La ponction percutanée d’une lésion focale pulmonaire reste une
technique couramment utilisée malgré le développement de la
vidéo-thoracoscopie.
La technique classique repose sur une ponction-biopsie-aspiration à l’aiguille fine, guidée le plus souvent
par tomodensitométrie.
Cette technique a prouvé depuis longtemps
son efficacité dans le diagnostic des carcinomes bronchiques.
Néanmoins, les biopsies à l’aiguille au sein du parenchyme
pulmonaire sont des actes invasifs dangereux.
Elles sont génératrices
de complications spécifiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital
en quelques minutes.
C’est pourquoi ces complications doivent être
parfaitement connues, prévenues ou traitées, et toutes les procédures
de biopsies pulmonaires percutanées doivent poursuivre un double
but : avoir la meilleure précision diagnostique et diminuer au
maximum la fréquence et la gravité des complications.
Bien entendu,
comme pour tout acte médical, le rapport bénéfice/risque et le
rapport coût/efficacité de chaque geste doit être optimal, ce qui impose de définir avec précision la place de chaque biopsie dans la
stratégie diagnostique ou thérapeutique mise en place autour du
patient.
A - COMPLICATIONS DES PONCTIONS
TRANSTHORACIQUES :
Les ponctions thoraciques percutanées sont à l’origine de
complications communes à toute ponction et de complications
propres qui dominent la morbidité et la mortalité.
Les résultats de
deux enquêtes nationales menées aux États-Unis en 1976 et 1996
rapportaient une mortalité de 1 ‰, tous types de ponction transthoracique confondus (72 décès pour 7 2000 gestes pour
l’enquête de 1996).
Les complications communes à tous les actes de ponction sont la
douleur au point de ponction, le malaise vagal en cours de
procédure, la surinfection du point de ponction, la formation d’un
hématome sur le trajet de ponction et l’ensemencement tumoral du
trajet de ponction.
Toutes ces complications, à l’exception
des deux dernières, sont bénignes et aisément évitables (anesthésie
locale, explications données au patient avant et en cours de
procédure, asepsie).
Un hématome sur le trajet de ponction peut
survenir en cas de plaie d’une artère intercostale ou de l’artère
mammaire interne en cas de ponction latérosternale.
Dans ce cas,
l’hémorragie peut être gravissime et une parfaite connaissance du trajet des artères pariétales est nécessaire pour éviter une telle
complication.
Ainsi, pour les voies d’abord intercostales, il faut
piquer le long du rebord supérieur de la côte inférieure, et pour les
voies d’abord latérosternales, il faut repérer l’artère mammaire
interne, si besoin à l’aide d’une injection de produit de contraste.
L’ensemencement tumoral du trajet de ponction est rare, il n’est
acceptable que si l’indication de ponction a été correctement posée.
Les complications spécifiques aux biopsies thoraciques surviennent
lorsque le parenchyme pulmonaire est traversé par l’aiguille à
ponction.
Ce sont le pneumothorax, l’hémoptysie et l’embolie
gazeuse.
Ces trois complications peuvent être graves et mettre en
jeu le pronostic vital à court terme.
Leur mécanisme, leur prévention
et leur prise en charge doivent donc être bien connus de l’opérateur.
Les contre-indications au geste de ponction doivent être respectées.
1- Pneumothorax
:
C’est la complication la plus fréquente. Elle survient selon les
équipes et la technique utilisée dans 0 à 54% des cas (un taux de 20
à 30 % est le plus fréquemment rapporté).
Il peut se constituer jusqu’à 4 heures après la ponction et il doit
être recherché immédiatement après la ponction par des coupes fines
en cas de guidage tomodensitométrique ou par une radiographie de
thorax en cas de guidage fluoroscopique et par une radiographie de
thorax 4 heures plus tard.
Exceptionnellement, le pneumothorax
peut survenir 24 heures après la ponction et le patient doit être
prévenu de cette éventualité rare.
Le plus souvent, il s’agit d’un
petit décollement pulmonaire spontanément résolutif dans les
heures ou les jours qui suivent.
Dans 2 à 18% des cas, il est
mal toléré ou excède 30 % du volume et doit être exsufflé ou drainé.
Exceptionnellement, il a été décrit une communication entre
les cavités pleurales droite et gauche à l’origine d’un pneumothorax
bilatéral après une ponction unilatérale.
Le pneumothorax est induit par une fuite de l’air alvéolaire au
travers de la brèche pleurale viscérale provoquée par l’aiguille de
ponction.
Il survient donc le plus souvent en fin de procédure lors
du retrait de l’aiguille.
Il peut également survenir en tout début de
procédure en cas de faute technique lors de l’anesthésie locale.
Si
l’aiguille fine utilisée pour l’anesthésie de la paroi vient piquer le
poumon, un pneumothorax peut survenir qui aura pour
conséquence l’arrêt de la procédure.
En effet, lorsque le poumon est
décollé de la paroi, il va fuir devant l’aiguille à biopsie et il devient
très difficile de traverser le poumon et de positionner avec précision
l’aiguille en regard d’une lésion intrapulmonaire.
Pour les mêmes
raisons, le trajet de l’aiguille vers la lésion doit être soigneusement
défini avant la traversée pleurale (en cas de lésion pulmonaire), car
toute correction de trajectoire, une fois l’aiguille dans le poumon,
doit se faire sans ressortir l’aiguille de la plèvre viscérale sous peine
de voir se constituer un pneumothorax.
Les facteurs de risque de survenue d’un pneumothorax sont :
– la traversée de poumon aéré ;
– l’emphysème, à condition qu’il soit situé en position sous-pleurale
sur le trajet de la ponction ;
– le nombre de traversées pleurales, et en particulier la
traversée des scissures, car on multiple par trois le risque de fuite
au travers de la plèvre viscérale ;
– la longueur du trajet intraparenchymateux pulmonaire de
l’aiguille.
Le trajet de l’aiguille doit donc être le plus court possible, en évitant
les zones d’emphysème et les scissures.
Récemment, Moore a
rapporté qu’une ponction effectuée perpendiculairement à la plèvre
périphérique la plus proche d’une lésion pulmonaire réduirait les
risques de survenue d’un pneumothorax car le poumon traversé est
dans ce cas hypoventilé en raison de l’obstruction des bronches de
drainage de ce territoire provoquée par la présence de la tumeur.
L’existence d’un syndrome obstructif aux explorations fonctionnelles
respiratoires serait, pour certains auteurs, un facteur de risque de
survenue d’un pneumothorax.
D’autres n’ont pas retrouvé ce
facteur de risque, mais considèrent que l’existence d’un syndrome
obstructif augmente la fréquence de drainage des pneumothorax.
