La colique néphrétique est un syndrome douloureux lomboabdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la
voie excrétrice du haut appareil urinaire, en amont d’une obstruction
aiguë, quelle qu’en soit la cause.
Il s’agit dans 85 % des cas de la
migration d’un calcul urétéral.
Les coliques néphrétiques
représentent 1 à 2% des entrées en service d’urgence.
C’est une
urgence médicale du fait du syndrome douloureux qui est
suffisamment caractéristique pour justifier en premier un traitement
symptomatique sur un mode ambulatoire.
Le rôle de l’imagerie médicale est d’une part de confirmer le
diagnostic, de dénombrer, localiser, donner les dimensions du ou
des calculs, de tenter d’en présumer la composition, d’éliminer les
possibles complications, d’objectiver une éventuelle cause lithogène,
et d’autre part de poser les diagnostics différentiels.
Le diagnostic de colique néphrétique repose sur deux faisceaux
d’arguments : les signes d’obstruction urinaire aiguë et ceux de la
lithiase urétérale.
De multiples techniques d’imagerie sont
disponibles : abdomen sans préparation (ASP), échographie
éventuellement couplée à une étude doppler, tomodensitométrie
(TDM) et urographie intraveineuse (UIV).
Elles présentent des
performances différentes. L’UIV a été pendant des années la
technique de référence pour répondre à l’ensemble des questions
posées à l’imagerie.
Son aspect relativement invasif représenté par
l’injection de produit de contraste iodé et son caractère irradiant
justifient pour beaucoup le recours à l’échographie, même si ses
informations sont incomplètes.
Plus récemment, a été introduite la
technique de TDM hélicoïdale, sans injection de produit de
contraste.
À performance diagnostique équivalente, on préfère la
technique d’imagerie capable de faire le diagnostic différentiel.
Notions générales
:
A - RAPPEL ANATOMOCLINIQUE
:
La lithiase urinaire est une affection banale dans les pays
industrialisés où sa prévalence atteint 10 %.
Son histoire est marquée
par une grande latence, puisque moins de 10 % des patients porteurs
de lithiase urinaire présenteront une manifestation clinique, dont la
plus courante est une crise de colique néphrétique.
Les deux principaux facteurs de passage spontané du calcul
responsable de l’obstruction aiguë sont sa topographie et sa taille.
La localisation est conditionnée par les rétrécissements
physiologiques de l’uretère qui représentent autant de points
d’impaction possibles.
Il s’agit de haut en bas : d’une tige d’un
groupe caliciel, de la jonction pyélo-urétérale, du croisement des
vaisseaux iliaques, du croisement de l’uretère avec le ligament large
chez la femme, et enfin du méat urétéral.
Pour être impactés, les
calculs doivent avoir plus de 2 mm de diamètre.
Les autres facteurs favorisant l’impaction sont d’une part la
composition chimique (calculs calciques) et d’autre part la
morphologie, avec en particulier l’aspect spiculé de leur surface par
opposition à ceux avec surface lisse.
Pour ce qui est des dimensions
du calcul, les chances d’élimination spontanée sont de 80 à 90 % si
sa taille est inférieure à 4 mm, de 59 % entre 4 et 6 mm, et de 21 %
au-delà de 6 mm.
Le taux de récidive de la colique néphrétique
lithiasique est important.
Après le premier épisode de calcul, il est
de 14 % à 1 an, de 35 % à 5 ans et atteint 52 % à 10 ans.
La colique
néphrétique touche préférentiellement l’homme entre 30 et 50 ans.
L’hématurie accompagne la crise de colique néphrétique dans 15 %
des cas.
Les autres causes de colique néphrétique sont plus rares :
migration de caillots, de caséum, ou encore de nécrose papillaire.
Bien que la symptomatologie clinique soit le plus souvent très
évocatrice, certaines affections urologiques non lithiasiques peuvent
donner un tableau comparable : infarctus rénal, nécrose ou
hémorragie intratumorale rénale.
Non traitées, le risque est
l’obstruction chronique des voies excrétrices, avec pour conséquence
l’infection secondaire, puis la destruction progressive du
parenchyme rénal.
B - PHYSIOPATHOLOGIE
:
Le principal mécanisme de formation des calculs rénaux est la
sursaturation des urines par divers minéraux tels le calcium, le
phosphate, l’oxalate, la cystine ou les urates.
La diminution de la
concentration urinaire des inhibiteurs naturels que sont le
magnésium, les hydrates et les pyrophosphates, peut aussi
intervenir.
L’infection par les micro-organismes capables de lyser les
molécules d’urée contribue à la formation de calculs de « struvite »,
mélange de phosphate de calcium, de magnésium et de phosphate
d’ammonium.
La diminution du débit urinaire, consécutive à une réduction
d’apport ou des pertes massives, accroît le risque chez les patients
prédisposés à la néphrolithiase.
La plupart des calculs urinaires sont des sels d’oxalate de calcium
ou d’oxalate et phosphate de calcium.
Chez les patients ayant
présenté une récidive de lithiase, la prise en charge doit être axée
sur la recherche des facteurs étiologiques, afin de limiter ou de
prévenir les récidives.
1- Effet de l’obstruction urinaire
:
L’obstruction urinaire se définit par tout blocage anatomique ou
fonctionnel du péristaltisme induit par un obstacle urétéral
(inflammation, fibrose, compression, endotoxines bactériennes).
En
présence d’un obstacle anatomique, la filtration glomérulaire est
maintenue à un faible débit, et l’urine modifiée par des transferts
tubulaires est réabsorbée par les systèmes veineux et lymphatique.
Les lésions néphroniques dépendent du degré de l’obstruction, de
sa durée, de son caractère uni- ou bilatéral, et de l’existence d’une
infection urinaire.
* Conséquences anatomiques
:
Dans les premiers jours de l’obstruction urétérale, le bassinet et
l’uretère se dilatent progressivement.
Le poids du rein augmente par
accumulation de liquide, puis au-delà de 4 à 8 semaines, diminue
du fait de l’atrophie néphronique.
