Introduction :

Le foie est la plus volumineuse des glandes annexes du tube digestif. Il est doué de fonctions métaboliques complexes et indispensable à la vie, et est situé à la partie supérieure et droite de la cavité abdominale dans l’étage susmésocolique, sous la coupole diaphragmatique droite.

La chirurgie hépatique moderne est basée sur le concept de Couinaud de la division anatomique vasculaire du foie.

La parfaite connaissance des différentes liaisons entre l’aspect extérieur du foie (anatomie morphologique) et les plans vasculaires (anatomie fonctionnelle) est indispensable aux chirurgiens, tant pour les techniques d’exérèse hépatique que pour toute la chirurgie biliaire intrahépatique.

Cette connaissance est nettement améliorée grâce à la mise au point de nouvelles techniques d’imagerie (échographie, scanner, résonance magnétique nucléaire [RMN], artériographie, bili-IRM [imagerie par résonance magnétique]) qui permettent une étude anatomique in vivo et un progrès indiscutable en hépatologie.

Anatomie descriptive :

Le foie est lisse, de consistance ferme, de coloration rouge brun, constitué d’un parenchyme friable entouré d’une mince capsule fibreuse, la capsule de Glisson, « tunica fibrosa », émanation des gaines fibreuses entourant les vaisseaux portaux ou gaines périportales.

Il présente une extrême variabilité de volume, de dimension et de poids.

Son poids est de 1 400 à 1 500 g chez le cadavre (environ 2 % du poids corporel) et en fait plus élevé, de l’ordre de 2 300 à 2 500 g chez le vivant chez qui il est gorgé de sang.

Ses dimensions chez l’adulte sont d’environ 28 cm de long sur 15 cm dans le sens antéropostérieur, et 8 cm d’épaisseur au niveau de la partie droite.

A - Situation :

Le foie est situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen où il occupe la presque totalité de l’hypocondre droit.

Il se moule sur la face inférieure de la coupole diaphragmatique droite, se plaque en arrière au plan postérieur et à la veine cave inférieure et surplombe ainsi la région pyloroduodénale et l’extrémité droite du pancréas.

Son extrémité gauche, plus ou moins effilée, déborde la ligne médiane et croise la face antérieure de l’oesophage au contact de la face inférieure du diaphragme, allant parfois jusqu’à la rate.

Le foie est un organe abdominothoracique, son bord supérieur se projette en regard du cinquième espace intercostal droit sur la ligne mamelonnaire.

En bas, le bord antérieur du foie longe obliquement en haut et en dedans le rebord costal qu’il ne déborde pas normalement et sous lequel il n’est perceptible à la palpation qu’en inspiration profonde.

B - Morphologie externe :

Il est classique de décrire trois faces au foie : supérieure, inférieure et postérieure.

1- Face supérieure ou diaphragmatique :

Elle est moulée sur le diaphragme. Large dans sa partie droite, progressivement effilée vers la gauche, elle présente, à l’union de ses deux tiers droits et de son tiers gauche, l’insertion du ligament suspenseur ou falciforme, repli péritonéal sagittal qui relie le foie au diaphragme.

Ce ligament sépare le foie en deux lobes droit et gauche.

2- Face inférieure ou viscérale :

Elle est parcourue par trois sillons qui dessinent grossièrement la lettre H :

– un sillon transversal correspondant au hile hépatique (porta hepatis), point de pénétration ou d’émergence des éléments du pédicule hépatique ;

– un sillon antéropostérieur droit (fossa vesica felleae) correspondant au lit de la vésicule biliaire ou fossette cystique ;

– un sillon antéropostérieur gauche (fossa ligamentum teretis) qui contient dans sa moitié antérieure le reliquat fibreux de la veine ombilicale gauche ou ligament rond, et dans sa moitié postérieure le reliquat fibreux du canal veineux d’Arantius qui, chez le foetus, fait communiquer la veine ombilicale (retour veineux placentaire) par l’intermédiaire de la branche porte gauche avec la veine cardinale postérieure droite (future veine cave inférieure).

Le canal d’Arantius ne s’obstrue que dans les premiers jours de la vie par une thrombose due à la disparition de la circulation ombilicale.

Cette disposition explique (lorsque la thrombose s’étend à la branche porte gauche et au territoire portal) la survenue des cavernomes portaux chez l’enfant.

Ces trois sillons divisent la face inférieure du foie en quatre zones distinctes également appelées lobes :

– une partie droite correspondant au lobe droit, située à droite de la vésicule biliaire ;

– une partie centrale antérieure, le lobe carré (lobus quadratus), limitée par le sillon ombilical à gauche, le lit vésiculaire à droite et le hile en arrière, appartenant au segment 4 ;

– une partie gauche correspondant au lobe gauche précédemment décrit ;

– une partie centrale postérieure, le lobe de Spigel ou lobe caudé (lobus caudatus), qui appartient en fait essentiellement à la partie postérieure du foie, située entre la veine cave inférieure en arrière, le hile en avant et le sillon d’Arantius sur la gauche.

3- Face postérieure :

Elle est pratiquement verticale et se moule sur la face antérieure de la veine cave (mais le foie n’entoure jamais complètement la veine cave) et sur la convexité de la colonne vertébrale.

B - Moyens de fixité du foie :

Ils sont représentés d’une part par l’amarrage du foie à ses pédicules vasculaires et principalement à la veine cave inférieure, et d’autre part par les différentes formations péritonéales qui le relient à la paroi :

– l’adhérence à la veine cave inférieure à laquelle le foie est uni par les courtes veines sus-hépatiques, représente le moyen de fixité principal ;

– le ligament phrénohépatique, zone d’adhérence très lâche de la face postérieure du foie à la partie verticale du diaphragme ;

– les ligaments péritonéaux représentés par :

– le ligament falciforme ou ligament suspenseur, triangulaire, constitué par deux feuillets péritonéaux qui proviennent de la réflexion du péritoine viscéral hépatique sur le péritoine diaphragmatique.

