D - EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS DE LA PÉRIDURALE EN OBSTÉTRIQUE :

1- Complications générales :

* Hypotension artérielle :

Des chutes de tension peuvent survenir lors de la phase d’installation de la péridurale.

Elles sont liées au bloc sympathique et sont fonction du niveau supérieur de l’anesthésie péridurale.

Le syndrome de compression aortocave majore ces hypotensions.

On peut diminuer leur fréquence avec un préremplissage (500 à 1 000 mL de cristalloïdes), en mettant la patiente en décubitus latéral gauche (diminution du syndrome cave).

Si ces précautions sont insuffisantes, les hypotensions sont facilement contrôlées par des injections intraveineuses de vasoconstricteurs de type éphédrine.

* Frissons :

Le frisson est présent dans 33 % des cas chez les parturientes sous péridurale.

Le mécanisme de ces frissons ne semble pas d’origine thermogénique et il n’y a aucun bénéfice à réchauffer ces patientes.

La clonidine (Catapressan) peut être utilisée pour traiter ces frissons.

* Céphalées :

Les céphalées sont surtout présentes en cas de brèche duremérienne.

Mais la présence de céphalées en post-partum ne doit pas faire oublier de rechercher d’autres étiologies.

Des cas de thromboses veineuses cérébrales ont été décrites en post-partum.

* Passage intravasculaire des AL :

Malgré la réalisation d’une dose-test négative, la migration secondaire du cathéter péridural est toujours possible.

Le passage intravasculaire d’un volume important d’AL peut induire une toxicité systémique.

Celle-ci se manifeste différemment en fonction des produits injectés.

Tout signe clinique de passage intravasculaire doit faire arrêter l’utilisation du cathéter péridural.

Celui-ci est enlevé et une péridurale peut être reposée à un autre niveau.

* Passage intrarachidien des AL :

Là encore, la migration secondaire du cathéter en intrathécal est toujours possible.

L’injection en intrathécal d’une dose importante d’AL peut entraîner des troubles hémodynamiques et respiratoires (extension rapide du niveau), pouvant aller jusqu’à la rachianesthésie totale.

Dans ce cas, la réanimation de la patiente comporte une correction des troubles hémodynamiques (remplissage et vasoconstricteurs), ainsi qu’une intubation trachéale afin de maintenir une ventilation efficace et de protéger les voies aériennes (risque d’inhalation).

* Brèche (ponction dure-mérienne) :

Il s’agit d’une perforation accidentelle de la dure-mère, soit par l’aiguille de Tuohy, soit par le cathéter péridural.

La fréquence de cette complication est variable : de 0,04 à 6 % dans une étude récente nord-américaine.

Elle dépend beaucoup de l’expérience de l’anesthésiste.

Une brèche franche avec la Tuohy lors de la ponction se diagnostique facilement par un écoulement important de liquide chaud et sucré (test avec bandelette réactive au glucose).

Dans ce cas, la patiente est prévenue de la complication et la ponction peut être recommencée à un autre niveau.

Le reflux de LCR peut passer inaperçu en cas d’effraction de la dure-mère par l’extrémité de l’aiguille ou par le cathéter.

Une extension trop importante ou trop rapide du bloc (niveau montant rapidement, bloc moteur intense) doit faire évoquer cette complication.

D’une manière générale, la brèche se traduit par l’apparition retardée de céphalées positionnelles typiques (majoration en position assise ou debout).

Ces céphalées peuvent être modérées, facilement calmées dans un tiers des cas par des antalgiques simples.

Dans un autre tiers des cas, elles sont rebelles aux traitements classiques, invalidantes (empêchant la patiente de s’occuper correctement du nouveau-né) et justifient la réalisation d’un ou plusieurs blood patchs.

En l’absence de traitement efficace, des complications neurologiques comme des hématomes sous-duraux peuvent survenir.

Certains auteurs ont décrit trois cas de ponction dure-mérienne avec l’aiguille de Tuohy où l’attitude a été de mettre en place le cathéter péridural en intrathécal.

Ils ont utilisé ce cathéter pour l’analgésie et l’ont laissé en place 13 à 19 heures après l’accouchement.

Cette attitude a permis de gérer l’accouchement sans problème.

Aucune patiente n’a développé de céphalée postponction dure-mérienne.

Ils préconisent cette technique afin de diminuer les risques de céphalées après brèche dure-mérienne.

Le nombre de cas est trop faible pour conseiller cette technique actuellement.

Le traitement des brèches dure-mériennes comportent différentes mesures prophylactiques et/ou thérapeutiques :

– repos en décubitus dorsal strict au moins 24 heures ;

– hydratation des patientes ;

– utilisation de caféine ;

– utilisation de sumatriptan ;

– antalgiques classiques ;

– blood patch prophylactique ou curatif.

Le blood patch consiste, après disparition des effets de la péridurale, à injecter dans le cathéter s’il est encore en place (blood patch prophylactique) ou après avoir remis en place une péridurale (blood patch curatif) du sang de la parturiente.

Le prélèvement du sang se fait de manière extemporanée, dans des conditions stériles. La quantité de sang injectée dans l’espace péridural est variable.

En pratique, on injecte jusqu’à l’obtention d’une sensation de tension lombaire.

L’efficacité est généralement rapide mais on peut être amené en cas d’échec à renouveler plusieurs fois le geste.

L’efficacité des blood patchs est très variable en fonction des études.

Williams et al, dans une étude récente, retrouvent une efficacité du blood patch prophylactique dans seulement 29 % des cas, du premier blood patch curatif dans 34 % et du deuxième blood patch curatif dans 50 % des cas.

Des patchs avec du sérum physiologique ont été proposés, mais leur efficacité est très inconstante.

2- Complications locales :

* Lombalgies postpéridurales :

Les lombalgies ou dorsalgies pendant et après la grossesse sont fréquentes (30 %).

Les origines en sont multiples (âge maternel, poids, durée du travail, antécédents de douleurs lombaires) et l’analgésie péridurale est souvent mise en cause.

L’insensibilité et le bloc moteur induits par la péridurale font que des parturientes peuvent rester pendant des heures dans des positions inconfortables génératrices de douleurs dorsolombaires.

L’utilisation de morphiniques liposolubles et la diminution de la concentration des AL utilisés par voie péridurale devraient, en réduisant le bloc moteur, participer à la diminution de la fréquence de ces lombalgies.

* Analgésie asymétrique :

En pratique courante, une analgésie péridurale asymétrique est fréquente.

La plupart du temps, on remédie facilement à ce problème en réinjectant des AL dans le cathéter de péridurale sur le côté douloureux ou en mobilisant le cathéter.

Si ces petits moyens sont inefficaces, c’est que la ponction a été trop latéralisée.

Il faut alors enlever le cathéter et reposer la péridurale.

L’utilisation de cathéter multiperforé semble diminuer l’incidence des péridurales asymétriques.

* Analgésie en mosaïque et échecs de l’analgésie péridurale :

Dans certains cas, malgré l’utilisation de tous les petits moyens et la repose du cathéter péridural, l’analgésie est insuffisante (mosaïque), voire inefficace (échec).

