Introduction :

Si l’exploration radiologique du squelette a suivi de peu la découverte des rayons X du fait du contraste naturel fourni par les os par rapport aux autres tissus, l’utilisation de traceurs radioactifs pour étudier le tissu osseux a suivi de peu la découverte de la radioactivité artificielle.

C’est en effet dès 1942, que la fixation du 45Ca et du 89Sr sur les tumeurs osseuses a été démontrée.

Il faudra encore cependant d’assez nombreuses années pour que ces espoirs précoces débouchent sur des applications courantes.

En effet, les isotopes du calcium, qui sont évidemment les premiers à avoir été étudiés dans cette application, et ceux d’autres corps simples qui ont des propriétés chimiques analogues, ne sont finalement pas les mieux adaptés à l’étude du squelette.

D’autre part, il a fallu que les techniques d’imagerie scintigraphique se développent et se perfectionnent, pour que soient fournies des images de bonne qualité obtenues dans un temps raisonnable permettant à la scintigraphie osseuse de rentrer dans la pratique courante en pathologie ostéoarticulaire.

La place particulière qui est occupée par cette technique est liée à sa capacité d’apprécier localement la fonction métabolique osseuse et d’en faire l’étude sur l’ensemble du squelette.

Les modifications locales du métabolisme osseux induites par de très nombreuses pathologies sont ainsi détectées souvent plus précocement que par les autres techniques d’imagerie, aussi précises soient-elles pour montrer l’anatomie.

Les indications de la scintigraphie osseuse sont donc très larges et sont détaillées dans cet article : elle permet suivant les cas d’affirmer un diagnostic, de localiser une lésion, de détecter une anomalie méconnue, de dépister une complication, de suivre l’évolution d’une pathologie.

Dans tous les cas, ces renseignements sont fournis par un examen simple, non invasif, parfaitement supporté par le patient.

Traceurs du tissu osseux :

A - BASES PHYSIOLOGIQUES :

L’os se présente sous deux formes : l’os compact ou os cortical présent à la surface qui donne à l’os sa forme générale et ses caractéristiques, et l’os spongieux ou trabéculaire constituant la partie interne de l’os et qui renferme les cellules hématopoïétiques, de la graisse et de nombreux vaisseaux sanguins.

Ils sont différents dans leur structure, puisque l’os compact est très dense, constitué de fibres orientées, alors que l’os spongieux est un tissu beaucoup plus lâche, constitué de travées en réseau irrégulier.

Cependant, la composition de l’os sous ces deux formes, de même que les mécanismes de synthèse et de résorption du tissu osseux, sont identiques.

La matrice organique de l’os est essentiellement composée de collagène et est secrétée par les ostéoblastes.

Sur cette base se déposent les sels minéraux comportant les ions calcium et phosphates. Le phosphate de calcium est initialement sous forme amorphe et présent sous différents états d’hydratation.

À partir de ce dépôt initial, se constituent les cristaux d’hydroxyapatite Ca10(OH)2 (PO4)6, cristaux plats, allongés, de 1 à 3 nm d’épaisseur sur 45 nm de long et 10 nm de large.

D’autres ions sont également présents dans la trame minérale de l’os, comme le Mg2+, Na+, K+, CO3 -.

Cette capacité des cristaux d’hydroxyapatite d’adsorber à leur surface de nombreux types d’ions s’étend à des corps qui ne sont normalement pas présents dans l’organisme, comme le strontium, le plutonium, l’uranium, le plomb, l’or, etc.

L’os, malgré sa rigidité, est un tissu qui est en permanence en cours de remodelage : alors que les ostéoblastes sécrètent la trame protéique, les ostéoclastes assurent une résorption, de sorte qu’il existe constamment un renouvellement du tissu osseux.

La formation de la substance osseuse est stimulée par les contraintes mécaniques.

Ainsi, une sollicitation physique permanente favorise l’activité des ostéoblastes, alors qu’un os au repos se décalcifie.

Une fracture active au maximum tous les ostéoblastes périostés et intraosseux.

De même, une atteinte osseuse comportant une destruction d’origine tumorale ou infectieuse s’accompagne habituellement d’une augmentation réactionnelle de l’activité ostéoblastique.

B - TRACEURS OSSEUX :

La matrice osseuse comporte la trame collagène et le dépôt minéral de calcium et phosphore.

Dans la recherche d’un traceur osseux, on s’est tourné tout d’abord vers le calcium et les autres alcalinoterreux (de valence +2) de la classification périodique, notamment le strontium.

Les isotopes 45 et 47 du calcium ont été utilisés pour l’étude du métabolisme phosphocalcique, mais leur longue période (respectivement 165 et 45 jours) et les caractéristiques physiques des rayonnements émis ne permettent pas de les utiliser pour l’imagerie scintigraphique du squelette.

Le strontium, en revanche, a été précocement utilisé avec les isotopes 85Sr et 87mSr, mais a laissé la place dans les années 1970 aux traceurs technétiés mieux adaptés. Seul le 89Sr est aujourd’hui utilisé, non pas pour la scintigraphie puisqu’il s’agit d’un émetteur b mais pour le traitement des métastases osseuses.

Le fluor 18F a été proposé dès 1962.

Les caractéristiques de l’ion fluor en font un traceur de choix pour l’os, où il se fixe avec avidité en s’échangeant avec les ions OH– (50 % de l’activité injectée se fixe sur le squelette).

Cependant, il s’agit d’un émetteur de positons qui n’est correctement détecté qu’avec des caméras spécialisées et sa courte période (1,85 heure) en rend la production et l’utilisation difficiles.

Une nouvelle époque pour la scintigraphie osseuse est apparue à partir du moment où des composés phosphatés marqués au technétium ont été proposés.

Ce fut tout d’abord en 1971 des polyphosphates, puis le pyrophosphate, et enfin les diphosphonates (éthane-1-hydroxy-1,1-diphosphate [EHDP], méthylène diphosphonate [MDP] et hydroxy-méthylène diphosphonate [HMDP]).

Les polyphosphates, dont la forme la plus simple est le pyrophosphate, ont été utilisés au début des années 1970, mais la liaison P-O-P qui les caractérise est beaucoup moins stable que la liaison P-C-P que l’on retrouve dans les phosphonates, et ce sont donc ces dernières molécules qui se sont imposées.

