1- Rappel anatomo-physiologique de la coordination
:
La coordination des mouvements nécessite l'intégrité de plusieurs structures.
En effet, la
coordination sera perturbée dans les atteintes de la motricité, du tonus, de la sensibilité
proprioceptive réalisant l'ataxie apparaissant lors de la suppression du contrôle visuel.
Mais la coordination motrice est aussi sous la dépendance de l'appareil cérébelleux dont elle constitue
une fonction spécialisée.
Le cervelet est situé dans la fosse postérieure, il est branché sur le tronc cérébral par
l'intermédiaire de trois paires de pédoncules cérébelleux.
- Supérieurs qui le relient aux pédoncules cérébraux.
- Moyens qui le relient à la protubérance.
- Inférieurs qui le relient au bulbe.
Les voies afférentes : sont vestibulaires, proprioceptives, réticulaires et corticales.
Les voies efférentes : gagnent le noyau rouge, les noyaux vestibulaires et la formation
réticulaire; à partir de ces structures les messages cérébelleux atteignent le thalamus et le
cortex cérébral par la voie rubro-thalamo-corticale; la moelle et les motoneurones par les
faisceaux rubro-spinal, vestibulo-spinal et réticulo-spinal.
Les fonctions du cervelet :
- Le cervelet a un rôle dans la motricité volontaire portant sur la coordination des
différentes phases du mouvement.
- Le cervelet a une fonction de régulation du tonus musculaire.
2- Etude sémiologique
:
Le syndrome cérébelleux va comporter deux ordres de troubles : les troubles de la
coordination ou incoordination cérébelleuse, des troubles du tonus à type d'hypotonie
musculaire et un tremblement.
* L'incoordination cérébelleuse : a pour caractère essentiel d'être indépendante du
contrôle visuel, elle se manifeste par des troubles du maintien des attitudes et des troubles des
mouvements.
+ Troubles du maintien des attitudes :
- La station debout : démontre l'instabilité du cérébelleux : malgré l'élargissement du
polygone de sustentation (écartement des pieds), le sujet présente des oscillations en tous
sens; ces oscillations n'entraînent pas de chute et ne sont pas aggravées par l'occlusion des
yeux : il n'existe pas de signe de Romberg.
- La position assise sans appui dorsal s'accompagne d'oscillations du tronc.
+ Troubles des mouvements :
- Troubles de la marche :
- Démarche ébrieuse : le sujet marche les pieds écartés, les bras en abduction lui servant
de balanciers; il titube comme un homme ivre.
- Démarche festonnante : si on demande au sujet de suivre une ligne droite, il zigzague
de part et d'autre.
- Troubles de l'exécution du mouvement finalisé : dans l'épreuve du doigt sur le nez, du
talon sur la rotule : la direction du mouvement est conservée, mais le but est dépassé, il s’agit
d'une dysmétrie avec hypermétrie.
- L'asynergie est démontrée par les manoeuvres suivantes :
- Flexion combinée de la cuisse et du tronc : on demande au sujet allongé, bras croisés de
s'asseoir, il ne peut le faire, car ses membres inférieurs restent fixés sur le plan du lit; il ne
peut s'asseoir que lorsqu'on maintient ses membres inférieurs soulevés.
- Lors de l'accroupissement : le sujet ne décolle pas ses talons du sol.
- Lors de l'inclinaison latérale du tronc, les pieds écartés, le sujet ne soulève pas le talon
du côté opposé au déplacement.
- L'adiadococinésie : est la difficulté ou l'impossibilité d'exécuter les mouvements
alternatifs rapides : épreuve de marionnettes (pronation, supination rapidement alternées) ou
retourner les mains sur les cuisses ou battre la mesure avec les pieds : le mouvement est de
plus en plus maladroit et irrégulier.
- La dyschronométrie : est le retard au déclenchement du mouvement et à son arrêt.
* L'hypotonie musculaire : est un symptôme majeur.
L'hypotonie est visible et palpable : classique « main de caoutchouc ».
Elle donne lieu à
une augmentation de la passivité : exagération du ballant de la main : signe du fléau.
Elle ne
s'accompagne pas d'hyperextensibilité des articulations.
Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués et du type pendulaire.
* Le tremblement cérébelleux : est un tremblement intentionnel de grande amplitude,
qui commence avec le mouvement et s'exagère lors de son exécution, il est augmenté par les
émotions.
Il peut être associé à un tremblement d'attitude, ce tremblement cérébelleux
disparaît au repos.
B - LES TROUBLES DE L'ÉQUILIBRATION
:
1- Rappel anatomo-physiologique de l'équilibration
:
L'équilibration est le maintien de la projection du centre de gravité du corps à l'intérieur du
polygone de sustentation lors du maintien des attitudes et lors du mouvement.
Des troubles de l'équilibration peuvent se voir en cas d'anomalies de la motricité, de la
sensibilité proprioceptive, d'anomalies du cervelet et enfin, en cas d'atteinte de l'appareil
vestibulaire qui est spécialisé dans la fonction de l'équilibration.
Les récepteurs de l'appareil vestibulaire : les canaux semi-circulaires, l'utricule et le
saccule sont situés dans le rocher au voisinage des récepteurs de l'audition.
Le nerf vestibulaire est formé de fibres partant de ces récepteurs, il chemine dans le
conduit auditif interne, le sillon bulbo-protubérantiel et aboutit au bulbe accolé au nerf
cochléaire formant la VIIIe paire crânienne.
