+ Astragale :

Les fractures de fatigue surviennent généralement sur le dôme ou le col de l’astragale.

Le tableau clinique est celui d’une douleur aiguë ou chronique de la cheville.

Les radiographies standards se révèlent presque toujours normales.

La technique scintigraphique comporte une étude en trois phases centrée sur les pieds en incidence plantaire.

L’imagerie tardive (temps osseux), outre le cliché de balayage du corps entier et l’incidence plantaire, doit comporter un cliché de profil du pied.

Les images objectivent typiquement une hyperfixation intense focalisée au dôme astragalien.

Les diagnostics différentiels comprennent surtout l’ostéonécrose de l’astragale, l’arthrose sous-astragalienne.

Si l’ostéonécrose ne fait guère de doute lorsque la scintigraphie trouve une hypofixation du dôme astragalien, il faut admettre que dans la majorité des cas, c’est une hyperfixation assez diffuse, du dôme ou du col, qui est observée.

Il est également nécessaire de signaler qu’une fracture méconnue du dôme peut se compliquer d’ostéonécrose aseptique ou d’algodystrophie.

Plus rarement, c’est l’algodystrophie de la tibiotarsienne qui se complique de fracture ostéochondrale du dôme astragalien.

+ Calcanéum :

Le calcanéum, comme tous les os courts, est constitué presque totalement d’os spongieux.

À ce titre, il est fréquemment le siège de fractures de fatigue par insuffisance osseuse chez le sujet âgé.

La fracture intéresse très majoritairement le corps du calcanéum, siégeant le plus souvent à sa partie postérosupérieure.

Comme pour la fracture de fatigue du plateau tibial, la bande de condensation qui zèbre le corps peut manquer ou être discrète.

La technique scintigraphique comporte une étude en trois phases centrée sur les voûtes plantaires.

L’imagerie tardive (temps osseux), outre le cliché de balayage du corps entier et l’incidence en voûte plantaire, doit comporter un cliché de profil du pied.

Plus rarement, un cliché des chevilles en face postérieure peut être précieux pour visualiser une fracture de la tubérosité postérieure de la face inférieure du calcanéum.

Passé les 72 premières heures suivant la fracture, l’hyperfixation devient hyperintense, elle implique la totalité du corps de l’os et se propage en « dégradé » vers l’avant du calcanéum.

L’intensité et l’étendue de l’hyperfixation apparaissent disproportionnées par rapport au trait de fracture, mais il faut se rappeler que cette hyperfixation reflète globalement l’oedème périfracturaire, la néovascularisation et l’accroissement local du taux de renouvellement du remodelage osseux.

Les diagnostics différentiels sont classiquement : l’ostéome ostéoïde, l’ostéomyélite à forme ostéosclérosante (de Garré), l’ostéosarcome et l’ostéonécrose aseptique.

Néanmoins, Marcelli estime que l’hyperfixation calcanéenne est pathognomonique d’une fracture de fatigue, lorsque l’anomalie scintigraphique est confrontée à l’histoire clinique et à des radiographies normales.

+ Métatarsiens :

La fracture par insuffisance osseuse peut affecter n’importe quel métatarsien, mais ce sont les deuxième et troisième métatarsiens qui sont les plus fréquemment atteints au niveau du tiers moyen ou distal de leur diaphyse.

Plus rarement, il s’agit du premier (tiers proximal), quatrième ou cinquième métatarsiens.

La fracture du cinquième métatarsien (fracture de Jones) est souvent provoquée lors d’une torsion du pied, par exemple sur le bord du trottoir, par traction du court péronier latéral sur la base du cinquième métatarsien.

Lechevalier, puis Chowchen ont cependant récemment recensé un nombre significatif de fractures de fatigue par insuffisance osseuse de la tête du deuxième métatarsien chez les sujets âgés.

Ces observations récentes traduisent probablement une sous-estimation de la fréquence de la localisation fracturaire métatarsienne.

Les fractures peuvent se produire sur plusieurs métatarsiens contigus et s’accompagner de fractures des phalanges : il est ici capital de ne pas confondre plusieurs foyers hyperfixants fracturaires de l’avant-pied avec une algodystrophie panrégionale.

Chez le sujet âgé, il n’est pas rare non plus que la fracture de fatigue du métatarsien se bilatéralise secondairement par appui préférentiel sur le pied initialement indemne.

Cet appui monopodal est d’autant plus prolongé que le diagnostic est porté tardivement.

Pour le même motif, la fracture de fatigue peut se compliquer d’algodystrophie dans ses formes locorégionales ou radiales.

Le tableau clinique est défini par des métatarsalgies mécaniques.

Une tuméfaction de l’avant-pied localisée ou diffuse est fréquente ; la palpation réveille un point douloureux exquis.

Les radiographies standards comparatives sont normales dans 80 % des cas et le restent tout au long de leur évolution.

La technique scintigraphique comporte une étude en trois phases, centrée sur les voûtes plantaires, comme pour le calcanéum.

L’imagerie tardive (temps osseux) associe le cliché de balayage du corps entier à l’incidence en voûte plantaire.

L’anomalie, constamment visible, se définit par une hyperfixation intense focalisée au niveau de la diaphyse d’un métatarsien, plus rarement au niveau de la base, du col ou de la tête de l’os.

En cas d’algodystrophie à forme radiale, c’est le rayon du pied qui apparaît hyperfixant sur toute sa longueur.

Il est capital de reconnaître le foyer fracturaire se détachant par son intensité de cette hyperfixation radiale.

De la même façon, en cas d’algodystrophie panrégionale du pied, il importe de reconnaître un ou plusieurs foyers fracturaires ; ces foyers sont aisément repérables en cas de fracture de la diaphyse ou du col d’un métatarsien.

L’identification devient beaucoup plus difficile en cas de fracture de la base ou de la tête.

B - MALADIES INFLAMMATOIRES, DÉGÉNÉRATIVES ET MÉTABOLIQUES :

1- Algoneurodystrophie :

* Position du problème :

En cas de suspicion d’algodystrophie, le recours à la scintigraphie peut correspondre à plusieurs objectifs.

Il peut s’agir de valider une impression incomplètement affirmée ou d’apprécier la sévérité et l’extension de l’algodystrophie.

La scintigraphie peut aussi déceler une cause sous-jacente cliniquement passée inaperçue et participer au diagnostic différentiel.

Enfin, elle a parfois pour but de disposer d’une image objective devant la plainte d’un patient dans un cadre médicolégal.

