Ostéite : infection osseuse d’origine traumatique ou survenant après
un geste chirurgical.
Ostéoarthrite : infection articulaire associée à une atteinte osseuse.
L’évolution est considérée comme aiguë si elle est inférieure à 1 mois
et chronique au-delà.
On peut aussi parler d’ostéomyélite subaiguë
quand le diagnostic se fait avec un retard de 15 jours à 3 semaines.
Voie de contamination
:
– Elle peut être d’origine hématogène au cours d’une bactériémie,
une septicémie ou dans les suites d’une infection à distance (cutanée, oto-rhino-laryngologique, urinaire, génitale...).
– La contamination peut se faire par contiguïté à partir d’une
infection de voisinage.
– Elle peut se faire par voie directe au cours d’une ponction.
– Enfin, elle peut être d’origine postopératoire.
Physiopathologie
:
A - INFECTION OSSEUSE
:
1- Ostéomyélite par voie hématogène
:
Elle est souvent localisée au niveau de la métaphyse, zone de
métabolisme actif.
* Phase de nécrose osseuse
:
La première phase est celle de formation d’une nécrose osseuse liée
à des thromboses vasculaires, un oedème, une congestion médullaire
et un exsudat, puis l’hyperpression favorise l’extension de
l’infection :
– soit vers le cortex et le périoste pouvant aboutir à la formation
d’un abcès sous-périosté qui peut ensuite s’étendre vers la diaphyse ;
– soit, plus rarement, vers la cavité médullaire ;
– soit vers l’articulation (aboutissant à une ostéoarthrite) quand la
métaphyse est intra-articulaire (c’est le cas de la hanche, de l’épaule
et du coude) ou qu’il existe une disposition vasculaire particulière :
chez le nourrisson avant 1 an les vaisseaux diaphysaires franchissent
le cartilage de conjugaison, pénètrent l’épiphyse et atteignent la
surface articulaire, c’est pourquoi les séquelles fonctionnelles
peuvent être importantes ; chez l’adulte, le cartilage articulaire étant
soudé, les vaisseaux de la diaphyse et ceux de l’épiphyse sont en
continuité.
Chez l’enfant après 1 an, les vaisseaux métaphysaires et épiphysaires
sont séparés par le cartilage de conjugaison, les ostéoarthrites sont
donc peu fréquentes, mais l’extension peut se faire vers la corticale
et le périoste.
Toutefois, l’atteinte métaphysoépiphysaire n’est pas
rare, car il existe une vascularisation anastomotique entre épiphyse
et diaphyse par le biais du cercle artériel de Hunter ; ainsi, une
lacune à cheval sur le cartilage de conjugaison est très évocatrice
d’infection (au contraire des tumeurs qui le traversent rarement).
L’extension vers les tissus mous peut se faire par les gaines
tendineuses et les bourses synoviales ou les plans de clivage conjonctivograisseux, qu’il s’agisse d’une infection par voie
hématogène ou par contamination locale.
Des abcès peuvent ainsi
se développer.
* Phase de réparation
:
– Un tissu de granulation résorbe l’os nécrosé formant ainsi une
géode.
– Le décollement périosté diminue l’apport sanguin au cortex, des
fragments osseux partiellement dévascularisés peuvent aboutir à la
formation de séquestres.
Ceux-ci peuvent se résorber, s’expulser par
une fistule ou être à l’origine de la chronicité de l’infection.
– Le périoste, décollé par l’abcès, construit des appositions périostées pleines ou lamellaires, aboutissant au classique
involucrum, au sein duquel peuvent se trouver des séquestres.
– L’os sain environnant se déminéralise au début puis se densifie
en périphérie des lésions.
2- Ostéite
:
Qu’il s’agisse d’une infection par contiguïté, inoculation directe ou
postopératoire, il y a initialement une infection des tissus mous, puis
une atteinte périostée avec formation d’appositions périostées, une
extension corticale et finalement médullaire.
Le passage à la chronicité peut se faire dans les suites d’une
ostéomyélite aiguë ou être apparemment chronique d’emblée.
Dans
les suites d’une ostéomyélite aiguë, un retard de diagnostic et de
traitement ou un traitement mal conduit mène à l’extériorisation
d’un abcès sous-périosté, l’apparition de fistules et de séquestres.
Dans les formes apparemment chroniques d’emblée, la phase aiguë
est souvent passée inaperçue.
Ces formes chroniques sont liées à
une faible virulence du germe, à la résistance de l’hôte et à des
traitements antibiotiques antérieurs.
Les résurgences infectieuses, notamment en matière d’ostéite
chronique, peuvent être extrêmement lointaines, parfois des dizaines
d’années après l’épisode initial.
Une forme particulière est l’abcès
de Brodie qui réalise un abcès intraosseux, généralement situé sur la
métaphyse d’un os long (fémur ou tibia), le staphylocoque est le
plus souvent en cause.
On retrouve des antécédents d’ostéomyélite
ou de fractures lointaines et souvent oubliés.
B - ARTHRITE
:
Il s’agit au début d’une inflammation aiguë de la synoviale, avec
afflux de polynucléaires, oedème, hypervascularisation et
épanchement.
Puis se forment un tissu de granulation et des microabcès, en
environ 8 jours avec formation de pus.
L’extension peut se faire au cartilage articulaire avec des ulcérations
et à l’os sous-chondral, aboutissant à des érosions : il s’agit alors
d’une ostéoarthrite.
Puis l’os périphérique se densifie à la phase de réparation.
Le cartilage non vascularisé ne peut se réparer, l’évolution peut donc
se faire jusqu’à l’ankylose.
C - GERMES
:
Le staphylocoque est le germe le plus souvent en cause. Le
streptocoque a une fréquence moindre ainsi que les bacilles à Gram
négatif.
Les mycobactéries sont rarement en cause, et l’apanage des
transplantés et des vieillards.
D - TERRAIN
:
L’ostéomyélite survient préférentiellement chez l’enfant et le
nourrisson, le sujet âgé, plus rarement chez l’adulte.
