Les fractures occultes sont des lésions osseuses survenant après un
traumatisme et totalement invisibles sur les radiographies, car elles
ne sont pas déplacées et concernent l’os spongieux, surtout au
voisinage des articulations.
Elles peuvent être détectées précocement par une hypercaptation à la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99 ou,
encore mieux, en IRM, car elles s’accompagnent d’anomalies de la
moelle osseuse qui traduisent la présence d’un oedème : hypointensité
en T1 de la moelle « jaune » et très forte hyperintensité dans
les séquences en inversion-récupération (IR) et en écho de spin T2
avec saturation de graisse (SE FAT-SAT).
Il peut s’agir d’une simple
contusion osseuse se manifestant par ces anomalies, sans qu’un trait
de fracture soit visible.
Cette contusion témoigne de
l’importance du traumatisme et elle accompagne en général des
lésions des tissus mous, par exemple des déchirures ligamentaires
du genou.
Quelquefois, un trait serpigineux hypo-intense est visible
sur les séquences IR ou en SE FAT-SAT car il contraste avec la forte
hyperintensité de signal de la zone contuse.
Cet aspect
ressemble tout à fait à celui des fractures par insuffisance survenant
sur un terrain ostéoporotique, sans traumatisme aigu.
B - FRACTURES-ARRACHEMENTS
:
Ces fractures par avulsion sont fréquentes chez les sportifs et surtout
chez les jeunes, à cause de la fragilité de leurs apophyses.
Elles
peuvent survenir brutalement après un traumatisme violent ou
s’installer insidieusement sur des microtraumatismes répétés.
Les
lésions aiguës sont faciles à identifier ; le diagnostic des lésions
chroniques est plus difficile car elles s’accompagnent souvent d’un
remaniement osseux de surface ambigu pouvant faire penser à une
cause infectieuse ou tumorale.
Au genou, il y a de nombreux sites
bien connus d’avulsion osseuse, surtout la fracture de Segond qui
est un arrachement du plateau tibial externe accompagnant une
déchirure méniscale et capsulaire.
On peut aussi voir un
arrachement du plateau tibial interne de la surface tibiale à
l’insertion des ligaments croisés antérieur ou postérieur, ainsi qu’au
pôle inférieur de la rotule et de la tubérosité antérieure du tibia.
Les
berges latérales de la rotule peuvent aussi être arrachées en même
temps que se déchirent les ailerons rotuliens.
À la cheville, on peut
voir, surtout chez les malades diabétiques et les ostéoporotiques, une
fracture-avulsion de la tubérosité postérieure du calcanéum à
l’insertion du tendon d’Achille.
Enfin, la fracture, très fréquente, de
la tubérosité du cinquième métatarsien est aussi une fracturearrachement
provoquée par la contraction du muscle court péronier,
avec, vraisemblablement, une participation du bord latéral de
l’aponévrose plantaire qui s’y attache fermement.
Quand elles ne
sont pas reconnues sur les radiographies, ces avulsions osseuses sont
facilement identifiées en IRM car elles s’accompagnent d’un oedème
de la moelle osseuse au voisinage de l’arrachement osseux et des
lésions associées des tissus mous.
C - FRACTURES OSTÉOCHONDRALES
:
Il peut s’agir de lésions concernant le cartilage articulaire et l’os
sous-chondral, ou seulement le cartilage.
Ces fractures ostéochondrales sont associées à un traumatisme direct, une rupture
ligamentaire ou une luxation de la rotule par exemple.
Elles peuvent
aussi s’observer sur des surfaces articulaires, après un mouvement
rotatoire sur un genou en flexion, comme dans les accidents de ski
ou de football.
Les fractures ostéochondrales sont
particulièrement fréquentes chez les jeunes car, dans le squelette
immature, il n’y a pas de zone cartilagineuse calcifiée et les forces
sont directement transmises à l’os sous-chondral.
On rencontre les
fractures ostéochondrales surtout au genou et à la cheville, en
particulier sur le dôme astragalien.
Le traitement des fractures ostéochondrales du dôme astragalien est encore controversé :
traitement conservateur ou traitement chirurgical précoce, sous
arthroscopie ou par arthrotomie.
Quoiqu’il en soit, un diagnostic
précis et correct est nécessaire.
En ce qui concerne le dôme astragalien, on distingue les fractures ostéochondrales de
l’ostéochondrite disséquante qui se rencontre surtout chez des
adolescents, au cours de la deuxième décennie principalement, et
qui est souvent méconnue. Généralement, elle évolue bien car le
cartilage n’est pas lésé et n’entraîne pas d’arthrose
tibioastragalienne.
Sa physiopathologie reste encore imprécise ;
l’hypothèse le plus couramment admise est celle des
microtraumatismes répétés.
L’image radiologique est bien connue ;
c’est celle de l’« oeuf au nid » de siège supéro-interne, quelquefois
bilatérale.
Quelquefois, on peut rencontrer des lésions de type
kystique qui apparaissent plus tardivement, au cours de la troisième
décennie, et dont l’origine est encore mal connue.
L’arthroscanner
comme l’IRM permettent d’en faire un bon bilan.
D - FRACTURES DE FATIGUE
:
Dans le groupe de ce qu’on appelait autrefois fractures de stress, on
distingue aujourd’hui deux types différents de lésions : les fractures
de fatigue et celles par insuffisance.
Les premières sont des fractures survenant sur un os sain et sont dues à des microtraumatismes
répétés, surtout chez des sportifs.
Les secondes surviennent en
terrain ostéoporotique, après un traumatisme mineur ou sans
traumatisme identifiable.
La classique et bien connue fracture de fatigue dite « de marche »
du deuxième métatarsien n’est pas la seule.
De nombreuses activités
physiques peuvent être à l’origine de ces fractures de fatigue, par
exemple chez les sportifs entraînés ou non, ou chez certains
professionnels, comme les danseurs de ballet qui présentent
un risque élevé d’entorses de la cheville et du pied, ainsi que de
fractures aiguës ou de fatigue.
Certains sportifs peuvent même
présenter des fractures de fatigue à répétition, localisées au tibia et
au péroné dans 70 % des cas chez les hommes, au pied et à la
cheville dans 50 % des cas chez les femmes.
Les coureurs à pied
sont les sportifs les plus concernés : 60 % des cas.
Il semble que
certains facteurs biomécaniques constituent un risque élevé : arche
longitudinale du pied très haute, inégalité de longueur des jambes,
excès de varus de l’avant-pied.
Chez les coureurs à pied observés
dans cette étude, l’exercice hebdomadaire moyen était de 117 km,
mais ceux qui couraient le plus avaient plus de fractures de
fatigue.
En cas de fracture de fatigue, les premières radiographies, réalisées
précocement, sont souvent normales.
Quand le diagnostic clinique
est bien établi, il est utile de les répéter après 10 ou 15 jours
d’évolution, et on peut alors observer un signe précoce comme une
fine réaction périostée lamellaire ou une ligne radiotransparente
transverse de la corticale.
La scintigraphie osseuse aux MDP-Tc99 se
caractérise par une hypercaptation très précoce également
(sensibilité de près de 100 %), quand les radiographies sont encore
normales.