Au niveau du bord antérieur du foie, le ligament falciforme se prolonge vers la paroi antérieure de l’abdomen et contient le ligament rond, reliquat de la veine ombilicale ;

– le ligament coronaire, comprenant un feuillet antérosupérieur, réflexion du péritoine viscéral de la face supérieure du foie sur le diaphragme (à sa partie moyenne autour de la veine cave, il se poursuit par le ligament falciforme vers l’avant), et un feuillet inférieur, réflexion du péritoine viscéral de la face inférieure du foie sur le péritoine pariétal postérieur.

Les deux extrémités latérales du ligament coronaire constituent les ligaments triangulaires droit et gauche, formés par la rencontre des feuillets antérosupérieur et inférieur du ligament coronaire ;

– le petit épiploon, reliant le foie gauche à la petite courbure de l’estomac et au premier duodénum.

Il présente un bord droit où ses deux feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, se réunissent en enveloppant les éléments du pédicule hépatique.

Il a un bord diaphragmatique, tendu du bord droit de l’oesophage à la face postérieure du lobe gauche et un bord gastroduodénal, du bord droit de l’oesophage le long de la petite courbure gastrique à la face postérosupérieure du premier duodénum.

Le petit épiploon est constitué de trois parties : la pars condensa, partie supérieure proche de l’oesophage contenant des structures vasculaires et nerveuses à destination hépatique ; la pars flaccida, partie moyenne et transparente ; la pars vasculosa, partie inférieure droite contenant le pédicule hépatique.

Certains points doivent être soulignés lors de cette description anatomique « classique ».

– Sur la face supérieure, le foie paraît divisé en deux portions inégales par le ligament falciforme : le lobe gauche et le lobe droit beaucoup plus volumineux.

– Sur la face inférieure :

– le lobe gauche est isolé du reste du foie par la fissure du ligament rond en avant et le sillon du canal d’Arantius à gauche et en arrière ;

– le lobe droit est divisé en deux parties séparées par l’insertion de la vésicule biliaire, le foie droit à droite et le lobe carré à gauche du sillon de la vésicule biliaire ;

– le lobe de Spigel (ou processus caudé) est en arrière du sillon du hile, à gauche de la veine cave, en arrière et à droite du sillon d’Arantius.

Ainsi le foie est constitué de deux lobes principaux (droit et gauche) et de deux lobes accessoires (carré et caudé).

Anatomie fonctionnelle vasculaire :

En fait, à cette anatomie classique « morphologique » extérieure, se substitue actuellement une anatomie « fonctionnelle » fondée sur la vascularisation à l’intérieur du parenchyme.

Cette description a été initialisée par Cantlie en 1898, complétée par les travaux de McIndoe et Counseller en 1927, Tung en 1939, Hjorstjö en 1931, Goldsmith etWoodburn en 1957.

Elle a été formalisée par Couinaud en 1957. C’est la systématisation de Couinaud, qui est actuellement la plus employée, que nous utiliserons ici.Toutefois, telle qu’elle a été décrite, elle a l’inconvénient de ne pas tenir compte du foie en position anatomique dans la cavité abdominale, c’est-à-dire s’enroulant autour du rachis, occupant l’hypocondre droit.

Les termes utilisés par Couinaud de paramédian et de latéral correspondent à une description cadavérique « ex vivo » d’un foie posé sur une table ; dans une position « in vivo », il convient mieux de parler d’antérieur et de postérieur, termes que nous utiliserons dans la description suivante.

Le foie est un organe porte, c’est-à-dire interposé entre deux circulations veineuses : la circulation porte et la circulation cave par l’intermédiaire des veines sus-hépatiques.

L’apport sanguin au foie est partiellement artériel (20 %) par l’intermédiaire de l’artère hépatique.

L’ensemble veine porte, artère hépatique et canal biliaire chemine à l’intérieur du parenchyme hépatique dans une émanation fibreuse de la capsule de Glisson.

Ceci constitue les pédicules glissoniens.

Cette systématisation fonctionnelle est fondée sur l’organisation de la plus petite unité fonctionnelle du parenchyme hépatique : l’acinus selon Rappaport.

Il s’agit d’une structure parenchymateuse hépatique dont le centre est un espace porte et la périphérie une veine centrolobulaire (en fait, à cheval sur deux lobules).

Chaque espace porte contient une branche de l’artère hépatique, une branche de la veine porte et un canal biliaire.

Les hépatocytes sont disposés en lame d’une cellule d’épaisseur qui forme un capillaire, le sinusoïde. Ces sinusoïdes convergent vers la veine centrolobulaire.

Ainsi, un lobe hépatique a son propre apport sanguin artériel et porte, son propre drainage biliaire, et un drainage veineux par la veine centrolobulaire.

Les veines centrolobulaires, en convergeant, forment les veines sus-hépatiques.

Les branches de la veine porte et de l’artère hépatique, avec leur canal biliaire correspondant, se divisent au fur et à mesure de leur cheminement, ensemble dans le parenchyme hépatique jusqu’au lobule.

L’ensemble est entouré à l’intérieur du parenchyme hépatique par une émanation fibreuse de la capsule de Glisson, d’où le nom de « pédicule glissonien ». Les portions de foie, ainsi vascularisées, sont indépendantes les unes des autres, et sont séparées par les veines sus-hépatiques.

