Introduction :

L’abord chirurgical de l’artère carotide interne au niveau de la base du crâne pour des lésions dysplasiques, anévrismales ou traumatiques impose le contrôle de cet axe vasculaire dans la portion verticale de son segment intrapétreux.

La technique la mieux adaptée nous paraît être un abord infratemporal antérieur, sans dérouter le nerf facial et en respectant l’oreille externe et moyenne.

Elle impose la collaboration d’une équipe associant oto-rhino-laryngologues et chirurgiens vasculaires.

Rappel anatomique :

L’entrée du canal carotidien se situe à la face inférieure de l’os temporal.

Le canal osseux qui lui fait suite est composé de trois segments :

– le premier est vertical et court, ne dépassant pas 5 mm de hauteur ;

– le second est un coude au contact de la paroi antérieure de la caisse du tympan ;

– le troisième segment est plus long, il côtoie médialement le tube auditif de telle sorte que son abord chirurgical nécessite le sacrifice de ce dernier ; son orifice supérieur de sortie appelé foramen lacerum se situe dans l’endocrâne, tout près de l’apex pétreux.

L’orifice du canal carotidien est situé à 1 cm médialement par rapport à l’apophyse styloïde, au contact de la veine jugulaire interne qui est située en arrière, alors que la portion rétrécie du foramen jugulaire et donc l’émergence des nerfs mixtes, sont immédiatement en dedans et en profondeur.

La portion verticale du canal est séparée de la caisse du tympan par le tympanal.

Le fraisage de l’apophyse vaginale du tympanal ouvre la berge postéroexterne de cette portion verticale.

La berge externe de la portion horizontale est en rapport direct avec la scissure de Glaser et donc en rapport avec le tube auditif.

Immédiatement en avant de l’apophyse vaginale se trouve l’épine du sphénoïde, qui constitue un contrefort en dehors de l’artère méningée moyenne qui pénètre par le foramen spinosum.

Le dégagement de l’apophyse vaginale doit être prudent vers l’avant et il faut repérer l’artère méningée moyenne avant sa pénétration dans son canal osseux.

Plus en avant se trouve le foramen rotondum laissant passage au nerf maxillaire inférieur.

Techniques chirurgicales :

A - Abord du segment vertical intrapétreux :

Elle réalise une pétrectomie antérieure.

1- Installation :

Le patient doit subir un shampooing avec de la bétadine avant de procéder à un rasage soigneux, périauriculaire, large de 4 cm au-dessus et en arrière de l’oreille.

En salle d’opération, un nouveau shampoing à la bétadine est nécessaire.

Les mèches de cheveux sont rabattues en dehors du champ opératoire et gominées.

Le malade est couché en décubitus dorsal, la tête dans une têtière ou plus simplement sur le plan de la table d’opération.

Compte tenu de la durée moyenne de l’intervention, il est capital de protéger tous les points d’appui avec des sacs d’eau ou de gel de silicone. Un matelas chauffant peut être utile.

La tête est tournée vers le côté opposé.

La région mastoïdienne est directement placée sour le regard du chirurgien qui est assis à la tête du patient, du côté à opérer.

2- Incision cutanée :

Elle suit un tracé à double courbure de la région temporale jusqu’au cou .

La partie essentielle de l’incision est sus- et rétroauriculaire ; elle descend en bas dans le cou pour atteindre le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) jusqu’en regard de la grande corne de l’os hyoïde ; vers le haut, elle suit à 3 cm au-dessus et en arrière le sillon sus- et rétroauriculaire.

Au niveau temporal, le décollement se fait d’emblée jusqu’à l’os pour récliner en bloc les parties molles en direction du méat auditif externe (MAE).

Ce dernier est sectionné et le décollement est poursuivi vers l’avant jusqu’à l’aplomb du condyle mandibulaire. Ainsi, l’opérateur dispose d’une large voie d’abord.

Les parties molles libérées sont maintenues vers l’avant par des fils de traction et sont couvertes d’une compresse humidifiée.

Il existe une variante à ce type d’abord cutané qui consiste à réaliser une voie préauriculaire qui rejoint ensuite le bord antérieur du SCM.

3- Exposition des vaisseaux :

Le dégagement du bord antérieur du SCM ouvre la gouttière carotidienne.

Au préalable, on aura pratiqué sa désinsertion de l’extrémité de l’apophyse mastoïde, après avoir réalisé un lambeau musculopériosté mastoïdien à pédicule postérosupérieur permettant, en fin d’intervention, son réamarrage.

L’identification des gros vaisseaux se fait en amont de la zone pathologique en même temps que les nerfs crâniens X, XI et XII sont repérés.