La fixation des diphosphonates dans le tissu osseux est d’environ 30 % de la dose injectée pour le MDP, de 40 à 50 % pour le HMDP et le DPD, et le tétraphosphonate éthylène diamine-tétraméthylènephosphonate (EDTMP) est fixé à près de 65 %.

L’excédent (35 à 70 % suivant les produits) est éliminé dans les urines en quelques heures, et l’activité présente dans le sang n’est que de 3 % après la troisième heure.

Le site de fixation de ces molécules sur le tissu osseux a fait l’objet de nombreuses études : il en ressort que, pour les diphosphonates, la fixation se fait sur la phase minérale, sur les cristaux d’hydroxyapatite en formation, plutôt que sur la trame collagène.

Le traceur étant amené par voie sanguine, la vascularisation joue un rôle important dans l’intensité de la fixation, de même que la perméabilité capillaire, et le produit se fixe sur les zones d’os en formation qui présentent une activité ostéoblastique.

Le technétium est l’isotope le plus utilisé en médecine nucléaire, car il présente les caractéristiques idéales pour la réalisation d’images diagnostiques : il est produit sur place par un générateur et il est donc toujours disponible au moment où un examen doit être réalisé.

Il s’agit d’une forme mésomère 99mTc qui se désintègre en n’émettant que des rayons gamma dont l’énergie est bien adaptée aux détecteurs à scintillation.

Enfin, sa demi-vie physique de 6 heures est suffisamment longue pour un enregistrement simple des images, et suffisamment courte pour minimiser l’irradiation du patient.

Obtenu à la sortie du générateur sous forme de pertechnétate de sodium TcO4 - Na+, il est utilisé pour marquer les molécules de diphosphonate avec lesquelles il forme des complexes stables.

Techniques d’imagerie :

Comme pour les autres explorations scintigraphiques, l’examen du squelette est effectué à l’aide de gamma-caméras.

A - PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT :

Lorsque le traceur a été injecté, les photons gamma qu’il émet sont détectés par la caméra placée en regard de la zone d’intérêt.

La détection elle-même est faite par l’absorption du photon gamma par un cristal (NaI) qui transforme l’énergie du photon gamma en photons lumineux. Sur les gamma-caméras actuelles, le cristal atteint couramment une dimension de 50 cm sur 40 cm, permettant d’explorer une large région sur une seule vue.

Pour localiser avec précision le traceur dans l’organisme, il faut d’une part, connaître le trajet du photon gamma depuis l’organe où il a été émis jusqu’au cristal de détection, et d’autre part localiser le point d’impact du photon sur le cristal.

C’est le collimateur placé devant le cristal qui permet de connaître le trajet des photons : plus précisément, seuls les photons qui ne sont pas arrêtés par le collimateur atteignent le cristal.

On utilise dans la plupart des cas pour la scintigraphie osseuse un collimateur « parallèle » qui est une plaque de plomb percée de trous perpendiculaires au cristal.

De la sorte, seuls les photons arrivant perpendiculairement au détecteur peuvent atteindre le cristal et l’image obtenue est une projection droite de la zone placée en regard.

La localisation de l’impact sur le cristal est faite à partir des photons lumineux émis par le cristal lors de l’absorption du photon gamma.

Le pouvoir de résolution d’un tel système est de l’ordre de quelques millimètres.

Il dépend des caractéristiques du détecteur et de son collimateur, de l’énergie du photon gamma, mais aussi du contraste lié à la concentration du traceur dans la zone d’intérêt par rapport aux régions voisines.

Pour les applications au squelette, cette technique de base est le plus souvent utilisée dans des modes particuliers qui sont les suivants :

– image du corps entier : malgré la taille relativement grande du détecteur, il est loin de couvrir la totalité du corps d’un adulte.

Un balayage est donc effectué, au cours duquel l’ensemble du corps du patient passe devant le détecteur à une vitesse uniforme.

À chaque instant, le traitement numérique de l’image repositionne les photons détectés, de façon à construire progressivement au cours du balayage l’image de la totalité du corps en 10 à 15 minutes.

En outre, la plupart des caméras actuelles possèdent deux détecteurs qui sont placés au-dessus et au-dessous du lit d’examen, de sorte qu’en un seul passage sur la hauteur du corps on obtient simultanément l’image de la face antérieure et de la face postérieure ;

– très souvent l’examen du corps entier est complété par des vues supplémentaires sous des incidences particulières (par exemple les profils) ;

– dans certains cas où l’on souhaite une image à haute résolution, on peut utiliser un collimateur particulier (pin-hole) qui consiste en un petit orifice au sommet d’un cône de plomb, placé devant le cristal.

Le schéma montre que l’on obtient une image agrandie (et inversée) de la zone d’intérêt.

La résolution obtenue est excellente, mais le nombre de photons détectés est très faible compte tenu de la petite taille de l’orifice et les temps de pose pour obtenir une bonne image sont longs.

B - TOMOGRAPHIE D’ÉMISSION MONOPHOTONIQUE (TEMP) OU SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY (SPECT) :

Les caméras actuelles permettent d’enregistrer les photons gamma au cours d’une rotation complète du détecteur autour du corps.

Toutes les informations accumulées permettent, par un calcul analogue à celui du scanner X, de retrouver la position de chacune des sources dans l’ensemble du volume placé devant le détecteur au cours de la rotation.

Le résultat est présenté sous la forme de coupes tomographiques dans le plan axial, frontal ou sagittal, ou sous forme d’une visualisation tridimensionnelle.

La TEMP est de plus en plus utilisée en exploration osseuse, notamment pour préciser la topographie des lésions hyperfixantes sur le rachis.

Protocole d’examen :

Les propriétés des diphosphonates et du technétium expliquent le protocole qui est suivi pour réaliser une scintigraphie osseuse.

– Une activité de 550 à 900 MBq (environ 15 à 25 mCi) pour un adulte est injectée par voie intraveineuse.

Si une scintigraphie en trois phases est requise, on enregistre immédiatement des images correspondant à l’arrivée vasculaire du traceur au niveau de la région pathologique, puis, quelques minutes plus tard, des images correspondant à la phase tissulaire où le traceur a diffusé dans les tissus, mais ne s’est pas encore fixé de façon appréciable sur le squelette.

Pour réaliser la scintigraphie osseuse proprement dite, un délai de 2 à 4 heures après l’injection est nécessaire, pendant lequel le patient est invité à boire abondamment pour favoriser l’élimination urinaire du produit et à uriner souvent pour minimiser l’irradiation de la vessie.