De même, l’IRM est très vite positive, en montrant un
oedème de la moelle osseuse et des tissus mous autour de l’os
concerné.
Chez les athlètes de haut niveau, un examen en IRM peut
être utile, car il est nécessaire de faire très précocement un diagnostic
correct et précis.
L’IRM paraît même plus sensible que la
scintigraphie osseuse.
E - FRACTURES PAR INSUFFISANCE
:
Les fractures par insuffisance s’observent chez des patients âgés et ostéoporotiques, en l’absence de traumatisme ou après un
traumatisme mineur.
Ces lésions concernent surtout l’os spongieux
des vertèbres, y compris du sacrum.
Elles se rencontrent aussi aux
os longs. Une étude prospective française, conduite dans plusieurs
établissements pour personnes âgées, chez des patients de plus de
65 ans, a montré que la prévalence des fractures par insuffisance des
os longs était de 1 % et la moyenne d’âge des patients atteints de
85 ± 7 ans.
Les sites concernés sont la hanche (27 %), la diaphyse
fémorale (24 %), le tibia et/ou le péroné (25 %) et l’humérus (20 %).
Le pronostic vital le plus sombre est associé aux fractures de la
diaphyse fémorale avec une mortalité à 2 mois de 54 %.
Le diagnostic des fractures par insuffisance peut s’avérer difficile
durant la phase initiale sur les radiographies qui ne montrent pas
de remaniement de l’os spongieux, alors que, très vite, la
scintigraphie peut révéler une hypercaptation et l’IRM des
anomalies de la moelle osseuse de type oedème : hypo-intensité de
signal en T1, hyperintensité en IR et en T2, surtout avec saturation
de graisse.
Aux os longs, les fractures par insuffisance concernant
l’os spongieux sont en général horizontales, car perpendiculaires aux
lignes de force.
Parmi les sites classiques, il faut citer le plateau tibial
interne, le pilon tibial et le calcanéum.
Très rares sont les fractures
horizontales qui se rencontrent sur la corticale de la diaphyse du
tibia et de la diaphyse fémorale.
F - FRACTURES PATHOLOGIQUES
:
Les fractures pathologiques sont des fractures qui surviennent sur
un os anormal, après un traumatisme mineur ou en l’absence de
traumatisme.
Il peut s’agir d’une maladie préalable métabolique
comme l’ostéoporose ou l’ostéomalacie, d’une maladie de Paget,
d’une dysplasie fibreuse, d’une tumeur osseuse bénigne ou maligne
ou, le plus souvent, de métastase osseuse d’un cancer déjà connu ou
non.
Si le diagnostic n’est, en général, pas très difficile, la prise en
charge peut s’avérer délicate à cause des lésions associées.
Les radiographies sont essentielles pour le diagnostic des fractures
pathologiques car elles permettent, bien souvent, de reconnaître la
maladie de base, que ce soit une ostéopénie généralisée posant le
diagnostic différentiel d’une ostéoporose et d’une ostéomalacie, une
lésion focale de type tumoral (par exemple un fibrome non ossifiant
chez un jeune ou une métastase osseuse chez un adulte) ou des
signes de maladie de Paget.
Sur les os longs, la fracture est
souvent transverse, perpendiculaire au grand axe de l’os concerné,
en particulier en cas d’ostéoporose, de maladie de Paget et de
métastase.
En cas de tumeur primaire, quelques signes radiologiques
permettent d’évaluer l’agressivité de la lésion : bénigne ou maligne.
D’autres examens d’imagerie médicale peuvent s’avérer nécessaires :
une scintigraphie osseuse pour explorer l’ensemble du squelette en
cas de métastase ou une IRM pour un bilan local intra- et extraosseux, en cas de tumeur primaire supposée maligne.
G - FRACTURES SUR IMPLANTS
:
Les fractures qui surviennent après une ostéosynthèse ou après une
arthroplastie se voient de plus en plus.
Leur incidence a beaucoup
augmenté pour plusieurs raisons, en particulier le vieillissement de
la population et la mise en place de prothèse chez des patients plus
jeunes.
La prise en charge des fractures survenant chez des malades
déjà porteurs d’un implant est toujours délicate ; elle l’est
encore plus s’il s’agit d’une lésion située entre deux prothèses, par
exemple de la hanche et du genou.
Les radiographies suffisent en
général pour en faire le diagnostic.
Luxations
:
Les luxations post-traumatiques peuvent survenir isolément ou en
association avec des fractures.
Les secondes sont beaucoup plus
graves, car les surfaces articulaires lésées sont plus difficiles à
réparer, mais, dans les premières, des lésions associées des tissus
mous, surtout ligamentaires, sont fréquentes et nécessitent un
diagnostic précis et correct, ainsi qu’un traitement spécifique.
A - LUXATIONS DU GENOU
:
L’incidence des luxations du genou n’est pas bien connue, car il est
probable que la plupart ne sont pas rapportées.
Aux États-Unis, dans
la célèbre Mayo Clinic, on a relevé 14 luxations du genou pour
2 000 000 d’admissions.
En outre, 20 % des luxations seraient déjà
réduites à l’admission selon Wascher et al.
Le mécanisme des
luxations du genou varie et peut survenir après un accident de sport
ou de la circulation, à basse ou haute énergie.
La position du genou
et l’amplitude des mouvements engendrent des lésions
ligamentaires.
C’est l’hyperextension qui est le mécanisme le plus
fréquent ; une combinaison avec un varus ou un valgus forcé
provoque des ruptures des ligaments latéraux.
Dans les accidents
de motocyclette, c’est en position fléchie à 90°, avec une force
violente dirigée en arrière, que survient la luxation.
Les deux
ligaments croisés, isolément ou ensemble, sont souvent rompus dans
les luxations du genou.
On distingue cinq grands types de luxation
du genou : antérieure, postérieure, latérale, médiale et rotatoire.
De
nombreuses lésions associées peuvent compliquer une luxation du
genou, surtout des lésions artérielles dont la fréquence est estimée à
32 % des cas.
Les radiographies permettent de bien préciser la position des os et
les fractures associées.
Selon le déplacement du fémur et du
tibia, il est possible de préjuger des lésions ligamentaires associées.
Si une lésion de l’artère poplitée est suspectée, une artériographie
en urgence s’impose.
Enfin, l’IRM est la technique de choix pour
faire le bilan des ruptures ligamentaires.
En cas de fractures
associées, il est préférable de faire cet examen avant la réduction
pour éviter les artefacts métalliques dus au matériel d’ostéosynthèse.
B - LUXATION DE LA ROTULE
:
La luxation fémoropatellaire s’explique par la relative instabilité et
la position superficielle de cette articulation.
Elle survient
habituellement après un mouvement forcé de rotation ou de torsion,
avec une contraction simultanée du quadriceps.
Il arrive souvent
qu’une telle luxation se réduise spontanément ou soit réduite par
un témoin de l’accident ou le médecin, avant même tout examen.
La
réduction fermée est aisément réalisée.
Les indications pour un
traitement chirurgical après une luxation aiguë sont encore assez
controversées.
