Introduction :

Les lymphomes malins sont des proliférations malignes non leucémiques de cellules lymphoïdes ou histiocytaires.

On les divise en deux catégories : les lymphomes malins hodgkiniens et les lymphomes malins non hodgkiniens.

Ces lymphomes touchent le plus souvent les ganglions lymphatiques, il s’agit d’atteintes nodales ; mais des sites extraganglionnaires, il s’agit alors d’atteintes extranodales, peuvent aussi être touchés et l’os en particulier.

Toutefois, l’atteinte osseuse au cours des lymphomes est peu fréquente. Les localisations osseuses ou ostéoarticulaires dans les lymphomes peuvent se voir dans deux contextes :

– soit lorsqu’il s’agit d’un lymphome osseux primitif (LOP) ; ce lymphome est généralement de localisation unique ;

– l’atteinte osseuse peut émailler l’évolution d’un lymphome connu par ailleurs, il s’agit alors d’un lymphome osseux secondaire (LOS).

Ces atteintes osseuses se font, soit par contiguïté avec envahissement local par des adénopathies de voisinage et l’on comprend alors les atteintes préférentielles du rachis, du bassin ou même du sternum, soit par dissémination hématogène de la même façon que les métastases osseuses.

Données générales sur les lymphomes :

L’intérêt particulier porté aux lymphomes malins ces dernières années s’explique par une meilleure connaissance des mécanismes de lymphomagenèse, une classification histologique plus adaptée où sont prises en compte les caractéristiques cliniques, histologiques, immunophénotypiques et génétiques de chaque entité, une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de la réponse, de la rechute et de la survie, enfin de réels progrès thérapeutiques.

A - LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS :

Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont constitués par la prolifération ou l’accumulation de lymphocytes matures monoclonaux issus des structures lymphoïdes secondaires.

Il s’agit non pas d’une seule maladie mais d’un vaste ensemble de proliférations dont la présentation clinique, le type histologique, l’étiologie, le pronostic et le traitement sont variables.

On peut ainsi en distinguer trois.

– Le LOP dont le diagnostic repose sur la présence de trois critères :

– une seule pièce osseuse initialement atteinte ;

– une preuve histologique à partir du tissu tumoral biopsié ;

– un bilan d’extension négatif dans les 6 mois suivant le diagnostic.

Cependant, actuellement certains auteurs considèrent comme LOP les lymphomes osseux multifocaux qui peuvent atteindre plusieurs os mais sans atteinte ganglionnaire ou viscérale dans les 6 mois suivant le diagnostic.

Par ailleurs un envahissement ganglionnaire régional est compatible avec le diagnostic de LOP.

– Le LOS. Les lymphomes ayant une origine ganglionnaire ou extraganglionnaire associée à une atteinte osseuse secondaire sont classés dans ce groupe.

– L’infiltration de la moelle osseuse : elle n’appartient pas, selon la nomenclature, aux lymphomes osseux en tant que tels.

L’incidence des LMNH est en constante augmentation et ils représentent à l’heure actuelle 3 à 5% des décès par cancer et occupent le sixième rang de cause de mortalité dans les maladies cancéreuses.

Les localisations extraganglionnaires représentent environ 5 à 25% des LMNH et parmi ces localisations, les atteintes osseuses révélatrices se rencontrent dans 2 à 5% des cas.

Le LOP représente 3 % des tumeurs osseuses malignes primitives et 5 % des LMNH extraganglionnaires, 11 à 33 % d’entre eux seraient multifocaux.

Le LOS a une fréquence d’environ 3 à 15% mais les données autopsiques montrent une infiltration osseuse de 50 à 100 % des cas. L’atteinte plurifocale est retrouvée dans 60 à 75 % des cas.

Les LMNH s’observent à tout âge mais avec un pic de fréquence situé entre 60 et 65 ans.

Le LOP a un âge de survenue d’environ 41 ans alors que les localisations osseuses secondaires sont plutôt retrouvées au cours de la sixième décennie.

On note une prédominance masculine, quel que soit le type du lymphome.

Les facteurs de risque sont des antécédents familiaux d’hémopathie maligne, des facteurs immunitaires (immunodéficience congénitale, traitement immunosuppresseur, syndrome de l’immunodéficience acquise [sida], maladie auto-immune), des facteurs infectieux (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], Epstein-Barr virus [EBV]...), chimiques, physiques, environnementaux (augmentation de l’incidence chez des populations à alimentation riche en protéines animales et en produits laitiers) et des facteurs génétiques (en effet, plus de 85 % des LMNH sont porteurs d’anomalies chromosomiques).

On note plusieurs classifications pour les LMNH.

– Celle de Rappaport, élaborée en 1966, utilise deux critères : la différenciation des cellules tumorales et la forme nodulaire ou diffuse de la prolifération.

– La classification clinique d’Ann Arbor, créée initialement pour les lymphomes hodgkiniens, est aussi utilisée pour les LMNH.

– La classification de Kiel distingue les lymphomes de phénotype B et ceux de phénotype T.

On différencie alors les lymphomes de bas grade à petites cellules et les lymphomes de haut grade à grandes cellules, ces derniers étant plus agressifs (l’atteinte osseuse est souvent leur fait) mais ils sont plus sensibles à la chimiothérapie et peuvent être totalement curables, alors que les lymphomes de bas grade sont moins sensibles à la chimiothérapie.

– La classification de travail à usage clinique «working formulation» a été établie en 1982 par des anatomopathologistes et des oncologues.

Elle permet une classification en lymphomes de faible grade, de grade intermédiaire et de haut grade. Les frontières séparant ces divers groupes sont tout à fait arbitraires.

Cette classification, qui était surtout utilisée aux États-Unis, ne l’est plus aujourd’hui.