Collier a étudié 25 cas de péridurales atypiques.

Les deux causes les plus fréquemment retrouvées sont le passage du cathéter à travers un trou foraminal et la présence d’une barrière obstructive dans l’espace péridural.

Il propose une discussion très intéressante sur les différentes causes d’échec de péridurale.

* Autres :

– Accidents techniques : la section et la perte d’un fragment de cathéter péridural sont possibles.

Cette situation conduit la plupart du temps, en l’absence de complication locale, à laisser en place le fragment de cathéter.

– Apparition d’un syndrome de Claude-Bernard Horner.

– Passage en sous-dural du cathéter péridural.

– Complications neurologiques.

E - GESTION DE LA PÉRIDURALE EN SALLE DE TRAVAIL :

1- Quand mettre en place la péridurale ?

Notre attitude, à Saint-Vincent-de-Paul, consiste à laisser le choix à la parturiente du moment de la mise en place de la péridurale. Nous n’imposons pas une dilatation minimale.

La parturiente peut demander la péridurale dès que les contractions sont douloureuses et à n’importe quel niveau de dilatation.

Il faut quand même tenir compte du délai de mise en place du cathéter (15 minutes), ainsi que du délai d’installation de l’analgésie (15 minutes).

Ce délai incompressible de 30 minutes en moyenne pour obtenir une analgésie efficace peut être insuffisant, surtout chez une multipare, en fin de travail, si la dilatation est très avancée (>= 8 cm).

On peut alors proposer une rachianalgésie péridurale combinée (RPC) qui a l’avantage de s’installer beaucoup plus rapidement, sans pour autant majorer le risque de bloc moteur.

Dans le cadre des « péridurales médicales », et entre autres lors des déclenchements (douleurs rapidement intenses), l’analgésie péridurale est débutée précocement.

2- Quels produits utiliser ?

On dispose à l’heure actuelle de plusieurs types de produits utilisables pour l’analgésie au cours du travail. Les produits de référence sont les AL, mais l’utilisation des morphiniques liposolubles a énormément modifié l’analgésie péridurale.

L’association aux AL de morphiniques liposolubles a permis d’améliorer la qualité de l’analgésie et de diminuer les effets secondaires des AL (bloc moteur) en diminuant leur concentration.

* Anesthésiques locaux :

Les trois principaux AL utilisés par voie péridurale sont la lidocaïne, la bupivacaïne, et plus récemment la ropivacaïne.

La lidocaïne est un AL puissant, d’action rapide, de courte durée d’action, qui induit un bloc moteur trop important pour une utilisation de longue durée.

On l’utilise actuellement essentiellement pour la dose-test et en fin de travail pour renforcer l’analgésie en cas de manoeuvres d’extraction instrumentale ou en cas de césarienne.

Ce produit possède une toxicité neurologique qui, en cas de passage intravasculaire important, peut déclencher des convulsions.

La bupivacaïne et la ropivacaïne sont les produits de choix pour l’analgésie obstétricale.

Leur longue durée d’action est intéressante dans cette indication.

La bupivacaïne est le produit le plus utilisé au cours du travail, mais son utilisation à de fortes concentrations ou sur une longue période peut induire un bloc moteur délétère en fin de travail.

Sa toxicité cardiovasculaire maternelle importante et un passage transplacentaire non négligeable font préférer actuellement l’utilisation d’un nouvel AL, la ropivacaïne, qui a l’avantage, pour une efficacité presque identique, d’être beaucoup moins toxique et d’entraîner moins de blocs moteurs.

Cette efficacité identique entre la ropivacaïne et la bupivacaïne est actuellement controversée.

En utilisant une notion récente, la minimum local analgesic concentration (MLAC), Capogna et al ont comparé les potentiels analgésiques de ces deux produits chez la parturiente en travail.

La MLAC de la bupivacaïne était de 0,093 % et celle de la ropivacaïne de 0,156 %.

Le potentiel analgésique de la ropivacaïne est 0,6 fois celui de la bupivacaïne pour les faibles concentrations.

Une autre voie d’étude est l’utilisation des propriétés stéréotaxiques des AL.

La bupivacaïne est un mélange racémique de deux énantiomères : la forme L (lévogyre) et la forme D (dextrogyre).

Ces deux formes n’ont pas les mêmes propriétés, ni la même toxicité.

La forme L est moins cardiotoxique.

Le développement de solution de L bupivacaïne devrait être intéressant dans notre pratique.

* Morphiniques :

La morphine, du fait de son long délai d'installation et ses effets secondaires importants, ne présente pas d'intérêt par voie péridurale lors de l'accouchement.

Les morphiniques liposolubles sont plus intéressants et ont beaucoup apporte dans la gestion de l'analgésie péridurale.

Ce sont des antalgiques puissants, rapidement efficaces par voie péridurale, qui potentialisent les AL.

Le sufentanil est le produit de choix car il est très liposoluble, très efficace et présente moins de risque de relargage que les autres morphiniques.

On peut l'utiliser a la dose de 5 a 15 µg par bolus pour potentialiser l'action des AL, ou le mélanger aux AL quand on utilise la perfusion continue ou l'analgésie contrôlée par la patiente (PCEA).

Il permet alors de diminuer la concentration d'AL, réduisant ainsi les problèmes de bloc moteur.

Les morphiniques ont néanmoins des effets secondaires : prurit, nausées, vomissements (facilement contrôles par de petites doses de naloxone) et un risque de dépression respiratoire (mère et nouveau-né).

* Autres adjuvants :

Adrénaline (1/200 000).

C'est essentiellement par un phénomène de vasoconstriction locale qu'elle permet d'augmenter la durée d'action des AL.

Son utilisation prolongée lors du travail est controversée car l'adrénaline peut diminuer le débit sanguin uteroplacentaire.

Clonidine (Catapressan).

C'est un alpha-2-agoniste qui possède des propriétés antalgiques par voie péridurale.

Elle a une action spinale directe (récepteurs a-2 médullaires) et indirecte (vasoconstriction) ainsi qu'une action supraspinale.

C'est un produit efficace qui potentialise l'action des AL mais qui comporte des effets secondaires : bradycardie, hypotension et sedation.

Dans les études, la clonidine a ete utilisée a des doses variant de 30 a 150 µg.

Nous l'utilisons en cas d'analgésie péridurale non satisfaisante, a la dose de 75 µg, malgré un effet secondaire principal a type de légère sédation.

3- Quelle technique d'injection utiliser ?

Continue par pousse-seringue électrique (PSE).

Elle est mise en place après la première dose en péridurale d'une perfusion continue.

Cette technique permet d'avoir une analgésie stable et d'éviter les pics sériques importants.

L'association d'un AL a faible concentration (bupivacaine 0,1 % ou ropivacaine 0,1 %) avec du sufentanil permet d'obtenir une analgésie de bonne qualité sans bloc moteur important.

Discontinue (manuelle).

Les reinjections sont réalisées a la demande.