Les facteurs favorisants sont le diabète, la corticothérapie, les déficits
immunitaires, les maladies malignes sous chimiothérapie, les hépathopathies, l’insuffisance rénale, la polyarthrite rhumatoïde,
l’arthrite microcristalline.
Les toxicomanes sont particulièrement
prédisposés aux infections ostéoarticulaires de même que les
hémodialysés.
Chez les drépanocytaires, les risques d’ostéite à salmonelles sont
élevés et peuvent être révélateurs.
Le diagnostic est souvent difficile
à faire car les signes cliniques et radiologiques ressemblent à ceux
de l’infarctus osseux.
L’ostéomyélite aiguë de l’adolescent est bien classique.
E - CLINIQUE ET BIOLOGIE
:
1- Infections ostéoarticulaires aiguës
:
Il peut s’agir d’un tableau de septicémie où l’atteinte osseuse n’est
pas toujours au premier plan.
Le début peut être brutal, marqué par une douleur osseuse intense,
une impotence fonctionnelle, un syndrome infectieux marqué avec
altération de l’état général et syndrome inflammatoire biologique :
c’est le tableau typique de l’ostéomyélite aiguë de l’adolescent. Les
hémocultures sont alors positives.
Il faut rechercher une porte
d’entrée (dents, sinus, muqueuses cutanées ou génitales, appareil
urinaire...).
Une ponction articulaire peut éventuellement être
réalisée à la recherche d’un germe.
La clinique est parfois pauvre avec un tableau infectieux peu
marqué, des signes locaux discrets et une biologie peu évocatrice.
Le diagnostic peut alors n’être posé qu’au stade de chronicité, ou
avec un retard de 15 jours à 3 semaines et on parle d’ostéomyélite
subaiguë : elle survient après une antibiothérapie mal adaptée ou
insuffisante, plutôt sur des terrains prédisposés ou des sujets âgés.
Les os longs représentent la localisation préférentielle des atteintes
osseuses, avec une prédilection particulière chez l’enfant pour
l’extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia, mais les os
plats et courts peuvent aussi être atteints, en particulier le calcanéus
et les os du bassin.
2- Infections ostéoarticulaires chroniques
:
La fièvre peut être peu marquée, la douleur absente ou modérée.
D’intensité croissante, cette douleur évoque un abcès intraosseux.
Les fractures révélatrices sont rares.
Les tuméfactions dans les
parties molles sont possibles et peuvent révéler un abcès.
Un écoulement purulent en rapport avec une fistule peut être le
premier signe d’appel.
Il faut noter l’importance de l’interrogatoire
à la recherche d’antécédents infectieux même lointains.
3- Arthrites
:
Les formes cliniques peuvent être variables selon la localisation :
l’atteinte de la hanche chez le nourrisson est grave car elle peut être
à l’origine de séquelles fonctionnelles graves.
Elle peut se faire de
façon directe ou dans les suites d’une ostéomyélite du fémur, avec
une impotence douloureuse et fébrile ; l’extension à la hanche à
partir du fémur est très fréquente puisqu’elle se produit dans
environ 60 % des cas.
Au genou, l’épanchement intra-articulaire est souvent de diagnostic
clinique facile.
L’impotence et la fièvre attirent rapidement
l’attention.
Il faut savoir penser à une arthrite d’épaule dans les suites d’une
infiltration par corticoïdes.
D’autres localisations sont plus difficiles à diagnostiquer : sacroiliaque,
symphyse pubienne, hanche, épaule.
Le diagnostic biologique repose sur :
– les hémocultures ;
– la ponction de l’articulation ou du foyer septique ;
– les prélèvements aux portes d’entrée ;
– la recherche d’antigène soluble ou d’anticorps spécifiques, qui
peut permettre le diagnostic.
Imagerie des infections ostéoarticulaires aiguës
:
A - RADIOGRAPHIES STANDARDS
:
Elles doivent toujours être réalisées car elles sont utiles au suivi
évolutif.
On connaît en effet le retard radiologique par rapport à la
clinique de 7 à 10 jours au moins.
Au début, les radiographies sont normales et il faut rechercher des
anomalies des parties molles :
– l’épaississement et l’augmentation de densité sont à rechercher au
contact de l’os, en particulier dans la région de la métaphyse ; ce
signe est très précoce, il apparaît dès le troisième jour de l’infection ;
ces images s’apprécient mieux à l’aide de clichés comparatifs ;
– puis apparaît un refoulement ou un effacement des fascias
graisseux ;
– un épanchement intra-articulaire est à rechercher dans les tableaux
d’arthrite ; dans certains cas, ils se manifestent au début par un
élargissement de l’interligne articulaire, mais le plus souvent par un
gonflement des parties molles périarticulaires.
Ces images n’ont cependant aucune spécificité.
Ensuite, apparaît une déminéralisation à type de géodes, et de
lacunes plus ou moins confluantes, de taille variable, à contours
flous, réalisant une ostéolyse géographique, infiltrante ou mitée, de
siège métaphysodiaphysaire, posant un problème de diagnostic
différentiel avec les tumeurs malignes, en particulier le sarcome
d’Ewing.
Elles peuvent être très discrètes et difficiles à objectiver.
Les appositions périostées sont le plus souvent lamellaires ou
pleines, elles sont les premières à apparaître dans le cas d’une
contamination de voisinage.
Rarement, on note une image gazeuse des parties molles témoignant
de la présence d’un abcès.
Dans les arthrites, on note une déminéralisation sous-chondrale des
berges articulaires dont l’aspect est estompé, des irrégularités et un
flou de la corticale épiphysaire.
L’extension peut se faire à l’os
spongieux de voisinage avec apparition d’érosions.
L’interligne
articulaire peut être élargi au début du fait d’un épanchement
abondant, mais le signe majeur est le pincement qu’il faut apprécier
comparativement car il est minime au début.
Traitées correctement, les infections ostéoarticulaires aiguës évoluent
vers la guérison sans séquelle et la restitution ad integrum.
Il faut
toutefois noter le retard des signes radiologiques par rapport à la
clinique : en effet, les lésions lytiques s’accentuent tandis que le
patient est cliniquement et biologiquement guéri.
