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Radiologie
Exploration scintigraphique du squelette (Suite)
Cours de Radiologie
 

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E - INFECTIONS :

En dehors des infections sur prothèse évoquées ci-dessus et du problème de l’ostéomyélite de l’enfant, abordé dans le paragraphe sur les applications pédiatriques, la recherche d’infection ostéoarticulaire par les techniques scintigraphiques est devenue plus rare de nos jours, en raison de la place prise par les autres techniques d’imagerie, scanner X et IRM.

 

 

 

 

 

 

 

Dans le cas où il s’agit d’une recherche d’infection, la scintigraphie osseuse est pratiquée systématiquement en trois phases : sur la phase vasculaire et surtout tissulaire, une accumulation du traceur est visible du fait de l’inflammation et l’extension de cette région, comparée à la fixation qui est visible au temps osseux, et permet de distinguer une atteinte limitée à l’os d’une atteinte plus étendue aux tissus mous avoisinants.

La scintigraphie osseuse est très sensible pour détecter les foyers d’infection osseuse, mais son manque de spécificité conduit souvent à compléter l’exploration scintigraphique par des traceurs comme le gallium, les polynucléaires marqués au 99mTc-HMPAO qui se fixent sur les foyers infectieux et les colloïdes marqués qui se fixent sur les cellules du système réticuloendothélial.

C’est par la confrontation entre la scintigraphie osseuse et la scintigraphie au gallium dans certains cas, ou de la scintigraphie aux polynucléaires et aux colloïdes dans d’autres que la spécificité peut être améliorée.

Les scintigraphies qui sont prescrites pour la recherche de foyers infectieux sont rarement demandées pour établir un diagnostic positif en cas de suspicion, mais plutôt pour orienter les recherches dans le cas où la localisation n’est pas connue, ou pour compléter les investigations en recherchant d’autres localisations lorsqu’un premier foyer a été diagnostiqué.

On peut citer quelques exemples pour illustrer ce propos.

1- Rachis :

L’infection rachidienne (spondylite, spondylodiscite) est explorée principalement par les traceurs osseux.

L’atteinte purement vertébrale peut rester négative jusqu’à 2 semaines après le début des symptômes.

L’hyperfixation ne peut être facilement différenciée d’autres causes telles que les tassements vertébraux ou les métastases.

C’est pourquoi on complète volontiers l’exploration par une scintigraphie au gallium qui, pour le rachis, a montré qu’il était plus fiable que les polynucléaires marqués pour mettre en évidence les foyers infectieux.

La spondylodiscite donne des signes plus spécifiques sur la scintigraphie osseuse du fait de la localisation de l’hyperfixation sur les vertèbres sus- et sous-jacentes au disque atteint, et qui atteint en général une partie seulement des corps vertébraux. Pour analyser précisément cet aspect, il est souvent utile de réaliser des coupes tomographiques en TEMP.

L’arthrose peut également donner des signes voisins, et lorsque l’on ne peut trancher en comparant la scintigraphie avec les radiographies du rachis, on complète l’examen par une scintigraphie au gallium.

Ces affections sont aujourd’hui plus volontiers explorées par l’IRM et par le scanner, qui sert en outre de repérage pour ponctionner le foyer infectieux. Les atteintes pouvant intéresser plusieurs étages, la scintigraphie garde son intérêt pour orienter les investigations si elle met en évidence d’autres foyers hyperfixants.

2- Sacro-iliaques :

La recherche de sacro-iliite infectieuse est une bonne indication de la scintigraphie osseuse, car les signes radiologiques initiaux manquent souvent et la suspicion clinique peut alors être confortée par la scintigraphie.

En effet, l’atteinte étant le plus souvent unilatérale, l’asymétrie de fixation des sacro-iliaques est facile à apprécier.

L’hyperfixation de l’articulation atteinte est en général également visible sur l’incidence antérieure.

3- Ostéomyélite chronique :

De diagnostic difficile, l’ostéomyélite chronique nécessite souvent de recourir à des explorations complémentaires autres que la radiographie.

Comme pour les autres diagnostics d’infection osseuse, la scintigraphie est très sensible et très peu spécifique.

Les foyers d’ostéomyélite chronique donnent une hyperfixation du traceur liée à l’activité métabolique du tissu osseux autour de l’infection chronique. Cette hyperfixation peut persister plusieurs mois après traitement efficace de l’ostéomyélite.

La scintigraphie osseuse est donc intéressante pour sa valeur prédictive négative qui permet, en cas de fixation normale, d’écarter le diagnostic.

Elle ne peut cependant, en cas d’hyperfixation, être utilisée pour apprécier l’évolutivité des lésions.

Le recours à d’autres traceurs tels que le gallium permettrait pour certains auteurs de préciser si l’ostéomyélite est active.

Le cas particulier du pied diabétique appelle les mêmes remarques : une absence d’hyperfixation permet en pratique d’éliminer une atteinte osseuse, mais une scintigraphie positive ne permet pas de différencier entre l’atteinte osseuse de la neuroarthropathie et une atteinte infectieuse.

F - TUMEURS BÉNIGNES :

1- Ostéome ostéoïde :

La plus fréquente des tumeurs osseuses bénignes est l’ostéome ostéoïde.

Il atteint le plus souvent l’enfant ou l’adulte jeune et se révèle par des douleurs localisées à prédominance nocturne et typiquement calmées par l’aspirine.

À côté de l’ostéome ostéoïde qui mesure moins de 1 centimètre, qui est entouré d’une réaction d’ostéosclérose et siège sur les os longs dans 75 % des cas, l’ostéoblastome, cinq fois moins fréquent, est caractérisé par sa dimension plus importante (> 2 cm), l’absence de réaction osseuse périphérique et sa localisation plus fréquente au niveau du rachis (surtout arc postérieur).

Certaines lésions situées sur les os du carpe, du tarse, sur le fémur proximal ou les vertèbres peuvent être difficiles à identifier sur les radiographies.

La scintigraphie osseuse est extrêmement utile, aussi bien pour l’ostéome ostéoïde que pour l’ostéoblastome, en montrant avec une sensibilité proche de 100 % un foyer localisé d’hyperfixation très intense.

Du fait de l’hypervascularisation de la tumeur, l’hyperfixation est déjà visible aux temps précoces angiographique et tissulaire.

Cette intense hyperfixation est aujourd’hui couramment exploitée pour contrôler en peropératoire la localisation de la lésion à l’aide d’une sonde de détection, puis pour contrôler que la zone hyperfixante est bien comprise dans le tissu qui a été réséqué.

2- Dysplasie fibreuse :

La dysplasie fibreuse est une affection congénitale bénigne, non héréditaire, dans laquelle le tissu osseux est remplacé par du tissu fibreux anormal, où se développent des trabéculations osseuses.

Elle peut intéresser un seul os (70 à 80 % des cas), plusieurs os ou la totalité du squelette.

Dans les formes monostotiques, les os les plus fréquemment atteints sont le fémur, le tibia, les os du crâne et de la face, les côtes.

