+ Résultats :

La mise en place des prothèses métalliques autoexpansives pouvant s’effectuer sans dilatation du trajet transhépatique, la procédure est plus facile et moins traumatisante.

Sa réalisation en un temps permet de réduire le temps d’hospitalisation chez ces patients à l’espérance de vie limitée.

L’efficacité immédiate sur l’ictère est voisine de 100 %.

La rigidité de la prothèse lui confère une force radiale importante, mais en revanche diminue sa souplesse pour épouser les sinuosités.

Plus son caractère est radio-opaque, plus le positionnement est précis.

+ Complications :

Les complications précoces sont les mêmes que celles consécutives à la mise en place des drains ou des prothèses plastiques, mais leur fréquence est moindre en raison de la moindre dilatation du trajet transhépatique.

Elles surviennent dans 15 à 30 % des cas, sont inhérentes à la ponction transhépatique, qu’il s’agisse de complications infectieuses, hémorragiques ou de fuites biliaires.

Les complications infectieuses sont les plus fréquentes : une angiocholite peut survenir en cas d’obstruction prématurée de la prothèse.

Celle-ci peut se compliquer de septicémie, voire d’un choc septique grevé de 40 % de mortalité.

Les complications hémorragiques se traduisent par une hémobilie, un méléna, un épanchement hémorragique intrapéritonéal.

Ces hémorragies se tarissent en général spontanément mais peuvent favoriser le décès en cas d’hypovolémie chez un patient à l’état général précaire.

La mortalité à 30 jours est voisine de 10 %. Les complications tardives sont dominées par l’obstruction tardive.

La lumière large et la faible surface de contact assurent un bon flux de bile et une réduction du risque d’occlusion et de cholangite par rapport aux prothèses plastiques, mais le risque d’obstruction à long terme persiste.

L’obstruction est consécutive à l’hyperplasie muqueuse survenant dans les semaines qui suivent la mise en place, à la formation de sludge, de calculs, à la croissance tumorale entraînant une colonisation de la prothèse qui se fait le plus souvent aux deux extrémités plutôt qu’à travers les mailles.

Lee recommande ainsi de surdimensionner les prothèses pour retarder l’obstruction tumorale.

Eschelman a repris les résultats de 14 études concernant la mise en place de prothèses métalliques chez 532 patients porteurs d’une obstruction maligne des voies biliaires.

Le taux d’occlusion est en moyenne de 22 % survenant en moyenne en 6 mois, la survie moyenne des patients étant de 7,4 mois.

Les résultats entre les différentes études sont difficiles à comparer, car livrés de façon non uniforme (type tumoral et localisation tumorale différents).

La conduite à tenir vis-à-vis d’une prothèse métallique obstruée n’est pas univoque.

Elle dépend du mécanisme de l’obstruction, du pronostic du patient.

Une désobstruction mécanique à l’aide d’un ballon d’angioplastie gonflé peut suffire si la prothèse est obstruée par du sludge ou des calculs.

La mise en place d’une seconde prothèse, voire d’un drain interne-externe, s’impose en cas d’hyperplasie épithéliale ou d’obstruction tumorale.

La plupart des obstructions secondaires de nature tumorale reste accessible à un nouveau drainage interne, les épisodes répétitifs d’occlusion secondaire susceptibles d’altérer le confort de vie sont rarement observés.

On remarque dans différentes séries que la durée moyenne de perméabilité des prothèses métalliques est proche ou supérieure de la durée de survie des patients.

La mise en place d’une seconde prothèse métallique plutôt que d’une prothèse plastique peut se justifier par le caractère moins traumatisant de la procédure et la durée plus courte de l’hospitalisation qui en découle.

Lee propose la mise en place d’un drain interne-externe lorsque l’obstruction est due à une colonisation tumorale aux deux extrémités, constatant que la durée de survie de ces patients est en moyenne de 2,6 mois.

Le coût global de la prise en charge par prothèse métallique est plus faible malgré un prix initial cinq fois plus élevé que celui des prothèses plastiques, compte tenu des durées d’hospitalisation plus courtes et du taux de complications précoces et tardives moins important.

Plusieurs études ont évalué les performances des prothèses couvertes.

Bien que leur biocompatibilité, leur stabilité et leur efficacité immédiate soient assurées, en revanche, à l’heure actuelle, ces prothèses ne préviennent pas le risque d’obstruction tardive par les mailles de la prothèse, Hausegger rapportant un taux d’obstruction de 37 %, survenant en moyenne en 3 mois.

L’évaluation des performances des prothèses métalliques sur les sténoses bénignes nécessite un recul suffisant.

Plusieurs études récentes ont rapporté les résultats concernant la mise en place de prothèses métalliques au niveau de sténoses bénignes réfractaires au traitement pneumatique et à la calibration.

Les résultats ne sont guère encourageants à long terme.

La perméabilité moyenne est de 32 mois, moins de la moitié des prothèses restent perméables au bout des 78 mois d’observation de l’étude d’Hausegger.

Culp rapporte les résultats concernant la mise en place de prothèses métalliques au niveau de sténoses bénignes post-transplantation.

La perméabilité primaire est de 44 % à 3 ans, 0 % à 5 ans, la perméabilité secondaire de 88 % à 5 ans.

L’obstruction tardive est en rapport avec l’hyperplasie épithéliale, du sludge ou des calculs.

C - DRAINAGE PERCUTANÉ DE LA VÉSICULE :

Le drainage de la vésicule par cholécystostomie percutanée a pour indication majeure la décompression et le drainage d’une vésicule infectée chez un patient à haut risque chirurgical.

1- Technique :

La procédure peut s’effectuer au lit du patient sous repérage échographique chez des patients en défaillance multiviscérale, trop fragiles pour être mobilisés.

Si le patient peut être mobilisé, la réalisation de la procédure s’effectue sous repérage échographique et fluoroscopique.

Une antibiothérapie préventive est administrée avant la procédure.

La mise en place d’un petit cathéter de 6 à 8 F avec extrémité en « queue de cochon » utilise la technique du trocart sous guidage échographique ou la technique de Seldinger sous double guidage échographique et fluoroscopique.

La voie transpéritonéale peut être utilisée si le fond vésiculaire est juste sous la paroi abdominale.

Dans le cas contraire, la voie transhépatique est préférable pour limiter les risques de fuite biliaire intrapéritonéale.