Pour limiter les risques de survenue d’un pneumothorax en fin de
procédure, plusieurs équipes proposent d’effectuer des ponctions
coaxiales et d’injecter, en fin de procédure, au moment du
retrait de l’aiguille guide, un caillot autologue pour colmater la
brèche pleurale.
Il s’agit d’une procédure lourde qui peut
avoir un intérêt chez des patients insuffisants respiratoires.
En fin de procédure, il a été démontré que pour réduire la survenue
ou l’importance d’un pneumothorax, il faut positionner le patient
en décubitus strict sur le côté ou la face ponctionnée pendant
2 heures.
Lors de la survenue d’un pneumothorax, il faut évaluer le
retentissement sur la fonction respiratoire du patient.
Une contreindication
relative des ponctions thoraciques est l’insuffisance
respiratoire chronique, avec en particulier un volume expiratoire
maximal seconde (VEMS) inférieur à 1 000 mL, car la survenue d’un
pneumothorax peut décompenser la fonction respiratoire.
Le patient
doit être immédiatement placé sur le côté ponctionné et un apport
d’oxygène doit être mis en place en cas de désaturation en oxygène artériel.
Si le pneumothorax est mal supporté ou supérieur à 30 %,
une exsufflation à la seringue ou la pose d’un drain peut être
effectuée par l’opérateur lui-même.
2- Hémoptysie
:
C’est la cause la plus fréquente de décès.
Le plus souvent,
il survient un simple saignement le long du trajet de l’aiguille.
Il se
traduit par l’apparition d’opacités en « verre dépoli » autour de la
lésion ou sur le trajet de ponction.
Lorsqu’il existe une plaie
de l’arbre bronchique ou un saignement abondant, une hémoptysie
peut survenir.
Il peut s’agir d’un simple crachat sanglant survenant
dans une quinte de toux secondaire à l’irritation des voies aériennes,
ou d’une hémoptysie cataclysmique conduisant rapidement au décès
par hypovolémie ou noyade d’un ou des deux poumons.
Des caillots
peuvent obstruer les grosses bronches et être à l’origine de
décompensations respiratoires qui peuvent être fatales chez les
patients insuffisants respiratoires.
Il est difficile d’estimer la
fréquence de survenue d’une hémoptysie car les séries publiées
mélangent les véritables hémoptysies et les saignements alvéolaires
non extériorisés.
La survenue de quelques crachats hémoptoïques
surviendrait dans environ 0,5 à 10 % des ponctions ayant intéressé
le parenchyme pulmonaire.
Les facteurs de risque sont les troubles de l’hémostase et
l’hypertension artérielle pulmonaire qui représentent deux contreindications
absolues au geste de ponction.
Les hémoptysies massives
sont probablement dues à la blessure d’une artère bronchique dilatée
chez les patients porteurs de bronchectasies ou de cavités
chroniques.
La plus grande prudence est requise chez ce type de
patients.
En cas d’hémoptysie, l’aiguille à biopsie doit être immédiatement
retirée, le patient placé en décubitus latéral du côté du poumon biopsié pour éviter la noyade du poumon controlatéral.
De
l’oxygène doit être administré et il ne faut pas arrêter les quintes de
toux du patient qui favorisent le décaillotage des voies aériennes.
Il
peut être nécessaire d’intuber le patient avec une canule à double
lumière si le saignement ne s’arrête pas immédiatement et un
tamponnage bronchoscopique de la bronche lobaire qui saigne peut
être effectué par le bronchoscope lui-même ou par un cathéter de
Fogarty.
Il est également possible d’effectuer l’embolisation de
l’artère bronchique ou d’une artère pulmonaire qui saigne ou
d’opérer le patient en urgence, ce qui sous-entend la proximité
d’équipes spécialisées dans les cas à risque.
3- Embolie gazeuse
:
C’est la plus rare mais la plus grave des complications.
Elle
provoque le décès ou la survenue de séquelles neurologiques graves.
Elle correspond au passage accidentel de bulles d’air dans les veines
pulmonaires.
Puisqu’elles sont situées en aval du lit capillaire
pulmonaire, les bulles vont immédiatement passer dans la
circulation systémique et peuvent se distribuer dans la circulation
cérébrale.
Deux mécanismes sont possibles :
– il peut s’agir du passage de l’air extérieur vers la circulation
veineuse pulmonaire par l’intermédiaire du fût de l’aiguille à biopsier.
Il faut alors que le biseau de l’aiguille soit situé dans la
lumière d’une petite veine pulmonaire, que l’aiguille soit débouchée
et que le patient provoque une dépression thoracique en inspirant.
Pour prévenir ce mécanisme, toutes les manipulations de l’aiguille
doivent se faire au moment d’une apnée du patient.
L’aiguille ne
doit jamais rester ouverte à l’air libre.
Lorsqu’elle n’est pas obturée
par un mandrin ou une seringue d’aspiration, c’est l’opérateur qui
doit l’obturer avec son doigt.
L’impossibilité pour le patient à tenir
l’apnée peut donc représenter une contre-indication à une ponction
pulmonaire ;
– il peut s’agir du passage de l’air contenu dans les voies aériennes
vers les veines pulmonaires à travers une fistule bronchoveineuse
provoquée par l’aiguille.
C’est probablement le mécanisme le plus
fréquent. Dans ce cas, l’air passe au travers de la fistule à l’occasion
d’une hyperpression bronchique, provoquée le plus souvent par un
effort de toux qui peut être lui-même la conséquence d’une irritation
bronchique due à un saignement provoqué par le passage de
l’aiguille.
Ainsi, une toux importante et non contrôlée avant la
ponction est une contre-indication au geste.
Elle doit faire
l’objet d’un traitement symptomatique préalable.
La survenue
d’effort de toux en cours de procédure doit faire interrompre
immédiatement le geste.
Les facteurs de risque de survenue d’une embolie gazeuse sont mal
connus.
La survenue d’une embolie gazeuse peut se traduire par une perte
de conscience du patient avec des signes neurologiques de
localisation.
Le traitement d’urgence consiste à placer le patient sous
100 % d’oxygène et à le positionner en décubitus latéral gauche et
en position de Trendelenburg pour éviter la migration des bulles
d’air qui pourraient se trouver dans l’oreillette gauche et faciliter la
migration des bulles situées dans le ventricule gauche vers l’aorte
abdominale.
Le patient est ensuite rapidement transféré dans un
caisson hyperbare.
Si son état le permet, un examen
tomodensitométrique cérébral peut montrer des signes d’accident
vasculaire cérébral (AVC) et parfois des bulles d’air.