Dans cette pathologie, il convient de réaliser une scintigraphie osseuse dynamique en trois phases.

Il est indispensable au préalable de vérifier et consigner le côté atteint et le côté dominant.

Il faut également s’enquérir des éventuels traitements en cours susceptibles de modifier l’image scintigraphique (calcitonines, blocs sympathiques, disphosphonates).

L’injection du traceur doit être effectuée en embole, dans une veine à distance du membre cliniquement suspect.

Il est nécessaire, en règle, de réaliser des incidences de face et de profil de l’articulation douloureuse, de compléter l’exploration par des vues antérieures des articulations sus- et sous-jacentes.

La réalisation d’un balayage corps entier, complémentaire des clichés segmentaires est souhaitable, en particulier dans les cas suivants : s’il s’agit d’un enfant ou d’un adulte de plus de 60 ans, s’il existe des antécédents néoplasiques, si l’algodystrophie est récidivante ou plurifocale, s’il existe une image insolite sur le cliché segmentaire.

De même, le cliché du corps entier est souhaitable si l’on est dans un contexte médicolégal.

Dans la forme classique « chaude » (pseudo-inflammatoire) locorégionale, l’hyperfixation apparaît dès le temps précoce tissulaire, bien visible sur les clichés comparant les côtés droit et gauche.

La sémiologie scintigraphique du temps osseux tardif diffère selon qu’il s’agit d’une articulation des extrémités (main, pied) ou d’une articulation intermédiaire (épaule, coude, hanche, genou).

Ainsi, dans l’algodystrophie du pied pris comme exemple type d’une articulation distale, les deux signes fondamentaux sont :

– l’hyperfixation diffuse du tarse postérieur, du tarse antérieur, du gril métatarsien et des phalanges ;

– le renforcement de l’hyperfixation périarticulaire des petites articulations : tarsométatarsiennes, métatarsophalangiennes, interphalangiennes proximales et distales.

Les signes d’appoint inconstants sont :

– la propagation de l’hyperfixation en dégradé sur la région épiphysométaphysaire, voire diaphysaire ;

– l’hyperfixation d’articulations sus-jacentes (genou, hanche) asymptomatiques.

En choisissant la hanche comme modèle d’articulation intermédiaire, la sémiologie scintigraphique du temps tardif est constituée par une hyperfixation intense centrée sur la tête fémorale, diffusant en dégradé sur l’ensemble de l’articulation coxofémorale, se propageant en bas jusqu’au massif trochantérien, souvent jusqu’à déborder sur la diaphyse fémorale.

La richesse de la sémiologie pour les articulations distales, conditionnant la spécificité, s’oppose donc à la pauvreté des données scintigraphiques pour les articulations intermédiaires.

En conséquence, le diagnostic positif est en règle acquis pour les articulations distales.

En revanche, les caractéristiques de l’hyperfixation de l’algodystrophie de hanche sont insuffisantes pour discriminer une algodystrophie et une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. Le diagnostic différentiel scintigraphique est également parfois délicat, souvent impossible, avec une coxopathie évoluée (coxite, coxarthrose), en sachant que l’algodystrophie peut succéder à une coxopathie aiguë ou cohabiter avec une coxopathie chronique.

La forme froide d’emblée se caractérise par une hypofixation au temps tardif.

Rare chez l’adulte (moins de 10 % des cas), elle devient majoritaire chez l’enfant (plus de 70 % des cas).

Pour le membre inférieur, elle ne doit pas être confondue avec un syndrome alterne (limping syndrome) lié à un appui préférentiel prolongé sur le membre inférieur indemne et/ou à l’utilisation de béquilles.

Chez l’enfant, le tableau scintigraphique d’une algodystrophie du membre inférieur varie d’une atténuation de l’hyperfixation physiologique des cartilages de croissance, à l’« amputation du membre », équivalent scintigraphique de l’image radiographique d’« articulation fantôme ».

La forme partielle, décrite par Lequesne, revêt deux aspects.

– L’algodystrophie obéit à une topographie métamérique, intéressant un ou deux rayons carpo-métacarpo-phalangiens d’une main ou tarso-métatarso-phalangiens d’un pied : c’est la forme radiale.

La scintigraphie objective en ce cas typiquement une hyperfixation diffuse du rayon atteint, et très souvent, une hyperfixation focale surimposée, traduction d’une fracture de fatigue occulte d’un métatarsien.

L’hyperfixation diffuse « algodystrophique » est à distinguer de l’hyperfixation diffuse postfracturaire purement réactionnelle, apparaissant au cours des 10 premiers jours suivant la fracture.

L’hypothèse de fracture à l’origine de la réaction algodystrophique locale est plus souvent retenue que la filiation inverse des lésions.

– Lorsque l’algodystrophie est confinée à une portion paraarticulaire d’un os plus volumineux, par exemple une partie d’un condyle ou de la tête fémorale, on évoque la forme zonale.

Au début, la scintigraphie ne montre qu’une hyperfixation très intense localisée, évidemment dépourvue de valeur d’orientation étiologique puisque l’ostéonécrose, l’arthrose et la fracture de fatigue se présentent fréquemment sous cet aspect.

* Analyse semi-quantitative des données de la scintigraphie osseuse dynamique :

À partir de la série d’images englobant l’articulation douloureuse et l’articulation controlatérale, supposée saine, constituant la scintigraphie osseuse dynamique dite en trois phases, les programmes informatiques de traitement des données permettent de construire deux courbes d’évolution de l’activité en fonction du temps.

Ces courbes sont déduites du premier segment temporel correspondant à l’arrivée vasculaire.

La comparaison d’indices extraits de ces courbes définit l’analyse semi-quantitative des données de la scintigraphie osseuse.

Celle-ci a comme objectifs :

– de préciser la phase chaude ou froide de l’algodystrophie ;

– de contribuer au diagnostic notamment des formes cliniques atypiques comme l’algodystrophie « froide » d’emblée ;

– éventuellement d’orienter ou d’apprécier l’effet de la thérapeutique.

2- Ostéonécrose :

* Définition :

L’ostéonécrose est la mort de tout ou partie d’un os provoquée par un agent extérieur chimique ou physique, ou par une insuffisance circulatoire.

Elle se distingue de l’ostéolyse où l’os est détruit de proche en proche par un granulome inflammatoire ou par une prolifération tumorale.

L’ostéonécrose est la mort des cellules de l’os : elle commence par les plus fragiles, les cellules hématopoïétiques ; elle se poursuit par les cellules graisseuses et par les ostéocytes.