L'analgésie est moins stable et les pics sériques sont plus importants, mais la consommation est mieux adaptée aux besoins.

PCEA.

La patiente gère elle-même son analgésie grâce a un dispositif relie a une pompe informatisée lui permettant de s'injecter des bolus d'AL a des intervalles contrôles.

Cette technique plus récente est intéressante car elle permet a la parturiente de s'impliquer totalement dans la gestion de sa douleur.

Elle permet aussi une diminution de consommation des AL.

Une étude récente a compare les trois types d'injections dans le cadre de RPC.

La consommation de bupivacaine était plus importante dans le groupe perfusion continue par rapport aux deux autres.

La PCEA et les bolus discontinus permettaient aux parturientes de tenir sur leurs jambes, 4 heures après la RPC, dans 83 a 88 % des cas.

Avec la perfusion continue, seulement 57,8 % des patientes tenaient debout.

4- Péridurale ambulatoire au cours du travail :

L'utilisation des morphiniques liposolubles a permis une diminution de la concentration des AL et donc une nette réduction des phénomènes de bloc moteur.

L'apparition de la RPC, ainsi que l'utilisation de la PCEA en salle de travail ont permis de développer la "péridurale ambulatoire".

Cette technique doit permettre d’améliorer le déroulement du travail et procure une satisfaction maternelle importante.

Elle nécessite un matériel de surveillance spécifique (télémétrie) pas encore assez développé pour généraliser ce mode d’analgésie.

Anesthésie pour césarienne :

Le nombre de césariennes a nettement augmenté durant les 30 dernières années, passant de 2-5 % au début des années 1960 à 20-25 % actuellement.

Si, pour le foetus, la césarienne est généralement salvatrice, la mortalité maternelle est au contraire plus élevée en cas de césarienne que lors d’un accouchement par voie basse.

C’est particulièrement vrai lors d’une césarienne en urgence dans laquelle le risque est multiplié par six par rapport à une césarienne réglée.

A - CIRCONSTANCES ET INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE :

On est amené à pratiquer une césarienne dans deux situations tout à fait différentes.

1- Césarienne réglée :

Pour des raisons maternelles, foetales ou mixtes, l’obstétricien prévoit des difficultés ou des complications lors d’un accouchement par voie basse et préfère programmer une césarienne à terme.

2- Césarienne en urgence :

L’indication est posée alors que la parturiente est déjà en cours de travail.

Il peut également s’agir de femmes qui auraient dû bénéficier d’une césarienne réglée mais dont le travail débute avant la date prévue, ou bien de patientes non suivies sur le plan obstétrical.

Il est important de distinguer différents degrés d’urgence car le choix de la technique anesthésique dépend du délai dont on dispose entre la prise de décision et le moment où le foetus doit être extrait.

L’état maternel et les habitudes de l’anesthésiste déterminent aussi le choix de la technique anesthésique.

Ce n’est en effet pas en urgence que l’on peut s’initier à une technique mal connue.

B - PHASE PRÉOPÉRATOIRE :

Longtemps réduite à sa plus simple expression, les patientes n’étant examinées que la veille d’une césarienne réglée ou en catastrophe avant une césarienne en urgence, la phase préopératoire a laissé place à une évaluation précise de l’état de la parturiente autorisant une préparation convenable à l’intervention.

Ces deux éléments sont essentiels afin de réduire à son minimum le risque anesthésique.

1- Consultation préanesthésique :

Toute femme enceinte pouvant nécessiter une césarienne, la solution idéale est de pratiquer une consultation préanesthésique chez toutes les parturientes au cours du troisième trimestre de grossesse.

Le problème qui se pose est de savoir comment organiser une telle consultation.

Le schéma que nous avons adopté pour optimiser le rapport temps/efficacité de cette consultation consiste en une réunion d’information collective (pour 30 femmes) couplée à une consultation individuelle, l’interrogatoire étant facilité par un autoquestionnaire rempli par la patiente.

L’examen clinique, guidé par l’interrogatoire, permet d’évaluer l’état de la patiente, et en particulier les difficultés potentielles d’intubation et les anomalies du rachis dorsolombaire.

Les éléments recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique sont consignés dans le dossier d’anesthésie.

Au terme de cette consultation, le risque anesthésique a été correctement évalué et la patiente, bien informée, doit avoir précisé son accord ou son refus d’une éventuelle ALR.

2- Préparation à l’intervention :

Il faut éviter toute prise d’aspirine pendant les dernières semaines de grossesse.

Parfois, la patiente présente un problème médical particulier (diabète, pathologie cardiovasculaire ou respiratoire) qui nécessite une prise en charge adaptée.

C - ÉTAPE PEROPÉRATOIRE :

1- Prise en charge commune :

Certaines dispositions sont communes à toutes les techniques d’anesthésie.

* Prémédication :

+ Prémédication à visée anxiolytique :

Elle comporte un volet psychologique, abordé lors de la consultation préanesthésique (information et dédramatisation de l’acte) et complété lors de la visite préanesthésique, et un volet pharmacologique uniquement pour les césariennes réglées.

Le midazolam, administré à la dose moyenne de 15 mg per os, ou d’autres benzodiazépines telles que l’oxazépam (Séresta), le lorazépam (Témesta) ou le témazépam (Normison) peuvent être prescrits la veille de l’opération.

+ Prévention du syndrome de Mendelson :

Systématique quels que soient le degré d’urgence et la technique anesthésique envisagée, elle repose sur les anti-H2 (cimétidine ou ranitidine) utilisables en dehors de l’urgence car leur délai d’action est d’au moins 1 heure.

Le citrate 0,3 M à la dose de 30 mL administré juste avant l’induction neutralise immédiatement le contenu gastrique, mais sa durée d’action (30 à 45 minutes) est limitée et il n’intervient pas sur le volume gastrique.

Actuellement, les antiacides sous forme effervescente (cimétidine, Tagamett effervescent : 200 mg) sont des produits de choix.

Ils agissent à la fois en diminuant le pH gastrique et en réduisant le volume gastrique.

L’association avec du citrate de sodium permet une alcalinisation immédiate du contenu gastrique.

Son efficacité est comparable à celle du citrate de sodium seul et sa durée d’action (4 à 8 heures) couvre la totalité de l’intervention.

Quant au métoclopramide (Primpérant, 10 mg 1 h 30 avant l’induction), il est antiémétique, favorise la vidange gastrique et renforce le tonus du sphincter inférieur de l’oesophage.

Cependant, son délai d’action (environ 20 minutes) et la diminution de son effet lors de l’association avec des morphiniques ou de l’atropine en limitent l’utilisation lors d’une césarienne en urgence.

* Installation :

Le transport au bloc opératoire et l’installation sur la table d’opération se font en décubitus latéral gauche afin de prévenir le syndrome de compression cave.

La mise en place d’une voie veineuse de bon calibre (16 G au moins) permet une expansion volémique par des cristalloïdes, notamment lors d’une ALR, ainsi qu’une transfusion rapide en cas de nécessité.

