Les modalités de la consultation préanesthésique, des consignes de
l’hospitalisation et de prise en charge de l’enfant au bloc opératoire
jusqu’à l’induction anesthésique sont en tout point identiques qu’il
s’agisse d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie et sont
envisagées dans un chapitre commun.
Les éléments spécifiques à
chacune de ces chirurgies sont traités dans leurs chapitres respectifs.
A - BILAN PRÉANESTHÉSIQUE
:
Dans la population pédiatrique, il est demandé le jour de la
consultation préanesthésique qui doit avoir lieu en présence des
parents dans les 15 jours environ qui précèdent l’intervention.
L’interrogatoire médical, complété par la consultation du carnet de
santé, doit porter sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et
anesthésiques à la recherche de notions de terrain allergique, de
syndrome d’apnées du sommeil, d’épisodes répétés de surinfections oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou bronchopulmonaires.
Il
s’attache aussi à dépister des antécédents d’hémorragie familiale ou
une tendance aux saignements sous la forme d’épistaxis ou
d’hématomes répétés par exemple.
Il précise les thérapeutiques en
cours et s’assure de l’absence de médication récente à base d’aspirine
ou de ses dérivés.
Le bilan biologique comprend, dans tous les cas,
un bilan de l’hémostase avec taux de prothrombine, temps de céphaline activée, fibrine.
Les autres examens (numération formule
sanguine, taux de plaquettes, électrocardiogramme, radiographie
pulmonaire, consultation spécialisée) ne sont généralement
demandés qu’en fonction des résultats de l’examen clinique
somatique.
Ce bilan systématique de la coagulation permet de
dépister ou de compenser un éventuel trouble de la crase sanguine,
et de permettre une adénoïdectomie et/ou une amygdalectomie
chez les enfants hémophiles ou porteurs d’une maladie de von
Willebrand.
Chez ces enfants, un traitement préventif par la desmopressine (Minirin) permet d’élever la concentration des
facteurs VIII C, VIII Ag et VII C.
Le protocole comprend une
injection intraveineuse lente de 0,3 µg/kg une heure avant
l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie, répétée à la même dose
12 heures après, puis les troisième et cinquième jours
postopératoires.
Au cours de cette thérapeutique, les risques
d’hypotension imposent une surveillance tensionnelle, ainsi qu’une
restriction hydrique jusqu’à la reprise de la diurèse.
Ce traitement
n’est pas dénué d’effets secondaires ; des convulsions et un arrêt
respiratoire ont même été rapportés.
L’administration d’un antifibrinolytique ayant fait la preuve de son efficacité comme l’acide
tranexamique (Exacyl) lui est généralement associée.
Le traitement préopératoire est habituellement commencé 4 jours
avant la date fixée de l’intervention. Adapté à l’âge et au poids de
l’enfant, il se résume à une antibiothérapie de type bêtalactamines
ou macrolides.
Chez l’adulte, la consultation préanesthésique s’attache à retenir les
mêmes éléments que pour l’enfant et le bilan paraclinique standard
est complété par un ionogramme sanguin, un électrocardiogramme et un cliché thoracique.
En cas d’anomalie de l’hémostase, le
traitement préventif par desmopressine est contre-indiqué chez le
sujet âgé, les patients atteints de coronaropathie et la femme
enceinte.
B - PRÉPARATION
:
Elle correspond à l’accueil du patient depuis son admission dans la
structure de soins jusqu’à son installation en salle d’opération.
1- Enfant
:
Celui-ci est hospitalisé le matin même de l’acte chirurgical.
L’attitude
actuelle est de prescrire l’arrêt de nourriture solide et de lait six
heures avant l’opération, mais de permettre la prise de liquide de
type eau ou de jus de fruits sans pulpe trois heures avant.
À l’appel
de l’enfant au bloc opératoire, une prémédication peut être prescrite
avec des benzodiazépines de type midazolam (Hypnovelt, de 0,25 à
0,40 mg/kg par voie intrarectale) et à partir d’un poids de 20 kg de
flunitrazépam (Rohypnolt, 0,03 mg/kg par voie perlinguale).
Toute
prémédication doit être évitée chez les enfants apnéiques,
insuffisants respiratoires, myopathes.
En salle d’opération, l’enfant est allongé sur la table en décubitus
dorsal et les éléments de surveillance sont installés, avec un cardioscope, un oxymètre de pouls, un appareil de mesure non
invasif de la pression artérielle et, pour les plus petits, une
surveillance de la température.
L’induction anesthésique se fait par la technique d’inhalation. Elle
assure une induction plus rapide que chez l’adulte et une
réversibilité à chaque instant.
Le mélange O2-N2O, au début avec
des concentrations de 70–30 %, est rapidement amené à des
concentrations de 50–50 %.
L’introduction de l’halothane
(Fluothane) se fait de manière progressive, car de fortes
concentrations à 4 ou 5 % d’emblée sont généralement mal
supportées car responsables de suffocations.
À ce moment-là, une
voie veineuse périphérique est mise en place et une thérapeutique
associant un antibiotique (bêtalactamine ou macrolide) et un antiinflammatoire
stéroïdien à la dose de 0,5 à 1 mg/kg est commencée.
La poursuite de l’anesthésie diffère selon le type de chirurgie et sera
donc envisagée en fonction de celle-ci.
2- Adulte
:
Il est hospitalisé la veille de l’intervention chirurgicale et doit être à
jeun depuis minuit.
Il aura reçu, dans la soirée, une prémédication
orale à base d’une benzodiazépine ou d’un anxiolytique.
Le matin
de l’intervention, une heure avant l’appel au bloc opératoire, la
même prémédication est prescrite par voie sublinguale.
En salle d’opération, une fois installés un cardioscope, un
monitorage de pression non invasif, un oxymètre de pouls et une
voie veineuse périphérique, l’induction anesthésique se fait par voie
veineuse avec un barbiturique ou un autre hypnotique de type
propofol (Diprivan).
Un curare de durée d’action courte comme
l’atracurium (Tracrium) permet l’intubation avec une sonde armée.
Elle est placée en oro- ou nasotrachéal selon les habitudes du
chirurgien et la localisation du geste sur le cavum ou les amygdales.
Une fois le patient placé en ventilation spontanée, l’entretien de
l’anesthésie est mené avec un halogéné de type halothane
(Fluothane) ou isoflural (Forène).