Dans tous les cas, il faut minimiser le délai entre la ponction et l’aspiration, le passage de bile infectée et/ou concentrée dans le péritoine pouvant entraîner d’importantes douleurs.

Une fois le cathéter fixé à la peau, toute la bile est aspirée et un échantillon est adressé pour analyse bactériologique. Le cathéter est raccordé et laissé en gravité.

Il doit être rincé avec 5 mL de sérum physiologique toutes les 8 heures pour maintenir sa perméabilité ; 72 heures après, le cathéter initial peut éventuellement être remplacé par un drain de 10 F.

Le retrait du cathéter s’effectue après la maturation du trajet, obtenue en général en 3 semaines.

Certains préfèrent réaliser une opacification du trajet avant retrait du cathéter de drainage pour s’assurer de l’absence de fuite.

2- Résultats et complications :

Les complications de la procédure sont rares.

Des fuites biliaires, des perforations duodénales ou coliques, une réaction vagale lors de la ponction ou lors d’une aspiration rapide de bile ont été décrites.

La mortalité à 30 jours est élevée, mais en partie en relation avec les conditions précaires des patients.

L’aspiration du contenu vésiculaire à l’aiguille fine a été proposée chez les patients de réanimation suspects de cholécystite alithiasique.

Le diagnostic de cholécystite aiguë, souvent difficile chez ces patients, est évoqué lorsque les données biologiques, cliniques et radiologiques ne trouvent pas d’autre cause de sepsis.

L’analyse bactériologique de la bile prélevée par ponction à l’aiguille fine au lit du patient, sous repérage échographique, peut parfois établir le diagnostic, mais les résultats ne sont pas encourageants, le taux de faux négatifs pouvant atteindre 40 %.

La défervescence thermique, la diminution de l’hyperleucocytose dans les premiers jours suivant le geste permettent de confirmer le diagnostic a posteriori.

D - DRAINAGE PERCUTANÉ DES COLLECTIONS BILIAIRES :

1- Technique :

Le drainage d’une collection dans le cadre d’une pathologie biliaire peut concerner un abcès survenu au cours d’une cholécystite, d’une angiocholite, un bilome observé en cas de fistule biliaire.

Le drainage des collections s’effectue sous guidage échographique ou tomodensitométrique.

L’échographie est indiquée lorsqu’elle permet de contrôler tout le trajet de ponction, la tomodensitométrie est plus adaptée en cas de collection profonde.

La technique du trocart doit être réservée aux collections pariétales et sous-pariétales.

La technique de Seldinger doit être préférée en cas de collection profonde.

Dès que la collection est abordée, des prélèvements bactériologiques et biochimiques à visée diagnostique sont réalisés.

La taille du drain conditionne le succès de la procédure, fonction du volume et du contenu de la collection.

En pratique, on utilise des drains multiperforés à simple ou double lumière, de calibre au moins égal à 12 F.

Les drains sont fixés à la peau et laissés en drainage déclive et la quantité notée tous les jours.

Un rinçage avec 10 mL de sérum physiologique trois fois par jour permet de contrôler sa perméabilité.

Les drains sont retirés lorsqu’ils ne sont plus productifs ou qu’ils donnent moins de 10 mL/24 h et lorsque la collection a disparu sur l’imagerie.

2- Résultats :

L’efficacité du drainage se traduit par l’amélioration clinique (disparition des douleurs, de la fièvre, régression de l’hyperleucocytose) et la disparition de la collection en imagerie.

En cas de fistule biliaire, le drainage d’un bilome peut nécessiter plusieurs semaines.

L’opacification du bilome peut montrer la fistule avec les voies biliaires. Cette opacification ne doit pas avoir lieu au moment du drainage en raison du risque de bactériémie.

Elle peut être réalisée après contrôle du syndrome septique, après un délai de drainage de 1 à 2 semaines.

E - PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES RÉALISÉES PAR L’INTERMÉDIAIRE D’UNE FISTULE BILIOCUTANÉE :

1- Différents types de fistule :

L’accès aux voies biliaires peut s’effectuer par l’intermédiaire du trajet d’un drain de Kehr dans le cas où il est présent.

Sinon, la constitution d’un trajet peut se faire par voie transhépatique, transvésiculaire ou transjéjunale par l’intermédiaire de l’anse jéjunale anastomosée aux voies biliaires.

2- Délai d’utilisation de la fistule :

Le délai d’utilisation vise à obtenir une maturation du trajet, une adhérence de la capsule ou de la paroi vésiculaire aux plans cutanés pour éviter les fuites intrapéritonéales de bile et les hémorragies sur le trajet.

Ces risques sont d’autant plus importants que le matériel mis en place au sein des voies biliaires est de gros calibre.

Ainsi, si la mise en place d’un cathéter de 7 ou 8 F peut être effectuée immédiatement, éventuellement par l’intermédiaire d’une gaine d’introduction, en revanche, l’introduction de matériel de plus gros calibre doit au mieux s’effectuer au cours d’une procédure différée.

La maturation du trajet d’un drain de Kehr est obtenue en 3 à 4 semaines.

Si certains utilisent un trajet transhépatique non mature de moins de 1 semaine, la plupart s’accorde à préférer une approche différée.

La dilatation progressive du trajet avec des dilatateurs de calibre croissant est moins traumatisante.

La mise en place de drains siliconés de calibre croissant, bien tolérés, est bien adaptée à la réalisation progressive des fistules biliocutanées dont l’utilisation peut se faire au bout de 4 semaines.

En ce qui concerne un trajet transvésiculaire, le délai d’utilisation du trajet est variable suivant les auteurs ; certains préfèrent un trajet de cholécystostomie mature de 4 à 6 semaines, d’autres utilisent le trajet le lendemain.

3- Avantages par rapport à la voie endoscopique rétrograde :

L’accès aux voies biliaires par l’intermédiaire d’une fistule biliocutanée est plus direct et plus court que par voie rétrograde endoscopique et ne nécessite pas de sphinctérotomie.

Lorsqu’un drain est laissé en place au sein des voies biliaires, le renouvellement de la procédure est simple grâce à la conservation du trajet.

