Examen clinique :

1- Interrogatoire :

Il représente une partie très importante de la consultation.

Il convient tout d’abord :

– de déterminer les caractères de la douleur : type, intensité, siège, irradiations, circonstance d’apparition, profil évolutif, périodicité par rapport aux règles ;

– de rechercher des signes associés gynécologiques ou non ;

– d’étudier les antécédents et les facteurs de risque de la pathologie suspectée ;

– mais aussi d’évaluer le profil psychologique de la patiente : contexte affectif, couple, désir de maternité, ainsi que son allure générale, tout en établissant une relation de confiance avec celle-ci.

C’est pourquoi, l’examen clinique doit être minutieux, dans le calme et en comité restreint.

Successivement : pouls, tension, température.

2- Examen de l’abdomen :

Il est pratiqué à la recherche de : cicatrice, statique générale, météorisme, sensibilité, irritation péritonéale.

3- Examen gynécologique :

• Inspection :

– de la vulve : trophicité, prolapsus, cicatrice ;

– du périnée : trophicité, ulcération, lésions inflammatoires cutanées ;

– de l’anus : condylomes, fissure.

• Spéculum : aspect du col : frottis cervico-vaginaux.

• Toucher vaginal : taille, consistance, position, sensibilité du corps et du col de l’utérus ; culs-de-sac : sensibilité, masse, nodule.

• Toucher rectal : toujours indispensable. Les examens complémentaires ne sont pas systématiques, mais orientés selon la pathologie suspectée, en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

Au terme de l’examen, parfois aucun diagnostic ne peut être fait.

Il faut alors penser à une symptomatologie fonctionnelle, d’où l’importance d’avoir évalué auparavant le contexte psychologique de la patiente.

Des choix parmi les causes doivent être faits car toute la gynécologie pourrait être énoncée.

L’exhaustivité étant difficile, nous les présenterons selon une démarche logique en fonction des données de l’examen clinique.

Douleurs aiguës :

Elles surviennent en général dans un contexte évocateur.

A - Contexte infectieux :

1- Cervico-vaginite :

Elle est en général de diagnostic facile : les douleurs sont bas situées, souvent associées à une dyspareunie et (ou) à des leucorrhées pathologiques.

Les signes cliniques retrouvés sont variables selon le type de germe retrouvé sur le prélèvement bactériologique :

– Candida : prurit, leucorrhées blanches caillebotées, muqueuse inflammatoire ;

– Trichomonas : leucorrhées verdâtres, spumeuses ;

– Gardnerella : leucorrhées grises avec une odeur caractéristique et désagréable (sniff test) ;

– herpès : vésicules en bouquet, muqueuse inflammatoire.

La bactériologie des urines est toujours indispensable.

Un cancer du col doit être recherché en présence d’une cervico-vaginite de façon systématique: biopsie au moindre doute.

2- Infection haute associée :

Il faut toujours rechercher une infection haute associée (salpingite ou annexite).

Les germes en cause sont : Chlamydiæ (40 à 60 %), gonocoque (10 à 15 %).

• Le tableau typique est celui d’une douleur pelvienne le plus souvent bilatérale à irradiation postérieure, augmentée à l’effort, associée à des métrorragies (endométrite), des leucorrhées pathologiques, une fièvre modérée (38,5°C).

On peut rechercher un contexte favorisant : nouveau partenaire, partenaires multiples pouvant présenter des signes d’urétrite.

• Le diagnostic n’est pas toujours aisé ; en effet, il n’y a pas obligatoirement de parallélisme entre la clinique, la biologie et l’exploration échographique ou chirurgicale.

• Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée précédée d’une coelioscopie s’il existe un doute diagnostique (sans oublier de traiter le partenaire).

Parfois le tableau clinique est d’emblée celui d’une pelvipéritonite nécessitant une hospitalisation et une surveillance attentive de l’évolution sous traitement : pyosalpinx, abcès du Douglas, péritonite secondaire par diffusion ou rupture d’un abcès pelvien.

B - Contexte hémorragique :

1- Grossesse extra-utérine :

La douleur est souvent unilatérale à irradiation postérieure, associée plus ou moins à des métrorragies sépias, des lipothymies, une aménorrhée.

Il faut rechercher à l’interrogatoire des facteurs de risque [antécédents de chirurgie tubaire, de salpingite, de grossesse extra-utérine (GEU), microprogestatifs…].

• À l’examen : l’utérus est augmenté de volume mais inférieur à ce que voudrait le terme théorique ; le culde-sac correspondant est douloureux, empâté.