Une injection de morphinique
est réalisée afin de limiter les décharges adrénergiques.
L’antibiothérapie et la thérapeutique anti-inflammatoire sont
débutées par voie veineuse dès le début de l’intervention
chirurgicale.
Le réveil du patient et son extubation se font en salle de réveil où
une surveillance postopératoire est instituée pendant au moins
1 heure.
Puis le patient retourne dans l’unité d’hospitalisation, la
sortie se faisant 24 à 48 heures après, en fonction de son état clinique
et des habitudes du chirurgien.
Adénoïdectomie
:
Elle consiste en l’exérèse des végétations adénoïdes.
Le but de cette
intervention est double : mécanique, enlevant l’obstruction
rhinopharyngée, et biologique, en ôtant un tissu altéré par une
inflammation chronique autoentretenue et susceptible d’abriter un
gîte infectieux chronique.
Il n’existe pas d’âge limite pour réaliser
une adénoïdectomie, mais il n’est pas conseillé de la réaliser avant
12 à 14 mois car d’une part le recul pour apprécier le caractère
récidivant de la rhinopharyngite est nécessairement faible et, d’autre
part, les végétations adénoïdes se présentent avant cet âge beaucoup
plus sous la forme d’une lame lymphoïde que d’une hypertrophie
localisée.
La technique « classique » consiste en un curocuretage, l’action de
l’adénoïdotome (curetage) étant complétée par celle du doigt
(curage) et s’effectuant à l’aveugle.
A -
TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
:
Les indications d’intubation endotrachéale sont très larges, et nous
pouvons proposer l’organigramme suivant : sont intubés les enfants
ASA 2 et au-delà, les ASA 1 de moins de 1 an (à cause du réflexe
archaïque de fermeture du larynx), les ASA 1 de plus de 6 ans, et
d’une manière générale chaque fois que l’on peut penser à une
difficulté en terme d’airway.
Dans le cas où l’enfant n’est pas intubé, la démarche est la suivante.
Une fois l’induction anesthésique réalisée, ce n’est qu’après la
disparition du réflexe palpébral que le chirurgien place l’ouvrebouche
et procède à l’ablation des végétations, après avoir placé
l’enfant sous oxygène pur et en déclive 15°, sur un léger billot sous
les épaules.
La vérification préalable des deux aspirations, ainsi que
du débit rapide en oxygène, est indispensable
L’anesthésiste placé à la tête de l’enfant, table en déclive 15°, aspire
les débris de végétations à l’aide d’une aspiration rigide introduite
jusqu’au contact de la paroi pharyngée postérieure et d’une seconde
aspiration souple introduite par la fosse nasale jusqu’au contact du cavum.
L’adénoïdectomie terminée, l’enfant est mis en position de
décubitus latéral.
Ce geste bref assure souvent un réveil rapide.
La
liberté des voies aériennes est assurée par l’aspiration de la fosse
nasale durant la phase de réveil.
L’enfant retourne dans sa chambre
au bout de quelques minutes après son passage en salle de réveil,
dès que l’on s’est assuré de l’arrêt du saignement et d’un réflexe de
toux efficace.
L’autorisation de sortie de l’hôpital est accordée, sauf terrain
particulier, entre la quatrième et la sixième heure suivant
l’intervention, après visite de l’anesthésiste et du chirurgien.
B - CHIRURGIE
:
1- Matériel
:
Il est fonction de la technique utilisée par l’opérateur.
Dans le cas
d’une adénoïdectomie par curetage à l’aveugle, il comprend sur une
table prévue à cet effet et généralement située à la droite du
chirurgien :
– un ouvre-bouche de Doyen ou de Jennings ;
– un abaisse-langue métallique coudé ;
– un adénotome sans griffe ;
– un adénotome de Moure à paniers dont les griffes retiennent les
débris adénoïdiens ; la taille de ces adénotomes est choisie en
fonction de l’âge de l’enfant ; ils doivent pouvoir être introduits dans
le rhinopharynx sans blessure des amygdales ou des piliers
amygdaliens ;
– une pince coudée dite « à débris » de type hémostase ;
– une paire de ciseaux longs ;
– deux canules d’aspiration, une rigide pour le pharynx (type Yankauer), une souple pour les fosses nasales et le cavum ;
– une compresse humide, placée à portée de main pour nettoyer la
crépine de l’aspiration rigide tenue par l’anesthésiste.
2- Techniques
:
* Chez un enfant non intubé
:
Il s’agit toujours dans ce cas d’une adénoïdectomie par curetage.
L’enfant est allongé en décubitus dorsal sur la table opératoire, un
champ étant placé autour du cou et sur le thorax.
L’anesthésiste
placé à la tête de l’enfant maintient l’extrémité céphalique sur la
ligne médiane grâce à une contention ferme au niveau du front.
L’opérateur est placé à la droite de l’enfant, l’infirmière se situant
entre ce dernier et l’anesthésiste.
Une fois le masque facial retiré par l’anesthésiste, l’opérateur met en
place l’ouvre-bouche en faisant attention aux dents de lait mobiles
qui risqueraient d’être inhalées.
L’abaisse-langue tenu dans la main
gauche expose largement la paroi postérieure du pharynx en
aplatissant la base de langue.
L’adénotome, pris dans la main droite (index au-dessus, pouce en
dessous), est engagé sagittalement derrière le voile.
Il prend contact
avec le bord postérieur du vomer et remonte jusqu’à sa partie
supérieure pour atteindre le toit du cavum.
Tandis que l’ensemble,
réalisé par la main de l’opérateur et l’instrument, reste dans le
prolongement l’un de l’autre, un mouvement de pivot est effectué
sans brutalité vers le bas, autour du poignet, ce qui permet la
pénétration des crochets de l’adénotome dans la masse
adénoïdienne ; puis l’instrument glisse parallèlement à la paroi
postérieure du pharynx, jusqu’à ce que l’adénotome chargé de la
masse des végétations fasse son apparition au-dessous du voile.
Cette manoeuvre est répétée de façon identique à l’aide d’un adénotome sans griffe, selon le même axe, mais aussi dans un axe
parasagittal droit et gauche afin d’éliminer des fragments résiduels
de végétations adénoïdes.
Ces derniers sont alors instantanément
aspirés par l’aspiration rigide tenue par l’anesthésiste.