Elles peuvent être traitées (enlevées) sans compromettre le fonctionnement du reste du parenchyme hépatique.

A - Systématisation des pédicules glissoniens :

Au niveau du hile, le pédicule se divise en deux, juste avant la pénétration dans le parenchyme hépatique, déterminant deux parties de foie, une droite et une gauche. Elles sont séparées par la scissure principale.

Chacune de ces branches se divise elle-même en deux branches, une paramédiane et une latérale, déterminant ainsi quatre portions de foie, deux à droite et deux à gauche, que l’on appelle des secteurs.

Chacune de ses branches se divise à son tour en deux, une supérieure et une inférieure. Les portions de foie irriguées par ces branches sont appelées des segments.

Entre ces territoires cheminent les veines sus-hépatiques qui drainent le sang des deux parties du foie contiguës vers la veine cave.

On peut ainsi déterminer des portions de foie plus au moins importantes, indépendantes dans leur fonctionnement, et qui peuvent être enlevées sans compromettre le fonctionnement du parenchyme restant.

Cela est la base de la chirurgie hépatique moderne qui est une chirurgie essentiellement d’exérèse anatomique.

Les veines sushépatiques et les pédicules glissoniens sont donc imbriqués entre eux.

B - Systématisation des veines sus-hépatiques :

Il existe donc trois veines sus-hépatiques principales qui s’abouchent dans la veine cave inférieure : la veine sus-hépatique droite, la veine sus-hépatique médiane et la veine sus-hépatique gauche.

Les veines sus-hépatiques divisent le foie en quatre secteurs (correspondant aux divisions de deuxième ordre des pédicules glissoniens) dont les frontières (scissures) ne sont pas apparentes à la surface du foie. La veine sus-hépatique droite est un gros tronc veineux (parfois court) qui se jette au bord droit de la veine cave.

Elle draine les secteurs antérieur et postérieur du foie droit.

En fait, il peut exister plusieurs veines sus-hépatiques droites dont l’abouchement est séparé au niveau de la veine cave inférieure. Ainsi, une veine droite inférieure importante existe dans 20 % des cas environ et draine la partie inférieure du foie droit.

Elle peut être retrouvée facilement par échographie. La veine sus-hépatique gauche est située entre les deux secteurs paramédian et latéral du foie gauche qu’elle draine. Elle adhère, en arrière, au ligament d’Arantius.

Elle rejoint le tronc de la veine sus-hépatique médiane pour former un court tronc commun (80 %).

Ce tronc commun peut recevoir une veine diaphragmatique inférieure gauche.

La veine sus-hépatique médiane est formée par la jonction de deux branches droite et gauche à la partie moyenne du foie, dans le plan du hile.

Elle chemine dans la scissure principale du foie qui sépare le foie droit du foie gauche dont elle reçoit une partie du sang.

Le lobe caudé (lobe de Spigel) a des veines sushépatiques indépendantes qui se jettent directement dans la veine cave rétrohépatique, expliquant ainsi l’hypertrophie du lobe de Spigel dans les syndromes de Budd-Chiari lorsque les trois veines sus-hépatiques principales sont bouchées.

C - Scissures sus-hépatiques :

Les scissures sont les frontières entre les différents secteurs.

Elles peuvent être portes ou sus-hépatiques, suivant le vaisseau qui chemine dedans.

Pour la chirurgie hépatique, on utilise surtout les scissures portes, délimitées par les veines sus-hépatiques, et qui correspondent à des portions de foie irriguées par un pédicule glissonien et donc une branche porte.

En fait, la plupart du temps, ces scissures portes sont appelées simplement « scissures ». On en distingue trois, correspondant aux trois veines sus-hépatiques :

– lascissure sagittale ou médiane, correspondant au plan passant par la veine sus-hépatique médiane (ou sagittale).

C’est un véritable plan séparant les éléments vasculaires et biliaires des deux pédicules glissoniens principaux droit et gauche, c’est-à-dire que c’est le plan de séparation entre les foies droit et gauche (ligne de passage des hépatectomies droite et gauche), ce qui correspond à un plan imaginaire unissant le lit vésiculaire au bord gauche de la veine cave inférieure. Cette scissure forme un angle de 75 ° avec le plan horizontal ;

– lascissure droite, correspondant au plan passant par la veine sus-hépatique droite.

Elle divise le foie droit en deux secteurs : le secteur antérieur (ou paramédian) et le secteur postérieur (ou postérolatéral).

Difficilement repérable sur la face du foie, ce plan passe entre le bord droit de la veine cave et un point situé à mi-distance du lit vésiculaire et du bord droit du foie ;

– la scissure gauche qui correspond au trajet de la veine sus-hépatique gauche et sépare le foie gauche en deux secteurs : le secteur paramédian gauche à sa partie droite, et le secteur latéral gauche à sa gauche.

La scissure gauche forme un plan de direction presque transversal, tendu du bord gauche de la veine cave inférieure à la pointe du lobe gauche.

D - Divisions glissoniennes :

À droite, il existe deux pédicules glissoniens pour chaque secteur, un antérieur et l’autre postérieur. Chacun se divise en deux branches, une supérieure et une inférieure.

Chaque division, au-delà, individualise des portions encore plus petites, appelées sous-segments.

Ceci est très utile dans la chirurgie d’exérèse du cirrhotique, en particulier au niveau du segment 8 où on a pu individualiser un 8a (antérieur), un 8b (moyen), et un 8c (postérieur).

À gauche, la division est un peu plus complexe.

Le pédicule gauche se divise en deux branches au niveau du coude qui se forme entre sa portion hilaire et la partie antéropostérieure qui se termine par le récessus de Rex.

