Quand faut-il invoquer une souffrance foetale à l’origine d’un handicap neurologique de l’enfant ?

Depuis la conférence de consensus de l’International Cerebral Palsy Task Force, les critères majeurs de souffrance foetale aiguë qui peuvent être mis en relation avec un handicap sévère de l’enfant ont été clairement définis :

il s’agit d’une acidose métabolique grave (pH < 7,00 et déficit de base > 12 mmol/L), d’une encéphalopathie néonatale modérée ou sévère au-delà de 34 semaines d’aménorrhée et d’une infirmité motrice cérébrale (quadriplégie spastique ou dyskinésie).

D’autres critères évocateurs mais non spécifiques peuvent être retenus : un événement hypoxique survenu juste avant ou pendant le travail, une modification soudaine, rapide et prolongée du rythme cardiaque foetal (RCF) traduisant une hypoxie avec un tracé antérieur normal, un score d’Apgar < 7 au-delà de la 5e minute, une défaillance multiviscérale précoce, une anomalie cérébrale sur l’imagerie du cerveau visible dès la période néonatale.

Seulement 8 à 15% des infirmités motrices cérébrales sont en relation avec une asphyxie en cours de travail.

Il apparaît par conséquent très utile de pouvoir disposer dans le dossier obstétrical, en plus du score d’Apgar à 5 minutes, d’autres critères objectifs d’évaluation de l’équilibre acidobasique.

Le base-excess répond à cet impératif, mais il nécessite un pHmètre, matériel peu répandu dans les maternités françaises.

Une nouvelle méthode plus simple utilise, au lit de la parturiente, un microdosage des lactates à partir de 5 µL de sang de l’artère ombilicale, avec un résultat en 60 secondes grâce à un lecteur de la taille d’un glucomètre, fonctionnant par ampérométrie (Sonicaid Lactate Pro).

Les valeurs moyennes des lactates de l’artère funiculaire varient de : 2,6 ± 0,7 mmol/L à 3,6 ± 1,2 mmol/L).

La grande série de 4 045 dosages dans l’artère ombilicale de Westgren et al montre des concentrations significativement plus élevées de lactates après les extractions instrumentales (2,65 ± 1,2 mmol/L) et lors des césariennes en urgence (2,44 ± 1,7 mmol/L) que lors des accouchements normaux ( 1 , 8 7 ± 0,94 mmol/L). En effet, pendant le travail, la production des lactates augmente de manière physiologique, non seulement dans l’organisme maternel, mais surtout chez le foetus en corrélation avec la durée de la phase d’expulsion.

Nous avons retrouvé au cours de 200 accouchements, en série continue, une corrélation significative négative entre les lactates et le pH artériel ombilical (r = - 0,693 ; p < 0,0001).

Le 90e percentile de notre série se situe à 6 mmol/L. La corrélation entre les lactates et les déficits de base, établie au cours de 44 accouchements à haut risque, apparaît encore meilleure (r = 0,837 ; p < 0,0001).

La méthode peut également être utile au néonatologue car le risque d’encéphalopathie anoxique et ischémique apparaît nul lorsque le dosage ne dépasse pas 5 mmol/L et, à 30 minutes de vie, après un déversement des lactates dans la circulation générale à partir des territoires auparavant en vasoconstriction, des dosages supérieurs à 9 mmol/L ont une sensibilité de 84 % et une spécificité de 67 % pour prédire une atteinte cérébrale ultérieure, qu’elle soit modérée ou sévère.

Comment diminuer les faux positifs du rythme cardiaque foetal ?

La récente analyse de Thacker et al portant sur 12 études randomisées, comparant l’enregistrement continu du RCF à l’auscultation intermittente de la sagefemme par le stéthoscope traditionnel ou à effet doppler, montre que le monitorage continu n’a pas d’action significative sur le taux des extractions instrumentales, ni sur le score d’Apgar à 1 minute supérieur à 7, ni sur les transferts en réanimation néonatale, ni sur la mortalité périnatale.

Les seuls effets bénéfiques évidents concernent les dépressions néonatales sévères (score d’Apgar < 4 à 1 minute), moins fréquents, et la réduction de moitié des convulsions néonatales.

En revanche, le monitorage continu augmente significativement le recours à la césarienne pendant le travail, principalement dans la population des gestantes à bas risque.

On peut donc se poser la question de l’alternative que représente l’auscultation intermittente chez les patientes à bas risque souhaitant un accouchement dans des conditions « plus naturelles ».

Le groupe de travail de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) a conclu que, comme l’enregistrement électronique, l’auscultation répond au besoin médical de dépistage des situations de souffrance foetale survenant au cours du travail et nécessitant une prise en charge rapide, à condition d’être réalisée tous les quarts d’heure.

Les avantages de l’enregistrement continu sont la nécessité du besoin de traçabilité des évènements et un examen de recours, un support d’argumentation pour les experts et un mode de défense en cas de litige.

Il permet aussi une communication entre les divers acteurs de la périnatalité avec la possibilité des relectures et des réinterprétations ; il répond aux contraintes économiques et au problème de réduction des ressources en personnel auxquels sont confrontés les centres de périnatalité, avec plus de flexibilité pour les sages-femmes afin de prendre en charge le suivi de plusieurs accouchements ou d’intensifier l a surveillance du travail.

Les tracés typiques de « souffrance foetale », en l’occurrence les tracés plats, associés à des ralentissements tardifs et variables graves et les bradycardies sans récupération ne représentent que 1 % des enregistrements du RCF.

Dans près d’un tiers des cas, les anomalies rencontrées ne sont que des réactions d’adaptation au « stress ».

Dans le but de réduire les faux positifs du RCF continu, diverses méthodes nouvelles ont été proposées, grâce à une étude informatisée du signal cardiaque, par l’analyse de l’électrocardiogramme foetal (ECGF), l’étude de la variabilité à court terme (VCT) et l’analyse spectrale.

A - MODIFICATIONS DU SEGMENT ST DE L’ÉLECTROCARDIOGRAMME FOETAL :

Expérimentalement, l’hypoxie entraîne une surélévation du segment ST et une augmentation de l’amplitude de l’onde T de l’ECGF, exprimées par le rapport entre l’amplitude de l’onde T et celle de l’onde QRS (rapport T/QRS), mesuré en temps réel par le cardiotocographe (CTG) ST analyseur (STAN).

Une surélévation progressive du segment ST reflète une agression myocardique compensée et une bascule vers un métabolisme anaérobie.

