Arrêt Cardio Circulatoire Cours de
réanimation - urgences
Généralité :
C’est une absence d’une circulation efficace.
C’est une urgence dont le but est de rétablir une circulation (perfusion) et ventilation adéquates afin d’éviter des lésions cérébrales irréversible.
vL’arrêt
cardio-vasculaire est responsable d’une interruption
spontanément irréversible de la perfusion des organes vitaux, ce
qui provoque une anoxie puis une destruction cellulaire
conduisant à la mort de l’individu.
vIl faut
préférer le terme d’arrêt circulatoire à celui d’arrêt cardiaque
qui regroupe en plus de l’asystolie : les dysrythmie
ventriculaires, troubles de la conduction et les dissociations
électromécaniques.
vLe défaut de
perfusion des organes vitaux (cerveau+ +) conduit à la mort en 3
à 4minutes.
vLa conduite a
tenir est stéréotypée : reconnaître l’ A.C.C, réaliser les
gestes élémentaires de survie et de secours médicalisés (en
milieu hospitalité).
vIl faut
savoir que malgré l’amélioration des techniques de réanimation
cardio-pulmonaire, les résultats à long terme restent décevant :
seulement 10 à 20 % des patients victimes d’un A.C.C survivent
sans séquelles neurologiques, que l’arrêt soit survenu hors ou
dans l’hôpital.
vIl parait
qu’une proportion non négligeable des morts par A.C.C est
évitable et ceci doit inciter :
ØLa prise en
charge la plus précoce possible (facteur pronostic essentiel).
ØUne meilleure
connaissance de la physiopath, des techniques de réanimation
cardio-pulmonaire.
ØL’évaluation
clinique des nouvelles méthodes de réanimations
cardio-pulmonaire (R.C .P), des thérapeutiques associées et des
drogues protectrices de l’ischémie cérébrale. Les séquelles
neurologiques contribuent de façon majeure à la moralité et la
morbidité.
Étiologie :
1-
Respiratoires :
Air
confiné (CO2 + + +), obstruction des voies
aériennes, pneumopathies inhalation (coma, noyade,
intoxication...etc.), atteinte de SNC, paralysie
neuromusculaire.
2-
Cardiaque :
I.D.M,
trouble du rythme, trouble hydrau-électrolytiques,
électrocution, surdosage en digitaliques, tamponnade.
3-
Circulatoires :
Etats
de choc (hypovolemique, anaphylactique), embolie
pulmonaire, surdosage thérapeutique, intoxication.
Diagnostic :
vIl doit se
faire sans retard chez un malade présentant brutalement un coma
et se trouvant en état de mort apparente : Absence de
ventilation, absence de poulscarotidien et fémoral, abolition
des réflexes.
vLa cyanose
par pâleur surtout en cas d’étiologie respiratoire.
vLa mydriase
n’est en aucun cas un élément de diagnostic.
Une fois le diagnostic posé, reste à en préciser le type et
le mécanisme, sans pour autant retarder les gestes immédiats de
réanimation dont le résultat sera conditionné par leur
précocité. Un ECG doit pouvoir être réalisé rapidement afin de
classer l’A.C.C : fibrillation ventriculaire, asystolie,
dissociation électromécanique. Cette classification est
importante car elle constitue un élément pronostic, fibrillation
de bon Pc) voir de l’étiologie (dissociation électromécanique et
de ce fait rechercher une cause mécanique : temporaire, P.N.O
sous pression, hypo volémie...etc.
Réanimation
cardio-pulmonaire mécanique :
1-But
hémodynamique de la R.C.P :
Le but
hémodynamique de la R.C.P est d’assurer un débit myocardique et
cérébral suffisant jusqu'à restauration d’une hémodynamique
spontanée et efficace.
Il faut
savoir que les débits sont fonction des pressions de perfusion
avec :
¨Pression de
perfusion coronaire qui est la pression carotique moyen moins la
pression auriculaire droite.
Pression des perfusions cérébrales qui
est la pression carotidienne moins la pression intracrânienne.
De ce fait, l’objectif hémodynamique principal de la R.C.P est
générer des pressions de perfusion adéquates d’une part par des
moyens mécaniques essentiellement la compression sternale), et
d’autre part par des médicaments vasoatifs.
a-Technique :
Découvrir la poitrine du patient, placer le patient sur un plan
dur, on applique les talons de la main sur le tiers inférieur du
sternum. La pression doit être suffisante pour placer déplacer
le sternum de 4 à 6 cm en direction de la colonne vertébrale.
b-Rythme et
durée de la compression :
La fréquence recommandé est de 100 par minute et la durée égale
50% du cycle.
c-Effets
hémodynamiques de la compression sternale : La circulation
durant le message cardiaque externe est attribuée à deux
mécanismes :
ØConcept de la
pompe cardiaque :
Compression du cœur entre sternum et le rachis dorsal ce qui
reproduit artificiellement la systole et la diastole (sous
l’effet de gradient de pression)
ØConcept de la
pompe thoracique :
Le thorax tout entier sert de pompe. La compression sternale
induit une hyper pression thoracique qui est transmise à toutes
les structures intra thoracique qui est transmise à toutes les
structures intra thoracique, notamment les cavités cardiaque (
le cœur se comporte comme un conduit passif) et les gros
vaisseaux.