Une branche irrigue le secteur latéral gauche (en fait limité à un seul territoire en l’absence de division significative de cette branche) et une branche correspond à la partie intrahépatique du pédicule gauche.

Il se divise en deux branches, une droite, une gauche.

La zone où chemine ce pédicule paramédian gauche s’appelle le sillon ombilical, bien marqué sur la surface inférieure du foie.

Le sillon ombilical ne constitue pas une scissure porte mais une scissure sushépatique car il ne correspond pas à un trajet d’une veine sus-hépatique mais à celui d’un pédicule portal.

E - Segmentation hépatique :

Ce mode de division du parenchyme hépatique permet un véritable « éclatement » du foie en huit portions indépendantes appelées segments. La numérotation de ces segments a été déterminée par Couinaud, en partant du centre vers la périphérie :

– le segment 2 correspond au secteur latéral gauche ;

– les segments 3 et 4 constituent le secteur paramédian gauche et siègent l’un à gauche (segment 3), et l’autre à droite (segment 4) du sillon ombilical et du ligament rond ;

– le segment 5 inférieur et le segment 8 supérieur constituent le secteur antérieur droit ;

– le segment 6 inférieur et le segment 7 supérieur constituent le secteur postérieur droit. Ainsi, le foie gauche est constitué des segments 4, 3 et 2 et le foie droit des segments 8, 7, 6 et 5.

Le lobe droit est constitué de cinq segments (4, 5, 6, 7, 8), c’est-à-dire du foie droit plus le segment 4 qui appartient au foie gauche, le lobe gauche est constitué de deux segments (2, 3) et n’est qu’une partie du foie gauche.

Le segment 1 correspond au lobe de Spigel.

Le lobe de Spigel appartient par ses pédicules vasculaires glissoniens au foie droit et au foie gauche et est drainé par plusieurs petites veines sus-hépatiques directement dans la veine cave inférieure.

Le lobe carré ou le segment 4 antérieur où le segment 4b ne correspond qu’à la partie antérieure et inférieure du segment 4 qui est beaucoup plus volumineux, allant jusqu’à la veine cave en arrière.

Il est ainsi classique de distinguer deux sous-segments du segment 4 : le sous-segment 4b correspond au lobe carré et le sous-segment 4a, qui correspond à la partie haute du segment 4, au-dessus du lobe carré.

F - Correspondance avec les autres systématisations :

La description fonctionnelle de l’anatomie hépatique a donné lieu à plusieurs interprétations différentes.

L’utilisation d’un terme commun (lobe, secteur, segment) pour identifier des entités anatomiques différentes a engendré une certaine confusion qui se trouve répercutée dans la littérature des articles anglo-saxons portant sur la chirurgie hépatobiliaire.

La littérature scientifique anglo-saxonne est restée longtemps fidèle à la division du foie décrit par Healey et Schroy et par Goldsmith et Woodburn, pour qui le foie est divisé en deux lobes séparés par la scissure sagittale, correspondant aux deux foies de Couinaud.

Chaque lobe est divisé en deux segments correspondant aux deux secteurs de Couinaud.

Le segment est divisé en deux portions correspondant aux deux segments de Couinaud.

Éléments du pédicule hépatique :

Le pédicule sous-hépatique, généralement appelé pédicule hépatique, est contenu dans la partie inférieure et droite du petit épiploon ou pars vasculosa.

Il groupe les structures vasculaires qui apportent le sang au foie, la veine porte et la (ou les) artères hépatiques, et les voies biliaires extrahépatiques.

À ces trois éléments principaux, il faut ajouter des éléments « accessoires » : les nerfs et les vaisseaux lymphatiques hépatiques.

A - Veine porte et ses branches :

La veine porte amène au foie le sang veineux de la portion sousdiaphragmatique du tube digestif, du pancréas et de la rate.

C’est une veine volumineuse de 8 à 10 cm de long et d’un diamètre de 15 à 20 mm.

La veine porte naît de la confluence (à angle droit), à la face postérieure de l’isthme pancréatique, de deux troncs veineux : la veine mésentérique supérieure et le tronc splénomésaraïque constitué par la réunion de la veine mésentérique inférieure et de la veine splénique.

Elle se dirige obliquement en haut, à droite et en avant.

Entre la veine cave inférieure en arrière, la veine porte et le pédicule hépatique en avant, se situe l’hiatus de Winslow.

La veine porte est l’élément le plus postérieur du pédicule hépatique.

Au niveau du hile hépatique, la veine porte se divise en deux branches qui pénètrent à l’intérieur du parenchyme hépatique et s’y ramifient :

– une branche droite courte dont la direction continue celle du tronc principal.

Cette disposition explique la plus franche fréquence de métastases hépatiques d’origine colorectale dans le foie droit (la diffusion se faisant par voie hématogène) ;

– une branche gauche longue qui s’en écarte presque à angle droit et chemine dans le hile avant de pénétrer dans le foie gauche, en se recourbant vers l’avant pour se terminer par le récessus de Rex.

Au cours de son trajet, la veine porte reçoit des collatérales : sur sa gauche la veine coronaire stomachique et la veine pylorique, sur sa droite la veine pancréaticoduodénale supérieure droite et les veines cystiques.

Il n’y a pas une veine cystique (drainant le sang veineux de la vésicule biliaire), mais plusieurs veines, mal systématisées. Certaines se jettent directement dans le tronc porte, d’autres dans la branche droite.

Certaines veines traversent le lit vésiculaire, le parenchyme hépatique et se jettent dans les branches portes ou sus-hépatiques adjacentes.

Ceci explique la diffusion particulière des cancers de la vésicule et la nécessité, pour faire un curage complet, d’enlever le parenchyme hépatique correspondant à ce territoire (segments 4 et 5).