Ce délai de quelques heures, associé à une bonne hydratation, est nécessaire pour avoir un contraste optimal entre ce qui est fixé sur le squelette et l’activité qui reste présente dans les tissus mous.

La vessie est à nouveau vidée juste avant l’examen.

– Dans certains cas, en particulier pour étudier le bassin dans des zones où la superposition vésicale gêne l’interprétation, on peut pratiquer des images 24 heures après l’injection.

À ce moment, il n’y a plus de produit dans l’urine et seul le squelette est visible.

– Les doses d’irradiation reçues par l’organisme pour une activité injectée de 750 MBq de MDP marqué au c 99mTc, et exprimées en cGy, sont de 4,5 pour les surfaces osseuses, de 2,5 pour la paroi vésicale et de 0,17 pour le corps entier.

Scintigraphie osseuse. Aspects normaux, variantes et pièges :

Outre la bonne fixation sur les différentes pièces osseuses du squelette, on remarque une activité persistante dans les tissus mous, qui est faible mais reste cependant visible.

Les reins sont normalement visibles, de même que la vessie lorsqu’elle n’est pas totalement vidée.

A - ASPECTS NORMAUX :

Un certain nombre de critères de normalité doivent être retrouvés sur une scintigraphie osseuse.

1- Principe de symétrie :

Le premier critère de normalité en imagerie ostéoarticulaire correspond au principe de symétrie, et la scintigraphie osseuse ne déroge pas à cette règle : les aspects scintigraphiques des hémisquelettes droit et gauche sont les images miroirs l’un de l’autre.

Néanmoins, ce critère n’est pas toujours nécessaire : un ou plusieurs foyers d’hyperfixation asymétrique peuvent être visibles physiologiquement.

Ce critère peut parfois s’avérer insuffisant : c’est le cas de l’aspect dit de « trop belle image » (super bone scan).

2- Principe d’uniformité :

La répartition de la fixation du traceur doit normalement être relativement uniforme sur l’ensemble du squelette.

Ce principe d’uniformité est évidemment modulé selon les pièces osseuses ou les articulations : les régions anatomiques soumises aux plus fortes contraintes font l’objet d’un taux de renouvellement accru, reflété par une fixation localement augmentée.

Il peut s’agir de zones portantes comme les articulations sacro-iliaques, ou de zones d’attaches de groupes musculaires antagonistes, comme les articulations scapulohumérales.

Enfin, le degré de fixation est grossièrement proportionnel à la masse des éléments osseux (os cortical et trabéculaire confondus).

D’autre part, l’intensité obtenue sur l’image dépend de l’atténuation subie par les photons gamma, c’est-à-dire qu’elle est plus faible si l’épaisseur de tissu entre l’os et le détecteur augmente.

B - FACTEURS DE VARIATION LIÉS AU PATIENT :

1- Âge du patient :

L’aspect de la scintigraphie osseuse chez l’enfant est très différent, car il existe alors une fixation normale et intense sur les cartilages de conjugaison.

Chez le patient âgé, le contraste obtenu est parfois moins bon, et des hyperfixations discrètes liées à des lésions arthrosiques très fréquentes peuvent être considérées comme des variantes de la normale.

2- Travailleur manuel :

Les travailleurs manuels et, parmi ceux-ci, surtout les travailleurs de force, présentent souvent une nette asymétrie des fixations des articulations des membres supérieurs, le côté dominant apparaissant plus hyperfixant.

Cet aspect peut rendre le diagnostic différentiel entre algodystrophie et aspect normal plus difficile.

3- Sportif :

La scintigraphie osseuse peut être prescrite par un médecin du sport en cas de suspicion de fracture de fatigue, mais l’exploration peut aussi être indiquée dans un tout autre cadre (bilan d’extension d’un cancer du sein chez une femme jeune, suspicion d’ostéome ostéoïde chez l’adolescent ou l’adulte jeune par exemple).

Parfois, l’aspect scintigraphique observé peut s’apparenter à un super bone scan, ou, plus localement, donner une hyperfixation bilatérale des sacroiliaques.

Ces images ne sont pas pathologiques, mais à considérer comme des variantes de la normale (ou « supraphysiologiques ») chez le sportif jeune.

4- Post-partum :

Dans la période du post-partum, il existe physiologiquement une hyperfixation des sacro-iliaques et de la symphyse pubienne.

C - VARIANTES SCINTIGRAPHIQUES :

1- Crâne :

* Hyperfixations punctiformes :

Harbert et Desai ont identifié de petits foyers hyperfixants de la voûte crânienne, localisés sur le trajet des scissures crâniennes comme variantes de la normale.

Cette circonstance demeure rare, puisqu’elle est présente chez moins de 1 % des individus.

La petite taille, l’homogénéité et la situation scissurale permettent de les distinguer des métastases ostéocondensantes ou lytiques d’un cancer ostéophile.

* Hyperfixation diffuse :

Roos et al ont dénombré de façon significative une plus grande fraction de femmes que d’hommes, dont la scintigraphie osseuse est caractérisée par un aspect d’hyperfixation diffuse de la voûte crânienne (hot skull).

Cette différence significative persiste lorsque l’on exclut les indications oncologiques de la scintigraphie osseuse.

Ces auteurs en déduisent que l’aspect de hot skull est à considérer comme une variante de la normale, assez fréquente chez la femme.

* Hypofixations crâniennes :

L’amincissement de l’os occipital est une variante de la normale d’étiologie inconnue, bien connue des anatomistes.

Cet amincissement se traduit par une hypofixation occipitale modérée, bilatérale, symétrique et isolée en vue postérieure.

2- Rachis cervical :

L’effet d’hyperfixation sur une vue antérieure est dû à la lordose cervicale, ou encore à une calcification du cartilage thyroïde ou cricoïdien.

3- Sternum :

* Articulation sternoclaviculaire :

La localisation sternoclaviculaire d’une hyperfixation isolée ou quasi isolée peut être raisonnablement considérée comme une variante de la normale.

* Angle de Louis :

Fink-Bennett décompte 36 images d’hyperfixations focalisées à l’angle de Louis parmi 100 scintigraphies osseuses consécutives.

L’étude des dossiers cliniques ne révèle aucune piste pathologique parmi ces 36 patients, parfaitement indolores au site de l’hyperfixation, incitant les auteurs à ranger cet aspect dans la catégorie des variantes de la normale.