La nécrose trabéculaire est associée à la nécrose médullaire.

* Physiopathologie :

L’irrigation artérielle de certains os, comme la tête fémorale, provient d’un arbre vasculaire pourvu seulement d’un réseau collatéral limité.

Cette disposition implique qu’une interruption vasculaire à un endroit relativement distal du tronc principal du vaisseau nourricier peut provoquer la nécrose d’une quantité substantielle de l’os médullaire ou cortical.

L’arrêt de l’apport sanguin et la nécrose corollaire de la moelle, de l’os médullaire ou de l’os cortical, peuvent se produire selon au moins un des quatre mécanismes suivants : interruption vasculaire mécanique, thromboembolie, lésion ou compression vasculaire, occlusion veineuse.

+ Tête fémorale :

La douleur de hanche est habituellement révélatrice.

Le patient ne rattache pas son apparition à une circonstance macro- ou microtraumatique.

Ses caractères sont ceux d’une douleur d’origine coxofémorale. Habituellement de rythme mécanique, elle est parfois permanente, diurne et nocturne.

Son intensité est variable.

La douleur signale souvent déjà l’apparition d’une fracture souschondrale, et le diagnostic s’avère ainsi tardif dès le premier symptôme.

L’épanchement articulaire, l’oedème médullaire et, tardivement la coxopathie dégénérative sont aussi sources de douleur.

L’examen clinique est pauvre, ne révélant qu’une réduction d’amplitude lors des manoeuvres de mobilité passive de la hanche.

L’interrogatoire devient essentiel en s’efforçant d’identifier un facteur de risque d’ostéonécrose ou un antécédent d’une autre ostéonécrose.

Les radiographies standards conservent une valeur inestimable pour le diagnostic et l’établissement du pronostic des ostéonécroses.

Parmi les nombreuses classifications proposées, la plus utilisée reste celle comportant quatre stades, due à Ficat et Arlet. Au stade I, les radiographies sont normales.

Au stade II, on observe des plages hétérogènes d’ostéocondensation et/ou de radioclarté au sein de la tête fémorale ; à ce stade, les symptômes peuvent manquer, démontrant le caractère longtemps infraclinique du processus d’ostéonécrose (silent hip).

Au stade III, à ces anomalies s’ajoute une fracture sous-chondrale, tournant évolutif de l’ostéonécrose.

Cette fracture se traduit par une perte de sphéricité de la tête fémorale.

L’interligne articulaire est encore préservé.

Le stade IV est défini par l’apparition des signes habituels d’arthropathie dégénérative (coxarthrose secondaire).

Quels que soient les méthodes de calcul et les systèmes de cotation, tous dérivés de l’IRM, une ostéonécrose peu étendue (< 30 %) de la tête fémorale, ou respectant au moins 50 % de la surface portante de la tête fémorale, évolue exceptionnellement vers le collapsus de la pièce osseuse.

Le risque devient majeur en cas d’ostéonécrose étendue ou affectant plus de 50 % de la surface portante.

À partir du stade III radiographique, quel que soit l’aspect IRM, l’ostéonécrose conduit le plus souvent à la pose d’une prothèse totale de hanche.

Plusieurs études prospectives ont identifié des signaux anormaux à l’IRM, évocateurs d’ostéonécrose chez 10 à 50 % de patients à risque élevé d’ostéonécrose strictement asymptomatiques.

On ignore la durée de la phase infraclinique de l’ostéonécrose, vraisemblablement comprise entre plusieurs semaines et plusieurs mois.

De plus en plus fréquemment, une ostéonécrose silencieuse est décelée lors de l’imagerie d’une ostéonécrose controlatérale cliniquement patente.

+ Sémiologie scintigraphique :

L’hyperfixation de l’extrémité supérieure du fémur est l’anomalie la plus fréquemment trouvée au cours de l’ostéonécrose de la tête fémorale.

Cette hyperfixation peut apparaître confinée au pôle supéroexterne de la tête fémorale.

Dans cette configuration, elle est très suggestive, à condition de ne pas la confondre avec l’hyperfixation liée à une coxarthrose polaire supérieure agressive radiographiquement encore normale.

Au stade suivant, l’hyperfixation recouvre de façon homogène la tête fémorale dans son intégralité : le diagnostic différentiel est celui de l’algodystrophie partielle de la hanche.

Ce dilemme diagnostique est généralement insoluble, sauf s’il existe une anomalie de fixation en regard de la tête fémorale controlatérale, puisqu’il est admis que les formes bilatérales d’ostéonécrose de la tête fémorale dépassent 50 %, et qu’au contraire l’algodystrophie bilatérale simultanée de la hanche n’existe pas.

De rares équipes complètent l’imagerie planaire par une TEMP, dans le but de déceler une zone hypofixante centrocapitale, souvent dissimulée par l’hyperfixation périlésionnelle en mode planaire, signant pratiquement l’existence d’une ostéonécrose.

La sensibilité se trouverait alors hissée entre 85 % et 90 %.

Au stade ultérieur, l’hyperfixation poursuit son extension vers le col fémoral et la zone intertrochantérienne. Staudenherz et al suggèrent que la présence d’une hyperfixation intertrochantérienne oriente plus volontiers vers l’algodystrophie.

Néanmoins, ces auteurs reconnaissent qu’elle peut apparaître au cours des ostéonécroses associées à un important oedème médullaire.

Il peut s’y associer une perte de la géométrie normale de la coxofémorale.

L’hypofixation peut apparaître « pure », mais elle est alors difficile à distinguer d’images obtenues chez le sujet normal, où la tête fémorale peut apparaître faussement hypofixante.

L’hypofixation peut être soulignée par une hyperfixation dite en « croissant », mais l’aspect le plus caractéristique est la lacune de fixation centrée sur la tête fémorale complètement entourée d’un halo hyperfixant (signe de la cocarde ou cold-in-hot).

L’étude de la littérature concernant l’efficacité diagnostique de la scintigraphie osseuse pour l’ostéonécrose de la hanche, en comparaison avec l’IRM, donne des résultats variables suivant les équipes.

Cependant, la sensibilité de l’IRM est en général supérieure (83 à 100 % versus 60 à 90 % pour la scintigraphie). Pour la spécificité, les valeurs sont plus proches pour les deux techniques (de 80 à 100 %).

* Autres localisations :

+ Condyles fémoraux et plateaux tibiaux :

Bien que l’ostéonécrose ait été associée à de nombreux facteurs favorisants, l’ostéonécrose du genou est habituellement considérée comme « idiopathique », et le plus fréquemment localisée au condyle fémoral interne.