La douleur du Douglas est particulièrement évocatrice.

• Les examens complémentaires sont :

– les hCG qualitatifs pour affirmer la grossesse ;

– les hCG quantitatifs (ascension inférieure à la normale).

L’échographie endovaginale : vacuité endo-utérine, masse pelvienne suspecte, sac latéro-utérin, épanchement dans le Douglas.

• Le traitement est le plus souvent coeliochirurgical ou bien médical (méthotrexate) selon les cas.

2- Menace de fausse couche ou fausse couche en cours :

La douleur est utérine à type de contractions, associée à des métrorragies plus ou moins abondantes avec des caillots.

À l’examen, le col est modifié, l’utérus augmenté de volume.

L’échographie confirme le diagnostic : oeuf clair, débris trophoblastiques si l’expulsion a déjà eu lieu.

Le traitement est variable, selon le terme et le contenu utérin (chirurgical ou médical).

3- Grossesse intra-utérine évolutive :

Il peut exister des douleurs semblables à des contractions utérines et des saignements d’abondance variable.

L’utérus a un volume en rapport avec le terme, le col est plus ou moins fermé ; parfois un gros ovaire porteur du corps jaune pose un problème de diagnostic différentiel avec une grossesse extra-utérine.

L’échographie montre une grossesse évolutive avec un décollement trophoblastique dont l’importance variable oriente le pronostic évolutif.

Le traitement est symptomatique : repos, antalgique, antispasmodique. Le pronostic de la grossesse dépend de l’importance du décollement et de son évolution.

C - Présence d’une masse pelvienne :

1- Kyste ovarien :

Il peut se tordre, se rompre, saigner. La douleur est brutale, unilatérale, associée à des vomissements s’il s’agit d’une torsion qui constitue une véritable urgence chirurgicale.

Il existe une douleur exquise latéro-utérine au niveau du pédicule ovarien avec ou sans perception de masse pelvienne.

• Dans les autres cas, l’examen retrouve une douleur ou une défense pariétale, le cul-de-sac vaginal est sensible avec présence d’une masse plus ou moins volumineuse.

• L’échographie oriente le diagnostic :

– torsion : augmentation du volume, diminution du flux sanguin ;

– rupture : épanchement intrapéritonéal, kyste affaissé par rapport à un éventuel examen antérieur ;

– hémorragie : contenu échogène hétérogène, aspect de sédimentation avec le temps.

Le traitement repose sur les antalgiques ou la coelioscopie selon les cas.

2- Fibrome en nécrobiose ou tordu :

La douleur est paroxystique, souvent associée à un météorisme et à une fièvre modérée.

À l’examen, l’utérus est douloureux en un point exquis, de consistance ferme, à contours irréguliers.

À l’échographie, on retrouve une image arrondie, hypoéchogène ou hétérogène s’il y a une nécrobiose.

Le traitement associe des antalgiques et des anti-inflammatoires, puis la chirurgie dans un second temps en cas d’inefficacité.

Douleurs chroniques :

Elles sont en général de diagnostic plus difficile.

A - Douleurs rythmées :

1- Dysménorrhées :

Elles peuvent être primaires, c’est-à-dire exister dès l’apparition des premières règles, ou secondaires (survenant plus tardivement).

Il faut également préciser si elles sont précoces (dès les premiers jours des règles) ou bien tardives, apparaissant après 2 ou 3 jours, plus ou moins persistantes ensuite.

• Dysménorrhées primaires

– Dysménorrhées spasmodiques : elles n’ont pas de support organique ; cependant, plusieurs interprétations physiopathologiques ont été faites : . anomalie de la contractibilité du myomètre : augmentation de l’intensité des contractions utérines, dysrythmie… . ischémie relative pendant les contractions, . facteur hormonal : seuls les cycles ovulatoires sont dysménorrhéiques avec retard à l’ouverture du col et sécrétion dysharmonieuse ou en excès de prostaglandines qui sont synthétisées par l’endomètre : prostaglandines E2 (PGE2) et I2 (PGI2) utérorelaxantes, vasodilatatrices ; thromboxane A2 (TXA2) et prostaglandine F2 (PGF2) : vasoconstrictives et utérotoniques.

Les patientes sont surtout des adolescentes (la fréquence diminue après 25 ans), de bon niveau socio-économique, vivant une période de stress. Les douleurs peuvent être légères mais aussi invalidantes, obligeant la patiente à rester au lit.

Le traitement varie selon l’intensité des douleurs : antispasmodique, antalgique simple ou, en cas d’échec : antiprostaglandine (Naprosyne, naproxène) et parfois prise en charge psychothérapeutique.

