En dehors des infections sur prothèse évoquées ci-dessus et du
problème de l’ostéomyélite de l’enfant, abordé dans le paragraphe
sur les applications pédiatriques, la recherche d’infection
ostéoarticulaire par les techniques scintigraphiques est devenue plus
rare de nos jours, en raison de la place prise par les autres
techniques d’imagerie, scanner X et IRM.
Dans le cas où il s’agit d’une recherche d’infection, la scintigraphie
osseuse est pratiquée systématiquement en trois phases : sur la
phase vasculaire et surtout tissulaire, une accumulation du traceur
est visible du fait de l’inflammation et l’extension de cette région,
comparée à la fixation qui est visible au temps osseux, et permet de
distinguer une atteinte limitée à l’os d’une atteinte plus étendue aux
tissus mous avoisinants.
La scintigraphie osseuse est très sensible pour détecter les foyers
d’infection osseuse, mais son manque de spécificité conduit souvent
à compléter l’exploration scintigraphique par des traceurs comme le
gallium, les polynucléaires marqués au 99mTc-HMPAO qui se fixent
sur les foyers infectieux et les colloïdes marqués qui se fixent sur les
cellules du système réticuloendothélial.
C’est par la confrontation entre la scintigraphie osseuse et la
scintigraphie au gallium dans certains cas, ou de la scintigraphie
aux polynucléaires et aux colloïdes dans d’autres que la spécificité
peut être améliorée.
Les scintigraphies qui sont prescrites pour la recherche de foyers
infectieux sont rarement demandées pour établir un diagnostic
positif en cas de suspicion, mais plutôt pour orienter les recherches dans le cas où la localisation n’est pas connue, ou pour compléter
les investigations en recherchant d’autres localisations lorsqu’un
premier foyer a été diagnostiqué.
On peut citer quelques exemples pour illustrer ce propos.
1- Rachis
:
L’infection rachidienne (spondylite, spondylodiscite) est explorée
principalement par les traceurs osseux.
L’atteinte purement
vertébrale peut rester négative jusqu’à 2 semaines après le début
des symptômes.
L’hyperfixation ne peut être facilement différenciée
d’autres causes telles que les tassements vertébraux ou les
métastases.
C’est pourquoi on complète volontiers l’exploration par
une scintigraphie au gallium qui, pour le rachis, a montré qu’il était
plus fiable que les polynucléaires marqués pour mettre en évidence
les foyers infectieux.
La spondylodiscite donne des signes plus spécifiques sur la
scintigraphie osseuse du fait de la localisation de l’hyperfixation sur
les vertèbres sus- et sous-jacentes au disque atteint, et qui atteint en
général une partie seulement des corps vertébraux. Pour analyser
précisément cet aspect, il est souvent utile de réaliser des coupes
tomographiques en TEMP.
L’arthrose peut également donner des signes voisins, et lorsque l’on
ne peut trancher en comparant la scintigraphie avec les
radiographies du rachis, on complète l’examen par une scintigraphie
au gallium.
Ces affections sont aujourd’hui plus volontiers explorées par l’IRM
et par le scanner, qui sert en outre de repérage pour ponctionner le
foyer infectieux. Les atteintes pouvant intéresser plusieurs étages, la
scintigraphie garde son intérêt pour orienter les investigations si elle
met en évidence d’autres foyers hyperfixants.
2- Sacro-iliaques
:
La recherche de sacro-iliite infectieuse est une bonne indication de
la scintigraphie osseuse, car les signes radiologiques initiaux
manquent souvent et la suspicion clinique peut alors être confortée
par la scintigraphie.
En effet, l’atteinte étant le plus souvent
unilatérale, l’asymétrie de fixation des sacro-iliaques est facile à
apprécier.
L’hyperfixation de l’articulation atteinte est en général
également visible sur l’incidence antérieure.
3- Ostéomyélite chronique
:
De diagnostic difficile, l’ostéomyélite chronique nécessite souvent de
recourir à des explorations complémentaires autres que la
radiographie.
Comme pour les autres diagnostics d’infection
osseuse, la scintigraphie est très sensible et très peu spécifique.
Les foyers d’ostéomyélite chronique donnent une hyperfixation du
traceur liée à l’activité métabolique du tissu osseux autour de
l’infection chronique. Cette hyperfixation peut persister plusieurs
mois après traitement efficace de l’ostéomyélite.
La scintigraphie osseuse est donc intéressante pour sa valeur
prédictive négative qui permet, en cas de fixation normale, d’écarter
le diagnostic.
Elle ne peut cependant, en cas d’hyperfixation, être
utilisée pour apprécier l’évolutivité des lésions.
Le recours à d’autres traceurs tels que le gallium permettrait pour
certains auteurs de préciser si l’ostéomyélite est active.
Le cas particulier du pied diabétique appelle les mêmes remarques :
une absence d’hyperfixation permet en pratique d’éliminer une
atteinte osseuse, mais une scintigraphie positive ne permet pas de
différencier entre l’atteinte osseuse de la neuroarthropathie et une
atteinte infectieuse.
F - TUMEURS BÉNIGNES
:
1- Ostéome ostéoïde
:
La plus fréquente des tumeurs osseuses bénignes est l’ostéome
ostéoïde.
Il atteint le plus souvent l’enfant ou l’adulte jeune et se
révèle par des douleurs localisées à prédominance nocturne et
typiquement calmées par l’aspirine.
À côté de l’ostéome ostéoïde qui mesure moins de 1 centimètre, qui
est entouré d’une réaction d’ostéosclérose et siège sur les os longs
dans 75 % des cas, l’ostéoblastome, cinq fois moins fréquent, est
caractérisé par sa dimension plus importante (> 2 cm), l’absence de
réaction osseuse périphérique et sa localisation plus fréquente au
niveau du rachis (surtout arc postérieur).
Certaines lésions situées sur les os du carpe, du tarse, sur le fémur
proximal ou les vertèbres peuvent être difficiles à identifier sur les
radiographies.
La scintigraphie osseuse est extrêmement utile, aussi
bien pour l’ostéome ostéoïde que pour l’ostéoblastome, en montrant
avec une sensibilité proche de 100 % un foyer localisé d’hyperfixation
très intense.
Du fait de l’hypervascularisation de la
tumeur, l’hyperfixation est déjà visible aux temps précoces
angiographique et tissulaire.
Cette intense hyperfixation est aujourd’hui couramment exploitée
pour contrôler en peropératoire la localisation de la lésion à l’aide
d’une sonde de détection, puis pour contrôler que la zone
hyperfixante est bien comprise dans le tissu qui a été réséqué.
2- Dysplasie fibreuse
:
La dysplasie fibreuse est une affection congénitale bénigne, non
héréditaire, dans laquelle le tissu osseux est remplacé par du tissu
fibreux anormal, où se développent des trabéculations osseuses.
Elle peut intéresser un seul os (70 à 80 % des cas), plusieurs os ou la
totalité du squelette.
Dans les formes monostotiques, les os les plus
fréquemment atteints sont le fémur, le tibia, les os du crâne et de la
face, les côtes.
Les formes polyostotiques s’accompagnent rarement
(2 à 3 % des cas) de troubles endocriniens (puberté précoce) et
cutanés (taches café-au-lait) réalisant le syndrome d’Albright.