Tout le matériel nécessaire à une AG en urgence doit être disponible, même si on envisage une ALR.

Il en est de même pour tout le matériel de réanimation cardiorespiratoire : le matériel d’aspiration doit être fonctionnel et la table d’opération doit pouvoir à tout moment être basculée en position déclive.

La présence d’une aide (infirmièreanesthésiste) auprès de l’anesthésiste est souhaitable, en particulier en contexte d’urgence.

* Monitorage :

Le monitorage systématique comporte un cardioscope (dépistage du sous-décalage de ST), un dispositif de mesure non invasive de la PA et un oxymètre de pouls, auquel il faut ajouter un capnographe en cas d’AG afin de détecter une intubation oesophagienne et d’ajuster la ventilation.

* Traitements peropératoires :

Le Syntocinont doit être préparé afin d’être disponible après l’extraction foetale (5 à 10 UI en bolus intraveineux puis perfusion veineuse continue de 15 à 20 UI).

L’antibioprophylaxie n’est pratiquée qu’au cours des césariennes à haut risque : césarienne en urgence, rupture des membranes supérieure à 12 heures, état fébrile non documenté dans les jours précédents.

Les germes considérés sont essentiellement le streptocoque, Escherichia coli, le staphylocoque doré et les bactéries anaérobies.

Les bêtalactamines à large spectre ont démontré leur efficacité.

Actuellement, les céphalosporines de deuxième génération (céfazoline) sont les antibiotiques de référence.

En cas d’allergie, on utilise la clindamycine.

Quel que soit le produit choisi, il est habituellement injecté après le clampage du cordon ombilical et en dose unique.

2- Anesthésie générale :

* Impératifs :

La technique anesthésique doit satisfaire à plusieurs impératifs.

+ Impératifs de sécurité maternelle :

L’induction en séquence rapide avec manoeuvre de Sellick et intubation systématique est la règle générale qui prévient au mieux le risque de Mendelson.

Il est indispensable, pour minimiser le risque d’intubation difficile, d’avoir prévu un arbre décisionnel simple et adapté au contexte obstétrical pour la prise en charge de l’intubation difficile.

+ Impératifs de sécurité foetale :

Il faut prévenir l’hypotension artérielle maternelle et éviter la dépression respiratoire néonatale, donc bien choisir les agents anesthésiques.

Le délai incision-extraction de l’enfant doit être minimisé.

Lorsque ce délai est inférieur à 5 minutes, 88 % des nouveau-nés ont un score d’Apgar normal contre 50 % lorsque le délai excède 20 minutes.

Le délai incision utérine-extraction de l’enfant ne doit pas excéder 2 minutes pour éviter une incidence accrue d’acidose foetale et de mauvais score d’Apgar.

* Conduite pratique :

+ Avant l’induction :

La préoxygénation en O2 pur pendant 3 à 5 minutes peut être remplacée en urgence par quatre inspirations profondes mobilisant la capacité vitale.

Ces deux techniques donnent des résultats équivalents, bien que cette dernière soit plus intéressante dans une situation d’urgence.

Il faut également débuter une expansion volémique par du Ringer Lactate (700-1 000 mL).

+ Induction :

Elle n’est réalisée que lorsque les chirurgiens sont prêts, habillés et les champs posés.

– Le thiopental à la dose de 4 à 6 mg/kg reste le produit de référence. Le propofol à la dose de 2,5 mg/kg ne présente pas d’avantage décisif par rapport au thiopental.

– La kétamine (1 mg/kg) et l’étomidate (0,3 mg/kg) sont des alternatives possibles en cas de terrain atopique ou d’état hémodynamique instable.

Les phénomènes psychodysleptiques éventuels du réveil après kétamine sont prévenus par le midazolam injecté après clampage du cordon.

+ Perte de conscience :

Dès la perte de conscience, la manoeuvre de Sellick est appliquée et n’est levée qu’une fois la patiente intubée, le ballonnet gonflé et la bonne position de la sonde contrôlée. Une modification de cette manoeuvre permet une meilleure visualisation des structures laryngées par translation du cartilage cricoïde vers le haut.

La manoeuvre de Sellick, qui doit rester systématique, peut entraîner certains incidents : hoquet, régurgitation, déformation du larynx, gêne à l’introduction du laryngoscope.

Il est important de former à ce geste les aides de l’anesthésiste.

+ Myorelaxants et intubation :

L’intubation est réalisée sous célocurine (1-1,5 mg/kg), myorelaxant de référence permettant la séquence induction-intubation la plus rapide (45-60 secondes) avec d’excellentes conditions d’intubation.

En présence d’une contre-indication à la célocurine, on a recours, soit à une intubation sans curare sous AL, soit à l’emploi d’un curare non dépolarisant de latence d’action brève et de moyenne durée d’action, à la condition d’être certain d’intuber facilement la patiente.

Dans ce cadre, certains ont utilisé le rocuronium à la dose de 0,6 mg/kg et ont obtenu de bonnes conditions d’intubation en 80 secondes chez 90 % des patientes.

Le risque, quelles que soient la technique et les précautions, est que la patiente, curarisée, se révèle à la fois difficile à intuber et à ventiler au masque.

Il est donc toujours nécessaire de disposer de masques laryngés et du matériel de cricothyrotomie.

+ Technique d’intubation :

Elle présente quelques particularités chez la femme enceinte :

– le positionnement correct de la patiente est primordial (surélévation des épaules, extension de la tête) et permet d’optimiser l’alignement de la filière oropharyngée avec la trachée ;

– les laryngoscopes à lame courte et les laryngoscopes à lumière froide peuvent être utiles en cas de difficultés d’exposition.

Il est recommandé de disposer de plusieurs lames de laryngoscope et de sondes d’intubation de différents diamètres avec mandrin, voire d’un introducteur d’Eschmann ;

– seuls les ballonnets à grand volume et basse pression offrent une étanchéité satisfaisante.

Le calibre de la sonde est généralement inférieur de 0,5 à 1 mm au calibre qu’on aurait utilisé chez la même patiente pour une intervention de chirurgie générale (en pratique diamètre de 6,5 ou 7 mm) ;

– les manoeuvres de laryngoscopie et d’intubation doivent être douces et atraumatiques afin de ne pas aggraver l’oedème glottique.

Le nombre de tentatives d’intubation doit rester limité à deux ou trois au maximum avec réoxygénation de la patiente entre chaque tentative.

Les tentatives multiples se compliquent vite d’oedème glottique et de saignement rendant la ventilation au masque difficile ;

+ Entretien de l’anesthésie :

Pour l’entretien de l’anesthésie, on distingue deux temps différents : avant l’extraction foetale et après l’extraction.

Avant l’extraction foetale, il faut éviter la mémorisation maternelle sans déprimer le foetus en utilisant des anesthésiques halogénés à faible concentration (halothane à 0,5 %, isoflurane à 0,75 %) potentialisés par 50 % de N2O.

À ces concentrations, aucune dépression néonatale n’est décelable et il n’y a pas d’effet sur la rétraction utérine.