– La Revised European and American Classification of Lymphoid Neoplasm (REAL) : établie en 1994, il s’agit d’une approche multidisciplinaire où l’on distingue de façon simplifiée :

– les lymphopathies B à petites cellules qui représentent au moins 70 % des syndromes lymphoprolifératifs dans les pays occidentaux.

Elles sont subdivisées en cinq entités cliniques ou biologiques : le lymphome lymphoblastique (LLC), le lymphome du manteau, le lymphome folliculaire, le lymphome des zones marginales, le lymphome lymphoplasmocytaire ;

– les lymphopathies B à grandes cellules de type centro- ou immunoblastique, les lymphomes de Burkitt et les lymphomes T qui ne représentent qu’un faible pourcentage.

Les atteintes osseuses sont le plus souvent rencontrées dans les lymphomes à grandes cellules B de type centro- ou immunoblastique ; elles sont donc peu fréquentes mais très agressives.

B - MALADIE DE HODGKIN :

Il s’agit d’une prolifération maligne généralement ganglionnaire de cellules lymphoïdes dont les aspects morphologiques sont variables.

C’est une hémopathie fréquente avec environ 20 à 30 nouveaux cas par an et par million d’habitants. Elle intéresse très rarement les sites extranodaux.

Les localisations osseuses primitives de la maladie de Hodgkin sont exceptionnelles ; en effet, la majorité des cas décrits sont relevés dans la littérature ancienne alors que les atteintes ganglionnaires n’étaient pas aussi faciles à diagnostiquer qu’actuellement.

L’atteinte osseuse est le signe d’une maladie avancée mais peut apparaître très tôt ou être même révélatrice.

Elle est essentiellement le fait d’une dissémination à partir d’un site ganglionnaire primitif.

Les lésions osseuses radiographiquement décelables sont de l’ordre de 15 à 20 % et sont souvent multiples.

Les infiltrations de la moelle osseuse sont retrouvées chez 15 % des patients.

À l’autopsie, l’envahissement osseux est présent dans 60 à 100 % des cas.

L’atteinte osseuse révélatrice est rare (moins de 2 %) et n’est pratiquement jamais isolée.

On note une prédominance masculine et un pic de fréquence entre 20 et 30 ans.

Les facteurs de risque sont infectieux (l’EBV infecte essentiellement les lymphocytes B et pourrait jouer un rôle dans la genèse de la maladie), immunophénotypiques et génotypiques.

Enfin, on relève le rôle des cytokines dont un grand nombre est élaboré par les tissus hodgkiniens.

Il n’existe cependant pas de facteur favorisant propre à l’atteinte osseuse.

On retient deux classifications anatomocliniques.

L’une est histopathologique, il s’agit de la classification de Lukes-Rye en quatre types. Les lésions osseuses sont retrouvées dans 11 % des cas des types I et II et dans 64 % des cas des types III et VI.

La seconde classification est la classification d’Ann Arbor.

Elle repose sur un bilan d’extension comprenant un examen clinique, des données biologiques, un examen oto-rhino-laryngologique, une radiographie thoracique, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une biopsie ostéomédullaire ; une scintigraphie osseuse et une imagerie par résonance magnétique (IRM) sont discutées. Cette classification est établie en quatre stades.

Une localisation osseuse unique place le patient dans le stade Ie.

Des localisations osseuses multiples ou associées à une atteinte ganglionnaire et/ou une atteinte extraganglionnaire placent le patient dans le stade IV.

Mécanismes de l’atteinte osseuse :

Pour la majorité des auteurs, l’atteinte osseuse est pratiquement constante à l’autopsie.

Les mécanismes sont de deux types :

– envahissement local par contiguïté ;

– envahissement par voie hématogène.

A - ENVAHISSEMENT LOCAL PAR CONTIGUÏTÉ :

À partir d’adénopathies de voisinage, le tissu osseux est touché par la croissance cellulaire.

Cette atteinte par contiguïté explique la grande fréquence des localisations au rachis et au bassin qui sont proches d’importants sites ganglionnaires.

De même, l’atteinte sternale est le fait d’une extension directe au contact d’adénopathies médiastinales fréquentes au cours de la maladie de Hodgkin.

B - ENVAHISSEMENT PAR VOIE HÉMATOGÈNE :

Le mécanisme reste plus obscur et la physiopathogénie est plus discutable.

Les cellules lymphomateuses provenant ou non d’une adénopathie pourraient se localiser dans l’os par voie hématogène et il se constituerait alors une métastase comparable à celle des cancers ostéophiles.

Certains auteurs ont démontré que les lymphocytes pathologiques sécrètent des cytokines.

Ces cytokines, capables de réguler l’activité ostéoclastique, pourraient être responsables d’une résorption osseuse locale intense avec petits « tunnels » corticaux qui expliqueraient un envahissement massif des parties molles sans rupture corticale franche.

En revanche, dans la forme ostéocondensante, la pathogénie est plus énigmatique.

On peut concevoir un envahissement par voie hématogène ou lymphatique avec stimulation ostéoblastique sans modification des contours osseux.

Manifestations cliniques :

Une latence clinique complète est possible ainsi qu’une tolérance clinique excellente.

Ceci explique donc que le diagnostic soit souvent fait de façon tardive.

En effet, le délai moyen entre le premier signe et le diagnostic varie entre 3,5 et 16,5 mois avec une moyenne de 8 mois.

Les manifestations cliniques sont peu spécifiques : il s’agit de douleurs osseuses, de l’apparition d’une tuméfaction ou de signes neurologiques liés à une compression médullaire ou radiculaire.

A - DOULEUR :

Elle constitue la manifestation clinique initiale la plus fréquente.

Elle est observée dans 65 à 100 % des cas.

Elle apparaît généralement quelques mois avant le diagnostic.