Dans les localisations disséminées, on retrouve une nette tendance à
la répartition monomélique et hémimélique.
Lorsqu’elles sont
bilatérales, un hémicorps est toujours intéressé de façon
prédominante.
De même, dans les lésions distales, une répartition
radiée est assez caractéristique, telle l’atteinte de tous les os de un
ou deux des rayons du pied.
Comme la forme monostotique prédominante est largement
asymptomatique, la détection de cette affection congénitale est
parfois tardive et fortuite. Les formes polyostotiques, qui
s’accompagnent de déformation ou de tuméfaction, sont découvertes
dans la majorité des cas dès l’enfance.
Les radiographies permettent en règle d’évoquer fortement le
diagnostic, en montrant le tissu fibreux sous forme d’une lésion radiotransparente et les trabéculations d’os néoformé de densité
variable.
Dans ce tableau, la scintigraphie osseuse peut être concernée à deux
titres :
– elle peut mettre en évidence de façon fortuite une dysplasie
fibreuse qui apparaît sous la forme d’une hyperfixation due à
l’activité ostéoblastique.
Le diagnostic différentiel dépend de
l’étendue et de la localisation, et inclut notamment la maladie de
Paget ;
– elle peut être utilisée pour préciser quelles sont les atteintes, et
montrer par exemple une forme polyostotique quand une seule
localisation est initialement connue.
Cependant, il faut savoir qu’un
certain nombre de lésions radiologiquement évidentes d’aspect
kystique ne montrent pas d’hyperfixation.
Pathologie maligne
:
A - TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES DE L’OS
:
1- Ostéosarcome
:
La plus fréquente des tumeurs malignes primitives de l’os est l’ostéosarcome (30 %) et touche, dans plus de 75 % des cas, l’enfant
et l’adolescent.
Cette tumeur primitive peut aussi occasionnellement
se développer sur une lésion préexistante telle qu’un os pagétique.
L’ostéosarcome touche surtout le genou (extrémité inférieure du fémur
ou supérieure du tibia) ou l’épaule (extrémité supérieure de l’humérus).
Le diagnostic évoqué sur la clinique et la radiographie est confirmé
par la biopsie.
La place de la scintigraphie dans cette affection est
donc limitée et se justifie essentiellement dans le cadre du bilan
d’extension.
Le foyer tumoral lui-même fixe intensément le traceur, mais des
zones hypofixantes peuvent être visibles au sein de l’ostéosarcome.
L’hyperfixation peut s’étendre au-delà de la limite tumorale : cet
aspect réactionnel, peut-être dû à une hyperhémie, ne permet pas à
la scintigraphie d’apporter d’éléments fiables pour apprécier
l’extension locale de la tumeur.
En revanche, la scintigraphie est utile pour dépister une
dissémination métastatique sur le squelette : ces métastases osseuses
sont rares au moment du diagnostic initial, mais peuvent apparaître
au cours de l’évolution, et sont alors démontrées très précocement
par la scintigraphie.
Les métastases pulmonaires sont plus fréquentes, et dans un certain
nombre de cas, sont visibles sur la scintigraphie osseuse, en raison
de la production de tissu osseux par les foyers métastatiques.
2- Sarcome d’Ewing
:
Par ordre de fréquence, le sarcome d’Ewing vient immédiatement
après l’ostéosarcome parmi les tumeurs osseuses primitives. Il
touche aussi préférentiellement l’enfant et l’adulte jeune.
Comme pour l’ostéosarcome, l’intérêt de la scintigraphie osseuse
consiste essentiellement à dépister les localisations métastatiques sur
le reste du squelette.
B - MÉTASTASES OSSEUSES
:
1- Cancers et métastases osseuses
:
Le squelette est le troisième site le plus fréquemment atteint par les
métastases, dépassé seulement par le poumon et le foie.
Les
métastases osseuses les plus fréquentes proviennent des carcinomes
du sein, du poumon, de la prostate et de la thyroïde.
Ces quatre
néoplasies rendent compte de 80 % des métastases osseuses
, cette fréquence cumulée apparaissant stable au cours des
20 dernières années.
La survenue de métastases osseuses marque un
tournant dans l’histoire naturelle de la maladie cancéreuse.
En effet,
à court ou moyen terme, cet événement expose aux risques de
douleur osseuse, de fracture pathologique, de compression
médullaire et d’hypercalcémie.
Dès lors que des métastases ont
infiltré le squelette, la guérison devient en règle illusoire, et seul un
traitement palliatif est envisageable.
Les objectifs du
traitement sont d’accroître la durée de vie des patients, parfois de
plusieurs années (cancer du sein), et d’améliorer leur qualité de vie,
ce qu’il ne faut pas perdre de vue, y compris dans le choix des
explorations.
Globalement, 30 % des métastases osseuses sont
asymptomatiques.
Le dépistage précoce des métastases
osseuses lors du bilan initial d’un cancer ostéophile, comme leur
détection et leur réponse au traitement lors du suivi, sont donc des
éléments indispensables pour guider les diverses options
thérapeutiques.
2- Physiopathologie et histoire naturelle des métastases
osseuses :
Le mode de propagation hématogène prédomine largement sur les
modes lymphatique et direct (par contiguïté) dans l’atteinte
squelettique.
Les cellules tumorales métastasent avec prédilection mais non
exclusivement aux segments les plus richement vascularisés du
squelette, en particulier la moelle osseuse hématopoïétique (rouge)
du squelette axial, des extrémités des humérus, des fémurs et des
tibias, enfin du gril costal, chez l’adulte.
Cependant, lorsque
la fonction hématopoïétique de la moelle est compromise en raison
de l’infiltration tumorale et/ou des traitements (radiothérapie,
chimiothérapie), une conversion de la moelle adipocytaire (jaune)
en moelle hématopoïétique s’opère au niveau du squelette
appendiculaire, exposant ainsi de nouveaux sites vulnérables au
processus métastatique.
Cette redistribution (périphéralisation) de
l’activité médullaire hématopoïétique peut être amplifiée par
l’administration de granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) ou
de granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF).
Par ailleurs, le système veineux vertébral à faible pression de Batson,
muni de nombreuses interconnexions aux systèmes pulmonaire,
cave et porte, rend compte de la fréquence élevée (> 80 %) des
métastases rachidiennes d’origine prostatique.
Enfin, l’os fournit un écosystème propice au développement des
métastases, en raison de la production de facteurs de croissance
tumorale : facteurs de croissance hématopoïétiques (CSF) d’origine
médullaire et de cytokines (interleukine 8 [IL8], transforming growth
factor [TGF]b, insulin-like growth factors I et II) d’origine autocrine
ou paracrine.
De nombreux médiateurs stimulant les ostéoclastes
(parathormone related peptide [PTH rP], TGFa, IL1, IL6, tumor
necrosis factor [TNF]a) et les ostéoblastes (endothéline-1, fibroblast
growth factor) sont également secrétés en excès.
En conséquence, la grande majorité des métastases osseuses sont en
réalité de type mixte, associant dans des proportions variables une
hyperactivité ostéoclastique et ostéoblastique.