Ceci peut conduire à une décompensation par suite d’une déplétion des stocks glycogéniques du myocarde et à une acidose métabolique progressive avec libération, dans l’espace extracellulaire myocardique, d’ions potassium, se traduisant par des anomalies de la phase de repolarisation des ventricules et s’exprimant par un segment ST biphasique persistant ou par une négativation du segment ST.

Une récente étude multicentrique suédoise a été réalisée dans trois maternités majeures de Suède entre 1998 et 2000, colligée par Amer-Wählin et al à propos de 4 966 parturientes à terme, avec des foetus en présentation céphalique et des indications de monitorage (anomalies du RCF en méthode externe, liquide méconial, travail induit ou renforcé par l’oxytocine, analgésie péridurale).

Dans le groupe suivi de façon habituelle par le RCF seul, les tracés étaient interprétés selon la classification de la FIGO avec la possibilité de faire une microanalyse au scalp pour le pH.

Dans le groupe RCF + STAN (ST analyseur), la conduite à tenir dépendait d’un classement préalable du tracé en « suspect » ou «pathologique», puis d’une interprétation en fonction du degré des anomalies.

Les résultats ont été analysés d’une part selon la répercussion du STAN sur les interventions obstétricales pour souffrance foetale (ventouses, forceps, césariennes), d’autre part selon la morbidité néonatale (scores d’Apgar à 1 et 5 minutes, acidose métabolique avec un pH < 7,05 et un déficit de base > 12 mmol/L, transferts en réanimation néonatale, encéphalopathie anoxique et ischémique).

Il y a eu trois morts périnatales dans le groupe STAN contre deux dans le groupe RCF classique.

Ce travail multicentrique montre que l’analyse continue de l’ECGF (CTG + STAN) permet de diminuer les acidoses métaboliques dans l’artère ombilicale (déficit de base supérieur à 12 mmol/L) à 0,7 % par rapport aux 2 % des patientes surveillées par la CTG traditionnelle (CTG seule) (p = 0,02), avec une réduction concomitante des interventions pour « souffrance foetale » (césariennes et forceps ou ventouses) à 8 % versus 9 % (p = 0,047).

Ces données confirment la première étude randomisée de Westgate et al réalisée à Plymouth qui avait mis en évidence une réduction de 46 % des accouchements opératoires pour souffrance foetale et une tendance à la diminution des acidoses métaboliques et des dépressions néonatales à l’aide de l’ECGF.

Cependant, à notre avis, ces résultats doivent être interprétés à la lumière des travaux expérimentaux de Westgate et al qui ont analysé les modifications du segment ST au cours d’occlusions du cordon ombilical entraînant l’apparition d’une hypotension et d’une acidose.

Les expérimentations ont été conduites sur des brebis proches du terme (125,5 jours pour une durée moyenne de grossesse de 147 jours).

Deux groupes d’animaux ont été formés : l’un avec des occlusions funiculaires toutes les 5 minutes, se traduisant par des ralentissements variables sans modification significative de la pression artérielle moyenne et sans acidose, l’autre avec des occlusions plus fréquentes, toutes les 2,5 minutes, avec constitution d’une acidose métabolique progressive e t d’une hypotension avec atteinte neurologique foetale.

L’expérience était stoppée au bout de 4 heures ou lorsque la pression artérielle foetale chutait au-dessous de 20 mmHg ou ne revenait pas à la normale avant le clampage suivant.

Dans le premier groupe, le rapport T/QRS augmentait significativement pendant chaque occlusion, mais revenait aux valeurs normales avant la prochaine interruption circulatoire.

Dans le deuxième groupe, correspondant aux véritables souffrances foetales, les auteurs observaient trois phases :

– dans la phase initiale d’adaptation de 30 minutes, on retrouvait les mêmes variations que dans le premier groupe, malgré une baisse du pH de 7,40 à 7,25, une augmentation du déficit de base de - 2,6 à - 3,3 mmol/L et un accroissement des lactates de 0,9 à 3,9 mmol/L ;

– dans la phase intermédiaire d’hypoxie compensée, la pression artérielle moyenne et le rapport T/QRS restaient élevés, alors que l’acidose métabolique s’installait (pH chutant à 7,09, base excess à - 13,6 mmol/L et lactates à 9,9 mmol/L) ;

– si l’agression persistait, on assistait à la troisième phase de décompensation avec, au cours des 30 dernières minutes, une chute abrupte de la pression artérielle, et un rapport T/QRS qui restait élevé pendant les occlusions, alors qu’en dehors des épisodes d’ischémie funiculaire provoqués, les complexes se modifiaient avec une chute du rapport T/QRS, un aplatissement du segment ST, puis des ondes biphasiques qui devenaient finalement négatives, en corrélation avec une acidose majeure (pH à 6,92, base-déficit à 19,2 mmol/L et lactates à 14,6 mmol/L).

À la lumière de ces travaux expérimentaux, on peut conclure que l’augmentation du rapport T/QRS reflète véritablement le stress hypoxique, mais qu’il est un témoin très grossier du degré de l’acidose : en effet, une onde T élevée et stable a été observée dans l’hypoxie modérée, mais aussi dans l’acidose sévère.

Entre les épisodes d’occlusion du cordon, l’élévation de l’onde ST et l’accroissement du rapport T/QRS sont bien corrélés à l’hypoxie sévère compensée, alors que le segment ST biphasique et la chute du rapport T/QRS apparaissent comme des signes tardifs de décompensation foetale.

Il faut donc vérifier à long terme si la diminution des interventions obstétricales obtenue grâce à l’introduction du STAN n’est pas suivie d’une augmentation des séquelles neurologiques, car il n’est pas interdit de penser que les anomalies sévères du métabolisme myocardique puissent s’accompagner d’une hypoxie cérébrale.

B - SYSTÈME OXFORD TEAM IP :

L’originalité du système Oxford 8002 est d’analyser, par périodes de 3,75 secondes, les intervalles entre les battements cardiaques et de définir une VCT, invisible à l’oeil nu.

Les premiers essais de l’analyse informatisée réalisés au cours du travail ont montré une corrélation négative entre l’activité utérine évaluée en unités Montevideo et la VCT (r = - 0,62 ; p < 0,001), la durée des épisodes de haute variation (r = - 0,48 ; p < 0,01) et la fréquence des grandes accélérations (r = - 0,49 ; p < 0,01).

Cependant, selon Bartnicki et al, l’utilisation de l’oxytocine pour l’induction d’un travail normal n’a pas d’influence nocive sur les paramètres informatisés du RCF.