À ce moment
de l’intervention, la deuxième aspiration souple est introduite par la
fosse nasale et l’index de l’opérateur reprend le chemin de
l’adénotome pour vérifier la vacuité du cavum et écraser les débris
adénoïdiens pouvant rester au contact des bourrelets tubaires.
Dans
le cas où un fragment adénoïdien resterait pédiculé à la paroi
postérieure du pharynx par un filament de muqueuse ayant échappé
aux griffes de l’adénotome, la pince à débris s’en saisit, la
désinsertion se faisant soit par simple traction, soit par section aux
ciseaux.
Après une dernière aspiration pharyngée, l’enfant est basculé en
décubitus latéral jusqu’à son réveil tandis que l’aspiration placée
dans la fosse nasale entretient la vacuité pharyngée.
L’enfant se
réveille généralement dans les 30 secondes, son visage est nettoyé, il
est rhabillé et remis dans son lit d’hospitalisation.
L’enfant est autorisé à boire de l’eau glacée 3 à 4 heures après
l’intervention, puis il est admis à retourner à son domicile en
l’absence d’hyperthermie.
Un repas léger est autorisé le premier soir.
La prescription médicale comprend la poursuite de l’antibiothérapie
préopératoire pendant une semaine, une désinfection nasale, des
antalgiques (éliminant tout produit à base d’aspirine et
d’ibuprofène) pendant les 24 à 48 premières heures.
Un rendez-vous
de consultation postopératoire est fixé dans le mois suivant.
* Chez un enfant intubé
:
Adénoïdectomie par curetage. L’intervention se déroule en position
de Rose.
L’exposition large du pharynx peut être menée en relevant
le voile soit à l’aide d’un petit écarteur, soit à l’aide de deux lacs
passés par les narines.
L’adénoïdectomie est réalisée à l’adénotome,
tandis qu’une aspiration souple est introduite le long du plancher
de la fosse nasale jusqu’au cavum.
Après que l’opérateur s’est assuré
de la vacuité du pharynx, un tamponnement pharyngé à l’aide
d’une compresse est maintenu le temps du réveil de l’enfant.
L’existence d’un trouble de la coagulation peut imposer un contrôle
de l’hémostase à la pince bipolaire sous contrôle visuel.
Autres techniques apparues.
Depuis l’avènement des systèmes
optiques, il est possible de réaliser cette intervention sous contrôle
de la vue.
Le patient doit alors être intubé afin que l’opérateur puisse
s’installer comme pour une chirurgie endonasale vidéoassistée.
L’objectif de chacune de ces techniques est d’évoluer vers une
chirurgie réalisée sous contrôle visuel afin de permettre un geste
plus précis et une meilleure hémostase.
Plusieurs systèmes instrumentaux ont été proposés dans ce contexte.
Le microdébrideur, déjà utilisé en chirurgie sinusienne, est prôné
par certains auteurs.
Ce matériel donne l’avantage de pouvoir
réaliser une adénoïdectomie partielle ou totale en contrôlant
parfaitement le geste.
Le système de « lavage-aspiration » facilite sa
réalisation sous un système optique.
D’autres lui préfèrent un électrocoagulateur.
Un système d’aspiration-coagulation, en quelque sorte un hybride
des deux systèmes précédents, est utilisé par d’autres équipes.
Il
cumulerait, d’après les promoteurs de cette technique, les avantages
des deux systèmes précédents en permettant une exérèse très précise
du paquet adénoïdien et une hémostase immédiate de bonne qualité.
* Chez un adulte
:
L’adénoïdectomie se déroule sous intubation selon les mêmes
modalités.
C - COMPLICATIONS LIÉES À L’ADÉNOÏDECTOMIE
:
En fonction de leur moment de survenue, elles sont classées en
immédiates, secondaires ou tardives.
1- Complications immédiates
:
* Hémorragie
:
Elle représente la complication la plus fréquente, survenant
généralement en postopératoire immédiat, mais elle peut aussi
débuter en peropératoire et passer inaperçue.
Sa fréquence moyenne
se situe aux environs de 3 à 5 % et les causes en sont multiples.
Les plaies vasculaires sont surtout celles de l’artère vomérienne, et
surviennent lors d’un curetage trop appuyé au contact du vomer et
de sa jonction avec le toit du cavum.
La lésion d’une artère
pharyngienne ascendante aberrante responsable d’une hémorragie
massive a été rapportée.
La possibilité d’une artère carotide
aberrante avec un trajet rétropharyngé postérieur doit être présent à
l’esprit en cas de patient porteur d’une microdélétion 22q-11, bien
que l’adénoïdectomie ne soit pas recommandée très souvent dans
cette population de malades porteurs de fentes palatines ou de
divisions sous-muqueuses du voile.
La plaie de la paroi pharyngée postérieure est généralement
secondaire à un curetage descendant un peu trop bas ; elle peut au
maximum réaliser un décollement de la muqueuse pharyngée
postérieure ; dans ces formes majeures, une réparation de la brèche
par des points résorbables associée à une hémostase locale à la pince
bipolaire ou par tamponnement de vasoconstricteurs suffit à tarir le
saignement.
Enfin, l’exérèse incomplète du paquet de végétations adénoïdes peut
être également source d’hémorragie ; compléter l’exérèse suffit alors
à assurer l’hémostase.
Parmi les causes générales, l’existence d’une coagulopathie sousjacente
est un facteur prédisposant, mais la réalisation d’un bilan
systématique de la coagulation saura la découvrir, permettre une
préparation adaptée du patient et prévenir les complications
hémorragiques par un contrôle soigneux de l’hémostase.
* Inhalation de sang avec asphyxie
:
Elle doit être toujours présente à l’esprit quand l’intervention est
réalisée sans étanchéité des voies aériennes inférieures.
Cette
inhalation de sang mérite une attention toute particulière du fait du
risque de coagulation intrabronchique aux conséquences parfois très
graves par le risque d’obstruction d’une bronche-souche par
exemple.
Cet incident est prévenu par la position de l’abaisselangue
placé au contact de la paroi postérieure du pharynx afin
d’isoler suffisamment les voies aériennes sous-jacentes et par une
aspiration pharyngée continue.
Pour cette raison, une tendance à
protéger les voies aériennes dans cette chirurgie tend à se dégager
chez les médecins anesthésistes.
* Plaies de la luette et du voile
:
Les dilacérations uvulaires et vélaires surviennent généralement à
l’occasion de curetage appuyé à l’aide d’adénotomes à panier.