Les formes polyostotiques s’accompagnent rarement (2 à 3 % des cas) de troubles endocriniens (puberté précoce) et cutanés (taches café-au-lait) réalisant le syndrome d’Albright.

Dans les localisations disséminées, on retrouve une nette tendance à la répartition monomélique et hémimélique.

Lorsqu’elles sont bilatérales, un hémicorps est toujours intéressé de façon prédominante.

De même, dans les lésions distales, une répartition radiée est assez caractéristique, telle l’atteinte de tous les os de un ou deux des rayons du pied.

Comme la forme monostotique prédominante est largement asymptomatique, la détection de cette affection congénitale est parfois tardive et fortuite. Les formes polyostotiques, qui s’accompagnent de déformation ou de tuméfaction, sont découvertes dans la majorité des cas dès l’enfance.

Les radiographies permettent en règle d’évoquer fortement le diagnostic, en montrant le tissu fibreux sous forme d’une lésion radiotransparente et les trabéculations d’os néoformé de densité variable.

Dans ce tableau, la scintigraphie osseuse peut être concernée à deux titres :

– elle peut mettre en évidence de façon fortuite une dysplasie fibreuse qui apparaît sous la forme d’une hyperfixation due à l’activité ostéoblastique.

Le diagnostic différentiel dépend de l’étendue et de la localisation, et inclut notamment la maladie de Paget ;

– elle peut être utilisée pour préciser quelles sont les atteintes, et montrer par exemple une forme polyostotique quand une seule localisation est initialement connue.

Cependant, il faut savoir qu’un certain nombre de lésions radiologiquement évidentes d’aspect kystique ne montrent pas d’hyperfixation.

Pathologie maligne :

A - TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES DE L’OS :

1- Ostéosarcome :

La plus fréquente des tumeurs malignes primitives de l’os est l’ostéosarcome (30 %) et touche, dans plus de 75 % des cas, l’enfant et l’adolescent.

Cette tumeur primitive peut aussi occasionnellement se développer sur une lésion préexistante telle qu’un os pagétique.

L’ostéosarcome touche surtout le genou (extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia) ou l’épaule (extrémité supérieure de l’humérus).

Le diagnostic évoqué sur la clinique et la radiographie est confirmé par la biopsie.

La place de la scintigraphie dans cette affection est donc limitée et se justifie essentiellement dans le cadre du bilan d’extension.

Le foyer tumoral lui-même fixe intensément le traceur, mais des zones hypofixantes peuvent être visibles au sein de l’ostéosarcome.

L’hyperfixation peut s’étendre au-delà de la limite tumorale : cet aspect réactionnel, peut-être dû à une hyperhémie, ne permet pas à la scintigraphie d’apporter d’éléments fiables pour apprécier l’extension locale de la tumeur.

En revanche, la scintigraphie est utile pour dépister une dissémination métastatique sur le squelette : ces métastases osseuses sont rares au moment du diagnostic initial, mais peuvent apparaître au cours de l’évolution, et sont alors démontrées très précocement par la scintigraphie.

Les métastases pulmonaires sont plus fréquentes, et dans un certain nombre de cas, sont visibles sur la scintigraphie osseuse, en raison de la production de tissu osseux par les foyers métastatiques.

2- Sarcome d’Ewing :

Par ordre de fréquence, le sarcome d’Ewing vient immédiatement après l’ostéosarcome parmi les tumeurs osseuses primitives. Il touche aussi préférentiellement l’enfant et l’adulte jeune.

Comme pour l’ostéosarcome, l’intérêt de la scintigraphie osseuse consiste essentiellement à dépister les localisations métastatiques sur le reste du squelette.

B - MÉTASTASES OSSEUSES :

1- Cancers et métastases osseuses :

Le squelette est le troisième site le plus fréquemment atteint par les métastases, dépassé seulement par le poumon et le foie.

Les métastases osseuses les plus fréquentes proviennent des carcinomes du sein, du poumon, de la prostate et de la thyroïde.

Ces quatre néoplasies rendent compte de 80 % des métastases osseuses , cette fréquence cumulée apparaissant stable au cours des 20 dernières années.

La survenue de métastases osseuses marque un tournant dans l’histoire naturelle de la maladie cancéreuse.

En effet, à court ou moyen terme, cet événement expose aux risques de douleur osseuse, de fracture pathologique, de compression médullaire et d’hypercalcémie.

Dès lors que des métastases ont infiltré le squelette, la guérison devient en règle illusoire, et seul un traitement palliatif est envisageable.

Les objectifs du traitement sont d’accroître la durée de vie des patients, parfois de plusieurs années (cancer du sein), et d’améliorer leur qualité de vie, ce qu’il ne faut pas perdre de vue, y compris dans le choix des explorations.

Globalement, 30 % des métastases osseuses sont asymptomatiques.

Le dépistage précoce des métastases osseuses lors du bilan initial d’un cancer ostéophile, comme leur détection et leur réponse au traitement lors du suivi, sont donc des éléments indispensables pour guider les diverses options thérapeutiques.

2- Physiopathologie et histoire naturelle des métastases osseuses :

Le mode de propagation hématogène prédomine largement sur les modes lymphatique et direct (par contiguïté) dans l’atteinte squelettique.

Les cellules tumorales métastasent avec prédilection mais non exclusivement aux segments les plus richement vascularisés du squelette, en particulier la moelle osseuse hématopoïétique (rouge) du squelette axial, des extrémités des humérus, des fémurs et des tibias, enfin du gril costal, chez l’adulte.

Cependant, lorsque la fonction hématopoïétique de la moelle est compromise en raison de l’infiltration tumorale et/ou des traitements (radiothérapie, chimiothérapie), une conversion de la moelle adipocytaire (jaune) en moelle hématopoïétique s’opère au niveau du squelette appendiculaire, exposant ainsi de nouveaux sites vulnérables au processus métastatique.

Cette redistribution (périphéralisation) de l’activité médullaire hématopoïétique peut être amplifiée par l’administration de granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) ou de granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF).

Par ailleurs, le système veineux vertébral à faible pression de Batson, muni de nombreuses interconnexions aux systèmes pulmonaire, cave et porte, rend compte de la fréquence élevée (> 80 %) des métastases rachidiennes d’origine prostatique.

Enfin, l’os fournit un écosystème propice au développement des métastases, en raison de la production de facteurs de croissance tumorale : facteurs de croissance hématopoïétiques (CSF) d’origine médullaire et de cytokines (interleukine 8 [IL8], transforming growth factor [TGF]b, insulin-like growth factors I et II) d’origine autocrine ou paracrine.

De nombreux médiateurs stimulant les ostéoclastes (parathormone related peptide [PTH rP], TGFa, IL1, IL6, tumor necrosis factor [TNF]a) et les ostéoblastes (endothéline-1, fibroblast growth factor) sont également secrétés en excès.

En conséquence, la grande majorité des métastases osseuses sont en réalité de type mixte, associant dans des proportions variables une hyperactivité ostéoclastique et ostéoblastique.

