Pathologie tumorale

 

Généralités sur les tumeurs :

L’Anatomie Pathologique des tumeurs a une grande importance à la fois théorique et pratique.

Elle est le fondement du diagnostic et de la classification des tumeurs et elle règle en partie leur pronostic.

1 – ÉLÉMENTS DE VOCABULAIRE :

Le terme de tumeur est très ancien et il est difficile d’en donner une définition satisfaisante.

Le langage courant, le langage médical, le langage des spécialités médicales, lui donnent des sens différents et de plus, le sens du terme a beaucoup varié au cours de l’histoire de la médecine.

Initialement, tumeur avait une signification clinique et macroscopique et désignait toute augmentation anormale de volume d’un organe ou d’une partie du corps.

Au fur et à mesure que la médecine, la nosologie et l’anatomie pathologique progressaient, on a compris que ces augmentations de volume pouvaient correspondre à des phénomènes très divers.

Le champ des tumeurs s’est alors réduit aux proliférations tissulaires excessives.

A) PROLIFÉRATIONS TISSULAIRES PSEUDO-TUMORALES :

1) Une réaction inflammatoire chronique :Pathologie tumorale

Avec sclérose importante peut simuler une tumeur.

On parle parfois dans ce cas de pseudo-tumeur inflammatoire.

Exemple: pseudo-tumeur à corps étranger, abcès péri-colique avec réaction scléreuse provoqués par une sigmoïdite diverticulaire et simulant cliniquement un cancer du colon.

2) Certaines proliférations tissulaires :

Notamment au niveau des organes génitaux et des glandes endocrines sont dues à un dérèglement des stimulations hormonales.

Il s’agit d’hyperplasies.

3) Les malformations pseudo-tumorales :

Que l’on désigne sous le nom d’hamartomes, sont des lésions fréquentes.

Il s’agit de proliférations se présentant comme une tumeur et qui résultent d’une anomalie d’organisation du tissu dans lequel elles se développent.

Les cellules qui prolifèrent ne sont pas néoplasiques, elles sont semblables à des cellules normales mais se disposent anormalement.

On définira donc l’hamartome comme un agencement anormal des cellules normalement présentes dans l’organe où il se développe.

Le défaut d’organisation peut n’apparaître qu’au cours de la vie, la lésion n’étant pas forcément congénitale.

Il y a des hamartomes dans tous les tissus, les plus fréquents de très loin sont les hamartomes cutanés que l’on appelle des nævus.

Ce terme ne regroupe pas uniquement les lésions du système mélanique (nævus naevocellulaire) mais également des lésions de l’épiderme (nævus verruqueux).

B) TUMEURS PROPREMENT DITES :

Définition:

Une tumeur est une masse tissulaire en excès constituée par une prolifération tissulaire ou cellulaire anormale, théoriquement indéfinie, échappant aux mécanismes de régulation de l’organisme.

Cette définition reste vague: elle n’est pas satisfaisante car elle réunit un grand nombre d’états pathologiques disparates et même foncièrement différents.

C’est cependant la définition la moins mauvaise que l’on puisse proposer.

L’idée de prolifération anormale et autonome est exprimée dans le terme de néoplasie (ou néoplasme) utilisé comme synonyme de tumeur avec cependant un sens beaucoup plus restrictif, qui exclut donc les lésions pseudo-tumorales.

C) POLYPES – POLYPOSES – KYSTES :

Le mot de polype, terme macroscopique, désigne toute formation en saillie plus ou moins pédiculée à la surface d’une muqueuse.

Ceci ne préjuge nullement de sa nature histologique, ni de la physiopathologie de la lésion: au niveau du colon ou du rectum, il existe des polypes hyperplasiques, des polypes inflammatoires, des polypes hamartomateux et des polypes néoplasiques.

Le terme de polypose désigne simplement la présence de plusieurs polypes au niveau du même organe. « Kyste » désigne dans le langage courant toute cavité ou même toute lésion arrondie.

La définition anatomique est précise: un kyste est une cavité anormale possédant un revêtement épithélial plus ou moins reconnaissable, par opposition au pseudo-kyste, cavité sans revêtement épithélial.

La définition anatomo-pathologique du kyste ne préjuge pas de sa nature: il existe des kystes dystrophiques (kystes galactophoriques du sein, kystes rétentionnels), des kystes malformatifs qui sont des hamartomes (kystes biliaires) et des kystes néoplasiques qui sont d’authentiques tumeurs (cystadénomes séreux et mucineux de l’ovaire).