Leur survenue n’entraîne généralement pas de séquelles, mais la
vérification de l’hémostase au niveau de ces plaies est nécessaire.
2- Complications secondaires
:
* Hémorragie
:
Les saignements retardés après adénoïdectomie sont bien moins
fréquents que dans les suites d’amygdalectomie.
Dans 90 % des cas,
les hémorragies postopératoires surviennent avant la huitième
heure.
Leur persistance impose une révision du champ opératoire
sous anesthésie générale menée sous intubation.
En effet, la
persistance de reliquats adénoïdiens est souvent en cause.
Il suffit
alors de compléter l’exérèse et de tamponner quelques minutes pour
faire cesser le saignement.
La localisation de l’hémorragie
correspond à celle des hémorragies immédiates.
* Complications infectieuses
:
Elles sont généralement prévenues par une antibiothérapie pré-, peret
postopératoire.
Les otites moyennes aiguës se rencontrent surtout
après intervention sur des végétations adénoïdes surinfectées, au
cours de laquelle un curetage latéral trop appuyé a entraîné un
traumatisme de l’orifice inférieur de la trompe d’Eustache.
Les
autres complications comme l’adénophlegmon, la septicémie, la
bronchopneumopathie sont exceptionnelles, mais elles restent
toutefois possibles dans la mesure où toute manipulation d’un foyer
infectieux ORL peut engendrer une diffusion infectieuse régionale
ou générale.
3- Complications à long terme
:
* Insuffisance vélaire
:
L’opérateur doit s’attacher à reconnaître les enfants prédisposés qui
présentent un voile court et des végétations adénoïdes
particulièrement volumineuses.
C’est leur ablation qui révèle en
postopératoire l’insuffisance vélaire avec l’apparition d’une rhinolalie ouverte et d’un reflux pharyngonasal plus ou moins
important.
En cas d’indication formelle d’adénoïdectomie chez ces
enfants, le curetage par l’adénotome doit bien se garder de léser les
structures musculoaponévrotiques postérieures et en particulier le
bourrelet de Passavant dont l’importance phonatoire est connue.
Il
faut toujours prévenir la famille du risque même minime
d’insuffisance vélaire et de l’éventualité d’une rééducation
orthophonique postopératoire.
Dans les cas d’adénoïdectomie chez
des enfants « à risque », les techniques récentes permettant une
adénoïdectomie partielle sous contrôle optique avec hémostase peropératoire prennent tout leur intérêt.
* Récidives
:
Elles ne sont pas à proprement parler des complications à long
terme.
Elles peuvent être la conséquence d’une intervention
incomplète ou réalisée sur un enfant avant l’âge de 12 mois.
Dans
tous les cas, la réintervention ne peut être effectuée qu’après avoir
acquis la certitude de la récidive.
La reprise de l’adénoïdectomie ne
pose pas de problèmes chirurgicaux et s’apparente à l’intervention
précédemment décrite.
Amygdalectomie
:
Bien qu’intervenant dans le système de défense immunitaire, les
amygdales palatines méritent souvent un traitement chirurgical à
cause de leur infection chronique, des complications locorégionales
qu’elles peuvent engendrer à type de phlegmon ou d’adénopathie,
et des complications à distance (rénales, cardiaques, articulaires).
Les
critères d’indication pour une amygdalectomie sont actuellement
bien définis par les recommandations de l’ANAES.
À l’instar
de l’adénoïdectomie, les contre-indications absolues n’existent
pas.
Du fait de l’évolution récente du matériel
et des techniques, nous distinguerons d’une part les
amygdalectomies par dissection extracapsulaire, et d’autre part les
amygdalectomies intracapsulaires.
A - AMYGDALECTOMIE AVEC DISSECTION EXTRACAPSULAIRE
:
Deux techniques sont possibles : l’amygdalectomie au Sluder chez
l’enfant et l’amygdalectomie par dissection chez l’enfant et l’adulte.
1- Amygdalectomie au Sluder
:
L’exérèse chirurgicale des amygdales selon cette technique
correspond à une véritable énucléation amygdalienne en un seul
geste.
Cette amygdalectomie est rendue possible par l’existence d’un
plan de clivage au niveau de la capsule amygdalienne dont
l’hémostase spontanée est réalisée par les ligatures vivantes dues à
la contraction musculaire.
Historiquement, il s’agit d’une
intervention réalisée depuis de nombreuses années par les ORL, qui
a l’avantage d’être rapide, mais qui demande un bon « tour de
main ».
Elle peut être menée chez les enfants dont l’âge est inférieur
à 8-10 ans.
Elle est toujours valable dans certains centres, tandis que d’autres l’ont complètement abandonnée.
Guerrier résume bien les
opinions vis-à-vis de cette méthode : la désaffection de
l’amygdalectomie au Sluder est liée à l’anesthésie ; l’anesthésiste a
modifié sa technique et l’ORL a dû modifier la sienne.
* Anesthésie de l’enfant
:
Nous citons la technique pour mémoire, un certain consensus s’étant
dégagé pour déconseiller une amygdalectomie sans protection des
voies aériennes.
Une fois l’induction anesthésique réalisée et la voie
veineuse périphérique mise en place, l’anesthésie est délivrée (O2-N2O, Sevorane) jusqu’à ce que le réflexe palpébral disparaisse et
que les pupilles reviennent en position centrale.
Le masque est alors
ôté et le chirurgien réalise l’amygdalectomie.
Pendant toute la durée
du geste, qui dure environ de 15 à 30 secondes, l’anesthésiste aspire
soigneusement le sang et les débris muqueux qui peuvent siéger
dans la cavité buccale et le pharynx.
L’amygdalectomie réalisée,
l’enfant est immédiatement placé en décubitus latéral où il continue
d’être aspiré dans le pharynx sans traumatiser les loges amygdaliennes et ce jusqu’au réveil. L’obtention rapide d’un cri
contribue à une contraction des muscles pharyngés, complétant ainsi
l’hémostase.
Faisant suite à l’amygdalectomie, il existe toujours une hémorragie,
en général modérée, qui s’arrête au moment où l’enfant retrouve ses
réflexes de protection laryngée sous la forme d’un cri.
Il est évident
que la collaboration entre l’anesthésiste et le chirurgien doit être
parfaite afin que le réveil de l’enfant suive l’amygdalectomie de
quelques secondes.