3- Sémiologie scintigraphique des métastases osseuses :

* Métastases multiples :

Le tableau scintigraphique typique est donné par la présence de lésions multiples, distribuées de façon aléatoire, concentrées de manière prédominante sinon parfois exclusive au squelette axial.

Sur le squelette appendiculaire, les métastases osseuses s’implantent avec prédilection au niveau de la métaphyse proximale des humérus et des fémurs.

L’atteinte des os longs distaux est nettement plus rare.

L’atteinte des petits os des extrémités (mains, pieds) est exceptionnelle.

L’aspect typique est celui de multiples foyers hyperfixants mais, dans un certain nombre de cas, les localisations osseuses sont hypofixantes et les deux formes hyper- et hypofixantes peuvent coexister chez le même patient.

* Métastase solitaire :

Approximativement 15 % des patients comptant un antécédent de cancer présentent une anomalie de fixation isolée à la scintigraphie osseuse.

Les arguments orientant vers une origine métastatique de l’anomalie sont de plusieurs ordres.

Chez l’adulte, l’anomalie de fixation métastatique siège préférentiellement aux dépens du squelette axial, riche en moelle hématopoïétique.

En particulier, le rachis dorsolombaire est majoritairement affecté, approximativement dans 50 % des métastases isolées.

Suivent ensuite, par fréquence décroissante, le gril costal (20 %), la ceinture pelvienne (15 %) et le sternum (10 %).

La localisation intraosseuse est également un critère à retenir : les localisations métastatiques du rachis intéressent préférentiellement le corps vertébral (mur postérieur) et le pédicule.

La métastase des os longs se manifeste au niveau métaphysodiaphysaire.

Le type de l’anomalie scintigraphique observée peut être déterminant pour son identification : une hyperfixation simple en foyer ne peut être considérée comme suspecte que lorsqu’elle est localisée en pleine pièce osseuse, à distance de toute articulation (par exemple : diaphyse fémorale) ; une hypofixation osseuse à l’emporte-pièce fait redouter une métastase lytique agressive (pas de réaction d’ostéocondensation périlésionnelle) ; enfin, une image mixte, comme l’aspect en cocarde défini par une lacune de fixation cernée par un liseré hyperfixant ou a fortiori réalisant un aspect plus complexe est hautement suspecte.

La scintigraphie osseuse est plus sensible que les radiographies standards dans la détection des métastases osseuses. Mais en raison d’une spécificité moindre, toute hyperfixation de signification litigieuse impose d’être radiographiée.

Si les radiographies s’avèrent à leur tour négatives ou non concluantes, une TDM ou une IRM doit être entreprise.

Si ces dernières explorations se révèlent non concluantes, une biopsie à l’aiguille peut être légitime.

Le cas particulier de l’hyperfixation solitaire représente probablement l’aspect de la plus faible spécificité. Boxer rapporte que la métastase solitaire, le plus souvent localisée au rachis, est le mode de rechute osseuse le plus fréquent dans le cancer du sein.

Le rachis est le site métastatique le plus fréquent pour les métastases multiples comme pour les métastases uniques.

Tumeh indique que 90 % des hyperfixations du gril costal sont bénignes chez les patients suivis pour un cancer.

Selon la même équipe, chez les patientes aux antécédents de cancer du sein, une hyperfixation isolée du sternum revêt une probabilité de malignité supérieure à 80 %.

Cette prévalence élevée est la conséquence d’un envahissement du cancer du sein par voie lymphatique.

* Oligométastases régionales :

L’extension de la tumeur à l’os peut se produire de manière prédominante ou exclusive en une région du squelette.

Ce type d’extension peut être aussi bien la conséquence de métastases provenant d’une tumeur primitive à distance que l’invasion directe d’une tumeur primitive siégeant dans des tissus mous adjacents à la région osseuse métastatique.

L’extension de la tumeur à une seule région du squelette se rencontre avec plusieurs tumeurs primitives. Une telle expression de l’atteinte métastatique peut précéder de plus de 5 ans l’identification de métastases éloignées.

Un envahissement régional du gril costal par un cancer primitif des bronches provient souvent d’une invasion directe de l’os à partir de la tumeur primitive voisine.

Le syndrome de Pancoast et Tobias constitue un cadre clinique particulier où les trois premières côtes et les vertèbres correspondantes peuvent être attaquées par une infiltration néoplasique.

La premier primitif en cause en est le cancer bronchique non à petites cellules.

La scintigraphie osseuse montre alors en règle une hypofixation de la côte lysée, équivalent scintigraphique de la « côte fantôme » radiologique.

Parfois, c’est une image mixte, hypofixation bordée d’une hyperfixation, qui est individualisée.

Certaines tumeurs primitives localisées dans la cavité pelvienne envahissent l’os par extension directe.

C’est le cas des tumeurs du sigmoïde et du rectum.

La détection d’un envahissement osseux par un sarcome des tissus mous assombrit le pronostic et modifie l’approche thérapeutique.

* Pièges :

Lorsque la maladie métastatique implique l’os sous la forme d’hyperfixations multifocales, son identification est aisée.

Cependant, plusieurs aspects scintigraphiques sont trompeurs et méritent d’être soulignés.

Le premier d’entre eux est l’hypofixation isolée, difficile à repérer, surtout lorsque la fixation globale sur le squelette n’est pas très importante.

Le second est représenté par l’hyperfixation diffuse ou superscan et le troisième est l’aspect postthérapeutique d’aggravation des lésions ou flare phenomenon.

+ Superscan :

Lorsque les métastases deviennent confluentes, elles peuvent être plus difficiles à reconnaître sur la scintigraphie osseuse.

Ce cas de figure se traduit par le tableau scintigraphique dit de superscan ou « trop belle image ».

La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation diffuse intéressant le squelette axial, c’est-à-dire la cage thoracique, le rachis cervico-dorso-lombaire, la ceinture pelvienne.

La métaphyse supérieure des humérus et des fémurs est également impliquée.

A contrario, le squelette appendiculaire (humérus, radius, main, genoux, tibia, péroné, pied, et fréquemment le crâne) apparaît relativement hypofixant.

Le super bone scan est également caractérisé par des anomalies extraosseuses : la fixation par les tissus mous est abolie et les reins et la vessie sont peu ou non visibles.

L’image d’allure globalement symétrique obtenue sur les clichés de balayage corps entier ne doit pas en imposer pour une scintigraphie normale.

Ces erreurs par omission sont à l’origine des observations cliniques publiées de faux négatifs.

C’est pourquoi l’analyse qualitative des clichés de balayage du corps entier doit être doublée d’une analyse semi-quantitative rudimentaire.

Les taux de comptage total obtenus en face antérieure et en face postérieure (affichés sur les clichés) sont de l’ordre de 1,5 à 2 fois la normale.

En cas de doute, et pour faire la différence avec une ostéopathie métabolique qui donne des signes voisins, il faut rechercher une hétérogénéité ou une asymétrie de la fixation au niveau des métaphyses proximales des humérus et des fémurs, du gril costal et du sacrum ; ce dernier peut se révéler anormalement riche en détails anatomiques (trous sacrés) normalement non ou peu reconnaissables.