2 – CLASSIFICATIONS DES TUMEURS :

La classification étiologique, qui serait le plus souhaitable, est impossible dans l’ignorance où l’on est de la cause de la plupart des tumeurs.

Il existe actuellement deux modes de subdivisions:

• subdivision en fonction du pronostic de la tumeur entre tumeur bénigne et tumeur maligne

• subdivision en fonction de l’histogenèse de la tumeur, c’est-à-dire en fonction de l’aspect du tissu dont elle est formée.

A) CLASSIFICATION EN FONCTION DU PRONOSTIC DE LA TUMEUR :

Elle distingue les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes.

Il faut cependant préciser d’emblée qu’il n’y a aucun critère histologique qui permette d’affirmer avec certitude la bénignité ou la malignité d’une tumeur dans un cas particulier.

La notion de bénignité est une notion clinique tirée de l’expérience.

On l’applique aux lésions dont l’évolution spontanée est sans conséquences graves pour l’individu qui en est porteur, alors même que la tumeur ne montre aucune tendance à la régression spontanée et continue d’échapper aux mécanismes de régulation de l’organisme.

1) Une tumeur bénigne :

Est une lésion d’évolution strictement locale, constituée de tissus différenciés, c’est à dire semblables aux tissus normaux de l’organisme.

Elle est constituée de cellules ne présentant pas d’anomalies morphologiques importantes.

La tumeur refoule les tissus au sein desquels elle se développe, sans les détruire, provoquant leur atrophie et leur tassement: il y a souvent un plan de clivage au moins partiel entre la tumeur et les tissus alentour.

La tumeur bénigne complètement extirpée ne récidivera pas.

Elle n’essaimera jamais à distance.

2) La tumeur maligne ou cancer :

Est définie empiriquement comme une tumeur dont l’évolution spontanée est l’envahissement progressif de tout l’organisme et la mort de l’individu qui en est porteur.

Elle est constituée par la prolifération d’un clone de cellules ayant des anomalies fonctionnelles et morphologiques.

La tumeur envahit les tissus alentour, les infiltre et les détruit sans qu’il y ait de limitation ou de plan de clivage entre tissu tumoral et tissu sain.

L’extirpation totale de la tumeur est difficile et le risque est grand de laisser persister autour du foyer opératoire des cellules tumorales qui vont proliférer et donner naissance à une nouvelle tumeur.

Celle-ci sera appelée récidive tumorale.

De plus, au cours de son accroissement, la tumeur maligne va faire effraction dans la lumière des veines ou des lymphatiques.

Des cellules tumorales pénètrent dans la circulation où elles vont migrer, devenant des emboles néoplasiques.

Ces emboles sont susceptibles de proliférer à leur point d’arrêt dans un ganglion ou un filtre capillaire, par exemple au niveau pulmonaire ou hépatique, pour donner un foyer tumoral analogue au foyer initial.

C’est ce que l’on appelle une tumeur secondaire ou métastase tumorale, le foyer initial étant la tumeur primitive ou primaire.

3) Valeur des critères distinctifs entre tumeur bénigne et tumeur maligne :

La plupart de ces caractères distinctifs n’ont pas de valeur formelle.

Une tumeur maligne peut avoir les caractères morphologiques de la bénignité.

L’inverse est plus rare mais néanmoins possible.

a) Une tumeur maligne peut ainsi être constituée de cellules extrêmement différenciées, semblables à celles d’un tissu normal et ne présentant que de minimes anomalies cytologiques.

A l’inverse, certaines tumeurs bénignes ont d’extraordinaires anomalies cellulaires.

b) Une tumeur maligne peut avoir une croissance lente et refouler les tissus comme le ferait une tumeur bénigne.

A l’inverse, certaines tumeurs bénignes sont mal limitées.

c) La récidive après exérèse chirurgicale est plus fréquente dans les tumeurs malignes.

Elle peut se voir dans les tumeurs bénignes dont l’exérèse a été incomplète, si l’on a commis l’erreur d’énucléer une tumeur qui paraissait encapsulée, ce qui laisse persister des éléments tumoraux dans le foyer opératoire.

d) Pour certaines tumeurs, on parle de malignité limite (border line) car il n’y a pas de critères morphologiques certains pour en fixer le pronostic.

Certaines de ces tumeurs peuvent avoir l’évolution d’une tumeur bénigne, sans récidive après exérèse chirurgicale.

D’autres peuvent avoir l’évolution d’une tumeur maligne, récidivant, s’accompagnant de métastases et pouvant entraîner le décès des malades.

e) Finalement, le seul critère indiscutable de la malignité d’une tumeur est l’existence de métastases.