Le rein présente alors
macroscopiquement des lésions congestives et nécrosantes.
Dans les
premiers jours, les papilles s’aplatissent et les néphrons distaux sont
uniformément dilatés.
L’atrophie de l’épithélium tubulaire apparaît
secondairement, prédominant sur la branche ascendante large de
l’anse de Henlé et les tubes collecteurs.
Les glomérules restent
longtemps normaux, et ce n’est qu’après la quatrième semaine
qu’apparaissent des lésions en microscopie optique.
La couche
musculaire lisse s’hypertrophie en amont de l’obstacle, puis
l’augmentation locale de la synthèse de collagène entraîne une
fibrose qui altère ensuite la transmission des ondes péristaltiques.
* Conséquences fonctionnelles
:
+ Filtration glomérulaire et flux sanguin rénal
:
Dans les premières heures après l’obstruction, la pression intratubulaire augmente, mais la filtration glomérulaire est préservée
par une élévation de la pression intraglomérulaire liée à une
vasodilatation afférente.
Cette vasodilatation est due à une libération
de prostaglandines et est inhibée par l’indométacine.
Durant cette
phase hyperhémique, surtout observée en cas d’obstruction
unilatérale, le flux sanguin rénal augmente du côté de l’obstacle
pendant plusieurs heures.
Il s’abaisse ensuite progressivement, ainsi
que la filtration glomérulaire, entre la troisième et la 24e heure de
l’obstruction. Ils sont alors réduits de 75 %. Ce phénomène est moins
marqué en cas d’obstruction bilatérale.
Cet abaissement est dû à la
conjugaison d’une vasoconstriction et de l’élévation de la pression
urétérale.
La vasoconstriction est largement prédominante, médiée
par l’angiotensine II et la thromboxane A2 qui est responsable d’une
ischémie néphronique.
Le captopril améliore la filtration
glomérulaire postobstructive et le flux sanguin.
+ Fonctions tubulaires
:
Les altérations fonctionnelles touchent d’abord les tubes.
La fonction
de concentration est la première atteinte, puis l’acidification et les
sécrétions proximales sont à leur tour altérées, et enfin la fonction
de dilution.
Le défaut de réabsorption d’eau et de sodium se révèle
lors de la levée de l’obstruction.
Il siège essentiellement dans les
néphrons profonds, entre l’anse de Henlé et le tube collecteur.
L’osmolarité interstitielle est abaissée, et le gradient
corticomédullaire aboli par altération des fonctions de la branche
ascendante large de l’anse de Henlé qui n’assure plus la
réabsorption des solutés.
Le défaut d’acidification siège surtout au
niveau du tube collecteur.
Ces altérations sont aggravées par la
coexistence d’une infection.
+ Voie excrétrice
:
Les pressions urétérales s’élèvent immédiatement après
l’obstruction.
Les contractions forcées s’accompagnent d’une
élévation de l’amplitude des ondes de pression urétérale et sont
responsables de la symptomatologie de colique.
Si l’obstacle persiste,
cette contraction urétérale ne sert qu’à compenser l’élévation de la
pression urinaire : la tension pariétale basale augmente et le
péristaltisme disparaît.
Après la prolongation de l’obstruction, la
décompensation de ce phénomène conduit à l’apparition d’une
distension urétérale, accompagnée d’un abaissement de la pression intraluminale, même si la tension pariétale reste augmentée.
Les
contractions sont d’amplitude réduite, les douleurs s’estompent, et
la stase urinaire favorise l’infection.
2- Récupération fonctionnelle
:
La capacité de récupération fonctionnelle du rein est importante et
inversement proportionnelle à la durée de l’obstruction.
Chez
l’animal, si l’obstacle est levé entre 24 heures et 7 jours, la filtration
glomérulaire reste à 25 % de sa valeur basale, en raison d’un défaut
persistant de perfusion de nombreux territoires glomérulaires
contrastant avec une hyperfiltration dans d’autres territoires.
Après
7 jours d’obstruction urétérale unilatérale totale, la récupération reste
généralement incomplète et il n’y a pas de récupération au-delà de
6 semaines.
Cependant, des cas de récupération partielle ont été
observés après 69 jours d’obstruction urétérale complète chez
l’homme.
* Récupération néphronique
:
Le processus de récupération après levée de l’obstacle dépend de
son caractère uni- ou bilatéral.
Dans les modèles expérimentaux,
l’ablation du rein controlatéral, simultanément à la levée de
l’obstacle, double pratiquement le degré de récupération
fonctionnelle.
+ Obstruction unilatérale
:
Lors d’une obstruction unilatérale complète, le rein controlatéral
maintient la normalité de la balance hydroélectrolytique et l’absence
d’urémie.
Il existe toujours une altération de la capacité de
concentration, avec préservation de la capacité de dilution.
La levée
de l’obstacle s’accompagne d’une élévation de l’excrétion
fractionnelle d’eau et de sodium, sans augmentation de l’excrétion
absolue.
L’excrétion de bicarbonate et de potassium est également
accrue.
+ Obstruction bilatérale (ou sur rein unique)
:
Les différences majeures avec le cas précédent sont d’une part
l’existence d’azotémie, et d’autre part la perte de réabsorption
(absolue et fractionnelle) de l’eau et du sodium, qui accompagnent
la levée de l’obstacle.
Ces anomalies sont responsables du syndrome
de levée de l’obstacle défini par une diurèse abondante.
En outre, le
flux sanguin rénal est moins abaissé que lors d’une obstruction
unilatérale, probablement du fait de la stimulation du facteur natriurétique et de la prostaglandine E2 par l’expansion volumique
et d’une accumulation de substances natriurétiques par défaut de
dégradation rénale.
Le syndrome de levée d’obstacle résulte donc de l’association des
anomalies de réabsorption du sodium et de la capacité de concentration, d’un effet de diurèse osmotique et de surcharge
volumique constituée durant la période d’obstruction.