Elle peut être inflammatoire, diffuse ou localisée, classiquement rebelle aux antalgiques mineurs et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Elle n’a donc aucun caractère spécifique.

Elle peut être absente dans les atteintes superficielles sternales où l’on décrit plutôt une pesanteur.

Le siège est souvent pelvien ou dorsolombaire, le patient pouvant présenter des sciatiques ou des cruralgies.

Une particularité de la maladie de Hodgkin réside dans son déclenchement ou son exacerbation à l’injection d’alcool.

Cette alcoolalgie serait presque spécifique de la maladie de Hodgkin ; cependant, ce signe est très inconstant puisqu’il n’est rencontré que dans 16 % des cas.

B - TUMÉFACTION OSSEUSE :

Elle est présente dans 40 à 47 % des LMNH primitifs.

Elle est généralement indolore.

Elle peut s’accompagner d’un prurit localisé. Sa consistance est généralement ferme, parfois remplacée par une sensation de fluctuation.

La peau en regard est de type pseudoinflammatoire, amincie.

La tendance à la récidive locale après traitement est classique.

Dans la maladie de Hodgkin, les tuméfactions sternales sont fréquentes et représentent le mode d’expression habituel des localisations sternales de cette maladie dont la fréquence relative est bien connue.

Il s’agit habituellement d’une tuméfaction de la partie supérieure du sternum, parfois latéralisée.

C - FRACTURES PATHOLOGIQUES :

Elles peuvent être révélatrices de la maladie.

Elles intéressent le plus souvent les os longs et sont rencontrées dans 6 à 35% des cas de LMNH osseux primitifs, elles sont rarement inaugurales.

Elles sont beaucoup plus rares dans la maladie de Hodgkin.

D - SIGNES NEUROLOGIQUES :

Ils se rencontrent chez les patients présentant une atteinte rachidienne.

Il s’agit de compression médullaire ou radiculaire, la fréquence varie de 0,5 à 9 % de paraplégie spasmodique d’installation subaiguë.

Les paraplégies flasques d’emblée sont rares.

L’atteinte osseuse est souvent associée à une atteinte épidurale et il est alors difficile de dire si le point de départ est osseux ou épidural.

E - ÉTAT GÉNÉRAL :

Il est habituellement conservé dans les LOP et souvent altéré lors des lymphomes diffus (LOS).

Les signes généraux associent une asthénie, une perte de poids, un état fébrile, des sueurs nocturnes et un prurit qui peuvent orienter le diagnostic.

Données biologiques :

Les atteintes osseuses n’ont aucune spécificité biologique.

L’hémogramme peut permettre d’évoquer le diagnostic en montrant une anémie, une polynucléose, une hyperéosinophilie, une lymphopénie et une thrombocytose inflammatoire ou une thrombopénie.

Un syndrome inflammatoire non spécifique est souvent présent.

On note, dans certaines maladies de Hodgkin, une hypo-uricémie.

La b2-microglobuline plasmatique traduit une pathologie de type lymphoïde B et serait de mauvais pronostic.

La lacticodéshydrogénase (LDH) est considérée comme un marqueur indirect de la masse tumorale.

Une hypercalcémie (0,3 à 2,8 % des cas) est un facteur aggravant du pronostic.

L’augmentation des phosphatases alcalines pourrait constituer un signe d’appel en faveur d’une atteinte osseuse.

Enfin, une immunoglobuline (Ig) monoclonale sérique (IgM) est associée dans 4 à 5% des cas de LMNH.

Siège des localisations osseuses :

Il faut d’abord insister sur la grande diversité des sites osseux qui peuvent être touchés par la maladie.

Il existe une plus grande fréquence au niveau du fémur ainsi que des os du pelvis et du rachis.

A - LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF :

Les localisations prédominent au squelette appendiculaire avec le fémur (21,5 %), le tibia (13 %), l’extrémité supérieure de l’humérus (11 %).

L’atteinte prédomine sur la métaphyse et parfois la diaphyse ; elle est exceptionnellement épiphysaire.

Les os plats peuvent également être touchés.

L’omoplate (4,4 %), la mandibule (5 %), le bassin (12 %) et le rachis avec une prédominance lombaire (13 %).

Une atteinte plurifocale primitive peut être notée dans environ 10 % des cas.

L’atteinte des os de la face chez l’enfant oriente vers le diagnostic de lymphome de Burkitt avec une atteinte préférentielle du maxillaire supérieur.

B - LYMPHOME OSSEUX SECONDAIRE DES LMNH ET DE LA MALADIE DE HODGKIN :

– Dans les LMNH, l’atteinte prédomine sur le squelette axial.

En effet, 75 % des lésions sont retrouvées au niveau du crâne, des os de la face, du rachis, des côtes et du bassin.

– Dans la maladie de Hodgkin, le squelette axial est également plus touché avec une atteinte vertébrale prédominante en dorsolombaire, mais on retrouve aussi des localisations au niveau du bassin, des côtes, du sternum, de la clavicule et du crâne.

L’atteinte axiale serait retrouvée dans environ 77 % des cas contre une atteinte périphérique seulement dans 23 % des cas.

Imagerie :

Différentes techniques d’imagerie permettent d’orienter vers un LOP ou un LOS, mais en aucun cas l’affirmer.

En effet, seule l’histologie peut faire ce diagnostic.

Par ailleurs, il apparaît très difficile de différencier un LOP d’un LOS sur les seuls critères de l’imagerie.

En effet, c’est l’analyse d’un faisceau d’arguments comportant les données épidémiologiques, cliniques et d’imagerie qui permet le plus souvent d’approcher le diagnostic différentiel entre ces deux pathologies.

A - RADIOGRAPHIE STANDARD :

1- Lymphome malin non hodgkinien :

On décrit trois types de lésions :

– lytique : c’est la plus fréquente ;

– condensante ;

– mixte.