Les gros fragments osseux doivent être fixés et les
ailerons rotuliens rompus réparés.
Les radiographies du genou de face et de profil doivent être suivies
d’une radiographie axiale de la rotule. Une axiale des deux rotules,
à 30° ou 45° de flexion, permet la comparaison.
L’alignement de la
rotule et de la trochlée est facilement évalué sur ces clichés en axial.
Sur le profil, on note la position normale, haute ou basse de la rotule
et, souvent, il y a une tuméfaction de la bourse synoviale sousquadricipitale
qui traduit un épanchement.
En IRM, il est possible
de mettre en évidence une rupture des ailerons rotuliens, avec ou
sans arrachement d’un fragment osseux.
C - LUXATIONS TIBIOASTRAGALIENNES
:
Si les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, les
luxations de la cheville le sont moins.
Les luxations de la cheville
sont souvent associées à des fractures malléolaires et à une
disjonction de la syndesmose. Les luxations tibioastragaliennes pures, sans fracture, sont très rares.
Dans une
série de 16 malades, Elise et al décrivent huit luxations postérointernes,
quatre postérieures, une antérieure et les trois autres plus
complexes. Dans ce groupe, il y avait 14 hommes et deux femmes,
avec une moyenne d’âge de 37 ans.
Dans tous les cas, un
traumatisme violent était à l’origine de ces luxations : choc direct,
chute et accident de la circulation.
La réduction a été faite en
urgence ; les huit malades avec réduction fermée ont été traités orthopédiquement et les huit autres avec luxation ouverte ont été
opérés.
Dans cette série, la récupération fonctionnelle a été bonne
pour la plupart des malades.
Les simples radiographies suffisent au diagnostic initial.
Dans les
fractures ouvertes, les lésions des tissus mous, surtout les ruptures
ligamentaires, sont évaluées en cours d’opération.
Par la suite, il
s’agit d’évaluer les séquelles d’instabilité et l’arthrose secondaire par
des radiographies.
D - LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES
:
Les luxations sous-astragaliennes comportent à la fois une luxation
astragalocalcanéenne et astragaloscaphoïdienne.
Peu de cas ont été
décrits dans la littérature ; Leitner en a décrit 42 (1 %) dans une série
de 4 215 luxations aiguës.
Un mouvement en inversion forcée du
pied peut provoquer une luxation interne, alors qu’une éversion
peut provoquer une luxation externe.
Le mécanisme est
habituellement à haute énergie : chute, accident de la circulation ou
de sport (en particulier de basket-ball).
Les radiographies réalisées en urgence ne sont pas toujours de
bonne qualité à cause de la déformation du pied et la luxation peut
être sous-estimée.
C’est la radiographie de la cheville de profil qui
est la plus utile, en montrant le manque de parallélisme des surfaces
de la tête astragalienne et du scaphoïde ou des facettes articulaires
astragalocalcanéennes postérieures.
Un examen en TDM doit être
réalisé rapidement pour bien analyser ces luxations ; si les
radiographies semblent normales, un tel examen est encore indiqué
pour rechercher des fractures occultes, car l’association d’une
luxation sous-astragalienne et de fractures n’est pas rare.
E - LUXATIONS DE L’ARTICULATION DE CHOPART
:
L’articulation de Chopart comprend les articulations entre la tête de
l’astragale et le scaphoïde tarsien d’une part, et entre la surface
articulaire antérieure du calcanéum et du cuboïde d’autre part.
Les
luxations de l’articulation de Chopart représentent environ 10 % de
toutes les luxations du pied.
Il s’agit le plus souvent d’une luxation
de l’articulation astragaloscaphoïdienne qui est plutôt rare, en
dehors de la neuroarthropathie de Charcot.
Le mécanisme de cette
luxation est habituellement une flexion plantaire forcée.
F - LUXATIONS TARSOMÉTATARSIENNES
:
Les luxations du complexe tarsométatarsien, appelées également de
l’articulation de Lisfranc, sont les plus fréquentes du pied.
Comme celles de l’articulation de Chopart, elles sont dues à un
mécanisme de flexion plantaire forcée.
Les quatre derniers
métatarsiens sont solidement unis entre eux par des ligaments
transverses dorsaux et ventraux, ce qui n’est pas le cas du premier
et du deuxième.
Cette disposition anatomique permet d’expliquer
que, le plus souvent, les déplacements intéressent soit le premier
métatarsien, soit le bloc des quatre derniers métatarsiens.
Ces
luxations sont souvent associées à des lésions tendineuses du
jambier antérieur ou des extenseurs, et même à des lésions
musculaires.
Une réduction, le plus anatomique possible, s’impose
pour diminuer le risque d’arthrose secondaire.
Le bilan
radiographique ne pose pas de problème particulier.
Un bilan en TDM ou IRM n’est, en général, pas nécessaire.
G - LUXATIONS DE L’AVANT-PIED
:
Les luxations des articulations métatarsophalangiennes et
intraphalangiennes s’observent habituellement après un
traumatisme direct ; elles sont aisément reconnues sur les
radiographies et faciles à traiter.
Déchirures méniscales
et ligamentaires :
A - DÉCHIRURES DES MÉNISQUES DU GENOU
:
Les ménisques du genou ont surtout pour fonction de contribuer à
la stabilité de l’articulation fémorotibiale et de réduire le stress
fémorotibial.
Les ménisques supportent la moitié de la charge dans
le compartiment interne et autant dans le compartiment externe.
En
outre, il est bien établi, de nos jours, que leur préservation contribue
beaucoup à protéger le genou de l’arthrose.
C’est pourquoi les
orthopédistes s’efforcent de les réparer quand cela est possible.
Les
mouvements exagérés de flexion-extension et, surtout, de rotation
sont des facteurs mécaniques importants dans la genèse des
déchirures méniscales qui se produisent quand les limites de
l’élasticité sont dépassées.
Il existe certains facteurs de risque, en
particulier le ménisque discoïde, la laxité ligamentaire
constitutionnelle ou acquise ; en outre, avec le vieillissement
s’installent des lésions dégénératives qui fragilisent les ménisques.
La pratique de certains sports, principalement le football, le ski et le
tennis, favorise beaucoup les déchirures méniscales.
Les déchirures méniscales sont classées, selon leur aspect en
arthroscopie, en déchirure radiale, en lambeau (fragment mobile
autour d’une charnière), verticale et en « anse de seau ».
En IRM, la
classification établie par Crues et Stoller définit trois grades :
– grade 1 : foyer d’hyperintensité de signal punctiforme ou
nodulaire, correspondant à une dégénérescence myxoïde et
habituellement asymptomatique ;
– grade 2 : zone linéaire d’hyperintensité de signal intraméniscale,
n’atteignant pas la surface articulaire, correspondant également à
une dégénérescence myxoïde et asymptomatique ;
– grade 3 : hypersignal linéaire étendu à une ou deux surfaces
articulaires qui correspond à une vraie déchirure.
L’imagerie médicale joue en effet un rôle important dans le
diagnostic des lésions méniscales.