L’enfant est ensuite gardé en salle de réveil pendant 15 à 30 minutes,
puis rejoint sa chambre.
Pendant les heures qui suivent
l’intervention, l’enfant doit rester à jeun, autorisé seulement à sucer
quelques glaçons ou à boire de petites quantités d’eau fraîche.
* Chirurgie
:
Matériel. Il comprend sur une table prévue à cet effet et
généralement située à droite du chirurgien :
– un amygdalotome de Sluder (il existe trois types de lames dont
l’orifice est de taille différente ; idéalement, la taille de la lame
choisie doit être légèrement inférieure au diamètre de l’amygdale) ;
– un ouvre-bouche de Jennings ;
– un abaisse-langue métallique coudé ;
– une canule d’aspiration pharyngée rigide (type Yankauer) ;
– une pince à hémostase coudée ;
– une paire de ciseaux.
Technique.
Exposition amygdalienne. Après mise en place de l’ouvre-bouche,
l’amygdalotome, lame ouverte, est placé horizontalement dans la
cavité buccale.
Il est introduit en direction de l’amygdale tout en
jouant un rôle d’abaisse-langue.
La progression de l’instrument vers
l’arrière contribue à placer le pôle inférieur de l’amygdale en regard
de l’orifice de l’amygdalotome.
Engagement amygdalien. Il correspond à un mouvement de rotation
de l’amygdalotome qui va engager d’abord le pôle inférieur de
l’amygdale, puis sa face libre médiale.
La rotation d’environ 60° de
l’amygdalotome sur son axe contribue à le placer dans un plan verticofrontal.
Un deuxième mouvement de l’instrument en dehors
va déprimer la commissure labiale controlatérale.
À ce stade,
l’engagement amygdalien est complété à l’aide de l’index de la main
libre qui appuie de haut en bas sur la face antérieure du pilier
antérieur de l’amygdale.
La sensation tactile de l’engagement total
de l’amygdale est généralement nette, sous la forme d’un ressaut.
Toutefois, la poussée du doigt ne doit pas dépasser le plan de
l’anneau délimité par l’amygdalotome, ce qui pourrait contribuer à
une déchirure du pilier antérieur au moment de l’ablation
amygdalienne.
Décollement extracapsulaire amygdalien. L’amygdale ainsi engagée
dans l’amygdalotome, le chirurgien fait glisser la lame au ras de la
face profonde du pilier antérieur de l’amygdale.
La prise étant
maintenue, un mouvement de torsion de l’instrument est réalisé en
direction de la commissure homolatérale à l’amygdalectomie afin
de vérifier la bonne prise de l’amygdale et uniquement de
l’amygdale.
Une fois l’amygdalotome ramené vers la commissure
controlatérale, l’opérateur glisse l’index de sa main libre entre
l’extrémité dure de l’amygdalotome et le fond de la loge
amygdalienne au niveau de son pôle supérieur.
Le cheminement de
ce doigt prenant appui sur le contact dur de l’amygdalotome permet
le décollement du plan capsulopharyngé.
Il faut bien comprendre
que c’est l’index, et uniquement lui, qui réalise un léger mouvement de force au moment de la dissection extracapsulaire.
Il faut en effet
se rappeler que la lame de l’amygdalotome n’est absolument pas
tranchante et qu’il ne faut pas lui faire jouer un rôle de guillotine à
proprement parler.
Tandis que l’index, toujours au contact de
l’amygdalotome, procède au décollement amygdalien, la main qui
tient l’amygdalotome effectue une rotation de 30° en dedans qui a
pour résultat de déplisser la muqueuse tendue entre l’amygdale et
le pilier antérieur.
La progression vers le bas de l’index contribue à
la réalisation de l’amygdalectomie.
Quelquefois, des difficultés de
cheminement au pôle inférieur de l’amygdale incitent à accentuer le
phénomène de crochet de l’index et à ramener la traction de celui-ci
vers l’avant afin de libérer ce pôle inférieur de la muqueuse
pharyngée adjacente à la muqueuse basilinguale.
En cas
d’impossibilité, il est préférable de sectionner cette bande muqueuse
aux ciseaux en sachant qu’elle peut entraîner un petit saignement
supplémentaire.
En pratique, cette amygdalectomie, telle qu’elle vient d’être décrite
avec ses différentes phases, doit être réalisée en un seul temps, selon
un mouvement continu sans aucun phénomène de traction
importante et sans relâcher la prise de l’amygdale par
l’amygdalotome.
Le chirurgien, devant avoir toujours à l’esprit le
risque d’une amygdalectomie partielle, doit vérifier l’amygdale qui
vient d’être enlevée.
Elle doit montrer la capsule sous la forme d’une
zone nacrée lisse.
Amygdalectomie controlatérale.
Elle doit être faite très rapidement,
après la première amygdalectomie, dans une cavité pharyngée qui
n’est pas encore encombrée par le sang.
« Si l’on est assez rapide, la
deuxième amygdale peut être déjà engagée et énucléée avant que la
petite hémorragie de la première ait commencé » (Guerrier).
Adénoïdectomie associée. L’anesthésiste aura prévu une anesthésie
plus longue d’une quinzaine de secondes, le chirurgien devant
réaliser l’adénoïdectomie comme décrite précédemment.
* Période postopératoire
:
Faisant suite à l’amygdalectomie, il existe toujours une hémorragie,
en général modérée, qui s’arrête au moment où l’enfant retrouve ses
réflexes de protection laryngée sous la forme d’un cri.
Il est évident
que la collaboration entre l’anesthésiste et le chirurgien doit être
parfaite afin que le réveil de l’enfant suive l’amygdalectomie de
quelques secondes.
L’enfant est ensuite gardé en salle de réveil pendant 15 à 30 minutes,
puis rejoint sa chambre.
Pendant les heures qui suivent
l’intervention, l’enfant doit rester à jeun, autorisé seulement à sucer
quelques glaçons ou à boire de petites quantités d’eau fraîche.
La
sortie de l’enfant est classiquement autorisée 6 heures après
l’anesthésie, mais certains chirurgiens préfèrent différer la sortie de
l’enfant au lendemain, surtout s’il habite hors de l’agglomération.
La douleur pharyngée avec l’otalgie-réflexe et la dysphagie sont
surtout majeures les 2 premiers jours, et les jours suivants sont
marqués par la reprise d’une alimentation pâteuse et liquidienne
évitant les aliments solides et acides.