L’interprétation de l’analyse automatisée doit tenir compte de l’utilisation de drogues comme la mépéridine et la prométhazine qui diminuent le nombre d’accélérations, les épisodes de haute variation et la VCT.

Nous avons utilisé de façon simultanée les paramètres de l’analyse automatisée du RCF et les données de la saturation périphérique en oxygène (SpO2) fournies pendant le travail par l’oxymétrie de pouls foetal (n = 100).

Nous considérons que la VCT au cours du travail est pathologique au-dessous de 6 ms, ce qui correspond à la limite enregistrée au cours du sommeil calme du foetus à terme.

Il apparaît nettement qu’en l’absence de prescription de drogues pouvant influencer les oscillations du RCF, la persistance d’une VCT supérieure à 6 ms, malgré l’existence d’anomalies suspectes du RCF, permet d’exclure à 95 % une hypoxie foetale mesurée par la SpO2 et à 97 % une acidose métabolique au cordon.

De manière parallèle, Leszczinska-Gorzelak et al ont mis en évidence une baisse significative de la SpO2 au cours de la deuxième phase du travail (de 43,4 % à 34,4 %) lorsque la VCT est inférieure ou égale à 6,0 ms, avec une corrélation significative entre les deux paramètres (r = 0,56 ; p < 0,05).

C - TENTATIVES D’ANALYSE SPECTRALE DU RYTHME CARDIAQUE FOETAL :

L’approche fréquentielle du tachogramme se sert de la série RR numérisée en totalité, battement à battement, en appliquant le principe de la transformation de Fourier qui convertit un signal temporel en un spectre de fréquence.

Le tachogramme est considéré comme la superposition d’une multitude de sinusoïdes caractérisées par leur amplitude et leur fréquence.

Ainsi, en diminuant progressivement l’échelle de la variabilité, on étudie des variations de plus en plus rapides et de moins en moins amples et l’on passe des basses fréquences aux hautes fréquences.

La superposition des diverses sinusoïdes du tachogramme peut être représentée par un graphique analysant la répartition quantitative des différentes fréquences observées.

La signification des diverses fréquences de la variabilité découle principalement de l’expérience acquise chez l’adulte dans le domaine de l’analyse spectrale :

– les très hautes fréquences (THF) entre 0,75 et 1,5 Hz correspondent aux battements cardiaques intrinsèques ;

– les hautes fréquences (HF) entre 0,15 et 0,4 Hz ont été corrélées chez l’adulte à la modulation respiratoire par l’intermédiaire du nerf vague.

Chez les foetus, un pic de faible amplitude peut être détecté au cours des périodes d’activité motrice, après la 28e semaine, sans doute en relation avec les mouvements respiratoires ;

– les basses fréquences (BF) entre 0,04 et 0,15 Hz reflètent les oscillations de la pression artérielle et, par conséquent, les interactions des systèmes sympathique et parasympathique mis en jeu par les barorécepteurs carotidiens.

Chez l’agneau, elles sont diminuées par les bêtabloquants sur près de 80 % des animaux et par l’atropine dans 46 % des cas.

Au cours de la grossesse, le spectre des basses fréquences augmente rapidement jusqu’à la 32e semaine, puis tend à décroître après la 40e semaine ;

– les très basses fréquences (TBF) en dessous de 0,04 Hz expriment la régulation vasomotrice périphérique et elles seraient modulées par les changements hormonaux et par la thermorégulation.

Le propranolol réduit la puissance spectrale dans les très basses fréquences.

Expérimentalement chez la brebis, il a été démontré qu’en situation de normoxémie, la variabilité du RCF exprimée par la densité de puissance spectrale dans une très large gamme de fréquences, entre 0,04 et 1,3 Hz, est nettement diminuée par l’inhibition vagale, alors qu’elle n’est pas affectée par le blocage des adrénorécepteurs.

Les oscillations physiologiques du RCF sont donc essentiellement sous le contrôle du système parasympathique.

Lorsqu’on crée chez la brebis une hypoxémie légère (PO2 entre 12,0 et 14,5 mmHg) ou modérée (PO2 entre 10,0 et 11,9 mmHg), on observe une augmentation de la densité spectrale dans la bande de 0,04 à 0,45 Hz qui est abolie par l’atropine ; elle est donc également sous le contrôle du nerf vague.

Il existe aussi une corrélation positive entre la pression artérielle moyenne du foetus et la puissance spectrale dans la gamme des basses fréquences (0,04 Hz à 0,08 Hz) sous le contrôle exclusif du nerf vague.

Le blocage de l’activité sympathique par le propranolol n’agit que sur la fréquence cardiaque basale et non pas sur les oscillations.

Au cours de la grossesse, cette technique a pu être appliquée à l’interprétation des tracés plats pour différencier les états de sommeil des hypoxies chroniques : en cas de souffrance foetale, le pic d’énergie maximale ([bpm]2) pour la gamme des fréquences élevées (0,15 à 0,50 Hz) est significativement différent de celui des foetus sains : 0,27 Hz au lieu de 0,16 Hz.

Dans les retards de croissance intra-utérins non compliqués, la puissance spectrale dans les basses fréquences augmente entre 31 et 42 semaines d’aménorrhée.

En revanche, au cours des souffrances foetales chroniques avec hypoxémie, Ohta et al ont observé une bonne corrélation entre la baisse des basses fréquences et la diminution de la PO2 et du pH au sang du cordon prélevé in utero par cordocentèse.

Les rythmes sinusoïdaux semblent refléter la composante des très basses fréquences parce que la régulation par le système nerveux autonome est supprimée comme l’atteste la perte des hautes et des basses fréquences.

Quelques travaux ont montré que le type de fréquences le mieux corrélé à une souffrance foetale se situe dans la gamme des basses fréquences.

Celles-ci sont en effet diminuées significativement lorsque l’oxymétrie de pouls foetal est inférieure à 30 % lors de la phase d’expulsion, lorsque le pH artériel ombilical est inférieur à 7,15 ou qu’il existe une acidose métabolique (base-déficit entre 8 et 12 mmol/L).

Chung et al ont également signalé une augmentation de la bande des très basses fréquences (< 0,04 Hz) lors des tracés de RCF suspects de souffrance foetale.

La contradiction entre l’expérience clinique et les travaux de Yu et al réalisés sur l’animal n’est peut-être qu’apparente, car il est tout à fait possible que l’hypoxémie débutante active la stimulation parasympathique, puis que le passage à l’acidose l’inhibe au profit de l’activation du sympathique.

