Bases anatomiques du champ visuel :

La distribution rétinienne des fibres optiques et leur organisation à la papille et dans le nerf optique rendent compte de la topographie des déficits fasciculaires des voies optiques antérieures.

• À partir de la rétine, on note l’individualisation du faisceau papillo-maculaire, des faisceaux temporaux supérieur et inférieur (qui entourent le faisceau papillo-maculaire et ne s’entrecroisent pas au raphé horizontal temporal) tandis que les faisceaux nasaux supérieur et inférieur se dirigent en rayon de roue vers la papille.

• Dans le nerf optique, les faisceaux temporaux et nasaux restent individualisés respectivement le long du bord externe et interne du nerf entourant le faisceau maculaire qui est devenu central.

• Au chiasma, les fibres d’origine temporale restent le long du bord externe du chiasma et vont dans la bandelette homolatérale.

Les fibres d’origine nasale vont se croiser pour aller dans la bandelette controlatérale et le faisceau nasal supérieur décusse très précocement pour former dans le nerf optique controlatéral un « genou » qui explique la topographie des atteintes de l’angle antérieur du chiasma.

Le faisceau maculaire se divise en deux parties égales destinées à chacune des bandelettes.

• Dans les bandelettes, le faisceau maculaire se place en coin supérieur et les fibres des hémi-rétines droite et gauche correspondant aux hémi-champs droit et gauche vont se regrouper.

Les fibres venant des hémi-champs visuels inférieurs sont plus parfaitement réunies que celles venant des hémi-champs visuels supérieurs.

• Aux corps genouillés externes, le champ visuel supérieur est interne et le champ visuel inférieur est externe.

La macula se projette sur toutes les couches.

On note qu’à partir des bandelettes, il y a conjugaison des faisceaux correspondant aux portions des deux rétines qui regardent dans la même direction (bandelette droite = moitié gauche du champ) avec regroupement des fibres originaires des hémirétines soit supérieures soit inférieures.

• Dans les radiations optiques, les fibres sont étalées en une large lame, celles d’origine supérieure et celles d’origine inférieure étant bien séparées.

Les fibres d’origine inférieure vont décrire dans le lobe temporal une boucle : l’anse de Meyer.

Les fibres inférieures passent par le lobe pariétal.

• Au cortex occipital, les fibres supérieures (moitié supérieure de la rétine qui regarde la moitié inférieure de l’espace) gagnent la lèvre supérieure de la scissure calcarine.

Les fibres maculaires se terminent à la partie postérieure de la scissure et débordent largement en superficie.

Il y a d’ailleurs une hypertrophie de la représentation maculaire.

Les fibres correspondant à l’extrême périphérie du champ visuel temporal monoculaire (fibres de la demi-lune) se projettent sur la partie la plus antérieure de la scissure calcarine).

Relevé du champ visuel :

• La méthode par confrontation au doigt ou à la boule permet d’évoquer l’existence d’un important déficit hémianopsique.

Le champ visuel de l’examinateur sert de référence.

• L’utilisation d’un carton d’Amsler ou d’une simple feuille de papier quadrillé permet d’évoquer l’existence d’un scotome central qui se traduit par l’absence de vision centrale du quadrillage..

• La méthode de choix pour le relevé précis du champ visuel, en particulier en neuro-ophtalmologie, reste le périmètre de Goldmann ; l’oeil exploré est placé au centre d’une coupole sur laquelle sont présentés des tests lumineux de taille et d’intensité variables, du non-vu au vu (périmètre cinétique).

Le relevé du champ visuel au périmètre de Goldmann comporte autour du point de fixation central (vu par la macula) le tracé d’isoptères correspondant à des lignes d’égale sensibilité comme les courbes de niveaux égaux en cartographie.

L’isoptère le plus périphérique marque les limites du champ visuel qui émerge dans un océan de non vu.

Plus on se rapproche du point de fixation, plus le stimulus nécessaire pour avoir une réponse est faible, ce qui marque une augmentation de la sensibilité rétinienne de la périphérie vers la macula.

Un accident est constitué par le scotome absolu de la tache aveugle : c’est la trace dans le champ visuel de la papille, là où il n’y a pas de rétine mais rassemblement de l’ensemble des fibres optiques provenant de toutes les parties de la rétine.

• Les appareils automatisés de relevé du champ visuel, d’apparition récente, ont surtout de l’intérêt pour le spécialiste à la recherche des signes de début du glaucome.

Ils présentent dans l’aire de 30° autour du point de fixation des stimulus lumineux fixes (périmétrie statique) dont l’intensité peut être modulée.

Ils ont l’avantage d’explorer plus particulièrement l’aire de Bjerrum qui est celle où se localisent les déficits les plus précoces du glaucome.

Pathologies rétiniennes et glaucome :

Des pathologies oculaires accessibles à l’examen du fond d’oeil et donc immédiatement reconnues peuvent entraîner des anomalies du champ visuel. Nous citerons :

• Le décollement de rétine qui entraîne une amputation du champ visuel proportionnelle à l’étendue de la rétine décollée dans l’oeil concerné.