+ Flare phenomenon :

Dans les mois qui suivent la mise en route d’un traitement antinéoplasique, alors que l’on constate une amélioration clinique, la scintigraphie osseuse peut montrer une aggravation des signes sous la forme d’une augmentation de la fixation des métastases connues, et même de l’apparition de nouveaux foyers de fixation.

Cette symptomatologie peut être une des manifestations de l’embrasement thérapeutique (flare phenomenon), syndrome classiquement pourvoyeur de « faux positifs » scintigraphiques.

Le mécanisme incriminé du flare scintigraphique est l’augmentation de l’activité ostéoblastique au niveau des zones d’ostéolyse tumorale dont la colonisation métastatique a été éradiquée par le traitement.

À l’aide de la scintigraphie osseuse dynamique, Sundkvist a démontré que cet accroissement d’activité ostéoblastique était logiquement accompagné d’une probable augmentation du débit sanguin osseux local.

La visualisation des foyers d’hyperfixation apparemment supplémentaires correspond en réalité à des lésions préexistantes, passées inaperçues en raison de l’absence de réaction ostéoblastique.

Le flare a été décrit pour des métastases osseuses provenant de tumeurs malignes très diverses (prostate, sein, ostéosarcome, lymphome), en réaction à diverses options thérapeutiques, notamment chimiothérapie et hormonothérapie.

Cette accentuation des hyperfixations concernerait entre 15 et 30 % des patients.

Les patients dont la scintigraphie osseuse montre un flare ont un pronostic analogue à ceux dont la scintigraphie objective une amélioration sans flare.

Le risque d’assimiler le flare à une progression métastatique est de modifier le traitement de façon intempestive.

Programmer la scintigraphie osseuse de contrôle au sixième mois permet d’éviter ces difficultés d’interprétation car au-delà de ce délai, une accentuation des foyers préexistants, ou une apparition de nouveaux foyers sur la scintigraphie osseuse signent une progression métastatique.

Cependant, une scintigraphie osseuse précoce (avant 6 mois) peut s’avérer nécessaire.

En ce cas, la distinction entre flare et progression métastatique repose sur un faisceau d’arguments : l’état clinique (amélioration ou détérioration de l’état général ?), l’aspect des radiographies standards (recalcification ou aggravation de l’ostéolyse ?), l’évolution des taux circulants des marqueurs tumoraux (prostate specific antigen [PSA], antigène carcinoembryonnaire [ACE], carbohydrate antigen [CA] 15-3) et la cinétique comparative des paramètres d’ostéoformation (phosphatases alcalines osseuses) et d’ostéorésorption (pyridinoline, déoxypyridinoline, télopeptides C- et N-terminal du collagène de type I).

Il est parfois nécessaire de recourir à l’IRM, qui montre une disparition de l’infiltration métastatique ostéomédullaire en cas de flare.

4- Indications de la scintigraphie osseuse en oncologie :

* Cancer connu :

La scintigraphie contribue à déterminer l’extension de la maladie, que ce soit à la phase initiale ou dans le suivi.

La scintigraphie est proposée tout d’abord dans le bilan d’extension initial de la maladie pour tous les cancers susceptibles de donner des métastases osseuses.

Les cancers de la prostate et du sein en représentent les indications les plus fréquentes.

Pour le cancer de la prostate, une majorité d’études rétrospectives et prospectives suggèrent qu’une scintigraphie osseuse est superflue dans le bilan initial d’un cancer nouvellement diagnostiqué, si le taux sanguin circulant de PSA se situe en dessous d’une valeur seuil.

Cette valeur seuil est comprise entre 10 et 20 ng/mL.

Cette stratégie d’indication de la scintigraphie osseuse de référence, conditionnée par le taux sérique d’un marqueur tumoral, est toutefois contestée sur divers arguments.

Le désaccord porte sur la valeur prédictive négative, estimée insuffisamment élevée, pour un seuil choisi à 20 ng/mL.

La nécessité d’obtenir une scintigraphie osseuse de référence est défendue par certaines équipes dans cette population de patients, en règle âgés, atteints fréquemment d’arthropathies dégénératives axiales ou périphériques et, moins fréquemment, de maladie de Paget.

Certains adénocarcinomes se propagent ou récidivent selon un mode essentiellement locorégional. Les mécanismes font intervenir les voies sanguine et lymphatique.

Plus rarement, il s’agit d’un envahissement direct par la tumeur primitive.

Obéissent à cette règle les tumeurs de la sphère oto-rhino-laryngologique (propagation au massif facial), les cancers colorectaux (propagation au plan sacrococcygien), les tumeurs bronchiques primitives périphériques (propagation aux éléments de la paroi thoracique : côtes, omoplate, rachis dorsal).

Le recours à la scintigraphie osseuse est d’autant plus précieux que les localisations métastatiques aux os plats (côtes, sternum, omoplates) de la cage thoracique sont notoirement méconnues par les radiographies standards.

Au cours de l’évolution, on a de nouveau recours à la scintigraphie osseuse, si apparaissent des signes faisant évoquer des localisations secondaires osseuses chez un patient qui en était préalablement indemne par exemple :

– apparition de douleurs osseuses : une méta-analyse a conclu à l’intérêt de la TEMP rachidienne dans l’exploration de douleurs dorsales apparaissant dans le sous-groupe des patients comptant un antécédent néoplasique ;

– évaluation d’une ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral : à l’opposé, chez un patient asymptomatique, un taux circulant se maintenant de manière stable au-dessous du seuil de coupure est hautement prédictif d’une scintigraphie osseuse négative pour les cancers de la prostate et du sein, et la scintigraphie n’est pas utile dans ce cas.

Guide pour la biopsie ou l’exérèse L’indication d’une biopsie, orientée par la scintigraphie, se pose dans deux situations bien différentes :

– une scintigraphie osseuse est réclamée pour une surveillance d’un cancer traité, ou encore pour un motif non carcinologique (suspicion de fracture de fatigue par insuffisance osseuse) chez un patient comptant comme antécédent un cancer considéré comme « guéri ».

L’examen découvre un foyer hyperfixant franc en pleine pièce osseuse.

L’anomalie est isolée et les radiographies standards sont normales.

Il est alors primordial de s’assurer qu’il ne s’agit ni d’un artefact, ni d’une variante normale de la scintigraphie osseuse et qu’il n’existe aucun antécédent traumatique.

Si le cancer est réputé ostéophile à risque de récidive tardive (par exemple : sein, rein, thyroïde), l’indication d’une biopsie peut être posée, afin de connaître la nature métastatique ou non de la lésion ;

– une scintigraphie osseuse est réclamée dans le cadre du bilan d’extension de métastases, viscérales ou osseuses, d’un primitif de siège indéterminé. Le but de la scintigraphie osseuse est de localiser des lésions atteignant des sites osseux accessibles et commodes pour effectuer un geste biopsique (par exemple : sternum, rachis, sacroiliaque, crête iliaque) afin d’obtenir une orientation anatomopathologique.