B - TECHNIQUES ET RÉSULTATS DES PONCTIONS
THORACIQUES TRANSPARIÉTALES :
L’opérateur qui effectue une ponction thoracique transpariétale
va devoir effectuer plusieurs choix pour donner à son geste la
meilleure précision diagnostique possible tout en minimisant au
maximum les risques de complication.
1- Choix de la technique de guidage
:
Plusieurs techniques sont disponibles : fluoroscopie, scanner et
échographie.
– Le guidage sous fluoroscopie est la méthode la plus ancienne.
Lorsque la lésion thoracique est visible sur deux incidences, c’est la
méthode la plus rapide.
Elle est actuellement délaissée au profit du
guidage tomodensitométrique, mais elle peut permettre d’effectuer
un geste de ponction chez un patient peu coopératif pour lequel le
geste doit être rapidement effectué.
La visualisation en continu de la
progression de l’aiguille permet de confirmer son placement correct
lorsque les mouvements de l’aiguille sont transmis à la lésion et la
procédure peut ne pas dépasser 10 minutes.
– Le guidage tomodensitométrique est plus long et nécessite la
coopération du patient durant 30 minutes à 1 heure.
C’est une
méthode précise qui a de nombreux avantages. Le trajet de l’aiguille
peut être défini avec précision et éviter ainsi les scissures, les bulles
d’emphysème et les gros vaisseaux.
C’est la seule méthode utilisable
pour biopsier des lésions invisibles en fluoroscopie ou de petite taille
et les lésions juxtahilaires ou médiastinales.
Il est également possible de diriger l’aiguille vers une portion charnue de la lésion et éviter
les zones de nécrose ou de condensation parenchymateuse
pulmonaires périlésionnelles.
Les limites du guidage tomodensitométrique sont les petites lésions basithoraciques très mobiles combinées à l’impossibilité d’obtenir
une apnée reproductible.
Le guidage à l’aide d’acquisitions
hélicoïdales n’a pas démontré sa supériorité par rapport aux
acquisitions séquentielles.
Récemment, une nouvelle technique de
fluoroscopie au scanner, qui combine les avantages du guidage
en temps réel et tomodensitométrique, a été proposée pour biopsier
de telles lésions.
Traditionnellement, le guidage tomodensitométrique
était considéré comme à l’origine d’un nombre plus élevé
de complications que la fluoroscopie, probablement expliqué par un
biais de sélection : la fluoroscopie pour les ponctions faciles et la
tomodensitométrie pour les ponctions difficiles.
En fait, d’après
Moore, la fréquence des complications sous guidage
tomodensitométrique serait légèrement inférieure au guidage
fluoroscopique pour des lésions comparables.
– Pour quelques lésions périphériques à large base pleurale, un
guidage échographique a également été proposé.
C’est une
procédure rapide qui permet un contrôle en temps réel.
2- Choix de la voie d’abord
:
Lorsque la cible est pulmonaire, il faut définir un trajet qui doit
concilier trois impératifs :
– il faut que le trajet de l’aiguille évite les scissures, les bulles
d’emphysème et les gros vaisseaux ;
– le trajet de ponction doit être le plus court possible pour traverser
le moins possible de parenchyme pulmonaire ;
– le guidage de l’aiguille vers la cible doit être le plus aisé possible.
Ainsi, il faut proscrire les trajets en double obliquité.
Lorsque c’est
possible, il faut préférer les trajets verticaux situés dans le plan de
coupe.
Lorsque la cible est extrapulmonaire, il faut éviter autant que
possible de traverser le parenchyme pulmonaire.
Certains auteurs
ont ainsi proposé de perfuser du sérum physiologique dans les
espaces sous-pleuraux pour élargir ceux-ci et permettre le passage
de l’aiguille.
Cette technique a été proposée en particulier pour
atteindre des lésions situées dans le médiastin moyen ou postérieur,
en passant le long des corps vertébraux.
D’autres équipes ont
proposé de créer un pneumothorax iatrogène par injection d’air
stérile dans la cavité pleurale, afin d’affaisser le poumon et permettre
un abord du médiastin en traversant la cavité pleurale mais en
épargnant le parenchyme pulmonaire.
L’air injecté est ensuite aspiré
à la seringue pour ramener le poumon à la paroi en fin de
procédure.
Le choix de la position du patient est donc essentielle.
Il doit être
confortablement installé pour supporter une immobilité prolongée.
Des explications sur le déroulement de la procédure et surtout sur
la manière de tenir l’apnée sont nécessaires.
L’apnée au volume
résiduel n’est pas tenable plus de quelques secondes et expose au
risque de reprise d’une inspiration profonde intempestive.
L’apnée
en inspiration bloquée peut être longue mais elle est peu
reproductible, en particulier pour les lésions basithoraciques.
L’apnée la plus reproductible est celle qui est effectuée au milieu du
cycle respiratoire.
Il faut donc l’expliquer au patient et lui laisser le
temps d’atteindre le milieu du cycle respiratoire avant de déclencher
les coupes ou les manipulations de l’aiguille.
3- Choix du matériel
:
* Technique coaxiale
:
Deux techniques de prélèvement sont possibles :
– la ponction simple, consistant en l’abord direct de la lésion sans
utiliser d’aiguille coaxiale guide.
Il est alors nécessaire de traverser
la plèvre et le parenchyme pulmonaire plusieurs fois en cas de
prélèvements multiples (matériel insuffisant, prélèvements
bactériologiques), ce qui expose à un risque majoré de
pneumothorax et d’hémoptysie.
La ponction directe simple n’est
donc concevable qu’en cas de lésion pariétale ;
– la technique coaxiale, consistant à utiliser une aiguille coaxialeguide,
placée une seule fois au travers de la plèvre et du poumon, à
proximité de la lésion, et au travers de laquelle de multiples
prélèvements sont possibles, aussi bien avec une aiguille coupante
automatique qu’avec une aiguille fine.
Les avantages de cette
technique sont multiples.
Les risques de pneumothorax sont les
mêmes quel que soit le nombre de passages effectués.
Le
prélèvement biopsique n’entre pas en contact avec la paroi
thoracique, ce qui annule théoriquement le risque d’essaimage dans
la paroi si l’aiguille coaxiale n’entre pas en contact avec la tumeur et
qui le diminue si l’aiguille coaxiale entre en contact avec la tumeur
(carotte protégée au retrait).
Elle nécessite de prendre quelques
précautions lors du retrait du mandrin de l’aiguille-guide ou lors
du retrait des aiguilles à biopsie car l’aiguille-guide ne doit jamais
rester ouverte vers l’extérieur en raison des risques d’embolie
gazeuse.
Avec cette technique, la ponction pleurale est effectuée avec
une aiguille dont le calibre est supérieur à celle utilisée pour le
prélèvement.