Le tronc rétroparotidien du nerf facial est repéré dans l’angle dièdre qui se dessine entre la face antérieure de la mastoïde et la face inférieure du MAE.

Il est disséqué dans la parotide jusqu’à sa bifurcation, on poursuit cette dissection au niveau de sa branche inférieure cervicofaciale.

La veine intraparotidienne est sectionnée.

On aborde ensuite l’espace sousparotidien postérieur.

Le muscle digastrique est désinséré dans sa rainure et refoulé vers l’avant.

La glande parotide au niveau de son pôle inférieur est libérée tout en contrôlant le rameau mentonnier du nerf facial qui est mobilisé vers le haut.

L’apophyse styloïde est sectionnée après avoir été ruginée à la pince gouge.

Le rideau des muscles styliens est dégagé en faisant attention de ne pas traumatiser le nerf glossopharyngien.

On réalise ensuite la luxation de l’articulation temporomandibulaire (ATM).

Cette manoeuvre commence par le dégagement de la face antérieure du MAE et de l’arcade zygomatique.

À l’aide d’une rugine de Tessier, on effectue une dissection souspériostée de la cavité glénoïde au-dessus et en arrière du ménisque de l’ATM.

Ce temps chirurgical est parfois hémorragique, il est essentiel si on veut obtenir une luxation maximale qui ouvre au mieux l’accès à l’espace interjugulocarotidien.

Pour maintenir cet écart, on met en place un écarteur spécial à crémaillère (MicroFrance).

Au cours de cette manoeuvre, il faut faire très attention à ne pas étirer le tronc du nerf facial. On peut ensuite commencer l’exposition de la fosse intratemporale.

Le tronc du nerf facial est dégagé jusqu’à sa sortie du trou stylomastoïdien.

La partie sous-faciale de la glande parotide est enlevée.

La dissection dégage la partie inférieure du MAE puis se porte au niveau de l’apophyse vaginale en avant qui est progressivement exposée jusqu’à l’épine du sphénoïde ; à ce niveau est repérée l’artère méningée moyenne qui pénètre dans l’endocrâne par le foramen spinosum.

La partie haute de l’artère carotide interne est recherchée au-dessus et en avant du nerf glossopharyngien.

Elle est profonde et oblique en haut et en arrière. À ce niveau, sa dissection est souvent rendue difficile par les modifications induites par la pathologie carotidienne.

Il faut donc se porter sur le canal carotidien, ce qui conduit à l’exposition de l’artère carotide interne dans son segment vertical intrapétreux jusqu’à son coude.

On réalise, sous microscope opératoire, une pétrectomie de l’apophyse vaginale du tympanal après squelettisation du MAE aux niveaux antérieur, inférieur et postérieur.

Celle-ci est effectuée à l’aide d’une fraise coupante puis diamantée, en passant audessus du tronc du nerf facial qui barre la région. Le fraisage de l’apophyse vaginale ouvre la face externe de la portion verticale, il remonte en haut jusqu’à l’ouverture du tube auditif.

Il est poursuivi en avant au niveau de l’épine du sphénoïde afin de dégager l’artère carotide interne sur la berge antérieure.

Le fraisage n’atteint cependant pas le foramen spinosum, mais peut dégager le coude et se poursuivre sur le début de la portion horizontale.

Durant tout ce temps osseux de fraisage, il faut faire très attention à ne pas traumatiser le tronc du nerf facial.

Certains recommandent une fraise longue gainée ; on peut également, comme nous le faisons, protéger le nerf au moyen d’une petite lame malléable.

Le fraisage de la paroi antérieure du tympanal doit absolument respecter la cavité tympanique mais être suffisamment large (demi-circonférence) pour permettre la mobilisation de l’artère carotide intrapétreuse.

B - Variantes techniques :

L’exposition de l’artère carotide interne, dans son segment intrapétreux, peut se faire par d’autres approches qui vont s’accompagner obligatoirement d’une exclusion de l’oreille moyenne et d’une déroutation antérieure du nerf facial.

Elle donne un abord excellent à la portion verticale et au coude de la carotide interne intrapétreuse.

Il existe deux variantes aux voies infratemporales de Fisch :

– la voie de type A permet l’abord de la portion verticale et du coude de l’artère carotide interne intrapétreuse ; elle comporte le déroutement de la deuxième et de la troisième portion du nerf facial, du trou stylomastoïdien au ganglion géniculé, et le sacrifice de l’oreille moyenne ; malgré cela, elle ne donne qu’un jour limité en avant au niveau de l’artère carotide interne ;

– la voie de type B permet d’exposer la portion horizontale de l’artère carotide interne intrapétreuse ; elle comporte l’abaissement du condyle mandibulaire après désinsertion du muscle temporal, le fraisage de l’oreille moyenne, le déplacement du nerf facial.