* Corps :

Plusieurs équipes ont rapporté l’existence d’hypofixations physiologiques intéressant le corps sternal, mais selon une fréquence variable (2, 8 et 31 %).

Les critères d’une telle hypofixation sont stricts : forme ovalaire, situation médiane, répartition homogène de la fixation sternale alentour, afin de ne pas passer à côté d’une métastase ostéolytique.

4- Gril costal :

La fixation est fréquemment un peu augmentée sur les côtes en vue postérieure aux sites d’insertion du grand dentelé.

La pointe de l’omoplate se projette sur le trajet de la septième côte en vue postérieure, et est parfois difficile à distinguer d’une hyperfixation costale.

Pour préciser le diagnostic, on réalise une vue supplémentaire avec le bras en abduction, ce qui repousse en dehors la pointe de l’omoplate et dégage la vue de la côte.

5- Humérus :

Le siège d’insertion du deltoïde peut être visible sous forme d’une hyperfixation discrète, et celle-ci peut être asymétrique suivant l’usage du bras.

6- Sacro-iliaques :

Chez le sujet jeune, l’interprétation de la scintigraphie osseuse est difficile lorsque les sacro-iliaques ont une fixation symétrique, car on observe physiologiquement chez un sujet entre 20 et 40 ans, de faible indice de masse corporelle, un aspect d’hyperfixation apparente bilatérale des sacro-iliaques difficile à distinguer d’une sacro-iliite bilatérale de stade précoce.

De nombreuses équipes ont décrit des méthodes d’analyse semi-quantitative (tracés de régions d’intérêt, graphes de profils d’activité) à partir de scintigraphies osseuses planaires, et plus récemment à partir de tomoscintigraphies (TEMP).

Les résultats se sont révélés globalement décevants en raison d’un chevauchement substantiel des indices semi-quantitatifs entre les divers groupes comparés (témoins, patients atteints de spondylarthropathie, patients atteints de polyarthrite rhumatoïde) et ces méthodes sont aujourd’hui peu utilisées dans la pratique.

7- Genoux :

Une hyperfixation modérée des rotules est fréquemment retrouvée sur la scintigraphie osseuse : il s’agit parfois d’une atteinte dégénérative mineure, mais souvent aucune cause particulière n’est retrouvée, et cet aspect peut être considéré comme une variante de la normale.

On peut également observer sous la forme d’un foyer peu intense les tubérosités tibiales antérieures qui ne doivent pas être prises pour des images pathologiques.

D - IMAGES PIÈGES EXTRAOSSEUSES :

1- Point d’injection :

Le cas le plus fréquent correspond au foyer d’hyperactivité qui est visible au point d’injection, lorsqu’il y a eu extravasation d’un peu de produit : facilement reconnu lorsqu’il se situe au pli du coude, il peut être plus trompeur et plus gênant pour l’interprétation si l’injection a été faite au niveau de la main ou du pied.

Lorsque le produit au point d’injection s’est de plus répandu dans le tissu souscutané, le drainage lymphatique entraîne parfois une opacification des ganglions notamment du creux axillaire.

2- Reins, vessie, urine :

Les petites rétentions pyélocalicielles du traceur se projettent au niveau de l’arc postérieur des 11e et 12e côtes en incidence postérieure.

Pour les distinguer de foyers costaux, il convient de compléter le balayage du corps entier par des incidences obliques postérieures du gril costal, ou de réaliser une TEMP, ou encore de prévoir un cliché très tardif, 24 heures après l’injection.

L’autocontamination du patient par l’urine radioactive est souvent reconnaissable lorsqu’il apparaît plusieurs « flaques » d’hyperfixation manifestement extraosseuses sur le bassin en face antérieure. Parfois, la souillure urinaire se réduit à un foyer unique se projetant sur une pièce osseuse (par exemple sur une branche ischiopubienne).

En général, cette contamination par l’urine siège sur les vêtements ou sous-vêtements du patient, et l’image disparaît lorsque ceux-ci sont retirés.

Les diverticules vésicaux peuvent donner des foyers d’hyperfixation sur la symphyse pubienne ou les cadres obturateurs, simulant, parfois masquant, des métastases ou des fractures de fatigue.

Plusieurs recours techniques sont possibles pour lever le doute : incidences de profil, TEMP, cliché à 24 heures du bassin de face.

Sémiologie générale :

Toute pathologie qui entraîne une modification du métabolisme de l’os apporte une modification de la fixation du traceur.

En règle générale, une augmentation de l’activité ostéoblastique se traduit par une hyperfixation : c’est ce que l’on observe dans la majorité des situations pathologiques.

L’hyperfixation peut être localisée s’il s’agit d’une anomalie focale (fracture, métastase) ou diffuse (ostéopathie métabolique).

Lorsque l’activité ostéoblastique est diminuée et/ou l’activité ostéoclastique majorée, l’aspect scintigraphique consiste en une hypofixation : c’est le cas des ostéonécroses à la phase initiale, des séquelles de radiothérapie, des métastases purement lytiques.

Si les anomalies de fixation, en particulier les foyers hyperfixants, sont facilement décelables, l’étiologie est plus difficile à déterminer puisque ces modifications sont non spécifiques.

Pour l’interprétation, on s’appuie donc également sur l’intensité de la fixation, son homogénéité, la topographie, le nombre et la forme des foyers, la cinétique et la vascularisation, appréciés sur la scintigraphie en trois phases, et bien entendu, tout ceci est analysé en fonction du contexte clinique.

Il est nécessaire de reconnaître les anomalies de fixation qui ne correspondent pas à du tissu osseux : les images urinaires décrites ci-dessus sont un exemple de fixation extraosseuse normale. Des fixations extraosseuses pathologiques peuvent correspondre à des calcifications des tissus mous, des hématomes, des nécroses tissulaires (infarctus, rhabdomyolyse), des métastases viscérales (hépatiques, pulmonaires), etc.

Pathologie bénigne :

A - FRACTURES :

Les fractures entraînent une augmentation très importante de l’activité ostéoblastique, aboutissant à l’apparition du cal qui donne toujours des signes scintigraphiques très marqués.

Les véritables fractures, à la suite d’un traumatisme, sont en général évidentes sur les signes cliniques et radiologiques : la scintigraphie osseuse est donc peu utilisée dans cette indication, et l’on y a recours que lorsque la suspicion clinique n’est pas confirmée par les radiographies initiales.

