Les antituberculeux spécifiques :

La tuberculose est une infection bactérienne qui a la particularité d'être chronique et nécrosante.

Elle est provoquée par un germe du genre mycobacterium.

Il en existe différentes espèces :

• Mycobacterium tuberculosis : bacille de Koch

• Mycobacterium africanosis

•Mycobacterium avium complexe (MAC)

Affection fréquente en France.

Actuellement en recrudescence.

De plus en plus de cas de résistance aux ATB.

Elle nécessite un traitement prolongé qui s'articule sur une quadruple association.

A - GENERALITES :

Les antibiotiques utilisés sont spécifiques du Mycobacterium.

Sauf :

•Rifampicine

•Streptomycine

On peut différencier ces antibiotiques d'un point de vue bactériologique, en fonction de leur activité :

•Effet bactériostatique : inhibition des bactéries

•Effet bactéricide : élimination des bactéries

Dans une population bacillaire, on rencontre des bactéries de sensibilité différente vis à vis des ATB.

Certaines bactéries sont dites mutantes : mutants résistants.

Elles peuvent être résistante d'emblée : résistance primaire

Soit la résistance apparaît en cours de traitement : résistance secondaire.

Cela justifie l'emploi de plusieurs antibiotiques associés.

Une tuberculose ne sera jamais traitée avec un seul ATB.

Ce qui va garantir le succès de la réponse antibactérienne, c'est :

* La qualité de l'association prescrite

* La sensibilité des germes

* L'observance du patient : prise correcte des médicaments

B - CLASSIFICATION EN FONCTION DES FORMES DISPONIBLES :

Orale ou veineuse.

Associés ou non associés.

1) FORMES ORALES NON ASSOCIEES :

• DEXAMBUTOL, MYAMBUTOL (Éthambutol)

• RIMIFON (INH)

• RIFADINE, RIMACTAN (Rifampicine)

• PIRILÈNE (Pyrazinamide)

2) FORMES ORALES ASSOCIEES (ASSOCIATION GALENIQUE) :

• RIFINAH (INH + Rifampicine)

• RIFATER (INH + Rifampicine + Pyrazinamide)

3) FORMES INJECTABLES :

• ÉTHAMBUTOL

•ISONIAZIDE

• RIFADINE

C - LES MEDICAMENTS :

1) RIFAMPICINE :

Antituberculeux majeur.

a) Propriétés :

Bactéricide

Faible résistance primaire

Les résistances secondaires encours de traitement sont très faibles.

Actif sur les bactéries intra et extra-cellulaires.

Il agit sur la multiplication bacillaire.

b) Indications :

* Tuberculose pulmonaire

* Tuberculoses extra-pulmonaires

•Tuberculose méningée

•Tuberculose digestive

•Tuberculose génitale

c) Forme :

Injectable : RIFADINE

Administré en intraveineuse

Perfusion intraveineuse quand :

•Troubles de la conscience

•Problèmes digestifs de non absorption

•Infections graves (tub méningée)

•Germe résistant aux autres ATB

d) Contre-indications :

•Allergiques

•Porphyries : maladies métaboliques entraînant des problèmes vasculaires

e) Effets secondaires :

•Manifestations digestives : nausées, vomissements

• Hépatotoxicité

•Hypersensibilité cutanée : manifestations allergiques

•Coloration rouge des urines et des larmes (élimination rénale) : preuve que le patient le prend

f) Précautions d'emploi :

Surveillance de la fonction hépatique : suivi des transaminases.

D'autant plus nécessaire qu'elle sera associée à l'INH +++.

En cas d'insuffisance hépatique, on devra diminuer la posologie.

Pas de modification de la posologie si le patient est atteint d'insuffisance rénale.

g) Les interactions médicamenteuses :

C'est un inducteur enzymatique.

Les inducteurs enzymatiques potentialisent le métabolisme des autres médicaments.

h) Posologie :

10 mg/kg/jour

Prise unique

À jeun le matin ou > 2 heures après le petit déjeuner : absorbabilité très sensible à la prise alimentaire.

i) Administration :

Perfusion intraveineuse.

Reconstitution avec le solvant.

Puis dilution dans du G5 ou sérum phy.

Se fait sur 1 heure 30.

Pas d'association avec de la Rifampicine : précipitation.

Il existe également des solutions buvables.

2) RIMIFON (INH) :

a) Propriétés :

Antibiotique bactéricide.

Très nombreuses résistances primaires.

Très hépatotoxique.

D'autant plus qu'on l'associe à la Rifampicine qui est un inducteur enzymatique.