Récemment, de nouveaux halogénés (sévoflurane, desflurane) ont été utilisés en obstétrique.

Aucune différence significative n’a été observée entre les effets maternels et néonatals du sévoflurane à 1 % comparé à l’isoflurane à 0,5 %.

Le desflurane à la concentration de 3 % associé à N2O-O2 est bien toléré par la mère et le nouveau-né et permet un réveil plus rapide que l’enflurane.

Le N2O a peu d’effets sur la contractilité utérine.

Une exposition inférieure à 20 minutes n’a pas d’effet néfaste sur le nouveau-né, mais lorsque la durée d’administration se prolonge, le risque de dépression néonatale s’accroît.

C’est avant l’hystérotomie qu’il faut ventiler la patiente en O2 pur afin d’améliorer l’oxygénation foetale avant la naissance.

Sauf situation maternelle particulière, aucun analgésique central n’est injecté avant le clampage du cordon.

Enfin, la curarisation est assurée par un curare de moyenne durée d’action.

Après l’extraction, la conduite de l’anesthésie devient plus usuelle. On peut alors réintroduire le N2O et injecter des morphiniques (fentanyl, alfentanil, sufentanil).

Tous les morphiniques passent la barrière placentaire.

Il faut par conséquent les administrer après le clampage du cordon.

Dans certaines situations (toxémie gravidique, cardiopathie), leur injection à l’induction permet de limiter le pic hypertensif potentiellement délétère lié à l’intubation.

Dans ce cas, l’alfentanil, en raison de ses propriétés pharmacodynamiques, est le morphinique de choix.

Pour des doses de 10 µg/kg, le pic hypertensif lors de l’intubation est significativement diminué par rapport à un groupe contrôle.

Aucun effet néonatal n’a par ailleurs été noté. L’administration de Syntocinont est systématique et permet une bonne rétraction utérine après la délivrance.

+ Ventilation peropératoire :

Il faut éviter l’hypo- et l’hyperventilation.

L’alcalose respiratoire maternelle favorise l’acidose métabolique et l’hypoxie foetales.

La PaCO2 maternelle normale est de 30 à 33 mmHg en fin de grossesse.

L’utilisation d’un capnographe couplé à un analyseur d’halogénés est indispensable.

+ Vidange de l’estomac :

La vidange de l’estomac par la mise en place d’une sonde gastrique avant l’extubation de la patiente est importante.

Rappelons que parmi les cinq morts survenues au reveil dans le rapport britannique sur la mortalité maternelle, trois etaient dues a un Mendelson survenu apres l'extubation.

Pour cette raison, il ne faut extuber la patiente qu'apres son réveil complet.

3- Anesthésie locorégionale :

Le risque majeur de ces techniques est la survenue d'une hypotension artérielle grave liée au bloc sympathique, notamment lors des rachianesthesies.

Le niveau sensitif supérieur nécessaire lors des césariennes est D4 pour assurer une analgésie correcte lors de la toilette des gouttières pariétales.

L'innervation du péritoine est en effet assurée par les racines D4 a D8.

* Anesthésie péridurale :

+ Spécificités de la femme enceinte :

La parturiente a terme présente une hyperlordose maximale en L2- L3, ce qui rend difficile l'obtention d'une bonne flexion du rachis permettant l'ouverture des espaces interepineux, ce d'autant plus que l'utérus gravide gène cette flexion.

L'imprégnation des tissus liée a la rétention hydrosodée et a l'élévation du taux de progestérone modifie la résistance ligamentaire, entraînant une augmentation du risque de brèche dure-mèrienne.

Ce risque est accentue si l'on effectue la ponction lors des contractions utérines qui majorent la pression dans l'espace péridural.

Le volume de l'espace péridural est diminue d'environ 30-40 % par le réseau veineux péridural distendu, en particulier si un syndrome cave existe, ce qui augmente le risque de brèche vasculaire.

Enfin, la dose d'AL a injecter est de 20 a 30 % plus faible que chez une femme non enceinte de même taille pour un même niveau d'analgésie.

En effet, les fibres nerveuses présentent une sensibilité accrue aux AL en rapport avec l'augmentation des taux de progestérone et de la sécrétion d'endorphines maternelles.

+ Technique :

La prévention de l'hypotension artérielle au cours des anesthésiés péridurales repose sur une expansion volémique préalable.

Le soluté le plus utilise est actuellement le Ringer Lactate.

Le volume a injecter est de 1 000 a 2 000 mL de Ringer Lactate (20-25 mL/kg).

Le remplissage peut être insuffisant dans 10 a 30 % des cas mais il est inutile de perfuser plus de 2 000 mL et il vaut mieux avoir recours a des vasopresseurs.

L'ephredine est actuellement le vasopresseur a utiliser en première intention devant une hypotension débutante survenant malgré un remplissage prophylactique.

Elle présente en effet l'intérêt de ne pas réduire le débit sanguin uteroplacentaire.

L'utilisation de la phenylephrine a dose faible (100 µg) a été proposée, en particulier lorsqu'une tachycardie maternelle est associée a l'hypotension artérielle.

La ponction de l'espace péridural se fait de préférence en décubitus latéral gauche.

Cette position est plus confortable pour la parturiente.

La position assise est moins bien supportée et favorise l'apparition de malaises par compression des gros vaisseaux par l'utérus.

Les espaces L2-L3 ou L3-L4 sont plus faciles a aborder que l'espace L4-L5 et l'obtention d'un niveau sensitif en D4 est plus facile.

La dose-test systématique permet de détecter une éventuelle brèche dure-mèrienne méconnue mais elle n'est pas très fiable dans la détection des brèches vasculaires en cours de travail même si on utilise des solutions adrénalinées.

En cas de césarienne réglée, la dose-test est beaucoup plus fiable.

Les AL les plus couramment utilises sont la lidocaine 2 % adrénalinée, la bupivacaine 0,5 % adrénalinée ou non.

La dose-test ne constituant pas une sécurité absolue, l'injection en dose fractionnee (bolus itératifs de 5 mL) demeure la règle et évite des variations hémodynamiques brutales.

Une dose de 30 mL de lidocaine 2 % adrénalinée ou de bupivacaine 0,5 % ne doit pas être dépassée pour éviter un surdosage.

La ropivacaine est un anesthésique plus récent qui a une efficacité comparable a celle de la bupivacaine avec une cardiotoxicité moindre.

En effet, la ropivacaine a une marge de sécurité supérieure a celle de la bupivacaine : la dose maximale tolérée est supérieure (124 mg contre 99 mg), la concentration artérielle libre maximale tolérée pour la ropivacaine est le double de celle de la bupivacaine (0,56 mg contre 0,30 mg), l'allongement du QRS est significativement moindre avec la ropivacaine.

Chez 11 patientes recevant entre 110 et 145 mg de ropivacaine par voie épidurale, le débit sanguin uteroplacentaire n'est significativement pas différent de celui observe chez dix femmes recevant une dose équivalente par voie épidurale de bupivacaine.