4- Réalisation de la fistule :

* Fistule transhépatique :

La réalisation d’une fistule biliocutanée transhépatique comprend les étapes suivantes :

– réalisation d’une cholangiographie ;

– choix du point d’entrée pour un trajet le plus efficace ;

– mise en place d’un drain siliconé de calibre 8 F ;

– augmentation progressive du calibre du drain à chaque changement, la mise en place du nouveau drain se faisant après dilatation du trajet au calibre correspondant.

Le calibre de la fistule est porté progressivement de 8 à 16 à 18 F en 4 semaines.

* Cholécystostomie :

L’indication est l’extraction de calculs intravésiculaires chez un patient non chirurgical.

Sa réalisation est décrite au chapitre correspondant.

* Anse digestive fixée à la peau :

L’accès percutané ou endoscopique aux voies biliaires peut être difficile ou impossible chez des patients porteurs d’une affection biliaire sévère avec des canaux biliaires de très petit calibre ou une anatomie modifiée par la chirurgie.

Lors de la réalisation d’une anastomose biliodigestive endoscopiquement inaccessible, l’anse anastomosée peut être stomisée ou délibérément fixée à la paroi abdominale et repérée par des clips.

La ponction et le cathétérisme de cette anse repérée permettent un accès à l’ensemble de l’arbre biliaire et la réalisation de différentes procédures (cholangiographie, drainage, dilatation de sténose, mise en place de prothèses, extraction de calculs, biopsie).

Une cholangiographie réalisée à l’aiguille fine est parfois nécessaire préalablement pour localiser l’anse.

L’administration d’un agent hypotonique (Glucagon, Viscéralgine), en respectant les précautions d’usage, peut se justifier si le péristaltisme intestinal gêne la ponction de l’anse.

Cette voie d’abord a un intérêt dans le cadre d’affections chroniques des voies biliaires pour lesquelles des procédures percutanées doivent être répétées ou un suivi cholangiographique nécessaire (sténoses bénignes, lithiases intrahépatiques).

Par rapport à la voie transhépatique, les risques hémorragiques et de fuites biliaires sont moins importants et la procédure moins douloureuse.

5- Endoscopie biliaire :

Les progrès en radiologie interventionnelle et en instrumentation endoscopique ont élargi les indications de l’endoscopie biliaire qui n’était réalisée jusque récemment uniquement lors de l’exploration chirurgicale de la voie biliaire principale.

Les techniques de cholangioscopie non opératoires furent d’abord réalisées par voie perorale, rétrograde.

Les premières applications cliniques percutanées datent des années 1980.

L’examen endobiliaire direct peut contribuer au diagnostic d’une obstruction biliaire de cause inexpliquée échappant aux méthodes habituelles, y compris à la cholangiographie rétrograde ou percutanée (diagnostic par exemple d’un prolapsus muqueux dans le cadre d’une anastomose cholédochojéjunale).

L’endoscopie, grâce à la visualisation directe et à la rigidité de l’endoscope, peut être utilisée en dernier recours pour le passage d’une sténose.

L’utilisation du canal opérateur pour passer des instruments en vue de prélèvements cytologiques et biopsiques endobiliaires, d’une extraction de calculs avec ou sans lithotritie de contact, sphinctérotomie antérograde, curithérapie, laser, cautérisation d’une lésion hémorragique, a élargi considérablement les possibilités de prise en charge des affections biliaires par voie percutanée.

L’utilisation de ces instruments est facilitée par le guidage endoscopique.

* Matériel

La cholangioscopie utilise des endoscopes rigides et souples. Le néphroscope possède un large canal pour irrigation et permet le passage d’instruments (forceps, sondes échographiques, sondes électrohydrauliques pour lithotritie).

Il donne une vue endoscopique large mais nécessite un trajet très large de 26 à 30 F.

Il existe un cholédochoscope rigide de plus petite taille, de 18 F, nécessitant un trajet de plus petit calibre.

Plusieurs types d’endoscopes flexibles peuvent être utilisés pour la cholédochoscopie.

Le bronchoscope pédiatrique (3,5 mm), le cholédochoscope (5 mm de diamètre) ont tous les deux un canal opérateur permettant une irrigation et l’introduction d’instruments comme une pince à biopsie, des sondes-paniers, des sondes de lithotritie et de laser.

Un cholédochoscope récent, ultrafin, de plus petit calibre (7 F), permet l’exploration des voies biliaires périphériques mais ne possède pas de canal opérateur et a de ce fait un intérêt plus limité.

Ces endoscopes ont l’avantage de ne pas nécessiter pour leur introduction de dilatation du trajet.

Le monitoring vidéo apporte des bénéfices considérables à la cholangioscopie, améliorant les conditions de stérilité, permettant un suivi et un enregistrement dynamique de la procédure.

* Technique :

La vésicule et l’arbre biliaire incluant l’ampoule, la voie biliaire principale, la bifurcation, les canaux droits et gauches et les canaux de premier ordre peuvent être examinés avec un cholédochoscope conventionnel.

Un cholédochoscope ultrafin de 7 F est nécessaire pour les voies biliaires périphériques.

L’accès aux voies biliaires peut se faire par le trajet d’un drain de Kehr, une cholécystostomie percutanée, un trajet transhépatique de calibre adapté à celui de l’endoscope.

À l’exception des endoscopes fins 7 F, la réalisation d’une fistule biliocutanée s’impose pour le passage de l’endoscope. Un trajet de 16 F est suffisant pour les cholédochoscopes souples ou les petits néphroscopes rigides.

La procédure nécessite une sédation ou une anesthésie générale en fonction en particulier de la longueur de la procédure.

L’endoscope peut être introduit directement ou sur un guide en fonction du site de l’anomalie.

La progression de l’endoscope s’effectue sous contrôle visuel pour éviter de traumatiser le trajet transhépatique.

Une antibiothérapie prophylactique est administrée 24 heures avant et après la procédure.

Une brève scopie avec injection d’une petite quantité de contraste peut être nécessaire pour localiser les anomalies ou les calculs.

L’irrigation continue pendant la procédure (1 L à 1,5 L) nécessite la mise en place d’une sonde gastrique.

Un cathéter de drainage est remis en place après la procédure, laissé en drainage externe pour la nuit pour diminuer les risques septiques et effectuer un contrôle cholangiographique pour détecter oedème, caillots, sténose et calcul résiduel.