Les anomalies portales intrahépatiques ne sont pas très fréquentes, mais elles soulignent l’importance de la technique de Ton That Tung lors des hépatectomies, c’est-à-dire la nécessité de ne pas sectionner a priori les pédicules à l’extérieur du parenchyme hépatique, mais au contraire de sectionner les branches portales, dans la tranche de section, afin d’être sûr d’enlever tout le territoire dévascularisé et de laisser du parenchyme hépatique viable.

B - Artères hépatiques :

La vascularisation artérielle hépatique est caractérisée par une extrême variabilité.

Les variations, de deux domaines anatomiques différents mais très liés, sont à l’origine de la distribution artérielle :

– d’une part, la triple vascularisation du foie primitif : artère hépatique gauche naissant de la coronaire stomachique, artère hépatique moyenne née du tronc coeliaque ou de l’aorte, et artère hépatique droite née de l’artère mésentérique supérieure ;

– d’autre part, les possibles modifications d’origine de la coronaire stomachique, de l’hépatique moyenne (naissant le plus souvent du tronc coeliaque) et de l’artère mésentérique supérieure (naissant le plus souvent isolément de l’aorte).

Ces variations sont très importantes à connaître en raison de leurs implications lors de l’étude de tous les examens morphologiques, en particulier d’une artériographie.

1- Disposition habituelle :

La disposition habituelle (76 % des cas) est caractérisée par l’absence (ou atrophie) des artères hépatiques droite et gauche, et par une artère hépatique commune moyenne née du tronc coeliaque qui, après la naissance de l’artère gastroduodénale, prend le nom d’artère hépatique propre (ou mieux d’artère hépatique moyenne) au pied du pédicule hépatique.

L’artère hépatique moyenne a un trajet oblique en haut, à droite, et en avant.

Elle bifurque en deux branches : l’artère gastroduodénale et l’artère hépatique propre.

L’artère hépatique propre se termine en bifurquant en deux branches droite et gauche qui pénètrent à l’intérieur du parenchyme hépatique. L’artère hépatique propre donne deux collatérales : l’artère pylorique et l’artère cystique.

2- Disposition non modale :

L’artère hépatique propre ne vascularise qu’une partie du foie (droit ou gauche), l’artérialisation du foie restant étant faite soit par une artère hépatique gauche (8 %), soit par une artère hépatique droite (11 %), soit par les trois artères (3 %).

Dans 12 %des cas, l’artère hépatique propre a régressé totalement. Les deux artères hépatiques, droite et gauche, se partagent la vascularisation (2 %), ou la droite en assure la totalité (9 %).

Dans 6 % des cas, l’artère hépatique moyenne se divise précocement, avant la naissance de l’artère gastroduodénale.

Pour ne pas prêter à confusion, il est préférable d’appeler les branches de division de l’artère hépatique propre branche droite et branche gauche de l’artère hépatique, et non pas artères hépatiques droite et gauche.

3- Voies biliaires :

Les deux canaux hépatiques, droit et gauche, forment la voie biliaire principale ou hépatocholédoque.

La voie biliaire accessoire, vésicule et canal cystique, est un diverticule de la voie biliaire principale.

4- Confluent biliaire supérieur ou convergence biliaire :

Il est toujours extraparenchymateux.

La réunion des deux canaux biliaires hépatiques droit et gauche se fait dans le hile du foie et définit la convergence biliaire supérieure.

Cette disposition habituelle se trouve dans 68 % des cas.

– Le canal hépatique gauche est constitué par la réunion des canaux segmentaires des segments 2 et 3 au-dessus du récessus de Rex.

Extrahépatique dans cette portion, il se dirige transversalement dans le hile, de gauche à droite.

D’abord au bord supérieur de la branche portale gauche, il s’infléchit pour croiser son bord antérieur et s’unir au canal droit.

Durant ce trajet, il reçoit un à trois canaux du segment 4 et 1, ou deux canaux du segment 1.

Il est assez long : 1,5 à 3,5 cm.

– Le canal hépatique droit est formé par la réunion des deux canaux principaux (droits antérieur et postérieur).

Le canal droit est court et vertical : 0,5 à 2,5 cm. Le confluent de ces deux canaux est en règle au-dessus et en avant de la branche droite de la veine porte, en position extrahépatique.

Cette position explique le risque de lésion du canal gauche au cours d’une hépatectomie droite lors de la ligature du pédicule droit.

L’angle que forme la convergence est variable, mais la branche gauche est toujours horizontale à la partie courte du hile.

La convergence est entourée par la capsule de Glisson, dans l’épaississement au niveau du hile et forme la plaque hilaire.

Cette particularité permet l’abord plus facile (extrahépatique) des canaux biliaires lors des réparations biliaires.

Le canal hépatique se situe au bord droit du pédicule hépatique en avant de la veine porte.

La bifurcation de l’artère hépatique moyenne est située plus à gauche. Le canal hépatique reçoit le canal cystique et devient, à partir de cette réunion, le canal cholédoque.

Cette distinction est très arbitraire, car l’abouchement du cystique a lieu à une hauteur variable.

Il vaut mieux considérer la voie biliaire principale dans son ensemble et la dénommer indifféremment canal hépatocholédoque ou voie biliaire principale.

La voie biliaire principale est longue de 8 à 10 cm, son calibre est variable de 4 à 10 mm.

La voie biliaire principale descend dans le bord droit du petit épiploon, à la partie antérieure du pédicule hépatique, à la face antérieure de la veine porte dont elle rejoint progressivement le bord droit.

L’artère hépatique est à gauche de la voie biliaire sur le même plan.