Ainsi, en comparant l’analyse visuelle d’un tracé et l’aspect spectral, on pourrait théoriquement distinguer, lors des ralentissements du RCF, les décélérations non péjoratives d’origine vagale (maintien des basses fréquences) et les ralentissements plus dangereux, d’origine acidosique, avec un glissement vers les très basses fréquences du fait de l’activation du système sympathique et de la libération de catécholamines.

D - OXYMÉTRIE DE POULS FOETAL :

L’oxygénation foetale a été étudiée grâce à la technique d’oxymétrie de pouls foetal dans diverses circonstances.

East et al ont montré qu’après la dose initiale de l’analgésie péridurale et lors des réinjections, la SpO2 diminue d’une valeur de 49,5 % avant l’injection à 43 % entre 21 et 25 minutes après le bolus (p < 0,01), mais que lors des perfusions continues à la pompe électrique, les faibles quantités administrées ne modifient pas l’oxygénation foetale.

Schmidt et al se sont préoccupés des variations de l’oxygénation foetale lors des changements de position de la parturiente.

Par rapport au décubitus dorsal à l’horizontale, la position debout apparaît défavorable, alors que la position assise ou la position légèrement inclinée semblent être les plus favorables à l’oxygénation foetale.

La question de la place de l’oxymétrie de pouls foetal dans la pratique obstétricale reste en suspens.

Certes, la plupart des utilisateurs acceptent le seuil déterminé par le Groupe d’étude germanique, soit une SpO2 inférieure à 30 % pendant plus de 10 minutes qui correspond à une acidose foetale au scalp (pH < 7,20).

Le groupe allemand a également retrouvé une bonne satisfaction des utilisateurs pour cette méthode : un questionnaire adressé à 54 cliniques d’accouchements montre une moyenne d’utilisation de 4,5 fois par mois et une bonne qualité du signal dans 90 % des cas.

Cependant, d’autres études remettent en question la fiabilité de la technique.

Ainsi, Luttkus et al ont comparé la SpO2, mesurée avec le système NELLCOR N400 à partir des capteurs FS14, à la saturation artérielle en oxygène déterminée sur un prélèvement sanglant au scalp par l’hémoxymétrie (BAYER Diagnostics 865).

Le coefficient de corrélation r est de 0,72 ; p = 0,002 dans le groupe des foetus acidosiques. L’oxymétrie de pouls foetal tend cependant à surestimer la saturation en oxygène d’environ un quart (+ 23 %).

Deux études critiques récentes comparant la SpO2 au pH au scalp ou aux gaz du sang dans l’artère ombilicale montrent d’une part la difficulté d’obtenir un signal de bonne qualité (23 cas sur 65), d’autre part une fiabilité contestable pour le diagnostic de l’acidose, d’autant plus évidente que l’on approche de l’expulsion.

Sur les courbes ROC tracées par Stiller et al la SpO2 foetale montre une bonne sensibilité et spécificité pour le pH, mais l’aire sous la courbe diminue de 0,77 au cours de la dilatation, à 0,71 pendant l’expulsion et 0,54 à la naissance.

La corrélation entre la SpO2 et le déficit de base est, quant à elle, mauvaise (aire sous la courbe autour de 0,50). Cet auteur estime que le seuil choisi doit être modulé de 33 % au cours de la dilatation à 36 % avant l’expulsion.

Une étude multicentrique américaine a tenté d’évaluer le rôle additionnel de l’oxymétrie de pouls foetal pour diminuer le taux des faux positifs du RCF.

Il s’agissait de 1 010 patientes recrutées dans neuf centres dès lors qu’elles présentaient des anomalies du RCF ; les unes ont été surveillées par le RCF seul, l’autre groupe bénéficiait de l’association avec l’oxymétrie de pouls foetal.

Garite et al constatent qu’effectivement, la surveillance par la SpO2 diminue de plus de 50 % les césariennes pour souffrance foetale (5 % versus 10,2 %), mais que le taux global des hystérotomies n’est pas modifié (29 % dans le groupe oxymétrie de pouls foetal contre 26 % dans le groupe contrôle).

Les paramètres maternels et les issues néonatales étaient tout à fait comparables dans les deux groupes.

Il y a donc une augmentation relative des césariennes pour dystocie dans le groupe surveillé par l’oxymétrie : il reste à déterminer si cet effet défavorable est lié à des biais de recrutement ou à la technique elle-même.

Compte tenu de ces incertitudes, la Société canadienne d’obstétrique et de gynécologie ne recommande pas actuellement d’associer l’oxymétrie de pouls foetal au RCF dans les cas de tracés suspects.

E - MESURE RAPIDE DES LACTATES AU SCALP :

Du fait de la très faible quantité de sang nécessaire au dosage des lactates, le nombre moyen d’incisions au scalp (1,0 versus 2,0) et la durée du prélèvement (120 s versus 230 s) sont deux fois inférieurs à ceux des microprélèvements qui sont destinés à la mesure du pH.

L’étude de Kruger et al réalisée sur le scalp foetal chez 1 709 patientes ayant des anomalies du tracé de rythme cardiaque foetal montre que la mesure par le lactatomètre capillaire est plus sensible comme marqueur d’anomalies neurologiques que la mesure du pH.

En effet, en considérant le 90e percentile des lactates au scalp (> 6,1 mmol/L) et le 10e percentile du pH (< 7,15), ces auteurs ont montré que pour les scores d’Apgar inférieurs à 4 à 5 minutes, la sensibilité des deux méthodes était respectivement de 41,7 % et 0 %, avec une spécificité de 91,0 % et 89,4 %, alors que pour les encéphalopathies hypoxiques et ischémiques modérées et sévères, la sensibilité était respectivement de 66,7 % et 16,7 % pour une spécificité de 91,0 % et 89,9 %.

Nos résultats et ceux de Kruger et al permettent de conclure qu’un taux de lactates de 5 mmol/L correspond à la limite classique du pH au scalp de 7,20.

Quelle est la meilleure méthode de délivrance dirigée ?

Pour diminuer l’incidence des hémorragies graves de la délivrance, mettant en jeu le pronostic vital maternel, la délivrance dirigée est reconnue comme une mesure prophylactique valable.

L’efficacité des diverses méthodes a été évaluée à partir du nombre des hémorragies du post-partum, des transfusions sanguines nécessaires, de l’utilisation additionnelle d’ocytociques, de la chute du taux d’hémoglobine et de la durée de la troisième phase du travail.