Ce critère n’a cependant de valeur que s’il est positif. On peut, en effet, poser en principe:

• une tumeur bénigne ne donnera jamais de métastase,

• toute tumeur ayant donné des métastases est maligne,

• mais le fait qu’une tumeur n’ait pas donné de métastases ne signifie pas qu’elle soit bénigne.

4) Cas particuliers de la malignité :

Certaines tumeurs, sans avoir tous les caractères des tumeurs malignes, vont évoluer comme une tumeur maligne et pourront tuer le malade qui les porte.

Il y a diverses catégories de ces tumeurs:

a) Tumeurs à malignité locale Ce sont des tumeurs infiltrantes qui détruisent les tissus voisins et ont une forte tendance à récidiver après une exérèse même étendue.

Cependant, elles sont constituées de cellules peu anormales et ne donneront pas de métastases. Deux exemples sont classiques:

• le fibrome desmoïde, lésion rare,

• le carcinome baso-cellulaire de la peau, lésion fréquente qui, en cas de traitement insuffisant, peut dans quelque cas aboutir à d’extraordinaires destructions du visage (carcinome baso-cellulaire térébrant).

b) Tumeurs à malignité atténuée

Il s’agit de tumeurs malignes mais dont le développement local est très lent et les métastases de révélation tardive.

Il peut arriver qu’on les considère cliniquement pendant des mois ou des années comme des tumeurs bénignes.

Exemple: carcinome adénoïde kystique (cylindrôme) des glandes salivaires, carcinoïde bronchique.

c) Tumeurs à malignité potentielle

Ce sont des tumeurs ayant les caractères de la bénignité et sont effectivement bénignes mais dont l’expérience a montré qu’elles peuvent, en l’absence de traitement se transformer en cancer.

Les adénomes colo-rectaux, tumeurs épithéliales bénignes, le plus souvent polypeuses, sont des états précancéreux très fréquents.

B) CLASSIFICATION HISTOGÉNÉTIQUE :

C’est la classification qui donne un nom à la tumeur en fonction de son image histologique, reproduisant plus ou moins fidèlement celle d’un tissu normal, qui est généralement celui qui a donné naissance à la tumeur. Elle sera exposée en détails dans les chapitres suivants.

C) IMPORTANCE ET UTILITÉ DE LA CLASSIFICATION DES TUMEURS :

Les classifications des tumeurs ont été établies de façon empirique en tenant compte des critères morphologiques et des données de l’expérience clinique que l’on a de l’évolution habituelle des différents types tumoraux.

L’Organisation Mondiale de la Santé a entrepris une classification internationale des tumeurs qui, bien que discutée, apparaît indispensable pour réduire les divergences qui existent entre les différentes traditions nationales.

Il est en effet essentiel que les médecins du monde entier aient un langage commun pour désigner les multiples variétés connues de tumeurs.

Ceci a trois utilités principales:

• juger du degré de malignité des différents types tumoraux,

• comparer l’efficacité des différentes thérapeutiques dans un type tumoral donné,

• étudier l’épidémiologie des tumeurs : fréquence des différents types tumoraux en fonction de l’environnement, des facteurs raciaux….

Tumeurs bénignes :

1- DÉFINITION :

Nous avons vu qu’elle est largement empirique: on appelle tumeur bénigne toutes les tumeurs dont l’évolution spontanée n’entraîne pas la mort du sujet qui en est porteur, sauf dans le cas particulier de complications mécaniques (compression cérébrale par un méningiome) ou endocriniennes (thyrotoxicose entraîné par certains adénomes thyroïdiens, accès hypertensif d’un phéochromocytome surrénalien, etc..).

C’est pour les tumeurs bénignes que les questions qui se posent à propos des limites du processus tumoral sont les plus difficiles à résoudre.

Dans bon nombre de cas, il est réellement impossible de savoir ce qui est néoplasique, ce qui est réactionnel ou même ce qui est malformatif.

Le problème est d’autant plus complexe que dans l’une ou l’autre hypothèse, il existe des formes de transition susceptibles d’évoluer vers une tumeur maligne.

Nous envisagerons donc les tumeurs bénignes comme une réalité anatomo-clinique en ayant clairement conscience que ce cadre englobe:

• des lésions néoplasiques qui sont de vraies tumeurs bénignes,

• des lésions dystrophiques (hyperplasies),

• des lésions réactionnelles à un processus inflammatoire,

• des lésions malformatives (hamartomes).