• Une maculopathie, plus souvent liée à l’âge qu’héréditaire, peut être responsable d’un scotome central plus ou moins dense déjà retrouvé aux cartons d’Amsler.

Elle sera confirmée par l’observation de la région maculaire.

• Un foyer de choriorétinite entraînera un déficit localisé correspondant à la lésion rétinienne.

• Au cours de la rétinite pigmentaire, il faut connaître le déficit annulaire périphérique du champ visuel et, en fin d’évolution, le champ tubulaire restant, bilatéral.

La présence de taches pigmentées anormales au fond d’oeil signe le diagnostic.

• Le glaucome chronique à angle ouvert est une neuropathie optique antérieure liée à une hypertonie oculaire et il entraîne des déficits fasciculaires dont le début est insidieux dans la zone du faisceau arqué.

Il est confirmé par la prise du tonus oculaire et par l’aspect excavé de la papille optique.

Pathologie des voies optiques :

A - Voies optiques antérieures :

Ce sont la papille et le nerf optique dans leur trajet orbitaire et dans le canal optique.

1- Orientation localisatrice :

Les déficits sont de type fasciculaire, c’est-à-dire conditionnés par l’organisation de fibres optiques, leur convergence vers la papille, puis leur localisation à l’intérieur du nerf optique.

La figure ci-après montre la disposition des fibres rétiniennes et leur mode d’entrée dans le nerf optique. Les déficits fasciculaires sont de trois types :

• Déficit du faisceau papillo-maculaire :

– scotome central et scotome cæcocentral ;

– scotome paracentral.

Dans les névrites rétrobulbaires, le faisceau maculaire est le plus fragile.

• Déficit du faisceau arqué :

– scotome de Bjerrum arciforme en cimier de casque à 15° du point de fixation ;

– scotome de Seidel ;

– marche nasale ;

– scotome isolé dans l’aire de Bjerrum ;

– scotome quadrantique nasal partant de la tache aveugle.

En fait, les déficits fasciculaires du faisceau arqué, caractéristiques de l’atteinte du nerf optique, partent de la tache aveugle, peuvent chevaucher le méridien vertical passant par le point de fixation et éclater dans le champ nasal sans franchir le méridien horizontal.

Il importe donc, devant un déficit quadrantique nasal de savoir si ce déficit rejoint ou non la tache aveugle pour localiser au nerf optique l’origine du déficit.

2- Orientation étiologique :

• L’atteinte du faisceau papillo-maculaire seul oriente vers les neuropathies optiques héréditaires (dont la maladie de Leber), les neuropathies toxiques ou nutritionnelles et les neuropathies optiques inflammatoires (sclérose en plaque chez une femme jeune).

• Un scotome central isolé évoque une maculopathie confirmée par l’examen du fond d’oeil.

• L’atteinte du faisceau papillo-maculaire associée à un autre déficit évoque une neuropathie ischémique chez le sujet âgé (liée dans 25 % des cas à une maladie de Horton) ou une pression du nerf optique à tout âge.

• L’absence d’atteinte du faisceau papillo-maculaire évoque un glaucome chronique à angle ouvert et, là encore, l’examen du fond d’oeil avec l’excavation papillaire aide au diagnostic.

• Dans la pathologie de la voie optique antérieure, l’atteinte peut être strictement unilatérale ou bilatérale dépendant de la cause.

• Les neuropathies optiques inflammatoires (dont la sclérose en plaques) peuvent être unilatérales ou le rester.

• Une neuropathie optique glaucomateuse peut avoir un début unilatéral puis se bilatéraliser.

• Une neuropathie optique héréditaire ou toxique est souvent d’emblée ou rapidement bilatérale.

B - Région chiasmatique :

Elle concerne le nerf optique intracrânien, le chiasma et le début des bandelettes optiques.

Cette baisse d’acuité visuelle unilatérale souvent lentement progressive peut être le premier signe d’une compression chiasmatique.

Devant cette baisse d’acuité visuelle, le champ visuel reste la clé du diagnostic clinique de la localisation à la région chiasmatique de la souffrance des voies optiques.

1- Orientation localisatrice :

Quatre types de déficit du champ visuel caractérisent la souffrance de la région du chiasma.

• Le scotome central unilatéral, d’apparition lentement progressive avec le champ controlatéral normal, traduit la compression du nerf optique intracrânien.

• Le scotome de jonction : ce scotome central ipsilatéral à la compression est accompagné par un déficit du champ supéro-temporal opposé (les fibres nasales croisées de l’autre font une boucle dans le nerf optique opposé).

• L’hémianopsie bitemporale réalise l’aspect classique du déficit localisé au chiasma.

Mais elle est rarement isolée sans atteinte centrale au moins d’un côté.

L’hémianopsie bilatérale peut être complète ou incomplète, scotomateuse, symétrique ou non.

• L’hémianopsie latérale homonyme incongruente est une hémianopsie asymétrique.

Elle traduit l'atteinte des bandelettes optiques en arrière du chiasma.

2- Orientation diagnostique :

La localisation à la région du chiasma à l’atteinte des voies optiques évoque avant tout une tumeur.