On peut citer en particulier dans cette rubrique les fractures du gril costal et des extrémités (carpe, métacarpes, tarse, métatarses), qui sont parfois difficiles à déceler sur les radiographies et pour lesquelles la scintigraphie confirme aisément et localise la lésion.

À côté de ces lésions, deux situations particulières en traumatologie relèvent couramment de la scintigraphie osseuse : il s’agit des fractures de fatigue qui surviennent le plus souvent chez le sportif et des fractures qui apparaissent comme des complications de l’ostéoporose.

1- Fractures de fatigue et périostites du membre inférieur chez le sportif :

La fracture de fatigue est une rupture partielle ou complète d’un os préalablement sain devenu incapable de résister à une contrainte non violente répétitive, d’amplitude modérée.

Cette solution de continuité survient en l’absence de troubles métaboliques et de tout traumatisme précis. La première description des fractures de fatigue remonte en 1855 lorsque Briethaupt, chirurgien de l’armée prussienne, détaille les signes cliniques de la fracture des métatarsiens.

* Physiologie. Physiopathologie :

L’os est un tissu dynamique qui exige une sollicitation pour un développement normal.

Des forces intermittentes appliquées à l’os stimulent le remodelage de son architecture, de façon à résister au nouvel environnement mécanique.

Si les efforts habituels sont supprimés, la résorption par les ostéoclastes s’accompagne d’un déclin de l’activité ostéoblastique.

Ce découplage entre ostéorésorption et ostéoformation aboutit à l’ostéoporose d’immobilisation.

Dans le cas contraire, à la suite de sollicitations mécaniques intenses, inhabituelles, répétées, s’installe une accentuation de la résorption ostéoclastique avec augmentation du remodelage osseux, qui n’est suivie que tardivement d’un accroissement de la formation ostéoblastique.

Cette fragilisation temporaire expose à la décompensation fracturaire en cas de poursuite de l’hypersollicitation.

* Épidémiologie :

Les fractures de fatigue représentent 10 % des blessures des sportifs et atteignent les membres inférieurs dans 95 % des cas.

Le sport le plus souvent en cause est la course à pied. Un facteur déclenchant classique est une modification récente et mal adaptée des conditions d’entraînement.

L’augmentation de la fréquence des fractures de fatigue est probablement liée à la prise de conscience accrue du diagnostic par le médecin traitant, au nombre croissant d’individus de tous âges s’adonnant à une activité sportive, à l’intensification des programmes d’entraînement des athlètes, enfin à une amélioration de la perception par le sportif de ses propres blessures.

Le motif de la consultation est une douleur d’apparition brutale mais sans traumatisme, typiquement mécanique, s’aggravant à l’effort et calmée par le repos, tandis que l’examen clinique trouve inconstamment un oedème, une ecchymose ou un point douloureux exquis.

Le diagnostic de fracture de fatigue est évoqué chez le sportif devant des douleurs mécaniques progressivement invalidantes, contrastant avec la pauvreté de l’examen physique.

Les signes radiographiques sont le plus souvent retardés (2 semaines à 3 mois), discrets, parfois même absents (tarse, métatarsiens).

Il faut souligner le même caractère tardif des anomalies visibles à la tomodensitométrie (TDM).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est également susceptible de fournir un diagnostic précoce des lésions traumatiques osseuses liées à la pratique sportive.

Les mérites de cette technique sont d’identifier les atteintes traumatiques extraosseuses et de procurer une image anatomique des lésions.

Les inconvénients sont le caractère limité de l’exploration, la nonspécificité de l’oedème médullaire lorsque le trait de fracture est invisible, une sensibilité un peu inférieure à la scintigraphie lorsque l’IRM n’est pas guidée par cette dernière.

C’est pour parvenir à un diagnostic précoce que la scintigraphie osseuse a été préconisée et largement utilisée dans cette indication dès 1976.

Les progrès de l’instrumentation et des radiopharmaceutiques accomplis en 25 ans ont permis d’améliorer très significativement les performances (sensibilité, spécificité, valeur localisatrice) de cet examen.

Ce recul de 25 ans d’utilisation de la scintigraphie dans cette famille d’indications, et ses améliorations technologiques, ont même incité certaines équipes de médecine du sport à recourir à la scintigraphie de première intention, la radiographie rétrogradant en deuxième ligne et souvent de façon différée.

La scintigraphie est pratiquée suivant le protocole de triple phase :

– une phase angiographique ou phase d’arrivée vasculaire centrée sur la zone pathologique ;

– une phase tissulaire (ou précoce) enregistrée quelques minutes après l’injection ;

– une phase osseuse (ou tardive) 2 à 4 heures après l’injection : cette dernière phase reprend évidemment la zone algique strictement sous la même incidence qu’aux temps angiographique et tissulaire, mais doit aussi comporter des incidences supplémentaires, de façon à bien caractériser la lésion osseuse motivant la scintigraphie et aussi à examiner les autres os et articulations afin de déceler d’éventuelles lésions asymptomatiques associées.

Les critères scintigraphiques de fracture de fatigue et de périostite se classent en deux catégories :

– critères dynamiques :

– la fracture de fatigue se caractérise par une hyperfixation qui apparaît aux temps angiographique et tissulaire, témoignant de l’hyperhémie locale.

Cette hyperfixation se renforce au temps tardif ;

– la périostite se caractérise par une fixation normale aux temps angiographique et tissulaire.

L’hyperfixation n’apparaît qu’au seul temps tardif ;

– critères morphologiques (temps tardif) :

– la fracture de fatigue des os longs (fémur, tibia, péroné) se présente typiquement comme une hyperfixation focale ou fusiforme, localisée à la corticale mais empiétant sur l’endoste.

L’hyperfixation focale est aussi le signe scintigraphique d’une fracture de fatigue des os de la ceinture pelvienne et du pied ;

– la périostite que l’on observe volontiers au niveau du tibia (shin splints) se traduit par une hyperfixation moins intense, linéaire, hétérogène, postérieure, limitée au périoste de la diaphyse tibiale, assez étendue sur plus du tiers de la longueur du fût diaphysaire, au niveau de l’insertion des fibres du muscle soléaire.