Sans
traitement, les risques sont le passage à la chronicité, l’extension aux
tissus mous et, plus tard, les séquelles fonctionnelles.
B - SCINTIGRAPHIE
:
La scintigraphie au technétium a une excellente sensibilité,
permettant un diagnostic précoce, elle se positive en moins de
1 semaine, mais sa spécificité est limitée.
Elle permet difficilement
de différencier les atteintes osseuses de celles des parties molles. Il
existe de plus un certain nombre de faux négatifs.
Ainsi, une
scintigraphie négative n’exclut pas le diagnostic d’ostéomyélite.
Il
est à noter qu’au début on peut observer une hypofixation. Son
intérêt est cependant la recherche d’une atteinte plurifocale.
La scintigraphie triphasée pourrait avoir une meilleure spécificité en
permettant de distinguer l’atteinte osseuse de celles des tissus mous.
Ceci n’est pas établi en pratique courante.
La scintigraphie au
gallium tend à être abandonnée au profit de la scintigraphie aux
leucocytes marqués, même s’il s’agit d’une technique moins lourde et moins onéreuse.
La scintigraphie aux leucocytes autologues
marqués utilise le comportement naturel des polynucléaires à migrer
et à se localiser sur les sites infectieux ou inflammatoires.
Le
marquage des leucocytes peut se faire au technétium qui présente
plus d’activité et moins d’irradiation que l’indium.
Ce type de
scintigraphie serait plus performant pour le diagnostic précoce des
ostéomyélites, des sepsis sur prothèse et des infections des tissus
mous.
Il s’agit cependant de technique de marquage longue,
nécessitant des précautions d’asepsie et aléatoire en cas de
leucopénie.
C - ÉCHOGRAPHIE
:
Elle permet d’explorer les parties molles et de guider une ponction
lorsqu’elle révèle une collection transsonore ou une désorganisation
architecturale des fibres musculaires.
Elle peut aussi être utile dans
la mise en évidence de certains épanchements intra-articulaires.
D - TOMODENSITOMÉTRIE
:
La tomodensitométrie (TDM) a pour avantage de visualiser l’os et
les parties molles dans le même temps.
Elle est particulièrement utile
dans certaines régions difficiles à explorer en radiographie standard
comme les articulations sacro-iliaques, sternoclaviculaires
, la hanche ou l’épaule.
Elle permet aussi de guider une
ponction.
Elle est en revanche limitée par la présence de matériel
métallique à l’origine d’importants artefacts.
1- Atteintes osseuses
:
L’augmentation de densité de la médullaire est un signe précoce
mais sans spécificité : elle devient positive, de 50 à 150 UH, et non
plus graisseuse négative.
Des bulles gazeuses sont rarement mises en évidence, mais très
évocatrices en dehors de la présence de fistule.
L’analyse des appositions périostées est plutôt moins bien réalisée
qu’en radiographie standard.
On peut visualiser une diminution de densité de la corticale et de
petites images lacunaires.
2- Parties molles
:
Elles sont particulièrement bien explorées en TDM.
Les abcès sont rares, sauf au niveau des articulations sacro-iliaques.
Ils apparaissent hypodenses, cernés par une coque
hyperdense mieux vue après injection intraveineuse de produit de
contraste.
Ils peuvent contenir des bulles gazeuses très évocatrices
du diagnostic, mais ceci est rarement retrouvé.
Parfois, on note une hypodensité et une augmentation de volume
des parties molles par rapport aux muscles adjacents, non
rehaussées par l’injection de produit de contraste et sans liseré dense
en rapport avec un oedème ou une myosite.
La cellulite se
présente comme un épaississement cutané, un oedème sous-cutané
augmentant la densité de la graisse et une accentuation de ses
travées conjonctives : ces signes ne sont pas spécifiques et posent le
diagnostic différentiel d’un lymphoedème.
Des bulles gazeuses peuvent se voir, elles sont rares mais très
spécifiques.
La TDM peut être utile pour mettre en évidence certains
épanchements intra-articulaires comme au niveau de la hanche.
Ils
sont parfois associés à de petites érosions osseuses sous-chondrales.
E - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
1- Technique
:
Les séquences en pondération T1 sont toujours le premier temps de
l’examen car elles apportent des données morphologiques.
Les
séquences en T2 ou T2* sont bien adaptées à l’exploration des parties
molles.
Les séquences en saturation de graisse paraissent plus
sensibles et plus spécifiques pour le diagnostic d’ostéomyélite et
d’infection des tissus mous, d’autant plus qu’elles s’associent à une
injection de gadolinium.
L’injection de gadolinium rehausse les
zones inflammatoires alors que les régions nécrotiques ne voient pas
leur signal se modifier.
De même, les séquences STIR, d’inversionrécupération,
sont aussi d’un excellent apport car elles montrent les
régions pathologiques en hypersignal, elles peuvent aussi se faire
avec injection de produit de contraste.
Les plans de coupes sont choisis autant que possible longitudinaux
en particulier pour les séquences pondérées en T1 et STIR.
L’analyse
des parties molles est bien faite dans le plan axial transverse en
pondération T2 ou T2*.
L’épaisseur des coupes est à choisir aussi fine que possible en
fonction de l’os exploré.
L’utilisation d’antenne de surface permet d’améliorer la qualité des
images.
2- Résultats
:
L’IRM a un grand intérêt tant dans l’exploration des infections ostéoarticulaires aiguës que chroniques.
Les signes sont plus
précoces qu’avec les autres méthodes d’imagerie avec une sensibilité
variant de 92 % à 96 % et une spécificité d’environ 96 % pour
l’ostéomyélite aiguë et de respectivement 97 % et 52 % pour les abcès
des parties molles.
Elle permet de faire le diagnostic d’infection ostéoarticulaire devant des radiographies normales et un contexte
clinique évocateur.
* Atteintes osseuses
:
L’atteinte médullaire, en rapport avec l’oedème,
l’exsudat et l’hyperthermie, se manifeste par un hyposignal T1 plus
ou moins étendu à contours mal limités.
En T2 et en STIR, le signal
se rehausse, contrastant avec la moelle normale dont le signal
s’abaisse.