La diurèse
osmotique liée à l’azotémie est entretenue par les perfusions de
solutés glucosés et salés.
Elle peut rapidement prendre un caractère
vital, mais une surveillante étroite de l’état clinique, des variations
posturales de la pression artérielle, de la diurèse et du poids, ainsi
que des électrolytes sanguins et urinaires est indispensable.
Techniques d’imagerie
:
A - ABDOMEN SANS PRÉPARATION
:
Il est effectué de face, chez un patient en décubitus.
Des clichés
complémentaires en oblique homo- ou controlatérale sont
couramment réalisés, alors que les tomographies sont pratiquement
abandonnées.
Bien que 90 % des calculs urinaires soient radioopaques,
en cas de crise de colique néphrétique, la sensibilité de
l’ASP varie de 44,5 à 95 % et sa spécificité de 65 à 90 %.
Les principaux facteurs limitants sont la petite taille du calcul et/ou
sa faible tonalité.
Les calculs volumineux sont facilement détectés,
mais les petits calculs peuvent être masqués par les projections
digestives majorées par l’iléus réflexe ou par leur superposition sur
le squelette pelvien.
Le degré de radio-opacité est un facteur
important de la visualisation du calcul.
Un calcul d’oxalate de
calcium doit faire au moins 2 mm pour être visualisé, alors qu’un
calcul plus faiblement opaque, tel que la cystine, doit faire entre 3 et
4 mm.
Il en est de même pour les calculs de phosphate ammoniacomagnésien.
Les calculs d’acide urique, radiotransparents, ne sont pas visibles.
Certains calculs sont mixtes,
de tonalité hétérogène, faits de couches concentriques de
constitution différente.
Les calcifications vasculaires et les phlébolites
pelviens sont source de difficultés diagnostiques.
Typiquement, les phlébolites sont ronds avec un centre clair ou une zone claire
excentrée. Ils sont situés au-dessous la ligne biépineuse.
Le calcul
urétéral est de forme allongée ou triangulaire.
La présence d’une
vessie pleine refoulant les structures digestives vers le haut permet
de mieux détecter un calcul urétéral.
S’il montre le calcul, l’ASP peut
en préciser la taille, la forme, les contours, la topographie, le nombre,
le degré d’opacité, et éventuellement juger de sa structure.
L’ASP prescrit seul apparaît donc inutile au regard de ses trop basses
spécificité et sensibilité, même pour les calculs radio-opaques.
D’autre part, il ne permet pas à lui seul un diagnostic positif, et une
autre technique d’imagerie doit forcément être prescrite.
Cependant,
en pratique, sa réalisation reste justifiée, car il représente un moyen
simple d’approcher la composition chimique de la lithiase, et le cas
échéant, d’adapter des consignes hygiénodiététiques, telles
l’alcalinisation des urines en cas de radiotransparence.
B - UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
:
Elle a été longtemps considérée comme la technique gold-standard
devant cette symptomatologie clinique.
Le patient doit être bien
hydraté, avec une fonction rénale normale.
On utilise un produit de
basse osmolalité pour limiter la charge osmotique et l’hyperdiurèse,
et donc le risque de majorer la douleur par hyperpression et de
produire une extravasation par rupture des cavités.
La compression
abdominale est contre-indiquée.
Les éléments sémiologiques de l’obstruction urinaire aiguë du côté
algique sont bien connus : néphromégalie harmonieuse ; retard
d’apparition du néphrogramme, précoce, puis augmentation et
persistance de son intensité avec le temps ; retard d’opacification des
cavités pyélocalicielles ; dilatation modérée ou importante urétéropyélo-
calicielle en amont d’un obstacle (calcul radio-opaque ou
lacune intra-urétérale régulière).
L’uretère sous-jacent est opacifié ou
non en fonction du caractère partiel ou total de l’obstruction.
Le
retard d’opacification des cavités est fonction de l’intensité et de la
durée de l’obstruction.
Cet élément sémiologique peut être obtenu
au bout de plusieurs heures et l’examen peut durer jusqu’à 24
heures.
Les avantages de l’UIV sont : visualiser et permettre la localisation
exacte du calcul, apprécier les dimensions des calculs mixtes
(estimation des possibilités d’élimination spontanée), démontrer les
calculs radiotransparents, fournir un détail anatomique des cavités
pyélocalicielles et de l’uretère.
Le retard de sécrétion est bien corrélé
à l’importance de l’obstruction.
L’UIV affirme le diagnostic et le
degré d’obstruction en distinguant une obstruction urinaire aiguë
de haut grade avec retard et augmentation de la densité du
néphrogramme associé au retard de sécrétion, d’une obstruction de
bas grade avec simplement une ectasie urétérale associée à un arrêt
partiel au niveau de l’obstacle.
La dilatation est parfois absente
(cavités tendues non dilatées), mais les signes fonctionnels et la
description du calcul rectifient le diagnostic.
Inversement, l’absence
de ces derniers permet d’éviter un diagnostic faussement positif en
cas de dilatation non obstructive (cavités dilatées non tendues).
L’UIV montre les relations entre la calcification sur l’ASP et le
système collecteur.
La sensibilité de l’UIV est élevée, allant de 87 à 90 %, et sa spécificité
va de 94 à 100 %.
C’est un examen simple à réaliser et
disponible 24 heures sur 24.
L’UIV présente des inconvénients.
Elle nécessite l’utilisation de
produits de contraste iodés et de radiations ionisantes.
Sa sensibilité
pour la détection du calcul n’est pas parfaite dans la mesure où elle
peut être mise en défaut en cas de très petits calculs ne modifiant
pas l’aspect de l’uretère, ou de calculs faiblement calcifiés, ou encore
situés à la jonction urétérovésicale et masqués par les gaz et les
matières.
Ces autres inconvénients sont son incapacité à démontrer
le calcul en cas de mutité rénale et de radiotransparence, ainsi que
la relative longueur de l’examen qui doit parfois être prolongé
jusqu’à 24 heures.