L’hyper
pression thoracique est transmise aux artères extra thoraciques
et très peu au système veineux (du fait du : collapsus, la
grande compliance de ce système et de la continence des valves
veineuses). Cette transmission inégale des précisions permet un
gradient suffisant pour assurer un débit sanguin extra
thoracique. Au moment du relâchement, la pression intra
thoracique chute en de ça de la pression veineuse extra
thoracique et le sang arrive au système cardio-pulmonaire.
Remarque :
Compression sternale et débit
cérébrale : Quand la pression au tour de la carotide intra
thoracique devient supérieure a sa pression intraluminale, le
vaisseau se collabe soit partiellement soit totalement selon la
résistance pariétale à
les débits carotidien et cérébral sont rapidement limités par ce
collapsus à Intérêt
des drogues vaso-actives.
d-Ventilation
au cours de la compression sternale :
vIl faut
libérer les voies aériennes subluxation du maxillaire
inférieure, s’assurer de l’absence de corps étranger puis mettre
en place une canule de Guedel. Il faut commencer la ventilation
soit au bouche à bouche soit au masque (type ambu) au rythme
d’une insufflation (deux seconde) pour cinq compressions
sternale ou 3 par 15 si l’on est seul.
vDés que
possible le patient doit être intubé et ventilé
artificiellement.
Massage cardiaque interne :
Bien que peu utilisé, il procure une
meilleure hémodynamique cérébrale et coronaire. Ces indications
sont : arrêt cardiaque dû à un traumatisme thoracique ou à une
sténose aortique, une tamponnade, une rupture d’anévrysme
aortique arrêt circulatoire peropératoire lorsque le thorax est
ouvert et enfin impossibilité ou inefficacité du massage
cardiaque externe.
Prise en charge médicale :
La
réanimation cardio-pulmonaire médicalisée améliore l’efficacité
de RCP élémentaire.
1-Contrôle des voies aériennes :Aspiration
des sécrétions orophayngées et intubation oro-trachéale, de
ventiler mécaniquement et d’administrer une éventuelle
médication (adrénaline). Il est rare ou l’intubation soit
impossible (fracas de la face, œdème laryngé, trismus
invincible), il faut alors mettre en place un cathéter
transtrachéal. La trachéotomie est exceptionnelle, nécessitant
un médecin expérimenté.
C’est
le premier geste à réaliser en cas de AC.C cellulaire à une
fibrillation ventriculaire, à une tachycardie ventriculaire ou à
une torsade de pointe après correction de l’acidose et de
l’hypoxie.
Sur le patient on décubitus
dorsal, torse nu, on applique les électrodes :
ØPremier possibilité : L’électrode à
droite du sternum sous
la clavicule et l’autre sur la ligne axillaire moyenne gauche.
ØDeuxième possibilité :
Un électrode sur la
région précordiale gauche et l’autre sur la région scapulaire
droite.
-On déclenche la défibrillation en commençant par
une énergie de 200 joules qu’on porte jusqu'à 360 jours sans
dépasser. Personne ne doit toucher le patient pendant la
défibrillation.
-On n’interrompe que brièvement les mesures de
réanimation ;Après chaque défibrillation on contrôle le pouls et
on poursuit la réanimation.
Complications de la RCP
:
Elles
comprennent les complications de la compression sternale, de la
ventilation ainsi que les accidents du cathétérisme central.
Elles sont très fréquentes et doivent être systématiquement
dépistées au cours et au décours de la RCP. Des lésions
thoraciques sont observées dans plus de 40% des cas, abdominale
dans 30%, pulmonaire 15% et les lésions des voies aériennes
supérieures sont notées une
fois par cinq.
1-Les lésions mois sévère et plus fréquentes :
fractures de cotes ou du sternum, atélectasie, dilatation
gastrique, brûlures cutanées (défibrillation).
2-Les lésions plus sévères est plus rares :
hemothorax, pneumothorax, volet costal, hérnopirécarde
compressif, contusion pulmonaire et cardiaque, lésion des gros
vaisseaux intra thoraciques, rupture des viscères abdominaux,
inhalation, contusion, laryngotrachéale.