3- Sémiologie scintigraphique des métastases osseuses
:
* Métastases multiples
:
Le tableau scintigraphique typique est donné par la présence de
lésions multiples, distribuées de façon aléatoire, concentrées de manière prédominante sinon parfois exclusive au squelette axial.
Sur le squelette appendiculaire, les métastases osseuses
s’implantent avec prédilection au niveau de la métaphyse proximale
des humérus et des fémurs.
L’atteinte des os longs distaux est
nettement plus rare.
L’atteinte des petits os des extrémités (mains,
pieds) est exceptionnelle.
L’aspect typique est celui de multiples
foyers hyperfixants mais, dans un certain nombre de cas, les
localisations osseuses sont hypofixantes et les deux formes hyper- et
hypofixantes peuvent coexister chez le même patient.
* Métastase solitaire
:
Approximativement 15 % des patients comptant un antécédent de
cancer présentent une anomalie de fixation isolée à la scintigraphie
osseuse.
Les arguments orientant vers une origine métastatique
de l’anomalie sont de plusieurs ordres.
Chez l’adulte, l’anomalie de
fixation métastatique siège préférentiellement aux dépens du
squelette axial, riche en moelle hématopoïétique.
En particulier, le
rachis dorsolombaire est majoritairement affecté, approximativement
dans 50 % des métastases isolées.
Suivent ensuite, par fréquence
décroissante, le gril costal (20 %), la ceinture pelvienne (15 %) et le
sternum (10 %).
La localisation intraosseuse est également un critère
à retenir : les localisations métastatiques du rachis intéressent
préférentiellement le corps vertébral (mur postérieur) et le pédicule.
La métastase des os longs se manifeste au niveau métaphysodiaphysaire.
Le type de l’anomalie scintigraphique observée peut être
déterminant pour son identification : une hyperfixation simple en
foyer ne peut être considérée comme suspecte que lorsqu’elle est
localisée en pleine pièce osseuse, à distance de toute articulation (par
exemple : diaphyse fémorale) ; une hypofixation osseuse à
l’emporte-pièce fait redouter une métastase lytique agressive (pas
de réaction d’ostéocondensation périlésionnelle) ; enfin, une image mixte, comme l’aspect en cocarde défini par une lacune de fixation
cernée par un liseré hyperfixant ou a fortiori réalisant un aspect plus
complexe est hautement suspecte.
La scintigraphie osseuse est plus sensible que les radiographies
standards dans la détection des métastases osseuses. Mais en raison
d’une spécificité moindre, toute hyperfixation de signification
litigieuse impose d’être radiographiée.
Si les radiographies s’avèrent
à leur tour négatives ou non concluantes, une TDM ou une IRM
doit être entreprise.
Si ces dernières explorations se révèlent non
concluantes, une biopsie à l’aiguille peut être légitime.
Le cas particulier de l’hyperfixation solitaire représente
probablement l’aspect de la plus faible spécificité. Boxer rapporte
que la métastase solitaire, le plus souvent localisée au rachis, est le
mode de rechute osseuse le plus fréquent dans le cancer du sein.
Le
rachis est le site métastatique le plus fréquent pour les métastases
multiples comme pour les métastases uniques.
Tumeh indique que
90 % des hyperfixations du gril costal sont bénignes chez les patients
suivis pour un cancer.
Selon la même équipe, chez les patientes aux
antécédents de cancer du sein, une hyperfixation isolée du sternum
revêt une probabilité de malignité supérieure à 80 %.
Cette
prévalence élevée est la conséquence d’un envahissement du cancer
du sein par voie lymphatique.
* Oligométastases régionales
:
L’extension de la tumeur à l’os peut se produire de manière
prédominante ou exclusive en une région du squelette.
Ce type
d’extension peut être aussi bien la conséquence de métastases
provenant d’une tumeur primitive à distance que l’invasion directe
d’une tumeur primitive siégeant dans des tissus mous adjacents à la
région osseuse métastatique.
L’extension de la tumeur à une seule région du squelette se
rencontre avec plusieurs tumeurs primitives. Une telle expression
de l’atteinte métastatique peut précéder de plus de 5 ans
l’identification de métastases éloignées.
Un envahissement régional du gril costal par un cancer primitif des
bronches provient souvent d’une invasion directe de l’os à partir de
la tumeur primitive voisine.
Le syndrome de Pancoast et Tobias
constitue un cadre clinique particulier où les trois premières côtes et
les vertèbres correspondantes peuvent être attaquées par une
infiltration néoplasique.
La premier primitif en cause en est le cancer
bronchique non à petites cellules.
La scintigraphie osseuse montre
alors en règle une hypofixation de la côte lysée, équivalent scintigraphique de la « côte fantôme » radiologique.
Parfois, c’est
une image mixte, hypofixation bordée d’une hyperfixation, qui est
individualisée.
Certaines tumeurs primitives localisées dans la cavité pelvienne
envahissent l’os par extension directe.
C’est le cas des tumeurs du
sigmoïde et du rectum.
La détection d’un envahissement osseux
par un sarcome des tissus mous assombrit le pronostic et modifie
l’approche thérapeutique.
* Pièges :
Lorsque la maladie métastatique implique l’os sous la forme
d’hyperfixations multifocales, son identification est aisée.
Cependant, plusieurs aspects scintigraphiques sont trompeurs et
méritent d’être soulignés.
Le premier d’entre eux est l’hypofixation
isolée, difficile à repérer, surtout lorsque la fixation globale sur le
squelette n’est pas très importante.
Le second est représenté par
l’hyperfixation diffuse ou superscan et le troisième est l’aspect postthérapeutique
d’aggravation des lésions ou flare phenomenon.
+ Superscan
:
Lorsque les métastases deviennent confluentes, elles peuvent être
plus difficiles à reconnaître sur la scintigraphie osseuse.
Ce cas de
figure se traduit par le tableau scintigraphique dit de superscan ou
« trop belle image ».
La scintigraphie osseuse montre une
hyperfixation diffuse intéressant le squelette axial, c’est-à-dire la cage
thoracique, le rachis cervico-dorso-lombaire, la ceinture pelvienne.
La métaphyse supérieure des humérus et des fémurs est également
impliquée.
A contrario, le squelette appendiculaire (humérus, radius,
main, genoux, tibia, péroné, pied, et fréquemment le crâne) apparaît
relativement hypofixant.
Le super bone scan est également caractérisé par des anomalies
extraosseuses : la fixation par les tissus mous est abolie et les reins
et la vessie sont peu ou non visibles.
L’image d’allure
globalement symétrique obtenue sur les clichés de balayage corps
entier ne doit pas en imposer pour une scintigraphie normale.
Ces
erreurs par omission sont à l’origine des observations cliniques
publiées de faux négatifs.
C’est pourquoi l’analyse qualitative des
clichés de balayage du corps entier doit être doublée d’une analyse semi-quantitative
rudimentaire.
Les taux de
comptage total obtenus en face antérieure et en face postérieure
(affichés sur les clichés) sont de l’ordre de 1,5 à 2 fois la
normale.
En cas de
doute, et pour faire la différence avec une ostéopathie
métabolique qui donne des signes voisins, il faut rechercher une
hétérogénéité ou une asymétrie de la fixation au niveau des
métaphyses proximales des humérus et des fémurs, du gril costal
et du sacrum ; ce dernier peut se révéler anormalement riche en
détails anatomiques (trous sacrés) normalement non ou peu
reconnaissables.