De plus, elle ne donne aucun élément de
diagnostic différentiel.
L’extravasation spontanée d’urine dans le rétropéritoine par
déchirure du fornix ou des cavités pyélocalicielles est secondaire à
l’hyperpression.
C’est un phénomène peu fréquent, qui survient
dans 5 à 6% des crises de colique néphrétique.
Sur l’UIV, elle se
définit par l’apparition d’urine opacifiée en dehors des voies
urinaires, silhouettant le rétropéritoine classiquement à distance du
siège de l’obstacle.
Les signes d’obstruction aiguë sont moindres et
la dilatation apparaît modérée.
L’utilisation d’une forte dose de
produit de contraste favorise les extravasations mineures.
La
déchirure ne se produit pas en regard de l’obstacle, mais au niveau
du fornix, zone de faiblesse des voies urinaires.
La taille
microscopique de la brèche rend difficile la détermination exacte de
son siège.
L’extravasation ne nécessite pas de traitement spécifique,
hormis celui de l’obstacle dont la levée suffit à la faire disparaître.
À
court terme, surtout si l’épanchement est important, le risque
théorique de surinfection peut être prévenu par une couverture
antibiotique.
L’urinome rétropéritonéal n’est dérivé en urgence que
s’il y a une obstruction persistante de la voie excrétrice.
C - ÉCHOGRAPHIE
:
Face au caractère relativement « invasif » de l’UIV, l’échographie
oppose une totale innocuité.
Le diagnostic repose d’une part sur la
mise en évidence de la dilatation des cavités, et d’autre part sur la
détection du calcul.
La dilatation des voies excrétrices ne pose habituellement pas de
difficulté diagnostique lorsqu’elle est franche.
Les principaux pièges
sont représentés par les kystes parapyéliques confluents et les
bassinets ampullaires extrasinusaux.
Les conditions de réalisation
de l’échographie sont essentielles.
Elle doit être réalisée chez un
patient correctement hydraté (500 mL d’eau ou injection de sérum
physiologique 30 minutes à 1 heure avant l’examen), avec une vessie
pleine, non tendue.
Mais cette hydratation peut accentuer les douleurs et est souvent
difficile à réaliser dans le contexte de l’urgence.
Une source d’erreur
est représentée par la distension des voies urinaires supérieures liée
à cette hyperdiurèse provoquée et/ou une réplétion vésicale trop
grande, mais dans cette circonstance, la dilatation est bilatérale,
symétrique et modérée.
L’examen doppler couleur permet de
différencier les vaisseaux du sinus rénal d’une minime dilatation pyélocalicielle.
L’échographie est un examen sensible pour
rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure, avec des
spécificités élevées dans la littérature, comprises entre 80 et 100 %.
L’échographie détecte de façon similaire les cavités dilatées non
tendues qui sont source de faux positifs d’obstruction aiguë.
Une
dilatation n’est donc pas synonyme d’obstruction aiguë, ni
proportionnelle à son importance.
En cas d’obstruction aiguë, la
dilatation s’installe avec un certain retard et est d’autant plus
aisément mise en évidence qu’on est à environ 12 heures du début
de la crise.
Une colique néphrétique sans dilatation peut se
rencontrer dans les circonstances suivantes : lorsque l’obstruction est
distale (calcul situé à proximité ou dans le méat urétéral) ou
intermittente, lorsque l’échographie est réalisée moins de 12 heures
après le début des symptômes, lorsque le patient est déshydraté, ou
encore en cas de rupture du fornix.
Dans ce dernier cas, on retrouve
du liquide dans l’espace périrénal.
La détection du calcul est généralement source de difficultés dans la
mesure où, souvent, une portion relativement importante de
l’uretère n’est pas accessible à cause des projections digestives.
L’échographie est en revanche très sensible lorsque le calcul est
enclavé au niveau de la jonction pyélo-urétérale ou de la jonction
urétérovésicale avec oedème du méat urétéral, car respectivement le
pôle inférieur du rein et la vessie semi-pleine servent de fenêtre
acoustique.
Lorsque la vessie est distendue, il est possible d’analyser
une partie importante de l’uretère pelvien, mais l’exploration endocavitaire reste la plus performante pour cette localisation.
Une attention particulière doit être portée pour la partie moyenne
de l’uretère, au moment où il croise les vaisseaux iliaques. Un abord
latéral avec compression des gaz par la sonde, voire une approche
en procubitus, améliorent les performances diagnostiques.
L’analyse en doppler couleur facilite le repérage du croisement de la
partie terminale de l’uretère lombaire avec les vaisseaux iliaques.
L’échographie, quand elle est réalisée isolément, est peu performante
pour la mise en évidence du calcul, avec une sensibilité de 20 % à
45 % et un pourcentage de faux négatifs allant de 21 à 35 %.
On
n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et on n’explore de façon
constante que le segment proximal et distal de l’uretère.
L’artefact
de scintillement produit en doppler couleur derrière le calcul aide à
sa détection.
Quand cet artefact est présent, même en l’absence de
cône d’ombre réel, un calcul est hautement probable.
Les faux négatifs de l’échographie sont dus aux coliques
néphrétiques sans dilatation des cavités et à l’absence de
visualisation du calcul urétéral.
La spécificité de l’échographie seule, en prenant comme critère
diagnostique la dilatation pyélocalicielle unilatérale et/ou la
découverte d’un calcul, varie entre 76 % et 100 % selon les auteurs.
L’échographie ne permet souvent pas de déterminer le niveau et la
cause de l’obstruction.
La découverte d’une dilatation unilatérale
avec douleur aiguë du flanc droit a un nombre de faux positifs allant
de 10 à 26 %.
La découverte d’un calcul en échographie a une
excellente spécificité de 98 %.
La répétition de l’échographie,
plusieurs heures après le début des symptômes, en cas de négativité
du premier examen, permet d’améliorer sa sensibilité, qui passe de
76 % à 100 % lorsque l’échographie est refaite 12 heures après.
