Les antidépresseurs sont des correcteurs pharmacologiques
de l’épisode dépressif majeur et de son potentiel
de récidive.
Ils agissent sur « l’humeur douloureuse »,
« relèvent l’humeur dépressive » et exercent une action
prophylactique sur l’évolution récurrente dépressive.
Mais leur intérêt dépasse la seule dépression.
Ce sont des thymo-analeptiques. Ils forment l’axe central
du traitement moderne de la dépression.
Ce traitement, d’efficacité remarquable, reste pourtant
imparfait. Son efficacité est « limitée » à 60-70% des cas
et il ne manifeste son action que dans un délai de 15
jours à 3 semaines.
Il comporte de plus une dangerosité
certaine, directement pour les produits anciens, et en
général indirectement, par le risque de passage à l’acte
suicidaire qu’il augmente en début de cure.
Son mode d’action évoque, plutôt qu’une correction
étiologique, une intervention suspensive et une activité
permissive.
Le traitement suspend la manifestation clinique
de la maladie dépressive qui poursuit en arrièreplan
son évolution propre : elle se trouve ainsi voilée
mais peut réapparaître en cas d’arrêt prématuré de la
médication.
Il permet au patient de retrouver un support
dans la relation interpersonnelle et de reprendre le
contrôle de sa vie quotidienne.
Il n’est que la partie principale du traitement pharmacologique
de la dépression qui comporte le plus souvent
l’addition nécessaire d’anxiolytiques, de sédatifs neuroleptiques
et d’hypnotiques.
Il se combine aux soins non
pharmacologiques de la dépression qui comportent la sismothérapie, la privation de sommeil, la thérapie cognitivecomportementale et la psychothérapie.
Cette thérapeutique n’est pas spécifique de la dépression.
On la propose dans les attaques de panique où elle
prévient la récidive des crises aiguës d’angoisse, dans le
trouble obsessionnel compulsif où, à doses fortes, elle
réduit le caractère impératif des rituels obsessionnels,
dans la boulimie où elle aide à maîtriser les attaques de
gavage, dans l’énurésie grave chez l’enfant ou encore
dans les syndromes douloureux chroniques.
1- Produits antidépresseurs
:
On peut considérer au moins 3 générations de composés, des produits parents tricycliques et IMAO
(inhibiteurs des mono-amines oxydases), aux produits
sélectifs adrénergiques, sérotoninergiques et biergiques.
Nous ne citerons de la vaste gamme des produits
disponibles que les composés référents.
• La première génération débute à la découverte
presque simultanée des tricycliques et des IMAO.
C’est
à une approche globale de la pathologie et de ses modifications
sous l’effet des psychotropes que l’on doit
l’identification de l’imipramine (Tofranil) comme un
antidépresseur et non pas comme un nouveau neuroleptique
tel qu’on l’avait alors proposé.
On individualise
très tôt les IMAO classiques en thymérétiques, stimulant
de l’asthénie névrotique. Iproniazide (Marsilid) reste
proposé.
La gamme des tricycliques s’étoffe avec des
stimulants comme la désipramine (Pertofran), des sédatifs
comme la trimipramine (Surmontil) et l’amitriptyline
(Laroxyl) et des composés mixtes telles la clomipramine
(Anafranil) et l’amoxapine (Defanyl).
• La génération suivante propose des produits d’acceptabilité
meilleure, avec diverses solutions pharmacologiques.
On regroupe des dérivés tricycliques
– amineptine
(Survector), maprotiline (Ludiomil) ; des molécules
originales comme la viloxazine (Vivalan), la miansérine
(Athymil), la médifoxamine (Clédial) ; des IMAO réversibles
et spécifiques comme le moclobémide
(Moclamine) et le groupe fameux des inhibiteurs de
recapture de la sérotonine inauguré par l’indalpine
(Upstène) aujourd’hui retiré du marché, suivi par fluvoxamine
(Floxyfral) et fluoxétine (Prozac).