+ Flare phenomenon
:
Dans les mois qui suivent la mise en route d’un traitement
antinéoplasique, alors que l’on constate une amélioration clinique, la scintigraphie osseuse peut montrer une aggravation des signes
sous la forme d’une augmentation de la fixation des métastases
connues, et même de l’apparition de nouveaux foyers de fixation.
Cette symptomatologie peut être une des manifestations de
l’embrasement thérapeutique (flare phenomenon), syndrome
classiquement pourvoyeur de « faux positifs » scintigraphiques.
Le mécanisme incriminé du flare scintigraphique est l’augmentation
de l’activité ostéoblastique au niveau des zones d’ostéolyse tumorale
dont la colonisation métastatique a été éradiquée par le
traitement.
À l’aide de la scintigraphie osseuse dynamique, Sundkvist a démontré que cet accroissement d’activité
ostéoblastique était logiquement accompagné d’une probable
augmentation du débit sanguin osseux local.
La visualisation des
foyers d’hyperfixation apparemment supplémentaires correspond en
réalité à des lésions préexistantes, passées inaperçues en raison de
l’absence de réaction ostéoblastique.
Le flare a été décrit pour des métastases osseuses provenant de
tumeurs malignes très diverses (prostate, sein, ostéosarcome,
lymphome), en réaction à diverses options thérapeutiques,
notamment chimiothérapie et hormonothérapie.
Cette accentuation des hyperfixations concernerait entre 15 et 30 %
des patients.
Les patients dont la scintigraphie osseuse montre un flare ont un pronostic analogue à ceux dont la scintigraphie objective
une amélioration sans flare.
Le risque d’assimiler le flare à une progression métastatique est de
modifier le traitement de façon intempestive.
Programmer la
scintigraphie osseuse de contrôle au sixième mois permet d’éviter
ces difficultés d’interprétation car au-delà de ce délai, une
accentuation des foyers préexistants, ou une apparition de nouveaux
foyers sur la scintigraphie osseuse signent une progression
métastatique.
Cependant, une scintigraphie osseuse précoce (avant 6 mois) peut
s’avérer nécessaire.
En ce cas, la distinction entre flare et progression
métastatique repose sur un faisceau d’arguments : l’état clinique
(amélioration ou détérioration de l’état général ?), l’aspect des
radiographies standards (recalcification ou aggravation de
l’ostéolyse ?), l’évolution des taux circulants des marqueurs
tumoraux (prostate specific antigen [PSA], antigène carcinoembryonnaire
[ACE], carbohydrate antigen [CA] 15-3) et la cinétique
comparative des paramètres d’ostéoformation (phosphatases
alcalines osseuses) et d’ostéorésorption (pyridinoline,
déoxypyridinoline, télopeptides C- et N-terminal du collagène de
type I).
Il est parfois nécessaire de recourir à l’IRM, qui montre
une disparition de l’infiltration métastatique ostéomédullaire en cas
de flare.
4- Indications de la scintigraphie osseuse
en oncologie :
* Cancer connu
:
La scintigraphie contribue à déterminer l’extension de la maladie,
que ce soit à la phase initiale ou dans le suivi.
La scintigraphie est proposée tout d’abord dans le bilan d’extension
initial de la maladie pour tous les cancers susceptibles de donner
des métastases osseuses.
Les cancers de la prostate et du sein en
représentent les indications les plus fréquentes.
Pour le cancer de la
prostate, une majorité d’études rétrospectives et prospectives
suggèrent qu’une scintigraphie osseuse est superflue dans le bilan
initial d’un cancer nouvellement diagnostiqué, si le taux sanguin
circulant de PSA se situe en dessous d’une valeur seuil.
Cette valeur
seuil est comprise entre 10 et 20 ng/mL.
Cette stratégie d’indication
de la scintigraphie osseuse de référence, conditionnée par le taux
sérique d’un marqueur tumoral, est toutefois contestée sur divers
arguments.
Le désaccord porte sur la valeur prédictive négative,
estimée insuffisamment élevée, pour un seuil choisi à 20 ng/mL.
La
nécessité d’obtenir une scintigraphie osseuse de référence est
défendue par certaines équipes dans cette population de patients,
en règle âgés, atteints fréquemment d’arthropathies dégénératives
axiales ou périphériques et, moins fréquemment, de maladie de
Paget.
Certains adénocarcinomes se propagent ou récidivent selon un mode
essentiellement locorégional. Les mécanismes font intervenir les
voies sanguine et lymphatique.
Plus rarement, il s’agit d’un
envahissement direct par la tumeur primitive.
Obéissent à cette règle
les tumeurs de la sphère oto-rhino-laryngologique (propagation au
massif facial), les cancers colorectaux (propagation au plan
sacrococcygien), les tumeurs bronchiques primitives périphériques
(propagation aux éléments de la paroi thoracique : côtes, omoplate,
rachis dorsal).
Le recours à la scintigraphie osseuse est d’autant plus
précieux que les localisations métastatiques aux os plats (côtes,
sternum, omoplates) de la cage thoracique sont notoirement
méconnues par les radiographies standards.
Au cours de l’évolution, on a de nouveau recours à la scintigraphie
osseuse, si apparaissent des signes faisant évoquer des localisations
secondaires osseuses chez un patient qui en était préalablement
indemne par exemple :
– apparition de douleurs osseuses : une méta-analyse a conclu à
l’intérêt de la TEMP rachidienne dans l’exploration de douleurs
dorsales apparaissant dans le sous-groupe des patients comptant un
antécédent néoplasique ;
– évaluation d’une ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral
: à l’opposé, chez un patient asymptomatique, un taux
circulant se maintenant de manière stable au-dessous du seuil de
coupure est hautement prédictif d’une scintigraphie osseuse
négative pour les cancers de la prostate et du sein, et la
scintigraphie n’est pas utile dans ce cas.
Guide pour la biopsie ou l’exérèse
L’indication d’une biopsie, orientée par la scintigraphie, se pose
dans deux situations bien différentes :
– une scintigraphie osseuse est réclamée pour une surveillance d’un
cancer traité, ou encore pour un motif non carcinologique (suspicion
de fracture de fatigue par insuffisance osseuse) chez un patient
comptant comme antécédent un cancer considéré comme « guéri ».
L’examen découvre un foyer hyperfixant franc en pleine pièce
osseuse.
L’anomalie est isolée et les radiographies standards sont
normales.
Il est alors primordial de s’assurer qu’il ne s’agit ni d’un
artefact, ni d’une variante normale de la scintigraphie osseuse et
qu’il n’existe aucun antécédent traumatique.
Si le cancer est réputé ostéophile à risque de récidive tardive (par exemple : sein, rein,
thyroïde), l’indication d’une biopsie peut être posée, afin de
connaître la nature métastatique ou non de la lésion ;
– une scintigraphie osseuse est réclamée dans le cadre du bilan
d’extension de métastases, viscérales ou osseuses, d’un primitif de
siège indéterminé. Le but de la scintigraphie osseuse est de localiser
des lésions atteignant des sites osseux accessibles et commodes pour
effectuer un geste biopsique (par exemple : sternum, rachis, sacroiliaque,
crête iliaque) afin d’obtenir une orientation anatomopathologique.