– Malformations utérines : dans le cas d’ hémi-vaginborgne, de cornes utérines rudimentaires, le sang s’élimine de façon retardée.

Cela se traduit par des douleurs maximales le premier jour des règles, s’atténuant ensuite progressivement.

Il faut toujours rechercher d’autres malformations associées, notamment rénales.

L’examen clinique est insuffisant pour le diagnostic et il faut faire appel à l’échographie, à l’hystérosalpingographie ou à la coelioscopie.

Il peut exister une « dysménorrhée sans règle » s’il y a une imperforation hyménéale.

Elle est de diagnostic évident si l’examen clinique est minutieux.

• Dysménorrhées secondaires

– L’endométriose externe entraîne une dysménorrhée secondaire tardive. Elle est définie par la présence en dehors de la cavité utérine de « tissus endométrial ».

Le plus souvent il s’agit d’une femme ayant entre 20 et 30 ans présentant une dysménorrhée qui peut être associée à une dyspareunie profonde et à une infécondité (les consultations de stérilité sont souvent à l’origine de sa découverte).

Parfois les douleurs peuvent prendre un caractère permanent.

L’examen clinique doit être fait pendant les règles ; il reproduit la douleur mais les signes objectifs sont rares (nodules, rétroversion fixée), le toucher rectal est indispensable.

Le diagnostic est fait en coelioscopie, celle-ci montrant des nodules bleutés, des adhérences, un endométriome.

S’il s’agit d’une endométriose profonde, la chirurgie améliore de façon durable les douleurs (80 % des cas) et peut être efficace sur l’infécondité (60 % des cas).

– L’adénomyose correspond à la présence de foyers de muqueuse endométriale dans le myomètre (invagination).

Les patientes sont en général des femmes d’une quarantaine d’années qui ont des antécédents d’endométropathie, et il existe souvent une myomatose associée.

La dysménorrhée est souvent associée à des ménométrorragies .

L’hystérosalpingographie aidera au diagnostic : diverticules, rigidité segmentaire, image en parapluie (rétroversion fixée), tuba erecta..

Il faut éliminer les hyperplasies muqueuses et les polypes intracavitaires par l’échographie et l’hystéroscopie tout en sachant qu’ils peuvent être responsables par eux-mêmes des douleurs.

Le traitement le plus efficace est l’hystérectomie, les traitements médicaux étant le plus souvent voués à l’échec.

– Modifications anatomiques acquises : les synéchies après curetage ou les sténoses du col après électrocoagulation peuvent être à l’origine de dysménorrhées, car elles entraînent une rétention partielle de sang menstruel avec élimination retardée de celui-ci.

Le diagnostic peut être fait en échographie (EVAC : échographie avec accentuation de contraste) ou en hystéroscopie pour les synéchies, et par exploration du col à la bougie pour les sténoses.

Ces deux examens (hystéroscopie et exploration du col) permettent également un traitement efficace en cas de lésions récentes.

2- Syndrome intermenstruel :

Il s’intègre le plus souvent dans le cadre de la dystrophie macropolykystique des ovaires.

Les douleurs surviennent en milieu de cycle lors de l’ovulation, mais peuvent être aussi per- ou prémenstruelles.

Il existe une irrégularité menstruelle avec des cycles longs et parfois une stérilité.

L’hirsutisme est rare.

Les patientes sont en général neurotoniques, vivant une situation conflictuelle.

Il n’existe parfois aucun antécédent, mais dans certains cas une annexite responsable d’adhérences pelviennes altérant le fonctionnement des ovaires est présente.

Ces adhérences seront mises en évidence par la coelioscopie.

À l’examen, le volume des ovaires est variable selon le cycle : normal après les règles, nettement augmenté avant leur survenue.

Le traitement repose sur le blocage de l’activité ovarienne.

B - Douleurs permanentes :

1- Séquelles d’infection :

Elles sont présentes dans 20 % des cas après une salpingite.

La douleur est sourde, continue, non modifiée par les règles.

Une dyspareunie profonde peut exister, traduisant la sclérose inflammatoire et parfois une rétroversion fixée.

L’examen clinique est peu contributif.

La coelioscopie retrouve des adhérences, un hydrosalpinx, un épanchement du Douglas.

Le traitement est très difficile.

La chirurgie ne devrait être proposée qu’avec la plus grande circonspection.

2- Troubles de la statique pelvienne :

Les douleurs sont permanentes, augmentées par la position debout prolongée ; elles sont parfois associées à une dyspareunie et à des signes urinaires ou digestifs s’il existe une compression.