Évaluation pronostique

Pour contribuer à évaluer le pronostic, certains proposent de quantifier l’extension des lésions métastatiques.

L’importance de la masse tumorale osseuse peut être ainsi évaluée de façon semiquantitative au moyen de scores popularisés par Soloway dans le cancer de la prostate et par Citrin dans le cancer du sein.

L’évolutivité (ou activité) métabolique des sites métastatiques du cancer de la prostate a été étudiée par Drelichman et al.

La topographie des atteintes revêtirait également un intérêt pronostique indépendant de la masse tumorale osseuse : la présence de métastases osseuses périphériques contribue à diminuer significativement la durée de vie des patients porteurs d’un cancer de la prostate, et la présence de métastases osseuses en aval de la charnière lombosacrée expose les patientes atteintes d’un cancer du sein au risque de métastases viscérales significativement plus qu’en amont de la charnière.

Par ailleurs, la localisation des foyers permet d’attirer l’attention sur le risque de complications liées à la présence des métastases, comme les fractures pathologiques ou les compressions médullaires, et de prendre les mesures appropriées pour les prévenir.

* Cancer non connu :

La scintigraphie est indiquée lorsque l’on suspecte des métastases osseuses et les principaux tableaux sont les suivants :

– patients âgés présentant des symptômes ostéoarticulaires inexpliqués d’apparition récente ;

– découverte d’une image radiographique suspecte de malignité ;

– ascension d’un marqueur tumoral demandé en dépistage.

L’exemple type est la découverte d’un taux de PSA supérieur à 10 ng/mL lorsque le dosage a été demandé à titre systématique chez un homme âgé de plus de 50 ans strictement asymptomatique.

* Conclusion :

La scintigraphie osseuse conserve un rôle prépondérant dans les stratégies diagnostiques et thérapeutiques des cancers ostéophiles.

L’optimisation des rapports coût/efficacité et coût/bénéfice a conduit à la codification de telles stratégies.

L’insertion de la scintigraphie osseuse dans un arbre de décision où figurent les marqueurs tumoraux sériques et les explorations radiologiques (IRM) lui a fait perdre le caractère systématique de sa prescription .

L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité de la technique implique un large recours aux incidences « anatomiques » et à la TEMP.

C - MYÉLOME :

Le myélome multiple est une néoplasie des lymphocytes B, caractérisée par la présence d’une population monoclonale de lymphocytes B matures dans la moelle osseuse.

L’incidence du myélome est 3/100 000 habitants.

Le myélome représente 2,5 % de tous les cancers et 15 % de toutes les hémopathies malignes.

Physiologiquement, durant leur phase de maturation, les lymphocytes B migrent continuellement vers plusieurs compartiments (moelle osseuse, circulation, organes lymphoïdes secondaires).

Ce processus de homing (autoguidage) strictement régulé, est le résultat d’interactions spécifiques entre les lymphocytes B et les microenvironnements particuliers où ces cellules sont hébergées.

Dans le myélome multiple, l’adhésion des cellules myélomateuses aux cellules du stroma induit chez ces dernières la sécrétion paracrine d’osteoclast-activating factors (OAF), au premier rang desquels l’IL6.

1- Présentation clinique :

Des douleurs osseuses révélatrices de lésions ostéolytiques, une anémie, une insuffisance rénale, constituent les caractéristiques cliniques les plus fréquentes du myélome.

Cependant, la présentation clinique du myélome tend à se décaler vers des formes asymptomatiques au lieu d’un cortège de symptômes apparents.

L’hémopathie maligne est alors suspectée sur une électrophorèse des protéines, sur des radiographies standards ou encore sur une scintigraphie osseuse.

Il importe donc d’en connaître les aspects traditionnels et les pièges scintigraphiques

Les lésions osseuses, l’hypercalcémie et l’anémie sont directement corrélées à la masse totale des cellules myélomateuses et revêtent une valeur pronostique.

2- Scintigraphie osseuse :

Les signes scintigraphiques sont variables, et l’image scintigraphique peut en particulier être normale. Ils peuvent prendre l’aspect d’une hyperfixation focale solitaire ou d’hyperfixations multiples (gril costal, rachis), mais d’autres aspects sont possibles :

– hypofixation focale solitaire : typiquement, il s’agit d’une lacune de fixation arrondie ou ovalaire, souvent cernée par un fin liseré d’hyperfixation faiblement intense, plus rarement pure, « à l’emporte-pièce ».

L’anomalie siège préférentiellement sur un os plat (crâne, omoplate, sternum, aile iliaque, côte) et peut parfois le déformer, donnant un aspect scintigraphique « soufflé ».

Les os longs (fémur, tibia, humérus) apparaissent moins fréquemment affectés ; en ce cas, la lacune est volontiers de siège épiphysométaphysaire ;

– hétérogénéité de fixation d’une pièce osseuse nécessitant un diagnostic différentiel avec une métastase, une infection ostéoarticulaire et une tumeur osseuse primitive ;

– hyperfixations et hypofixations associées multifocales, distribuées aléatoirement sur le squelette, réalisant un aspect « pseudométastatique » ;

– hyperfixation squelettique diffuse réalisant l’aspect de super bone scan, apanage des rares formes ostéocondensantes du myélome (3 % selon Weinstein). Un aspect dégradé du super bone scan myélomateux est l’hyperfixation périarticulaire bilatérale et symétrique ;

– hyperfixation extraosseuse : la scintigraphie osseuse peut révéler des fixations des tissus extraosseux sus-diaphragmatiques (poumons, myocarde), sous-diaphragmatiques (estomac, foie, rate), ou appartenant à la région paravertébrale, parfois non associées à des hyperfixations osseuses.

Cette configuration peut correspondre à plusieurs complications du myélome : hypercalcémie (microcalcifications métastatiques), amylose, extension tumorale extraosseuse par contiguïté, ou à un myélome extraosseux.

Enfin, il faut souligner que si une scintigraphie osseuse en trois phases de la région douloureuse a été effectuée, elle révèle en règle une hyperhémie, quelle que soit l’anomalie observée sur les images tardives (hypofixation, hyperfixation, fixation hétérogène).

Pédiatrie :

Les applications de la scintigraphie osseuse en pédiatrie méritent un développement particulier, d’une part parce que les explorations doivent y être conduites de façon adaptée, et d’autre part parce que la pathologie étudiée est propre à cet âge et que les images normales diffèrent de celles des adultes.

A - ASPECTS TECHNIQUES :

Le traceur utilisé en pédiatrie est le MDP ou le HMDP marqué au 99mTc.

Toutefois, dans le but de minimiser l’irradiation des patients, les doses administrées sont adaptées en fonction du poids des sujets : on utilise communément des activités d’environ 10 MBq/kg.

La scintigraphie en plusieurs phases peut être pratiquée chez l’enfant, mais il est rare que l’on enregistre l’arrivée vasculaire qui donne de toute façon peu de renseignements et l’on se contente de la phase tissulaire et de la phase osseuse tardive.