A propos de chacune des catégories de tumeurs bénignes que nous allons voir, nous indiquerons, lorsqu’on le sait, quelle est la nature réelle de la lésion.

Les tumeurs bénignes peuvent s’observer dans la plupart des tissus de l’organisme.

On les classe depuis un siècle en fonction de la ressemblance du tissu tumoral avec un tissu normal.

2 – TUMEURS BÉNIGNES ÉPITHELIALES :

A) TUMEURS DES ÉPITHELIUMS MALPIGHIENS ET PARA-MALPIGHIENS (UROTHELIAL) :

Ces tumeurs sont constituées d’une prolifération épithéliale à la surface d’une excroissance du tissu conjonctif sous-jacent.

1) Ce sont des papillomes :

Si le tissu conjonctif, reproduit des papilles analogues à celles du derme.

Les papillomes s’observent au niveau de la peau, et des muqueuses malpighiennes où ils peuvent être multiples (papillomatose).

Il y a également des papillomes au niveau de l’épithélium excréto-urinaire (vessie, uretère, bassinet) mais avec toutes les formes de transition avec des cancers authentiques.

2) Les condylomes acuminés :

Sont constitués par une prolifération de l’épiderme ou d’un épithélium malpighien muqueux à la surface d’une excroissance conjonctive.

Ces condylomes sont d’origine virale, lié à une infection par le papilloma virus (HPV pour Human Papilloma Virus).

Ils s’observent au niveau de la muqueuse et de la peau de la région anale et vulvaire ou sur le gland.

Ce sont les végétations vénériennes ou crêtes de coq.

Il y en a également sur le col utérin.

B) TUMEURS DES ÉPITHELIUMS GLANDULAIRES :

1) Les tumeurs bénignes des épithéliums glandulaires sont des adénomes :

Il en existe de multiples variétés:

a) les adénomes des muqueuses glandulaires

Parmi les adénomes des muqueuses digestives, les plus fréquents et les plus importants sont les adénomes colo-rectaux nés des tubes glandulaires de la muqueuse.

En fonction de leur architecture, on les appelle adénomes tubuleux (exclusivement composés de glandes), adénome villeux (exclusivement composé de fines papilles) ou adénome tubulo-villeux (composé de glandes et de papilles).

Adénomes tubuleux, adénomes tubulo-villeux et adénomes villeux colo-rectaux forment des saillies plus ou moins pédiculées sur la muqueuse qui sont des polypes néoplasiques.

Ce sont des états précancéreux.

b) Les adénomes des glandes endocrines s’observent dans la thyroïde, la parathyroïde, la surrénale, etc.

C’est pour ces adénomes endocriniens que les distinction entre hyperplasie et adénome sont les plus aléatoires.

Il y a également des adénomes ovariens, souvent kystiques (cystadénomes).

c) Il y a également des adénomes du rein et du foie.

d) Les adénomes des glandes exocrines et de leurs canaux excréteurs sont salivaires, sudoripares, bronchiques, etc.

L’adénome est une tumeur épithéliale bénigne développée à partir d’une structure histologique glandulaire.

Sur ces blocs d’inclusion d’une pièce de résection chirurgicale colique on retrouve de larges zones de paroi normale.

La couche superficielle est la couche muqueuse, tapissée par un épithélium cylindrique à une couche, très mucipare, en continuité avec les glandes tubuleuses simples.

La muqueuse est séparée par la musculaire muqueuse de la sous muqueuse.

On reconnaît enfin la musculeuse à deux couches, avec des plexus nerveux bien visibles.

L’examen à faible grossissement montre des structures tissulaires qui font saillie dans la lumière, ce qui correspond macroscopiquement à des polypes.

Ici les polypes sont le résultat d’une prolifération cellulaire épithéliale d’allure tumorale, développée aux dépends des constituants de la muqueuse.

Parfois la prolifération épaissit à peine la couche muqueuse.

À moyen grossissement dans une zone pathologique typique, on comprend la lésion comme la prolifération des cellules épithéliales de bordure des tubes.

C’est une architecture tumorale tubulaire.

Les tubes néoplasiques restent ordonnés, séparés du chorion par une membrane basale.

Dans d’autres zones la tumeur montre des dispositifs où ce sont plutôt les cellules épithéliales de la surface muqueuse qui ont proliféré, réalisant un plissement papillaire, appelé architecture villeuse.

À fort grossissement les cellules tumorales sont proches du type entérocytaire d’origine, disposées sur une seule couche autour de la lumière tubulaire ou le long des papilles.