Évaluation pronostique
Pour contribuer à évaluer le pronostic, certains proposent de
quantifier l’extension des lésions métastatiques.
L’importance de la
masse tumorale osseuse peut être ainsi évaluée de façon semiquantitative
au moyen de scores popularisés par Soloway dans le
cancer de la prostate et par Citrin dans le cancer du sein.
L’évolutivité (ou activité) métabolique des sites métastatiques du
cancer de la prostate a été étudiée par Drelichman et al.
La topographie des atteintes revêtirait également un intérêt
pronostique indépendant de la masse tumorale osseuse : la présence
de métastases osseuses périphériques contribue à diminuer
significativement la durée de vie des patients porteurs d’un cancer
de la prostate, et la présence de métastases osseuses en aval de
la charnière lombosacrée expose les patientes atteintes d’un cancer
du sein au risque de métastases viscérales significativement plus
qu’en amont de la charnière.
Par ailleurs, la localisation des foyers permet d’attirer l’attention sur
le risque de complications liées à la présence des métastases, comme
les fractures pathologiques ou les compressions médullaires, et de
prendre les mesures appropriées pour les prévenir.
* Cancer non connu
:
La scintigraphie est indiquée lorsque l’on suspecte des métastases
osseuses et les principaux tableaux sont les suivants :
– découverte d’une image radiographique suspecte de malignité ;
– ascension d’un marqueur tumoral demandé en dépistage.
L’exemple type est la découverte d’un taux de PSA supérieur à
10 ng/mL lorsque le dosage a été demandé à titre systématique chez
un homme âgé de plus de 50 ans strictement asymptomatique.
* Conclusion
:
La scintigraphie osseuse conserve un rôle prépondérant dans les
stratégies diagnostiques et thérapeutiques des cancers ostéophiles.
L’optimisation des rapports coût/efficacité et coût/bénéfice a
conduit à la codification de telles stratégies.
L’insertion de la
scintigraphie osseuse dans un arbre de décision où figurent les
marqueurs tumoraux sériques et les explorations radiologiques
(IRM) lui a fait perdre le caractère systématique de sa prescription
.
L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité de la
technique implique un large recours aux incidences « anatomiques »
et à la TEMP.
C - MYÉLOME
:
Le myélome multiple est une néoplasie des lymphocytes B,
caractérisée par la présence d’une population monoclonale de
lymphocytes B matures dans la moelle osseuse.
L’incidence du
myélome est 3/100 000 habitants.
Le myélome représente 2,5 % de
tous les cancers et 15 % de toutes les hémopathies malignes.
Physiologiquement, durant leur phase de maturation, les
lymphocytes B migrent continuellement vers plusieurs
compartiments (moelle osseuse, circulation, organes lymphoïdes
secondaires).
Ce processus de homing (autoguidage) strictement
régulé, est le résultat d’interactions spécifiques entre les lymphocytes
B et les microenvironnements particuliers où ces cellules sont
hébergées.
Dans le myélome multiple, l’adhésion des cellules myélomateuses
aux cellules du stroma induit chez ces dernières la sécrétion
paracrine d’osteoclast-activating factors (OAF), au premier rang
desquels l’IL6.
1- Présentation clinique
:
Des douleurs osseuses révélatrices de lésions ostéolytiques, une
anémie, une insuffisance rénale, constituent les caractéristiques
cliniques les plus fréquentes du myélome.
Cependant, la
présentation clinique du myélome tend à se décaler vers des formes
asymptomatiques au lieu d’un cortège de symptômes apparents.
L’hémopathie maligne est alors suspectée sur une électrophorèse des
protéines, sur des radiographies standards ou encore sur une
scintigraphie osseuse.
Il importe donc d’en connaître les aspects
traditionnels et les pièges scintigraphiques
Les lésions osseuses, l’hypercalcémie et l’anémie sont directement
corrélées à la masse totale des cellules myélomateuses et revêtent
une valeur pronostique.
2- Scintigraphie osseuse
:
Les signes scintigraphiques sont variables, et l’image scintigraphique
peut en particulier être normale. Ils peuvent prendre l’aspect d’une
hyperfixation focale solitaire ou d’hyperfixations multiples (gril
costal, rachis), mais d’autres aspects sont possibles :
– hypofixation focale solitaire : typiquement, il s’agit d’une lacune
de fixation arrondie ou ovalaire, souvent cernée par un fin liseré
d’hyperfixation faiblement intense, plus rarement pure, « à
l’emporte-pièce ».
L’anomalie siège préférentiellement sur un os
plat (crâne, omoplate, sternum, aile iliaque, côte) et peut parfois le
déformer, donnant un aspect scintigraphique « soufflé ».
Les os longs
(fémur, tibia, humérus) apparaissent moins fréquemment affectés ;
en ce cas, la lacune est volontiers de siège épiphysométaphysaire ;
– hétérogénéité de fixation d’une pièce osseuse nécessitant un
diagnostic différentiel avec une métastase, une infection ostéoarticulaire et une tumeur osseuse primitive ;
– hyperfixations et hypofixations associées multifocales, distribuées
aléatoirement sur le squelette, réalisant un aspect
« pseudométastatique » ;
– hyperfixation squelettique diffuse réalisant l’aspect de super bone scan, apanage des rares formes ostéocondensantes du myélome
(3 % selon Weinstein). Un aspect dégradé du super bone scan
myélomateux est l’hyperfixation périarticulaire bilatérale et
symétrique ;
– hyperfixation extraosseuse : la scintigraphie osseuse peut révéler
des fixations des tissus extraosseux sus-diaphragmatiques
(poumons, myocarde), sous-diaphragmatiques (estomac, foie, rate),
ou appartenant à la région paravertébrale, parfois non associées à
des hyperfixations osseuses.
Cette configuration peut
correspondre à plusieurs complications du myélome : hypercalcémie
(microcalcifications métastatiques), amylose, extension tumorale
extraosseuse par contiguïté, ou à un myélome extraosseux.
Enfin, il faut souligner que si une scintigraphie osseuse en trois
phases de la région douloureuse a été effectuée, elle révèle en règle
une hyperhémie, quelle que soit l’anomalie observée sur les images
tardives (hypofixation, hyperfixation, fixation hétérogène).
Pédiatrie
:
Les applications de la scintigraphie osseuse en pédiatrie méritent un
développement particulier, d’une part parce que les explorations
doivent y être conduites de façon adaptée, et d’autre part parce que
la pathologie étudiée est propre à cet âge et que les images normales
diffèrent de celles des adultes.
A - ASPECTS TECHNIQUES
:
Le traceur utilisé en pédiatrie est le MDP ou le HMDP marqué au
99mTc.
Toutefois, dans le but de minimiser l’irradiation des patients,
les doses administrées sont adaptées en fonction du poids des
sujets : on utilise communément des activités d’environ 10 MBq/kg.
La scintigraphie en plusieurs phases peut être pratiquée chez
l’enfant, mais il est rare que l’on enregistre l’arrivée vasculaire qui
donne de toute façon peu de renseignements et l’on se contente de
la phase tissulaire et de la phase osseuse tardive.