L’une des principales difficultés à surmonter est d’obtenir une sédation suffisante des enfants pour que les images obtenues soient de bonne qualité. Un personnel entraîné, une présence rassurante à proximité et divers petits moyens permettent en général d’obtenir le résultat escompté, sans avoir recours à des traitements complémentaires.

En outre, chaque vue est obtenue en un temps assez court de quelques minutes, jusqu’à ce qu’un nombre de coups suffisant (environ 500 000) ait été acquis.

Il est donc possible pour l’enfant de bouger et de se détendre entre chaque acquisition.

La durée d’acquisition est cependant beaucoup plus longue si l’on souhaite effectuer une tomographie (SPECT).

Chez le très jeune enfant, il est parfois utile de disposer d’une perfusion pour faciliter la voie d’abord lors de l’injection et d’administrer une prémédication.

L’enregistrement des images se fait sur les gamma-caméras habituelles : l’enregistrement des images corps entier est plus rapide du fait de la petite taille du sujet, et peut même être obtenu chez le jeune enfant sur une image unique ou sur deux images, grâce au grand champ de plus de 50 cm des caméras actuelles.

L’exigence de la résolution est ici maximale et l’on est souvent amené à compléter les images obtenues avec le collimateur habituel à haute résolution, par des images agrandies montrant plus finement les détails qui sont obtenues avec les collimateurs pin-hole.

La principale différence entre la scintigraphie osseuse de l’adulte et de l’enfant, est l’existence chez ce dernier d’une hyperfixation des cartilages de conjugaison, qui apparaissent dans la région métaphysaire des os longs sous forme de bandes d’hyperfixation linéaires lorsque l’incidence est bien perpendiculaire à cette région.

Cette hyperfixation diminue progressivement avec l’âge mais peut rester visible, notamment pour le fémur distal et le tibia proximal, jusqu’à la 20e année.

L’aspect scintigraphique ne peut être utilisé pour évaluer l’âge osseux ; la scintigraphie peut montrer la persistance d’une activité des cartilages de conjugaison après leur disparition radiologique.

B - TRAUMATISMES :

Il est rare que l’on ait recours à la scintigraphie osseuse chez l’enfant pour les cas habituels de fractures : les anomalies de la scintigraphie au niveau des foyers de fracture sont quasi constantes à partir de la 24e heure.

Cette exploration peut donc être utile dans les cas où le diagnostic est difficile.

C’est le cas des fractures occultes du jeune enfant d’âge préscolaire, qui se manifestent par des troubles de la marche et qui peuvent intéresser le tibia ou les os du tarse (calcanéum, cuboïde).

Ces fractures sont difficiles à voir sur les radiographies.

L’hyperfixation de la scintigraphie permet de les mettre en évidence, et les images obtenues au pin-hole réussissent à préciser la localisation sur les os du tarse.

C’est le cas également des fractures de stress qui peuvent survenir chez les jeunes à l’occasion de la pratique du sport, et qui intéressent le plus souvent le tibia, le péroné ou les métatarsiens.

Suivant le grade de la fracture de stress, les signes scintigraphiques vont de l’hyperfixation corticale très modérée et mal définie (grade 1) à une hyperfixation corticale plus nette (grade 2) puis, dans les formes plus importantes l’hyperfixation est plus intense, fusiforme, corticomédullaire (grade 3), voire transmédullaire (grade 4).

Si les radiographies sont le plus souvent parlantes dans les grades 3 et 4, elles sont le plus souvent négatives dans les grades 1 (96 %) et 2 (75 %).

C - SYNDROME DES ENFANTS BATTUS :

Dans cette pathologie, le dépistage et le bilan des fractures est particulièrement important, et de nombreuses études montrent l’intérêt de la scintigraphie osseuse pour contribuer à ce bilan.

Les enfants qui sont l’objet de ces violences ont le plus souvent moins de 3 ans et sont soumis à des traumatismes particuliers : serrés dans les mains de l’adulte au niveau du thorax (surtout chez l’enfant de moins de 1 an), ou pris par les membres qui se retrouvent en hyperextension, ils sont secoués brutalement et le fragile squelette en développement ne résiste pas à ces forces.

Les lésions qui en résultent et qui apparaissent sous forme de foyers d’hyperfixation à la scintigraphie ont des caractéristiques propres : les atteintes multiples des côtes, foyers superposés verticalement, sont souvent symétriques et siègent dans la région pararachidienne ou le long des jonctions chondrocostales, ainsi que dans la région axillaire.

Sur les membres, les localisations diaphysaires multiples des lésions périostées, résultant des manoeuvres de préhension et de secousses, sont très évocatrices sinon pathognomoniques de ce syndrome : le seul diagnostic différentiel qui est évoqué dans la littérature est l’ostéogenèse imparfaite.

Afin de bien préciser d’éventuelles lésions des régions métaphysaires, des agrandissements au pin-hole peuvent être nécessaires.

Les études comparant les résultats obtenus en radiologie et en scintigraphie montrent que cette dernière est plus sensible et dépiste 25 % à 50 % de lésions supplémentaires.

Les faux négatifs de la scintigraphie concernent surtout les lésions du crâne.

La scintigraphie osseuse est donc complémentaire de la radiographie dans ce syndrome, et elle est particulièrement indiquée pour avoir un bilan plus exact des lésions ou lorsqu’il y a une forte suspicion et que les premiers examens ne montrent pas d’anomalie évidente : dans ce cas, une scintigraphie négative rend très peu probable le diagnostic, et au contraire, les lésions, si elles existent, sont dépistées avec le maximum de sensibilité.

D - MALADIE DE LEGG-PERTHES-CALVÉ :

Cette maladie, qui touche le plus souvent le garçon entre 5 et 10 ans, et qui se manifeste par douleur et boiterie, est liée à une nécrose avasculaire de l’épiphyse fémorale dont l’étiologie reste incertaine.

Elle n’est bilatérale que dans 10 % des cas. Alors que les signes radiologiques n’apparaissent qu’après 4 à 6 semaines d’évolution, la scintigraphie est précocement positive.

Dans cette pathologie, les images planaires habituelles sont insuffisantes, et il est indispensable d’enregistrer des images au pinhole centrées sur chacune des hanches, en position normale puis en abduction : l’agrandissement et la haute résolution fournis par le pin-hole permettent alors de distinguer les anomalies de fixation de la région épiphysaire.

Le signe le plus précoce est une hypofixation de tout ou partie de la tête fémorale, témoignant de sa dévascularisation : il apparaît plusieurs semaines avant les signes radiologiques.

La sensibilité de la scintigraphie rapportée dans la plupart des études est voisine de 95 %, de même que la spécificité.

Au cours de l’évolution, dans les mois qui suivent, la scintigraphie montre les signes de la revascularisation de la tête fémorale qui ont été bien étudiés par Conway : une « recanalisation » se manifeste par une colonne latérale de fixation du traceur à la partie externe de la tête fémorale.