Enfin, les effets secondaires des thérapeutiques ont été répertoriés.

Les hémorragies de la délivrance restent la première cause de mortalité maternelle en France.

Les hémorragies graves, avec chute de 10 points de l’hématocrite correspondant à 1 L de sang perdu, ont une fréquence de 1,63 % dans la série de Rouen.

Les principaux facteurs de risque sont la primiparité, l’anémie préexistante, la fièvre pendant le travail, l’épisiotomie, et le délai prolongé entre l’accouchement et la suture des lésions périnéales.

La médicalisation croissante de l’accouchement est également de plus en plus souvent en cause : déclenchement du travail, analgésie locorégionale avec utilisation d’oxytocine et travail prolongé.

Dans la littérature anglo-saxonne, la délivrance dirigée consiste à injecter un ocytocique dès le dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant avec un clampage précoce et une section du cordon et une traction sur le cordon dès que le placenta est décollé.

Une telle prise en charge active de la troisième phase de l’accouchement raccourcit la durée de la délivrance en moyenne de 9,77 minutes avec une diminution des pertes sanguines moyennes de 79 mL.

En outre, le risque relatif d’hémorragies supérieures à 500 mL est significativement réduit (risque relatif [RR] = 0,50 [0,43-0,59]), de même que la nécessité d’utilisation d’ocytociques thérapeutiques additionnels (RR = 0,50 [0,39-0,64]).

Dans l’étude de Nordström et al, on observe une réduction de 40 % des hémorragies par l’injection de 10 UI d’oxytocine (Syntocinont) par rapport à l’injection d’un volume équivalent de sérum salé.

La technique la plus couramment employée est l’oxytocine : la dose minimale efficace est sans doute de 5 UI.

Nous n’avons, en fait, aucune donnée démontrant clairement que 10 UI soient plus actives que 5 UI et que la voie intraveineuse soit plus opérante que le mode intramusculaire.

L’action préventive sur les hémorragies de l’oxytocine semble plus importante lorsque l’injection est directe sous forme d’un bolus plutôt que lorsque 20 UI sont placées dans une perfusion de 500 mL de sérum.

Ainsi, Jackson et al ne trouvent pas de différence sur la durée de la délivrance, ni sur les hémorragies lorsque la perfusion est mise en place avant ou après l’expulsion du placenta.

Les auteurs anglo-saxons utilisent volontiers l’association oxytocine (Syntocinont : 5 UI) plus méthylergométrine (Méthergint : 1 mg) sous le nom de syntométrine.

En réalité, l’étude randomisée de Choy et al portant sur 500 patientes traitées par syntométrine intramusculaire versus 491 patientes traitées par 10 UI intraveineuses de Syntocinont ne montre aucune différence significative quant aux hémorragies, à la nécessité d’emploi d’ocytociques additionnels, à la durée de la délivrance et au taux de délivrances artificielles.

En revanche, la méthylergométrine augmente le risque de nausées (RR = 1,95 [1,58-2,42]) et d’hypertension artérielle (RR = 2,39 [1,00-5,70]).

La difficulté de conservation de l’oxytocine dans les pays chauds a conduit à de larges études multicentriques évaluant le misoprostol (Cytotect) par voie orale.

L’étude randomisée de Surbek et al avec la dose de 600 µg contre placebo montre une diminution des pertes sanguines physiologiques de 417 mL à 345 mL (p = 0,031) et une baisse plus modérée de l’hématocrite de - 7,9 % à - 4,5 % (p = 0,014).

Au cours des césariennes électives effectuées sous analgésie locorégionale, Acharya et al notent une efficacité identique de 400 µg de misoprostol per os et de 10 UI de Syntocinont.

Il existe cependant, avec le misoprostol, un risque d’augmentation de la pression artérielle à la première heure, tant au niveau systolique (supérieur à 140 mmHg) (RR = 1,32 [1,03-1,70]) que diastolique (supérieur à 90 mmHg) (RR = 3,44 [1,67-7,11]).

La comparaison de la délivrance chez 9 264 parturientes traitées par 600 µg de misoprostol per os avec 9 266 femmes traitées par 10 UI de Syntocinont par voie intramusculaire ou intraveineuse dans des services répartis dans le monde entier démontre que l’analogue de la prostaglandine E1 est moins efficace que l’oxytocine sur la fréquence des hémorragies graves, supérieures à 1 000 mL (RR = 1,39 [1,19-1,63]) et nécessite plus souvent un traitement ocytocique additionnel (RR = 1,40 [1,29-1,51]).

Mais surtout, les effets secondaires du misoprostol sont gênants avec une multiplication des frissons par 3,27 (3,01-3,56) et des hyperthermies par 6,96 (5,65-8,57).

Quatre méthodes de délivrance artificielle ont été étudiées de façon randomisée à la maternité d’Ankara par Caliskan et al : l’association de 10 UI d’oxytocine en perfusion rapide dans 500 mL de sérum physiologique à 600 µg de misoprostol par voie rectale (2 comprimés de 200 µg dès l’expulsion, puis 1/2 comprimé à la quatrième et huitième heures (groupe 1), l’association de 10 UI d’oxytocine selon le même protocole à 1 mL de méthylergométrine (groupe 2), le misoprostol seul (600 µg par voie rectale) (groupe 3) et l’oxytocine seule (10 UI dans 500 mL de sérum salé) (groupe 4).

Parmi les quatre groupes, la seule méthode qui réduise efficacement la fréquence des hémorragies de plus de 500 mL est la combinaison de l’oxytocine et de la méthylergométrine (3,5 %) contre 9,8 % pour le misoprostol seul, 8,1 % pour l’oxytocine seule et 6,6 % pour la combinaison misoprostol et oxytocine.

En ce qui concerne les hémorragies graves, de plus de 1 L, elles sont significativement augmentées dans le groupe misoprostol (4,2 %) par rapport aux trois autres collectifs où elles sont entre 1,7 % et 3,4 %.

La moindre efficacité du misoprostol est également retrouvée au niveau des besoins transfusionnels : 3,0 % contre seulement 1 % pour les associations oxytocine et méthylergométrine et oxytocine plus misoprostol, alors que les résultats sont comparables à ceux du groupe oxytocine seule (3,3 %).

On remarque aussi que les besoins en ocytociques additionnels sont réduits dans les associations médicamenteuses : 4,2 % pour le groupe oxytocine et misoprostol, 2,2 % pour le groupe oxytocine et méthylergométrine contre 8,3 % pour le misoprostol seul et 6,7 % pour l’oxytocine seule.