L’une des principales difficultés à surmonter est d’obtenir une
sédation suffisante des enfants pour que les images obtenues soient
de bonne qualité. Un personnel entraîné, une présence rassurante à
proximité et divers petits moyens permettent en général d’obtenir le
résultat escompté, sans avoir recours à des traitements
complémentaires.
En outre, chaque vue est obtenue en un temps
assez court de quelques minutes, jusqu’à ce qu’un nombre de coups
suffisant (environ 500 000) ait été acquis.
Il est donc possible pour
l’enfant de bouger et de se détendre entre chaque acquisition.
La
durée d’acquisition est cependant beaucoup plus longue si l’on
souhaite effectuer une tomographie (SPECT).
Chez le très jeune
enfant, il est parfois utile de disposer d’une perfusion pour faciliter
la voie d’abord lors de l’injection et d’administrer une
prémédication.
L’enregistrement des images se fait sur les gamma-caméras
habituelles : l’enregistrement des images corps entier est plus rapide
du fait de la petite taille du sujet, et peut même être obtenu chez le
jeune enfant sur une image unique ou sur deux images, grâce au
grand champ de plus de 50 cm des caméras actuelles.
L’exigence de la résolution est ici maximale et l’on est souvent amené à compléter
les images obtenues avec le collimateur habituel à haute résolution,
par des images agrandies montrant plus finement les détails qui sont
obtenues avec les collimateurs pin-hole.
La principale différence entre la scintigraphie osseuse de l’adulte et
de l’enfant, est l’existence chez ce dernier d’une hyperfixation des
cartilages de conjugaison, qui apparaissent dans la région
métaphysaire des os longs sous forme de bandes d’hyperfixation
linéaires lorsque l’incidence est bien perpendiculaire à cette région.
Cette hyperfixation diminue progressivement avec l’âge mais
peut rester visible, notamment pour le fémur distal et le tibia
proximal, jusqu’à la 20e année.
L’aspect scintigraphique ne peut être
utilisé pour évaluer l’âge osseux ; la scintigraphie peut montrer la
persistance d’une activité des cartilages de conjugaison après leur
disparition radiologique.
B - TRAUMATISMES
:
Il est rare que l’on ait recours à la scintigraphie osseuse chez l’enfant
pour les cas habituels de fractures : les anomalies de la scintigraphie
au niveau des foyers de fracture sont quasi constantes à partir de la
24e heure.
Cette exploration peut donc être utile dans les cas où le
diagnostic est difficile.
C’est le cas des fractures occultes du jeune enfant d’âge préscolaire,
qui se manifestent par des troubles de la marche et qui peuvent
intéresser le tibia ou les os du tarse (calcanéum, cuboïde).
Ces
fractures sont difficiles à voir sur les radiographies.
L’hyperfixation
de la scintigraphie permet de les mettre en évidence, et les images
obtenues au pin-hole réussissent à préciser la localisation sur les os
du tarse.
C’est le cas également des fractures de stress qui peuvent survenir
chez les jeunes à l’occasion de la pratique du sport, et qui intéressent
le plus souvent le tibia, le péroné ou les métatarsiens.
Suivant le
grade de la fracture de stress, les signes scintigraphiques vont de
l’hyperfixation corticale très modérée et mal définie (grade 1) à une
hyperfixation corticale plus nette (grade 2) puis, dans les formes plus
importantes l’hyperfixation est plus intense, fusiforme,
corticomédullaire (grade 3), voire transmédullaire (grade 4).
Si les radiographies sont le plus souvent parlantes dans les grades 3
et 4, elles sont le plus souvent négatives dans les grades 1 (96 %) et
2 (75 %).
C - SYNDROME DES ENFANTS BATTUS
:
Dans cette pathologie, le dépistage et le bilan des fractures est
particulièrement important, et de nombreuses études montrent
l’intérêt de la scintigraphie osseuse pour contribuer à ce bilan.
Les
enfants qui sont l’objet de ces violences ont le plus souvent moins
de 3 ans et sont soumis à des traumatismes particuliers : serrés
dans les mains de l’adulte au niveau du thorax (surtout chez l’enfant
de moins de 1 an), ou pris par les membres qui se retrouvent en hyperextension, ils sont secoués brutalement et le fragile squelette
en développement ne résiste pas à ces forces.
Les lésions qui en
résultent et qui apparaissent sous forme de foyers d’hyperfixation à
la scintigraphie ont des caractéristiques propres : les atteintes
multiples des côtes, foyers superposés verticalement, sont souvent
symétriques et siègent dans la région pararachidienne ou le long
des jonctions chondrocostales, ainsi que dans la région axillaire.
Sur
les membres, les localisations diaphysaires multiples des lésions périostées, résultant des manoeuvres de préhension et de secousses,
sont très évocatrices sinon pathognomoniques de ce syndrome : le
seul diagnostic différentiel qui est évoqué dans la littérature est
l’ostéogenèse imparfaite.
Afin de bien préciser d’éventuelles lésions
des régions métaphysaires, des agrandissements au pin-hole peuvent
être nécessaires.
Les études comparant les résultats obtenus en radiologie et en
scintigraphie montrent que cette dernière est plus sensible et dépiste
25 % à 50 % de lésions supplémentaires.
Les faux négatifs de la
scintigraphie concernent surtout les lésions du crâne.
La
scintigraphie osseuse est donc complémentaire de la radiographie
dans ce syndrome, et elle est particulièrement indiquée pour avoir
un bilan plus exact des lésions ou lorsqu’il y a une forte suspicion et
que les premiers examens ne montrent pas d’anomalie évidente :
dans ce cas, une scintigraphie négative rend très peu probable le
diagnostic, et au contraire, les lésions, si elles existent, sont dépistées
avec le maximum de sensibilité.
D - MALADIE DE LEGG-PERTHES-CALVÉ
:
Cette maladie, qui touche le plus souvent le garçon entre 5 et 10 ans,
et qui se manifeste par douleur et boiterie, est liée à une nécrose
avasculaire de l’épiphyse fémorale dont l’étiologie reste incertaine.
Elle n’est bilatérale que dans 10 % des cas. Alors que les signes
radiologiques n’apparaissent qu’après 4 à 6 semaines d’évolution, la
scintigraphie est précocement positive.
Dans cette pathologie, les images planaires habituelles sont
insuffisantes, et il est indispensable d’enregistrer des images au pinhole
centrées sur chacune des hanches, en position normale puis en
abduction : l’agrandissement et la haute résolution fournis par le
pin-hole permettent alors de distinguer les anomalies de fixation de
la région épiphysaire.
Le signe le plus précoce est une hypofixation
de tout ou partie de la tête fémorale, témoignant de sa dévascularisation : il apparaît plusieurs semaines avant les signes
radiologiques.
La sensibilité de la scintigraphie rapportée dans la
plupart des études est voisine de 95 %, de même que la spécificité.
Au cours de l’évolution, dans les mois qui suivent, la scintigraphie
montre les signes de la revascularisation de la tête fémorale qui ont
été bien étudiés par Conway : une « recanalisation » se manifeste
par une colonne latérale de fixation du traceur à la partie externe de
la tête fémorale.