Thérapeutique médicamenteuse :
1 -
Adrénaline :
ØC’est le médicament de choix de l’A.C.C par les
effets surtout vasoconstricteurs épargnant les territoires
myocardiques et cérébraux, il assure une perfusion pour le cœur
et l’encéphale dont dépend le succès immédiat et à long terme de
la réanimation.
ØL’efficacité de l’adrénaline est attribuée à la
stimulation alpha
adrénergiqueà
vasoconstriction périphérique
à
augmentation de la
pression aortique à
pression auriculaire droite et augmentation de la pression
carotidienne
à
PICàAmélioration
de la perfusion cérébrale et myocardique.
ØLa dose d’adrénaline recommandée est de 10
µg/kg/5mn en IV (sous claviere ou jugulaire). I la voie veineuse
est impossible : deux à trois fois la dose à divers dans 10cc de
SSI et à administrer par voie endotrachéale.
2 – Alcalinisation :
ØDans l’A.C.C il existe une acidose mixte :
métabolique (acidoses lactique) et respiratoire (par degrés de
l’élimination du CO2).
ØL’utilisation des bicarbonates est contestable.
Ils ne doivent réservés qu’aux arrêts > 10 mn et aux
hyperkaliémie.
ØUne hyper Na+, une hyperosmolarité, un
hypo K+ se corrigent par la ventilation artificielle.
3-Solutés de perfusion :
ØIl n’y a aucune raison, hypovolémie exceptée,
d’administrer plus de liquide que nécessaire à l’injection de
médicaments indispensables à la réalisation.
ØÉviter le SC (sauf hypoglycémie) qui expose à
l’hyperglycémie qui majore les lésions cérébrales (le mécanisme
semble être une majoration de l’acidose tissulaire).
4-Calcium :
ØL’administration de CO2 peut induire
une hypercalcémie dangereuse susceptible en théorie de provoquer
des troubles du rythme voir une vasoconstriction coronaire ou
cérébrale délétère en plus de sa toxicité cellulaire. Il est
bien admis que le Ca+2 est le médiateur essentiel de
l’ishémie.
ØDe ces faits le Ca+2 ne garde que trois
indications : hypo Ca+2, hyper K+ et
intoxication aux inhibiteurs calciques.
5-Antiarythmiques :
1.La lidocaïne (xylocaine) : drogue de choix en cas
de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire récidivantes ou
résistantes à la défibrillation. bolus initial de 1mg/kg ouis
0.5mg/kg/10min jusqu'à une dose cumulative qui ne doit pas
dépasser 3mg/kg.
2.L’atropine : pour l’asystolie et la dissociation
électromécanique : 1mg en IV renouvelable 5mn après.
6 –
Isoprotérénol :vasodilatateur périphérique , sa seul
indication est la bradycardie sévère (2 à 10 Mg/min )
*
voies d’ abord :
ØVoie veineuse : d’un point de vue
pharmacocinétique , c’est la voie d’abord centrale qui permet d’obtenir les pics sériques les plus
précoces et les plus élevés, mais vu le délai nécessaire a sa
mise en place et le risque inhérent au cathétérisme central, il
semble donc prudent d’utiliser une voie périphérique en 1ère
intention puis clairement
une voie centrale.
ØVoie endotrachéale : en cas d’inaccessibilité de
la voie veineuse. On peut administrer l’adrénaline, la xylocaine
et l’atropine.
Résultats et suites de la RCP :
1-Première situation : Manœuvres inefficaces
:
ØL’arrêt de la R.C.P se fait par un médecin apte à
reprendre une telle décision en fonction des facteurs
pronostiques .
ØLa durée de l’A.C.C avant le début de la R.C.P et
la durée de la R.C.P
ØLa cause de l’A.C.C
ØTerrain sur lequel est survenu l’A.C.C
2-
Deuxième situation : R.C.P efficace :
ØMalade conscient avec ventilation spontanée et
état hémodynamique stable avec reprise de l’activité cardiaque.
ØEn cas de troubles de la conscience ou de
ventilation insuffisante : poursuivre la ventilation
artificielle et la réanimation.
ØDans tous les
cas : réaliser des soins intensifs pour réduire les
complications et surtout les séquelles neurologiques plus
traitement étiologique (risque de récidive).
3-
Comment limites les complications neurologiques :
ØLimiter l’emploi des bicarbonates.
ØNe pas utiliser de SG ou de Cacl.
ØMaintenir une pression artérielle moyenne
supérieure à 90 mmHg.
ØMaintenir une osmolarité plasmique normale.
ØSoulever la tête à 30°.
ØMaintenir une hypocapnie égale à 25 jusqu'à 30
torres (mmHg).