Un traitement antalgique
associant paracétamol et codéine est prescrit systématiquement
pendant la première semaine.
Des corticoïdes tels la bêtaméthasone
peuvent être prescrits pendant quelques jours avec un effet positif
sur l’évolution postopératoire.
Il semble que la technique
au Sluder soit significativement moins responsable de douleurs que
les techniques en dissection.
C’est généralement au bout du
huitième jour que l’enfant peut reprendre une alimentation subnormale, date à laquelle il peut retourner à l’école même si les
loges amygdaliennes ne sont pas encore parfaitement cicatrisées.
Celles-ci sont, en effet, recouvertes d’un enduit blanchâtre fibrineux
qu’il ne faut pas chercher à retirer au risque d’entraîner un
saignement.
La prescription médicale comprend la poursuite de
l’antibiothérapie préopératoire pendant une semaine, une
désinfection nasale et des antalgiques (éliminant tout produit à base
d’aspirine) pendant 48 heures.
2- Amygdalectomie par dissection sous intubation
:
* Anesthésie
:
Le monitorage et l’induction anesthésique sont identiques à ceux de
l’amygdalectomie au Sluder.
L’intubation est conduite sous
halothane (Fluothane) ou associée à du propofol (Diprivan) aux
doses de 3 mg/kg chez l’enfant prémédiqué ou de 3,5 mg/kg s’il ne
l’a pas été.
L’enfant est intubé selon les préférences du chirurgien en oro- ou nasotrachéal, la position orotrachéale permettant de libérer
le cavum qui est généralement l’objet d’une adénoïdectomie
associée.
Tout type de sonde peut être utilisé, mais nous préférons,
dans notre expérience, avoir recours à une sonde préformée associée
à un ouvre-bouche dont la lame, prenant appui sur la langue, est le
siège d’une échancrure acceptant la sonde.
Le calibre de la sonde est
calculé selon la règle de : (âge + 16)/4.
L’enfant étant intubé et la position de la sonde contrôlée, la
tête de l’enfant est placée en hyperextension afin que le chirurgien
puisse mettre en place l’ouvre-bouche.
L’anesthésie est entretenue
avec l’halothane et la ventilation est de type spontané sur un circuit
de Jackson-Rees.
Si la durée d’anesthésie devait se prolonger audelà
d’une demi-heure, l’enfant serait alors mis en ventilation
contrôlée.
Sur la voie veineuse périphérique est placée une solution de Ringer
Lactatet et de l’atropine est systématiquement injectée à la posologie
de 10 µg/kg.
L’antibiothérapie et la corticothérapie sont instaurées.
Il est rapporté dans la littérature internationale un effet bénéfique
des corticoïdes en période périopératoire et un effet plutôt
délétère des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
* Chirurgie
:
Matériel. Il comporte :
– un ouvre-bouche de Kilner ; par rapport à celui proposé pour
l’adulte, les formes pédiatriques semblent plus adaptées ; d’une part
les mors se fixant au maxillaire supérieur sont diminués de volume
pour être adaptés au palais de l’enfant, d’autre part les spatules
linguales sont moins larges, plus longues et marquées d’une
empreinte moins profonde qui gênera d’autant moins le travail
chirurgical en bouche ;
– un bistouri long avec une lame no 15 ;
– une pince muqueuse à disséquer longue ;
– une paire de ciseaux courts et longs d’Allaines ou de
Metzenbaum ;
– une pince à hémostase bipolaire ;
– un porte-aiguille long ;
– une spatule de Hurd ;
– une canule d’aspiration rigide (type Yankauer) ;
– une pince tractrice d’amygdale de type Portmann.
Technique.
Exposition de la région opératoire.
Elle doit être maintenue dans l’axe
sagittal en fixant le crochet distal de la spatule linguale à un assistant
muet avancé jusqu’à la région cervicale du patient.
Une exposition
rectiligne est primordiale afin de ne pas modifier les rapports
anatomiques entre les vaisseaux carotidiens et la région
amygdalienne.
Selon les habitudes de chacun, une infiltration des loges amygdaliennes peut être faite.
Si c’est le cas, elle l’est à l’aide de sérum physiologique ou d’un anesthésique local adrénaliné
associant une solution de Xylocaïnet à 0,5 % et une dose totale
d’adrénaline ne dépassant pas 15 µg/kg.
De 1 à 2 ml sont injectés
dans chaque loge dans le plan capsulaire.
Incision de la muqueuse pharyngée. Elle est menée au bistouri le long
du bord libre du pilier antérieur, de l’ogive amygdalienne en haut
jusqu’à la muqueuse basilinguale en bas.
Des variantes existent, soit
aux ciseaux, soit avec le mors de la pince à disséquer.
Recherche du plan capsulaire. L’amygdale est saisie à l’aide de la pince
tractrice et attirée médialement.
La recherche du plan capsulaire,
ainsi déplissé, est exposée par des gestes de dissection aux ciseaux.
La rencontre de la capsule nacrée est généralement facile et, dès lors
qu’elle est repérée, son exposition se fait vers le haut et vers le bas
soit à l’aide des ciseaux, soit à l’aide d’un tampon monté ou de la
canule d’aspiration rigide.
Libération amygdalienne. Ayant ainsi délimité un couloir capsulaire
bridé par les plans muqueux antérieur et postérieur, la coagulation
bipolaire de ces derniers, puis leur section aux ciseaux permettent
de libérer la totalité de l’amygdale qui ne reste plus pédiculée que
par son pôle inférieur.
Quelquefois, une coagulation soigneuse du
pôle supérieur est nécessaire pour détacher l’ogive amygdalienne.
La libération du pôle inférieur se fait par une coagulation large
pouvant atteindre la muqueuse basilinguale.
La section aux ciseaux
de ce plan muqueux préalablement coagulé permet l’exérèse de
l’amygdale.
Le contrôle de l’hémostase de la loge amygdalienne doit être
extrêmement soigneux.
Il s’effectue à l’aide de la pince bipolaire par
attouchements successifs des zones hémorragiques.
Tandis qu’un
fragment de compresse humide est placé dans cette loge
amygdalienne, l’amygdalectomie controlatérale est réalisée selon la
même technique.
En fin d’intervention, les deux loges amygdaliennes
sont à nouveau vérifiées au plan de l’hémostase.