* Atteinte lytique :

Elle est retrouvée dans 50 à 80 % des cas selon les séries.

Il s’agit d’une ostéolyse qui peut être de type perméatif (stade III de Lodwick), elle est alors formée de multiples petites lacunes intraosseuses à limites floues régulièrement disséminées ou au contraire confluentes par endroit.

Il peut s’agir d’une ostéolyse de type mité (stade II de Lodwick) qui est formée de nombreuses lacunes ovales ou à bords déchiquetés qui peuvent confluer en plages plus étendues donnant alors à l’os un aspect microponctué ou « mité ».

Ces deux types d’ostéolyse, mais surtout l’aspect perméatif, traduisent le caractère agressif du lymphome osseux.

Notons par ailleurs que l’aspect microponctué en motte oriente plutôt vers un LOP.

L’ostéolyse de type géographique à contours nets et avec une zone de transition courte est moins fréquemment retrouvée.

La zone transitionnelle est floue, large et difficile à délimiter mais elle peut aussi être à type de sclérose.

Il n’a pas été mis en évidence de relation fiable entre l’aspect des anomalies radiographiques et le type histologique du lymphome.

Cependant, il semble que les formes primitives et faiblement différenciées soient plus responsables de lésions osseuses que les formes bien différenciées.

La radiographie standard n’a aucune valeur prédictive concernant l’envahissement de la moelle osseuse.

Enfin, l’extension tumorale en hauteur est souvent importante et les limites entre l’os sain et l’os tumoral sont difficiles à apprécier.

* Atteinte condensante :

Elle est rarement isolée (5 % des cas).

Elle peut réaliser l’aspect classique de « vertèbre ivoire » qui est cependant plus fréquemment rencontrée dans la maladie de Hodgkin.

Dans ce cas, la vertèbre conserve une taille et une forme normales ; la condensation est homogène sans épaississement trabéculaire, ce qui permet de différencier ces images d’une vertèbre pagétique.

Cet aspect ostéocondensant peut, par ailleurs, faire discuter le diagnostic d’ostéosarcome ostéogénique.

* Atteinte mixte :

Elle est donc à la fois lytique et condensante ; elle est rencontrée dans environ 10 à 16 % des cas.

Cet aspect non spécifique serait cependant relativement évocateur de LOP.

L’extension tumorale est souvent importante dès le premier bilan réalisé et ceci est dû à la grande latence clinique de la maladie.

* Autres aspects :

D’autres aspects sont également observés.

La rupture corticale est fréquemment retrouvée et de façon importante dans les envahissements osseux par contiguïté.

En revanche, dans les atteintes par voie hématogène, la corticale est plus longtemps respectée.

Elle peut alors apparaître soufflée et amincie mais sans véritable destruction.

La présence d’un séquestre osseux peut faire évoquer une lésion infectieuse de type ostéomyélite chronique ou éventuellement une tumeur primitive de type fibrosarcome.

La réaction périostée est discrète et peu fréquente, ce qui contraste avec l’importance des lésions osseuses.

Elle peut être de type lamellaire ou spiculaire et souvent associée à une masse dans les parties molles.

En revanche, la réaction périostée plurilamellaire avec éperon de Codman est rarement rencontrée.

Les réactions périostées sont moins fréquentes que dans les autres tumeurs osseuses primitives.

L’extension aux parties molles est souvent mise en évidence au moment du diagnostic, assez étendue mais contraste avec une bonne tolérance clinique.

Les parties molles apparaissent tuméfiées et densifiées.

Ces lésions sont plus ou moins associées à une rupture corticale et à une réaction périostée.

Les calcifications intratumorales ou dans les parties molles sont extrêmement rares et correspondraient à la présence de séquestres osseux.

Les fractures pathologiques sont retrouvées dans 25 % des cas.

Tous ces aspects peuvent être associés.

Cependant, les radiographies standards peuvent être strictement normales, en particulier au début de la maladie.

En effet, il faut la disparition de 30 à 50 % de la masse osseuse pour qu’une lésion soit visible.

La comparaison avec la scintigraphie osseuse au technétium met en évidence une prise en défaut de la radiographie standard dans 35 % des cas.

Ces faux négatifs s’expliquent par l’envahissement local microscopique de la moelle osseuse qui peut précéder la destruction osseuse et n’apparaît donc pas sur les clichés de radiographie standard.

Chez les patients atteints de LOP et pour certains auteurs, la radiographie standard en prétraitement pourrait permettre d’identifier les patients à haut risque de rechute malgré un traitement curatif.

Ces auteurs décrivent six critères pouvant être considérés comme indicateurs pronostiques péjoratifs.

Il s’agit :

– des fractures pathologiques ;

– d’une réaction périostée lamellaire ;

– d’une réaction périostée spiculaire ;

– d’une rupture corticale ;

– d’une augmentation de volume des parties molles ;

– d’une masse dans les parties molles.

La relation entre l’aspect radiologique et le pronostic de la maladie est probablement due au fait que ces signes radiologiques reflètent l’extension de la maladie et son degré d’agressivité.

2- Maladie de Hodgkin :

Les lésions osseuses radiologiquement décelables dans la maladie de Hodgkin sont présentes dans 15 à 20 % des cas et dans 4 % des cas au stade initial du diagnostic.

Les lésions osseuses classent les patients en stade IV d’Ann Arbor.

Ces lésions sont uniques dans 33 % des cas et multiples dans 66 % des cas.

Comme dans les LMNH, on peut différencier plusieurs aspects.

Les images de début : le signe le plus précoce est une diminution de transparence de la trame osseuse plus ou moins localisée et contemporaine de l’apparition de douleurs.

L’érosion d’un corps vertébral au contact d’un ganglion envahi semble également être un signe précoce d’envahissement osseux.