Dans les cas moins favorables, la revascularisation est plus tardive et les modifications radiologiques sont plus marquées : une néovascularisation se forme à partir de la région du cartilage de conjugaison, qui prend ultérieurement sur la scintigraphie un aspect en dôme (en champignon).

L’évolution peut alors s’étendre sur plusieurs années.

Le diagnostic différentiel est celui qui peut se poser avec d’autres causes de douleur de hanche chez l’enfant, et notamment la synovite transitoire, dans laquelle la scintigraphie est normale ou peut montrer une discrète fixation périarticulaire.

– L’arthrite septique survient dans un contexte différent et montre, soit une fixation normale, soit une hyperfixation sur les clichés précoces (tissulaire) et tardifs (osseux).

Une diminution de la fixation de l’épiphyse peut être notée, aussi bien dans la synovite transitoire que dans l’arthrite septique, résultant de l’hyperpression intracapsulaire.

Cependant, elle s’accompagne également d’une diminution de la fixation métaphysaire, alors que celle-ci est normale ou augmentée dans la maladie de Legg-Perthes-Calvé.

– La dysplasie de Meyer fait aussi partie des diagnostics différentiels, mais l’atteinte est dans ce cas le plus souvent bilatérale.

La scintigraphie osseuse est donc un examen très sensible et spécifique dans cette pathologie, mais sa place par rapport à l’IRM, qui est de plus en plus utilisée dans cette indication, reste à définir : les sensibilités seraient voisines, l’étude anatomique précise des lésions est plus fine avec l’IRM, la revascularisation est mieux appréciée par la scintigraphie.

E - OSTÉOMYÉLITE :

L’ostéomyélite aiguë touche dans 75 % des cas la métaphyse.

Elle peut être uni- ou multifocale.

Le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels pour prévenir les séquelles.

En cas de suspicion d’ostéomyélite, lorsque les radiographies sont négatives, la scintigraphie osseuse en deux ou trois phases est une exploration très sensible (87 à 95 % suivant les études), quel que soit le site de l’infection.

Pour atteindre une telle sensibilité, la technique doit cependant être rigoureuse, et les images à haute résolution doivent être systématiquement complétées par des vues agrandies, enregistrées au pin-hole, des zones suspectes, de façon à bien distinguer les modifications de fixation parfois discrètes qui siègent au voisinage des cartilages de conjugaison, eux-mêmes naturellement hyperfixants.

Les signes scintigraphiques sont présents dès la 24e heure après le début des symptômes, et se manifestent par une hyperfixation de la région atteinte sur les clichés précoces, reflétant l’hyperhémie, et tardifs, reflétant l’atteinte osseuse : la comparaison de ces clichés permet de faire la part entre l’inflammation des tissus mous et l’atteinte osseuse proprement dite. Une hyperfixation s’étendant à la région sous-jacente (par exemple : tibia pour une atteinte fémorale) peut se voir, due à une hyperhémie réactionnelle, et ne doit pas être considérée comme une atteinte infectieuse multifocale.

Beaucoup plus rarement, des zones hypofixantes, froides, sur les clichés tardifs ont été notées dans des cas d’ostéomyélite aiguë, interprétées comme d’origine ischémique.

F - AUTRES INDICATIONS :

On retrouve en pédiatrie, comme chez l’adulte, les principales indications de la scintigraphie osseuse. On peut citer notamment :

– les tumeurs bénignes de l’os, et plus particulièrement l’ostéome ostéoïde, que la scintigraphie permet de détecter et de localiser avec une sensibilité proche de 100 % ;

– les tumeurs malignes primitives (ostéosarcome, sarcome d’Ewing), pour lesquelles la scintigraphie n’est pas indiquée pour le diagnostic mais peut donner des renseignements sur la diffusion métastatique ;

– les métastases osseuses. Parmi elles, une mention particulière doit être faite pour le neuroblastome, où l’on dispose également pour le dépistage des métastases, de la scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG).

Modifications iatrogènes des images de scintigraphie osseuse :

A - BIOPSIE OSSEUSE :

Si la ponction du sternum et de la crête iliaque n’induit généralement pas d’anomalie à la scintigraphie osseuse, la biopsie osseuse au trocart de l’aile iliaque entraîne une anomalie scintigraphique qui peut persister plusieurs mois.

B - RADIOTHÉRAPIE :

Les antécédents de radiothérapie doivent être connus avant d’interpréter une image scintigraphique.

En effet, elle entraîne une diminution de la fixation osseuse du traceur sur les os concernés.

L’aspect peut être trompeur. Par exemple, en cas de radiothérapie thoracique, les vertèbres dorsales hypofixantes contrastent avec une fixation normale du rachis lombaire.

L’appréciation de la valeur absolue de la fixation étant toujours délicate, il ne faut pas confondre cet aspect avec une hyperfixation du rachis lombaire.

C - CHIMIOTHÉRAPIE. IMMUNOTHÉRAPIE :

1- Interleukine 2 :

Il est notoire que des arthralgies préoccupantes affectent les épaules des patients sous faibles doses d’IL2, nécessitant alors un ajustement thérapeutique.

Moins fréquemment, ce sont les genoux et les poignets qui sont le siège de douleurs déclenchées par l’immunomodulateur.

Baron et al ont étudié pour la première fois la traduction scintigraphique de ces scapulalgies liées à l’IL2 chez neuf patients traités pour un mélanome métastatique.

La fixation des scapulohumérales était normale sur toutes les scintigraphies osseuses préthérapeutiques.

Sur les scintigraphies de contrôle, ces articulations devenaient le siège d’une hyperfixation diffuse bilatérale chez cinq patients, unilatérale chez un patient, un patient ne présentant aucune modification.

2- Chimiothérapie et flare phenomenon :

La chimiothérapie et l’hormonothérapie induisent une recalcification des métastases osseuses lytiques du cancer du sein.

La guérison de l’os peut se traduire par une augmentation de la fixation des métastases sur la scintigraphie osseuse (flare up phenomenon) qui contraste avec l’amélioration clinique et radiologique observée : cet aspect doit être connu pour ne pas être interprété à tort comme une aggravation des lésions et, en pratique, il est préférable de respecter un délai de 6 mois après la fin de la chimiothérapie, avant de procéder à une éventuelle scintigraphie de contrôle.

On ignore actuellement si les bisphosphonates, qui peuvent aussi induire une recalcification des métastases osseuses, sont susceptibles d’induire un tel aspect.

3- Bisphosphonates :

Les bisphosphonates, qui sont utilisés comme traceurs pour la scintigraphie osseuse, sont aussi des substances de plus en plus utilisées en thérapeutique.

L’action pharmacologique clé des bisphosphonates est l’inhibition de la résorption osseuse.

Les bisphosphonates se déposent aux sites de formation osseuse, mais également sous les ostéoclastes, qui représentent la cible ultime de l’action des bisphosphonates.