Cependant des éléments d’indifférenciation sont présents par rapport au type colique normal: noyaux hypertrophiés, mucosécrétion cytoplasmique diminuée ou absente.

Le retour à faible grossissement nous confirme que la tumeur glandulaire respecte la musculaire-muqueuse et n’envahit jamais la sous-muqueuse.

Ceci est un signe indispensable pour conclure à la bénignité.

Au total il s’agit d’une tumeur épithéliale tubuleuse et villeuse des glandes et du revêtement de la muqueuse colique.

Les atypies cytologiques modérées, la persistance absolue d’une membrane basale peri-épithéliale, l’absence de franchissement de la musculaire-muqueuse en font une tumeur bénigne ou adénome.

Cependant la conjonction de ces anomalies cytologiques et architecturales se décrit sous le terme de dysplasie épithéliale acquise, terme signifiant que cet adénome avec dysplasie est ici une lésion pré-cancéreuse.

2) On appelle adénomatose :

L’association de plusieurs adénomes, qu’il s’agisse d’adénomes différents dans des organes distincts (adénomatose polyendocrinienne ou néoplasie endocrinienne multiple (NEM)) ou d’adénomes multiples, semblables ou analogues, dans un même organe (adénomatose colo-rectale).

3 – TUMEURS BÉNIGNES CONJONCTIVES :

Toutes les variétés de tissus conjonctifs différenciés sont susceptibles de proliférations tumorales bénignes, plus ou moins fréquentes.

On désigne ces tumeurs par un nom formé avec celui du tissu auquel ressemble le tissu tumoral.

A) L’OSTÉOME :

Est la tumeur bénigne du tissu osseux.

B) LE CHONDROME :

Est la tumeur bénigne du tissu cartilagineux.

La présence de chondromes multiples porte le nom de chondromatose, que les chondromes soient des tumeurs vraies ou le résultat d’une métaplasie chondroïde d’un tissu irrité (chondromatose synoviale).

C) L’OSTÉOCHONDROME :

Lorsqu’une prolifération osseuse et une prolifération cartilagineuse sont associées, on parle d’ostéochondrome ou exostose ostéogénique, correspondant à une saillie à la surface d’un os surmontée d’une coiffe cartilagineuse.

Il s’agit dans ce cas non pas d’une néoplasie vraie mais d’un hamartome.

D) LES LÉÏOMYOMES :

Sont des tumeurs du tissu musculaire lisse, au niveau du tube digestif et de l’appareil génital féminin surtout.

Les léiomyomes utérins, appelés à tort fibromes ou fibromyomes sont d’une fréquence extrême, ils peuvent régresser à la ménopause.

Ce sont des tumeurs bénignes du muscle utérin qui touchent jusqu’à 25% des femmes en période de reproduction.

Elles sont partiellement oestrogéno-dépendantes.

L’ensemble de la préparation ne comporte que du tissu musculaire lisse, en l’occurrence corporéal utérin.

L’analyse à faible grossissement montre deux secteurs assez différents. Un secteur périphérique un peu laminé, très ordonné dans la disposition des couches cellulaires.

C’est le myomètre normal. Un secteur d’allure expansive, bien délimité néanmoins, à l’organisation tourbillonnante et hétérogène.

C’est la zone pathologique.

À moyen grossissement on compare le détail de l’organisation des trousseaux musculaires normaux et pathologiques.

À l’agencement parallèle des uns s’oppose l’irrégularité de la taille de faisceaux des autres.

À fort grossissement la régularité cytologique des myocytes pathologiques est frappante.

Certes le noyau est en général plus volumineux, le cytoplasme moins étendu et moins allongé.

Mais le type cellulaire est très proche de celui d’origine.

Les figues de mitose sont exceptionnelles. De nombreuse zones pathologiques subissent une régression collagénique.

Dans le langage courant ces lésions sont d’ailleurs appelées fibromes.

Au total la lésion se comprend comme une prolifération cellulaire myocytaire lisse autonome, c’est-à-dire une tumeur.

La bonne délimitation de la tumeur, son architecture semi-ordonnée, la régularité cytologique en font une tumeur bénigne, bien différenciée.

C’est un leïomyome.

Il n’en reste pas moins qu’il s’agit de tumeurs vraies, clonales, où l’on peut trouver des aberrations chromosomiques acquises, possiblement causales.

E) LE FIBROME :

Est la tumeur bénigne formée par la prolifération de fibroblastes qui élaborent des quantités plus ou moins importantes de collagène.