* Résultats :

L’utilisation du guidage endoscopique améliore :

– la contribution diagnostique des prélèvements biliaires qui sont dirigés sur les zones suspectes ;

– la prise en charge des gros calculs, des calculs impactés, intrahépatiques, grâce à la visualisation directe du calcul et à l’utilisation du canal opérateur pour passer sondes-paniers, sonde de lithotritie, cathéter de Fogarty.

6- Pathologie lithiasique :

* Sphinctérotomie antérograde :

La sphinctérotomie réalisée par voie rétrograde endoscopique est le traitement non chirurgical de référence de la lithiase de la voie biliaire principale.

Plusieurs solutions sont offertes si l’accès endoscopique à la papille est impossible (papille intradiverticulaire, anastomose biliodigestive endoscopiquement inaccessible).

Peuvent être réalisées :

– une sphinctérotomie par voie endoscopique rétrograde par une méthode combinée radioendoscopique, la mise en place d’un guide par voie percutanée servant à mettre en place le sphinctérotome ;

– une sphinctérotomie au ballon d’angioplastie par voie percutanée en utilisant un ballon dont la taille est supérieure à la taille du plus gros calcul.

Cette procédure effectuée sans contrôle visuel présente un risque de perforation ;

– enfin, une sphinctérotomie sous guidage fluoroscopique et endoscopique par voie antérograde percutanée.

* Extraction de calculs :

La sphinctérotomie endoscopique et la cholécystectomie chirurgicale sont les traitements de référence respectifs de la lithiase des voies biliaires et de la lithiase vésiculaire.

Certaines situations nécessitent le recours à la radiologie interventionnelle.

L’extraction percutanée de calculs résiduels après chirurgie peut s’effectuer par l’intermédiaire d’un drain de Kehr.

Une lithiase volumineuse ou impactée résistante au traitement endoscopique peut bénéficier d’une tentative d’extraction par un trajet transhépatique.

Des calculs vésiculaires peuvent être extraits par l’intermédiaire d’une cholécystostomie dans certaines indications.

Selon leur taille, le calibre du trajet, ou s’ils sont impactés, les calculs sont extraits intacts ou fragmentés.

La fragmentation peut être mécanique, par dissolution chimique orale ou de contact, par lithotritie intracorporelle effectuée par ondes ultrasonores, choc électrohydraulique ou laser, par lithotritie extracorporelle.

La place respective de ces différentes méthodes n’est pas clairement définie.

Ces procédures s’effectuent sous anesthésie générale et antibioprophylaxie.

+ Extraction de calculs par l’intermédiaire d’un drain de Kehr :

Technique. Après maturation du trajet, le drain de Kehr est retiré sur guide et un introducteur 18 F est mis en place.

L’utilisation d’un cathéter permet l’obtention d’un cholangiogramme pour localiser les calculs et visualiser les variations anatomiques. Une sonde de Dormia est insérée dans le cathéter au-dessus du calcul.

Les fragments sont retirés ou poussés dans le duodénum par une sphinctérotomie.

Les calculs de 6 à 8mm ne peuvent pas être extraits au niveau du trajet d’un drain de Kehr de 18 F et une fragmentation préalable est nécessaire.

Celle-ci peut être réalisée par simple fermeture du panier sur le calcul.

En cas d’échec, les autres méthodes de fragmentation envisageables par ce trajet doivent être utilisées.

Les petits calculs de 3 mm passent souvent spontanément dans le duodénum ; leur passage peut être facilité en les « flushant » à travers la papille.

Les fragments perdus dans le trajet du drain de Kehr sont repoussés dans le système canalaire et extraits.

Les calculs impactés ou se trouvant dans les petits canaux intrahépatiques sont difficiles à extraire.

Une mobilisation peut être tentée par différentes manoeuvres (aspiration avec le cathéter, injection forcée de contraste dilué sous le calcul).

Une mobilisation spontanée est possible entre deux sessions.

Si le calcul n’a pas bougé, l’utilisation d’une sonde de Fogarty passée dans un cathéter de petit calibre peut être efficace.

Résultats. Le retrait percutané par un drain de Kehr de calculs résiduels est la technique de choix si celui-ci est en place.

Largement pratiquée, cette procédure a un taux de réussite de 95 %.

Le taux de complications est de 9,2 %, incluant pancréatite, fièvre, perforation du trajet.

Le guidage fluoroscopique est insuffisant pour les petits calculs, devant être remplacé par un guidage endoscopique.

Si la procédure échoue par le drain de Kehr, la méthode de choix est alors la sphinctérotomie endoscopique avec retrait à la sonde de Dormia.

Enfin, dans le cas où la sphinctérotomie est impossible, par exemple dans le cas d’un patient porteur d’une cholédochojéjunostomie, l’utilisation de la voie percutanée est envisagée.

+ Extraction de calculs par voie percutanée transhépatique :

Technique. Cette procédure tire ses indications des échecs du traitement endoscopique : calculs volumineux ou impactés, anastomose biliodigestive, papille intradiverticulaire, calcul en amont d’une sténose haut située, calculs intrahépatiques.

La procédure débute par la réalisation d’une fistule biliocutanée transhépatique de calibre suffisant pour le passage des instruments et des calculs : 16 à 18 F.

La procédure est analogue à celle décrite en présence d’un drain de Kehr.

Si les calculs sont trop volumineux ou impactés, une fragmentation préalable est nécessaire.

Résultats. L’accès aux voies biliaires intrahépatiques par voie transhépatique peut être obtenu dans presque 100 % des cas, une évacuation complète des calculs au besoin après fragmentation dans 90 % des cas.

Les échecs et les récidives sont surtout observés en cas de sténoses associées.

+ Extraction de calculs par l’intermédiaire d’une cholécystostomie :

La cholécystolithotomie percutanée par un trajet de 18 F peut être réalisée sans anesthésie générale.

Cette procédure peut être utilisée pour enlever n’importe quels type, taille et nombre de calculs chez des patients présentant une cholécystite aiguë ou chronique.

En général, elle est destinée aux patients à risque chirurgical ou refusant une anesthésie générale ou une cholécystectomie.

Elle peut être utilisée également pour extraire des calculs du cystique ou de la voie biliaire principale (calcul extraits ou poussés au travers de la papille) dans le cas où le patient est porteur de calculs vésiculaires et des voies biliaires.

Technique .La procédure est réalisée sous antibiothérapie intraveineuse débutée avant le geste.

La ponction de la vésicule se fait par voie transhépatique ou transpéritonéale, en général sous échographie.