* Topographie des fractures et pronostic fonctionnel :

La scintigraphie permet généralement d’identifier avec précision le site de la fracture et l’orientation grossière du trait de fracture (pour les os longs).

Les modalités du traitement d’une fracture de fatigue varient notablement selon sa localisation, limitées à une trêve sportive partielle de 2 semaines pour une localisation bénigne, mais comprenant un arrêt complet de toute activité sportive pendant 2 à 3 mois pour certaines localisations critiques.

Cette dernière mesure est très rarement associée à une contention plâtrée ou à une ostéosynthèse.

Ainsi, les localisations sont classées critiques pour le col du fémur et certaines atteintes tibiales (tiers supérieur, trait longitudinal), intermédiaires pour la diaphyse fémorale, la diaphyse tibiale et le scaphoïde tarsien, enfin bénignes pour le péroné, les métatarsiens, le calcanéum et le pelvis.

* Sensibilité. Spécificité :

Tous les auteurs s’accordent sur une sensibilité de la scintigraphie osseuse pratiquement égale à 100 %.

Cette valeur idéale de la sensibilité n’est valide que pour les fractures de fatigue survenant sur un os sain non ostéoporotique (fractures de « surutilisation ») chez un individu jeune et, théoriquement, lorsqu’un délai minimal de 12 heures sépare l’apparition de la douleur de la scintigraphie osseuse.

La spécificité des critères dynamiques et morphologiques pour la fracture de fatigue ou la périostite est supérieure à 80 %.

Parmi les lésions osseuses pouvant donner le change, les plus fréquemment rencontrées sont l’ostéonécrose pour les métatarsiens et l’astragale, l’algodystrophie parcellaire ou l’ostéonécrose pour le plateaux tibial, l’ostéome ostéoïde pour le calcanéum et les métatarsiens.

Cette liste n’est évidemment pas limitative.

* Conclusion :

En l’absence de signes radiographiques, ce qui représente 80 % des situations, la scintigraphie osseuse dynamique trois phases doit être prescrite en première intention, afin d’établir un diagnostic précoce d’une fracture de fatigue suspectée sur des arguments cliniques chez le sportif.

En cas de doute sur la nature de l’hyperfixation observée, cette imagerie sert de « viseur » à l’IRM.

C’est à nouveau vers l’IRM qu’il faut se tourner en cas de normalité de la scintigraphie, afin de rechercher une lésion extraosseuse (syndrome des loges, atteintes musculoligamentaires…).

2- Fractures de fatigue par insuffisance osseuse du sujet âgé :

La fracture de fatigue par insuffisance osseuse survient en dehors de tout traumatisme franc, mais le déséquilibre naît plus de l’amoindrissement de la résistance de l’os que de l’intensité de l’effort exercé sur celui-ci.

Les premières observations de fractures de fatigue par insuffisance osseuse sont publiées par Singer en 1954.

C’est à Pentecost que l’on doit l’appellation de « fracture par insuffisance osseuse ».

Cet auteur en précise la définition pour la première fois : fracture survenant sans traumatisme, sur un os non tumoral mais dont la résistance osseuse est diminuée.

* Physiologie. Physiopathologie :

Les os trabéculaires, comme les corps vertébraux, sont plus exposés à la raréfaction osseuse que les os compacts.

Cette diminution progressive du capital osseux que chaque individu possède à 20 ans peut aboutir à des fractures par incompétence biomécanique du squelette.

On pourrait définir un seuil fracturaire au-dessous duquel la masse osseuse serait suffisamment diminuée pour ne plus permettre aux pièces osseuses de supporter les contraintes habituelles.

Il séparerait l’ostéopénie physiologique sans incidence fracturaire de l’ostéoporose, fracturaire par définition.

La diminution progressive de la masse osseuse avec l’âge n’est qu’un des facteurs de risque fracturaire.

Dans l’ostéopénie-ostéoporose, la diminution de la masse trabéculaire débute par une diminution d’épaisseur des travées osseuses principales et secondaires.

Les travées secondaires disparaissent ensuite.

Leur perte peut être compensée par un renforcement des travées principales restantes.

Hayes a démontré que les lignes d’orientation de l’os trabéculaire répondaient aux ondes de choc les plus fréquemment transmises.

Il est vraisemblable qu’à ostéopénie égale, les individus les plus actifs possèdent un système trabéculaire plus résistant aux chocs.

L’os normal est fréquemment le siège de microfractures trabéculaires et corticales.

Ces microfractures échappent à l’analyse radioclinique et se réparent spontanément.

L’âge croissant, l’activité de remodelage diminue, la réparation de ces microdommages est imparfaite ou ne se produit plus.

Enfin, l’involution des fibres collagènes liée à l’âge est la conséquence de la diminution du taux de remodelage.

L’ostéoporose expose tous les sites osseux au risque fracturaire mais trois sites, fréquents et souvent graves, ont été intensivement étudiés : la fracture vertébrale (44 %), la fracture de l’extrémité supérieure du fémur (19 %), la fracture de l’extrémité inférieure du radius ou fracture de Pouteau-Colles (14 %).

Le diagnostic positif des fractures de fatigue par insuffisance osseuse du squelette axial et/ou périphérique est malaisé dans la majorité des situations, en raison de l’absence de spécificité des signes d’appel cliniques, dominés par la douleur, et de la normalité des radiographies.

La scintigraphie osseuse est l’examen clé constituant un élément d’orientation majeur.

La reconnaissance précoce de ces fractures est capitale afin d’éviter des biopsies intempestives et de prescrire une mise en décharge puis la rééducation ultérieurement, garantes d’une évolution favorable et d’une reprise de la vie sociale.

* Rachis dorsolombaire :

La fracture vertébrale est une manifestation cardinale de l’ostéoporose.

Le risque fracturaire est évalué par la mesure de la densité minérale osseuse et par la recherche de fractures antérieures.

Il est bien établi que ces deux éléments augmentent le risque de fracture de manière indépendante.

Le principal facteur de risque d’un tassement vertébral est un tassement vertébral antérieur.

Cependant, approximativement la moitié des fractures peuvent être asymptomatiques.

Cette alternative, fracture-tassement clinique ou infraclinique, est encore compliquée à l’étape radiographique du diagnostic positif.

Un désaccord interlecteurs s’exprime souvent sur la présence d’une fracture dans les formes modérées, notamment s’il n’existe pas de radiographie antérieure pour comparer.