L’examen doppler est venu compléter l’échographie noir et blanc.
Il
y a deux autres éléments sémiologiques : l’évaluation de l’index de
résistance intrarénal et l’analyse du jet urétéral.
Il a été décrit des
modifications de l’index de résistance au cours d’une obstruction
urinaire aiguë due aux changements dans la vascularisation rénale.
Pendant les premières heures de l’obstruction, le flux intrarénal
augmente, mais à partir de 3 à 5 heures après l’obstruction, il
diminue à cause de la vasoconstriction des artérioles afférentes, plus
probablement secondaire à la libération de prostaglandines ou
d’autres substances vasoactives.
La diminution du flux sanguin rénal persiste jusqu’à environ
24 heures, à un moment où ensuite la pression dans le bassinet
retourne vers la valeur normale.
Il se produit donc une
augmentation de l’index de résistance à partir de 3 à 4 heures après
le début des symptômes, augmentation qui va persister jusqu’à
environ 48 heures.
Deux critères quantitatifs sont proposés par les
auteurs qui se sont intéressés à cette approche fonctionnelle : la
valeur absolue de l’index de résistance d’une part (le seuil est fixé à
0,7) et le gradient par rapport au rein controlatéral d’autre part (le
seuil varie de 0,07 à 0,1 selon les auteurs).
On peut reprocher à ce complément d’examen une certaine difficulté
technique.
En pratique, la mesure s’effectue au niveau des artères interlobaires et est relativement aisée en termes de coopération de la
part du patient, même durant la phase douloureuse.
Platt fut le
premier auteur à promouvoir, en 1989, cette technique, avançant une
sensibilité de 86 % et une spécificité de 92 %.
Des études plus
récentes font état d’une faible sensibilité de 44 %
et d’une meilleure spécificité, voisine de 80 %.
La différence entre
l’index de résistance du côté pathologique et celui du côté sain serait
la valeur la plus utile.
Le complément doppler ne permet pas
finalement d’améliorer les performances de l’échographie noir et
blanc.
C’est un test qui n’a de valeur que positif.
L’obstruction
peut être intermittente ou incomplète, sans modification de l’index.
L’index est normal en cas de rupture des cavités
De multiples
facteurs extrinsèques peuvent intervenir.
L’index de résistance n’est
pas un élément spécifique de l’obstruction urinaire aiguë.
Il est
également augmenté en cas de néphropathie préexistante, de
nécrose tubulaire aiguë, de pyélonéphrite aiguë sévère, de
thrombose de la veine rénale, de collections sous-capsulaires
importantes.
Il est élevé de façon bilatérale chez le sujet âgé, ainsi
qu’en cas de basse fréquence cardiaque.
Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens prescrits comme traitement de la douleur diminuent la
vasoconstriction de l’obstruction aiguë.
L’élévation de l’index de
résistance précède la dilatation des cavités pyélocalicielles, et la
sensibilité du doppler avant que la dilatation apparaisse est de
70 %.
Le deuxième critère est l’analyse doppler des jets urétéraux.
Elle se
recherche chez un patient correctement hydraté.
Chez les sujets
normaux, les jets urétéraux sont symétriques en nombre et en taille.
La sémiologie est simple, basée sur l’asymétrie par rapport au côté normal.
En cas d’obstruction urinaire aiguë de haut grade, il n’y a
pas de jet urétéral, ou un jet faible et continu, par opposition au
péristaltisme du côté opposé.
En cas d’obstruction de bas grade,
le jet urétéral peut être normal ou anormal.
L’inconvénient d’évaluer
le jet urétéral est le temps demandé, puisqu’il peut se produire à
l’état normal toute les 5 minutes.
D - COUPLE ABDOMEN SANS PRÉPARATION-ÉCHOGRAPHIE
:
L’association ASP-échographie permet d’accroître de façon
significative la sensibilité de l’échographie seule.
Les critères
diagnostiques utilisés sont la dilatation pyélocalicielle unilatérale,
et/ou la découverte d’un calcul à l’échographie, et/ou la découverte
d’un calcul à l’ASP.
La sensibilité du couple ASP-échographie varie
de 92 à 97 %.
La spécificité du couple ASPéchographie
varie de 78 à 97 % lorsque deux des trois critères
diagnostiques précédents sont considérés comme nécessaires au
diagnostic.
Cette spécificité est beaucoup plus faible lorsqu’un seul
critère diagnostique est considéré comme suffisant.
Compte tenu de
ses performances, il apparaît que le couple ASP-échographie peut se
substituer à l’UIV comme examen de première intention.
De plus, l’échographie permet de détecter (mais avec moins
d’efficacité que la TDM) d’autres pathologies abdominopelviennes à
l’origine de la symptomatologie clinique.
E - TOMODENSITOMÉTRIE HÉLICOÏDALE
:
La TDM pour l’exploration de la colique néphrétique a été proposée
en 1995 par Smith.
Les avantages avancés par l’auteur étaient sa
bonne sensibilité pour la détection des calculs, l’identification des
signes indirects d’obstruction aiguë, et l’absence d’utilisation de
produit de contraste iodé et de contraste digestif.
Depuis, beaucoup
d’auteurs ont étudié ses performances, avec des chiffres qui varient
en sensibilité de 96 à 100 %, en spécificité de 96 à 99 %, et sont en
efficacité globale de 98 % pour la détection d’un calcul urétéral.
La
valeur prédictive positive en cas de crise de colique néphrétique est
de 100 % et la valeur prédictive négative de 97 %.
Soixante et un pour cent des calculs siègent dans l’uretère
distal.
Bien que le premier article ait été réalisé avec un scanner
incrémental, l’exploration TDM de l’arbre urinaire bénéficie de
l’acquisition hélicoïdale, à cause de sa longueur de couverture
anatomique et de l’indépendance de la coopération du patient en
termes de reproductibilité au niveau de l’apnée.
Avec une durée
d’acquisition de 40 secondes, même avec une respiration douce, il
n’y a pas de dégradation de l’exploration du rétropéritoine inférieur,
ni de la cavité pelvienne.