Certains utilisent le scanner pour réaliser la ponction.

Le trajet transhépatique expose théoriquement à moins de fuites biliaires et diminue le risque de péritonite biliaire.

La vésicule doit être abordée au niveau de la zone de contact hépatique non péritonisée.

Le parenchyme hépatique autour du cathéter isole le trajet et évite les fuites de bile dans le péritoine.

La voie transhépatique permet également une meilleure stabilité du guide pendant la mise en place du cathéter.

L’inconvénient de la voie transhépatique est lié à la traversée du parenchyme hépatique par le cathéter et les risques de saignement, d’hémobilie, de fistule artérioveineuse, d’abcès hépatiques, de contamination pleurale.

Le trajet transpéritonéal est préféré par certains lorsqu’il faut dilater le trajet en vue d’une extraction de calculs ou s’il existe des variations anatomiques de la vésicule.

Les risques théoriques incluent la péritonite biliaire, la perte de l’accès secondaire à la décompression de la vésicule, la ponction du côlon, le délogement et le bouclage du guide dans la cavité péritonéale durant l’insertion du cathéter.

En cas de cholécystite aiguë, la dilatation est reportée après résolution de l’épisode de cholécystite.

Chez les patients porteurs d’une cholécystite chronique, la dilatation peut être effectuée le lendemain.

Après mise en place d’un guide, le trajet est dilaté à 18 F.

Une fois le trajet dilaté et un introducteur mis en place, souvent les calculs peuvent être expulsés à l’extérieur de la vésicule en les « flushant » par un petit cathéter introduit dans l’introducteur.

Sinon, l’extraction des calculs est réalisée à l’aide d’un panier ou d’une pince, sous contrôle fluoroscopique ou sous contrôle visuel avec un cholédochoscope.

Les calculs trop gros doivent être fragmentés.

Si tous les calculs ne peuvent être enlevés en une fois, un drain de 14 F est laissé en place dans la vésicule ; une deuxième session est entreprise pour les calculs résiduels.

Lorsque tous les calculs ont été enlevés, un drain de 8 à 14 F en « queue de cochon » est laissé en place.

La durée du drainage est variable, selon les auteurs de 24 heures à 3 semaines, de façon à obtenir une maturation du trajet et éviter les fuites biliaires. Résultats.

Le taux de succès varie de 71 à 100 %.

La complication majeure est la fuite biliaire.

L’alternative à la cholécystostomie percutanée est la minicholécystostomie chirurgicale.

L’intervention peut être utile en cas de contre-indication à l’anesthésie générale, particulièrement dans les centres peu entraînés à la réalisation des cholécystostomies percutanées.

La vésicule et le bord inférieur du foie sont repérés en échographie, un repère marqué à la peau.

Le patient étant sédaté, une petite incision est pratiquée en regard du fundus, sous anesthésie locale. Un cathéter de Foley 24 F est mis en place dans la vésicule.

Pour prévenir la fuite de bile, le fundus est suturé autour du cathéter à la paroi.

Le trajet est utilisable 5 jours après pour le retrait des calculs.

* Dissolution chimique :

Cette méthode est surtout utilisée au niveau de la vésicule, mais a également été décrite dans certains centres au niveau des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

C’est une méthode d’appoint, utilisable uniquement dans des centres spécialisés pour des patients non chirurgicaux.

La procédure est longue, la manipulation délicate, grevée de complications potentiellement graves en cas de passage dans la circulation (coma, insuffisance rénale, hémolyse) ou de contact avec la muqueuse duodénale (ulcérations).

La méthode n’est efficace que sur les calculs cholestéroliques ; les calculs très calcifiés ne peuvent pas être dissous.

Le méthyl tert buthyl éther (MTBE) est le principal agent utilisé.

Les agents solvants ne doivent pas être utilisés durant une cholécystite aiguë, une cholangite, une pancréatite, ou chez une femme enceinte.

La durée moyenne du traitement est de 5 h/j pendant 1 à 3 jours pour le MTBE.

Le traitement est arrêté lorsque les cholangiogrammes de contrôle ne montrent plus de calculs.

L’efficacité est diversement appréciée, entre 84 et 96 %.

* Lithotritie intracorporelle :

+ Technique :

La lithotritie intracorporelle repose sur plusieurs méthodes ayant en commun le principe de délivrer une énergie directement sur le calcul pour le fragmenter.

La lithotritie électrohydraulique, initialement décrite par Burhenne pour fragmenter des calculs résiduels par l’intermédiaire d’un drain de Kehr sous repérage fluoroscopique, est actuellement la méthode la plus utilisée par voie rétrograde et percutanée.

L’énergie est produite par une différence de potentiel générée à l’extrémité d’une électrode, entraînant la vaporisation brutale d’une bulle de gaz à l’origine de la fragmentation du calcul.

L’énergie est délivrée de façon localisée pour diminuer les risques de blessure de la muqueuse.

Le guidage cholédochoscopique améliore considérablement les performances de la technique et diminue les risques de contact de l’électrode avec la paroi.

Une électrode de 3 F, très flexible, est insérée dans le canal opérateur d’un cholédochoscope 15 F (5 mm) flexible ; la petite taille de l’électrode autorise une irrigation périphérique pour diminuer les effets de la chaleur produite.

L’électrode est sortie de 4 à 5mm de l’endoscope pour éviter les dommages sur l’optique, positionnée à 1 à 2 mm du calcul pour générer l’onde de choc.

Les fragments sont « flushés » en dehors de l’introducteur, ou à travers la papille, ou retirés avec une sonde-panier.

La lithotritie par ultrasons est moins utilisée car nécessitant un matériel rigide.

Une onde ultrasonore émise par la sonde engendre des vibrations à l’origine de la fragmentation du calcul.

La lithotritie par laser pulsé donne des résultats comparables avec moins de risques sur la muqueuse, mais nécessite un appareillage plus coûteux.

L’énergie brève et intense est véhiculée sur une longueur d’onde de 504 nm (vert courmarine) pour être absorbée de façon préférentielle par la lithiase.

Une fibre optique de 250 µm est passée dans le canal opérateur et placée directement au contact du calcul.

+ Résultats :

Cette technique peut nécessiter plusieurs séances, mais son efficacité est excellente, variant de 75 à 96 % pour des séries plus récentes.