Dans les cas moins favorables, la revascularisation
est plus tardive et les modifications radiologiques sont plus
marquées : une néovascularisation se forme à partir de la région du
cartilage de conjugaison, qui prend ultérieurement sur la
scintigraphie un aspect en dôme (en champignon).
L’évolution peut
alors s’étendre sur plusieurs années.
Le diagnostic différentiel est celui qui peut se poser avec d’autres
causes de douleur de hanche chez l’enfant, et notamment la synovite
transitoire, dans laquelle la scintigraphie est normale ou peut
montrer une discrète fixation périarticulaire.
– L’arthrite septique survient dans un contexte différent et montre,
soit une fixation normale, soit une hyperfixation sur les clichés
précoces (tissulaire) et tardifs (osseux).
Une diminution de la fixation
de l’épiphyse peut être notée, aussi bien dans la synovite transitoire
que dans l’arthrite septique, résultant de l’hyperpression intracapsulaire.
Cependant, elle s’accompagne également d’une
diminution de la fixation métaphysaire, alors que celle-ci est normale
ou augmentée dans la maladie de Legg-Perthes-Calvé.
– La dysplasie de Meyer fait aussi partie des diagnostics
différentiels, mais l’atteinte est dans ce cas le plus souvent bilatérale.
La scintigraphie osseuse est donc un examen très sensible et
spécifique dans cette pathologie, mais sa place par rapport à l’IRM,
qui est de plus en plus utilisée dans cette indication, reste à définir :
les sensibilités seraient voisines, l’étude anatomique précise des
lésions est plus fine avec l’IRM, la revascularisation est mieux
appréciée par la scintigraphie.
E - OSTÉOMYÉLITE
:
L’ostéomyélite aiguë touche dans 75 % des cas la métaphyse.
Elle
peut être uni- ou multifocale.
Le diagnostic et le traitement précoces
sont essentiels pour prévenir les séquelles.
En cas de suspicion
d’ostéomyélite, lorsque les radiographies sont négatives, la
scintigraphie osseuse en deux ou trois phases est une exploration
très sensible (87 à 95 % suivant les études), quel que soit le site de
l’infection.
Pour atteindre une telle sensibilité, la technique doit
cependant être rigoureuse, et les images à haute résolution doivent
être systématiquement complétées par des vues agrandies,
enregistrées au pin-hole, des zones suspectes, de façon à bien distinguer les modifications de fixation parfois discrètes qui siègent
au voisinage des cartilages de conjugaison, eux-mêmes
naturellement hyperfixants.
Les signes scintigraphiques sont présents dès la 24e heure après le
début des symptômes, et se manifestent par une hyperfixation de la
région atteinte sur les clichés précoces, reflétant l’hyperhémie, et
tardifs, reflétant l’atteinte osseuse : la comparaison de ces clichés
permet de faire la part entre l’inflammation des tissus mous et
l’atteinte osseuse proprement dite. Une hyperfixation s’étendant à la
région sous-jacente (par exemple : tibia pour une atteinte fémorale)
peut se voir, due à une hyperhémie réactionnelle, et ne doit pas être
considérée comme une atteinte infectieuse multifocale.
Beaucoup
plus rarement, des zones hypofixantes, froides, sur les clichés tardifs
ont été notées dans des cas d’ostéomyélite aiguë, interprétées
comme d’origine ischémique.
F - AUTRES INDICATIONS
:
On retrouve en pédiatrie, comme chez l’adulte, les principales
indications de la scintigraphie osseuse. On peut citer notamment :
– les tumeurs bénignes de l’os, et plus particulièrement l’ostéome ostéoïde, que la scintigraphie permet de détecter et de localiser avec
une sensibilité proche de 100 % ;
– les tumeurs malignes primitives (ostéosarcome, sarcome d’Ewing),
pour lesquelles la scintigraphie n’est pas indiquée pour le diagnostic
mais peut donner des renseignements sur la diffusion métastatique ;
– les métastases osseuses. Parmi elles, une mention particulière doit
être faite pour le neuroblastome, où l’on dispose également pour le
dépistage des métastases, de la scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine
(MIBG).
Modifications iatrogènes des images
de scintigraphie osseuse :
A - BIOPSIE OSSEUSE
:
Si la ponction du sternum et de la crête iliaque n’induit
généralement pas d’anomalie à la scintigraphie osseuse, la biopsie
osseuse au trocart de l’aile iliaque entraîne une anomalie scintigraphique qui peut persister plusieurs mois.
B - RADIOTHÉRAPIE
:
Les antécédents de radiothérapie doivent être connus avant
d’interpréter une image scintigraphique.
En effet, elle entraîne une
diminution de la fixation osseuse du traceur sur les os concernés.
L’aspect peut être trompeur. Par exemple, en cas de radiothérapie
thoracique, les vertèbres dorsales hypofixantes contrastent avec une
fixation normale du rachis lombaire.
L’appréciation de la valeur
absolue de la fixation étant toujours délicate, il ne faut pas confondre
cet aspect avec une hyperfixation du rachis lombaire.
C - CHIMIOTHÉRAPIE. IMMUNOTHÉRAPIE
:
1- Interleukine 2
:
Il est notoire que des arthralgies préoccupantes affectent les épaules
des patients sous faibles doses d’IL2, nécessitant alors un ajustement
thérapeutique.
Moins fréquemment, ce sont les genoux et les
poignets qui sont le siège de douleurs déclenchées par
l’immunomodulateur.
Baron et al ont étudié pour la première fois
la traduction scintigraphique de ces scapulalgies liées à l’IL2 chez
neuf patients traités pour un mélanome métastatique.
La fixation
des scapulohumérales était normale sur toutes les scintigraphies
osseuses préthérapeutiques.
Sur les scintigraphies de contrôle, ces
articulations devenaient le siège d’une hyperfixation diffuse
bilatérale chez cinq patients, unilatérale chez un patient, un patient
ne présentant aucune modification.
2- Chimiothérapie et flare phenomenon
:
La chimiothérapie et l’hormonothérapie induisent une recalcification
des métastases osseuses lytiques du cancer du sein.
La guérison de
l’os peut se traduire par une augmentation de la fixation des
métastases sur la scintigraphie osseuse (flare up phenomenon) qui
contraste avec l’amélioration clinique et radiologique observée : cet
aspect doit être connu pour ne pas être interprété à tort comme une
aggravation des lésions et, en pratique, il est préférable de respecter
un délai de 6 mois après la fin de la chimiothérapie, avant de
procéder à une éventuelle scintigraphie de contrôle.
On ignore
actuellement si les bisphosphonates, qui peuvent aussi induire une
recalcification des métastases osseuses, sont susceptibles
d’induire un tel aspect.
3- Bisphosphonates
:
Les bisphosphonates, qui sont utilisés comme traceurs pour la
scintigraphie osseuse, sont aussi des substances de plus en plus
utilisées en thérapeutique.
L’action pharmacologique clé des bisphosphonates est l’inhibition de la résorption osseuse.
Les bisphosphonates se déposent aux sites de formation osseuse, mais
également sous les ostéoclastes, qui représentent la cible ultime de
l’action des bisphosphonates.