La biodisponibilité pourra être perturbée par la prise alimentaire.

A prendre en dehors des repas.

b) Indications :

•Tuberculose pulmonaire

•Tuberculose extra-pulmonaire

•Contre les micro-bactéries atypiques : MAC Utilisé dans les primo-infections.

Mais aussi pour les rechutes

c) Effets second :

• Hépatotoxicité

•Neuropathies : déficit en vitamines B6

•Réactions allergiques

d) Précautions d'emploi :

•Surveillance hépatique : transaminases

•Surveillance de la fonction rénale : on diminue la posologie en cas d'insuffisance pour éviter la trop grande concentration

•Sujets à risques neuropathiques

e) Contre-indications :

•Allergies

•Insuffisance hépatique sévère

f) Posologie :

3 à 5 mg/kg/jour

3) LE PYRAZINAMIDE ou PIRILENE :

a) Propriétés :

ATB actif uniquement sur les formes intra-cellulaires. biodisponibilité diminuée par la concomitance avec la prise d'aliments.

b) Indications :

Tuberculose pulmonaire

c) Effets secondaires :

•Troubles digestifs

•Manifestations cutanées : photosensibilisation

• Hépatotoxicité mais bien moindre que les autres

•Augmentation de l'uricémie : arthralgies (douleurs osseuses)

d) Précautions d'emploi :

•Surveillance hépatique

•Surveillance rénale : risque d'hyperuricémie

e) Contre-indications :

La grossesse :

• Fœtotoxicité

f) Posologie :

30 mg/kg/jour.

Prise unique journalière.

En dehors des repas.

4) ÉTHAMBUTOL :

a) Caractéristiques :

•Bactériostatique

•Élimination uniquement rénale (les autres ont aussi une élimination hépatique)

En cas d'insuffisance rénale : augmentation de la concentration. Surveillance et diminution de la posologie.

b) Indications :

Associé aux autres ATB pour éviter l'apparition en cours de traitement de bacilles mutants résistants.

Il n'élimine pas les bacilles mais les neutralise.

c) Effets secondaires :

Effets optiques : atteinte du nerf optique.

Réversible à l'arrêt du traitement.

d) Précautions d'emploi :

* Surveillance ophtalmique :

Examen ophtalmique avant l'administration pour s'assurer de l'intégrité du nerf optique.

* Surveillance rénale :

•Diurèse

•Clairance de la créatinine calculée à partir de la créatininémie.

À éviter chez les enfants à cause du risque d'atteinte du nerf optique.

e) Contre-indications :

•Hypersensibilité

•Névrite optique

f) Posologie :

20 mg/kg/jour.

Prise unique journalière.

Avec les autres pour des raisons de régularité de prise.

Les autres traitements :

1) TRAITEMENTS NON SPECIFIQUES :

Indication : traitement des souches résistantes à INH et Rifampicine

STRATOMYCINE : injectable SEROMYCIN

Pulvules : Cyclosérine

TRECATOR (Éthionamide) : comprimés, injectable

ZAGAM (Sparfloxacine) : comprimés

KANAMYCINE PARA AMINO SALICYLATE DE SODIUM AMSATIPINE (Rifabutine) : gélules

2) TRAITEMENT DES MAC ZECLAR (Clarithromycine) :

comprimés MYAMBUTOL DEXAMBUTOL KAMPRENE (Clofazimine)

3) SURVEILLANCE :

À effectuer pendant tout le traitement.

Trois conditions :

•Nécessite la compliance du patient

•Surveillance d'une éventuelle toxicité

a) Bilan initial :

•Examen bactériologique

•Examen radiologique

On renouvelle ces examens durant le traitement

b) Examens biochimiques complémentaires :

•Dosage des transaminases: fonction hépatique

• Créatininémie : fonction rénale

•Uricémie

c) Examen optique préalable :

d) Précautions :

Le dosage des transaminases est à effectuer avant d'initier le traitement pour s'assurer que le patient n'a pas d'insuffisance hépatique : hépatotoxicité des ATB.

Si les résultats sont anormaux, on adaptera les posologies en fonction.

e) Suivi thérapeutique :

•Dosage INH

•Mais aussi les autres

f) Règles du traitement :

Avoir une association d'ATB qui permette d'être bactéricide sur toutes les populations bacillaires.

Au sein d'une population bacillaire, tous les bacilles ne répondent pas de la même façon.

g) Schéma thérapeutique :

Trois premiers mois : quadrithérapie

Puis traitent de 7 à 10 mois avec deux antibiotiques majeurs :

• INH

•Rifamycine

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