L’injection de gadolinium entraîne un rehaussement du
signal, d’autant mieux vu que l’on ajoute une saturation de graisse.
Les séquences en pondération T1 suffisent au diagnostic chez
l’adulte, mais chez l’enfant, où la moelle est hématopoïétique, les
images faites en pondération T2 sont plus sensibles ; en séquence STIR, elles sont parfois prises en défaut.
Les appositions périostées sont visibles sous forme d’une ou
plusieurs lignes d’hyposignal plus ou moins épaisses parallèles à la
corticale dont elles peuvent être séparées par un hypersignal en
rapport avec du pus (abcès sous périosté) ou de l’oedème.
Elles sont
en général mieux vues en radiographies standards.
Les lésions corticales se traduisent par des petits hypersignaux ou des irrégularités dans l’hyposignal normal du
cortex.
Ces deux derniers signes sont plutôt mieux vus en clichés standards
et en TDM qu’en IRM.
* Atteintes des parties molles
:
Il peut s’agir de cellulite ou d’oedème marqué par un
épaississement des parties molles, une infiltration à contours mal
limités de signal intermédiaire en T1 et en hypersignal T2 ou STIR.
L’injection de gadolinium (éventuellement associée à la
saturation de graisse) entraîne un rehaussement global du signal.
L’épaississement cutané est également visible,
de même que l’oedème sous-cutané responsable d’un aspect
hétérogène, en signal intermédiaire en T1 et en hypersignal T2 du
tissu graisseux.
De même, les fascias intermusculaires ou entre
muscles et graisse sous-cutanée peuvent être le siège d’un hypersignal T2 ou après injection, en « travées » ou en « bandes »,
témoignant d’une nécrose probable.
Les abcès sont particulièrement bien dépistés par l’IRM.
Ils sont en
pondération T1, en hyposignal ou en isosignal par rapport aux
muscles, et en hypersignal T2 et STIR ; ils sont bien limités
et relativement homogènes mais peuvent être entourés d’une zone
hyperintense en T1 correspondant à de l’oedème.
L’injection de
gadolinium permet de mettre en évidence une prise de contraste de
la coque périphérique inflammatoire cernant la zone de nécrose qui
reste en hyposignal.
Les ténosynovites apparaissent sous forme d’une distension de la
gaine et d’un hypersignal entourant le tendon en T2, STIR ou après
injection.
Ce signe n’a aucune spécificité. L’association à des
anomalies de l’os ou des parties molles avoisinantes peut aider au
diagnostic, de même que la présence de bulles gazeuses sous forme
de petits hyposignaux arrondis.
Les épanchements intra-articulaires et les bursites sont en signal
intermédiaire ou en hyposignal T1 et en hypersignal T2 ou STIR.
La synoviale prend le contraste après injection.
Ces
épanchements n’ont aucune spécificité et peuvent se voir au cours
d’autres affections en particulier rhumatismales ou dégénératives.
Cependant, au niveau de certaines articulations comme la hanche
ou l’épaule où il est difficile de mettre en évidence un épanchement
par les radiographies standards, l’IRM peut avoir son intérêt pour un diagnostic précoce d’arthrite.
Ce n’est pas le cas pour le genou
qui est bien exploré par les clichés simples et l’examen clinique.
Des anomalies osseuses à type d’hyposignal T1 des régions souschondrales
peuvent être associées, il s’agit alors d’oedème ou
d’extension de l’infection, le diagnostic différentiel est
difficile à faire et ces images peuvent se voir dans d’autres
pathologies.
Les séquences T2 seraient plus sensibles que les
séquences STIR pour l’extension des lésions osseuses.
Les atteintes cartilagineuses apparaissent sous forme
d’amincissement, d’irrégularités ou de disparition du signal
intermédiaire normal pouvant mener en T2 à un interligne en hyposignal en raison de l’affrontement des deux berges d’os cortical.
Imagerie des infections ostéoarticulaires chroniques
:
A - RADIOGRAPHIES STANDARDS
:
Il est important de disposer de clichés antérieurs afin d’évaluer la
modification des images, témoignant d’une reprise évolutive.
Lorsque ces clichés sont inexistants, le diagnostic peut être difficile.
Même en présence d’un bilan de référence, il n’est pas toujours facile
de mettre en évidence des signes de reprise infectieuse, en
particulier au sein de lésions condensantes.
Au stade de chronicité, les images sont de plusieurs types et peuvent
s’associer entre elles.
– Les réactions périostées sont plutôt de type plein et aboutissent à
la formation de l’involucrum où l’os apparaît épaissi, densifié,
diminuant le diamètre du canal médullaire.
– La médullaire peut être densifiée, et ce de façon importante,
gênant l’appréciation des autres signes.
Les formes densifiantes pures peuvent poser un problème de diagnostic
différentiel avec les tumeurs osseuses, en particulier l’ostéome
ostéoïde.
– Des plages d’ostéolyse mal limitées, des géodes et des lacunes
peuvent s’associer aux images précédentes et se
poursuivre par des trajets fistuleux jusqu’au plan cutané.
– Le séquestre est un fragment osseux dense, à contours irréguliers,
visualisé au sein de lésions microgéodiques ou lacunaires.
Il peut
siéger dans la corticale ou dans la médullaire.
Il peut être difficile à
mettre en évidence au sein d’un os très condensé.
Il faut
savoir qu’un séquestre peut être présent, bien qu’exceptionnellement,
dans les granulomes éosinophiles, les fibrosarcomes
et tumeurs apparentées ainsi que dans les ostéomes ostéoïdes ;
l’analyse fine de la séméiologie radiologique et le contexte clinique
permettent d’orienter le diagnostic.
– L’abcès intraosseux est une lacune géographique parfois
polycyclique ou multiloculée, plus ou moins bien limitée et souvent
cernée par un liseré de sclérose.
Une réaction périostée est possible.
L’exemple type est l’abcès de Brodie.
Typiquement, il est localisé
sur la métaphyse d’un os long (fémur ou tibia dans une grande
majorité des cas).