Néanmoins, les ostéonécrose du condyle fémoral externe, de la rotule et des plateaux tibiaux interne et externe existent, bien que rares.

Le « terrain » de l’ostéonécrose du genou est de façon prédominante la femme âgée de plus de 60 ans.

La classification des ostéonécroses du condyle fémoral interne est radiographique.

Elle comporte quatre stades de chronologie et de gravité croissantes.

Le stade I correspondant à une image radiologique normale au cours des 6 à 8 premières semaines suivant l’apparition des douleurs, et le stade IV à une destruction radiographiquement patente de l’articulation fémorotibiale interne, survenant généralement au terme de 9 mois à 1 an de l’histoire naturelle de l’ostéonécrose.

Le risque de l’ostéonécrose du condyle interne est l’aboutissement à une gonarthrose sévère ; c’est dire la nécessité d’un diagnostic précoce et fiable avant l’apparition de signes radiographiques.

La scintigraphie osseuse en trois temps se révèle une exploration « pivot » dans cette indication. Les phases angiographique et tissulaire révèlent une hyperhémie et une hypercaptation du condyle, témoignant du caractère aigu de la nécrose.

L’image scintigraphique typique consiste en un foyer d’hyperfixation très intense du condyle fémoral interne à la phase tardive osseuse.

Cette hyperfixation appartient bien au condyle fémoral interne, comme en atteste le cliché systématique en profil interne, genou fléchi à 30°, chaque fois que la douleur et l’impotence fonctionnelle l’autorisent.

Cette hyperfixation est de taille variable, qu’il faut indiquer en raison de l’impact sur le pronostic fonctionnel : elle peut être ponctuelle, confinée à la zone sous-chondrale du condyle, ou étendue, épousant les contours du condyle.

Ce foyer peut apparaître entouré d’une zone d’hyperfixation en dégradé qui signe l’oedème périnécrotique.

L’ostéonécrose du plateau tibial interne présente des traits épidémiologiques, physiopathologiques, radiographiques et scintigraphiques largement analogues à ceux décrits pour le condyle fémoral interne.

Récemment, une fracture de fatigue a été rendue responsable de certains syndromes douloureux intitulés « ostéonécrose du plateau tibial interne ».

Cette remise en cause d’un certain nombre de diagnostics scintigraphiques est étayée par des arguments cliniques, mais surtout radiographiques (apparition retardée d’une condensation linéaire sous-chondrale évocatrice de consolidation d’un trait de fracture) et IRM (identique à celle décrite dans les fractures de contrainte du sujet jeune et différente de celle de l’ostéonécrose ischémique).

Pour l’équipe de Resnick, l’association d’une ostéonécrose d’un condyle fémoral et d’une fracture de fatigue du plateau tibial homolatéral sur un même genou, plus fréquente que ne le voudrait le simple hasard, suggère que les ostéonécroses du genou procèdent d’une origine traumatique.

+ Astragale :

Les ostéonécroses de l’astragale se partagent en deux catégories : post-traumatiques et atraumatiques.

Comme pour celle de la tête fémorale, l’ostéonécrose atraumatique de l’astragale est bilatérale dans plus de 50 % des cas, et il existe d’autres ostéonécroses associées, que la scintigraphie osseuse peut localiser dans près de 65 % des cas.

La scintigraphie osseuse dynamique révèle une hyperfixation plus ou moins focalisée, siégeant en règle au dôme astragalien.

+ Calcanéum :

En raison de la disposition intraosseuse et extraosseuse de l’irrigation artérielle, l’ostéonécrose post-traumatique implique plus fréquemment le corps que le col ou la tête du calcanéum.

Les mêmes facteurs favorisants que ceux incriminés dans l’ostéonécrose de la tête fémorale et de la tête humérale ont été retrouvés dans l’ostéonécrose atraumatique du calcanéum.

+ Scaphoïde tarsien :

Rarement rapportée dans la littérature, l’ostéonécrose (maladie de Köhler selon la terminologie anglo-saxonne) se traduirait initialement par une hypofixation, remplacée ensuite par une hyperfixation.

Les phases angiographique et tissulaire se caractérisent par une fixation modestement augmentée ou normale.

+ Métatarsiens :

L’ostéonécrose de la tête du premier ou du deuxième métatarsien (maladie de Freiberg dans la littérature anglo-saxonne) se traduit à la scintigraphie par une hyperfixation très focalisée qui pourrait donner le change avec une fracture de fatigue.

Mais l’intensité du foyer n’est pas aussi élevée que celle rencontrée dans la fracture de fatigue, et il existe dans l’ostéonécrose une hyperhémie nette aux temps angiographique et précoce de l’exploration dynamique en trois temps.

+ Tête humérale :

L’épaule n’étant pas soumise aux mêmes charges physiques et forces mécaniques que la hanche, il existe des arguments démontrant que l’histoire naturelle de cette forme topographique de l’ostéonécrose est significativement plus favorable que celle de sa contrepartie à la hanche.

Si l’ostéonécrose non traumatique de la tête humérale est rare, son incidence augmente parallèlement au nombre de patients recevant une corticothérapie au long cours pour une affection chronique (cancers, hémopathies, maladies auto-immunes, transplantations d’organe, entérocolopathies chroniques, etc), ainsi qu’à l’allongement de la durée de vie de ces patients.

La fréquence des ostéonécroses non traumatiques bilatérales de la tête humérale est encore plus élevée (74 %) que celle des ostéonécroses de la tête fémorale, et une très forte majorité (96 %) des patients présentent d’autres localisations d’ostéonécrose associées.

+ Clavicule :

La rare ostéonécrose de l’extrémité interne de la clavicule se traduit par un foyer d’autant moins spécifique qu’il se confond souvent avec l’articulation sternoclaviculaire.

+ Semi-lunaire :

Dans un tiers des cas, les vaisseaux nourriciers n’atteignent l’os qu’à sa partie inférieure, expliquant ainsi sa vulnérabilité aux macro- ou microtraumatismes.

La scintigraphie osseuse s’avère très utile pour identifier l’origine d’une douleur pseudo-inflammatoire chronique du carpe à radiographies normales.

Compte tenu des dimensions réduites des os du carpe, de la fréquence de lésions du carpe préexistantes (par exemple : rhizarthrose bilatérale du pouce) ou réactionnelles à l’ostéonécrose (par exemple : synovite, algodystrophie), il est impératif d’obtenir des images d’une qualité irréprochable : enregistrement d’un nombre de coups suffisant, incidences spéciales supplémentaires, si possible image au pinhole.