Ainsi, le rapport diamètre du trou pleural/diamètre
de la carotte n’est pas optimal, à l’inverse du rapport
bénéfice/risque.
* Ponction-aspiration à l’aiguille fine ou ponction-biopsie à l’aiguille
coupante automatique ?
Il est possible de réaliser :
– des prélèvements, à l’aide d’une aiguille fine à extrémité biseautée
(19 à 22 G) permettant d’obtenir des prélèvements cytologiques et
parfois des fragments biopsiques ;
– des prélèvements, à l’aide d’une aiguille coupante (18 à 20 G)
habituellement montée sur un pistolet automatique, permettant
d’obtenir des carottes biopsiques.
Des empreintes sur lame de la
carotte pouvant être obtenues à visée cytologique.
La technique classique repose sur une ponction-biopsie-aspiration à
l’aiguille fine, guidée le plus souvent par tomodensitométrie.
Cette
technique a prouvé depuis longtemps son efficacité dans le
diagnostic des carcinomes bronchiques.
Sa sensibilité varie entre 82
et 99 % selon les équipes, mais la présence d’un cytologiste dans
la salle de ponction, pour un contrôle extemporané du matériel tissulaire obtenu, a été proposée par plusieurs équipes pour
optimiser les résultats.
De plus, l’obtention inconstante de
matériel histologique qui conduit à un simple diagnostic cytologique
réduit la possibilité de typage des lymphomes ou de caractérisation
de certaines lésions (sarcome de Kaposi, carcinome anaplasique) et
peut exceptionnellement exposer au risque de faux positif
(hamartome, régénération des pneumocytes après agression).
Enfin,
les ponctions transthoraciques à l’aiguille fine sont limitées pour le
diagnostic des lésions bénignes.
Un diagnostic de bénignité obtenu
par ponction n’a de valeur que s’il est spécifique, c’est-à-dire s’il
montre des lésions cyto-, bactério- ou histologiques
pathognomoniques d’une affection, comme par exemple une nécrose
caséeuse, un hamartome, une nécrose ischémique, un germe
pathogène.
Dans la plupart des séries de ponction cytologiques à
l’aiguille fine, un diagnostic spécifique de telles lésions n’est obtenu
que dans moins de 50 % des cas.
En raison de leurs excellentes performances pour le diagnostic des
lésions carcinomateuses et en dépit de leurs limites pour les lésions
non carcinomateuses, les techniques de ponction à l’aiguille fine sont
restées longtemps les seules employées dans le parenchyme
pulmonaire en raison d’accidents graves rapportés dans les années
1970 à la suite d’utilisation d’aiguilles coupantes de gros calibre.
Ces dernières n’étaient utilisées, jusqu’à récemment, que pour biopsier des lésions pleurales, des lésions pariétales et
occasionnellement de larges lésions pulmonaires à base pleurale
et un consensus s’est dégagé pour proscrire l’emploi d’aiguilles
d’un calibre supérieur à 18 G pour les ponctions pulmonaires.
Les
progrès récents des aiguilles coupantes automatiques de petit
diamètre (20 G) ont permis de les utiliser de nouveau pour biopsier
les lésions focales intrapulmonaires, avec un taux de complications
qui reste acceptable.
Les équipes qui ont utilisé les
aiguilles coupantes pour biopsier des lésions en plein parenchyme
pulmonaire rapportent une fréquence de survenue de
pneumothorax variant entre 7 et 54 % contre 14 à 43 % pour les
ponctions à l’aiguille fine.
Ces pneumothorax sont de résolution spontanée et ne nécessitent
un drainage que dans environ 0 à 15% des cas contre 0 à 18%
pour les ponctions à l’aiguille fine.
Si l’on respecte les contreindications
absolues qui sont représentées par les troubles de
l’hémostase, la survenue d’hémoptysie est peu fréquente (inférieure
à 10 %) et de résolution spontanée.
Elle semble néanmoins
légèrement plus fréquente après l’utilisation d’aiguilles
coupantes.
La rareté des embolies gazeuses ne permet pas d’établir des
statistiques comparatives entre les aiguilles fines et les aiguilles
coupantes.
Les performances des ponctions pulmonaires à l’aiguille
coupante automatique sont apparues comparables à celles de
l’aiguille fine pour le diagnostic de carcinomes, mais supérieures
pour le diagnostic des lymphomes médiastinaux et des lésions
bénignes pulmonaires.
Moulton a montré, dans une étude intéressant des ponctions
thoraciques et extrathoraciques, un gain de spécificité pour le
diagnostic des lésions bénignes (spécificité : 97 % pour les
microbiopsies versus 38 % pour les ponctions cytologiques).
Une
étude comparative réalisée par Boiselle et al a montré une
augmentation significative des diagnostics spécifiques de bénignité
de 31 à 69 % en faveur de la microbiopsie.
De même, Greif a
montré une élévation du diagnostic spécifique de bénignité de 16 à
81 %. Klein rapporte une spécificité de 91 % pour le diagnostic
des lésions bénignes à l’aide d’une association microbiopsiesponction
à l’aiguille fine.
Outre un meilleur diagnostic des lésions non carcinomateuses,
l’utilisation d’aiguille coupante automatique permet à l’opérateur de
s’assurer aisément de la réussite du geste lors de l’examen
macroscopique du prélèvement effectué, alors qu’il est souvent
nécessaire qu’un cytopathologiste effectue un examen extemporané,
ou mieux un examen rapide dans la salle de prélèvement pour
s’assurer de la présence d’éléments cellulaires au sein du matériel
fréquemment hémorragique lors des ponctions-aspirations à
l’aiguille fine.
Les progrès des aiguilles coupantes automatiques de petit calibre
permettent désormais d’effectuer des ponctions coaxiales comme
avec les biopsies-aspirations à l’aiguille fine.
Ainsi, il devient
possible d’effectuer plusieurs prélèvements sans augmenter le risque
de pneumothorax.
Il devient également possible d’effectuer des
ponctions à l’aiguille coupante en remplacement ou en complément
des ponctions-aspirations à l’aiguille fine lorsqu’une lésion bénigne
ou un lymphome sont suspectés.
C - INDICATIONS DES PONCTIONS-BIOPSIES
TRANSTHORACIQUES :
En cas de pathologie tumorale, du fait de ses complications
potentielles, la ponction transthoracique est une technique de
diagnostic de dernière intention.
Elle doit toujours être précédée
d’une fibroscopie bronchique qui peut parfois permettre un
diagnostic histologique ou plus fréquemment cytologique de
malignité, qui peut être suffisant pour entreprendre une
chimiothérapie ou une radiothérapie.