Les patients atteints sont souvent des hommes
jeunes aux antécédents lointains (et souvent oubliés) d’ostéomyélite
ou de fracture traitée par ostéosynthèse.
Il peut poser un problème
de diagnostic différentiel avec certaines tumeurs, en particulier le granulome éosinophile, l’ostéome ostéoïde, le kyste osseux ou
anévrismal, le chondrome ou la dysplasie fibreuse.
– Chez les patients aux antécédents de traitement par ostéosynthèse,
l’ostéite peut débuter sur le trajet des vis ou des tiges.
Celles-ci
laissent une ostéolyse arrondie et bien limitée, cernée par une
couronne condensée, elle-même entourée par un petit liseré clair.
Les signes évocateurs d’infection sont une accentuation de cette
image claire périphérique dont les contours deviennent flous,
l’existence d’un petit anneau condensé au sein de la clarté centrale,
l’apparition d’appositions périostées, voire d’une masse des parties
molles.
– Des fractures pathologiques peuvent survenir.
– Les abcès des tissus mous peuvent être révélateurs d’une reprise
évolutive de l’infection, ils apparaissent sous forme d’une masse
refoulant les fascias graisseux.
B - FISTULOGRAPHIE
:
Elle permet de rattacher une suppuration cutanée à une cavité
osseuse et d’orienter le geste chirurgical.
L’absence de
communication peut être en rapport avec une obstruction transitoire
de la fistule.
C - SCINTIGRAPHIE
:
Avec la scintigraphie au technétium, il existe souvent une fixation
dans les ostéomyélites chroniques, mais celle-ci ne permet
généralement pas de différencier un remaniement osseux aspécifique
d’une infection évolutive, surtout à moins de 2 ans du traitement.
La scintigraphie aux leucocytes marqués à l’indium serait supérieure
à celle au gallium.
D - ÉCHOGRAPHIE
:
Elle guide un prélèvement lorsqu’une collection est mise en
évidence.
E - TOMODENSITOMÉTRIE
:
Elle permet, bien mieux que les radiographies standards, de
visualiser les signes de reprise évolutive de l’infection.
– Les condensations, constructions endostales, lacunes et géodes
sont retrouvées.
Les anomalies de densité de la médullaire sont les
mêmes que dans les infections aiguës.
Les réactions périostées sont
généralement moins bien vues.
– Les trajets fistuleux sont aussi très bien visualisés par la TDM
qui objective la solution de continuité corticale faisant
communiquer la cavité médullaire avec les parties molles où peut
siéger un abcès.
Des séquestres peuvent être expulsés par
ces fistules qui se poursuivent parfois jusqu’au plan cutané.
– Les séquestres sont plus facilement mis en évidence qu’en
radiographie standard, d’autant plus qu’ils peuvent être
nombreux, de petite taille et qu’ils siègent parfois au sein d’un os
très dense.
Ils se traduisent par un fragment osseux à contours
irréguliers, isolé du reste de l’os par un liseré hypodense, l’os voisin
étant condensé et lui aussi à limites irrégulières.
– Les abcès des tissus mous apparaissent sous forme de masse hypodense à contours nets, cernée par un liseré hyperdense après
injection de produit de contraste.
– Les corps étrangers des tissus mous sont bien détectés et localisés
par la TDM.
Enfin, la TDM permet de guider un prélèvement à visée
diagnostique et d’orienter le traitement chirurgical.
F - IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE
:
Elle permet un bon repérage anatomique des lésions et peut guider
un éventuel drainage chirurgical.
1- Atteintes osseuses
:
– Les remaniements médullaires et corticaux cicatriciels sont en hyposignal sur toutes les séquences.
Les zones de médullaire
régénérée sont en signal analogue à celui de la graisse.
La corticale
est épaissie.
– Les zones d’infection sont en hypersignal T2 et STIR : il peut alors
s’agir de pus ou de tissu de granulation.
En phase de reprise
évolutive, les modifications médullaires sont les mêmes qu’en aigu
ou prennent un aspect plus hétérogène.
– Les séquestres : il s’agit d’un petit fragment en hyposignal
analogue à celui du cortex ou d’un fragment d’os spongieux en
signal plus élevé entouré d’une zone de signal intermédiaire en T1
et en hypersignal après injection ou en T2.
Cette dernière séquence
est celle qui le montre le mieux.
– Les trajets fistuleux sont en hypersignal linéaire en T2 ou après
injection de gadolinium avec interruption de la corticale et
communication avec les tissus mous.
S’y associent des anomalies
des parties molles adjacentes à type d’abcès ou de cellulite.
– Les abcès intraosseux ont un aspect très typique en IRM :
– en T1, deux aspects sont possibles : la triple cible (centre
en signal intermédiaire entouré d’une couronne en hypersignal
puis d’un liseré d’hyposignal) et la cocarde (centre
intermédiaire entouré d’un liseré d’hyposignal) ;
– en séquence STIR et pondérée en T2, le centre est en
hypersignal et le liseré d’hyposignal périphérique persiste ;
– après injection de gadolinium, le centre reste en signal bas ou
intermédiaire ; la couronne prend le contraste tandis que persiste le liseré d’hyposignal ; la partie centrale correspond au
pus qui, riche en débris cellulaires, est à fort composant
protéique ; à la périphérie, un tissu de granulation
hypervascularisé entoure cette zone nécrosée (couronne en
hypersignal T1) ; le liseré d’hyposignal est en rapport avec la
réaction scléreuse de l’os au contact de l’infection.
Ces abcès intraosseux sont à contours bien limités.
La moelle
périphérique est souvent le siège d’un oedème en hyposignal T1 qui
prend le contraste après injection de gadolinium.
Ces abcès intraosseux peuvent communiquer avec des abcès des parties molles
et le trajet fistuleux est bien visualisé par l’IRM.
2- Atteintes des parties molles
:
Les abcès des parties molles et les cellulites infectieuses ont déjà été
décrits.
Les zones cicatricielles dans les parties molles apparaissent en hyposignal sur toutes les séquences.
Les petits corps étrangers des tissus mous sont moins bien vus qu’en TDM car ils sont en hyposignal.