Ceux-ci pourraient réduire l’activité ostéoclastique par le biais de quatre mécanismes :

– inhibition du recrutement des ostéoclastes sur le front de résorption osseuse ;

– inhibition de l’activité des ostéoclastes sur le front de résorption osseuse ;

– diminution de la durée de vie des ostéoclastes ; – adsorption aux cristaux d’hydroxyapatite, les rendant plus résistants à la résorption ostéoclastique.

L’augmentation constante des composés de la famille des bisphosphonates, l’élargissement des autorisations de mise sur le marché (AMM) en oncologie, rhumatologie et orthopédie et la forte croissance de prescription soulèvent des difficultés et des interrogations concernant les interférences avec la scintigraphie osseuse.

Plusieurs équipes ont démontré que lorsque la scintigraphie osseuse est réalisée chez des patients atteints de cancer traités par étidronate par voie orale ou intraveineuse, la fixation osseuse du 99mTc-MDP ou du 99mTc-HMDP s’en trouve effondrée, avec élévation de l’activité extraosseuse, aboutissant à une visualisation dégradée du squelette, voire à l’absence de visualisation de métastases osseuses.

À partir de l’observation clinique d’un patient, Sandler et al donnent une indication sur la durée d’interférence des bisphosphonates avec la scintigraphie osseuse.

Les deux premières scintigraphies réalisées au premier et au quatrième jours après l’injection intraveineuse de 450 mg d’étidronate montraient une fixation osseuse effondrée associée à une fixation majeure des tissus mous.

La restauration de la fixation osseuse habituelle n’était constatée sur une troisième scintigraphie que 2 semaines après l’administration de l’étidronate.

4- Interférence bisphosphonates-radiobisphosphonates thérapeutiques :

Au-delà de la détérioration de la performance diagnostique de la scintigraphie osseuse, l’imprégnation par les bisphosphonates non radiopharmaceutiques pose le problème de l’interférence avec certains radiopharmaceutiques émetteurs b utilisés en radiothérapie métabolique palliative des métastases osseuses douloureuses, tels que le 153Samarium-EDTMP et le 186Rhénium-étidronate.

L’inconnue sous-jacente à cette question, est la stratégie optimale à moyen ou à long terme en matière de traitement palliatif des métastases osseuses douloureuses : bisphosphonates non radiopharmaceutiques et/ou radiobisphosphonates ?

Limouris et al rapportent une expérience originale de combinaison thérapeutique, associant d’emblée 186 Rhénium-étidronate ou chlorure de 89Strontium et pamidronate chez 23 patients atteints d’un cancer du sein ou d’un cancer de la prostate.

Ces auteurs créditent cette association d’un effet analgésique impressionnant par son amplitude et sa durée au prix d’une neuropathie périphérique fréquente (six sur 23) mais transitoire, liée à un oedème intraosseux.

5- Facteurs de croissance hématopoïétiques :

Le rôle physiologique des facteurs de croissance hématopoïétiques (CSF) est de mobiliser les cellules souches progénitrices (CSP) dans le sang circulant. Ces CSP peuvent former des granulocytes ou des macrophages matures, selon qu’il s’agit de G-CSF ou de GM-CSF.

Des formes recombinantes de G-CSF et le GM-CSF ont été synthétisées dès 1985 dans la perspective d’une administration à l’homme en situation de neutropénie (prolongée, profonde ou fébrile), afin de restaurer le taux de leucocytes circulants, et donc de diminuer le risque infectieux.

Les indications cliniques actuelles des CSF recombinants sont majoritairement du ressort de la cancérologie.

Les ostéoclastes partagent avec les polynucléaires et les macrophages le même ancêtre : la cellule souche CFU-GM.

En suivant l’excrétion urinaire de désoxypyridinoline (Dpyr), Yakamatsu et al ont récemment démontré l’hyperostéoclastogenèse induite par une administration brève de G-CSF.

Ces auteurs ont observé un blocage de l’activité ostéoblastique concomitante, aboutissant à un découplage du turnover osseux.

Abu-Judeh et al rapportent la distribution particulière de la fixation squelettique chez un patient atteint de syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) recevant de fortes doses de G-CSF.

La scintigraphie révèle une hyperfixation diffuse du 99mTc-MD au niveau du squelette axial (rachis, gril costal, sternum, ceinture pelvienne) associée à une hyperfixation de l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia (« près du genou ») de façon bilatérale et symétrique, l’ensemble donnant une image très contrastée du squelette, proche du superscan.

L’image précoce détecte déjà une hypercaptation ostéomédullaire diffuse anormale du rachis dorsolombaire et de la ceinture pelvienne.

Le même protocole, appliqué à un patient atteint de sida souffrant d’arthralgies diffuses et ne recevant pas de G-CSF, ne montre pas d’anomalie de la fixation du traceur.

L’équipe de Kaplan rapporte une histoire clinique concernant une femme atteinte d’un cancer du sein.

Plusieurs mois après un traitement chirurgical suivi de chimiothérapie, une première scintigraphie osseuse motivée par des dorsalgies révéla plusieurs foyers hyperfixants intéressant le rachis dorsal et un fémur, très évocateurs de métastases osseuses.

La patiente fut alors incluse dans un protocole d’intensification de chimiothérapie associée à l’injection sous-cutanée de G-CSF.

La scintigraphie osseuse de contrôle au terme du quatrième cycle identifia une hyperfixation diffuse du 99mTc-MDP au niveau du squelette axial (rachis, gril costal, sternum, ceinture pelvienne) associée à une hyperfixation diffuse de la tête de l’humérus, de l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia de façon bilatérale et symétrique.

Cet aspect n’existait pas sur les précédentes scintigraphies osseuses, et contrastait avec la rémission clinique complète obtenue par la chimiothérapie.

Cette discordance fit suspecter le rôle mobilisateur du G-CSF vis-à-vis des cellules souches hématopoïétiques, à l’origine de la « périphéralisation » de l’activité médullaire hématopoïétique.

La patiente décéda de maladie métastatique en quelques mois.

L’autopsie découvrit une activité hématopoïétique anormalement présente ou augmentée au sein du squelette appendiculaire, y compris au niveau de métatarsiens, éléments osseux normalement dénués de toute activité hématopoïétique.

Conclusion :

La scintigraphie osseuse est, depuis une trentaine d’années, entrée dans les explorations courantes en pathologie ostéoarticulaire.

L’émergence du scanner X puis de l’IRM a sans doute modifié certaines indications.

Sa place reste néanmoins très importante aujourd’hui par sa capacité unique à donner une image fonctionnelle du squelette, sur laquelle, à chaque endroit, ce qui est présenté reflète directement l’importance de l’activité ostéoblastique.

La tomoscintigraphie (TEMP) permet depuis quelques années de préciser de façon plus fine les diagnostics.

Avant qu’une anomalie ne donne des signes radiologiques, lorsque l’on cherche l’existence d’une anomalie sans avoir d’orientation sur sa localisation, ou lorsque l’on veut faire un bilan de l’extension de lésions, la scintigraphie osseuse reste irremplaçable.

Au terme de cet exposé sur la scintigraphie osseuse, quelques points supplémentaires méritent d’être abordés.

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