Une étude sur 73 patientes comparant 20 mL de bupivacaine 0,5 % avec 20 mL de ropivacaine 0,5 % ne retrouve pas de différence significative pour le niveau et la qualité du bloc sensitif et du bloc moteur.

Celui-ci est cependant significativement moins long dans le groupe ropivacaine (2,6 heures contre 3,8 heures). Les scores d'Apgar étaient similaires dans les deux groupes.

Enfin, l'incidence d'hypotension était la même.

Morton étudie l'efficacité d'une dose de 20 mL de ropivacaine 7,5 % dans une étude ouverte, non randomisée, sur 16 patientes.

Les concentrations plasmatiques mesurées chez la mère et chez le nouveau-né sont inférieures aux doses toxiques.

La comparaison de la ropivacaine 7,5 mg/mL avec la bupivacaine 5 mg/mL montre une qualité d'anesthésie (bloc moteur, bloc sensitif) comparable avec des scores neurocomportementaux des nouveau-nés similaires dans les deux groupes.

La dose moyenne utilisée était de 165 mg (22 mL).

La chute de la PA moyenne était cependant significativement plus importante dans le groupe ropivacaine.

Irested compare l'administration de 187,5 mg et de 150 mg (20 mL) de ropivacaine 0,75 % chez 16 femmes devant subir une césarienne.

Dans le groupe recevant 187,5 mg, quatre patientes avaient un niveau de bloc sensitif trop élevé, supérieur a C4.

La tension artérielle maternelle était plus stable dans le groupe ayant reçu 150 mg.

Les scores d'Apgar et la mesure du pH au cordon n'étaient pas différents entre les deux groupes.

L'injection de 150 mg de ropivacaine procure une anesthésie chirurgicale satisfaisante pour une césarienne.

Le délai entre l'injection péridurale et l'incision chirurgicale était cependant en moyenne de 36 minutes.

La ropivacaine apparaît comme un anesthésique local intéressant mais dont l'utilisation pour la césarienne en urgence n'est probablement pas recommandée.

L'adjonction de fentanyl aux AL améliore le confort de la patiente (analgésie, sédation) sans entraîner d'effets délétères chez le nouveau-né.

Neanmoins, le transfert placentaire des morphiniques dépendant de leur liposolubilité, une dose de 100 µg de fentanyl peut entraîner une dépression respiratoire néonatale.

Les doses préconisées actuellement sont plus faibles, ne dépassant pas 50 µg.

Le sufentanil a la dose de 10 a 20 µg donne des résultats similaires a ceux du fentanyl.

Un apport d'O2 maternel est toujours bénéfique pour le nouveau-né.

* Rachianesthésie :

La rachianesthésie est de plus en plus utilisée, notamment pour la césarienne programmée, du fait de sa simplicité, des faibles doses d'AL employées et de la qualité de l'anesthésie obtenue.

Cette technique présente deux inconvénients principaux : les variations hémodynamiques rapides et importantes liées a l'installation brutale d'un bloc sympathique étendu et le risque de céphalées, mal vécues dans le contexte obstétrical.

La prévention de l'hypotension artérielle est basée sur le remplissage par du Ringer Lactate, mais surtout sur la perfusion prophylactique d'éphédrine en raison de la brutalité de l'hypotension artérielle par vasoplégie.

En pratique, 60 mg d'ephredine sont dilues dans 500 mL de solution de Ringer

Lactate perfuse en derivation avec les solutés de remplissage.

Le débit est module en fonction des chiffres de PA.

La prophylaxie des céphalées postrachianesthésies est basée sur l'emploi d'aiguilles fines 25-26 G.

Des calibres plus fins 29 G entraînent des problèmes techniques et retardent l'issue du LCR.

Les aiguilles a embout conique type Whitacre 25 G ou Sprotte 24 G, qui permettent de réduire encore l'incidence des céphalées, sont devenues le matériel de référence dans ce domaine.

La ponction se fait au niveau de l'espace L3-L4 ou L4-L5 ce qui permet d'atteindre facilement un niveau sensitif en D4 en jouant éventuellement sur la position de la parturiente.

+ Produits utilises en rachianesthésie :

Anesthésiques locaux :

L'utilisation de solutions hyperbares est préférable en raison de leur diffusion plus modulable.

Lidocaine (Xylocaine) : elle est utilisée a la concentration de 5 %.

Cependant, même lors d'une injection unique, des déficits neurologiques transitoires et spontanément résolutifs ont été décrits avec une fréquence non négligeable (10 %) et ont donc conduit a l'abandon progressif de ce produit.

Bupivacaine (Marcaine) : c'est actuellement l'anesthesique local de reference.

Sa duree d'action est de 90 minutes. Une dose comprise entre 12 et 15 mg, lorsqu'elle est utilisee seule, procure un niveau d'anesthesie suffisant.

Adjuvants :

Morphiniques liposolubles : sufentanil ou fentanyl.

De plus en plus utilises, ils agissent de maniere synergique avec les anesthesiques locaux.

Ils augmentent l'intensité de l'anesthésie peropératoire et permettent de diminuer, voire de faire disparaître les douleurs viscérales.

Enfin, ils participent a l'analgésie postoperatoire.

Les effets secondaires sont les mêmes que lorsqu'ils sont administres par voie intraveineuse.

Leur durée d'action est de 2 a 5 heures. Le risque de dépression respiratoire est dose dépendante et maximale dans les 20 minutes suivant l'injection.

La dose optimale du fentanyl a été étudiée chez 56 patientes.

Elle se situe entre 6,25 et 10 µg.

En effet, a ces posologies, l'analgésie peropératoire est excellente et il n'existe aucun effet néonatal.

En revanche, l'administration de doses supérieures entraîne une incidence significativement plus élevée d'effets secondaires maternels sans améliorer la qualité de l'analgésie.

Cet effet plafond a été confirme par la suite par d'autres études.

La dose optimale de sufentanil se situe entre 2,5 µg et 5 µg.

A ces doses, l'efficacité du sufentanil est identique a celle de 10 µg de fentanyl.

Morphine

En raison de sa faible liposolubilité, elle prolonge l'analgésie postopératoire jusqu'a 18 heures.

Cependant, même avec de faibles doses, elle est responsable de dépressions respiratoires retardées et impose une surveillance rapprochée durant les 12 premières heures (fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls, sédation).

Les modalités d'utilisation sont traitées avec la prise en charge postopératoire.

Clonidine (Catapressan).

L'administration intrarachidienne de 150 µg de clonidine retarde significativement la première demande d'antalgique après césarienne.

Elle est cependant responsable d'une augmentation significative de l'incidence de l'hypotension artérielle et de la sédation.

En revanche, 75 µg de clonidine associe a du fentanyl prolonge l'analgésie sans augmenter les effets indésirables. Sa place par rapport a la morphine et a ses derives, ainsi que la dose exacte a utiliser restent encore a definir.

* Périrachianesthésie combinée et/ou séquentielle :

La PRC consiste, après mise en place d'une aiguille de Tuohy dans l'espace péridural, en l'insertion d'une aiguille de rachianesthésie dans laquelle est injectée une faible dose de bupivacaine.