La nouvelle génération, la plus récente, prolonge la
maniabilité du traitement et associe de nouveaux inhibiteurs
de recapture de la sérotonine tels la sertraline
(Zoloft) et le citalopram (Seropram), et des composés
mixtes bi-ergiques, à la fois adrénergiques et sérotoninergiques
– le minalcipran (Ixel) et la venlafaxine
(Effexor).
2-
Classification des antidépresseurs :
La
classification des antidépresseurs tient compte des particularités
pharmacologiques des produits qui conditionnent pour l’essentiel l’acceptabilité et la
sécurité d’usage.
En effet, le blocage de la recapture des
amines et l’affinité pour les récepteurs cérébraux de la
neurotransmission cholinergique, adrénergique et histaminique
marquent les premières générations.
La sélectivité
d’action neurochimique distingue les produits
modernes comme par exemple la miansérine ou la
fluoxétine.
Les propriétés pharmacologiques des antidépresseurs
expliquent surtout leurs effets secondaires qui ont pénalisé
les tricycliques du début.
Certains effets sont liés au
blocage de la recapture de la noradrénaline tels le tremblement,
la tachycardie, l’impuissance, et à celui de
la dopamine comme l’effet antiparkinsonien, l’aggravation
d’une psychose.
D’autres sont rapportés au blocage
des récepteurs noradrénergiques a1 : tachycardie,
hypotension posturale, vertiges ; à la dopamine :
syndrome extrapyramidal, modifications endocrines, impuissance ; à la sérotonine : hypotension ; à l’histamine
1 : sédation, somnolence, prise de poids, hypotension
posturale ; aux cholinergiques muscariniques : bouche sèche, rétention urinaire,
vision floue, aggravation d’un glaucome, tachycardie sinusale,
constipation, dysfonction mnésique, confusion.
L’introduction
de nouvelles molécules a attiré l’attention de façon irrésistible
sur les bénéfices réduisant considérablement les risques de la
prescription, sur le fond d’une balance bénéfice/risque comportant 3
ordres de critères.
Les imipraminiques des débuts
et leurs copies ont pour inconvénients : d’importantes
contre-indications ainsi que de nombreuses précautions
à respecter ; des risques d’effets secondaires gênants
spectaculaires comme le syndrome paranoïde des tricycliques,
des réactions dépendant de l’âge et des risques
toxiques notamment cardiaques (QT long), accrus en
cas de surdosage suicidaire ; des effets gênants conduisant
à une limitation néfaste des doses et à la cessation
prématurée fréquente des traitements.
Les nouvelles générations apportent un gain majeur dans l’acceptation, amenant un élargissement considérable
du champ des indications ; dans la sécurité à la
posologie optimale d’où un accroissement du confort de
soin et de l’observance de la médication et dans l’adéquation
clinique permettant de sélectionner les produits
sur leurs propriétés associées, sédatives ou stimulantes,
et de les prescrire en adéquation thérapeutique, assurant
des conditions optimales en dose et en durée.
3- Mode d’action des antidépresseurs
:
Les antidépresseurs se comportent comme des substances
« permissives » spécifiques.
Ils permettent la
restauration thymique en hâtant le règlement spontané
de l’épisode, jouant comme activateurs de la résolution
clinique, sur la constatation d’une similarité des profils
statistiques entre réponse clinique et réponse placebo.
À partir de leur point d’impact sur les mécanismes de la modulation intracellulaire du signal aminergique et de
leur effet de désamplification des saturations de ce
signal susceptible de restaurer la transduction génomique
adapatative, on déduit que les antidépresseurs
permettent une relance des synthèses protéiques indispensables
à l’adaptation basale et à son contrôle neurochimique,
au titre d’activateurs de la transduction génomique.