Gould a comparé, à l’aide
d’un modèle d’analyse de décision, la biopsie chirurgicale, la
ponction transthoracique, les prélèvements faits lors d’une
fibroscopie bronchique et l’examen cytologique des crachats pour le
diagnostic d’une lésion pulmonaire.
C’est la biopsie chirurgicale qui
présente la meilleure précision diagnostique au moindre coût.
Ainsi,
la ponction transthoracique n’a de place qu’une fois l’intervention
chirurgicale récusée, car il n’y a pas d’indication à biopsier une
tumeur qui est ensuite opérée.
Ainsi, ne sont biopsiés que les
patients inopérables (métastases, extension locorégionale, lésions
multiples) ou les lésions qui, a priori, ne justifient pas d’un
traitement chirurgical (lymphomes anaplasiques à petites cellules).
Les lésions suspectées de bénignité peuvent être biopsiées à la
condition qu’il y ait une chance de faire un diagnostic spécifique
(tuberculome, hamartome).
Une plage de condensation
parenchymateuse ne permet pas un diagnostic de certitude et ne
doit pas être biopsiée par voie transpariétale.
Devant des lésions
infectieuses résistantes au traitement chez les patients
immunodéprimés, et en cas de négativité des prélèvements moins
agressifs tels que les prélèvements distaux protégés ou les ponctions transtrachéales, la ponction transthoracique peut également être
proposée.
Récemment, du fait du réemploi des aiguilles coupantes
automatiques, quelques auteurs ont proposé la ponction transthoracique pour le diagnostic des pneumopathies interstitielles
diffuses pour éviter l’étape de la biopsie chirurgicale.
Cette
dernière indication doit encore faire l’objet d’études
complémentaires, en particulier sur le plan du rapport
bénéfice/risque par rapport à l’intervention chirurgicale.
Repérage d’un nodule parenchymateux
pulmonaire périphérique avant vidéochirurgie :
Depuis quelques années, une nouvelle technique de biopsie des
nodules parenchymateux périphériques a prouvé son efficacité : la
vidéochirurgie thoracique.
Elle consiste à introduire dans la plèvre un fibroscope souple au
travers d’une petite incision intercostale et à effectuer des résections
parenchymateuses sous contrôle vidéo.
L’opérateur a donc
accès à la cavité pleurale et au cortex du poumon.
Il ne peut
cependant voir que les lésions pulmonaires ayant un contact avec la
plèvre viscérale ou déformant le contour du poumon.
Les nodules
pulmonaires périphériques un peu plus profonds ne sont donc pas
spontanément détectables et il faut effectuer un repérage préalable.
La technique de repérage des nodules parenchymateux pulmonaires
périphériques est tout à fait comparable à celle des repérages de
foyer de microcalcification en mammographie.
La procédure est
comparable à celle d’une ponction-biopsie transpariétale thoracique
coaxiale, mais au lieu d’introduire une aiguille à biopsie au travers
de l’aiguille-guide, l’opérateur introduit, au contact du nodule, un
hameçon métallique semblable à celui utilisé en mammographie.
Certaines équipes ont proposé de remplacer l’hameçon par du bleu
de méthylène dont le trajet pourra être suivi par le chirurgien.
Les complications de ce geste sont comparables à celles des biopsies transthoraciques.
Des douleurs pleurales ont également été rapportées en cas de déplacement de l’hameçon vers la cavité
pleurale.
La fréquence des pneumothorax est même légèrement
supérieure lors des repérages et il peut être nécessaire de drainer
immédiatement un pneumothorax pour éviter le déplacement
secondaire de l’hameçon dans 33 % des cas.
Le repérage doit
donc être effectué immédiatement avant l’intervention.
Drainages percutanés
:
Le traitement d’un empyème par drainage percutané a été rapporté
initialement par Hippocrate, quand il a décrit l’utilisation d’une
technique d’incision suivie de cautérisation et insertion de tube en
métal.
Grâce aux progrès des méthodes de guidage (échographie
et tomodensitométrie), le drainage percutané des collections
liquidiennes thoraciques est maintenant largement pratiqué en
radiologie.
À la fois plus sûre et plus précise, cette technique permet
souvent d’éviter la chirurgie.
Plusieurs publications récentes montrent que différents types de collections pleurales
peuvent être correctement évacués par l’utilisation de cathéters de
petit calibre (moins de 14 F).
Les facteurs qui influencent le succès
du drainage percutané sont le choix du mode de guidage, du point
de ponction du matériel et l’utilisation de rinçages et/ou d’agents
fibrinolytiques.
A - TECHNIQUES DE GUIDAGE
:
L’efficacité du drainage d’une collection pleurale dépend
essentiellement de la mise en place précise du tube de drainage.
Les
erreurs de placement sont plus fréquentes lorsque ces drains sont
posés au lit du malade.
En présence de collections multiples ou cloisonnées, plusieurs drains
peuvent être nécessaires.
L’échographie et la tomodensitométrie
permettent d’identifier précisément les collections liquidiennes,
d’évaluer leur taille et leur rapport avec les structures anatomiques
du poumon, du diaphragme et du médiastin.
La tomodensitométrie
est la meilleure méthode pour évaluer la possibilité d’un drainage
des collections de petite taille et le guider.
Elle permet également un
contrôle immédiat de la bonne position du drain avant de le fixer à
la peau.
L’échographie offre une information complémentaire sur
les caractéristiques internes des collections liquidiennes.
Elle permet
une meilleure détection des cloisons présentes au sein des
collections.
L’échographie peut être la seule méthode de guidage
utilisable si la position du patient ne permet pas le contrôle
tomodensitométrique, par exemple en position assise.
Le cas idéal
pour le drainage guidé par échographie reste celui d’un
épanchement pleural libre et volumineux.
Après mise en place d’un
drain thoracique sous échographie, une radiographie du thorax de
face et de profil devrait être obtenue systématiquement.
B - CHOIX DU POINT DE PONCTION
:
La position du point de ponction doit, dans la mesure du possible,
respecter les structures anatomiques essentielles et le confort du
patient.
Pour faciliter le drainage, un point de ponction postérolatéral est de plus préférable.
Les cavités cardiaques, l’aorte
thoracique et les veines caves supérieure et inférieure ne doivent
pas, dans la mesure du possible, se trouver dans l’axe d’insertion
du drain thoracique.
C - CHOIX DE LA TECHNIQUE DE PONCTION
:
Différents types de drains peuvent être utilisés.
Le choix du calibre
se fait entre 7 et 16 F selon la taille de la collection et l’épaisseur du
liquide à évacuer (éventuellement appréciés par l’échographie).
Après anesthésie locale, un drain thoracique peut être introduit, soit
par une technique de trocart, soit par une technique sur guide selon Seldinger.