Après retrait de l'aiguille de rachianesthésie, un cathéter est monte dans l'espace péridural et permet de compléter l'analgésie selon les besoins.

Cette technique permet d'optimiser le niveau du bloc et de minimiser les effets hémodynamiques, ce qui est intéressant pour certaines patientes fragiles (toxémie gravidique, problèmes cardiovasculaires ou respiratoires).

L'installation d'une anesthésie séquentielle efficace avec une PRC prend plus de temps qu'avec une rachianesthésie mais moins qu'avec une péridurale.

La PRC peut être utile chez des patientes pour lesquelles on ne veut pas prendre le risque d'une AG (problèmes d'allergie, intubation difficile prévue, pathologie respiratoire).

Le fait d'avoir en place un cathéter péridural est une sécurité en cas d'insuffisance de la rachianesthésie.

La réalisation de la PRC doit être minutieuse pour diminuer le risque de complications infectieuses.

En pratique, la PRC semble être la technique de choix pour gérer les césariennes programmées chez des patientes ou l'on veut avoir le moins de modifications hémodynamiques possibles.

Une dose reduite en intrathecal : 5 mg de bupivacaine hyperbare avec 2,5 a 5 µg de sufentanil (+ou- 100 µg de morphine) associee si besoin a des bolus de lidocaine 2 % adrénalinée en peridural.

Chez des patientes ou l'on veut eviter une AG (patiente allergique, intubation difficile prévue), on utilise des doses plus importantes en intrathecal : 7,5 mg de bupivacaine hyperbare avec 2,5 a 5 µg de sufentanil (+ou- 100 µg de morphine), associe si besoin a des bolus de lidocaine 2 % adrénalinée.

4- Choix de la technique anesthésique :

Il est actuellement bien établi que l'ALR présente de multiples avantages par rapport a l'AG, tant sur la morbidité foetale que maternelle : absence de risque d'inhalation ; l'éventualité d'une intubation difficile et les stimuli nociceptifs qui y sont lies sont évites ; pas d'atteinte de la circulation uteroplacentaire quand la PA est contrôlée ; pas de dépression néonatale ; scores neurocomportementaux néonatals meilleurs sous ALR.

Les autres avantages sont : la diminution du saignement perestroïkiste et de la reponse neuroendocrinienne au stress, la reprise plus rapide du transit intestinal et de la mobilisation, la diminution du risque thromboembolique postopératoire, la possibilité d'assurer une analgésie postopératoire par voie périmédullaire et de débuter l'allaitement maternel plus tôt après l'intervention.

Le choix entre péridurale et rachianesthésie reste difficile.

Si les avantages des ALR sont incontestables, ces techniques présentent certains inconvénients :

– un délai d’installation plus long que celui de l’AG, parfois incompatible avec des urgences extrêmes ;

– un risque hémodynamique plus important en cas d’urgence hémorragique ou à forte potentialité hémorragique et en cas d’urgence hypertensive mal équilibrée, notamment avec la rachianesthésie.

En revanche, l’AG permet une induction rapide ainsi qu’une meilleure stabilité hémodynamique. Ainsi, deux situations différentes doivent être envisagées :

– césarienne réglée : le recours (en dehors de ses contre-indications) à une ALR est préférable.

Le choix entre péridurale et rachianesthésie est affaire d’école.

L’AG n’est envisagée que s’il existe une contre-indication à l’ALR ;

– césarienne en urgence : en dehors des contre-indications à l’une ou l’autre technique, le principal critère de choix est le degré d’urgence, donc le temps disponible avant extraction foetale.

En cas d’urgence absolue (extraction foetale nécessaire dans les 5 minutes), le seul choix possible et impératif est l’AG, même si un cathéter péridural est déjà en place.

En cas d’urgence grave (non différable) au cours de laquelle on dispose d’un délai de 10-15 minutes, une rachianesthésie peut être proposée si l’anesthésiste est habitué à cette technique, qui reste contre-indiquée chez une patiente prééclamptique.

La péridurale ne peut être envisagée que si un cathéter est déjà en place.

L’administration par le cathéter péridural de 20 mL de lidocaïne à 2 % adrénalinée permet d’atteindre un niveau d’analgésie suffisant en 10 minutes quel que soit le niveau sensitif préalable.

En l’absence de péridurale en place ou de possibilité de rachianesthésie rapide, l’AG reste indiquée.

Si l’on a plus de 30 minutes, les conditions sont les mêmes que pour une césarienne réglée. Avec ou sans cathéter péridural en place, l’APD est sans doute la technique la plus appropriée.

5- Complications peropératoires :

* Hypotension artérielle :

Malgré les mesures préventives préconisées, l’incidence de l’hypotension artérielle n’est pas nulle, notamment avec une ALR.

Toute hypotension artérielle avec PA systolique inférieure à 100 mmHg ou toute chute de plus de 30 % des valeurs initiales doit être traitée (décubitus latéral gauche, remplissage et éphédrine).

Les effets de l’hypotension artérielle maternelle sur le foetus dépendent de sa durée et de la volémie maternelle.

Un foetus en bonne condition peut supporter une hypotension de plus de 4 minutes.

Une volémie correcte chez la femme diminue l’incidence de l’acidose foetale au cours des hypotensions artérielles, d’où l’intérêt d’un remplissage préopératoire suffisant.

* Syndrome de Mendelson :

Le syndrome de Mendelson, redouté lors d’une induction anesthésique difficile avec régurgitation, se traduit par la survenue en postopératoire de signes plus ou moins associés entre eux : hypoxie, oedème pulmonaire, bronchospasme, laryngospasme isolé, toux, apnée suivant une tachypnée, avec ou sans signes hémodynamiques (tachycardie, hypotension) ou élévation thermique.

Ces signes surviennent habituellement dans les 2 heures suivant l’inhalation.

La radiographie du thorax montre des images alvéolaires diffuses ou le plus souvent localisées à la base droite.

Le traitement repose sur la ventilation artificielle avec PEEP, une expansion volémique adaptée évitant d’aggraver l’oedème pulmonaire, des fibroaspirations bronchiques pour lever d’éventuelles atélectasies secondaires à l’inhalation de particules alimentaires et une antibiothérapie adaptée en cas de surinfection pulmonaire.

En revanche, l’antibiothérapie prophylactique doit être évitée.

* Troubles de la repolarisation :

Un sous-décalage du segment ST est constaté dans 30 à 60 % des césariennes pratiquées sous ALR.

La cause de ces accidents reste inconnue, mais plusieurs mécanismes ont été évoqués : ischémie myocardique, embolie gazeuse, hypervolémie aiguë, prolapsus de la valve mitrale.

Aucun n’a pu être retenu comme cause de ces anomalies.

La dernière hypothèse évoquée considère que ces sousdécalages sont en rapport avec une dépression du tonus sympathique cardiaque.

Bien que l’on ignore la cause de ces anomalies électriques sous ALR, l’expérience clinique prouve que ces accidents sont tout à fait bénins.