Dans l’étude du sommeil des déprimés, la polygraphique
définit un pattern endogène typique des tracés de
sommeil, que l’on observe également dans les situations
de survie et de saturation en sommeil et que corrigent
partiellement les traitements.
Les antidépresseurs permettent
le dégagement d’une solution adaptative extrême,
et agissent par le moyen d’une resynchronisation
biologique comportant le rétablissement des fonctions
de relation avec l’environnement, en tant que chronobiotiques,
ainsi que la correction d’un hypersommeil endogène,
au titre de substances éveillantes.
Enfin, leur effet de restauration de la socialisation, leur
capacité de permettre le dépassement de la perte dépressive,
l’engagement du processus de deuil et l’ouverture à
l’autre, la rencontre, du thérapeute notamment, et celui
que le déprimé doit devenir comme appel dépressif à
sa propre créativité, permettent de déduire que les antidépresseurs
agissent au titre d’activateurs relationnels.
La permissivité antidépressive ouvre à l’étude d’une
biologie « de la » relation humaine, de son support vital
qu’est l’humeur, et en quelque sorte au dégagement
d’un champ épistémique nouveau sous le titre d’une «
biologie de la socialité ».
4- Effet clinique des antidépresseurs
:
Les antidépresseurs portent leur action clinique sur l’effondrement
thymique qu’ils relèvent globalement et, dans
plus de 60 % des cas, totalement.
Ils corrigent les symptômes de l’atteinte dépressive qui
est en même temps une tristesse pathologique, un ralentissement
psychomoteur et une altération de l’expérience
corporelle manifestée notamment par l’anxiété volontiers
somatisée par une oppression thoracique, une insomnie
plutôt de deuxième partie de la nuit, une anorexie, une
tendance à l’aggravation matinale de l’humeur douloureuse,
le tout concourant au risque de suicide.
Les traitements antidépresseurs corrigent ces différents
symptômes avec délai et en plusieurs temps.
Dans les
premiers jours, ils relèvent l’inhibition motrice avant
d’apporter leur effet de restauration thymique qui n’est
sensible qu’à partir du 10e ou 15e jour, d’où le risque de
passage à l’acte suicidaire au début des traitements.
Il
convient de réévaluer le risque de suicide, d’orienter le
choix de l’antidépresseur vers un composé sédatif et
d’associer un anxiolytique puissant (Nozinan 50 mg).
En pratique généraliste, c’est sous la forme d’une triade
« anxiété-fatigue-insomnie » que s’exprime le noyau
dépressif, point d’appel du soin et cible du traitement.
La décision thérapeutique repose sur l’évaluation du
tableau clinique et de l’anamnèse, l’existence d’une
réponse à un traitement lors d’un épisode préalable,
l’étude des facteurs de personnalité et de la comorbidité somatique susceptibles de gêner la réponse.
Les pathologies
de la personnalité et les atteintes endocriniennes,
particulièrement thyroïdiennes, sont des facteurs limitants
importants. Le choix de l’antidépresseur tient
compte du type dépressif, inhibé ou anxieux.
À la distinction
entre inhibition et anxiété, on fait correspondre
l’action désinhibitrice ou sédative des produits.
Le choix
relève aussi de la présence d’éléments du syndrome
vital et des limitations liées à l’acceptabilité.
L’efficacité du traitement est tributaire d’une posologie
optimale et d’une durée suffisante comme de la prescription
ajustée de médications adjuvantes anxiolytiques
et hypnotiques adaptées, ce qui définit un traitement
adéquat.
En phase aiguë, l’hospitalisation peut, plus que
l’ambulatoire, garantir cette adéquation, par l’usage de
la voie parentérale si besoin (Anafranil), l’assurance de
l’observance et le contrôle du niveau posologique.
Le
traitement curatif dit de consolidation dure 6 mois, et au
moins 4 mois à compter de l’amélioration clinique, la
prévention des rechutes unipolaires dites à visée préventive
et prophylactique dure 2 à 5 ans.