3- Arthrose :

Les lésions arthrosiques, par leur fréquence, sont probablement responsables des signes les plus souvent rencontrés en scintigraphie osseuse.

Si l’arthrose est rarement la raison de l’indication de la scintigraphie osseuse, elle doit donc être prise en compte dans l’interprétation des images.

Les difficultés d’interprétation éventuelles sont le plus souvent surmontées par l’étude des renseignements cliniques et la consultation des radiographies simples.

D’une façon générale, les lésions arthrosiques se manifestent par une hyperfixation, le plus souvent très modérée, mais qui, à l’occasion de poussées inflammatoires, peut devenir plus marquée.

Les ostéophytes, lorsqu’ils se constituent, peuvent fixer assez intensément le traceur, mais à plus long terme deviennent isofixants, et ne sont apparents que par leur situation débordant l’image osseuse habituelle.

* Arthrose rachidienne :

Le rachis cervical est très souvent le siège de lésions arthrosiques qui se reconnaissent aisément sur la scintigraphie osseuse par la situation latérale des hyperfixations observées (uncarthrose).

Sur le rachis dorsal, les lésions d’arthroses se manifestent par un aspect hétérogène de la fixation, plus que par de véritables foyers.

Une hyperfixation modérée est assez souvent retrouvée au niveau des articulations costovertébrales.

Le rachis lombaire, et particulièrement la charnière lombosacrée, est très souvent remanié par des lésions arthrosiques : l’hyperfixation de certaines zones peut être assez intense.

Le diagnostic différentiel repose sur la confrontation avec les radiographies, pour voir si ces foyers correspondent à des zones d’arthrose exubérante.

On pratique volontiers dans ces cas des images tomographiques (TEMP) qui, en précisant la localisation de l’hyperfixation sur la vertèbre, permettent d’orienter par exemple vers une arthrose interapophysaire postérieure, vers une hyperfixation intéressant un ostéophyte antérieur ou, si au contraire l’hyperfixation siège sur un pédicule, vers une image beaucoup plus suspecte de localisation secondaire.

* Coxarthrose :

Le diagnostic scintigraphique ne prête à confusion que dans le cas où l’arthrose n’est pas encore éloquente radiologiquement, notamment dans les formes agressives polaires supérieures, qui peuvent être difficiles à distinguer d’une ostéonécrose.

Une incidence en profifl urétral de hanche ou une TEMP trouvent ici tout leur intérêt diagnostique.

* Gonarthrose :

L’aspect d’hyperfixation modérée, répartie de façon hétérogène, est en général facilement reconnu.

En cas d’hyperfixation plus intense prédominant sur un compartiment, l’atteinte simultanée du condyle et du plateau tibial plaide en faveur de l’arthrose dans le diagnostic différentiel avec les fractures ou les ostéonécroses.

* Autres sites :

La rhizarthrose, l’arthrose interphalangienne, l’arthrose acromioclaviculaire, l’articulation sternoclaviculaire, l’arthrose omohumérale sont fréquemment repérées sur les scintigraphies mais ne posent pas habituellement de problème d’interprétation.

4- Arthrites inflammatoires et enthésiopathies :

Les arthrites inflammatoires, quelle que soit leur étiologie, se manifestent par une hyperfixation des articulations concernées qui, au moment des poussées, peut être très intense.

Cette hyperfixation intéresse les deux versants de l’articulation, et peut s’étendre jusqu’à la métaphyse.

Dans ces affections, la scintigraphie est parfois pratiquée pour rechercher une pathologie supplémentaire telle qu’une fracture de contrainte, et les anomalies de fixation liées aux arthrites inflammatoires doivent donc être connues pour ne pas prêter à confusion.

* Spondylarthrite ankylosante :

La spondylarthrite ankylosante conduit parfois à pratiquer une scintigraphie pour apprécier l’état des articulations sacro-iliaques.

La quantification de la fixation des articulations sacro-iliaques a donné lieu à de nombreux travaux, mais les résultats restent discutables, et elle est aujourd’hui peu utilisée en pratique : du fait de la symétrie habituelle de l’atteinte, la scintigraphie ne donne un résultat fiable que lorsque l’hyperfixation des sacro-iliaques est très marquée, se manifestant notamment par une visualisation inhabituelle de ces articulations en incidence antérieure.

Dans cette affection, la scintigraphie peut montrer en outre les autres atteintes d’arthrites ou d’enthésiopathies.

* SAPHO :

Ce syndrome d’étiologie inconnue associe synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite.

Il touche préférentiellement sur le squelette la région sternoclaviculaire : élargissement de l’une ou des deux clavicules dont l’architecture est remaniée, atteinte manubriosternale, atteinte de l’extrémité antérieure des côtes.

D’autres lésions osseuses peuvent être rencontrées, beaucoup moins fréquemment, dans des localisations très variées.

Ce tableau est typiquement associé à une acné sévère et à une pustulose palmoplantaire.

À la scintigraphie, tous ces foyers osseux qui correspondent à des foyers d’ostéite aseptique fixent fortement le traceur.

La scintigraphie peut orienter le diagnostic lorsqu’elle découvre des foyers claviculaires et du sternum, mais elle peut surtout être utile pour faire le bilan des atteintes et apprécier leur évolutivité.

5- Maladie de Paget :

La prévalence de la maladie de Paget a été évaluée à environ 3 à 4 % des individus de plus de 40 ans, touchant plus souvent l’homme que la femme.

Elle augmente avec l’âge, pour atteindre 10 % chez les octogénaires.

Approximativement 85 % des patients sont asymptomatiques.

* Rappels histopathologiques :

La maladie osseuse de Paget est une maladie focale, caractérisée par une augmentation du remodelage osseux, une hypertrophie osseuse et une structure osseuse anormale.

L’atteinte est habituellement plurifocale et de distribution asymétrique, mais elle apparaît unifocale chez 20 % des patients.

L’aspect microscopique est complexe mais stéréotypé.

Il s’agit d’une combinaison d’ostéogenèse, d’ostéorésorption, de fibrose médullaire, de dédifférenciation corticomédullaire et de néovascularisation.

Ces phénomènes se produisent de manière simultanée mais anarchique.

Il existe un emballement du turnover qui est accéléré d’un facteur 20 au cours de la maladie de Paget.

L’anomalie fondamentale initiale affecte l’ostéoclaste.