La technique du trocart utilise un drain monté sur une
grosse aiguille rigide introduite directement dans la collection.
Cette
technique ne devrait être utilisée que pour les collections très
importantes et d’accès facile.
La technique sur guide, avec utilisation
si nécessaire de dilatateurs, est plus sûre et en général beaucoup
plus confortable pour le patient.
Chez un patient obèse, on peut choisir d’utiliser d’emblée un guide angiographique plus rigide afin d’éviter les coudures sous-cutanées.
Le drainage peut être facilité par un branchement sur aspiration ;
une irrigation utilisant entre 10 et 100 mL de sérum physiologique
quatre à six fois par jour est recommandée pour maintenir la
perméabilité du drain.
D - INDICATIONS SPÉCIFIQUES ET RÉSULTATS
:
1- Épanchement parapneumonique et empyème
:
Il est généralement accepté qu’un pH pleural abaissé (< 7,2), ainsi
que la présence de pus ou de micro-organismes dans la cavité
pleurale sont des indications au traitement.
Le drainage percutané
pratiqué avec un guidage radiologique est relativement sous-utilisé
au Royaume-Uni, ainsi qu’aux États-Unis.
Une approche
chirurgicale précoce avec mise en place de drains de larges calibres
(plus de 30 F), en particulier en présence de pus épais, est soutenue
par certains groupes.
Cette attitude invasive s’accompagne de complications, en
particulier dans les sous-groupes de patients avec des pathologies
coexistantes.
La chirurgie assistée par vidéothoracoscopie, moins
invasive, a également été démontrée comme efficace.
Toutefois,
plusieurs séries concluent à une bonne efficacité des drains de petit
calibre (16 F et moins) mis en place sous guidage radiologique.
Certaines de ces séries ont également démontré
l’efficacité du drain de petit calibre après l’échec d’un drain
chirurgical conventionnel. Une revue de la littérature retrouve
un taux de succès de 81 % (intervalles 72 à 92 %) pour des drains
pleuraux de petites tailles (8 à 14 F), placés sous contrôle
radiologique, contre 47 % (intervalles 6 à 93%) pour les drains
conventionnels plus larges placés sans guidage radiologique.
Le
succès du guidage radiologique semblait venir essentiellement de la
mise en place du drain dans une position plus optimale.
La présence de septa et de multiples poches liquidiennes dans les
empyèmes peut diminuer l’efficacité du drainage percutané en
limitant l’accès du drain au liquide pleural.
Des poches non
communicantes peuvent être évacuées par l’utilisation de plusieurs
drains mis en place sous guidage échographique ou
tomodensitométrique.
L’utilisation de guides par la technique de Seldinger peut permettre l’élimination de certains septa, mais il
n’existe aucune donnée prouvant cet effet mécanique.
L’utilisation
d’agents fibrinolytiques intrapleuraux a été démontrée comme
efficace dans plusieurs études,
vraisemblablement par un effet de lyse et de prévention de la
formation de septa.
L’agent fibrinolytique est dilué dans du sérum
physiologique et introduit par le drain (streptokinase 250 000 UI ou
urokinase 100 000 UI, dilué dans 100 mL de chlorure de sodium
[NaCl] isotonique).
Le cathéter est ensuite clampé pour une période
de 1 à 3 heures avant de reprendre l’aspiration.
Le volume de liquide
obtenu augmente souvent nettement dès la première dose de
fibrinolytique.
Si nécessaire, l’instillation peut être répétée plusieurs
jours de suite.
Cette technique n’est pas associée à des complications
hémorragiques et aucune absorption systémique significative n’a été
démontrée.
Avec cette méthode, la résolution de l’empyème varie
entre 44 et 100 % selon les séries.
La durée d’un drainage est très
variable.
Elle se décide sur la base de l’évaluation clinique. Le
patient doit être apyrétique depuis 48 heures, l’écoulement par le
drain doit avoir un aspect limpide et le débit doit être inférieur à
100-150 mL/j.
En cas de besoin, une analyse biologique du liquide
pour rechercher une disparition de la leucocytose peut être effectuée.
En cas d’échec, une décortication chirurgicale est envisagée.
2- Épanchement pleural malin
:
L’épanchement pleural est un problème fréquent parmi les patients
atteints de cancers métastatiques.
Les tumeurs les plus fréquentes
s’associant à un épanchement pleural malin sont les cancers
mammaires et bronchiques et le lymphome.
Ces trois atteintes
malignes sont responsables des deux tiers des épanchements
pleuraux malins.
Le but du drainage est palliatif, souvent pour soulager une dyspnée.
Le traitement doit donc être bien toléré, efficace, et si possible réalisé
en ambulatoire.
La simple ponction évacuatrice d’un épanchement
pleural est associée à 97 % de récidive en 1 mois et devrait être
réservée aux patients avec une courte espérance de vie.
Lors de
l’utilisation de drains pleuraux sans traitement médicamenteux
adjuvant, le taux de récidives est de 100 % en 1 mois.
Une pleurodèse chimique par drain pleural est considérée comme le
traitement de première intention chez la plupart des patients.
Après
une pleurodèse chimique, on peut retirer le drain, l’écoulement
tombe à moins de 150-200 mL/j.
Les options de thoracoscopie avec
poudrage par talc, shunt pleuropéritonéal ou pleurectomie sont
réservées aux épanchements récidivants après échec d’une
pleurodèse chimique.
Différents types de sclérosants sont utilisés
(tétracycline, bléomycine, doxycycline et talc) et le taux de succès
(défini comme une réponse clinique et radiographique à 30 jours)
est de 61 à 92 %.
Une étude prospective randomisée comparant
l’utilisation de drains de 10 F aux drains de 24 F pour une pleurodèse à la tétracycline n’a pas montré de différence
significative de réponse à 3, 6 et 9 semaines.
Il n’y a eu aucun échec.
C’est le drain pleural du plus petit diamètre qui était le mieux toléré
par les patients.
3- Abcès pulmonaire
:
L’indication de drainage percutané d’un abcès pulmonaire est rare,
la majorité des abcès répond à un traitement antibiotique adéquat.
Cette technique est réservée aux patients dont l’abcès persiste
malgré un traitement antibiotique approprié.
Un drainage percutané
ne peut être effectué que lorsque l’abcès se situe en périphérie du
poumon, avec une partie de sa paroi au contact de la plèvre.
L’empyème secondaire iatrogène peut ainsi être évité.
La
tomodensitométrie est le mode de guidage de choix.
Il permet de
définir les rapports anatomiques de l’abcès et de planifier
l’intervention radiologique.
Un drain de calibre 12-14 F est
préférablement introduit sur guide.
