permanente de première
intention, lorsqu’elles sont
jugées techniquement possibles
par des équipes expérimentées.
A contrario, la claudication du
fait de lésions sous inguinales
justifie d’abord un traitement
médical rigoureux et contrôlé
avant de discuter en cas d’échec
le recours à des techniques plus
agressives.
• Le pronostic à long terme des
artériopathies est plus
défavorable en raison des
risques de morbidité et de
mortalité cardiovasculaires qui
pèsent sur eux. Cela souligne
l’importance du traitement
médical, fondé sur la correction
des facteurs de risque (dominée
par l’arrêt du tabac),
l’entraînement physique et les
antiagrégeants plaquettaires.