La rapidité de cette
intervention et le réveil tout aussi rapide du patient contribuent à faire
jouer un rôle aux ligatures vivantes dues à la contraction musculaire.
Modifications techniques.
Une adénoïdectomie est généralement
associée à l’amygdalectomie chez l’enfant.
Celle-ci est menée à la fin
de l’amygdalectomie à l’aide d’un adénotome, le chirurgien restant
à la tête de l’enfant.
Le contrôle de l’hémostase est assuré par un tamponnement à l’aide
d’une compresse placée dans le cavum.
En cas d’antécédents infectieux particulièrement importants, voire
de séquelles de phlegmon, la recherche du plan capsulaire peut être
rendue extrêmement difficile.
Il est alors préférable d’essayer de le
découvrir à la partie supérieure du pilier antérieur à l’aide d’une
dissection aux ciseaux qui s’attache à rester au contact du tissu
amygdalien.
Le décollement vers le bas et en dehors doit être
extrêmement prudent sous contrôle permanent de l’hémostase.
Dans
ces cas, l’existence d’un saignement ne pouvant être contrôlée par
l’hémostase bipolaire peut imposer la mise en place d’une pince
hémostatique pour réaliser une ligature à l’aide d’un fil résorbable
lent type Vicrylt 4/0.
D’autres éléments sont apparus pour la réalisation
d’amygdalectomies en dissection.
Le bistouri à ultrasons ou les bipolaires à radiofréquence (employées
en tant que bipolaires lors d’une technique en dissection
conventionnelle), utilisés par certaines équipes, ne semblent modifier
ni les suites opératoires ni la durée de l’intervention elle-même.
L’utilisation des lasers a également été proposée dans l’espoir
d’améliorer la morbidité en termes de saignement et de douleur.
Le
laser KTP est très décevant car s’il paraît diminuer légèrement le
saignement en cours d’intervention il majore largement les douleurs
postopératoires.
Le laser argon, utilisé uniquement à visée
hémostatique, semble tenir ses promesses en diminuant
significativement les saignements peropératoires.
Pour mémoire, certains auteurs ont proposé la réalisation d’une
cryothérapie en peropératoire visant à diminuer les phénomènes
douloureux grâce à l’application de deux aiguilles réalisant un
thermocouple faisant chuter la température des tissus en contact
entre - 20 °C et - 32 °C pendant une minute.
* Période postopératoire
:
Une fois l’intervention terminée, l’extubation est réalisée sur table
d’opération dans les 5 minutes suivant une dernière vérification des
loges amygdaliennes.
La surveillance postopératoire se fait en salle
de réveil pendant une demi-heure environ, puis l’enfant regagne sa
chambre.
Il est autorisé à boire des liquides frais 3 heures après
l’intervention.
Une alimentation liquide ou pâteuse est permise le
soir de l’intervention.
Les autorisations de sortie des enfants sont,
comme pour l’amygdalectomie au Sluder, variables selon les
chirurgiens et les lieux de soins.
Notre attitude actuelle est de garder
les patients hospitalisés la nuit de leur intervention, la sortie étant
autorisée le lendemain matin après visite du chirurgien et de
l’anesthésiste.
La prescription médicale et les suites postopératoires
sont identiques à celles de l’amygdalectomie au Sluder.
B - AMYGDALECTOMIE INTRACAPSULAIRE
:
Ce type de technique consiste à réaliser un « évidement »
amygdalien sans toucher à la capsule.
L’exérèse du tissu lymphoïde
étant par définition incomplète, l’amygdalectomie intracapsulaire
n’est pas indiquée en cas d’intervention pour angines à répétition
ou phlegmons périamygdaliens.
Seules les indications respiratoires
sont concernées.
L’objectif avoué de ce concept d’amygdalectomie
est de diminuer les complications douloureuses et hémorragiques.
Deux systèmes sont utilisés à ce jour : le microdébrideur et la
radiofréquence.
Dans les deux cas, le patient est installé en
position de Rose, comme pour une amygdalectomie extracapsulaire
sous intubation.
L’utilisation du microdébrideur avec des lames adaptées à la
chirurgie amygdalienne permet un évidement intracapsulaire avec
une irrigation continue.
Le problème de l’hémostase est résolu par
l’utilisation à la demande d’une pince bipolaire.
La radiofréquence consiste en un évidement ultrasonique de
l’amygdale.
Comme pour le microdébrideur, les phénomènes
algiques postopératoires semblent moindres que dans le cas des
amygdalectomies extracapsulaires.
Le saignement peropératoire
paraît également moindre dans la radiofréquence.
C - COMPLICATIONS LIÉES À L’AMYGDALECTOMIE
:
1- Complications anesthésiques
:
Elles sont essentiellement périopératoires.
Des troubles du rythme et un bronchospasme peuvent apparaître si
l’anesthésie est trop légère.
À l’opposé, une anesthésie trop profonde
au cours d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie au Sluder
peut contribuer à un risque d’inhalation et de bronchospasme
secondaire.
Au réveil, ce sont les complications habituelles de l’extubation, avec
le spasme laryngé, le risque d’inhalation avec passage de sang ou
de débris sur un malade extubé insuffisamment réveillé, la laryngite
sous-glottique toujours possible après une intubation chez l’enfant
et que l’on peut prévenir par une corticothérapie peropératoire.
En postopératoire immédiat, ce sont les accès de toux, de nausées et
surtout de vomissements.
La répétition de ces derniers doit être
prise en considération car ils peuvent être la manifestation d’une
acétonémie et contribuent à accentuer la déshydratation de l’enfant.
Un antinauséeux type ondansétron (ZophrenTM) peut être prescrit
chez l’enfant de plus de 2 ans à la dose de 0,1 mg/kg en injection
intraveineuse lente unique (maximum 4 mg).
Au-delà de 15 ans, 4
mg par voie intraveineuse lente sont prescrits.
2- Complications chirurgicales
:
Elles sont classées en immédiates, secondaires et tardives en fonction
de leur moment de survenue.
* Complications immédiates
:
Hémorragie. Quel que soit son moment d’apparition, elle réalise la
complication la plus fréquente et la plus redoutable.
Il ne faut
absolument pas la négliger car elle peut être la source de
complications gravissimes qui peuvent conduire au décès.
Son
évaluation est souvent hasardeuse car l’enfant est difficile à
examiner.