Les complications possibles sont
l’hémorragie pulmonaire, la fistule bronchopleurale et l’empyème
secondaire.
Le cas particulier de la colonisation d’une cavité
pulmonaire par l’Aspergillus peut être traité par amphotéricine B
introduit directement dans la cavité pulmonaire sous contrôle
tomodensitométrique, soit après mise en place d’un drain, soit par
ponction guidée répétée.
E - COMPLICATIONS
:
La complication la plus fréquente d’un drainage percutané est celle
d’un mauvais positionnement du drain, plus souvent reconnu en
tomodensitométrie qu’en radiographie conventionnelle.
En 1995, Baldt a évalué par tomodensitométrie la mise en place de drains
dans un service d’urgences sans guidage radiologique.
Six pour cent
des drains ont été retrouvés dans le parenchyme pulmonaire et 3 %
hors du thorax.
Dans une série portant sur 447 drains pleuraux mis
en place sous guidage radiologique mais après une dissection
intercostale chirurgicale, Millikan a relevé une complication
majeure chez quatre patients (0,9 %).
Il s’agissait de lacérations
diaphragmatiques, pulmonaires, hépatiques, ainsi que d’une lésion
traumatique sur la petite courbure de l’estomac.
Les complications
sont plus fréquentes pour les drains placés directement sur un
trocart, le risque principal venant d’un manque de contrôle précis
de la profondeur d’insertion du drain.
Des lésions iatrogènes sur le
parenchyme pulmonaire, l’estomac, la rate, le foie, le coeur et les
gros vaisseaux ont été décrites, certaines fatales.
À l’inverse,
seuls quelques cas isolés de complications mineures sont rapportés dans la littérature après mise en place d’un drain sur guide
sous contrôle radiologique.
Il s’agit toutefois d’une technique
relativement nouvelle et le nombre de patients traités par un
drainage percutané radiologique est moins important que celui des
patients traités par des drains conventionnels.
La mise en place de
drains pleuraux par la technique de Seldinger, combinée à un
guidage radiologique, est toutefois considérée comme plus sûre
qu’une technique au trocart à l’aveugle.
Embolisations thérapeutiques
:
L’embolisation thérapeutique a plusieurs indications importantes
dans le thorax, tant dans les circulations artérielles bronchiques que
pulmonaires.
A - EMBOLISATIONS ARTÉRIELLES SYSTÉMIQUES
:
1- Indications
:
* Hémoptysies
:
L’embolisation artérielle bronchique est une technique efficace pour
le traitement des hémoptysies massives et/ou répétitives.
L’embolisation est particulièrement utile lorsqu’un traitement
chirurgical est impossible et peut être utilisée comme traitement
d’urgence.
Les situations les plus fréquemment rencontrées sont
les épisodes d’hémoptysie répétés, dont les causes sont des séquelles
de tuberculose, de sarcoïdose ou d’atteinte fongique, des
bronchiectasies inopérables (en particulier celles associées à la
mucoviscidose), des malformations artérioveineuses, certaines
anomalies vasculaires congénitales et certains abcès pulmonaires
aigus ou chroniques.
L’embolisation est rarement utilisée en cas
d’hémoptysies chez les patients atteints d’une lésion pulmonaire
maligne, mais peut être utilisée pour certains cas d’hémoptysie
postradique.
* Autres indications
:
Certaines maladies congénitales cardiaques, en particulier celles
atteignant la chambre de chasse du ventricule droit ou celles liées à
une obstruction de l’artère pulmonaire, peuvent être associées au
développement de circulations collatérales systémiques.
En général,
le traitement de ces malformations est chirurgical, mais elles peuvent
bénéficier d’embolisations thérapeutiques préopératoires.
Les
principales autres indications d’une embolisation systémique dans
le thorax sont certains cas de traumatismes de la paroi thoracique, le
traitement de malformations artérioveineuses de la paroi thoracique,
la prise en charge de certains hémangiomes et le traitement palliatif
de tumeurs malignes.
2- Anatomie
:
Dans la plupart des cas, l’hémoptysie provient d’artères systémiques
plutôt que pulmonaires et les artères bronchiques en sont
généralement responsables.
Il existe de nombreuses variantes
anatomiques de l’origine et de la distribution des artères
bronchiques.
Toutes les artères systémiques du thorax peuvent
contribuer, par des branches, à la circulation bronchique.
La variante
anatomique la plus fréquente est une artère bronchique droite
provenant d’un tronc commun broncho-intercostal naissant de
l’aorte thoracique descendante autour du niveau de D5,
accompagnée de deux artères bronchiques gauches dont l’origine
est généralement plus caudale.
Des collatérales systémiques
peuvent coexister ; elles naissent des artères intercostales,
phréniques, mammaires internes, cervicothyroïdiennes et sousscapulaires,
ainsi qu’à partir d’autres branches des artères sousclavières
et axillaires.
Après une embolisation bronchique, ce
réseau collatéral systémique peut être responsable de nouveaux
épisodes d’hémoptysie.
Chez certains patients, ces artères
collatérales peuvent être l’unique origine de l’hémoptysie et le
radiologue doit être capable de les identifier.
Les artères pulmonaires
sont occasionnellement responsables d’hémoptysie chez les patients
atteints d’un cancer bronchique ou d’atteintes cicatricielles majeures
post-tuberculeuses avec formation d’anévrisme de Rasmussen.
3- Complications
:
L’embolisation thérapeutique d’une hémoptysie demande une
parfaite connaissance des complications éventuelles afin de pouvoir
réaliser l’intervention en toute sécurité.
Les artères bronchiques
peuvent communiquer avec des branches médullaires donnant
naissance à des artères spinales.
Une ischémie irréversible de la
moelle est la complication la plus redoutée de cette intervention.
L’angiographie initiale doit tenter d’exclure la présence de telles
communications, mais lorsqu’il existe une néovascularisation
pathologique à haut débit, celles-ci peuvent être très difficiles à
identifier.
Un infarctus du myocarde ou une nécrose ischémique du
tiers moyen de l’oesophage peuvent aussi se produire en raison de
l’existence possible de communications entre les artères bronchiques
et la circulation coronarienne médiastinale.
Le cathétérisme sélectif
bronchique, même avant l’acte de l’embolisation, peut
s’accompagner de spasmes et donc de séquelles neurologiques
transitoires ou même permanentes.
En raison de la gravité de ces
complications potentielles, une embolisation bronchique ne doit être
réalisée que lorsque l’indication est parfaitement bien posée.
Le
patient et le médecin demandeur doivent être clairement informés
des risques de l’intervention.
4- Technique
:
L’intervention se déroule sous anesthésie locale avec si nécessaire
une sédation par un anesthésique.