Parmi les tumeurs cérébrales, 25 % sont localisées à la région chiasmatique et la moitié d’entre elles entraînent initialement une baisse d’acuité visuelle.

Les tumeurs de l’hypophyse (adénome) sont les plus fréquentes (50 à 55 %), suivies par les craniopharyngiomes (20 %), les méningiomes (10 %) et les gliomes du chiasma (7 %).

Les autres causes de souffrance chiasmatique : anévrisme, arachnoïdite optochiasmatique, inflammation (dont la sclérose en plaque), traumatisme, sont beaucoup plus rares.

C - Voies optiques rétrochiasmatiques :

Les atteintes postérieures au chiasma produisent des hémianopsies latérales homonymes.

L’hémianopsie latérale homonyme est rarement perçue comme telle, sauf si elle est massive et d’apparition brutale.

Le plus souvent, le patient accuse une gêne visuelle parfois à la lecture: une hémianopsie latérale homonyme droite entraîne une difficulté à trouver le mot suivant et l’hémianopsie latérale homonyme gauche rend difficile la localisation du début de la ligne suivante.

Une baisse d’acuité visuelle peut se voir dans deux circonstances : soit lors d’une lésion antérieure des bandelettes optiques avec atteinte associée au chiasma, soit en cas de lésion occipitale bilatérale.

Ailleurs, il y a souvent partage maculaire ou épargne maculaire et l’acuité visuelle est maintenue.

1- Orientation localisatrice :

La notion de congruence qui ressort de la comparaison du déficit dans les deux champs homonymes atteints donne une orientation de localisation.

Plus la congruence est grande, c’est-à-dire qu’il y a similitude dans l’étendue du déficit, plus la lésion est postérieure.

Par ailleurs, les signes neurologiques spécifiques à chaque localisation aident au diagnostic topographique.

• L’atteinte des corps genouillés externes est rare et entraîne soit une hémianopsie latérale homonyme incongruente, soit un déficit sectoriel homonyme et horizontal.

• Le déficit typique du lobe temporal est une hémianopsie latérale homonyme quadrantique supérieure.

Ce déficit est lié à l’atteinte des fibres inférieures (correspondant au champ visuel supérieur) qui forment, dans la partie antérieure du lobe temporal, l’anse de Meyer.

Une atteinte plus massive du lobe temporal donnera une hémianopsie plus étendue mais qui restera plus dense en haut.

• Le déficit du lobe pariétal est une hémianopsie latérale homonyme quadrantique inférieure du côté opposé à la lésion.

En effet, les fibres visuelles supérieures gagnent directement le lobe pariétal pour se placer à la partie supérieure des radiations optiques.

Si le déficit est plus étendue, plus ou moins congruent, il restera plus dense en inférieur.

Le signe neurologique associé d’une grande valeur localisatrice est une asymétrie dans le nystagmus induit par le déplacement d’un stimulus dans la direction du lobe pariétal lésé.

• L’atteinte du lobe occipital est caractérisé par une congruence maximale.

Les particularités suivantes sont notées :

– l’épargne maculaire et définie par la limite verticale de l’hémianopsie qui ne passe pas strictement par le point de fixation ;

– les fibres monoculaires de la demi-lune se terminent sur la partie la plus antérieure du cortex visuel.

Elles correspondent à la périphérie extrême nasale de la rétine et donc à l’extrémité du champ visuel temporal.

On peut donc avoir une atteinte isolée, unilatérale de la demi-lune opposée à la lésion.

L’hémianopsie latérale homonyme provenant d’une atteinte du lobe occipital peut être plus ou moins étendue, congruente avec épargne maculaire, parfois elle peut être scotomateuse.

Elle peut aussi être bilatérale avec épargne maculaire double.

2- Orientation étiologique :

Le type de déficit peut orienter : les déficits larges et denses sont les plus souvent vasculaires.

Les déficits plus discrets, scotomateux, parfois à pente douce, sont plus volontiers liés à une compression par une tumeur (méningiome de la faux, métastases, glioblastome).

Le contexte clinique garde une importance capitale.

• L’hémianopsie latérale isolée est presque toujours d’origine vasculaire, 3 fois sur 4 ischémique et une fois sur 4 hémorragique.

• L’hémianopsie latérale homonyme accompagnée d’autres signes neurologiques peut être d’étiologie vasculaire mais aussi tumorale.

Le contexte neurologique varie selon la localisation et va des hallucinations visuelles et auditives des tumeurs temporales aux crises d’épilepsies jacksoniennes des tumeurs pariétales.

Les tumeurs occipitales peuvent s’accompagner d'hallucinations visuelles mal figurées et de troubles gnosiques.

Les autres étiologies, traumatismes (en particulier occipitaux) ou malformations vasculaires (angiome) sont plus rares.

On trouve enfin des hémianopsies latérales homonymes, dans les affections neurologiques souvent dégénératives (sclérose en plaques, maladie de Schilder, leucodystrophie, démence sénile, encéphalite et leuco-encéphalite) où elles sont noyées dans un contexte neurologique complexe et (ou) peuvent être bilatérales et confinent alors à la cécité corticale.

	Envoyer par mail		Imprimer

Nombre d'affichage de la page 2696