Sous ce terme, on réunit des tumeurs vraies et un ensemble disparate de proliférations fibroblastiques qui sont les fibromatoses.

Ces fibromatoses sont déclenchées parfois par un processus inflammatoire, une irradation, un traumatisme.

Elles peuvent évoluer localement comme des tumeurs circonscrites ou comme des tumeurs envahissantes.

Le fibrome desmoïde, que nous avons cité comme exemple de tumeur à malignité locale est le prototype des fibromatoses agressives.

F) L’HISTIOCYTOFIBROME :

Associe dans la même tumeur des cellules d’aspect fibroblastique et des cellules d’aspect histiocytaire.

Les cellules histiocytaires de cette prolifération peuvent se charger de graisse.

Il s’agit alors d’un xanthome.

Toutes les variantes sont possibles selon les associations des différents types cellulaires: xanthome pur, histiocyto-xanthome, fibro-xanthome, histiocyto-fibro-xanthome.

Pour l’ensemble des fibromes, xanthomes et histiocytofibromes, il est souvent impossible par la seule morphologie de distinguer ce qui est proprement néoplasique de ce qui est pseudo-tumeur inflammatoire ou dystrophique.

G) LES LIPOMES :

Sont les proliférations tumorales bénignes du tissu adipeux. Une lipomatose est la présence de lipomes multiples.

H) LES ANGIOMES :

Sont des proliférations tumorales bénignes des vaisseaux.

On distingue hémangiome et lymphangiome, selon qu’il s’agit d’une prolifération de vaisseaux sanguins ou de vaisseaux lymphatiques.

La grande majorité des angiomes sont des hamartomes et non des tumeurs vraies.

Les angiomatoses sont des maladies où existent des angiomes multiples ou des angiomes systématisés à une région de l’organisme.

4 – TUMEURS BI-TISSULAIRES :

Les tumeurs bénignes épithéliales ont une armature conjonctive proportionnée à la prolifération épithéliale: chorion des adénomes coliques, végétations conjonctives des tumeurs papillaires.

Dans certains cas, le tissu conjonctif prolifère lui-même comme le contingent épithélial et la tumeur comporte deux proliférations intriquées, l’une épithéliale, l’autre conjonctive.

On donne à ces tumeurs un nom composé à partir de celui d’une tumeur bénigne épithéliale et conjonctive.

Exemple: adéno-fibrome (ovaire et sein surtout), adéno-myome (prostate).

Ces lésions sont souvent de nature dystrophique et non néoplasique.

5 – TUMEURS BÉNIGNES DU SYSTÈME NERVEUX ET TUMEURS BÉNIGNES MÉLANIQUES :

A) Les tumeurs du système nerveux périphérique sont les schwannomes, prolifération des cellules de Schwann et les neurofibromes, prolifération mixte de cellules de Schwann, de fibroblastes et de neurites.

B) Les méningiomes sont des proliférations de cellules méningothéliales, ils sont le plus souvent bénins.

C) Les tumeurs du système nerveux central sont presque toujours des tumeurs de la glie et non des tumeurs des neurones, ce sont les gliomes.

D) En matière de tumeurs du système mélanique, les lésions bénignes sont des nævus pigmentés ou non pigmentés, dits nævus naevocellulaires (on veut dire par là que l’anomalie cutanée focale naevique est constituée de cellules mélanocytaires).

Tumeurs malignes : généralités :

1 – DÉFINITIONS :

Cancer est le terme générique qui désigne toutes les tumeurs malignes.

On peut le définir comme la prolifération indéfinie d’une lignée cellulaire qui, en l’absence de traitement (ou malgré celui-ci), provoque la mort des malades atteints, habituellement par extension des cellules tumorales à tout l’organisme.

Dans la majorité des cas la lignée cellulaire dont la prolifération constitue le cancer sera une lignée épithéliale, conjonctive, mélanocytaire ou lymphoïde.

2 – LA CELLULE CANCÉREUSE: LES CRITÈRES CYTOLOGIQUES DE LA MALIGNITÉ :

Habituellement, les cellules cancéreuses ont des modifications caractéristiques.

Elles présentent des critères cytologiques de malignité.

On les recherche pour faire le diagnostic de malignité d’une tumeur sur des préparations cytologiques ou histologiques.

Il faut cependant insister d’emblée sur le fait qu’aucun critère morphologique ne permet de dire avec certitude qu’une cellule ou un groupe de cellules isolées sont des cellules cancéreuses.

Les anomalies morphologiques des cellules cancéreuses sont de deux ordres: caractères nucléo-cytoplasmiques anormaux; anomalies de la division cellulaire.