La présence de petits artefacts d’origine métallique peut rendre
difficile l’analyse de ces lésions.
Infection sur prothèse
:
Elle survient plus souvent par contamination locale que par voie
hématogène.
Il s’agit d’une complication grave car elle peut mener
à l’ablation de la prothèse et nécessite une antibiothérapie de longue
durée.
Toutefois, l’amélioration des prothèses a beaucoup diminué
le nombre des infections.
Le pourcentage est actuellement d’environ
un pour cent.
L’infection peut survenir précocement et se manifester par une
collection des parties molles et un tableau clinique assez évocateur.
Elle peut être plus tardive et souvent associée à un tableau clinique
bâtard.
A - INFECTION PRÉCOCE
:
Elle est souvent aiguë.
Il s’agit d’un hématome qui se surinfecte.
Il
peut être superficiel et de pronostic favorable après mise à plat.
Il
peut être situé au contact du foyer d’ostéosynthèse et de plus
mauvais pronostic.
Le diagnostic d’hématome superficiel surinfecté est celui d’une
collection souvent palpable pour laquelle l’échographie est la
méthode d’imagerie de choix pour en préciser le siège et l’étendue.
Le diagnostic d’hématome profond est plus difficile à faire car le
tableau clinique est souvent bâtard et les signes radiologiques
d’ostéite retardés.
L’échographie peut retrouver la collection et guider le traitement
chirurgical qui associe le nettoyage des parties molles et de l’os
infecté, parfois même l’ablation de la prothèse.
B - OSTÉITE CHRONIQUE
:
Elle est souvent insidieuse.
Le tableau clinique, où la douleur prédomine, est souvent bâtard
car l’infection est souvent torpide.
Le diagnostic repose sur les
radiographies standards, la scintigraphie et l’arthrographie.
1- Radiographies standards
:
Le diagnostic de descellement de prothèse et de son étiologie repose
avant tout sur la constatation d’anomalies subtiles.
Il est
fondamental dans ces cas de posséder des clichés antérieurs pour
pouvoir apprécier de petites anomalies d’apparition nouvelle.
Il est
donc justifié de faire un cliché standard systématique dans les suites
d’une pose de prothèse, il servira de référence pour l’avenir.
Toute
la difficulté consiste, devant des signes de descellement, à savoir si
l’origine en est mécanique, granulomateuse ou septique.
Ceci est lié
au fait que l’infection est généralement torpide et que les signes
d’infection sont intriqués avec ceux du descellement mécanique qui
la complique.
Les signes radiographiques sont constitués de
résorption et d’appositions périostées.
La résorption : il s’agit d’une ostéolyse périprothétique, mal
circonscrite à contours flous.
Une érosion osseuse à
contours nets est plutôt en faveur d’une origine mécanique.
Les appositions périostées des infections sont de type lamellaire, peu
denses, non incorporées à la corticale.
La distribution non plus focalisée, exclusivement dans les territoires
de contact anormal entre prothèse et os, mais disparate, multifocale
et extensive est aussi en faveur de l’infection, contrairement au
descellement mécanique où l’atteinte est uni- ou bifocale en regard
d’un versant de l’extrémité de la prothèse.
Enfin, l’analyse de l’interface ciment-os est de grand intérêt : on
considère que le liseré clair normal entre ciment et os après quelques
mois ne doit pas dépasser 2 mm d’épaisseur.
Au-delà, il témoigne
soit d’une réaction infectieuse ou inflammatoire soit d’un
descellement.
Entre 1 et 2 mm, ce liseré est suspect.
Ces images doivent être recherchées avec beaucoup de soin et
comparées aux clichés antérieurs. Leur présence a une bonne valeur
d’orientation mais il ne s’agit pas, dans un bon nombre de cas, de
signes pathognomoniques.
De plus, leur absence ne permet pas
d’écarter le diagnostic d’infection.
En effet, dans bon nombre de cas,
les radiographies sont normales.
Il est souvent difficile de différencier une infection d’une réaction granulomateuse : dans le deuxième cas, les érosions ne sont pas à
contours flous et il n’existe pas d’apposition périostée : de plus,
l’atteinte est focale et non pas diffuse.
En fait, d’authentiques
infections peuvent présenter ces aspects.
2- Scintigraphie
:
Elle est généralement réalisée au technétium.
Il existe en
postopératoire une hyperfixation dont le retour à la normale se fait
en 6 à 18 mois.
Une scintigraphie négative devrait permettre
d’éliminer le diagnostic d’infection, mais quelques faux négatifs ont
été rapportés.
Le diagnostic différentiel entre descellement
mécanique et infection repose sur la fixation diffuse en cas
d’infection et proximale ou distale dans les descellements.
La scintigraphie au gallium couplée à la scintigraphie au technétium
pourrait aider au diagnostic, lorsque l’isotope se fixe sur des zones
ne fixant pas le technétium.
La scintigraphie au phosphate de technétium paraît plus
performante ; négative, elle écarte le diagnostic d’infection.
La scintigraphie aux leucocytes marqués à l’indium est décevante
dans ces indications.
3- Échographie
:
En cas d’abcès des tissus mous adjacents, l’échographie permet de
mettre en évidence une collection qui peut être ponctionnée à titre
diagnostique.
Elle peut aussi montrer un épanchement intraarticulaire
qui oriente fortement le diagnostic.
De plus, une distance capsule-os supérieure à 3,2 mm paraît très en faveur du diagnostic.
4- Arthrographie
:
L’association d’anomalies cliniques, radiologiques et/ou scintigraphiques peut conduire à la réalisation d’une arthrographie.
Elle permet le prélèvement pour un diagnostic bactériologique et
éventuellement un lavage articulaire.
L’injection de produit de contraste peut montrer la présence de
cavités développées dans les parties molles évoquant des abcès, des
trajets fistuleux ou le passage de produit de contraste entre prothèse
et os.
L’utilisation de la TDM et de l’IRM est considérablement limitée par
la présence de matériel métallique qui crée des artefacts limitant la
lecture des images.