En revanche, il n’y avait pas de différence significative dans les chutes du taux d’hémoglobine entre les quatre groupes avant et après l’accouchement.

La durée de la phase de délivrance était allongée de manière significative dans le goupe misoprostol (9,3 minutes) par rapport au groupe misoprostol et oxytocine (8,6 minutes [p = 0,007]), au groupe oxytocine seule (8,7 minutes [p = 0,005]) et à l’association oxytocine et méthylergométrine (8,4 minutes [p = 0,001]).

Par conséquent, que ce soit par voie orale ou par voie rectale, le misoprostol n’est pas plus efficace que l’oxytocine.

Malgré ses effets secondaires gênants, il peut être utile dans les pays en voie de développement : pas de nécessité de protection vis-à-vis de la lumière, pas de conservation au froid, pas d’utilisation d’aiguilles, ni de seringues.

En revanche, dans les pays développés, on peut conclure que la délivrance dirigée par l’oxytocine au dégagement de l’épaule antérieure reste un bon compromis entre une efficacité satisfaisante et une bonne tolérance.

Accouchement du siège par les voies naturelles : un combat perdu ?

Depuis la publication de l’étude multicentrique de Hannah et al montrant une diminution des deux tiers de la mortalité périnatale et néonatale ainsi que de la morbidité sévère (RR = 0,33 [0,19- 0,56]), la pratique systématique d’une césarienne chez l’enfant à terme en présentation du siège a tendance à se généraliser.

D’autres publications sont venues renforcer cette attitude.

Le travail rétrospectif de Golfier et al, effectué dans les hôpitaux publics de Lyon, à propos de 1 116 sièges dont 31,7 % de voies vaginales prévues, révélait une augmentation significative des scores d’Apgar < 7 à 5 minutes (RR = 3,05 [1,03-9,05]), des acidoses dans l’artère ombilicale (RR = 1,64 [1,11-2,43]), des intubations néonatales (RR = 7,35 [2,10-25,6]) et des troubles neurologiques et lésions traumatiques (RR = 4,24 [1,66-10,8]), en défaveur de la voie basse.

Les mêmes constatations étaient retrouvées dans la série de 1 000 cas de Herbst et al avec 24 cas de séquelles cérébrales et six cas d’atteinte du plexus brachial en cas de voie basse contre seulement une infirmité motrice cérébrale en cas de césarienne.

La responsabilité de la présentation du siège par voie basse est confirmée comme principale cause de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine (score d’Apgar < 7 à 5 minutes) dans la statistique de 1 028 705 naissances en Suède de 1988 à 1997 (odds-ratio [OR] = 6,7) et dans la série de 42 203 accouchements en population urbaine suédoise (OR = 20,3).

En analysant les 12 cas de morts per-partum et néonatales de sièges à terme du Danemark, Krebs et al constatent que 58 % des évolutions défavorables auraient été évitables par une meilleure prise en compte de la pathologie gravidique associée, par un meilleur choix du moment de la césarienne et par une meilleure coopération des patientes.

Les recommandations américaines proposent de tenter une version par manoeuvres externes en cas de présentation du siège, et en cas de persistance de la présentation anormale, de faire une césarienne programmée, sauf en cas de dilatation avancée lors de l’admission ou de la naissance d’un deuxième jumeau.

En fait, cette tendance vers la césarienne quasi systématique existait déjà dans les pays anglo-saxons avant l’article de Hannah et al, notamment dans les établissements privés.

Ainsi, entre 1988 et 1991, sur 8 988 sièges à terme, seulement 10,1 % sont nés par voie basse à Los Angeles, avec une tendance plus marquée pour la voie basse dans les hôpitaux publics (28,4 %) et pour les parturientes noires (16,7 %) ou d’origine hispanique (14,0 %).

Dans l’enquête de Lavin et al effectuée dans des services universitaires américains, seulement 33 % des spécialistes continuaient à tenter des accouchements par les voies naturelles dans le siège à terme.

Il est donc évident que va se poser rapidement le problème de l’enseignement des spécialistes pour les manoeuvres obstétricales à mettre en oeuvre en cas d’urgence : une formation permanente est par conséquent nécessaire, que ce soit à l’aide d’enregistrements magnétoscopiques ou par un apprentissage sur mannequins, mais cela pourra-t-il remplacer la pratique clinique ?

Dans ce contexte, les foyers de résistance pour la voie basse se font rares.

Dans la série de la maternité de Port-Royal où seulement 36 % des 501 sièges ont été extraits par césarienne, Kayem et al ne notent aucune différence quant à la morbidité néonatale sévère et aux complications traumatiques, quel que soit le mode d’accouchement.

Les mêmes conclusions sont tirées par Sanchez-Ramos et al à partir de 848 sièges dont 74,6 % par voie basse et par Munstedt et al et Giuliani et al qui ont suivi à long terme les enfants nés par le siège grâce à des tests psychomoteurs et à des tests d’intelligence.

Roumen propose de réserver la césarienne aux suspicions de disproportion foetopelvienne, à l’hyperextension de la tête foetale et aux sièges complets, mais il recommande également l’extraction opératoire abdominale en cas d’exigence maternelle ou d’inexpérience du médecin.

En Europe, dans l’étude réalisée par Alran et al dans neuf centres hospitaliers universitaires, les pratiques sont très diverses, avec un taux de voies basses dans le siège oscillant entre 15 % à Barcelone et 70 % à Paris.

La méta-analyse de Hofmeyr et al et la série de Golfier et al confirment que la césarienne s’accompagne d’une augmentation de la morbidité maternelle légère.

Cependant, le suivi à 3 mois des patientes de l’étude multicentrique de Hannah et al a mis en évidence une baisse des incontinences urinaires en cas de césariennes programmées par rapport aux naissances naturelles (RR = 0,62 [0,41-0,93]) et une moindre gravité des incontinences anales.

Concernant l’avenir obstétrical des primigestes césarisées pour une présentation du siège, Coughlan et al ont remarqué que le risque d’avoir une nouvelle présentation podalique traitée par une hystérotomie itérative était de 9,8 % contre 1,7 % lorsque l’indication de la première césarienne élective concernait une présentation céphalique.

Plus globalement, lorsque l’on compare l’indication de la première césarienne, que ce soit sur une présentation du siège ou sur une présentation céphalique, on observe une récidive d’hystérotomie pour le deuxième enfant dans respectivement 43,8 % contre 61,2 % des cas et, en cas d’accord pour la voie basse, 84 % de succès contre seulement 68 %.