7- Pathologie tumorale :

* Prélèvements endobiliaires à visée diagnostique :

Ces prélèvements, effectués au cours de procédures de complexité variable, sont indiqués lorsque l’imagerie en coupes ne montre pas de lésion susceptible d’être ponctionnée en utilisant les méthodes de repérage habituelles.

Les résultats des prélèvements prennent toute leur importance dans le cas d’une sténose biliaire d’origine indéterminée, lorsqu’une chirurgie n’est pas indiquée.

La contribution diagnostique dépend de la technique utilisée.

La méthode la plus simple consiste à réaliser un prélèvement cytologique par ponction-aspiration à l’aiguille fine au niveau de la sténose repérée par une opacification réalisée par voie endoscopique rétrograde ou percutanée.

À l’aide d’un repérage fluoroscopique effectué dans deux plans, l’aiguille est positionnée au niveau de la sténose.

Cette méthode simple, sans risque, a l’avantage d’être facilement disponible avec le minimum de matériel.

La contribution diagnostique est meilleure pour les sténoses biliaires basses d’origine pancréatique.

La méthode permet un diagnostic de malignité, avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 100 %, alors que pour les sténoses hilaires la fiabilité n’est que de 40 %.

Les prélèvements cytologiques et biopsiques endobiliaires ont une valeur diagnostique supérieure.

Ceux-ci peuvent être réalisés sous repérage fluoroscopique ou endoscopique.

Sous repérage fluoroscopique, la procédure consiste à diriger, par voie transhépatique ou rétrograde endoscopique suivant l’accessibilité de la lésion, un cathéter au niveau d’une sténose ou d’un bourgeon tumoral.

Une brosse ou une pince à biopsie est insérée en vue de prélèvements cytologiques ou biopsiques.

La sensibilité de ces prélèvements pour le diagnostic de malignité est variable suivant le type lésionnel, 77 % pour les cholangiocarcinomes, 50 % pour les lésions pancréatiques.

L’association systématique de la cytologie et de la biopsie augmente la valeur prédictive positive de malignité (55 à 83 %).

Le repérage endoscopique cholangioscopique améliore nettement les performances diagnostiques des prélèvements.

Les instruments sont introduits dans le canal opérateur du cholédochoscope et dirigés sur les lésions suspectes sous contrôle visuel.

Ponchon obtient ainsi une sensibilité pour le diagnostic de malignité de 95 % lorsque les prélèvements sont dirigés sur les berges de la sténose.

L’utilisation de vidéomoniteurs améliore la détection des lésions et permet de diriger plus précisément les prélèvements.

Malgré ces bons résultats, il faut garder à l’esprit qu’ils n’ont de valeur que lorsqu’ils sont positifs.

Ainsi, le diagnostic de bénignité est un diagnostic d’élimination, rendant la multiplication des prélèvements nécessaire.

* Curiethérapie :

Elle est utilisée surtout à but palliatif dans le cas d’un cholangiocarcinome, en combinaison dans des protocoles associant curiethérapie, radiothérapie externe et chimiothérapie.

La source d’iridium 192 est introduite dans un cathéter de drainage transtumoral.

Le principe est de délivrer une forte dose (25 à 30 Gy) sur la lésion, en limitant l’irradiation des organes adjacents.

Une chimiothérapie utilisant du 5-fluorouracile (FU) est utilisée comme radiosensibilisateur durant la radiothérapie.

Les complications décrites sont soit mineures (fièvre, troubles gastrointestinaux mineurs) ou plus sévères (cholangite, abcès hépatique, obstruction biliaire, nécrose hépatique).

Eschelman et Montenaggi, sur des séries respectives de 11 et 18 patients porteurs d’un cholangiocarcinome non opérable bénéficiant de la triple association radiothérapie externecurithérapie-5-FU, retrouvent respectivement une durée de survie en moyenne de 22,6 mois, une survie à 2 ans de 62 %.

Le traitement pourrait de plus allonger la perméabilité des prothèses métalliques.

* Laser :

La destruction par laser ayant montré une certaine efficacité dans le cas des tumeurs oesophagiennes ou colorectales est en évaluation au niveau des voies biliaires.

Aucun résultat n’est actuellement paru sur l’efficacité de la méthode.

Son utilisation à but palliatif est décrite dans le cas de cholangiocarcinome pour réduire le volume tumoral et améliorer le drainage biliaire, en association à la radiochimiothérapie.

La technique peut également être utilisée en alternative à la chirurgie dans le cas de lésion bourgeonnante endobiliaire de type adénome villeux.

8- Sténoses bénignes :

La bilioplastie fait appel à la dilatation pneumatique, au calibrage prolongé visant à maintenir stable le résultat.

* Dilatation pneumatique percutanée des sténoses bénignes :

C’est une méthode importante et largement répandue de prise en charge non chirurgicale des sténoses bénignes.

La dilatation peut concerner plusieurs sténoses et des sténoses de localisation anatomique difficile.

+ Technique :

En raison du caractère douloureux, la procédure réclame une anesthésie générale.

Une couverture antibiotique à large spectre est administrée par voie intraveineuse 1 heure avant le geste.

Le protocole de dilatation est variable suivant les équipes et la pathologie.

La plupart réalisent plusieurs sessions à plusieurs jours d’intervalles.

Le nombre de dilatations par session (une à trois), la durée d’insufflation du ballon (1 à 10 minutes) et la pression d’insufflation (4 à 15 atm) varient suivant les auteurs.

L’empreinte générée par la sténose sur le ballon renseigne sur son importance ; sa disparition après insufflation témoigne de l’efficacité de la dilatation.

La réalisation d’une manométrie biliaire est proposée par certains pour juger de l’efficacité de la dilatation sur l’obstruction.

La pression normale dans les voies biliaires est inférieure à 20 cmH2O, le zéro étant étalonné sur la ligne axillaire moyenne.

Un test de perfusion à un débit de 5 mL/min pendant 10 minutes est réalisé si la pression de base est normale.

Le calibre et la longueur du ballon qui doit résister aux fortes pressions d’insufflation sont adaptés à la sténose et au calibre de la voie biliaire adjacente.

Après la dilatation, un drain de 10 à 12 F multiperforé avec trous latéraux au-dessus et au-dessous de la sténose est laissé perméable 24 à 48 heures puis clampé si le patient est apyrexique.

+ Résultats :

Les résultats du traitement pneumatique des sténoses bénignes doivent être comparés à ceux de la chirurgie.