Il y a en outre, des anomalies fonctionnelles.

A) ANOMALIES NUCLÉO- CYTOPLASMIQUES :

• Inégalité de la taille des cellules, avec certaines beaucoup plus volumineuses que la normale: c’est l’anisocytose;

• Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique: le noyau est relativement au cytoplasme plus volumineux que celui d’une cellule normale équivalente;

• Inégalité de taille des noyaux d’une cellule à l’autre pour un volume cytoplasmique équivalent: c’est l’anisocaryose;

• Noyaux de forme irrégulière;

• Chromatine en mottes et épaississement de la membrane nucléaire;

• Nucléoles volumineux, irréguliers, multiples.

B) ANOMALIES DE LA DIVISION CELLULAIRE :

• Mitoses visibles en plus grand nombre que dans un tissu normal homologue;

• Mitoses anormales avec descendants aneuploïdes, ayant un nombre anormal de chromosomes.

• Mitoses avortées avec mort de la cellule en cours de division,

• Augmentation du matériel chromosomique sans division, ou avec division nucléaire sans division cytoplasmique, aboutissant à la formation de cellules à noyaux énormes et bourgeonnants ou à noyaux multiples euploïdes ou aneuploïdes.

C) CARACTÈRE RELATIF DES CRITÈRES CYTOLOGIQUES DE MALIGNITÉ :

La recherche de ces anomalies est utilisée pour le dépistage cytologique du cancer.

Des lésions analogues peuvent s’observer dans les états pathologiques dus à des agents capables de provoquer des lésions non létales de l’ADN.

Ce sont les radiations ionisantes, certains médicaments radiomimétiques, certains virus.

Finalement, les critères cytologiques de la malignité sont peu fiables et il a des risques d’erreurs par excès et par défaut, en effet:

• une cellule peut être cancéreuse sans avoir d’anomalies significatives visibles en cytologie ou en histologie conventionnelle;

• inversement, une cellule peut présenter des anomalies impressionnantes sans être cancéreuse;

• dans l’un et l’autre cas, ce sont les critères histologiques et évolutifs (infiltration des organes de voisinage, extension à distance) qui permettront de conclure à la malignité.

C’est en raison de la possibilité de faux positifs en cytologie qu’il faut exiger, quoi qu’il arrive, une confirmation histologique d’un diagnostic de cancer avant d’entreprendre un traitement radical.

D) MODIFICATION FONCTIONNELLES DES CELLULES CANCEREUSES :

Certaines anomalies fonctionnelles n’ont pas de traduction morphologique et échappent à l’anatomie pathologique.

Elles ont cependant une importance essentielle et font l’objet de recherches approfondies pour expliquer pourquoi et comment les cellules cancéreuses peuvent détruire et envahir les tissus qui les entourent, comment elles deviennent insensibles aux défenses immunitaires de l’organisme, comment elles se mobilisent et migrent à distance, comment enfin elles s’implantent pour donner des métastases.

D’autres modifications fonctionnelles sont visibles et peuvent avoir une valeur diagnostique permettant de retrouver la lignée d’origine d’une cellule tumorale même lorsqu’elle est monstrueuse et ne ressemble plus à la cellule souche.

Ces modifications peuvent aboutir à la sécrétion de produits physiologiques ou pathologiques que l’on peut mettre en évidence, soit par l’histochimie, l’immunohistochimie, l’immunofluorescence ou la microscopie électronique.

Ces sécrétions peuvent dans certains cas être à l’origine de syndromes para-néoplasiques.

Ces caractères fonctionnels des cellules cancéreuses sont un des éléments de la différenciation du tissu tumoral.

3 – LE TISSU CANCÉREUX :

En dehors du cas des leucémies, où les cellules tumorales sont dans le sang circulant, les cellules cancéreuses sont groupées et agencées pour constituer un tissu cancéreux.

Celui-ci comporte deux contingents:

• un contingent de cellules tumorales;

• un contingent de tissu conjonctif nourricier, non tumoral: le stroma.

A) LE CONTINGENT TUMORAL :

Selon l’agencement des cellules et selon leur ressemblance avec des cellules normales, la tumeur a une image plus ou moins proche de celle d’un tissu normal de référence.

Cette image peut être si proche de celle d’un tissu normal que le diagnostic de malignité en est rendu très difficile.

1) La différenciation d’une tumeur :

Est son degré de ressemblance avec un tissu normal ou, d’une façon plus générale, la présence de caractères morphologiques qui permettent d’indiquer l’origine de la tumeur.