Les lésions ostéolytiques : l’aspect perméatif est plus rare dans la maladie de Hodgkin que dans les LMNH.

La lyse est le plus souvent de type géographique, de taille variable et souvent centrée par une petite zone d’ostéolyse perméative.

L’aspect le plus évocateur est réalisé par des foyers ganglionnaires encochant les pièces osseuses situées en regard.

Cet aspect est plus particulièrement rencontré au niveau de la face antérieure ou antérolatérale des corps vertébraux (ceci est lié aux adénopathies paravertébrales) ainsi qu’au niveau de l’extrémité antérieure d’une côte (au contact d’une adénopathie mammaire interne).

Enfin, la lésion peut être située en pleine pièce osseuse et l’évolution peut souffler l’os et entraîner une rupture de la corticale.

Cet aspect correspond vraisemblablement au développement in situ d’un foyer hodgkinien sans qu’il soit possible d’en déterminer le mécanisme : métastases par voie sanguine ou origine centro-osseuse primitive.

Les lésions lytiques se rencontrent essentiellement au niveau des côtes, du sternum et du pelvis.

Les lésions ostéocondensantes : elles sont classiques dans la maladie de Hodgkin mais rarement rencontrées.

Cependant, il s’agit d’un signe d’appel suffisant pour conduire à évoquer systématiquement ce diagnostic devant toute image condensante chez un adulte jeune.

Il s’agit d’une atteinte limitée à une pièce osseuse qui est touchée en partie ou en totalité.

La particularité de cet aspect radiologique est d’être parfois asymptomatique et la découverte est faite sur les radiographies standards de façon fortuite.

L’aspect classique est celui de la « vertèbre ivoire » qui est très évocateur du diagnostic sans être pathognomonique.

En effet, 50 % des « vertèbres ivoire » sont dues à la maladie de Paget, 30 % à la maladie de Hodgkin et 20 % à d’autres lésions de type métastatique.

Le corps vertébral ainsi que son arc postérieur apparaissent densifiés mais il n’existe pas de modification de forme. Généralement, une seule ou peu de vertèbres sont touchées.

Le disque est toujours respecté.

Si l’arc postérieur est atteint, on peut observer des troubles neurologiques, voire des compressions médullaires. Un aspect strié comme celui des angiomes peut être rencontré.

Si les vertèbres sont classiquement atteintes au cours de la maladie de Hodgkin, il n’est cependant pas rare de voir des lésions ostéocondensantes au niveau du bassin ou des os longs.

En revanche, l’atteinte du sternum est exceptionnellement condensante dans la maladie de Hodgkin.

Les images mixtes : pour la plupart des auteurs, ce type de lésion est prédominant, associant des images lytiques et condensantes (41 %).

Toutefois, certains auteurs retrouvent une prédominance des lésions lytiques (75 % des cas) par rapport aux lésions condensantes (14 % des cas) ou mixtes (18 % des cas).

La réaction périostée : elle est plus fréquente que dans les LMNH mais elle reste discrète et contraste avec l’importance de l’atteinte osseuse. L’atteinte des parties molles est fréquente.

* Topographie :

Sur le plan topographique, l’atteinte sternale, souvent lytique à contours nets, est liée à un envahissement par contiguïté au niveau du manubrium ; l’atteinte costale est, soit lytique avec réaction périostée au contact d’une adénopathie, soit soufflée avec amincissement des corticales par atteinte hématogène.

L’atteinte du bassin est souvent de type mixte avec un liseré d’ostéosclérose reflétant la réaction osseuse à l’envahissement par les adénopathies.

L’atteinte des os longs est rare et beaucoup moins fréquente que dans les LMNH.

Elle est de siège métaphysodiaphysaire.

Signalons par ailleurs que, quel que soit l’aspect radiologique, lytique, condensant ou mixte, on ne rencontre que très exceptionnellement un tassement vertébral comme lésion inaugurale.

Ceci s’explique probablement par le retard des signes radiologiques, les premières douleurs pouvant être en rapport avec une atteinte des parties molles (adénopathie ou épidurite).

En revanche, les tassements secondaires sont fréquents et les formes ostéocondensantes peuvent se voir dans ce type de complication.

* Histologie :

D’un point de vue histologique, il existe pour certains auteurs une corrélation radiohistologique à but pronostique.

Les lésions de type sclérose nodulaire et à prédominance lymphocytaire, de bon pronostic, présentent des lésions osseuses dans seulement 11 % des cas alors que les lésions de type déplétion lymphocytaire et à cellularité mixte, de mauvais pronostic, présentent un taux de lésions osseuses de 66 %.

Par ailleurs, la destruction osseuse est plus fréquemment de type perméatif dans les formes histologiques agressives.

Au total : le rôle de la radiographie standard apparaît primordial et est le premier passage obligé d’une exploration osseuse.

Son analyse rigoureuse peut permettre, en corrélation avec les données cliniques et biologiques, d’évoquer le diagnostic de lymphome que l’histologie viendra confirmer.

Ainsi, une lésion métaphysaire, lytique, perméative ou mitée avec envahissement des parties molles péritumorales et rupture de la corticale mais sans réaction périostée, est très évocatrice d’une lésion osseuse de LMNH.

Une atteinte du squelette axial et plurifocal est plutôt évocatrice d’une lésion osseuse secondaire que d’un LOP.

À l’inverse, une lésion mixte ou purement condensante au niveau d’une vertèbre chez un adulte jeune évoque une maladie de Hodgkin.

La radiographie standard a pourtant des limites : son important taux de faux négatifs concernant les lésions lymphomateuses de la moelle osseuse, son caractère peu spécifique prise isolément, ses carences dans l’étude de la moelle osseuse et dans l’extension en hauteur et dans les parties molles.