En effet, la lecture de clichés radiologiques expose aux erreurs de mesure de la hauteur et la forme des corps vertébraux.

De surcroît, il existe une grande variabilité interindividuelle et intervertébrale.

Typiquement, le patient se plaint de dorsolombalgies pseudoinflammatoires invalidantes, nécessitant l’administration de morphiniques.

Ce handicap fonctionnel contraste avec des radiographies de face et de profil montrant un rachis arthrosique et/ou scoliotique sans détecter d’affaissement vertébral évident.

Le diagnostic différentiel est axé sur les métastases ostéomédullaires et les localisations myélomateuses. Une spondylodiscite survient dans un contexte clinique et biologique en règle distinct.

Enfin, lorsque le diagnostic d’ostéoporose fracturaire est acquis, il importe de vérifier si celle-ci est idiopathique ou secondaire.

3- Technique et sémiologie scintigraphiques :

Le protocole d’acquisition des images comporte un cliché de balayage du corps entier, au besoin complété par des incidences obliques postérieures.

Actuellement, la TEMP du rachis dorsolombaire tend à supplanter ces incidences planaires en routine clinique.

Le mode tomographique détecte des foyers de plus petite taille qu’en mode planaire et en précise la forme et la localisation : corps vertébral, pédicule, articulation interapophysaire postérieure, apophyses transverses et postérieures.

Le tassement vertébral porotique fournit une image anormale symétrique de face, tant sur le cliché radiographique que sur la scintigraphie osseuse.

Le motif scintigraphique typique est l’hyperfixation linéaire horizontale.

Cette hyperfixation intéresse soit le plateau supérieur ou inférieur (le plus souvent un seul des deux), soit le corps vertébral en totalité qui apparaît de hauteur diminuée par rapport aux vertèbres voisines isofixantes.

Ryan et Fogelman constatent que pratiquement 95 % des hyperfixations modérées ou intenses de type linéaire, correspondent à des fractures occasionnant des tassements mesurés de - 2 à - 3 écarts-types au-dessous de la hauteur moyenne du corps vertébral.

Cette hyperfixation se manifeste dès la 48e heure suivant la survenue de la fracture et s’éteint progressivement entre 6 et 18 mois.

Les fracturestassements ostéoporotiques siègent typiquement à la charnière dorsolombaire et au rachis lombaire.

Le plus souvent, les tassements sont disséminés aux dépens du rachis lombaire.

Un tassement vertébral au-dessus de D7 doit faire suspecter une origine maligne, surtout s’il est unique.

Un tassement vertébral porotique se traduit par une hyperfixation diffuse du corps vertébral deux fois plus fréquemment qu’une localisation métastatique, une topographie apophysaire ou interapophysaire postérieure suggère une atteinte arthrosique, une atteinte du corps et du pédicule fait suspecter une métastase.

Le cliché systématique du corps entier permet éventuellement de repérer d’autres fractures ostéoporotiques paucisymptomatiques (par exemple : ceinture pelvienne), ou de détecter d’éventuelles hyperfixations ou hypofixations extrarachidienness en faveur de métastases ou de localisations myélomateuses.

Le dossier radiologique est indispensable au médecin nucléaire pour le choix des incidences, mais surtout lors de l’interprétation, afin de comparer la topographie des tassements vertébraux suspectés sur les images scintigraphiques à celle des tassements évoqués sur les clichés radiographiques.

Il est également obligatoire de s’enquérir si le patient suit un traitement par corticostéroïdes au long cours ou par bisphosphonates, médicaments susceptibles de modifier l’image scintigraphique.

* Gril costal :

Les fractures de côtes sont une complication fréquente de l’ostéoporose et surviennent à l’occasion de traumatismes minimes, voire d’un simple effort de toux.

Elles sont à rapprocher des fractures de côtes post-traumatiques que l’on observe chez le sujet non ostéoporotique, du fait de la même difficulté à en faire le diagnostic radiographique et de la même sémiologie scintigraphique.

+ Technique et signes scintigraphiques :

Les fractures de côtes donnent des foyers hyperfixants localisés sur le gril costal.

Ceux-ci apparaissent nettement sur les incidences antérieure ou postérieure du balayage corps entier, si les fractures siègent sur les arcs antérieurs ou postérieurs.

Si elles siègent sur l’arc moyen, elles sont plus difficiles à voir sur les incidences standards, et il faut compléter l’examen par des clichés de profil.

Les deux caractéristiques des fractures de côte sont :

– d’une part, le foyer élémentaire est bien localisé, à bord net, intense si la fracture est récente ;

– d’autre part, la fracture est rarement isolée et il existe plusieurs foyers d’intensité équivalente qui sont alignés sur les côtes successives, donnant un aspect en « pointillés ».

Cet aspect reflète la ligne d’application sur la paroi thoracique de la force qui a créé la fracture, comme par exemple la position de la ceinture de sécurité lors d’un accident de voiture, et il est pratiquement pathognomonique.

Ces deux signes permettent de faire le diagnostic différentiel avec les autres causes de foyers costaux :

– les métastases donnent des foyers plus étendus, volontiers fusiformes et qui ne sont pas alignés sur les côtes adjacentes ;

– les pseudofractures de l’ostéomalacie intéressent souvent plusieurs côtes, mais l’hyperfixation est moins intense et les foyers ne sont pas aussi régulièrement alignés.

* Sacrum :

Les fractures du sacrum par insuffisance osseuse n’ont été décrites pour la première fois qu’en 1982 par Lourie à propos de trois observations.

Leur fréquence est encore aujourd’hui vraisemblablement sous-estimée.

Constitué uniquement d’os spongieux, et donc fragilisé en premier lieu par l’ostéoporose postménopausique chez la femme âgée, le sacrum est exposé aux fractures à la suite d’un traumatisme mineur ou de cisaillements continuels des ailerons sacrés au cours de la marche, occasionnant des microfissures qui, en s’additionnant, peuvent provoquer une véritable fracture.

Le premier trait de fracture semble toujours être d’orientation verticale et sagittale, aux dépens d’un, ou plus souvent des deux ailerons sacrés, parallèlement aux sacro-iliaques.

En cas de majoration des contraintes, les deux traits verticaux sont complétés secondairement par un trait de fracture horizontal dit « de refend ».

+ Technique et sémiologie scintigraphiques :

Les fractures du sacrum se traduisent par une hyperfixation intense et globale des régions sacro-iliaques.