Les ostéoclastes pagétiques sont géants, ils contiennent en moyenne 20 noyaux au lieu de trois ou quatre pour les ostéoclastes normaux.

L’événement pathologique initial semble être une explosion focalisée de la résorption par les ostéoclastes.

Corollairement, l’ostéogenèse apparaît accrue par le couplage qui lie l’activité ostéoblastique à l’activité ostéoclastique originelle.

Cependant, contrairement à l’ostéoclaste, l’ostéoblaste apparaît normal.

Cette surproduction d’un os de médiocre qualité est responsable de l’hypertrophie et de l’ostéosclérose qui distinguent la maladie. Macroscopiquement, l’os pagétique est épaissi mais fragile.

Les déformations des pièces osseuses, notamment les bosselures de la voûte crânienne, et les incurvations du tibia et du fémur, font traditionnellement partie de la maladie évoluée.

Les lésions lytiques de la maladie de Paget correspondent surtout, mais non exclusivement, aux formes de début de l’affection, réalisant notamment les classiques images d’ostéoporose circonscrite sur le crâne.

Sur les os longs, l’ostéolyse prédomine sur le cortex, réalisant une trabéculation de ce dernier, mais intéresse aussi largement l’os spongieux, dont le segment atteint présente une limite nette avec l’os sain adjacent, le classique front de déminéralisation de Brailsford ou, le cas échéant, le « V » tibial. L’évolution habituelle passe par trois stades :

– le stade 1 initial correspond à la phase de destruction ou de résorption active.

C’est à ce stade que l’on trouve les ostéoclastes géants polynucléés ;

– le stade 2 suivant est une phase mixte qui traduit une accélération concomitante des processus d’ostéorésorption et d’ostéosclérose ;

– cette phase mixte est suivie par le stade 3, qui est la phase sclérotique, marquée par un élargissement, voire une déformation, de la pièce osseuse, un épaississement des corticales, un aspect fibrillaire caricatural de l’os spongieux, une dédifférenciation corticomédullaire.

En réalité, les lésions d’ostéolyse s’associent aux lésions d’ostéosclérose de façon variable dans l’espace et dans le temps, avec possibilité de chevauchement.

Si la plurifocalité est une caractéristique de la maladie de Paget, l’asynchronisme des lésions en est une autre, y compris aux dépens d’une même pièce osseuse. Certaines équipes rajoutent un quatrième stade, défini par la dégénérescence maligne de la lésion pagétique.

* Sémiologie scintigraphique :

La maladie de Paget se manifeste par une hyperfixation très intense et homogène qui atteint l’os ou la portion de l’os concerné de façon globale : cette hyperfixation est parfois telle que le reste du squelette apparaît en comparaison « éteint ».

La seule exception à cet aspect est l’ostéoporose circonscrite du crâne, où l’hyperfixation n’est notable qu’à la périphérie de la lésion. L’un des signes les plus caractéristiques de la maladie de Paget est l’élargissement localisé ou global de l’os.

Ce phénomène n’est jamais observé dans les autres affections ostéosclérotiques (ostéoblastiques), telles que les métastases osseuses du carcinome de la prostate.

Lorsque l’augmentation de taille s’accompagne d’une déformation (déformation en « cimeterre » des tibias, aspect de leontiasis ossea du massif facial), le diagnostic est déjà radiographiquement évident.

L’atteinte d’une vertèbre se traduit par une hyperfixation qui, en face antérieure, montre bien l’élargissement du corps vertébral et, en face postérieure, se traduit par une image triangulaire (apophyses transverses et épineuse) décrite comme le signe de Mickey Mouse.

Le crâne peut être atteint en totalité en respectant la mandibule ou, au contraire, l’ensemble de la mandibule peut être atteint isolément, donnant l’aspect de « barbe noire ».

L’atteinte de l’os iliaque peut parfois prêter à confusion avec des métastases d’un cancer prostatique, mais le fait qu’elle intéresse l’ensemble de l’os ou une grande portion de celui-ci de façon homogène, et surtout l’agrandissement de l’image osseuse, permettent en règle d’affirmer le diagnostic.

* Indications de la scintigraphie osseuse :

Elles sont multiples.

– Maladie connue.

La scintigraphie osseuse est le moyen le plus fiable d’identifier les lésions pagétiques et d’en déterminer l’extension.

Elle devrait être réalisée dès le diagnostic posé.

En effet, il est admis que la maladie ne progresse pas d’un os à l’autre, mais que tous les os atteints chez un même patient le sont dès la phase initiale, les lésions pouvant être plus ou moins évolutives au cours du temps ou en fonction des traitements suivis.

– Douleurs osseuses inexpliquées.

La douleur ostéoarticulaire est le symptôme le plus fréquent.

Toutefois, plus de 50 % des sites douloureux consignés à l’étape du diagnostic sont la conséquence d’une atteinte articulaire liée à la maladie de Paget.

L’hypertrophie de l’os pagétique dans les zones sous-chondrales aboutit à une altération du cartilage et à une arthrose.

Des fissures (c’est-à-dire des fractures incomplètes) sont souvent notées, et des fractures complètes peuvent survenir après des traumatismes, même mineurs.

Les douleurs peuvent aussi être dues à un syndrome de compression radiculaire ou médullaire lié à l’hypertrophie d’une vertèbre.

La dégénérescence maligne de la maladie de Paget à type d’ostéosarcome survient dans moins de 1 % des cas.

Cette dégénérescence atteint le plus fréquemment le bassin, le fémur et l’humérus.

La greffe sarcomateuse complique en règle une maladie de Paget au long cours chez des patients d’âge compris entre 50 et 80 ans.

Le tableau clinique comporte l’apparition ou la recrudescence des douleurs et une masse palpable est fréquemment présente dès le diagnostic.

La scintigraphie osseuse objective une hyperfixation intense, mais peut montrer une hypofixation focale associée à une déformation également focale de l’os hôte.

Ces caractéristiques se démarquent des anomalies de fixation environnantes exprimées par l’atteinte pagétique.

– Découverte fortuite de la scintigraphie osseuse, puisque seulement 15 % des sujets porteurs de la maladie de Paget sont symptomatiques.

– Exploration d’une ascension isolée des phosphatases alcalines.

– Suivi thérapeutique.

Sous l’effet de la thérapeutique, et particulièrement des bisphosphonates, la fixation de l’os pagétique à la scintigraphie peut être considérablement diminuée, et même pratiquement revenir à un aspect normal.