Dans les pays où l’accès à l’IRM
n’est pas freiné par des considérations économiques, cette technique
a totalement remplacé l’arthrographie simple ou couplée à la TDM,
car sa fiabilité est bien établie.
Dans notre institution, les chirurgiens
ne font plus d’arthroscopie à but purement diagnostique.
En IRM,
les ménisques normaux ont une forme triangulaire, des contours
réguliers et un aspect homogène et hypo-intense dans toutes les
séquences.
Sur les séquences en IR et en écho de spin T2 avec
saturation de graisse, leur hypo-intensité contraste fortement avec
la forte hyperintensité du cartilage hyalin des surfaces articulaires.
En règle générale, ils sont évalués sur des coupes coronales
en écho de spin T1 et sagittales en densité de proton.
Les lésions
dégénératives, souvent rencontrées même chez des individus jeunes,
se manifestent par un foyer d’hyperintensité de signal rond (grade
I) ou linéaire (grade II) qui correspondent à une dégénérescence
myxoïde du fibrocartilage.
Ces lésions n’atteignent pas la surface,
alors qu’une déchirure méniscale atteint habituellement une surface
quand elle est incomplète ou les deux quand elle est complète.
Les
ruptures en « anse de seau » sont des ruptures verticales, transfixiantes et périphériques, facilement reconnues sur les coupes
coronales à cause de la migration du segment luxé vers la ligne
médiane, et qui donnent, sur les coupes sagittales, le signe du
« double ligament croisé postérieur ».
De nombreuses images-pièges en IRM sont bien connues : corne postérieure du
ménisque interne de signal intermédiaire car richement
vascularisée ; ligament transverse en avant ; ligament
méniscofémoral en arrière etc.
B - RUPTURES DES LIGAMENTS DU GENOU
:
Au genou, deux groupes de ligaments jouent un rôle important dans
la stabilité : les ligaments croisés qui sont situés profondément dans
l’échancrure intercondylienne et les ligaments latéraux qui sont
superficiels.
1- Ruptures des ligaments latéraux
:
Le ligament latéral interne, dont les deux faisceaux, superficiel et
profond, se confondent en IRM, s’insère en haut sur la surface du
condyle interne et en bas sur le plateau tibial interne.
Le ligament
latéral externe s’insère en haut sur le condyle externe et en bas sur
la tête du péroné.
La déchirure du ligament latéral interne survient
habituellement lors d’un mouvement forcé en valgus, le genou étant
fléchi. Le ligament latéral externe est moins souvent lésé que
l’interne.
C’est lors d’un varus forcé que survient sa déchirure.
L’IRM est, sans conteste, la technique de choix dans le bilan de ces déchirures.
Sur des coupes coronales du genou, les deux ligaments
latéraux sont bien visibles.
Quand ils sont normaux, ils se présentent
sous forme d’une bande hypo-intense, aux contours nets.
Les
déchirures se manifestent par une solution de continuité du ligament
au sein d’une zone dont l’hyperintensité sur les images pondérées
en T2 traduit l’oedème des tissus mous voisins.
2- Ruptures des ligaments croisés
:
Le ligament croisé antérieur (LCA) est souvent rompu dans les
traumatismes du genou.
Cette rupture n’est, habituellement, pas
isolée ; elle peut être associée à une rupture du ligament croisé
postérieur (LCP), à des lésions méniscales, des ligaments latéraux
ou osseuses.
Le mécanisme lésionnel est une rotation externe et une
abduction avec hyperextension, un déplacement antérieur du tibia
ou une rotation interne avec le genou en extension complète.
En cas
de varus ou de valgus forcé, le LCA se rompt après les ligaments
latéraux.
En IRM, le plan sagittal permet de bien analyser les
ligaments croisés.
Le LCA normal se présente sous la forme d’une
bande de signal intermédiaire qui n’est pas toujours très homogène
car ce ligament est constitué de plusieurs faisceaux, alors que le LCP
a l’aspect d’une bande hypo-intense et parfaitement homogène.
En
outre, le LCA étant situé dans un plan oblique, il est préférable de
réaliser des coupes sagittales en oblique interne à 15°, afin d’éviter
les pièges de volume partiel pouvant conduire à un diagnostic
erroné de déchirure.
Le diagnostic de rupture du LCA repose sur
l’observation de signes directs largement décrits dans la littérature
et qui ne sont pas tous très sensibles et spécifiques, mais dont
l’association rend le diagnostic plus fiable.
Quelques
signes indirects sont également utiles, en particulier la subluxation
antérieure spontanée du tibia, mesurée sur une coupe paramédiane
passant par le condyle externe, les lésions osseuses associées et enfin
le bombement exagéré du LCP.
Celui-ci dépend du positionnement
du malade ; dans notre pratique quotidienne, nous avons toujours
installé le genou dans l’antenne dédiée à 25° de flexion.
Si le
diagnostic de rupture complète du LCA est relativement aisé,
celui de rupture partielle est plus difficile.
En outre, l’absence
d’hyperintensité de signal est en faveur d’une déchirure ancienne.
Les lésions du LCP sont plus rares car ce ligament est très épais et
résistant.
Ces ruptures s’observent plus souvent en association avec
des ruptures du LCA qu’isolément. Les signes de rupture en
IRM sont les mêmes que pour le LCA, mais plus faciles à
reconnaître.
La déchirure du LCP peut se faire dans sa partie
moyenne ou sur l’une de ses insertions ; dans ce cas, la lésion
osseuse peut être déjà visible sur les radiographies du genou.
C - RUPTURES DES LIGAMENTS DE LA CHEVILLE
:
Les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, aussi
bien dans les activités quotidiennes que dans la pratique sportive.
Aux États-Unis, l’incidence de ces lésions est estimée à une entorse
pour 10 000 personnes par jour.
La plupart des entorses peuvent
bénéficier d’un traitement conservateur, le traitement chirurgical
étant plutôt réservé à l’instabilité chronique et récidivante de la
cheville.
Dans une série de 104 traumatismes de la cheville observés
chez des jeunes soldats de 20 ans d’âge en moyenne, 96 patients ont
présenté une entorse, sept patients une fracture et un patient une
contusion ; 95 % des malades avec entorse ont repris leurs activités
sportives après 6 semaines de traitement et de rééducation.
Le
ligament le plus souvent lésé est le ligament latéral externe.
Celui-ci
est composé de trois faisceaux s’étendant de la malléole externe à la
partie antérieure de la joue de l’astragale (faisceau antérieur), à la
partie postérieure de la joue externe de l’astragale (faisceau
postérieur), et à la face externe et postérieure du calcanéum (faisceau
moyen, la plus solide).
C’est lors d’une inversion forcée que le
ligament latéral externe est le plus souvent exposé. Les lésions du
ligament latéral interne ne sont presque jamais isolées ; elles
surviennent en général en association avec des fractures
malléolaires.
En cas d’entorse de la cheville, après avoir vérifié sur les
radiographies de face et de profil qu’il n’y a pas de fracture, on peut
réaliser des clichés « en stress », c’est-à-dire de face en varus et équin
forcé, et de profil en tiroir antérieur.