Ainsi, la séquence des examens à proposer devant une infection de
prothèse est la suivante : radiographies standards et scintigraphie
dans un premier temps.
Si la scintigraphie est positive, il faut réaliser une arthrographie qui
permet un prélèvement.
Si les radiographies et la scintigraphie sont
normales, il n’y a pas lieu en principe de poursuivre les examens.
Formes cliniques particulières
:
A - INFECTION BRUCELLIENNE
:
La brucellose est une infection qui sévit de façon endémique dans
les pays méditerranéens, en région d’élevage.
La contamination se
fait le plus souvent par consommation de produits laitiers.
Le rachis
est la localisation la plus fréquente, puis viennent les articulations
sacro-iliaques, le genou et la hanche.
Les os longs et les muscles
sont plus rarement atteints.
La clinique est dominée par des
douleurs, une diminution de la mobilité et parfois une tuméfaction.
1- Atteintes articulaires
:
Sacro-iliaques, genou et hanches sont les articulations le plus
fréquemment touchées.
On note une hyperfixation scintigraphique,
un épanchement intra-articulaire et l’absence d’atteinte osseuse avec
des radiographies et une IRM normales.
En effet, les arthrites
destructrices sont rares et leur aspect radiologique n’est pas différent
de celui des arthrites à pyogènes ou tuberculeuse.
Le liquide articulaire est généralement stérile et le diagnostic repose
sur les sérologies.
2- Atteintes osseuses
:
Les ostéomyélites sont rares.
Elles siègent sur le fémur et le tibia.
On note là aussi une hyperfixation scintigraphique ; en radiographie
standard, il existe des lésions lacunaires ou des destructions et des
appositions périostées.
Ces images et les modifications observées en
IRM sont non spécifiques.
3- Atteintes musculaires
:
Elles sont très rares, à type d’infiltration musculaire bien mises en
évidence par l’IRM ou la TDM.
B - INFECTION TUBERCULEUSE
:
On observe une recrudescence de la maladie dans les pays
développés, même si la prédominance persiste dans le tiers monde.
La tuberculose touche préférentiellement les immigrés et les
immunodéprimés.
Les localisations principales sont le genou et la hanche (avec une
atteinte articulaire à type de coxite ou une infection limitée au grand
trochanter), mais toutes les articulations peuvent être touchées.
Cliniquement, on note des douleurs, une diminution de la mobilité,
une impotence fonctionnelle, une tuméfaction, un épanchement intra-articulaire.
La présence d’une adénopathie satellite a une
certaine valeur diagnostique.
Parfois il existe des fistules.
1- Arthrites
:
Au début, les radiographies sont normales ou montrent des signes
d’arthrite qui sont sans spécificité.
Puis apparaissent des géodes, des
lacunes mal limitées, un pincement articulaire, plus rarement une
condensation ou des appositions périostées.
Des abcès froids peuvent se former en l’absence de traitement.
La scintigraphie met en évidence une hyperfixation mais permet
surtout de rechercher d’autres localisations.
TDM et IRM montrent des signes non spécifiques d’arthrite ou
d’abcès.
Le diagnostic repose sur la culture du liquide articulaire ou la
biopsie synoviale.
L’évolution est favorable sous traitement avec reconstruction
osseuse.
En l’absence de traitement, des abcès et des fistules peuvent
se produire.
La guérison spontanée peut se faire selon un mode
d’ankylose.
2- Ostéites
:
L’atteinte préférentielle se fait au rachis, cependant les os plats,
comme le bassin, les côtes et l’omoplate peuvent être atteints.
En radiographie standard, on observe des lacunes, des plages de
destruction.
Sur les os longs, l’aspect peut être proche de celui d’un
abcès de Brodie avec une lacune parfois associée à des appositions
périostées.
De volumineux abcès des parties molles peuvent être observés.
En radiographie standard comme en TDM et en IRM les aspects
observés sont non spécifiques.
L’évolution sous traitement se fait vers la sclérose cicatricielle.
C - PATIENT VIH POSITIF OU PORTEUR DU SIDA
:
Les drogués VIH positifs et les patients porteurs du sida sont
particulièrement prédisposés aux infections de l’appareil locomoteur.
Le diagnostic est souvent difficile car le tableau clinique est pauvre
du fait de la dépression immunitaire.
De même, la biologie peut
n’être que très peu parlante.
Toutefois, le retard diagnostique
responsable d’un retard à la mise en route du traitement peut être
très préjudiciable pour ces patients fragilisés.
On distingue les cellulites, les pyomyosites, les ostéomyélites et les
arthrites septiques.
Les germes en cause sont souvent le staphylocoque doré, mais aussi
le streptocoque, les salmonelles, les bacilles à Gram négatif ainsi que
les myocobactéries tuberculeuses ou autres germes opportunistes.
1- Cellulites
:
La cellulite est de diagnostic clinique mais il peut être difficile de
différencier une cellulite superficielle d’une cellulite avec formation
d’abcès.
L’épaississement et l’oedème sous-cutané sont bien vus en TDM et
en IRM.
Ces examens permettent de plus d’explorer les
muscles sous-jacents à la recherche d’une atteinte associée.
À noter
cependant que le diagnostic différentiel avec le lymphoedème est souvent
difficile.
2- Pyomyosites
:
Cette affection relativement fréquente sous les tropiques a été
récemment décrite chez les patients atteints du sida.
Elle est
probablement liée aux nombreuses injections intraveineuses et au
défaut de respect des règles d’asepsie.
Plusieurs muscles peuvent
être atteints avec des abcès, respectant les tissus sous-cutanés.
L’échographie peut être normale au début mais les lésions évoluent
rapidement.
On peut alors observer soit des collections liquidiennes hypoéchogènes, soit une désorganisation de l’architecture du muscle
avec hypoéchogénécité des fibres musculaires et présence de faibles
quantités de liquide dans les interstices du grand axe du muscle.
En TDM, on observe une diminution de densité du ou des muscles
touchés ou, en cas d’abcès, une collection hypodense cernée par un
liseré d’autant plus dense que l’on injecte du produit de contraste.
La TDM peut guider un prélèvement ou un drainage.