Un os qui initialement présentait une hyperfixation globale, peut aussi, sous l’effet du traitement, ne laisser apparaître que des zones d’hyperfixation plus localisées qui risquent d’être confondues avec des métastases.

Cet aspect doit être connu, et le traitement du patient doit être consigné avant d’interpréter les images.

La scintigraphie est d’ailleurs parfois utilisée pour apprécier l’effet du traitement.

6- Ostéoarthropathie hypertrophiante :

Décrite en 1890 par Pierre Marie, l’ostéoarthropathie hypertrophiante (OAH) pneumique est caractérisée par un hippocratisme digital et une périostose (prolifération du périoste) des os longs.

Elle s’observe dans les pneumopathies chroniques de causes diverses, et notamment les tumeurs bronchopulmonaires, ainsi que dans les cardiopathies cyanogènes.

* Sémiologie scintigraphique :

+ Forme typique :

Le tableau scintigraphique caricatural associe trois signes :

– hyperfixation linéaire soulignant la corticale des os longs.

Cette hyperfixation est plus fréquemment observée au niveau métaphysodiaphysaire distal que proximal.

L’épiphyse est respectée.

Lorsque l’hyperfixation est intense et étendue, elle dessine une image en « rails de chemin de fer » ;

– hyperfixation périarticulaire due à la synovite associée ;

– hippocratisme digital se traduisant par une hyperfixation du corps des métacarpiens, des phalanges proximales et moyennes.

C’est dire la nécessité de compléter le balayage corps entier par un cliché statique des mains à l’aide d’un collimateur très haute résolution.

+ Variantes scintigraphiques :

Une atteinte asymétrique et irrégulière des extrémités se rencontre chez approximativement 15 % des patients.

L’atteinte peut intéresser le crâne (notamment les maxillaires et la mandibule), les clavicules, les omoplates, les rotules, les calcanéum, le gril costal, la symphyse pubienne et les ailes iliaques.

L’atteinte thoracique pariétale peut prendre le pas sur l’atteinte du squelette appendiculaire.

Le rachis semble néanmoins constamment épargné par l’affection.

+ Diagnostic différentiel de l’aspect scintigraphique :

Il s’agit essentiellement de la pachydermopériostose (PDP).

La PDP est une entité cliniquement bien définie, associant un épaississement cutané (« cutis vertica gyrata ») à une hypertrophie périostée du squelette appendiculaire.

La PDP est une maladie héréditaire, à transmission autosomique dominante de pénétrance variable.

Les traits faciaux et l’habitus sont remarquables et considérés pathognomoniques.

Dans la description originale de Pierre Marie, les illustrations révèlent que cinq des neuf observations rapportées correspondent en réalité à une PDP.

Aucune anomalie pulmonaire n’a pu être détectée dans le cadre de la PDP.

La distribution des atteintes osseuses diffère de celle de l’OAH.

La scintigraphie osseuse montre des hyperfixations nettement plus diffuses, impliquant régulièrement le crâne comme les portions proximales du squelette appendiculaire.

+ Indications :

– Sévérité.

La sévérité de l’OAH est évaluée en combinant les termes d’extension physaire (diaphyse, métaphyse, épiphyse), d’épaisseur (nombre de couches, régularité ou irrégularité) de l’hypertrophie périostée et du nombre d’os atteints (moins de 10, de 10 à 20, plus de 20).

Ces éléments tirés de l’imagerie radioscintigraphique permettent de classer l’OAH en trois stades : limitée, modérée et sévère.

– Pronostic.

Dans une étude rétrospective portant sur une cohorte de 164 patients ayant subi une scintigraphie osseuse de routine pour le bilan d’extension d’un cancer bronchique, Morgan et al identifièrent 17 % d’OAH.

Il n’y avait pas de différence de survie significative entre les deux groupes OAH positif et OAH négatif.

Le groupe OAH positif comportait une incidence supérieure de tumeurs périphériques.

– Suivi.

Les hyperfixations reflétant l’OAH secondaire régressent au cours du premier mois si l’action thérapeutique de l’affection causale s’est avérée efficace, alors que les anomalies observées sur les radiographies standards apparaissent inchangées.

En fait, les perturbations osseuses du périoste des os longs et des phalanges distales laissent une marque caractéristique indélébile qui permet le diagnostic des siècles après le décès de l’individu.

7- Ostéopathies métaboliques :

La « trop belle image » scintigraphique ou superscan est un aspect qui est commun à la grande majorité des ostéopathies métaboliques.

La sémiologie en est la suivante :

– hyperfixation diffuse des os longs sur toute leur longueur ;

– hyperfixation diffuse du squelette axial ;

– hyperfixation périarticulaire ;

– hyperfixation de la voûte crânienne ou du maxillaire inférieur ;

– hyperfixation en « chapelet » des jonctions chondrocostales ;

– sternum en « cravate » ;

– images rénales atténuées ou quasi absentes, faible activité du contenu vésical et des tissus mous.

Fait important, l’aspect des anomalies est régulier et leur répartition symétrique.

Cela permet le diagnostic différentiel avec les lésions métastatiques ostéomédullaires diffuses. Parmi les causes les plus fréquemment retrouvées, on peut citer l’hyperparathyroïdie et l’ostéomalacie.

Dans le cas de l’ostéomalacie, d’autres signes scintigraphiques qui rendent le diagnostic très probable peuvent s’ajouter à l’aspect de superscan, ou même être au premier plan, car l’hyperfixation diffuse du superscan n’est pas constante : il s’agit d’hyperfixations linéaires, orientées perpendiculairement aux pièces osseuses des ceintures scapulaires (bord spinal de l’omoplate) et pelviennes (branches ilioet ischiopubiennes, bord interne du col du fémur), équivalent scintigraphique des stries radiographiques de Looser-Milkman.

De même, l’ostéomalacie s’accompagne habituellement de pseudofractures costales qui apparaissent sous forme de multiples foyers sur le gril costal.

Le diagnostic différentiel avec des métastases peut être difficile et s’appuie sur l’aspect des foyers qui est celui des fractures de côtes, même si l’alignement sur les côtes superposées est moins net qu’en cas de fracture traumatique, et surtout sur le fait que ces foyers costaux multiples ne s’accompagnent pas de foyers rachidiens, ce qui rend l’étiologie maligne très improbable.

Le superscan est également retrouvé dans l’ostéodystrophie rénale, dans l’hypercalcémie quelle qu’en soit l’étiologie, et des causes plus rares ont été décrites (hyperthyroïdie, acromégalie).