La bifurcation en branche artérielle droite et gauche a lieu au-dessous de la convergence biliaire, à une hauteur variable, et la branche droite croise la voie biliaire principale en passant habituellement en arrière d’elle (mais, dans 13 % des cas, en avant).

Dans son segment rétropancréatique, la voie biliaire principale est en rapport avec la face postérieure de la tête du pancréas, soit dans une gouttière, soit dans un véritable tunnel.

Son trajet est croisé par les arcades, artérielles et veineuses pancréatiques postérieures.

En arrière, par l’intermédiaire du fascia de Treitz, dans le clivage du décollement duodénopancréatique, la voie biliaire principale répond à la veine cave inférieure.

5- Terminaison de la voie biliaire principale :

L’hépatocholédoque traverse plus ou moins obliquement la paroi duodénale à la partie moyenne du deuxième duodénum.

Des variations sont possibles dans la hauteur d’abouchement qui peut se situer sur toute la hauteur du deuxième duodénum : la papille se situe en position haute dans 16 %des cas, en position moyenne dans 61 %des cas, en position basse dans 22 %des cas.

Dans son segment terminal, la voie biliaire principale est en rapport avec le canal deWirsung, qui lui est parallèle, sous-jacent, et dans un plan antérieur. Les deux canaux se jettent dans le duodénum au fond de l’ampoule de Vater, petite cavité conoïde creusée dans l’épaisseur de la paroi duodénale.

La papille est entourée par une couronne de fibres musculaires lisses, distincte de celle de la paroi duodénale, qui constitue le sphincter d’Oddi.

Un peu en amont, un autre système sphinctérien entoure les canaux biliaires et pancréatiques.

Il n’est bien individualisé qu’autour du cholédoque (sphincter proprius).

6- Variations des canaux biliaires :

Elles sont très fréquentes au niveau des canaux biliaires droit et gauche :

– le canal droit peut être inexistant, les deux canaux antérieur et postérieur se jetant ensemble dans le canal gauche (18 %) ;

– le canal droit postérieur, pour rejoindre le hile, passe normalement audessus et en arrière de la branche porte droite sectorielle antérieure ; il est dit en position épiportale.

Dans 7 %des cas, il passe au-dessous et en avant de la branche porte (position hypoportale) ;

– le canal sectoriel droit postérieur (6 %) ou droit antérieur (8 %) rejoint directement la convergence biliaire. Parfois, ce canal sectoriel rejoint le canal hépatique au-dessous de la convergence qui reste en position anatomique.

On parle alors de convergence étagée ;

– les anomalies du canal gauche sont plus rares : il peut être court, voire inexistant.

Le canal droit peut se jeter plus ou moins loin en amont sur le canal gauche, la convergence est décalée vers la gauche.

Les anomalies existent également au niveau de l’abouchement du canal cystique dans la voie biliaire, pouvant se faire plus ou moins haut sur le canal droit.

7- Voie biliaire accessoire :

Elle comprend la vésicule biliaire et le canal cystique.

* Vésicule biliaire :

Piriforme, longue de 8 à 10 cm, large de 3 à 4 cm, elle se situe à la face inférieure du foie, dans la fosse cystique, entre le lobe carré à gauche, le foie droit à droite, le sillon transverse en arrière et le bord antérieur du foie en avant.

Le fond est situé à la partie antéroexterne qui répond à l’échancrure cystique du bord antérieur du foie.

Le corps, de forme cylindrique, diminuant progressivement de calibre d’avant en arrière, est en rapport avec la face inférieure du foie.

Le milieu de la fossette cystique sert de repère, avec le bord gauche de la veine cave sus-hépatique, pour déterminer l’emplacement de la scissure médiane du foie.

La face inférieure du corps de la vésicule est recouverte de péritoine et repose sur le côlon droit et le duodénum (un rapport important expliquant les fistules cholécystodigestives).

Le collet correspond à un entonnoir centré par le canal cystique.

Il est situé à la partie la plus profonde de la fossette cystique, là où elle rejoint le hile du foie.

Il est ainsi en rapport étroit avec le pédicule du foie droit dont l’élément le plus antérieur et inférieur est la branche droite de l’artère hépatique.

* Canal cystique :

Le canal cystique, qui prolonge le collet vésiculaire, forme un angle ouvert en arrière et décrit un trajet oblique en bas, à gauche et en arrière pour aller rejoindre la voie biliaire principale.

L’abouchement du canal cystique dans la voie biliaire principale ou confluent biliaire inférieur, situé habituellement au niveau du bord supérieur du premier duodénum, peut en effet avoir lieu à n’importe quel niveau entre le hile du foie et l’ampoule de Vater.

La zone anatomique comprise entre le canal cystique à droite, la voie biliaire principale à gauche, le foie en haut, définit le triangle de Calot.

Dans l’aire de ce triangle naît le plus souvent l’artère cystique. La longueur du canal cystique est extrêmement variable : dans 20 % des cas inférieure à 2 cm ; dans 25 % des cas supérieure à 5 cm.

Sa muqueuse porte une valve en spirale (valve de Heister).

Sa paroi comporte un sphincter (sphincter de Lutkens).

Il a souvent un trajet assez long, intrapéritonéal.

8- Vascularisation des voies biliaires :

Les artères de la voie biliaire principale proviennent essentiellement de l’artère pancréaticoduodénale supérieure droite, qui naît de la gastroduodénale et passe à la face antérieure de la voie biliaire.

Elle donne à ce niveau plusieurs artérioles qui s’anastomosent entre elles en un riche réseau épicholédocien.

Les deux artérioles principales ont un trajet parallèle, l’une à droite et l’autre à gauche de la voie biliaire principale.