Le fraisage par rapport à la voie A est poursuivi au niveau de la fosse mandibulaire et de la grande aile du sphénoïde.

La section de l’artère méningée moyenne et du nerf mandibulaire permet d’abaisser davantage le condyle à l’aide d’un écarteur pour gagner de l’espace ; il faut veiller à ne pas trop tendre le tronc rétroparotidien du nerf facial.

Le fraisage ainsi terminé permet d’exposer la portion horizontale de l’artère carotide interne jusqu’au niveau du foramen lacerum.

C - Suites opératoires et complications :

La sortie du patient a lieu 6 à 8 jours après l’intervention, l’ablation d’un drainage se faisant 3 jours après l’intervention.

Une parésie de la branche mentonnière du facial est souvent retrouvée mais celle-ci est transitoire.

Sur plus de 25 cas opérés, dont huit concernant des anévrismes post-traumatiques, nous n’avons à déplorer aucune atteinte auditive, seul un calibrage par lame de Silastic et un otodrain imprégné d’antibiotiques au niveau du MAE est nécessaire pendant 15 jours, temps de cicatrisation dû à sa section.

À 1 mois, tous les patients présentent une fonction faciale de grade I selon la classification de House et Brackmann.

Il n’y a aucune séquelle secondaire à l’ouverture du tube auditif de même qu’après la luxation de l’articulation temporomandibulaire.

À partir du dixième jour, nous recommandons une mécanothérapie mandibulaire au patient opéré.

L’artère carotide interne cervicale haute, profondément enfouie sous la base du crâne, est d’un abord difficile.

Contrairement aux procédés décrits, l’exposition du segment vertical et du coude du canal carotidien est possible sans avoir à sacrifier l’oreille moyenne, qui engendre une surdité de transmission, et sans devoir dérouter le nerf facial dans ses deuxième et troisième portions, ce qui est responsable de séquelles définitives de grade II, voire III, de la classification de House et Brackmann.

La qualité de l’exposition repose sur deux éléments essentiels. Le premier est la luxation de l’articulation temporomandibulaire qui donne un accès direct sur l’espace interjugulocarotidien et qui permet d’exposer l’apophyse vaginale du tympanal.

Sa reposition en fin d’intervention, grâce à une dissection sous-périostée de la cavité glénoïde ne laisse aucune séquelle à la mastication, à l’opposé des techniques sacrifiant le condyle mandibulaire.

Le deuxième élément est le fraisage et l’exposition de la région haute et basicrânienne de l’artère carotide interne de part et d’autre du tronc rétroparotidien du nerf facial.

Ce dernier doit être parfaitement dégagé et libre du tissu glandulaire parotidien afin d’éviter toute manoeuvre d’étirement du nerf lors de la mise en place de l’écarteur et lors des manoeuvres effectuées pendant le temps de restauration vasculaire.

Le contrôle de l’artère carotide interne dans le canal intrapétreux permet d’aborder et de traiter, par chirurgie artérielle reconstructrice, des lésions jugées inopérables jusqu’à ces dernières années.

En effet il est possible, grâce à ce type de voie d’abord, de traiter des lésions traumatiques ou des anévrismes qui affleurent la base du crâne, voire qui intéressent le premier segment vertical du canal carotidien.

Il a été clairement établi que pour ce type de lésion, la chirurgie restauratrice était préférable à la simple ligature.Vers l’amont, l’artère carotide interne peut être abordée soit dans l’espace sous-parotidien, soit au niveau de son origine.

Cette deuxième solution est préférable lorsqu’elle est possible car elle évite une dissection trop poussée des nerfs crâniens (IX, X, XII).

Nous avons en effet observé que ce type de dissection et la mobilisation de ces nerfs, même en préservant l’intégrité de leurs troncs, déterminent régulièrement des troubles dont la régression est très longue, voire incomplète.

Il s’agit en particulier de troubles de la mobilité du larynx et de troubles secondaires à une parésie du IX.

La connaissance de ces voies qui ne peut se concevoir qu’en collaboration avec une équipe oto-rhino-laryngologiste rodée à ce type de chirurgie, élargit encore le champ de la chirurgie restauratrice de l’artère carotide interne, en particulier dans le cas de certaines lésions traumatiques, ce qui est d’autant plus intéressant que ces lésions surviennent généralement chez des sujets jeunes.

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