Quel que soit le mode d’accouchement utilisé dans la présentation du siège, il est évident qu’il faut privilégier la version du siège, découvert lors de l’échographie de 32 semaines d’aménorrhée, en profitant des deux derniers mois restants de la grossesse.

Pour faciliter la bascule du siège « in utero », on peut essayer d’augmenter l’activité motrice foetale d’une part en stimulant un point d’acupuncture (BL 67) situé à l’angle externe de l’ongle du 5e orteil par des aiguilles, par l’application d’une pâte de gingembre frais ou par la moxibustion, d’autre part en utilisant des méthodes posturales comme le « pont indien » ou la marche à « quatre pattes ».

En cas d’échec de la bascule spontanée du pôle céphalique, la version par manoeuvres externes est proposée par la plupart des gynécologues-obstétriciens au début du neuvième mois. Cette technique diminue le taux de césariennes de façon significative (OR = 0,85 [0,72-0,99]).

L’expérience de l’opérateur a évidemment une grande influence sur le taux de succès, mais globalement, les échecs sont moins nombreux en cas de recours préalable à la tocolyse (RR = 0,74 [0,64-0,87]) et à la stimulation acoustique foetale appliquée au milieu de la colonne vertébrale (RR = 0,17 [0,05-0,60]).

En revanche, les séries concernant l’apport de l’analgésie péridurale et de l’amnio-infusion transabdominale quant au taux de succès de la version sont encore insuffisantes pour conclure.

Peut-on définir des facteurs de risque de la rupture utérine ?

L’accouchement par les voies naturelles reste conseillé après une césarienne sous réserve d’une bonne sélection des patientes éliminant une disproportion foetopelvienne et les cicatrices verticales corporéales.

L’étude de l’épaisseur du myomètre cicatriciel est préconisée par certaines équipes comme critère de sélection en fin de grossesse.

Un travail récent montre qu’en dehors de la grossesse, la zone cicatricielle de l’hystérotomie est toujours visible.

La présence de liquide dans la cicatrice, qui est associée aux césariennes faites au cours du travail et aux césariennes multiples, est-elle un signe de moins bon pronostic ?

D’un point de vue économique, la stratégie encourageant la naissance par les voies naturelles réduit les coûts : 5 949 dollars pour le couple mère et enfant en cas de césarienne itérative contre 4 863 dollars pour la tentative de voie basse.

Plusieurs études portant sur de vastes séries d’utérus cicatriciel ont permis d’évaluer, d’une part les conséquences de la désunion de la cicatrice utérine, d’autre part les facteurs prédisposant à la rupture utérine.

Sur 39 cas de lésions utérines au cours de 114 933 accouchements, Kieser et al ont retrouvé 18 ruptures et 21 déhiscences ; 36 cas sur 39 sont survenus sur une cicatrice de césarienne.

Dans la série des 4 516 tentatives de voie basse après césarienne, par rapport aux déhiscences (2,4 pour mille) qui sont associées à un bon pronostic maternel et foetal, les ruptures vraies (2,4 pour mille) exposent au risque de mort foetale (un cas), à la souffrance foetale aiguë (score d’Apgar < 7 à 5 minutes ; p < 0,001), à des manoeuvres de réanimation néonatale (p < 0,01) et à un risque transfusionnel accru (OR = 7,60 [1,14-82,14].

De même, la comparaison de l’issue des tentatives de voie basse en fonction de la technique de césarienne montre que, en comparaison avec l’hystérotomie segmentaire transversale, la technique corporéale « classique » expose à une morbidité et à une mortalité périnatales accrues et à des complications maternelles significativement augmentées, de même que l’incision d’agrandissement en « T inversé » qui expose non seulement au risque d’infection puerpérale et de transfusion, mais encore au risque de souffrance foetale.

Stotland et al proposent une césarienne itérative systématique à la 36e semaine d’aménorrhée, en cas de cicatrice corporéale, afin d’éviter une rupture en fin de grossesse.

L’acidose métabolique sévère de l’enfant est corrélée à l’expulsion hors de l’utérus du foetus ou du placenta lors de la rupture de l’organe.

Leung et al avaient retrouvé un délai supérieur à 18 minutes entre le début de la bradycardie sans récupération, exprimant la rupture utérine, et le risque de morbidité néonatale sévère.

Cependant, une intervention plus prompte ne protège pas forcément contre le risque d’acidose néonatale grave.

Concernant la rupture utérine au cours de la tentative de voie basse sur utérus cicatriciel, plusieurs facteurs de risque ont été clairement identifiés :

– le délai entre la première césarienne et l’accouchement inférieur à 18 mois : OR = 3,0 [1,2-7,2] ou inférieur à 24 mois : OR = 2,65 [1,08-6,46] ;

– l’âge maternel supérieur à 30 ans : OR ajusté = 3,2 [1,2-8,4] ;

– la suture de l’hystérotomie en un plan par rapport à la suture en deux plans : OR = 3,95 [1,35-11,49] ;

– les suites fébriles de la césarienne (température > 38 °C) : OR = 4,0 [1,0-15,5] ;

– le déclenchement du travail par les prostaglandines : RR = 15,6 [8,1-30,0].

Par rapport à la césarienne itérative, l’utilisation de l’oxytocine n’augmente que faiblement le risque (RR = 4,9 [2,4-9,7]) en comparaison avec le déclenchement spontané (RR = 3,3 [1,8-6,0]). Lorsque l’oxytocine est incriminée, la rupture utérine est plus souvent associée à une hyperstimulation utérine (p = 0,05).

Faut-il modifier notre technique de césarienne ?

Giacalone et al ont comparé les suites opératoires de l’incision de Pfannenstiel à la technique de Maylard (semblable à celle de Mouchel), avec section des muscles grands droits de l’abdomen, au-dessus des muscles pyramidaux : aucune différence n’a été notée concernant les événements intra- et postopératoires.

Après l’intervention, la force musculaire abdominale est identique dans les deux groupes : l’abord plus large conféré par la section musculaire n’affecte donc pas la sangle abdominale.

La technique de Joël Cohen, appliquée par Stark à la césarienne à l’hôpital Misgav-Ladach de Jérusalem, a été confrontée à la technique classique de Pfannenstiel.