Ceux-ci pourraient réduire l’activité ostéoclastique par le biais de quatre mécanismes :
– inhibition du recrutement des ostéoclastes sur le front de
résorption osseuse ;
– inhibition de l’activité des ostéoclastes sur le front de résorption
osseuse ;
– diminution de la durée de vie des ostéoclastes ;
– adsorption aux cristaux d’hydroxyapatite, les rendant plus
résistants à la résorption ostéoclastique.
L’augmentation constante des composés de la famille des bisphosphonates, l’élargissement des autorisations de mise sur le
marché (AMM) en oncologie, rhumatologie et orthopédie et la forte
croissance de prescription soulèvent des difficultés et des
interrogations concernant les interférences avec la scintigraphie
osseuse.
Plusieurs équipes ont démontré que lorsque la scintigraphie osseuse
est réalisée chez des patients atteints de cancer traités par étidronate
par voie orale ou intraveineuse, la fixation osseuse du 99mTc-MDP
ou du 99mTc-HMDP s’en trouve effondrée, avec élévation de
l’activité extraosseuse, aboutissant à une visualisation dégradée du
squelette, voire à l’absence de visualisation de métastases osseuses.
À partir de l’observation clinique d’un patient, Sandler et al
donnent une indication sur la durée d’interférence des
bisphosphonates avec la scintigraphie osseuse.
Les deux premières
scintigraphies réalisées au premier et au quatrième jours après
l’injection intraveineuse de 450 mg d’étidronate montraient une
fixation osseuse effondrée associée à une fixation majeure des tissus
mous.
La restauration de la fixation osseuse habituelle n’était
constatée sur une troisième scintigraphie que 2 semaines après
l’administration de l’étidronate.
Au-delà de la détérioration de la performance diagnostique de la
scintigraphie osseuse, l’imprégnation par les bisphosphonates non radiopharmaceutiques pose le problème de l’interférence avec
certains radiopharmaceutiques émetteurs b utilisés en radiothérapie
métabolique palliative des métastases osseuses douloureuses, tels
que le 153Samarium-EDTMP et le 186Rhénium-étidronate.
L’inconnue
sous-jacente à cette question, est la stratégie optimale à moyen ou à
long terme en matière de traitement palliatif des métastases osseuses
douloureuses : bisphosphonates non radiopharmaceutiques et/ou
radiobisphosphonates ?
Limouris et al rapportent une expérience originale de combinaison
thérapeutique, associant d’emblée 186 Rhénium-étidronate ou
chlorure de 89Strontium et pamidronate chez 23 patients atteints
d’un cancer du sein ou d’un cancer de la prostate.
Ces auteurs
créditent cette association d’un effet analgésique impressionnant par
son amplitude et sa durée au prix d’une neuropathie périphérique
fréquente (six sur 23) mais transitoire, liée à un oedème intraosseux.
5- Facteurs de croissance hématopoïétiques
:
Le rôle physiologique des facteurs de croissance hématopoïétiques
(CSF) est de mobiliser les cellules souches progénitrices (CSP) dans
le sang circulant. Ces CSP peuvent former des granulocytes ou des
macrophages matures, selon qu’il s’agit de G-CSF ou de GM-CSF.
Des formes recombinantes de G-CSF et le GM-CSF ont été
synthétisées dès 1985 dans la perspective d’une administration à
l’homme en situation de neutropénie (prolongée, profonde ou
fébrile), afin de restaurer le taux de leucocytes circulants, et donc de
diminuer le risque infectieux.
Les indications cliniques actuelles des CSF recombinants sont majoritairement du ressort de la
cancérologie.
Les ostéoclastes partagent avec les polynucléaires et
les macrophages le même ancêtre : la cellule souche CFU-GM.
En suivant l’excrétion urinaire de désoxypyridinoline (Dpyr),
Yakamatsu et al ont récemment démontré l’hyperostéoclastogenèse
induite par une administration brève de G-CSF.
Ces auteurs ont
observé un blocage de l’activité ostéoblastique concomitante,
aboutissant à un découplage du turnover osseux.
Abu-Judeh et al rapportent la distribution particulière de la
fixation squelettique chez un patient atteint de syndrome de
l’immunodéficience acquise (sida) recevant de fortes doses de
G-CSF.
La scintigraphie révèle une hyperfixation diffuse du
99mTc-MD au niveau du squelette axial (rachis, gril costal, sternum,
ceinture pelvienne) associée à une hyperfixation de l’extrémité
inférieure du fémur et supérieure du tibia (« près du genou ») de
façon bilatérale et symétrique, l’ensemble donnant une image très
contrastée du squelette, proche du superscan.
L’image précoce
détecte déjà une hypercaptation ostéomédullaire diffuse anormale
du rachis dorsolombaire et de la ceinture pelvienne.
Le même
protocole, appliqué à un patient atteint de sida souffrant
d’arthralgies diffuses et ne recevant pas de G-CSF, ne montre pas
d’anomalie de la fixation du traceur.
L’équipe de Kaplan rapporte une histoire clinique concernant
une femme atteinte d’un cancer du sein.
Plusieurs mois après un
traitement chirurgical suivi de chimiothérapie, une première
scintigraphie osseuse motivée par des dorsalgies révéla plusieurs
foyers hyperfixants intéressant le rachis dorsal et un fémur, très
évocateurs de métastases osseuses.
La patiente fut alors incluse dans
un protocole d’intensification de chimiothérapie associée à l’injection
sous-cutanée de G-CSF.
La scintigraphie osseuse de contrôle au
terme du quatrième cycle identifia une hyperfixation diffuse du
99mTc-MDP au niveau du squelette axial (rachis, gril costal, sternum,
ceinture pelvienne) associée à une hyperfixation diffuse de la tête de
l’humérus, de l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia
de façon bilatérale et symétrique.
Cet aspect n’existait pas sur les
précédentes scintigraphies osseuses, et contrastait avec la rémission
clinique complète obtenue par la chimiothérapie.
Cette discordance
fit suspecter le rôle mobilisateur du G-CSF vis-à-vis des cellules
souches hématopoïétiques, à l’origine de la « périphéralisation » de
l’activité médullaire hématopoïétique.
La patiente décéda de maladie
métastatique en quelques mois.
L’autopsie découvrit une activité
hématopoïétique anormalement présente ou augmentée au sein du
squelette appendiculaire, y compris au niveau de métatarsiens,
éléments osseux normalement dénués de toute activité
hématopoïétique.
Conclusion
:
La scintigraphie osseuse est, depuis une trentaine d’années, entrée dans
les explorations courantes en pathologie ostéoarticulaire.
L’émergence
du scanner X puis de l’IRM a sans doute modifié certaines indications.
Sa place reste néanmoins très importante aujourd’hui par sa capacité
unique à donner une image fonctionnelle du squelette, sur laquelle, à
chaque endroit, ce qui est présenté reflète directement l’importance de
l’activité ostéoblastique.
La tomoscintigraphie (TEMP) permet depuis
quelques années de préciser de façon plus fine les diagnostics.
Avant
qu’une anomalie ne donne des signes radiologiques, lorsque l’on cherche
l’existence d’une anomalie sans avoir d’orientation sur sa localisation,
ou lorsque l’on veut faire un bilan de l’extension de lésions, la
scintigraphie osseuse reste irremplaçable.
Au terme de cet exposé sur la scintigraphie osseuse, quelques points
supplémentaires méritent d’être abordés.