En IRM, les muscles atteints sont souvent en hypersignal T2 ou en
T1 après injection et suppression de graisse.
Les abcès
sont tels qu’ils ont été décrits précédemment.
3- Ostéomyélites
:
On retrouve de façon relativement fréquente des spondylodiscites
de la région dorsolombaire.
Les autres ostéomyélites, en particulier au niveau des os longs, sont souvent de diagnostic difficile car elles
évoluent de façon insidieuse et chronique.
Les signes radiologiques
associent des érosions corticales et des appositions périostées.
L’IRM
retrouve un hyposignal T1 et un hypersignal T2 de la moelle, signes
qui sont sans spécificité. Dans certaines évolutions chroniques, on
note un liseré d’hyposignal cernant les anomalies de signal
intramédullaire.
4- Angiomatose bacillaire
:
Cette entité bien décrite chez les patients porteurs du sida est
caractérisée par des lésions vasculaires cutanées liées à une rickettsie
similaire au bacille de la maladie des griffes du chat : Rochalimaea
quintana.
Le foie, la rate et les ganglions peuvent aussi être touchés.
Des lésions osseuses peuvent être associées et précèdent parfois les
manifestations cutanées.
Cette atteinte osseuse permet le diagnostic
différentiel avec le syndrome de Kaposi dont l’aspect histologique
est proche.
En l’absence de diagnostic, l’évolution peut se faire vers
la mort alors que la guérison est obtenue par une antibiothérapie
adaptée.
Sur le plan radiologique, les lésions sont de type ostéolytique allant
d’images bien circonscrites à des aspects de destruction corticale et
médullaire mitée et des appositions périostées de type agressif.
La scintigraphie peut jouer un grand rôle dans le diagnostic de
l’angiomatose bacillaire.
Elle permet de repérer des atteintes
osseuses de façon plus précoce et devant des lésions cutanées angiomateuses une scintigraphie positive oriente le diagnostic vers
l’angiomatose bacillaire plutôt que vers celui de syndrome de
Kaposi, d’autant plus que certaines lésions osseuses sont
asymptomatiques.
TDM et IRM peuvent permettre de préciser les lésions osseuses,
d’explorer les parties molles adjacentes, mais il n’existe aucune
spécificité permettant d’orienter vers un diagnostic plus précis.
Le diagnostic repose sur la biopsie des parties molles mais surtout
la biopsie osseuse.
5- Arthrites
:
Les arthrites septiques surviennent soit par voie hématogène ou plus
souvent par contiguïté à partir d’une infection osseuse ou des tissus
mous.
Les articulations sacro-iliaques sont tout particulièrement
touchées ainsi que les articulations sternoclaviculaires.
Les images radiographiques sont sans particularité, à type
d’épanchement intra-articulaire, de déminéralisation et d’érosions
sous-chondrales avec pincement de l’interligne.
La TDM a un intérêt tout particulier dans les atteintes sacro-iliaques
et sternoclaviculaires qui sont d’exploration difficile en radiographie
standard.
D - PIED DIABÉTIQUE
:
C’est une entité à part qui pose de gros problèmes de diagnostic
différentiel entre ostéomyélite et neuroarthropathie.
Le mal perforant plantaire, très fréquent chez le diabétique, est à
l’origine de l’infection.
Les causes de la lésion ulcéreuse sont
multiples : neurologique, vasculaire, mais aussi mécanique associant
des forces de frottement et des forces de pression.
Une fois
l’ulcération installée, elle se surinfecte, l’infection progresse en
profondeur et atteint l’os de façon quasi constante.
Les radiographies standards sont d’interprétation difficile en raison
des importants remaniements osseux chroniques et c’est pourquoi
ces radiographies sous-évaluent les lésions d’ostéite.
La scintigraphie est plus performante.
Pour certains auteurs, la
scintigraphie aux leucocytes marquée à l’indium aurait une
meilleure sensibilité que celle au technétium mais ceci reste discuté.
La TDM n’apporte guère plus d’éléments au diagnostic en dehors
de la découverte d’abcès des parties molles.
L’IRM apparaît supérieure aux autres techniques d’imagerie :
– l’ostéomyélite se traduit par des modifications de signal de la
moelle osseuse à type d’hyposignal T1 et d’augmentation du signal
en T2, STIR et suppression de graisse après injection ;
– les abcès et les cellulites ont déjà été décrits, de même que les
épanchements intra-articulaires ;
– dans les neuropathies, on observe un hyposignal T1 et T2 de la
moelle osseuse, ce qui devrait permettre un diagnostic différentiel ;
cependant, il arrive que certaines ostéoarthropathies se présentent
avec une augmentation du signal en T2 qui serait un phénomène
inflammatoire en rapport avec des microfractures.
L’IRM reste pourtant la technique d’imagerie la plus efficace pour le
diagnostic et le bilan d’extension des lésions infectieuses du pied
diabétique.
Conclusion
:
Dans le diagnostic et la surveillance des infections ostéoarticulaires, les
radiographies standards restent indispensables : elles doivent toujours
être réalisées et sont nécessaires au suivi évolutif.
L’échographie peut
permettre de guider une ponction des parties molles.
La scintigraphie a
une valeur de bilan d’extension.
La TDM permet de préciser certaines
images osseuses et d’explorer les parties molles.
L’IRM est d’un apport
considérable au diagnostic des infections ostéoarticulaires.
Elle est un
excellent examen pour la mise en évidence précoce, la localisation et
l’extension des foyers osseux actifs et permet un très bon repérage
anatomique préthérapeutique.
Ainsi, dans une stratégie diagnostique
positive, l’IRM trouve sa place immédiatement après les radiographies
standards en faisant le bilan de l’os et des parties molles.
Le bilan des infections sur prothèse repose surtout sur les radiographies
standards et la scintigraphie, puis, éventuellement sur l’arthrographie
avec prélèvement.
Dans un certain nombre de situations cliniques comme l’infection brucellienne ou tuberculeuse, le pied diabétique ou le patient VIH
positif ou porteur du sida, certaines particularités apparaissent mais
l’IRM reste une des meilleures méthodes d’imagerie.