Ils peuvent néanmoins poser des problèmes de diagnostic différentiel avec une vraie ischémie myocardique chez les femmes à haut risque cardiovasculaire.

* Embolie gazeuse :

Le doppler précordial permet de détecter une embolie gazeuse dans 10 à 65 % des césariennes.

L’incidence de ces accidents augmente avec l’importance des pertes sanguines.

Cliniquement, l’embolie gazeuse se manifeste par une cyanose avec désaturation et baisse de la PetCO2, et parfois hypotension artérielle et troubles du rythme cardiaque.

Sous ALR, les patientes peuvent se plaindre de douleur thoracique et de dyspnée.

Bien que des cas d’arrêt cardiaque aient été rapportés, les formes bénignes sans aucun signe clinique restent les plus fréquentes.

Le traitement des formes cliniquement parlantes est basé sur l’arrêt du N2O et la mise sous O2 pur, la mise de la patiente en position déclive et en décubitus latéral gauche, l’inondation du champ opératoire par du sérum physiologique et le traitement symptomatique de l’arrêt cardiaque.

D - PHASE POSTOPÉRATOIRE :

1- Analgésie postopératoire :

Une analgésie postopératoire efficace améliore considérablement le confort de la parturiente et donc la relation mère/nouveau-né.

Cette analgésie doit être aussi sûre qu’efficace, ce qui repose sur une surveillance régulière par un personnel compétent et en nombre suffisant.

Il faut donc savoir adapter les prescriptions en fonction des conditions de travail de la maternité où l’on exerce.

* Après une anesthésie générale :

Seule la voie systémique, relayée secondairement par la voie orale, peut être utilisée.

Les produits les plus couramment utilisés par cette voie sont la morphine ou les morphiniques agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine) associés au paracétamol par voie parentérale (Propacétamol).

Ces traitements nécessitent une surveillance clinique adaptée lors de l’utilisation de morphine.

La buprénorphine peut être administrée par voie sublinguale à la dose de 0,2 à 0,4 mg.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont largement utilisés avec une efficacité permettant de réduire les doses de morphiniques.

Le kétoprofène (Profénid) à la dose de 100 mg deux fois par jour est communément employé.

L’utilisation de la morphine par PCA est généralement réservée aux patientes ayant eu une césarienne sous AG.

Elle est mise en place après une titration effectuée en salle de réveil.

La satisfaction des patientes est très bonne.

L’association avec des petites doses de dropéridol (0,1 mg/mL) permet de diminuer significativement l’incidence des nausées-vomissements sans augmenter la sédation.

La morphine passe dans le lait maternel, mais l’évaluation des scores neurocomportementaux indique qu’elle peut être utilisée sans danger pour le nouveau-né.

L’administration autocontrôlée des morphiniques après césarienne est très appréciée par les femmes mais sa diffusion reste encore limitée par le coût de l’appareillage.

* Après une anesthésie locorégionale :

+ Après APD :

Le cathéter de péridurale est utilisé pour assurer l’analgésie postopératoire.

Les AL tels la bupivacaïne 0,25 % peuvent être utilisés, mais leur courte durée d’action impose des injections multiples et l’installation d’un bloc moteur progressif est toujours désagréable pour la patiente.

La morphine par voie péridurale n’induit pas de bloc sympathique ni de bloc moteur.

Son principal avantage est sa longue durée d’action : 20-24 heures.

L’adjonction d’adrénaline permet d’en réduire le délai d’installation et d’allonger la durée d’action sans modifier l’incidence des effets secondaires : nausées, vomissements, sédation, somnolence, prurit et surtout dépression respiratoire tardive.

Celle-ci représente toute la gravité de ce traitement et nécessite au minimum une surveillance horaire de la fréquence respiratoire et de la conscience associée parfois à celle de la SaO2.

Les effets secondaires de la morphine sont dose-dépendants : les doses recommandées sont de 3 à 5mg de chlorhydrate de morphine sans conservateur. Plus rarement utilisés car de plus brève durée d’action, le fentanyl est prescrit à la dose de 50 à 100 µg, le sufentanil de 10 à 20 µg.

Les morphiniques sont administrés, soit en début d’intervention (fentanyl, sufentanil) et participent alors à la qualité de l’analgésie peropératoire, soit en postopératoire (morphine), l’injection étant faite avant le retrait du cathéter.

Un complément d’analgésie peut être nécessaire sous forme de Propacétamol par voie systémique.

Il faut éviter d’administrer un autre morphinique par voie systémique lorsque l’on utilise un morphinique par voie périmédullaire pour éviter la potentialisation des effets secondaires, dépression respiratoire en particulier.

+ Après rachianesthésie :

L’analgésie postopératoire peut être assurée par l’adjonction d’un morphinique aux AL injectés par voie rachidienne.

Administrés par cette voie, les morphiniques ont la même efficacité que par voie péridurale, bien que les doses utilisées soient beaucoup plus faibles.

La morphine est utilisée à des doses de 0,1 à 0,2 mg et procure une analgésie de longue durée (16-24 heures).

Le fentanyl à la dose de 5 à 10 µg et le sufentanil à la dose de 1 à 2 µg peuvent être utilisés.

Ce dernier permet de potentialiser l’effet des AL dès la période peropératoire et de limiter à 10 mg (soit 2 mL de bupivacaïne à 0,5 %) la dose de bupivacaïne nécessaire.

Les effets secondaires ne diffèrent pas de ceux observés en cas d’administration par voie péridurale bien que la fréquence en soit parfois supérieure.

Une surveillance stricte est donc de rigueur.

2- Prévention des complications thromboemboliques :

La fréquence des complications thromboemboliques en milieu obstétrical justifie leur prévention.

En effet, les thrombophlébites sont six fois plus fréquentes chez la femme enceinte (surtout en postpartum) que chez une femme de même âge non enceinte et sans contraception orale.

La fréquence des embolies pulmonaires est sept à dix fois plus importante qu’après accouchement par voie basse.

La fréquence de ces complications est majorée par d’autres facteurs de risque : obésité, mauvais terrain veineux, antécédents familiaux d’accidents thromboemboliques, déficit en protéines C, S ou en antithrombine III.

La prévention de ces complications est essentiellement basée actuellement (en dehors de leurs contreindications), sur les HBPM.

On y associe un lever précoce dès que l’état de la patiente le permet.

Conclusion :

Le pourcentage de césariennes sous AG a nettement diminué au profit de l’ALR.

La pratique de plus en plus fréquente des analgésies péridurales en cours de travail a beaucoup contribué à cette évolution, en particulier pour les césariennes en urgence, autrefois apanage quasi exclusif de l’AG.

Celle-ci demeure l’une des situations les plus stressantes pour l’anesthésiste de garde appelé pour une patiente dont le profil de risque anesthésique n’a bien souvent pas été évalué.

C’est redire l’importance d’une consultation d’anesthésie systématique pour toutes les parturientes en fin de grossesse, permettant de définir leur risque anesthésique et de les informer sur les avantages et inconvénients des différentes techniques d’anesthésie adaptées à leur situation.

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