Le protocole d’acquisition est standardisé :
un balayage hélicoïdal en coupes de 5 mm d’épaisseur, étendu du
pôle supérieur des reins à la base de la vessie, avec un pitch compris
entre 1 et 2 (généralement à 1,5).
Les reconstructions sont jointives
ou chevauchées.
Avec ces dernières, il est démontré que les plus
petits calculs urinaires détectables avec des coupes de 5 mm
d’épaisseur sont de 2 mm.
Les reconstructions multiplanaires sont
un bon transfert d’information pour le correspondant.
Elles sont
impératives en deuxième intention, avec des coupes chevauchées
sur la zone d’intérêt en cas de doute diagnostique (localisation intraou
extra-urétérale d’une image hyperdense).
L’analyse sémiologique recherche deux éléments : la visualisation du
calcul et les signes indirects d’obstruction aiguë.
Tous les calculs, même radiotransparents, sont hyperdenses.
Leurs
densités s’échelonnent de 250 UH pour l’acide urique à plus de 1 000
UH pour les calculs à forte teneur calcique.
La seule exception
est décrite chez le sujet porteur du virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) traité par inhibiteur protéasique (indinavir) qui
produit des calculs urinaires hypodenses et radiotransparents.
Les
calculs millimétriques ont une densité basse, quelle que soit leur
nature, en raison d’un effet de volume partiel avec les tissus mous
adjacents.
En dehors de ces contextes particuliers, le diagnostic de
lithiase urétérale repose sur la mise en évidence d’une image
spontanément hyperdense, jusqu’en regard de laquelle est suivie la
dilatation urétérale.
Le calcul est entouré par le signe de l’anneau
tissulaire, rim sign, qui correspond à l’épaississement oedémateux
de la paroi urétérale autour du calcul.
Ce signe est présent avec une
sensibilité qui varie de 50 à 77 % des cas.
Les volumineux
calculs présentent de façon moins fréquente cet anneau tissulaire,
car ils écrasent la paroi urétérale.
La difficulté pour différencier le
calcul d’un phlébolite pelvien ou encore d’une calcification
vasculaire se rencontre surtout chez les patients maigres.
En
pratique, le principal diagnostic différentiel est le phlébolite pelvien.
L’anneau tissulaire est présent entre 0 et 8 % des cas autour des phlébolites.
Typiquement, un phlébolite se prolonge par une image
effilée (signe de la comète), correspondant à la structure veineuse
aux dépens de laquelle il s’est constitué, et qui quitte le plan de
coupe de façon oblique (sensibilité de ce signe : 21 %, valeur
prédictive positive : 100 %).
Le scanner permet également le
diagnostic de caillot.
Le deuxième élément sémiologique est constitué par les signes
indirects d’obstruction aiguë : urétérohydronéphrose d’amont,
présente dans 90 % des cas ; pyélectasie isolée, présente dans 83 %
des cas ; infiltration de la graisse périrénale et péri-urétérale,
présente dans 82 % des cas ; néphromégalie, présente dans 71 % des
cas.
La combinaison d’une urétérectasie et de modification de la graisse
périrénale a une valeur prédictive positive de 99 %, tandis que leur
absence combinée a une valeur prédictive négative de 95 %.
Bien
que la présence de modifications importantes de la graisse périrénale
ou de liquide périrénal indique une obstruction sévère, l’absence de
modifications importantes de la graisse périrénale ne permet pas
d’exclure une obstruction sévère.
Les calculs urétéraux non obstructifs surviennent dans 4 à 5% des
cas et n’ont pas de signe secondaire d’obstruction.
Ils sont alors
plus difficiles à distinguer de phlébolites et nécessitent l’injection de
produit de contraste pour suivre le trajet de l’uretère.
Des
modifications de la graisse périrénale, sans pyélectasie ou calcul
urétéral, peuvent traduire une pathologie rénale non calculeuse.
Dans cette circonstance, une injection de produit de contraste doit
impérativement être proposée pour rechercher un diagnostic
différentiel au niveau du rein (pyélonéphrite, infarctus, thrombose
de la veine rénale, masse tumorale ou encore hématome, etc).
Devant des signes d’obstruction urinaire aiguë, avec douleurs mais
sans calcul individualisable dans l’uretère, et après avoir éliminé une
autre pathologie rénale, la TDM peut affirmer le passage récent d’un
calcul.
En cas de négativité des signes directs ou indirects, une étude
soigneuse de l’ensemble de la cavité abdominale, avec une injection
de produit de contraste iodé et contraste digestif, permet le
diagnostic différentiel d’une pathologie extra-urinaire : appendicite,
sigmoïdite, anévrisme, etc.
Le scanner hélicoïdal, outre ses excellentes performances, avec des
renseignements topographiques précis, offre plusieurs avantages :
mise en route simple, brièveté de l’examen pour le patient (10
minutes) et généralement pour le médecin, peu de variabilité interobservateur.
Il permet de faire le diagnostic positif (affirme
l’obstruction, visualise l’obstacle lithiasique, donne son niveau,
apprécie ses dimensions, permet d’escompter des possibilités
d’exclusion spontanée), et surtout de faire le diagnostic différentiel.
L’ensemble des données actuelles convergent pour montrer la
supériorité de cet examen qui présente une meilleure sensibilité et
une meilleure spécificité que le couple ASP-échographie pour le
diagnostic de colique néphrétique.
Il est devenu l’examen
de référence.
D’autre part, des études portant sur la dose ont montré
une efficacité identique en augmentant la collimation à 7 mm avec
un pitch de 2 avec un équivalent-dose d’environ le double de celui
de l’UIV.
Il reste comme argument négatif, contre le scanner,
l’absence d’évaluation fiable de la sévérité de l’obstruction.
F - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
À l’heure actuelle, elle n’est mentionnée qu’à titre indicatif.
L’uro-
IRM offre une représentation frontale attractive de l’ensemble de
l’appareil urinaire, avec un temps d’acquisition de quelques
secondes.