Ces caractères distinctifs peuvent être liés à l’agencement des cellules tumorales, ou à leurs propriétés fonctionnelles caractérisées par des sécrétions visibles sur les préparations histologiques.

Exemples:

* Un cancer né à partir des glandes de Lieberkühn de l’intestin (adénocarcinome lieberkühnien) sera identifié sur deux critères:

• l’agencement des cellules tumorales qui reproduira des glandes de Lieberkühn,

• la sécrétion de mucus analogue au mucus intestinal.

Cette sécrétion de mucus pourra persister et permettre d’identifier la tumeur même lorsque les cellules auront perdu l’aptitude à s’agencer en tubes.

Dans ce cas, le degré de différenciation est moins élevé que dans le cas précédent.

* Une tumeur hépatocytaire pourra être rattachée à son origine si les cellules tumorales s’agencent en travées analogues aux travées hépatiques ou si elles élaborent de la bile, bien que ne formant pas de travées reconnaissables; ou bien encore si les cellules tumorales sécrètent de l’alpha-foetoprotéine, comme les hépatocytes foetaux.

* On trouvera d’autres exemples de différenciation dans le chapitre consacré aux carcinomes.

2) En pratique, on utilise les termes suivants :

• un cancer bien différencié est celui qui a une image proche de celle d’un tissu normal;

• un cancer peu différencié a une image plus ou moins éloignée de celle d’un tissu normal mais présente des caractères qui permettent d’indiquer son origine;

• un cancer indifférencié est un cancer dont on ne peut préciser la nature sur la simple morphologie (il peut s’agir d’un sarcome, d’un carcinome, d’un mélanome voire d’un lymphome).

Ces termes sont consacrés par l’usage mais réfèrent uniquement à l’histologie conventionnelle.

3) Certaines explorations complémentaires (immunohistochimie, immunofluorescence, microscopie électronique, histo-enzymologie) permettent dans certains cas de préciser l’histogenèse de tumeurs qui paraissent indifférenciées.

Exemples: / mise en évidence par la microscopie électronique de granulations neuro-sécrétoires dans le cancer à petites cellules du poumon; / mise en évidence par des techniques immunohistochimiques de cytokératine dans les carcinomes peu différentiés, de Protéine S1OO dans les mélanomes achromiques, etc.

4) Il est important de préciser la différenciation tumorale pour deux raisons:

• plus la tumeur est différenciée et meilleur est son pronostic.

C’est une règle générale qui comporte de nombreuses exceptions;

• certains traitements sont électivement adaptés à certains types tumoraux.

Rattacher à un de ces types une tumeur qui paraît indifférenciée peut donc avoir d’importantes implications thérapeutiques.

B) LE STROMA :

C’est l’ensemble du tissu conjonctif et des vaisseaux qui servent de charpente à la tumeur et assurent ses apports nutritifs.

Le stroma n’est pas lui-même tumoral, il est sous la dépendance du tissu tumoral dont les cellules peuvent, par exemple, élaborer des substances qui vont favoriser la pousse des vaisseaux.

Il est d’usage de réserver le terme de stroma au support conjonctif des tumeurs malignes et de ne pratiquement pas l’utiliser dans le cas des tumeurs bénignes, mais sur le plan des concepts rien ne s’y opposerait.

C’est dans les carcinomes invasifs que le stroma est le plus nettement individualisé.

Il y a cependant un stroma dans les sarcomes et notamment des vaisseaux.

Les variations morphologiques du stroma sont multiples, certaines d’entre elles sont caractéristiques d’un type tumoral donné et auront donc une valeur séméiologique pour le diagnostic de variété tumorale.

1) Variations quantitatives :

Certains carcinomes très différenciés ont un stroma qui peut être exactement proportionné à la prolifération épithéliale.

Dans les tumeurs endocriniennes le stroma comporte souvent des capillaires sinusoïdes semblables à ceux d’une glande endocrine normale (stroma adaptatif).

Plus souvent, le stroma est disproportionné à la prolifération épithéliale:

• lorsqu’il est relativement peu abondant, la tumeur sera molle, souvent nécrosée, semblable macroscopiquement à du tissu cérébral.

C’est le cancer que l’on caractérisera macroscopiquement d’ « encéphaloïde ».

• à l’inverse, lorsqu’il est très abondant, riche en fibres collagènes et sclérosé, la tumeur sera dure et rétractée, c’est le squirrhe.

Cette rétraction, comparable à celle de certaines cicatrices pathologiques est liées à la présence de nombreux myofibroblastes.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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