L’examen clinique recherche une malposition utérine, un prolapsus et une coelioscopie éventuelle peut retrouver une désinsertion ligamentaire (syndrome de Masters et Allen : rupture du feuillet postérieur du ligament large) souvent associée à une varicocèle pelvienne.

3- Douleurs révélant une tumeur pelvienne :

Il peut s’agir d’un cancer pelvien, d’un fibrome ou d’une autre masse pelvienne, la douleur est permanente, sourde.

L’examen clinique peut retrouver la tumeur, sinon il faut s’aider de l’échographie ou d’une autre imagerie (scanner IRM).

C - Dyspareunies :

Elles nécessitent un classement particulier.

Ces sont des douleurs provoquées par le rapport sexuel, le rendant ainsi difficile.

Elles sont de plusieurs types : superficielles, profondes, de présence.

1- Dyspareunies superficielles :

Les plus fréquentes sont les vulvovaginites infectieuses : surtout l’herpès, mais aussi les Candida, Trichomonas, Gardnerella et autres germes.

Elles concernent aussi les traumatismes obstétricaux (épisiotomie) et chirurgicaux (myorraphie postérieure, colpectomie étendue), les dermatoses type lichen scléreux, ezcéma ainsi que les malformations de l’hymen.

2- Dyspareunies de présence :

Elles sont surtout dues aux atrophies (ménopause, syndrome sec) mais aussi aux cervico-vaginites et aux inflammations chroniques du col.

3- Dyspareunies profondes :

Elles peuvent être dues à une infection génitale haute ou à ses séquelles.

Elles sont retrouvées dans les rétroversions utérines idiopathiques ou secondaires à une endométriose.

Lorsqu’il s’agit d’une rétroversion sans pathologie associée, la relation de causalité est difficile à établir du fait de la fréquence de cette anomalie et de la rareté des troubles qu’elle entraîne.

L’épreuve du pessaire peut être utile.

4- Vaginisme :

Il représente une entité à part qui correspond à une contracture-réflexe des muscles du périnée secondaire à la douleur et le plus souvent d’origine psychologique (conflit avec le partenaire).

Douleurs non gynécologiques :

Elles peuvent être d’origine :

• urinaire : il faut rechercher des signes fonctionnels en faveur d’une infection urinaire haute ou basse (brûlures, pollakiurie, douleurs lombaires) ou d’une lithiase (douleur de type colique néphrétique, antécédents personnels ou familiaux de lithiase).

La bactériologie des urines est faite au moindre doute de même que l’échographie rénale ;

• digestive :

– sigmoïdite (femme d’âge moyen avec une notion de constipation, de rectorragie, d’épisodes identiques, symptomatologie d’appendicite chronique à gauche) ;

– une appendicite pelvienne ou rétrocæcale, cette dernière étant de diagnostic difficile car les signes ne sont ni localisés ni francs ;

– des troubles fonctionnels intestinaux : en présence d’un ballonnement abdominal, d’une constipation, chez une patiente ayant souvent un profil psychologique particulier (stress) ;

• il peut s’agir d’une cause ostéo-articulaire comme des lombo-sacralgies à irradiation abdominale ;

• il ne faut pas négliger les causes psychiatriques : conversion hystérique, dépression, lorsque véritablement aucune origine organique ne peut être retenue ; on entre dans le cadre des algies essentielles.

Algies essentielles :

Si aucune cause n’est retrouvée, on peut alors penser à une origine psychosomatique (désarroi psychique méconnu dans son expression verbale mais se manifestant par le corps) ce qui est loin d’être rare et pouvant revêtir tous les types.

En effet, le pelvis est chez la femme la caisse de résonance du psychisme, un centre géométrique de la sensibilité, symbole de procréation, sexualité, féminité.

Il faut toujours rechercher un événement pouvant être à l’origine de la douleur : chômage, décès, conflit conjugal, affectif.

Il est donc nécessaire de bien écouter la patiente et de lui montrer que sa pathologie est prise en compte réellement, ce qui nécessite l’instauration d’une relation de confiance avec une consultation très personnalisée.

La prise en charge peut être faite par le gynécologue ou le médecin traitant s’il se sent le désir et la compétence d’aborder des problèmes psychosomatiques.

Il faut savoir demander l’avis d’un collègue spécialisé et, le cas échéant, passer la main au psychologue si on ne se sent pas apte, et ne pas penser qu’il s’agit d’un échec du savoir du médecin.

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