Lorsqu’il existe un trait de refend sacré, les foyers sacro-iliaques sont reliés par une hyperfixation linéaire également intense barrant horizontalement le plan sacré.

Lorsque le tableau scintigraphique est complet et pur, il réalise l’image dite en « H » ou en « ailes de papillon », ou encore en « signe de Honda ».

Finiels et al attribuent à ce signe une spécificité et une sensibilité élevées (proches de 100 %) et, en tout cas, supérieures ou égales à celles tirées du scanner et de l’IRM.

Le diagnostic de fracture de fatigue par insuffisance osseuse du sacrum est acquis de façon certaine lorsque l’image en « H » est présente, et il n’y a pas lieu de procéder à d’autres modalités d’imagerie.

* Ailes iliaques :

Les fractures iliaques par insuffisance osseuse se classent en trois catégories selon Davies :

– les fractures iliaques obliques (type 1) : le trait est oblique en haut et en dehors, partant de la grande échancrure sciatique et remontant plus ou moins loin à travers l’aile iliaque ;

– les fractures iliaques supéromédiales (type 2) : le trait intéresse la partie la plus interne de l’aile iliaque, grossièrement parallèle à la sacro-iliaque ;

– les fractures supra-acétabulaires (type 3) : le trait est sus-cotyloïdien.

* Branches ischiopubiennes et iliopubiennes :

Suspectées en général devant une douleur inguinale chez un patient ostéoporotique, les fractures des branches pubiennes sont souvent difficiles à voir sur les clichés du bassin.

La scintigraphie montre le trait de fracture sous la forme d’une hyperfixation très nette et bien localisée.

Lorsque l’on observe un foyer sur la branche iliopubienne et un foyer en regard sur la branche ischiopubienne de l’autre côté du trou obturateur, l’aspect est pratiquement pathognomonique.

Les fractures qui siègent dans la région parasymphysaire donnent souvent des signes radiologiques inquiétants par l’aspect flou du trait de fracture, alors que les localisations secondaires à cet endroit sont très rares.

Elles apparaissent sous forme de foyers d’hyperfixation, très nets sur la scintigraphie, pour peu que l’on arrive à supprimer la superposition du foyer intense de la vessie, ce qui peut être obtenu :

– soit immédiatement après une miction complète (souvent difficile à obtenir) ;

– soit en réalisant une incidence caudale (patient assis sur le détecteur) ;

– soit en réalisant un cliché à la 24e heure alors que l’activité extraosseuse, et en particulier urinaire, a disparu ;

– soit en procédant à un sondage vésical (pour les patients hospitalisés).

* Extrémité supérieure du fémur :

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont classées en deux grandes variétés : les fractures cervicales et les fractures trochantériennes.

Les fractures trochantériennes se partagent en fractures pertrochantériennes et transtrochantériennes.

La fracture cervicale est menacée par deux complications osseuses : la nécrose ischémique de la tête fémorale et la pseudarthrose du col fémoral.

+ Technique et sémiologie scintigraphiques :

Sur la scintigraphie, le trait de fracture se traduit par une hyperfixation intense, linéaire ou fusiforme, parcourant transversalement le col fémoral ou traversant selon une obliquité variable le grand trochanter seul (fracture pertrochantérienne) ou encore le grand et le petit trochanter (fracture transtrochantérienne).

Lorsque le diagnostic est fondé sur ces critères, la scintigraphie osseuse est créditée d’une sensibilité et d’une spécificité proches de 95 %.

* Autres localisations :

+ Plateaux tibiaux :

Dans les zones où prédomine l’os spongieux, comme c’est le cas à l’extrémité des os longs (les plateaux tibiaux en sont un exemple), une fracture de fatigue se caractérise radiographiquement par une bande linéaire de sclérose, traduisant l’effondrement de l’os spongieux et l’activité réparative ostéoblastique.

L’histoire clinique de la fracture de fatigue par insuffisance osseuse prête souvent à confusion avec une gonarthrose fémorotibiale ou une ostéonécrose d’un plateau tibial.

Les radiographies standards comparatives entretiennent fréquemment cette confusion, en montrant un pincement de l’interligne fémorotibial, zone cliniquement douloureuse.

La ligne de condensation traduisant la fracture de fatigue, même lorsqu’elle est présente dès la première radiographie, peut être discrète et négligée, ou incorrectement interprétée.

L’aspect caractéristique est représenté par une hyperfixation intense intéressant généralement un des deux plateaux tibiaux, débordant la région sous-chondrale, à la différence de l’ostéonécrose.

Dans les formes sévères, l’hyperfixation englobe parfois les deux plateaux tibiaux en débordant sur la tubérosité tibiale antérieure, mais les condyles fémoraux restent normofixants ou faiblement hyperfixants, à la différence de l’image de la gonarthrose.

+ Diaphyse tibiale :

L’histoire clinique de la fracture de fatigue par insuffisance osseuse de la diaphyse tibiale est déroutante.

En effet, l’aspect clinique suggère, tantôt une arthropathie de la cheville en raison d’une hydarthrose réactionnelle lorsque le trait de fracture se situe au tiers inférieur de la diaphyse, tantôt une métastase osseuse en l’absence de traumatisme chez un sujet âgé traité quelques années auparavant pour un cancer ostéophile. D’autres tableaux cliniques trompeurs ont été rapportés : pseudocellulite, pseudodermohypodermite bactérienne notamment.

L’IRM, facultative dans la forme radioscintigraphique habituelle, est cependant demandée pour confirmation lorsque l’hyperfixation, très étendue et/ou hétérogène, fait redouter une métastase osseuse chez un patient âgé comptant un antécédent de néoplasie, une tumeur primitive maligne des os, voire une ostéomyélite aiguë ou subaiguë.

Le protocole d’acquisition comprend une scintigraphie osseuse en trois phases des tibias en incidence face antérieure, centrée sur la zone douloureuse, complétée par un cliché de balayage du corps entier et un cliché de profil du tibia pathologique.

L’hyperfixation est soit longitudinale, engainant le fût diaphysaire selon une localisation et une hauteur variables, soit transversale, dessinant une bande hyperfixante d’épaisseur variable.

Cette hyperfixation est très intense, mais souvent hétérogène.

Le cliché de balayage du corps entier montre que cette hyperfixation osseuse est en règle isolée, rendant très improbable l’hypothèse de métastase osseuse.

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