5- Stratégie thérapeutique
:
Le premier choix se porte plutôt vers un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, et plutôt la fluoxétine qui
garantit une sélectivité sérotoninergique, une acceptabilité
très large, une dose adéquate immédiate et une simplicité
de prescription de la monoprise quotidienne.
On
peut aussi débuter par un autre sérotoninergique ou
choisir sur des particularités tenant à la comorbidité ou à
la clinique.
Par exemple, l’usage a spécifié l’intérêt des IMAO dans les phobies, de l’Athymil dans l’alcoolisme,
du Clédial chez les sujets âgés, du Surmontil dans les
formes insomniaques…
Si aucune réponse n’est observée dans les délais habituels,
on vérifie l’observance et on procède à une augmentation posologique pour une durée identique, avant
de changer de traitement.
Le plus souvent on choisit une
autre série pharmacologique, un tricyclique ou un IMAO si le premier traitement était un inhibiteur de
recapture de la sérotonine par exemple.
Si cela a déjà été
effectué et qu’aucune réponse n’est encore observée, on
se trouve dans le cadre d’une dépression résistante à la
thérapeutique.
La stratégie est alors complexe.
Elle
combine une approche hospitalière, une optimisation
pharmacologique privilégiant la puissance tricyclique – clomipramine par voie veineuse, ou potentialisant par
une addition de L-thyroxine à faible dose, ou de
T-tryptophane, et l’opportunité d’une sismothérapie ou
de privations de sommeil.
On additionne sur un tricyclique
du lithium ou de la carbamazépine (Tégrétol), sur
fluoxétine de la désipramine ou de la trimipramine.
Il faut respecter les consignes de prescription des IMAO
classiques.
Il est interdit de leur associer un tricyclique
ou un inhibiteur de recapture de la sérotonine, et ne le
faire qu’à 15 jours de sevrage de l’IMAO.
L’association
est très dangereuse et ne comporte aucun avantage
démontré.
Il faut respecter les contre-indications multiples
des tricycliques et contrôler à l’électrocardiogramme
l’espace QT normalisé avant le traitement.
La chimiothérapie antidépressive accompagne le traitement
de la mélancolie délirante, qui par ses thèmes d’indignité,
d’incurabilité et de ruine, fait courir un grand
risque suicidaire.
Ce traitement débute par l’hospitalisation
en urgence et sous contrainte si nécessaire et par la
mise en place d’une sismothérapie. À la résolution de
l’épisode mélancolique, l’antidépresseur est utile en
mesure de prévention des rechutes.
Pratique des antidépresseurs
:
La pratique des antidépresseurs est fonction des Bonnes
pratiques cliniques encadrées des Références médicales
opposables et dépend de la pathologie, évoquée par les
grands types cliniques de dépression, l’attaque de
panique et le trouble obsessionnel compulsif.
1- Épisode dépressif majeur simple
:
• Ce sujet jeune manifeste une « triade » faite d’une
fatigue inexplicable, d’une anxiété inhabituelle et d’une
insomnie d’endormissement récente.
Outre l’incapacité
à prendre du plaisir, on note la perte d’entrain, le pessimisme,
des idées de culpabilité, une irritabilité et des
difficultés relationnelles, une anxiété sociale avec évitement.
Cet état apparaît souvent dans les suites d’un épisode
de vie difficile, chez une personnalité anxieuse et
phobique mais sans antécédent notable.
Il y a risque
d’aggravation et d’incapacité socio-professionnelle.
• Une chimiothérapie antidépressive majeure est
nécessaire, et en premier choix on prescrira un inhibiteur
de recapture de la sérotonine : Prozac 20 mg, 1 gélule le
matin, sur 15 jours, puis 2 gélules si besoin, ou Zoloft,
1 comprimé puis 2 si besoin, pour une durée de
4 mois à compter de l’amélioration des désordres.