Sur le cliché de face, un
bâillement tibioastragalien supérieur à 10° est pathologique ; un
cliché controlatéral peut être utile pour éliminer la possibilité d’une
laxité constitutionnelle. Sur les clichés dynamiques de profil, un
tiroir antérieur supérieur à 5 mm est pathologique.
En France,
l’arthroscanner est très utilisé pour faire le diagnostic des lésions
capsuloligamentaires et des lésions ostéocartilagineuses qui peuvent
être associées.
Dans notre institution, c’est l’IRM qui est préférée,
car elle peut montrer même des lésions subtiles.
Cependant,
il est rare qu’elle soit réalisée dans la phase aiguë des entorses de la
cheville ; elle est plus souvent demandée pour des douleurs et une
instabilité chronique.
Dans ce cas, elle peut montrer non seulement
les lésions ligamentaires mais aussi une hypertrophie synoviale et
des lésions ostéocartilagineuses, dans près de la moitié des cas.
Lésions musculaires
:
Dans les traumatismes, de nombreuses lésions des tissus mous
peuvent survenir en association avec les fractures osseuses, en
particulier lors de fractures ouvertes, dont le pronostic est plus grave
que celui des fractures fermées.
À côté des pertes de substance, les
muscles peuvent présenter des lésions extrinsèques dans un choc
plus ou moins grave, du simple hématome « intra-aponévrotique »
à la rupture d’un ou plusieurs muscles.
Les lésions musculaires
intrinsèques, sans cause extérieure, sont particulièrement fréquentes
dans les activités sportives, puisqu’elles représentent 30 % de tous
les accidents sportifs.
À la cuisse, les lésions intrinsèques les plus
fréquentes sont celles du droit fémoral (ou droit antérieur), par
exemple lors d’un shoot au football ou du démarrage pour une
course à pied.
Les ruptures du vaste intermédiaire sont souvent des
lésions extrinsèques, lors d’un choc, le muscle étant comprimé contre
le fémur.
Les ruptures des muscles ischiojambiers ont tendance à
faire des hématomes qui fusent hors du muscle par la brèche
concomitante, en particulier vers le creux poplité, dans les 2 ou 3
jours qui suivent l’accident.
Dans certains sports, comme le ski
nautique, les lésions hautes de désinsertion sur l’ischion s’expliquent
par un mécanisme en hyperextension.
Les ruptures du
jumeau interne sont les lésions musculaires les plus fréquentes du
membre inférieur.
Il s’agit d’une sorte de désinsertion musculaire sous-aponévrotique à la jonction des tiers moyen et inférieur du
mollet.
Cette lésion peut survenir chez des athlètes jeunes, par
exemple lors d’un match de tennis, ou chez d’anciens sportifs, plus
âgés, après un effort anodin.
Les lésions bénignes se classent en
contractures, crampes et élongations, les lésions graves en rupture
et dilacération.
L’examen clinique ne permet pas, en général, de faire
un bilan précis de ces lésions.
Lors de fractures ouvertes, le bilan est
généralement fait en cours d’opération par le chirurgien.
En ce qui concerne les lésions intrinsèques, deux techniques
d’imagerie jouent, de nos jours un rôle essentiel pour le diagnostic,
l’échographie et l’IRM.
L’échographie a été la première technique
d’imagerie moderne permettant l’exploration des tissus mous et a
beaucoup progressé sur le plan technologique durant la dernière
décennie.
Elle est particulièrement bien adaptée à l’examen des
masses musculaires.
Grâce à une approche multiplanaire,
transversale et longitudinale, à la possibilité d’un examen
dynamique au repos et en contraction, à une bonne résolution
spatiale et à une définition de la structure des muscles, l’échographie
s’avère très efficace.
Des sondes linéaires sont habituellement
utilisées pour pouvoir examiner un grand volume musculaire, avec
des fréquences de 7 à 15 MHz, ou des transducteurs à plusieurs
fréquences pour observer aussi bien en superficie qu’en profondeur.
Les muscles normaux sont organisés en faisceaux séparés par des septa fibroadipeux qui forment, aux extrémités des muscles, leurs
tendons.
Chaque muscle est séparé de son voisin par une
aponévrose.
Les muscles normaux sont bien caractérisés par une
structure pennée qui est bien démontrée en échographie.
Les
faisceaux musculaires sont hypoéchogènes, les septa ou périmysium
sont plus hyperéchogènes.
L’échographie a permis de mieux
quantifier les lésions musculaires intrinsèques et extrinsèques : dans
les lésions graves, la rupture d’un faisceau musculaire ou de la
totalité du muscle peut être facilement reconnue, grâce à la
désorganisation architecturale, à la présence d’un hématome et à la
rétraction des fibres rompues.
Le grade 0 correspond à l’absence de
lésion en échographie.
Le grade 1 correspond à une minime
élongation atteignant moins de 5 % du muscle.
Le grade 2 est une
rupture partielle atteignant de 5 % à 50 % de la masse musculaire
sur une coupe transverse.
Enfin, le grade 3 est une rupture complète
avec rétraction complète.
Une rupture complète est souvent évidente
cliniquement car elle s’accompagne d’un effet de masse et d’une
brèche palpable.
L’hématome est un signe important dans le
diagnostic de rupture musculaire.
Durant les premières heures qui
suivent l’accident, l’hématome est diffus et se manifeste par un
aspect hyperéchogène et une distance anormale entre les faisceaux
musculaires.
Ensuite, l’hématome se collecte et apparaît sous la
forme d’une collection liquidienne hypoéchogène ou même
anéchogène, bien circonscrite.
L’échographie est également
une bonne technique pour suivre l’évolution des lésions.
La guérison
dépend des lésions initiales ; un retour à la normale n’est pas
exceptionnel, mais peut demander plusieurs semaines ou mois.
Les
cicatrices fibreuses apparaissent sous forme de zones hyperéchogènes intramusculaires.
Parmi les complications tardives,
les formations kystiques sont rares.
La myosite ossifiante posttraumatique
est plus commune ; elle est la conséquence de
l’ossification de l’hématome.
Quant à l’atrophie musculaire, elle se
manifeste par une hyperéchogénicité du tissu musculaire qui a été
remplacé par de la graisse.
Cette atrophie peut être partielle ou
complète.
Dans notre pratique quotidienne, et malgré un accès facile à cette
technique, il est rare que nous réalisions un examen en IRM pour
une suspicion de déchirure musculaire, tant l’échographie est
efficace.
Parfois, une pression extérieure nous amène à le faire pour
des sportifs de haut niveau.
Caractérisée par une excellente
approche multiplanaire et la meilleure différenciation tissulaire,
l’IRM est très efficace dans l’analyse des lésions musculaires de tous
types.
Les muscles normaux se caractérisent par un signal
intermédiaire en T1 et un signal plus élevé en T2.
La plupart des
pathologies musculaires se manifestent par un signal très élevé sur
les images pondérées en T2, surtout celles en saturation de graisse,
et en IR.
L’injection intraveineuse de gadolinium permet de
souligner les zones hypervasculaires dont le signal se rehausse.
Ce
type de séquence est également utile pour une meilleure
délimitation des lésions, par exemple la pseudocoque qui entoure
une collection liquidienne.