B - TOMODENSITOMÉTRIE :

La TDM est pratiquée dans deux buts :

– le bilan d’extension d’un lymphome malin à la recherche d’adénopathies profondes et/ou d’atteintes viscérales ;

– la caractérisation de la lésion osseuse détectée en radiographie standard.

La TDM permet une étude morphologique fine ainsi que des mesures de densité.

Sur le plan technique, cet examen doit être réalisé en coupes fines, en matrice 512 avec un programme haute résolution, double fenêtrage (osseux et parties molles).

Des reconstructions dans des plans longitudinaux sont aussi nécessaires.

Elle permet de mieux analyser les images visualisées sur les radiographies standards :

– les ostéolyses intéressant plus le spongieux que la corticale ;

– les réactions périostées très modérées ;

– les calcifications intratumorales ;

– enfin, l’exploration des parties molles, qui sont invisibles en radiographie standard, est au mieux réalisée après injection intraveineuse de produit de contraste.

Par ailleurs, la TDM permet d’explorer les zones difficilement accessibles en radiographie standard comme le sacrum, l’aile iliaque, le sternum ou la paroi thoracique.

Enfin, elle peut guider la biopsie, même si celle-ci doit être chirurgicale, en ciblant une zone non nécrotique.

Au total : la TDM est très utile dans le bilan préthérapeutique car elle permet de déterminer l’extension en hauteur et dans les parties molles ; elle guide une biopsie en zone tumorale et participe au bilan d’extension.

En revanche, elle s’avère très limitée pour l’exploration de la moelle osseuse.

C - SCINTIGRAPHIE OSSEUSE :

La scintigraphie osseuse corps entier fait partie du bilan d’extension des lymphomes ; elle permet une analyse topographique et fonctionnelle.

Il s’agit le plus souvent d’une scintigraphie réalisée au technétium 99.

Elle permet de découvrir des lésions osseuses cliniquement et radiologiquement muettes et de juger de l’évolution d’un foyer déjà connu.

La plupart des lésions osseuses lymphomateuses apparaissent sous forme d’hyperfixations qui sont sans spécificité, mais dans environ 2 % des cas, elles sont faussement négatives.

Dans les LOP, une hyperfixation en périphérie de la lésion associée à une zone centrale hypofixante serait évocatrice du diagnostic mais sans être pathognomonique.

À noter cependant qu’il existe un certain nombre de faux négatifs (1 à 9 % des cas).

C’est le cas des volumineuses lésions lytiques qui peuvent apparaître hypoactives, mais c’est aussi le cas des lésions lentement évolutives ou au contraire des lésions très agressives lorsque la destruction est plus rapide que la construction.

Au total : l’intérêt de la scintigraphie est de faire une cartographie du squelette, de mettre en évidence des lésions asymptomatiques cliniquement et radiologiquement muettes. S’il s’agit d’un examen très sensible, il est cependant très peu spécifique.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

C’est l’examen de choix dans l’exploration des tumeurs osseuses primitives ou secondaires, qui permet de préciser l’envahissement des parties molles ainsi que l’extension dans la moelle osseuse.

En effet, il s’agit d’un examen très sensible qui autorise une exploration de façon non invasive.

1- Séquences IRM :

* Séquences en écho de spin (SE) :

Elles sont les séquences de référence pour l’étude de la moelle osseuse en pondération T1 et T2.

La pondération T1 SE privilégie le contraste moelle rouge/moelle jaune et la pondération T2 SE privilégie le contraste moelle normale/moelle pathologique.

Elle détecte de façon parfaite l’oedème médullaire.

En pondération T1, les processus pathologiques se traduisent habituellement par un hyposignal ; ils sont donc aisément détectables au sein de l’hypersignal de la moelle jaune mais plus difficiles à analyser au sein de la moelle rouge.

La séquence T1 SE est indispensable en raison de sa bonne résolution spatiale et de son temps d’acquisition court.

Les séquences T1 SE après injection de gadolinium ne doivent être réalisées qu’après une acquisition en T1 SE sans injection.

Elles permettent de rehausser les processus pathologiques.

En pondération T2 SE, la moelle osseuse pathologique apparaît le plus souvent en hypersignal.

Signalons cependant que les séquences en SE dites rapides ont une sensibilité inférieure aux SE classiques.

* Séquences en écho de gradient (EG) T2 :

Elles permettent une bonne détection des lésions lytiques qui apparaissent en hypersignal au sein de l’hyposignal de la moelle osseuse normale.

* Séquences en inversion-récupération (STIR) :

Il s’agit de séquences permettant d’annuler le signal de la graisse ; ainsi, toute infiltration anormale apparaît en hypersignal franc.

C’est une très bonne séquence de dépistage mais qui ne présente aucune spécificité.

* Évaluation quantitative :

On peut mesurer le temps de relaxation en séquence SE.

Ce type d’évaluation est utile chez l’enfant où la moelle rouge est en quantité importante par rapport à la moelle graisseuse.

On peut ainsi mettre en évidence des allongements significatifs en cas de pathologie infiltrative diffuse.

* Séquences utilisant le déplacement chimique :

Celles utilisant la saturation par la phase (Dixon, Chopper) sont utiles en cas d’hémopathie.

Il s’agit de séquences exploitant le phénomène de déplacement chimique qui accentue le contraste moelle rouge par rapport à la moelle jaune et le contraste entre la moelle anormale et la moelle pathologique.

Une injection de gadolinium renforce ce contraste.

2- Aspect IRM des atteintes osseuses des lymphomes :

L’IRM permet de préciser l’envahissement de la moelle osseuse et des parties molles.

Elle doit absolument être pratiquée avant la biopsie.

Elle peut être positive avant tout autre moyen d’imagerie, y compris la scintigraphie.