Les résultats sont difficiles à comparer étant donné la petite taille des séries publiées.

Aucune étude prospective randomisée n’a comparé les résultats de la chirurgie à ceux de la méthode percutanée.

Les patients chez qui les résultats sont les meilleurs sont ceux porteurs d’une sténose principale ou de sténoses de localisation centrale.

Les patients porteurs d’une cholangite sclérosante, bien que pouvant bénéficier de la procédure, bénéficient de moins bons résultats en raison de l’évolution naturelle de la maladie.

De bons résultats ont cependant été décrits chez des patients porteurs d’une sténose prépondérante.

La série la plus importante est celle de Mueller, portant sur 62 patients.

La perméabilité à long terme est obtenue dans 67 % des cas de sténoses anastomotiques, 76 % des cas de sténoses iatrogènes, 42 % des cas de cholangites sclérosantes.

Le recueil des résultats de différentes études à cette période donne sur 177 patients suivis de 15 mois à 3 ans : 67 à 85 % de succès, 22 à 24 % de récidives.

Depuis les années 1980, le matériel s’est amélioré, diminuant ainsi la morbidité et améliorant probablement le taux de succès.

Lillermoe observe, pour le traitement non chirurgical des sténoses iatrogènes, un taux de succès de 64 % à 6 ans.

L’étude de Citron et Martin de 1991 distinguait les résultats suivant le siège de la sténose : ils obtenaient à 32 mois 100 % de succès pour les sténoses intrahépatiques, 92 % pour les sténoses extrahépatiques et extrapancréatiques, 75 % pour les sténoses anastomotiques.

Les résultats des grandes séries chirurgicales sont également anciens.

Pitt rapporte un taux de réussite de 88 % à 4 ans à condition d’intuber l’anastomose pendant en moyenne 13 mois.

Le pourcentage de succès diminue si la sténose est haute ou intrahépatique, s’il y a déjà eu une chirurgie biliohépatique, s’il existe des lésions vasculaires associées, ou si les conditions locales sont défavorables (cirrhose, hypertension portale, infection biliaire, inflammation péribiliaire).

En pratique, avec un recul de 3 ans, le traitement chirurgical n’a, dans le meilleur des cas, que 10 % de récidives, alors que 20 à 30 % de récidives sont observées avec le traitement pneumatique, toutes causes et toutes localisations confondues.

Les résultats du traitement percutané sont moins bons en première intention lorsque la chirurgie est effectuée dans des conditions optimales, meilleurs que ceux de la chirurgie ensuite.

Les complications de la dilatation percutanée sont essentiellement infectieuses, se traduisant le plus souvent par une simple fièvre.

* Calibrage :

Le calibrage consiste en la mise en place à long terme d’un drain siliconé 12 à 20 F au niveau d’une sténose qui a été dilatée.

Son but est de maintenir stables les résultats de la bilioplastie tout en préservant l’accès aux voies biliaires pour d’éventuelles nouvelles dilatations.

La durée du calibrage est discutée selon les équipes et la pathologie.

Si la plupart s’accordent pour laisser en place un drain pendant 7 à 10 jours à travers une sténose biliaire qui a été dilatée, ne serait-ce pour garder un accès en vue d’une nouvelle dilatation, plus longtemps, certains redoutent l’introduction de germes qui peut aggraver la maladie et favoriser la fibrose.

En fait, il n’est pas prouvé que le calibrage d’une sténose prévienne ou favorise la resténose.

Dans l’étude de Mueller portant sur 62 patients, plusieurs attitudes furent adoptées ; aucune différence ne fut retrouvée entre les différentes attitudes.

Ainsi, la durée du calibrage varie de quelques semaines à plusieurs mois.

Dans le cas des sténoses postopératoires, le traitement vise à obtenir un résultat définitif après le retrait de tout matériel percutané. La durée recommandée est de 3 mois à 1 an.

Van Sonnenberg propose après plusieurs semaines de calibrage de réaliser une manométrie.

Si celle-ci est normale, le drain est retiré au-dessus de la sténose, puis clampé pour plusieurs semaines.

Le drain est retiré si le patient reste asymptomatique sur le plan clinique et biologique.

Dans le cas de la cholangite sclérosante, l’évolution de l’affection ne permet pas d’espérer un résultat définitif.

L’objectif est de maintenir un drainage biliaire suffisant le plus longtemps.

Le drain siliconé rincé quotidiennement permet de garder l’accès aux voies biliaires pour dilater de nouvelles sténoses apparues, d’effectuer les contrôles cholangioscopiques et les prélèvements qu’impose le risque de dégénérescence.

Un drainage plus prolongé, voire définitif, peut se justifier dans la mesure où la tolérance de ces drains est bonne.

Le drain, dans tous les cas, est changé tous les 3 à 4 mois.

À l’occasion de ce changement, une nouvelle dilatation est effectuée si la sténose est toujours présente ou si de nouvelles sont apparues.

Autres méthodes :

La connaissance des possibilités qu’offrent les autres méthodes dans la prise en charge thérapeutique des affections des voies biliaires est nécessaire pour définir la stratégie thérapeutique et porter au mieux les indications.

A - ENDOSCOPIE :

L’endoscopie interventionnelle est une discipline plus récente que la radiologie interventionnelle dont elle a beaucoup bénéficié des avancées techniques.

Les domaines d’applications de chacune des deux spécialités se recouvrent largement.

La voie biliaire principale peut être abordée par voie antérograde percutanée ou rétrograde endoscopique.

Dans la majorité des cas, cette voie d’abord est privilégiée en raison d’une morbidité moindre. L’endoscopie interventionnelle a débuté avec l’apparition de la sphinctérotomie, en 1973, qui a ouvert la voie aux canaux biliaires et pancréatiques.

Les progrès rapides en vidéo-imagerie endoscopique et l’utilisation d’endoscopes de petit calibre aisément manoeuvrables ou d’endoscopes plus larges avec canal opérateur, ont élargi les capacités diagnostiques et thérapeutiques de l’endoscopie.

Un opérateur expérimenté dispose de tout un arsenal de méthodes diagnostiques et thérapeutiques peu invasives et peu coûteuses.

La cholédochoscopie par voie perorale utilise un cholédochoscope inséré dans le canal opérateur (5,5 mm) d’un duodénoscope à vision latérale de 14,8 mm permettant un accès direct à la voie biliaire par la papille.