Selon la cause de l’hémoptysie,
de multiples anomalies de la circulation artérielle bronchique
peuvent être présentes.
Avant de procéder à l’intervention, il est très
utile d’obtenir une bronchoscopie et/ou un examen
tomodensitométrique afin de diriger l’embolisation au moins sur le
poumon droit ou gauche et si possible le lobe atteint.
Même avec
cette information préalable, il est souvent nécessaire de réaliser une
angiographie détaillée du thorax afin de vérifier l’absence d’artères
collatérales participant à la circulation pathologique.
Dans certains
cas, il est nécessaire de réaliser une aortographie, des injections
sélectives au niveau des artères sous-clavières, axillaires et
mammaires internes en plus des études sélectives des artères
bronchiques.
Pour les anomalies des bases pulmonaires, il peut être
nécessaire de rechercher des collatérales à partir d’artères
phréniques.
La recherche d’une circulation collatérale à partir de
vaisseaux extrapulmonaires est surtout nécessaire chez les patients
porteurs d’atteintes cicatricielles anciennes associées à une fibrose
pleurale.
Plusieurs types de cathéters avec différentes courbures sont
actuellement disponibles, facilitant le cathétérisme sélectif des
artères bronchiques. Différents matériaux d’embolisation ont été
utilisés par le passé.
Le choix du matériel d’embolisation se fait
actuellement entre différents types de microparticules hydrophiles,
non résorbables, en polymère acrylique imprégné de gélatine, de
différents calibres (Embosphère) ou de dispositif d’embolisation
artificiel de forme hexagonal (Contour).
Le choix de la taille des
microparticules (entre 150 et 1 000 µm) doit permettre d’éviter une
dissémination du matériel emboligène dans les petites artérioles et
les capillaires, en particulier de la circulation médullaire.
Dans
certaines situations, l’embolisation peut être complétée par
l’utilisation de fils de soie.
Afin d’éviter des complications
neurologiques, il est possible de réaliser en cours d’examen des tests
neurologiques de type potentiels évoqués somatosensoriels.
L’embolisation bronchique, malgré ses risques, est une technique
très efficace pour contrôler l’hémoptysie et est devenue le traitement
de choix, seule solution lorsque la chirurgie est impossible,
alternative bien supportée par de nombreux patients lorsque l’option
chirurgicale est envisageable.
B - EMBOLISATIONS ARTÉRIELLES PULMONAIRES
:
Les artères pulmonaires sont embolisées par une approche veineuse
(veine fémorale ou brachiale).
Ce sont des artères terminales. Ainsi,
après l’occlusion d’une artère pulmonaire, le flux sanguin en aval
de l’occlusion est interrompu.
Le poumon vascularisé par cette
artère ne peut plus participer aux échanges gazeux alvéolocapillaires. Un compromis est donc à trouver entre le succès
thérapeutique et la perte de fonction pulmonaire.
L’indication
principale de l’embolisation pulmonaire artérielle est l’occlusion de
malformations artérioveineuses pulmonaires.
Cette technique est
aussi utilisée pour le traitement de certains cas d’hémoptysies et
le traitement d’anévrismes iatrogènes ou inflammatoires des artères
pulmonaires.
1- Malformations artérioveineuses pulmonaires
:
Les malformations artérioveineuses pulmonaires sont des
communications congénitales entre les artères pulmonaires et les
veines pulmonaires, fréquemment rencontrées dans la maladie de
Rendu-Osler (télangiectasie hémorragique héréditaire).
Ces
patients présentent des symptômes variés.
Les plus fréquents sont la dyspnée à l’effort, une fatigue et des complications vasculaires
cérébrales.
L’indication principale du traitement des malformations artérioveineuses pulmonaires est la prévention de l’embolie
paradoxale qui peut entraîner des accidents ischémiques transitoires,
des AVC et des abcès cérébraux.
La première embolisation
percutanée d’une malformation aortoveineuse a été rapportée par
Taylor en 1978.
Depuis, l’embolisation thérapeutique est devenue
le traitement de choix et a supplanté la chirurgie par lobectomie ou
résection pulmonaire atypique.
Le problème spécifique de l’embolisation des malformations
artérioveineuses est le passage du matériel d’embolisation dans la
circulation systémique (artères coronaires et cérébrales).
Une embolisation artérielle pulmonaire n’a donc jamais recours à un
matériel d’embolisation sous forme liquidienne ou de
microparticules.
Seuls, de petits ballonnets, ou plus récemment des coils métalliques sont utilisés.
La taille du ballonnet ou du coil est
adaptée à la taille de l’artère pulmonaire afférente.
Un coil trop petit
pourrait passer dans la circulation systémique et un coil trop grand
entraîne une occlusion trop importante du parenchyme pulmonaire
de voisinage.
Dans la maladie de Rendu-Osler, les malformations artérioveineuses
sont souvent multiples et plusieurs séances d’embolisation peuvent
être nécessaires.
Le traitement percutané de ces malformations artérioveineuses améliore les symptômes de dyspnée et de fatigue,
la saturation artérielle en oxygène et prévient les complications
cérébrales dues aux embolies paradoxales.
2- Anévrismes des artères pulmonaires
:
Les anévrismes iatrogènes des artères pulmonaires sont une
complication connue d’une mise en place trop périphérique d’un
cathéter de type Swan-Ganz.
Leur embolisation par la mise en place
de coils par voie percutanée est rapportée par plusieurs auteurs.
L’embolisation d’artères pulmonaires compliquant les séquelles de
tuberculose (anévrisme de Rasmussen) est également décrite.
Dilatation et endoprothèses
:
La mise en place d’endoprothèses au niveau de la veine cave
supérieure est utilisée comme traitement palliatif d’un syndrome
d’obstruction de la veine cave supérieure.
L’intervention se fait par
voie veineuse fémorale.
Le succès de ce traitement palliatif est
souvent immédiat.
Extraction de corps étrangers
:
Le radiologue interventionniste peut être amené à retirer différents
types de corps étrangers dans le thorax.
La plupart de ceux-ci sont
des fragments de différents types de cathéters qui migrent dans le système veineux et qui peuvent être retrouvés dans les cavités
cardiaques droites, le sinus coronaire ou la circulation pulmonaire
artérielle.
Il est beaucoup plus facile de retirer ces corps étrangers
des veines caves, des cavités cardiaques droites ou du tronc
pulmonaire que des vaisseaux pulmonaires périphériques.
Il est
donc préférable de procéder rapidement à l’extraction du corps
étranger avant sa migration dans la circulation périphérique
pulmonaire.
Il existe différents types de cathéters (« lasso ») qui
permettent une extraction relativement aisée de ces corps
étrangers.