On distingue les infiltrations focalisées et les infiltrations diffuses.

* Infiltrations localisées :

Il s’agit des cas où l’IRM est réalisée sur un site anatomique douloureux ou fixant en scintigraphie avec des radiographies standards normales.

Classiquement, sur les séquences pondérées en T1 SE, les atteintes osseuses se présentent sous forme d’un hyposignal ou d’un isosignal par rapport aux muscles.

Deux aspects peuvent être observés : une infiltration diffuse, homogène à contours plutôt bien limités ou une infiltration nodulaire sous forme de foyers d’hyposignal localisés ou disséminés sur fond de signal normal ou diminué de façon diffuse.

Les séquences en pondération T2 permettent de mettre en évidence l’envahissement des parties molles qui sont en hypersignal et contrastent avec le faible signal des muscles.

Toutefois, si le contexte clinique de lymphome n’est pas connu, ces aspects peuvent présenter des problèmes de diagnostic différentiel car ces signes sont sans spécificité.

L’IRM permet cependant de guider une biopsie.

* Infiltrations diffuses :

Elles sont essentiellement recherchées sur l’axe pelvirachidien, site préférentiel des localisations ostéomédullaires des LMNH.

Le signal des corps vertébraux et des différentes pièces osseuses devient égal ou inférieur à celui des disques intervertébraux ou des muscles et, selon certains auteurs, il existe une bonne corrélation entre l’intensité du signal et le degré de cellularité de la moelle osseuse.

En effet, un hyposignal important implique un envahissement massif de la moelle osseuse.

Toutefois, en particulier chez le sujet jeune, la frontière entre l’aspect normal et l’aspect pathologique est floue et il peut être difficile de distinguer une moelle active d’une infiltration tissulaire tumorale.

En cas d’interprétation difficile, on retient, en faveur d’une moelle hématopoïétique normale, une répartition bilatérale et symétrique de l’hyposignal, le caractère modéré, l’absence d’autre anomalie de signal médullaire, notamment au niveau du rachis et le respect des grands trochanters et des épiphyses fémorales.

La séquence pondérée en T1 apparaît la plus fiable pour montrer de façon précise l’extension intramédullaire d’un processus tumoral.

Les séquences STIR pourraient être intéressantes dans la détection de très petites lésions (< 3 mm) en raison de la très grande sensibilité de ce type de séquence.

* Lymphome osseux primitif :

Il aurait des caractéristiques un peu particulières :

– un hyposignal en pondération T2 SE et ceci serait corrélé au degré de fibrose mature intratumorale retrouvée à la biopsie ;

– une localisation aux os longs (fémur, tibia) ;

– une tendance à l’envahissement des articulations de voisinage.

Cependant, un certain nombre de LOP ne présentent pas ces caractéristiques. L’IRM présente aussi un intérêt dans l’évaluation de l’efficacité du traitement.

Quand celui-ci est efficace, le signal de la moelle osseuse augmente de façon progressive et on voit apparaître sur les séquences pondérées en T1 un signal élevé, ponctué, hétérogène qui correspond à la réhabilitation progressive des zones médullaires initialement infiltrées par le processus tumoral.

Ces modifications sont très progressives et s’étalent sur plusieurs mois.

Toutefois, au cours de certaines chimiothérapies associées à des facteurs de croissance, on peut observer une recolonisation de la moelle osseuse normale par de la moelle rouge active qui peut faire évoquer de façon erronée une progression tumorale.

On doit s’appuyer, pour le diagnostic différentiel, sur l’aspect symétrique et les caractères cliniques associés.

Par ailleurs, l’IRM permet d’évaluer la nécrose sous traitement.

C’est lors de l’injection de gadolinium que les zones de nécrose qui restent liquidiennes sont au mieux mises en évidence.

Lors de la greffe de moelle, la vertèbre présente une image en bande constituée d’une zone périphérique de signal intermédiaire et d’une zone centrale en hypersignal : il s’agit de la repopulation par les cellules hématopoïétiques actives de la zone périphérique.

La disparition de cette image est un bon signe de rechute.

Après radiothérapie, on peut observer, soit une conversion médullaire de type graisseux complète et homogène, soit un aspect en bande avec un hypersignal central graisseux bordé par un hyposignal périphérique de moelle rouge active, identique à celui qui est retrouvé au cours des chimiothérapies et des greffes de moelle.

Enfin, dans les diagnostics de rechute, l’IRM est très contributive chez les patients antérieurement traités.

On sait que les résultats de la biopsie médullaire osseuse sont médiocres chez ces patients.

Les nouvelles lésions apparaissent en hyposignal T1 contrastant avec la moelle osseuse post-thérapeutique en hypersignal.

Ce sont les séquences de déplacement chimique avec calcul de la fraction graisseuse ou les séquences STIR qui permettent le mieux de diagnostiquer une infiltration tumorale active.

Au total : l’IRM est d’une aide majeure dans le diagnostic des lésions lymphomateuses occultes mais aussi dans le bilan d’extension de la maladie et l’évaluation de la réponse sous traitement.

L’IRM peut donc se concevoir dans l’exploration d’un site douloureux radiologiquement normal, ou bien dans le cadre d’un bilan d’extension avec une exploration du rachis et du bassin à la recherche systématique (et en dehors de toute douleur) d’une infiltration nodulaire ou diffuse et modifierait alors le stade de la maladie.

La séquence de référence est celle en SE pondéré T1 où les lésions apparaissent en hyposignal.

Les séquences après injection et en pondération T2 permettent essentiellement d’apprécier l’envahissement des parties molles.

Les séquences STIR, qui sont très sensibles, sont cependant peu spécifiques.

Si l’IRM ne peut remplacer la biopsie médullaire osseuse, elle est un préalable à celle-ci et peut parfois orienter le prélèvement sur une zone de signal pathologique.