Ce réseau est doublé par deux autres réseaux intramuraux : l’un dans l’épaisseur de la paroi canalaire, l’autre sous-muqueux.

La voie biliaire principale est donc richement vascularisée.

La vésicule biliaire reçoit sa vascularisation de l’artère cystique qui se divise, au niveau du collet, en deux branches superficielle et profonde. Nombreuses sont les variations de nombre et d’origine de l’artère cystique.

Il n’existe pas de veine cystique ; le retour veineux se fait par de multiples petites veines qui pénètrent dans le foie par le lit vésiculaire.

Cette particularité explique (en partie) la survenue des cholécystites aiguës : l’obstruction du canal cystique entraîne un gonflement de la vésicule biliaire, une distension de la paroi qui gêne le retour de toutes ces veines pariétales et amène une congestion veineuse, premier temps de la nécrose pariétale.

9- Relations anatomiques dans le pédicule hépatique :

La veine porte est l’élément le plus postérieur du pédicule hépatique.

La voie biliaire principale, située le long du bord droit de la veine porte, s’en écarte à sa partie inférieure pour dessiner avec elle le triangle interportocholédocien, croisé par l’artère et la veine pancréaticoduodénales droites.

L’artère hépatique commune, située au bord gauche de la veine porte, se divise en donnant naissance, à la partie gauche et antérieure de la veine porte, au pied du pédicule hépatique, à l’artère gastroduodénale et à l’artère hépatique propre qui chemine sur le bord gauche de la veine porte en position épiportale.

Le trajet d’une éventuelle artère hépatique droite, naissant de l’artère mésentérique supérieure, est extrêmement variable.

Elle se situe en tout cas à droite du tronc porte. Les voies biliaires, surtout dans la partie haute du pédicule hépatique, sont totalement incluses dans la capsule et souvent difficiles à dissocier.

À l’inverse, les attaches du tronc porte et des branches portes de division sont extrêmement lâches et faciles à disséquer.

C - Réseaux lymphatiques :

On doit distinguer deux réseaux lymphatiques hépatiques, un superficiel et un profond.

1- Réseau lymphatique superficiel :

Il est sous-capsulaire, provenant des espaces interlobulaires superficiels.

Les canaux se drainent essentiellement vers le pédicule hépatique sauf :

– ceux provenant de la face supérieure au voisinage du ligament suspenseur qui gagnent les ganglions rétroxiphoïdiens sus-diaphragmatiques ;

– ceux provenant des régions postérieure et inférieure qui se drainent vers les ganglions rétrocaves et interaortocaves ;

– ceux provenant de la face supérieure au voisinage du ligament coronaire gauche qui gagnent les ganglions coeliaques.

2- Réseau lymphatique profond :

Il se draine soit vers le pédicule hépatique en suivant le pédicule porte à l’intérieur de la capsule de Glisson, soit vers les ganglions latérocaves susdiaphragmatiques en suivant le trajet des veines sus-hépatiques.

Dans le pédicule hépatique, il existe deux chaînes lymphatiques parallèles à la veine porte :

– l’une, droite, est satellite de la voie biliaire, formant successivement la chaîne cystique puis la chaîne cholédocienne.

À partir du ganglion cystique, elle passe par l’inconstant ganglion de Quénu intercysticohépatique, puis par les ganglions rétro-duodéno-pancréatiques supérieurs, avant de se drainer dans les ganglions périaortiques ;

– l’autre, gauche, est satellite de l’artère hépatique.

Deux à trois ganglions jalonnent son trajet latéroartériel jusqu’aux ganglions coeliaques.

D - Nerfs :

Le plexus coeliaque pour la plus grande part, mais aussi les ganglions semilunaires et le tronc du pneumogastrique forment le plexus hépatique. Il peut être divisé en deux parties distinctes : le plexus antérieur et le plexus postérieur.

Anatomie réelle :

L’anatomie artérielle et portale est terminale au niveau du foie.

Si un pédicule est interrompu, le parenchyme hépatique correspondant, aux limites des scissures, est dévascularisé. Cela entraîne une décoloration qui marque en surface les limites.

La segmentation portale est totalement indépendante de l’anatomie morphologique.

Si l’on passe par les scissures portales, on respecte les vaisseaux portaux, artériels et les canaux biliaires. Le risque est d’ouvrir une veine sus-hépatique.

La connaissance de l’anatomie réelle et non de l’anatomie théorique est fondamentale, surtout si une intervention antérieure ou un processus pathologique a désorganisé les repères habituels.

Un progrès important dans ce domaine a été apporté par l’utilisation de l’échographie peropératoire.

Elle permet de repérer les différents vaisseaux dans le foie, de les suivre au cours de leur division et ainsi d’avoir une localisation précise des scissures portes et de leur projection au niveau de la surface du foie.

Moyens d’exploration :

Si l’anatomie fonctionnelle vasculaire a amené un véritable éclatement du parenchyme hépatique, le développement des moyens d’exploration morphologique a permis la véritable application (avec la chirurgie hépatique) de cette anatomie, rendant le foie quasiment transparent.

Le scanner, et encore plus l’échographie, permettent actuellement une étude complète de l’anatomie vasculaire hépatique.

Cela est encore plus net lors de l’utilisation en peropératoire de l’échographie qui va permettre des interventions chirurgicales à la demande, entièrement fondées sur une étude in vivo de l’anatomie vasculaire propre de chaque malade.

Les nouvelles générations d’échographes (temps réel, mode B) sont caractérisées par une fidèle correspondance des images avec la réalité anatomique.

Elles permettent des examens de routine, faciles à réaliser sans être agressifs, et sont donc souvent le premier examen d’exploration des patients.