Elle ne nécessite pas d’injection de produit de contraste et
sa sensibilité est de 100 % pour montrer une dilatation d’importance
moyenne ou majeure et localiser le niveau de l’obstacle.
Elle
permet de visualiser non seulement l’uretère dilaté, mais aussi
l’infiltration oedémateuse et l’épanchement périrénal.
Regan a
montré que la présence de liquide périrénal pouvait être identifiée
dans 87 % des cas d’obstruction urinaire aiguë, et dans seulement
17 % des cas d’obstruction urinaire chronique.
Le calcul apparaît
comme une structure sans signal à l’extrémité de l’uretère dilaté en
séquence pondérée en T2, mais la résolution de l’IRM est limitée
pour ce diagnostic.
L’uro-IRM reste aujourd’hui une approche
uniquement morphologique.
Stratégie diagnostique
:
L’indication des examens d’imagerie et le délai acceptable pour les
obtenir doivent être modulés par leur accessibilité et le contexte
clinique.
Dans la colique néphrétique simple typique, apyrétique, à diurèse
conservée, survenant chez le sujet jeune, l’urgence est au traitement
de la douleur.
La prise en charge débute avant tout sur des
arguments cliniques de probabilité diagnostique, par le traitement
médical symptomatique de la douleur.
Dans cette situation simple,
l’imagerie ne nécessite pas d’être réalisée dans l’immédiat.
Le couple ASP-échographie représente une solution de substitution d’une
totale innocuité mais qui expose à des erreurs par excès (cavité
dilatée non tendue) et par défaut (cavité tendue non dilatée, calcul
inaccessible).
L’UIV est la plus agressive, du fait de l’irradiation et
de l’injection de produit de contraste iodé. Avec ces deux méthodes,
les performances diagnostiques sont inférieures à celles de la TDM.
Malgré cela, le couple ASP-échographie ayant fait ses preuves, il est
proposé en première intention.
Il gagne en sensibilité s’il est réalisé
au-delà de la 12e heure après le début de la crise, et ce d’autant que
le malade est hydraté et a une vessie pleine non tendue.
Ces
examens peuvent être faits en ambulatoire, n’imposant pas
l’hospitalisation du patient.
Indépendamment de ces excellentes performances diagnostiques
dans le domaine de la colique néphrétique, la TDM a l’avantage
décisif de donner accès à de nombreux diagnostics différentiels
(digestifs, vasculaires, gynécologiques).
Cette richesse sémiologique
tente de plus en plus à faire du scanner l’outil radiologique essentiel
dans le syndrome abdominal aigu.
La confiance croissante des
urgentistes dans le scanner pour l’exploration des coliques
néphrétiques a été analysée par Chen, qui constate une moins
stricte sélection des patients se traduisant par une diminution du
taux de détection de lithiase urétérale et un pourcentage progressivement croissant des diagnostics non urologiques.
La
richesse sémiologique du scanner, à laquelle il faut associer des
reconstructions 2D ou 3D, explique que pour tous, l’UIV soit
considérée comme obsolète dans ce contexte.
Le scanner spiralé
apporte donc une plus grande précision, mais au prix d’une
irradiation plus importante.
De ce fait, il n’est pas retenu comme
approche de première intention devant une banale crise de colique
néphrétique.
En pratique, tout dépend de la disponibilité du scanner
et de l’organisation du plateau technique.
En cas de colique
néphrétique simple, l’ASP, couplé à l’échographie, permet de régler
un pourcentage important de situations, et doit donc conserver une
place essentielle malgré les performances diagnostiques imparfaites.
En cas de doute diagnostique, par exemple lorsque le couple ASP échographie
ne met en évidence ni dilatation, ni lithiase, le scanner
s’impose.
Insistons sur la nécessité, dans ces cas non résolus, de
modifier la technique, avec injection intraveineuse de produit de
contraste iodé et injection de produit de contraste digestif.
Formes cliniques
:
A - COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
DURANT LA GROSSESSE
:
Durant la grossesse, la dilatation du système collecteur est un
phénomène classique, dû à l’intrication de facteurs hormonaux et
de compression extrinsèque. Bien qu’elle débute entre 6 et 10
semaines d’aménorrhée, elle est observée dans plus de 90 % des cas
durant le troisième trimestre.
Elle siège sur le côté droit dans 85 %
des cas.
Elle peut être responsable de douleurs modérées, voire
même très sévères.
Dans ces circonstances, un facteur additionnel
d’obstruction, tel un calcul, est soupçonné et doit être recherché car
il nécessite un traitement spécifique.
Son caractère particulier tient à
sa gravité potentielle représentée par le risque de rupture
prématurée des membranes.
Il faut également exclure les autres
causes de douleurs abdominales ou obstétricales (appendicite, diverticulite, hématome rétroplacentaire, etc).
L’incidence du calcul
urinaire symptomatique durant la grossesse varie de 0,03 et 0,6 %.
La grossesse n’est pas un facteur favorisant la lithiase, malgré la
dilatation physiologique urétérale.
L’association d’une pyélonéphrite
est fréquente chez ces patientes.
Jusqu’à encore peu de temps, l’UIV était seule la méthode
d’exploration.
Au-delà de 16 semaines d’aménorrhée, elle ne
présente pas de danger pour le foetus.
Elle est limitée à trois clichés : ASP, un cliché à 5-10 minutes après injection, et si nécessaire un
cliché tardif.
En cas d’hydronéphrose de la grossesse, l’uretère est
dilaté jusqu’au croisement des vaisseaux iliaques.
La différence entre
colique néphrétique et hydronéphrose physiologique est parfois
difficile, car la dilatation peut être très importante à droite.
Le
squelette foetal au troisième trimestre peut masquer un calcul
urétéral.
Un retard de sécrétion unilatéral est un argument en faveur
d’une colique néphrétique.
L’échographie joue un rôle primordial, évitant l’irradiation du foetus
et l’injection de produit de contraste. Ses conditions de réalisation
sont optimales après hydratation.