Par ailleurs, l’IRM fournit un document de référence avant le début du traitement et permet de suivre l’évolution sous chimio- et radiothérapie.

Bilan d’extension :

La découverte d’un lymphome nécessite d’apprécier la dissémination de la maladie.

L’intérêt de ce bilan est triple :

– il conditionne en partie l’attitude thérapeutique ;

– il permet d’établir le stade clinique ;

– il contribue à l’évaluation histopronostique.

Ce bilan d’extension doit comporter de façon impérative :

– un examen clinique complet recherchant des adénopathies, une hépatomégalie, une splénomégalie ainsi que des localisations extraganglionnaires ;

– un bilan biologique standard ;

– un scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’adénopathies ou de masse des parties molles ;

– par ailleurs, il faut faire un dépistage de l’envahissement médullaire éventuel et ceci peut se faire par deux techniques complémentaires : d’une part la ponction-biopsie osseuse en crête iliaque, mais aussi l’IRM qui peut inclure l’exploration du rachis lombosacré du bassin et de l’extrémité supérieure des fémurs.

Diagnostic différentiel :

Les images radiologiques étant peu spécifiques, les diagnostics différentiels sont donc nombreux et il apparaît alors impératif de replacer les images observées dans leur contexte clinique et biologique.

On distingue deux situations :

– Le lymphome n’est pas connu et la lésion osseuse est alors révélatrice ; on peut alors discuter plusieurs diagnostics :

– l’ostéomyélite chronique dont l’aspect radiologique peut être très proche de celui des LOP.

Le contexte clinique, biologique et les hémocultures peuvent éventuellement faire le diagnostic, parfois l’étude histologique est nécessaire.

On peut alors se baser sur l’âge du patient et l’importance de signes généraux qui sont en faveur de ce diagnostic, mais le plus souvent la biopsie est nécessaire ;

– l’ostéosarcome : il touche en général des sujets plus jeunes mais certaines localisations, en particulier métaphysaires, peuvent être proches de celles du lymphome ;

– les métastases : elles sont généralement plus destructrices que les lymphomes et en l’absence de tumeur primitive connue, c’est la biopsie qui tranche ;

– le fibrosarcome : il donne lieu le plus souvent à une ostéolyse à limites floues, très rarement accompagnée d’une réaction périostée, ce qui le différencie du LOP ;

– le granulome éosinophile : c’est plutôt devant une vertebra plana que le diagnostic peut se poser ;

– le myélome : l’aspect radiologique est souvent caractéristique mais certains plasmocytomes peuvent ressembler à une lésion lymphomateuse.

Il faut alors confronter les images au contexte biologique ;

– la maladie de Paget : les aspect radiologiques sont généralement caractéristiques.

– Le lymphome est déjà connu : le diagnostic est alors facilement évoqué mais il faut savoir que des lésions comme une ostéonécrose aseptique ou une infection peuvent se voir chez ces patients sous corticothérapie.

Traitement :

C’est l’association chimio- et radiothérapie qui est actuellement le traitement de choix des localisations osseuses des lymphomes.

La chimiothérapie est essentielle dans le traitement des lymphomes, ce qui a permis l’amélioration du pronostic.

Cette chimiothérapie peut être suivie d’une autogreffe de moelle osseuse.

La radiothérapie n’est jamais utilisée seule ; elle est toujours associée à la chimiothérapie. Son principal intérêt réside sur les lésions osseuses localisées.

Elle est réalisée après la chimiothérapie.

La chirurgie n’est pratiquement jamais indiquée en dehors d’une fracture pathologique ou d’une compression médullaire.

Pronostic :

Le stade clinique, le type histologique et la réponse au traitement sont des facteurs pronostiques essentiels.

Ainsi, un stade IV de la classification d’Ann Arbor, un type histologique à grandes cellules indifférenciées et une mauvaise réponse au traitement initial sont des facteurs péjoratifs. Par ailleurs, l’atteinte des os longs

serait de meilleur pronostic que celle des os courts, du rachis ou du bassin.

A - LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN :

Le LOP a un meilleur pronostic que les autres formes avec une survie de 58 % à 5 ans, alors qu’elle n’est que de 22 % en cas d’atteinte osseuse associée à des localisations ganglionnaires et/ou viscérales. Les risques de récidive surviennent dans 80 % des cas dans les 2 ans qui suivent le traitement.

Certains auteurs ont étudié, en IRM, le rôle pronostique de l’envahissement médullaire du fémur en montrant que des images anormales étaient associées à une survie de 43 % à 3 ans contre 89 % pour les patients sans anomalie.

B - MALADIE DE HODGKIN :

On estime à 60-70 % le taux de rémission complète à 10 ans d’une maladie de Hodgkin stade IV.

Conclusion :

Les localisations osseuses des lymphomes sont rares.

Elles peuvent être révélatrices de la maladie.

Il faut savoir y penser en particulier devant une lésion osseuse agressive avec importante extension des parties molles.

Les radiographies constituent l’étape initiale et indispensable mais elles peuvent être normales.

La scintigraphie est peu spécifique et il existe des faux négatifs.

La tomodensitométrie permet une meilleure étude de la structure osseuse et joue un rôle important dans le bilan d’extension.

L’IRM est prépondérante dans l’étude de l’extension osseuse et des parties molles ainsi que dans l’exploration de la moelle osseuse.

Du fait de sa grande sensibilité, elle prend une part de plus en plus importante dans le bilan des lymphomes puisqu’une atteinte osseuse classe la maladie en stade IV.

Elle permet aussi le suivi sous traitement et la surveillance d’éventuelles rechutes.

Elle peut aussi guider une biopsie en cas d’atteinte osseuse révélatrice.

Toutefois, le diagnostic final revient à l’anatomopathologie.

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