Les babyscopes de plus petite taille, 1,7 à 2,3 mm, ne nécessitent pas de sphinctérotomie initiale mais ne possèdent pas de canal opérateur et de rinçage possible, offrant par conséquent des images de moindre qualité.

La scopie permet le contrôle des procédures en confirmant la position de l’endoscope dans l’arbre biliaire et la topographie des lésions et calculs.

La sphinctérotomie endoscopique est la méthode de référence pour la prise en charge thérapeutique de la lithiase de la voie biliaire principale, éventuellement couplée à une extraction à la sonde de Dormia ou une lithotripsie mécanique ou de contact.

Outre l’extraction calculeuse, la voie endoscopique autorise la réalisation de prélèvements cytologiques ou biopsiques, de lithotripsie de contact, de dilatation, de mise en place de prothèses de gros calibre (15 F) ou de petit calibre, de fil d’iridium pour curiethérapie.

La décompression des voies biliaires au-dessus d’une sténose bas située est également créditée d’un pourcentage élevé de succès et d’une morbidité très faible.

En revanche, la décompression de voies biliaires intrahépatiques audessus d’une sténose hilaire de type II ou III est plus aléatoire avec des échecs nombreux, une morbidité et une mortalité beaucoup plus élevées en raison de complications infectieuses importantes dans le cas où le drainage est insuffisant.

La réalisation des procédures complexes (cholédochoscopie, extraction de calculs impactés, haut situés, au-dessus d’une sténose, dilatation pneumatique) est plus difficile que par voie percutanée et la répétition de la procédure réclame un nouvel abord endoscopique de la papille.

B - CHIRURGIE :

L’amélioration des techniques d’imagerie permettant une meilleure sélection des patients candidats à la chirurgie, associée à l’amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge anesthésique, explique que de plus en plus de patients soient candidats à une chirurgie d’exérèse curative.

Les pourcentages de survie sont par conséquent améliorés.

La transplantation hépatique peut être envisagée lorsque l’extension lésionnelle n’autorise pas une chirurgie d’exérèse partielle.

La prise en charge chirurgicale des sténoses bénignes est difficile.

Les conditions locales et l’expérience de l’opérateur sont déterminantes pour les résultats.

Dans les sténoses malignes, la chirurgie de décompression palliative n’a plus guère d’indications et est remplacée par les méthodes de drainage endoscopique et transhépatique.

C - ASSOCIATION DES MÉTHODES :

La combinaison possible des méthodes illustre la complémentarité des différentes techniques et l’indispensable collaboration constituant la base d’une prise en charge optimale du patient.

1- Association du drainage biliaire et de la chirurgie :

L’intérêt du drainage préopératoire des voies biliaires est contesté.

La présence d’une cholestase diminue la résistance des hépatocytes à l’ischémie engendrée par le clampage vasculaire et limite les capacités de régénération hépatocytaire.

Une résection hépatique dans un contexte de cholestase augmente le risque de fuite biliaire, de collection sous-phrénique et les besoins transfusionnels.

La présence d’une cholangite, une perte de poids importante, des besoins transfusionnels accrus sont des facteurs influençant de manière négative le taux de mortalité postopératoire.

La mise en place d’une drain biliaire peut servir de guide au chirurgien en cas de sténose hilaire ou de réparation d’une fuite biliaire pour repérer la voie biliaire au-dessus et en dessous de la lésion.

Ce drain peut être utilisé pour intuber une anastomose biliodigestive dans un but diagnostique (contrôle de l’anastomose en postopératoire), technique (limitation du risque de fuite anastomotique ou de sténose précoce) ou thérapeutique (curiethérapie).

En revanche, la mise en place d’un drain biliaire est susceptible d’augmenter le taux de complications infectieuses postopératoires par contamination de la bile.

La mise en place d’un drain est un geste qui possède une morbidité propre.

Une attitude pratique peut être dégagée de ces différents arguments.

Une décompression préopératoire est indiquée en cas d’angiocholite.

Une levée du sepsis par simple drainage externe des territoires infectés permet d’améliorer les conditions opératoires.

Avant une hépatectomie majeure, la levée de la cholestase par drainage d’au moins un tiers du foie se justifie.

Si l’obstacle isole les foies droit et gauche, le drainage du foie laissé en place est obtenu par un drain interne-externe transtumoral si celui-ci doit servir au repérage peropératoire de la voie biliaire, en position sus-ampullaire pour limiter le risque de contamination septique de la bile.

Ce drain peut être utilisé pour intuber l’anastomose biliodigestive.

L’intérêt du drainage préopératoire systématique dans la diminution de la mortalité postopératoire n’est en revanche pas établi du fait des complications propres aux gestes de drainage.

2- Association de l’endoscopie et de la radiologie :

La technique du « rendez-vous » permet de pallier les échecs de la voie endoscopique lorsqu’il s’agit de mettre en place par voie basse des prothèses de gros calibre au niveau de la voie biliaire principale, ou plusieurs prothèses au niveau d’une sténose hilaire complexe.

La voie percutanée transhépatique peut pallier les échecs de la voie endoscopique pour assurer le drainage des voies biliaires opacifiées mais non drainées par voie rétrograde.

À l’opposé, une prothèse plastique insérée par voie transhépatique peut être changée facilement par voie endoscopique si son extrémité inférieure se situe dans le duodénum.

Lors de la réalisation d’une anastomose biliodigestive, un drain transanastomotique peut être mis en place par voie transhépatique ou par le cul-de-sac de l’anse anastomosée dans un but diagnostique (contrôle de l’anastomose en postopératoire), technique (limitation du risque de fuite anastomotique ou de sténose précoce) ou thérapeutique (curiethérapie).

L’autre aspect de la complémentarité radiochirurgicale est illustré, lors de la réalisation d’une anastomose biliodigestive, par la fixation de l’anse anastomosée à la paroi abdominale antérieure.

Cette fixation autorise un accès facile aux voies biliaires après ponction sous scopie de cette anse repérée par des clips.

Cette fixation est particulièrement utile lorsque l’anastomose a été réalisée dans des conditions locales difficiles, laissant présager la survenue tardive d’une sténose, ou lorsque la présence de lithiase ou de sténose des voies biliaires intrahépatiques nécessite des accès répétés aux voies biliaires.

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