Les hématomes intermusculaires sont
deux fois plus fréquents que les hématomes intramusculaires.
Leur
signal est variable et dépend de l’âge des produits de dégradation
du sang et de la valeur du champ magnétique principal.
Lésions tendineuses
:
Une large variété de lésions tendineuses s’observent en pratique
clinique : dégénératives, post-traumatiques et inflammatoires en
particulier.
Les ruptures tendineuses spontanées sont habituellement
une complication de lésions dégénératives préexistantes.
Les
tendons du genou, à l’exception du tendon poplité, et le tendon
d’Achille se caractérisent par leur absence de gaine synoviale.
Cependant, dans une maladie inflammatoire comme la polyarthrite
rhumatoïde qui, à l’origine, se caractérise par des lésions synoviales,
même ces tendons sans gaine synoviale sont fragiles et peuvent se
rompre spontanément ou à la suite d’un traumatisme mineur ; on a
vu des malades chuter de leur hauteur et se rompre un tendon
rotulien.
D’autres maladies systémiques sont également connues
pour fragiliser les tendons : la sarcoïdose et le lupus érythémateux
diffus ; des maladies génétiques comme le syndrome d’Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan ; des maladies métaboliques
comme la maladie de Wilson ou l’hyperparathyroïdie secondaire de
l’insuffisance rénale.
Chez les sportifs, occasionnels ou de haut
niveau, la localisation des lésions tendineuses dépend du sport
pratiqué : par exemple, dans le saut, c’est le tendon rotulien qui peut
être lésé ; dans les sports nécessitant de brusques mouvements
latéraux, ce sont le tendon du biceps ou la patte d’oie qui sont
soumis au stress mécanique.
Les ruptures complètes des gros
tendons superficiels, comme le tendon du quadriceps, le tendon
rotulien ou le tendon d’Achille, sont facilement reconnues à
l’examen clinique : douleur aiguë, impotence fonctionnelle,
tuméfaction des tissus mous, brèche palpable.
Mais les ruptures
partielles et les lésions des tendons plus profonds sont plus difficiles
à évaluer cliniquement.
Les radiographies peuvent montrer, en cas de rupture tendineuse,
des lésions osseuses associées ou des signes indirects, comme une
tuméfaction des tissus mous, un effacement des lignes graisseuses
bordant la surface des gros tendons superficiels ou une position
anormale de la rotule.
En échographie, un tendon normal se
présente sous la forme d’une bande hyperéchogène, homogène,
d’épaisseur variable, aux contours réguliers ; il a, dans le plan
longitudinal, une structure fibrillaire de lignes hyperéchogènes qui
sont dues aux faisceaux collagènes et aux septa qui, sur les coupes
transverses, se présentent sous forme d’images rondes ou ovalaires
hyperéchogènes.
Dans les ruptures complètes, l’échographie peut
être utile pour établir la sévérité et l’étendue des lésions et,
parfois, tout simplement, dans le diagnostic de celles qui auraient
été méconnues à l’examen clinique.
Les lésions dégénératives
préexistantes se manifestent habituellement par une hétérogénéité
focale ou diffuse du tendon, une hyperémie, et des calcifications qui
sont hyperéchogènes et accompagnées d’un « cône d’ombre »
postérieur.
Les déchirures tendineuses partielles peuvent être
transverses ou longitudinales.
Dans les lésions transverses,
l’échographie montre les portions rompues et rétractées, associées à
une collection hématique hypoéchogène.
L’absence de rétraction du
tendon est le critère qui permet de distinguer une rupture partielle
d’une rupture complète.
Les ruptures longitudinales intratendineuses se présentent sous l’aspect d’une fente
hypoéchogène qui peut atteindre ou non la surface du tendon.
Cet
aspect s’observe souvent aux tendons de la cheville.
Une rupture
tendineuse aiguë apparaît comme une brèche avec une rétraction
des deux éléments tendineux séparés.
La brèche est, en général,
comblée par une collection liquidienne hypoéchogène.
Quand la
gaine tendineuse est également rompue, l’hématome est plus large,
et a des contours flous et irréguliers.
La présence de liquide dans les
gaines synoviales peut aider à la recherche des extrémités rétractées
du tendon rompu.
Enfin, l’examen dynamique, comparant les aspects au repos et en contraction, permet de mieux évaluer un
tendon dont l’aspect au repos peut être trompeur.
L’IRM n’est, en règle générale, pas nécessaire dans le bilan des
ruptures des gros tendons superficiels, les tendons du quadriceps,
rotulien et d’Achille.
Mais nous l’utilisons volontiers dans le
diagnostic des lésions des tendons plus profonds et à la cheville,
carrefour très complexe et difficile qui se divise en quatre
compartiments : antérieur (tendons extenseurs des orteils et
fléchisseurs de la cheville), externe (tendons fibulaires), postérieur
(tendon d’Achille) et interne (tendons tibial postérieur, fléchisseur
commun des orteils et fléchisseur du gros orteil).
Un tendon normal
se présente, en IRM, sous l’aspect d’une bande hypo-intense dans
toutes les séquences, homogène, d’épaisseur variable et aux contours
réguliers.
La rupture se manifeste par un aspect hétérogène dû à
des foyers intratendineux d’hyperintensité de signal en T2 et en IR
, parfois accompagnés d’anomalies de signal des tissus mous
voisins.
Quand la rupture est complète, les extrémités des éléments
rétractés sont faciles à repérer.
Quand une rupture survient à la
jonction musculotendineuse, l’IRM est, à notre avis, plus efficace que
l’échographie.
Lésions vasculaires
:
A - LÉSIONS ARTÉRIELLES
:
Un patient gravement traumatisé peut décéder immédiatement à
cause de lésions crâniennes ou par rupture de l’aorte, et tardivement
à la suite d’une septicémie ou d’une défaillance de plusieurs
organes.
Parmi les causes de décès précoce, il y a parfois une
hémorragie associée à de multiples lésions des membres.
Les
fractures déplacées sont parfois accompagnées de lésions artérielles :
le vaisseau peut être simplement sténosé, car engrené dans le foyer
de fracture, ou directement rompu, ou oblitéré par une lésion
intramurale.
Les fractures de la jambe sont les plus grandes
pourvoyeuses de lésions vasculaires, plus que celles du
genou et du fémur.
Les luxations du genou, même sans fracture,
sont associées dans 30 % des cas environ à des lésions artérielles.
Piatek et al ont publié une série de lésions artérielles associées, dans
21 cas, à des fractures et, dans six cas, à une luxation.
Dans 50 % des
cas, il s’agissait de victimes d’un accident de la circulation.
Chez dix
patients, les lésions étaient localisées aux membres inférieurs et, dans 74 % des cas, la lésion artérielle était pariétale. La réparation
artérielle a été, en général, faite avec une autogreffe veineuse
(20/27).
Mais chez cinq patients, une amputation a été nécessaire ;
le pronostic est influencé par le temps d’ischémie préopératoire.
La présence d’un syndrome ischémique aigu ou subaigu après un
traumatisme exige un bilan angiographique.