L’antidépresseur est associé à un anxiolytique pour
quelques semaines (Seresta 50, 2 comprimés) et un hypnotique
si besoin pour une semaine (Imovane, 1/2 ou 1),
dans le cadre d’un support psychologique puis psychothérapique.
2- État dépressif réactionnel
:
– trouble de l’adaptation
• La dépression « limite » est marquée par un syndrome
de menace suicidaire
– tentative suicidaire et risque de
récidive précoce survenant chez un sujet jeune en réaction
à une frustration, associé à des conduites de dépendance
(alcoolisation), une dysphorie, humeur morose,
labilité émotionnelle, ton agressif, forte expressivité
affective, attitudes histrioniques, conduites d’opposition,
hypocondrie, insomnie, fatigue le soir, malaises,
dans le contexte d’un échec relationnel, séparation familiale,
déception sentimentale.
Il s’y associe anamnèse
anxieuse, coups de cafard, personnalité histrionique,
instabilité relationnelle, susceptibilité émotionnelle. Les
risques évolutifs sont : suicide, alcoolisme, errance diagnostique
de consultations multiples, dépression.
• La chimiothérapie combine un antidépresseur de
fond (en premier choix un inhibiteur de recapture de la
sérotonine, ou Floxyfral 100, 2 comprimés pour ses
qualités sédatives), en cas de réponse insuffisante, un
dérivé tricyclique ou équivalent (Athymil 30 mg), et un anxiolytique benzodiazépine « lent » type
Urbanyl ou Seresta 30 mg) ou mieux un sédatif (phénothiazine
douce type Tercian gouttes, 3 fois par jour).
Le
traitement, parfois débuté en centre de crise ou au cours
d’une brève hospitalisation, consiste à élaborer une
alliance thérapeutique, un suivi psychothérapique de
soutien en ambulatoire et des entretiens avec l’entourage,
comportant une prévention du risque suicidaire, de
la dépression et de l’alcoolisation.
3- Dépression majeure bipolaire
:
• Elle réalise un tableau de dépression anxieuse, ralentie,
hypersomniaque, avec asthénie, ralentissement psychomoteur,
chez une personne de la quarantaine, souvent
en situation d’échec social.
S’y associe une qualité
endogène des symptômes : majoration matinale de l’humeur
douloureuse avec angoisse matinale à type d’oppression
thoracique et insomnie de fin de nuit, amélioration
vespérale, angoisse somatisée à type d’oppression
thoracique, hésitations anxieuses pour toute décision, tristesse
sans raison, idées de suicide, anorexie et amaigrissement,
isolement relationnel.
On note une anamnèse d’épisodes
dépressifs plus ou moins réactionnels et (ou)
d’épisodes d’agitation maniaque, des antécédents familiaux
de dépression ou de psychose maniaco-dépressive,
un risque suicidaire et mélancolique.
Une éventuelle
hypothyroïdie sera dépistée.
• La chimiothérapie antidépressive majeure – inhibiteurs
de recapture de la sérotonine en premier choix,
Prozac ou Zoloft ou Floxyfral – est accompagnée
d’anxiolytiques ou d’un sédatif neuroleptique en cas de
risque suicidaire important (Nozinan 50 mg), d’un hypnotique
(Imovane 1 comprimé ou une benzodiazépine) et
d’un normothymique (lithium) à visée prophylactique.
Un support psychologique puis psychothérapique est proposé
selon la personnalité.
4- Dépression d’involution
:
• Chez un sujet âgé, elle réalise un tableau mixte de
dépression anxieuse avec hypocondrie et déficit cognitif
évoquant une détérioration, associée à une susceptibilité
aux psychotropes.
Des antécédents d’épisode dépressif
résolutif, une comorbidité variée et des antécédents familiaux
de dépression sont parfois notés.