En revanche, l’ostéoporose s’accompagne en général d’une hypofixation squelettique généralisée, sur laquelle apparaissent les hyperfixations liées aux complications comme les tassements vertébraux.

C - PROTHÈSES :

Les progrès de la chirurgie orthopédique et la fréquence de la coxarthrose font que, de nos jours, un nombre élevé de patients sont porteurs d’une prothèse totale de hanche.

De même, les prothèses du genou sont aujourd’hui relativement fréquentes.

L’aspect scintigraphique obtenu chez les patients porteurs de prothèses doit donc être connu, que l’examen soit prescrit pour une pathologie intéressant le reste du squelette ou, a fortiori, qu’il soit prescrit pour une douleur liée à la prothèse.

1- Prothèse de hanche :

L’arthroplastie totale de la hanche comporte une pièce fémorale dont la tige est insérée dans la diaphyse et un composant cotyloïdien sur lequel s’articule la tête prothétique.

Les types de prothèse et les méthodes de fixation ont évolué au cours des années, et il existe actuellement deux grands types de fixation : avec ciment (résine polymétacrylate) et sans ciment.

Dans ce deuxième cas, la surface de la prothèse au contact de l’os peut être poreuse : les irrégularités favorisent l’ancrage de l’os sur le matériau synthétique.

Elle peut aussi être lisse, mais recouverte de matériaux permettant une bonne fixation du tissu osseux.

* Aspect normal :

Le premier signe qui permet de reconnaître la prothèse lorsqu’elle n’a pas été signalée, est l’absence de toute fixation sur la région du col du fémur et de la tête fémorale, ainsi que sur la zone correspondant à la tige d’insertion diaphysaire.

Lorsque la pose de la prothèse est récente, une hyperfixation est volontiers observée principalement dans la région cotyloïdienne, sur le grand trochanter et à l’extrémité inférieure de la prothèse.

La durée de cette hyperfixation est variable, rarement inférieure à 6 mois.

Elle peut se prolonger jusqu’à 12 mois, voire plus rarement pendant 2 ans.

Ces fixations sont plus prolongées lorsqu’il s’agit de prothèses sans ciment, qui provoquent une réaction osseuse plus marquée.

Cet aspect d’hyperfixation rend difficile l’appréciation d’une éventuelle pathologie associée pendant les premières années qui suivent l’intervention.

* Complications :

L’apparition d’une douleur chez un patient porteur d’une prothèse fait suspecter une complication qui, si elle n’est pas élucidée par les radiographies, peut conduire à la réalisation d’une scintigraphie.

Ces complications peuvent être : un descellement, une infection, une fracture de fatigue, des ossifications périarticulaires.

Le problème le plus fréquemment posé est celui d’un descellement et/ou d’une infection.

Pour étudier les complications des prothèses de hanche, une scintigraphie osseuse en trois phases est requise.

La scintigraphie est généralement positive en cas de descellement ou d’infection, et les anomalies consistent en une hyperfixation diffuse ou localisée autour de la prothèse au temps osseux sur les images tardives.

L’hyperfixation est volontiers plus importante en cas d’infection.

Sur les clichés précoces, au temps angiographique et à la phase tissulaire, un descellement ne donne en général pas de signe, alors qu’une infection se révèle par une hyperfixation dans plus de 80 % des cas.

La sensibilité de cette exploration ne doit pas masquer cependant sa faible spécificité, en particulier, dans la première année qui suit la chirurgie, une hyperfixation est habituelle.

De plus, l’existence d’une infection reste très difficile à affirmer sur la scintigraphie osseuse simple.

C’est la raison pour laquelle, lorsque la question se pose, il est plus utile de réaliser la scintigraphie en utilisant des traceurs spécifiques de l’inflammation ou de l’infection.

Le gallium 67 a été très utilisé dans cette indication et montre en théorie en cas d’infection un degré d’hyperfixation plus intense, comparativement au traceur osseux.

Aujourd’hui, lorsqu’il existe une suspicion d’infection, on utilise plus volontiers la scintigraphie aux polynucléaires marqués au 99mTc-HMPAO.

L’accumulation des polynucléaires au niveau du foyer infectieux doit être différenciée de la présence normale des leucocytes dans les zones de moelle osseuse active.

Pour reconnaître ces zones médullaires actives, notamment sur les os remaniés par l’intervention chirurgicale, on dispose d’un agent qui permet de visualiser la moelle osseuse : les colloïdes marqués au 99mTc.

La comparaison entre les zones de fixation des colloïdes et des leucocytes marqués permet de déterminer celles qui correspondent à la moelle osseuse, fixant les deux traceurs, des foyers infectieux qui fixent uniquement ou très préférentiellement les leucocytes.

C’est le moyen qui nous paraît aujourd’hui le plus approprié dans les cas difficiles de recherche d’infection sur prothèse.

2- Prothèse de genou :

Les remarques ci-dessus qui concernent les prothèses de hanche restent valables pour la prothèse de genou, mais dans ce cas, il faut savoir que l’hyperfixation postopératoire est plus intense et plus prolongée que dans le cas de la hanche.

Cet aspect est en outre plus marqué pour le composant tibial que pour le composant fémoral.

L’interprétation des anomalies scintigraphiques n’en est que plus difficile, en particulier dans les 2 premières années qui suivent la chirurgie.

La recherche d’infection dans des cas particuliers avec les traceurs spécifiques dont on dispose (polynucléaires marqués, colloïdes) reste cependant utile.

D - OSSIFICATIONS HÉTÉROTOPIQUES :

La formation de tissu osseux dans les tissus mous peut se produire après un traumatisme, des brûlures, une immobilisation prolongée en particulier due à des troubles neurologiques, une intervention chirurgicale comme la prothèse de hanche.

L’utilisation d’antiinflammatoires non stéroïdiens dans les suites opératoires d’une prothèse totale de hanche prévient efficacement l’apparition d’ostéomes.

Ces ostéomes peuvent entraîner une raideur ou une limitation de la mobilité articulaire et sont donc parfois enlevés chirurgicalement.

La phase de maturation des ostéomes périarticulaires, qui dure en général de 6 mois à 1 an, peut s’étendre jusqu’à 5 ans.

La scintigraphie montre une fixation élevée du traceur sur l’os en formation.

Le risque de récidive après résection chirurgicale de ces ostéomes est très réduit si l’intervention est faite après la phase de maturation.

La scintigraphie est donc parfois utilisée pour apprécier cet état, puisqu’elle montre alors une fixation sur l’ostéome équivalente à celle que l’on observe sur l’os normal.

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