La technique de Joël Cohen réduit le délai entre l’incision et l’extraction foetale (66 à 180 s contre 228 à 420 s), diminue les pertes sanguines peropératoires : 336 versus 483 mL (p < 0,01), la quantité de matériel de suture et la durée totale de l’intervention : 20,2 à 32,6 minutes versus 44,4 à 49,3 minutes.

Pour la plupart des auteurs, il n’y a pas de bénéfice évident de la technique de Joël Cohen en ce qui concerne les suites opératoires, sauf pour Gaucherand et al qui remarquent une diminution des troubles du transit, des fièvres et des hématomes.

Quelle que soit la technique utilisée pour l’extraction abdominale, au niveau de la paroi, il n’y a pas de différence quant aux lâchages de suture selon le mode de fermeture : suture du tissu sous-cutané, drainage ou absence de suture en cas d’obésité.

L’abandon de la suture du péritoine viscéral et pariétal diminue les besoins en morphine comme analgésique postopératoire (0,64 mg/kg versus 0,82 mg/kg).

L’administration continue de bupivacaïne à 0,25 % à la pompe électromécanique, par un cathéter placé dans le tissu sous-cutané pendant les 24 premières heures postopératoires, diminue significativement les besoins d’analgésie par la morphine.

L’accoucheur est-il aussi responsable des troubles psychiques ultérieurs de l’enfant ?

Il a été clairement établi que des troubles nutritionnels graves au cours du premier et deuxième trimestres de la grossesse peuvent entraîner des troubles psychiques majeurs.

Ceci a été démontré lors des famines de la Seconde Guerre mondiale en Hollande où les apports caloriques étaient entre 900 et 1 200 calories par jour.

Neugebauer et al ont mis en évidence chez les jeunes recrues un risque de comportements antisociaux multiplié par 2,5 lorsque leurs mères avaient été soumises à une dénutrition grave aux premier et deuxième trimestres de la grossesse, c’est-à-dire à un moment où le système nerveux foetal se différencie et où s’établissent les interrelations neuronales, et Susser et al ont noté une augmentation par 2 de la prévalence des schizophrénies lorsque la famine est survenue au premier trimestre.

Des carences vitaminiques, notamment en acide folique et en vitamine D, ont été suspectées.

Wahlbeck et al ont constaté une augmentation du risque de schizophrénie en cas de faible poids corporel maternel (body mass index : BMI) (OR = 1,09 [1,02-1,17]) pour un point du rapport P/T2, en cas de retard de croissance intra-utérin (OR = 1,48 [1,03-2,13] pour un kilogramme de poids foetal manquant et OR = 1,12 [1,03-1,22] pour 1 cm de taille manquante) et en cas d’hypotrophie placentaire (OR = 1,22 [1,04- 1,43] pour un déficit pondéral de 100 g de l’organe).

Les traitements hormonaux de la grossesse ont également été suspectés.

Chez des mères diabétiques traitées par la 17-hydroxyprogestérone et par des oestrogènes, le comportement sexuel des garçons semble avoir été perturbé, avec moins d’expériences hétérosexuelles et moins d’agressivité que les enfants du groupe témoin.

Jaffe et al ont évalué le développement intellectuel en fin d’adolescence par des tests verbaux et spatiaux chez des sujets exposés in utero à l’acétate de médroxyprogestérone (MPA).

Les sujets féminins ne différaient pas du groupe contrôle, alors que les garçons semblaient avoir de meilleures performances, mais elles s’expliquaient sans doute par de plus favorables conditions démographiques et sociales.

L’exposition au diéthylstilbestrol (DES), notamment au deuxième trimestre de la grossesse, semble perturber la latéralisation avec un excès de gauchers que ce soit chez les garçons ou chez les filles.

De même, les données de la littérature suggèrent que les sujets exposés au DES ont un risque augmenté de présenter des troubles dépressifs.

Il existe cependant un biais, car il est évident que les troubles gynécologiques ayant motivé la prescription hormonale ont pu agir sur le vécu de la grossesse.

Un risque accru de psychoses après prise de DES à des doses totales de 7 à 12 g par la mère a été rapporté par Katz et al à propos de quatre cas.

Ce sont surtout les circonstances de l’accouchement qui ont été incriminées dans la genèse des troubles psychiatriques de l’enfant et de l’adulte.

Il a été montré que le risque de schizophrénie est multiplié par 2,0 [1,6-2,4] lorsqu’il y a eu une complication à l’accouchement.

À partir d’une étude collaborative internationale portant sur 854 patients schizophréniques, Verdoux et al ont établi une relation entre l’âge des premiers signes de déséquilibre psychique et le rôle des complications obstétricales.

En effet, les malades dont les symptômes ont débuté avant l’âge de 22 ans étaient plus souvent nés dans une variété de présentation anormale, notamment en siège (OR = 2,67 [1,07-7,04]), et avaient 10 fois plus souvent été extraits lors d’un accouchement compliqué finissant par une césarienne en urgence (OR = 10,05 [1,21-83,32]).

Plus récemment, les mêmes auteurs ont établi une relation significative entre la schizophrénie et la rupture prématurée des membranes (OR = 3,11 [1,39-6,95]), la naissance avant 37 semaines d’aménorrhée (OR = 2,44 [1,13-5,26]) et la nécessité d’une réanimation néonatale ou d’un séjour en incubateur (OR = 2,21 [1,38-3,54]).

Jacobson et al ont étudié les facteurs obstétricaux associés à des tentatives de suicide par méthodes violentes.

Parmi les quatre facteurs étudiés (liquide amniotique méconial, présentation pathologique, extraction instrumentale et réanimation néonatale), ils constatent que le RR d’autodestruction était respectivement multiplié par 2,2 [1,3-3,6] et par 4,9 [1,8-13] selon que l’on retrouvait un ou plusieurs facteurs, mais uniquement chez les garçons.

Environ 20 % des schizophrénies seraient en rapport avec des complications obstétricales, la plupart des troubles psychiatriques étant évidemment d’origine familiale ou liés à l’environnement.

La relation pourrait être directe, notamment lors d’un accouchement où l’enfant a souffert d’un manque d’oxygénation.

En effet, les lésions cérébrales que l’on peut mettre en évidence chez les sujets schizophrènes par tomodensitométrie, en particulier les élargissements des ventricules latéraux et du IIIe ventricule, ressemblent aux aspects que l’on peut observer comme séquelles de l’asphyxie périnatale.

On peut aussi envisager un effet indirect déclenché par l’angoisse maternelle induite par les complications gravidiques ou par la perturbation de la relation mèreenfant provoquée par les difficultés de l’accouchement.

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