Plutôt que de se
contenter d’un simple examen doppler, il est préférable de faire
d’emblée une artériographie de tout le membre concerné pour avoir
une bonne cartographie des lésions et apprécier également l’état
antérieur qui n’est, en général, pas connu avant l’artériographie.
En
outre, il est possible de réaliser une embolisation pour tarir la source
d’hémorragie.
B - LÉSIONS VEINEUSES
:
On parle moins souvent des lésions veineuses que des lésions
artérielles et, pourtant, il ne faut pas les négliger.
Dans les
traumatismes du bassin, leur association est bien connue.
Rich et al
ont publié, en 1970, une série de 1 000 lésions artérielles graves
observées au Viêt-Nam ; dans 37,7 % des cas, elles étaient associées
à des lésions veineuses ; quand l’artère poplitée était lésée, leur
incidence atteignait 58,7 % des cas.
Il s’agit le plus souvent de
lacérations veineuses provoquant des hématomes.
En outre, les
traumatismes veineux peuvent être à l’origine de thromboses et
celles-ci peuvent être à l’origine d’embolie pulmonaire nécessitant
une prise en charge adéquate, aussi bien pour le diagnostic que le
traitement.
C - SYNDROME COMPARTIMENTAL
:
Le syndrome compartimental est dû à une ischémie musculaire qui
peut avoir plusieurs origines, mais qui se rencontre souvent à la
suite d’un traumatisme, surtout aux jambes.
Dans une série de 164
patients avec un syndrome compartimental aigu, Mc Queen et al
ont relevé que 69 % d’entre eux étaient associés à une fracture, dont
la moitié aux jambes.
Ces malades étaient essentiellement des
hommes, avec une moyenne d’âge de 35 ans.
Le risque de nécrose
étant très élevé, un diagnostic et un traitement précoces s’imposent.
La moindre tension du segment de membre concerné doit pousser à
une mesure des pressions intramusculaires et à une fasciotomie en
urgence.
En général, il n’y a pas d’indication à un examen
échographique ou en IRM.
Dans les rares cas que nous avons
diagnostiqués par ces deux techniques, le syndrome compartimental
s’était développé en quelques jours, d’une façon insidieuse, rendant
le diagnostic clinique difficile.
Si le syndrome compartimental n’est
pas reconnu précocement, les conséquences sont graves, car il
s’ensuit une nécrose des muscles ischémiés.
En IRM, un muscle en
état d’ischémie se signale en T1 par une augmentation de volume et
une perte de l’architecture musculaire normale ; dans quelques cas,
il peut y avoir des foyers hyperintenses de caractère hémorragique.
En T2 et en IR, le muscle est très hyperintense et hétérogène.
Enfin,
l’injection intraveineuse de gadolinium permet de délimiter la zone
nécrotique en voie de liquéfaction et hypo-intense, alors que les
zones oedémateuses montrent un rehaussement du signal.
En outre,
s’il y a un hématome qui provoque une compression, il est
facilement reconnu.
Lésions nerveuses
:
Dans les traumatismes des membres inférieurs, les lésions nerveuses
sont très rares à la cuisse, mais plus fréquentes au genou.
Kennedy a constaté que dans 18 % des luxations du genou il y a
une lésion nerveuse, en particulier du nerf sciatique poplité
externe.
Le mécanisme le plus fréquent, dans les traumatismes
fermés, est une fracture ou une lésion des tissus mous voisins, tandis
que, dans les fractures ouvertes, il s’agit en général d’une section ou
d’une lacération du tronc nerveux.
Le diagnostic est avant tout
clinique.
Plus tard, l’électromyographie peut aider au bilan lésionnel
et à l’évaluation pronostique.
Complications et séquelles
:
A - INFECTIONS
:
Les infections ostéoarticulaires sont des complications redoutables
des traumatismes des membres.
Elles peuvent survenir après une
fracture fermée traitée chirurgicalement.
Elles sont assez fréquentes
dans les fractures périarticulaires, par exemple celles du genou
traitées par fixateur externe.
Mais ce sont surtout les fractures
ouvertes qui sont les plus grandes pourvoyeuses d’infections, en
particulier aux jambes où elles nécessitent un traitement en urgence
très agressif, pouvant donner de bons résultats.
Ces infections
peuvent survenir précocement, dans les jours ou semaines qui
suivent le traumatisme.
Elles peuvent également prendre une forme
chronique, des mois après l’épisode initial, même si la fracture s’est
consolidée.
Les fractures non consolidées constituent un facteur de
risque.
Une ostéomyélite aiguë peut être hématogène et, dans ce cas,
les germes les plus communs sont les staphylocoques dorés qu’on
retrouve aussi, très souvent, dans les ostéomyélites chroniques non
hématogènes.
On admet, classiquement, que les fractures ouvertes
sont, dans 60 à 70 % des cas, contaminées par des bactéries, mais
que seul un pourcentage plus faible développe une infection
provoquée par des staphylocoques dorés ou des bacilles à Gram
négatif.
À côté des signes cliniques et biologiques d’un syndrome infectieux,
les techniques d’imagerie jouent un grand rôle dans le diagnostic
des infections ostéoarticulaires et des tissus mous.
Dans les formes
aiguës, les radiographies ne montrent une résorption osseuse autour
des implants utilisés qu’après 2 ou 3 semaines d’évolution ; il s’agit
donc d’un signe tardif et peu utile.
Dans les formes chroniques, le
remaniement osseux qui suit la consolidation, ou accompagne une
éventuelle pseudarthrose, est tel qu’il est nécessaire de comparer
soigneusement toutes les radiographies pour apprécier l’évolution
et rechercher un élément nouveau, comme une ostéolyse ou des
séquestres osseux.
La présence d’un ou de plusieurs séquestres est
le signe le plus important pour le diagnostic d’ostéomyélite.
Quand les séquestres sont de petite taille ou quand la fracture siège dans
une région anatomique complexe (condyles fémoraux, plateaux
tibiaux, cheville et arrière-pied), il est préférable de les rechercher
par un examen en TDM, plus efficace que les radiographies.
En
outre, la TDM permet de rechercher un éventuel abcès des tissus
mous, associé ou non à une ostéomyélite.
Quand une infection
s’ouvre à la peau par une fistule, une simple fistulographie peut
apporter l’information recherchée : abcès des tissus mous,
communiquant ou non avec une ostéomyélite sous-jacente.
La
ponction guidée sous TDM permet d’identifier le germe
responsable ; cette étape est essentielle pour prouver l’infection et
mettre en route le traitement antibiotique.
En règle générale, après
une fracture, la scintigraphie au MDP-Tc99 montre une hypercaptation durant plusieurs mois.
Dans les formes chroniques
et récidivantes, 2 ou 3 ans après l’épisode initial, cette hypercaptation a plus de valeur diagnostique.
Dans notre institution,
nous utilisons parfois la scintigraphie osseuse au HIG-Tc99 qui est
sensible et plus spécifique que celle au MDP-Tc99, mais qui présente
tout de même quelques faux négatifs.
Enfin, après retrait du matériel
d’ostéosynthèse, il est possible d’utiliser l’IRM pour rechercher un
signe très sensible, mais non spécifique, l’oedème de la moelle
osseuse.