Qu’elle soit utilisée à abdomen fermé ou en peropératoire, l’échographie permet d’identifier avec précision les différentes structures vasculaires et biliaires à l’intérieur du parenchyme hépatique et, par conséquent, de délimiter in vivo la segmentation hépatique.

Les veines sus-hépatiques, qui sont le premier repère de la segmentation hépatique, ne sont pas entourées par la capsule de Glisson.

Elles apparaissent dans le parenchyme hépatique comme un trajet linéaire, vide d’écho, dont la paroi n’est pas visible, ou seulement sous la forme d’une fine ligne échogène.

Souvent, le flux sanguin est visible à leur niveau sous la forme d’échos filants et les battements cardiaques sont transmis aux parois, aidant ainsi à leur reconnaissance.

L’abouchement des trois veines sus-hépatiques dans la veine cave permet d’identifier à la face supérieure du parenchyme hépatique les différents segments : à droite de la veine sus-hépatique droite, le segment 7, partie supérieure du secteur postérieur droit ; entre la veine sus-hépatique droite et la veine sus-hépatique sagittale, le segment 8, partie supérieure du secteur antérieur droit ; entre la veine sus-hépatique sagittale et la gauche, le segment 4 et à gauche de la veine sus-hépatique gauche, le segment 2.

Suivant la veine sus-hépatique sagittale de son origine à l’abouchement de la veine cave, on identifie la scissure portale principale du foie (scissure médiane), qui sépare le foie droit du foie gauche.

L’échographie peut permettre d’identifier une éventuelle veine sus-hépatique accessoire inférieure, existant dans 20 % des cas, se jetant directement dans la veine cave inférieure et drainant la partie inférieure du foie droit (segments 5 et 6).

Son existence permet la réalisation d’une bisegmentectomie 7 et 8, avec résection de la veine sus-hépatique droite principale.

Les pédicules glissoniens sont identifiables par la gaine fibreuse qui les entoure, donnant à l’échographie une ligne échogène épaisse (nettement plus importante que ce qui peut être observé au niveau des veines sus-hépatiques).

La veine porte constitue l’élément le plus important.

Les branches artérielles sont repérées par leurs battements visibles à l’intérieur du foie.

Les voies biliaires peuvent être également vues loin dans le parenchyme hépatique (en particulier à l’échographie peropératoire).

La tomodensitométrie (TDM) est actuellement un examen morphologique essentiel, surtout avec les nouvelles générations en double hélice.

Elle est réalisée le plus souvent pour préciser ou compléter l’examen échographique.

Le scanner présente l’avantage de pouvoir être réalisé avec une injection de produit de contraste angiographique permettant de mettre en évidence des structures vasculaires intrahépatiques.

Le sillon ombilical de l’insertion du ligament rond au canal d’Arantius est habituellement bien visible du fait de son contenu graisseux.

Il permet d’identifier sur les coupes TDM le lobe gauche et le lobe droit.

Le lobe de Spigel (lobe caudé) est bien visible en TDM.

Il est limité en avant par les structures hilaires (porta hepatis) et en arrière et en dehors par la veine cave inférieure.

À hauteur du hile hépatique, il est relié au lobe droit par une languette de parenchyme, processus caudé, situé entre le tronc porte et la veine cave inférieure, en arrière du hile. LaRMNest une technique plus récente, complétant le scanner, et permet une meilleure analyse du parenchyme hépatique.

L’artériographie coeliomésentérique permet l’étude de la vascularisation artérielle et portale du foie, déterminant leurs variétés.

La cholangio-IRM est un examen non invasif qui ne nécessite pas d’injection de produit de contraste.

Elle permet l’étude des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, surtout dans les ictères avec obstacle sans risque d’angiocholite.

Les séquences utilisées sont soit fortement pondérées T2 en écho de gradient, soit en écho de spin.

Définition des hépatectomies :

Selon les données anatomiques, les hépatectomies typiques ou anatomiques sont les exérèses de parenchyme hépatique réalisées le long des scissures anatomiques.

À l’inverse, les hépatectomies atypiques ou non anatomiques sont des résections d’une partie du parenchyme hépatique non délimitées par la scissure anatomique.

Le terme d’hépatectomie réglée signifie que le contrôle vasculaire des pédicules hépatiques a été le premier temps de l’hépatectomie.

Suivant l’anatomie de Couinaud, il existe cinq hépatectomies majeures principales :

– l’hépatectomie droite qui enlève les segments 5, 8, 6 et 7 ;

– l’hépatectomie gauche qui enlève les segments 4, 2 et 3, et où la ligne de section passe le long de la scissure hépatique médiane ou sagittale ;

– les trisegmentectomies 4-5-6, 8-5-4 et 5-4-1 qui sont en fait des hépatectomies centrales ;

– les hépatectomies élargies qui correspondent à des hépatectomies majeures plus un segment : hépatectomie droite élargie au segment 4 ou 1, et hépatectomie gauche élargie au segment 1 ;

– les hépatectomies superélargies qui correspondent à une hépatectomie majeure plus deux ou trois segments : ce sont les hépatectomies droites élargies aux segments 4 et 1, ou les hépatectomies gauches élargies aux segments 8, 5 et 1, ou aux segments 8 et 5.

Enfin, les autres résections hépatiques anatomiques sont des exérèses limitées correspondant à l’ablation de un ou de plusieurs segments en accord avec la segmentation de Couinaud : il s’agit des segmentectomies et des biou trisegmentectomies.

La lobectomie gauche (bisegmentectomie 2 et 3) est un terme consacré par l’habitude.

Surtout chez le cirrhotique, ou au cours des rehépatectomies, l’exérèse peut être limitée à une partie (anatomique) d’un segment ; on parle alors de sous-segmentectomie.

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