Elle montre facilement la
dilatation non spécifique des cavités pyélocalicielles et un uretère
dilaté qui reprend un calibre normal au-dessous des vaisseaux
iliaques.
Ce dernier critère est un excellent argument pour une
hydronéphrose physiologique de la grossesse.
La détection d’un calcul urétéral et la différenciation entre une dilatation
physiologique ou obstructive est parfois difficile.
Plusieurs auteurs
ont proposé d’utiliser les dimensions des cavités, c’est-à-dire le
diamètre antéropostérieur du bassinet qui ne doit pas être supérieur
à 18 mm à droite et à 15 mm à gauche durant le premier trimestre,
et ne doit pas être supérieur à 25 mm à droite et à 18 mm à gauche
durant les deuxième et troisième trimestres.
La dilatation des tiges calicielles ne doit pas être supérieure à 10 mm.
En pratique, ces mesures sont d’application difficile.
Une dilatation
gauche prédominante, associée à une douleur du flanc gauche, est
suggestive de pathologie obstructive.
Cependant, le diagnostic ne
peut être formel que si l’ensemble de l’uretère a été visualisé.
Dans
l’expérience de Mc Neily, du fait du placenta et du liquide
amniotique, il y a une fenêtre acoustique, et l’uretère lombaire droit
dilaté est visualisé en totalité dans 77 % des cas chez les patientes
asymptomatiques.
Ce pourcentage augmente avec l’importance de
l’hydronéphrose, mais pas avec l’âge gestationnel.
Le croisement de
l’uretère lombaire inférieur avec l’artère iliaque commune est le
niveau où l’on recherche la compression physiologique.
En
positionnant la patiente en décubitus latéral du côté opposé avec
une incidence frontale-oblique sur la fosse iliaque, il est possible
d’obtenir la visualisation de l’uretère dilaté, avec un arrêt de
filiforme d’allure extrinsèque au contact des vaisseaux iliaques.
Cet
aspect est pathognomonique d’une dilatation physiologique.
Il n’y a
pas de dilatation urétérale en dessous.
Le doppler couleur est utile
pour distinguer l’uretère dilaté des vaisseaux iliaques, ou encore
d’une veine ovarienne élargie qui se situe à proximité.
Ces veines
sont de topographie plus externe que l’uretère au niveau du
promontoire.
Si un calcul siège dans la partie moyenne ou inférieure
de l’uretère lombaire, au-dessus des vaisseaux iliaques, il est
identifié par une approche antérolatérale.
Si l’uretère est dilaté en
dessous du promontoire, avec ou sans calcul urétéral visible, il s’agit
d’un obstacle.
La visualisation du bas uretère pelvien nécessite une
approche endovaginale.
La sensibilité de l’échographie pour
détecter les calculs chez les femmes enceintes varie de 34 % à
95,2 %.
Cette recherche peut être aidée par le doppler couleur qui
montre l’artefact de scintillement.
L’utilisation du doppler pulsé avec calcul de l’index de résistance a
également être proposée.
L’index de résistance reste normal,
inférieur à 0,7 chez la patiente enceinte asymptomatique, même s’il
y a une dilatation physiologique du système urinaire.
Cependant,
l’élévation de l’index de résistance est inconstante en cas
d’obstruction.
Ce test n’a de valeur diagnostique que s’il est positif.
La recherche d’une asymétrie des jets urétéraux présente une
sensibilité et une spécificité médiocres.
En effet, l’absence unilatérale
de jet urétéral est observée chez des femmes enceintes non
symptomatiques dans 13 % des cas.
Au total, l’échographie, avec l’aide du doppler, est la méthode la
plus simple pour évaluer une suspicion d’obstruction urinaire aiguë
durant la grossesse et est à utiliser en première intention.
L’UIV n’est
à réaliser qu’en deuxième intention, si l’échographie n’est pas
contributive.
L’uro-IRM est une alternative intéressante. Réalisée sans injection de
produit de contraste, elle permet en quelques secondes d’affirmer la
dilatation, son importance, et de localiser le niveau de l’obstacle.
Si
l’uretère est rétréci de façon filiforme, évoquant une compression
extrinsèque au niveau du promontoire, l’urétérohydronéphrose
physiologique est hautement probable.
Si l’arrêt se situe plus haut,
ou plus bas, ou est d’allure intrinsèque, il s’agit d’un calcul.
Dans 75 % des cas, le calcul s’évacue spontanément.
Les indications
thérapeutiques sont fonction de la sévérité des manifestations
cliniques.
La mise en place d’une sonde double J est la technique la
plus couramment utilisée s’il persiste une indication thérapeutique.
Elle est positionnée avec le temps de scopie minimal. Un drainage
percutané, guidé par échographie, plus invasif, peut être réalisé sans
difficulté sous anesthésie locale.
B - COLIQUE NÉPHRÉTIQUE FÉBRILE
:
Elle est en rapport avec une infection urinaire en amont de l’obstacle
urétéral et présente les mêmes risques qu’un abcès profond : choc
septique, microabcès métastatique et pyélonéphrose avec destruction
rénale.
Sa symptomatologie clinique peut simuler une pyélonéphrite
aiguë.
Toute colique néphrétique s’accompagnant d’une température
supérieure à 38 °C, voire d’une hypothermie, avec ou sans signe
septique, est à considérer comme une urgence.
Une dérivation
urinaire doit être réalisée en urgence, par voie anté- ou rétrograde.
S’il est disponible, l’examen TDM est réalisé en première intention.
C - INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË OBSTRUCTIVE
AVEC OU SANS ANURIE
:
Elle survient le plus souvent chez un patient présentant un rein
unique, plus rarement en cas de calculs bilatéraux.
Le scanner
hélicoïdal est réalisé d’emblée, s’il est disponible, pour prouver
l’existence et la nature d’un obstacle.
La dérivation urinaire est
effectuée après stabilisation d’une éventuelle hyperkaliémie.