L’IRM est moins efficace que la TDM dans la
recherche des séquestres, mais elle montre tout aussi bien les abcès
des tissus mous.
La tomographie par émission de positrons est
encore peu répandue, mais les quelques études préliminaires déjà
publiées nous laissent penser qu’elle pourrait être utile dans le
diagnostic de ces infections.
B - DÉFAUTS DE CONSOLIDATION
:
La consolidation est la reconstitution structurelle d’un os fracturé
par un processus de régénération osseuse endostale, périostée, ou à
la fois endostale et périostée.
La vitesse de consolidation par le cal périosté dépend de l’étendue des lésions des tissus mous.
Une
consolidation retardée est un processus d’union par un cal intramédullaire tardif, la réaction périostée ayant cessé avant que la
consolidation ne soit achevée.
Enfin, la non-union, ou pseudarthrose,
est un processus de formation d’un cal fibreux, dans lequel
l’ostéogenèse endostale et périostée a cessé trop tôt, c’est-à-dire
avant que ne se forme un pont osseux reliant les berges de la
fracture.
Au voisinage du cal fibreux de la pseudarthrose, il peut
parfois se former un cal hypertrophique.
Les causes de retard de
consolidation sont nombreuses : diaphyses des os longs riches en os
cortical et pauvres en os spongieux, taille de la surface fracturaire
(le délai de consolidation est inversement proportionnel à la taille
de cette surface).
Les lésions des tissus mous associées à la fracture
et le niveau d’énergie sont également de bons critères pronostiques
de consolidation.
On appelle pseudarthrose une absence de
consolidation qui s’observe après plusieurs mois d’évolution (8 mois
selon Muller) et nécessite une réintervention.
Les pseudarthroses
sont souvent douloureuses et peuvent se surinfecter.
La comparaison des radiographies permet d’apprécier l’évolution
dans le temps de la consolidation osseuse.
Une pseudarthrose se
manifeste radiologiquement par une zone radiotransparente,
correspondant au cal fibreux, bordée, de part et d’autre, par une
zone d’ostéocondensation et, parfois, par une néoformation osseuse
voisine, très hypertrophique et prenant un aspect en « patte
d’éléphant ».
Dans les sites anatomiques complexes comme les
condyles fémoraux, les plateaux tibiaux, la cheville et l’arrière-pied,
la TDM permet de constater la présence ou l’absence de pont(s)
osseux.
C - OSTÉONÉCROSE
:
La nécrose aseptique épiphysaire est favorisée par des conditions
anatomiques vasculaires particulières, par exemple de la tête
fémorale et du dôme astragalien, et peut survenir après une fracture
du col du fémur ou du col de l’astragale.
Le risque d’ostéonécrose
est d’autant plus grand que la fracture est très déplacée.
Habituellement, elle est d’emblée globale, contrairement à d’autres
variétés de nécrose qui peuvent être parcellaires.
Le traitement
chirurgical des fractures à risque s’impose pour réduire, au plus vite,
ces fractures, sans pour autant être certain d’un bon résultat.
Après une fracture du col, le dôme astragalien, comme la tête
fémorale, est normalement ostéopénique quand il est bien
vascularisé, car il participe au remaniement osseux habituel, secondaire à la fracture et à l’immobilisation.
C’est pourquoi la
persistance, dans les semaines qui suivent le traumatisme, d’une ostéocondensation relative par rapport à celle du tissu osseux voisin
est un signe de mauvais pronostic.
Plus tard, en cas de nécrose
avérée, on peut constater les signes radiologiques classiques :
fracture sous-chondrale, effondrement de la zone de charge etc.
En
scintigraphie osseuse, avant la fin du premier mois d’évolution, on
observe souvent une hypocaptation.
Plus tard, on constate une hypercaptation qui s’explique par l’activité ostéoblastique du cal qui
masque la nécrose.
En IRM, on peut observer un oedème de la
moelle osseuse qui n’est pas spécifique.
De nos jours, il n’est
pas encore possible de faire avec certitude le diagnostic précoce
d’ostéonécrose post-traumatique, même en IRM.
Cet oedème de la
moelle osseuse tend à régresser en quelques semaines et un contrôle
en IRM à 3 mois montre habituellement des signes plus spécifiques
de nécrose aseptique, avant que celle-ci ne soit manifeste sur les
radiographies.
D - ARTHROSE
:
L’arthrose est une complication tardive des fractures qui atteignent
les surfaces articulaires et qui n’ont pas été correctement réduites ;
l’incongruence articulaire peut aggraver la dégénérescence
cartilagineuse qui est irréversible.
Elle s’observe souvent au genou
et à la cheville.
C’est pourquoi le traitement chirurgical est, de nos
jours, préféré au traitement orthopédique dans les fractures
malléolaires : le risque d’arthrose est moins élevé.
Le diagnostic
radiologique d’arthrose ne pose aucun problème.
Sur les
radiographies, on observe un pincement articulaire, une ostéocondensation sous-chondrale, des ostéophytes.
En TDM et en
IRM, les kystes sous-chondraux sont mieux appréciés.
E - DÉFAUTS D’AXE, DE LONGUEUR ET DE ROTATION
:
Après une fracture des os longs, le traitement vise à réduire celle-ci
le mieux possible.
Mais un défaut d’axe peut en résulter, aussi bien
dans le plan frontal que dans le plan sagittal.
Les radiographies
permettent de bien mesurer cette anomalie qui peut nécessiter une
correction chirurgicale.
Le raccourcissement n’est en général pas très important.
Il est
habituellement provoqué par un chevauchement ou une translation
des fragments, et on le rencontre dans les fracas, les fractures avec
perte de substance osseuse et les longues fractures obliques.
Des
radiographies des deux membres inférieurs, avec trois clichés
juxtaposés et une distance focale de 3 mètres, permettent d’apprécier
les défauts de longueur comme les défauts d’axe.
Les mensurations
au scanner sur le mode radio sont possibles et précises, mais
il faut les éviter, car l’irradiation est plus importante qu’avec des
clichés simples.
Un raccourcissement de 2,5 cm ou plus est en
général symptomatique et peut être corrigé chirurgicalement.
Si le
raccourcissement dépasse 5 cm, le traitement est très difficile.
Les fractures diaphysaires des os longs, même traitées
chirurgicalement, peuvent se compliquer d’un défaut de rotation.
Chez les enfants, malgré le processus de remodelage, les vices
rotatoires ne se corrigent pas spontanément.
Chez eux, comme chez
les adultes, il est donc important de reconnaître rapidement ce
défaut.
La TDM est la meilleure technique pour mesurer un défaut
de rotation.
Dans une revue de 80 fractures fémorales traitées
par enclouage centromédullaire, Bonnevialle et al ont relevé, chez
48 % des malades, un défaut de rotation moyen de 9,9° (maximum
- 21°, minimum + 45°) et, chez 39 % des malades ayant eu une
fracture diaphysaire du tibia également opérée, un vice de rotation
de 6,84° en moyenne (maximum - 31°, minimum + 25°).