• La thérapeutique, au mieux assurée en milieu hospitalier,
comporte à court terme un sevrage psychotrope
maintenant une couverture sédative Équanil-Chloral et
permettant de compléter les bilans.
À moyen terme, on
traite avec un antidépresseur ou un normothymique
(Dépamide).
5- Dépression du schizophrène
:
• Dépression atypique sur fond de déficit et de désorganisation
psychotique, elle évoque l’hébéphrénie : comportement
bizarre, repli sur soi, hermétisme, maniérisme.
L’insomnie anxieuse est fréquente.
On note une
culpabilité délirante de type mélancolique, des hallucinations acoustico-verbales accusatrices, une personnalité
de type schizoïde.
Le contexte est marqué par l’isolement,
l’inadaptation sociale avec risques de suicide, une
dérive sociale et un délire chronique.
• La thérapeutique nécessite un étayage institutionnel
et un support psychologique orienté vers la réhabilitation,
une chimiothérapie neuroleptique ordinaire prévoyant
un passage aux neuroleptiques d’action prolongée
et un appoint antidépresseur.
6- Anxiété aiguë type attaque de panique avec agoraphobie
:
• Les crises aiguës d’angoisse de début brutal, de durée
brève, surviennent préférentiellement dans les grands
espaces et les lieux publics, et induisent un évitement de
ces endroits, une réduction importante de la vie sociale,
parfois l'arrêt du travail et un handicap à se déplacer.
Les
épisodes débutent sans élément déclenchant apparent
mais la première crise date souvent d'un épisode émotionnel
et les crises évoluent dans un contexte de séparation.
La personnalité est évitante, timide, très sensible. Il
n'y a pas d'éléments dépressifs antérieurs.
On note des
antécédents familiaux d'anxiété. Le risque évolutif est la
dépression, l'alcoolisme, la dépendance médicamenteuse,
l'hypocondrie.
• Le traitement de fond est un traitement antidépresseur
: Anafranil 25, 2 comprimés pendant 5 jours puis
4 comprimés pendant 5 jours, puis 6 comprimés ou
2 comprimés à 75 mg, ou Prozac 20, 1 gélule le matin
pendant 15jours et 2 gélules si besoin ensuite, ou Zoloft
1, et si besoin, 2 comprimés.
Le traitement de la crise est
un anxiolytique : Tranxène 50 intramusculaire, ou
Xanax 0,5, 2 comprimés ou Lexomil sublingual 1/2
comprimé et se poursuit par une anxiolyse de fond :
Xanax 0,5 : 3 fois par jour pendant 1 mois.
La thérapeutique
comporte une thérapie cognitivecomportementale
de type désensibilisation systématique sur 2 mois, un
apprentissage du contrôle respiratoire et un suivi ambulatoire
prévoyant le sevrage de la benzodiazépine.
7- Trouble obsessionnel compulsif et neurasthénie
:
• Le trouble obsessionnel compulsif associe rituels de
vérification ou de lavage, obsessions phobiques avec
crainte de mal faire ou de se contaminer, comportements
considérés comme absurdes, pénibles et contraignants,
fatigue, asthénie psychique (sensation d'épuisement) et
physique (crampes, douleurs), insomnie d'endormissement,
irritabilité.
Il débute souvent à l'occasion d'événements
de vie. La personnalité est obsessionnelle : méticulosité,
exigence, froideur, autorité, agressivité.
Il
existe un risque d'aggravation, de dépression, d'épisode
psychotique.
• Le traitement combine une chimiothérapie antidépressive
tricyclique à forte dose : anafranil (Clomipramine)
225 à 300 mg (4 comprimés à 75 mg) ou un antidépresseur
sérotoninergique (Prozac 60 mg) ou un autre tricyclique,
un appoint anxiolytique transitoire, une thérapie
comportementale ou cognitive, à type de déconditionnement
par désensibilisation et une psychothérapie de soutien
en suivi ambulatoire de long cours.