Au niveau du bulbe, il se divise et gagne les
noyaux vestibulaires.
Les fibres nées des noyaux vestibulaires ont trois destinées :
- Le cervelet.
- La corne antérieure de la moelle.
- Les noyaux oculomoteurs (III, IV, VI).
La fonction de l'appareil vestibulaire est la régulation du tonus de posture en fonction de la
position du corps et de ses déplacements dans les différentes positions.
2- Etude sémiologique
:
Le syndrome vestibulaire comporte l'association de vertiges, de troubles de l’équilibration
et de nystagmus.
* Le vertige : est un signe fonctionnel qui sera analysé par l'interrogatoire, le malade
ressent une sensation de déplacement des objets environnants par rapport à son corps ou
l'inverse, il s'agit d'un déplacement illusoire le plus souvent de type rotatoire avec impression
de manège.
Les signes accompagnateurs : ressemblent à ceux retrouvés au cours du mal de mer : pâleur,
nausées, sueurs, tachycardie. Si le vertige est intense, il peut s'accompagner de chute et
confiner le malade au lit.
* Les troubles de l’équilibration : apparaissent au maintien des attitudes et lors des
mouvements, ils vont être exagérés par la suppression du contrôle visuel.
+ Troubles du maintien des attitudes :
- La station debout : s'accompagne d'une inclinaison lente du corps vers le côté de la
lésion : c'est le signe de Romberg vestibulaire ou signe de Romberg latéralisé: il est majoré
lors de la fermeture des yeux.
- L'épreuve des index : on demande au sujet debout, pieds écartés, de placer les bras
tendus, les index en face de ceux de l'examinateur, on observe alors une déviation des index
vers le côté lésé qui apparaît lors de la fermeture des yeux.
+ Troubles des mouvements : sont mis en évidence par l'épreuve de la marche
aveugle', elle consiste à demander au sujet d'effectuer alternativement quelques pas en avant
et quelques pas en arrière, après lui avoir bandé les yeux ; le trajet parcouru se fait toujours
dans le même sens et dessine une étoile, c'est « la démarche en étoile » de Babinski-Weill.
+ Le nystagmus : est un trouble de la motilité oculaire qui se manifeste par des
oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires faites de deux composantes lentes
dans un sens et rapides dans l'autre.
Technique de recherche : on demande au sujet de fixer un point éloigné, le nystagmus
apparaît soit dans une position latérale, c'est le nystagmus horizontal (droit ou gauche), soit
dans une position verticale, c'est le nystagmus vertical (supérieur ou inférieur), enfin il peut
être rotatoire (horaire ou anti-horaire).
Il doit être distingué des mouvements pendulaires des globes oculaires rencontrés lors de
la baisse importante de l'acuité visuelle.
L'étude sémiologique de l'appareil vestibulaire peut être précisée par des épreuves
instrumentales qui seront effectuées en service spécialisé (ORL) qui sont les épreuves de
stimulation labyrinthique calorique et rotatoire.
3- Les syndromes vestibulaires
:
En fonction du siège de la lésion, on distingue les syndromes vestibulaires périphériques
et les syndromes vestibulaires centraux.
* Le syndrome vestibulaire périphérique : la lésion siège soit au niveau des récepteurs
(labyrinthe), soit au niveau du nerf vestibulaire.
Les symptômes sont les suivants :
- Vertiges rotatoires intenses, déclenchés par les changements de position accompagnés
de nausées et de vomissements.
- Troubles importants de l'équilibration avec déviation des index.
- Nystagmus horizontal.
- Les épreuves instrumentales montrent une hypo-excitabilité ou une inexcitabilité
unilatérale.
Le syndrome vestibulaire périphérique réalise un syndrome vestibulaire harmonieux, car
il y a concordance entre les signes cliniques et le résultat des manoeuvres instrumentales.
Les causes du syndrome vestibulaire périphérique sont variées :
- Les causes labyrinthiques sont : traumatiques (fracture du rocher), infectieuses (otite,
mastoïdite), vasculaires (hémorragies labyrinthiques) et le syndrome de Ménière.
Le syndrome de Ménière ou Vertige de Ménière : semble en rapport avec des poussées
d'hyperpression du liquide endolymphatique, chaque poussée se traduit par de grands
épisodes vertigineux associés à une atteinte cochléaire avec hypoacousie.
- L'atteinte du nerf vestibulaire se voit au cours du zona, du traitement par la
Streptomycine.
* Le syndrome vestibulaire central : la lésion siège soit au niveau des noyaux
vestibulaires, soit au niveau des connexions centrales.
Les symptômes sont les suivants :
- Les vertiges sont discrets.
- Les troubles de l'équilibration ne sont pas franchement latéralisés, ils sont
multidirectionnels.
- Le nystagmus est très marqué : il est le plus fréquemment horizontal, il est parfois
vertical, il signe une atteinte pédonculaire ou rotatoire, il signe alors une atteinte bulbaire.
- Les épreuves instrumentales sont le plus souvent normales, ce qui a valu au syndrome
vestibulaire central le qualificatif de dysharmonieux.
- L'atteinte du nerf cochléaire est rare.
- Signes associés : ce sont des signes d'atteinte du tronc cérébral : troubles oculomoteurs
et troubles cérébelleux.
Les causes du syndrome vestibulaire central sont variées : vasculaires (hémorragie ou
ischémie du tronc cérébral), la sclérose en plaques, les tumeurs du tronc cérébral.