Il ne coopère pas ou peu en fonction de la douleur et de
son état général, et il déglutit volontiers le sang pharyngé donnant
un aspect rassurant à l’examen.
Chez l’adulte et l’adolescent, le
diagnostic est plus aisé, car la coopération est possible et la
déglutition sanguine peu importante.
Plusieurs facteurs de risques
ont été notés comme l’âge, le sexe féminin, la longueur de
l’intervention, mais les facteurs de risques essentiels sont les
hémostases incomplètes et les coagulopathies.
Les hémorragies immédiates sont les plus fréquentes et
surviennent alors que l’enfant est encore au bloc opératoire, soit sur
la table d’opération, soit en salle de réveil.
Elles proviennent le plus
souvent des pédicules vasculaires de l’amygdale ; elles se révèlent
généralement par un saignement en jet qui impose une reprise
chirurgicale immédiate.
Ce peut être aussi un saignement en nappe
provenant des tranches de section muqueuse et sa persistance au
bout de quelques minutes impose ici aussi une reprise chirurgicale
sous anesthésie générale avec intubation.
Traumatismes dentaires ou luxation des dents. Ces complications
sont la résultante de l’intubation ou de la mise en place de l’ouvrebouche,
et sont plus fréquemment rencontrées lors des
amygdalectomies en dissection que lors des amygdalectomies au
Sluder.
Elles touchent essentiellement les dents de lait et doivent
rendre particulièrement vigilant à ce que le fragment dentaire ne
migre pas dans l’arbre respiratoire.
Plaies vélaires ou vélopharyngées.
Ce sont des incidents
généralement secondaires aux amygdalectomies au Sluder sous la
forme d’amputation de la luette, de déchirure ou perforation du
pilier antérieur.
Ces plaies peuvent être responsables d’hémorragies et de cicatrices vicieuses.
Leur réparation chirurgicale n’est pas
systématique en l’absence de trouble de la voix.
Effractions des espaces parapharyngés. Elles surviennent
essentiellement dans les cas d’amygdalectomie difficile, comme par
exemple celle pour phlegmon où le plan de clivage entre amygdale
et loge a disparu.
Sa recherche peut entraîner une dilacération des
muscles pharyngés avec les risques hémorragiques que cela
comporte.
Ce risque peut être contrôlé par une dissection soigneuse
à l’aide de la bipolaire et d’une compresse humide.
Si une hémostase
est nécessaire, l’utilisation de points en croix avec un fil résorbable
type Vicrylt est recommandée.
* Complications secondaires
:
Hémorragies. Il faut distinguer les hémorragies qui surviennent
dans les heures qui suivent l’intervention chirurgicale et celles ayant
lieu dans les jours suivants.
En postopératoire immédiat, 90 %
environ des saignements surviennent avant la sixième heure, mais
certains épisodes hémorragiques peuvent être notés jusqu’à la
douzième heure.
Ces saignements sont essentiellement le fait
d’hémostases incomplètes imposant une reprise chirurgicale rapide.
S’agissant des hémorragies à distance, elles se situent généralement
entre les cinquième et quinzième jours, et sont dues à la chute
d’escarres.
Un cas à 38 jours est même rapporté dans une série.
Leur simple évocation par téléphone doit imposer de revoir le
patient.
L’épisode hémorragique peut avoir été peu important et
l’examen ne retrouver que des loges amygdaliennes en voie de
cicatrisation ; mais il peut aussi révéler un caillot dans une loge :
– soit il est peu important, l’état général de l’enfant correct, et une
surveillance médicale doit être instituée, car si l’hémorragie se
répétait il faudrait alors vérifier chirurgicalement les loges amygdaliennes ;
– soit il est très volumineux, obstruant le pharynx, et mieux vaut
programmer une reprise chirurgicale immédiate, car l’hémorragie
classiquement entretenue par le caillot ne se tarira pas d’elle-même
et exposera le patient à un tableau hémorragique grave
secondairement.
Ces reprises sont généralement difficiles car elles portent sur des
tissus friables et sphacélés ; en cas d’échec avec la pince bipolaire,
les ligatures doivent être placées sans traction pour éviter toutes
déchirures musculaires, sources à leur tour de phénomènes
hémorragiques.
Dans certains cas, une embolisation par angiographie peut être
nécessaire.
Complications infectieuses. Elles sont en principe prévenues par
l’antibiothérapie per- et postopératoire.
L’infection des loges amygdaliennes se traduit par une hyperthermie associée à des
douleurs et notamment des otalgies.
Les phlegmons postopératoires
des espaces parapharyngés sont exceptionnels actuellement.
Ils
peuvent être rencontrés après des plaies des parois latérales de la
loge et des dilacérations des espaces parapharyngés.
Ici aussi,
l’antibiothérapie locale et générale postopératoire peut les prévenir.
Les bronchopneumopathies et abcès du poumon ont disparu.
Ils
étaient essentiellement le fait d’inhalations de sang à l’occasion
d’amygdalectomie au Sluder sans protection des voies aériennes.
* Complications à long terme
:
Les modifications de la voix sont une séquelle inconstante liée à une
modification des résonateurs pharyngés.
En dehors des problèmes
cicatriciels du voile et des loges amygdaliennes, il faut connaître
l’existence d’une rhinolalie postopératoire régressive après
amygdalectomie ayant porté sur des amygdales particulièrement
volumineuses.
La sténose oropharyngée est une complication rare, surtout
rencontrée après l’amygdalectomie au Sluder qui a entraîné une
dilacération et une cicatrisation vicieuse des piliers.
Son traitement
est chirurgical, reposant sur une pharyngoplastie d’élargissement.
L’insuffisance vélaire doit être séparée en insuffisance vélaire
fonctionnelle transitoire, qui se rencontre en postopératoire
immédiat et qui est le fait d’une contraction réflexe de la sangle
musculaire vélopharyngée, et en insuffisance vélaire définitive,
résultant d’une résection excessive des piliers sur un voile
constitutionnellement court.
Les amygdalectomies incomplètes (exception faite des techniques intracapsulaires) existent essentiellement au cours des
amygdalectomies au Sluder et portent surtout sur le pôle inférieur
qui a échappé à la lame.
Génératrices d’hémorragies dans les suites
immédiates, les amygdalectomies incomplètes peuvent passer
inaperçues et se révéler à distance par une reprise des angines.
Parmi les complications peu fréquentes, il faut citer les lésions du
grand hypoglosse et du nerf lingual.
