Le « profil », ou « incidence latérale du thorax », est un cliché à
réévaluer à l’heure de la tomodensitométrie (TDM) thoracique
omniprésente.
C’est un cliché difficile et il pourrait de nos jours être
d’autant négligé, voire évité.
En effet, cette incidence fait un peu
peur au radiologue.
Le plus souvent, le profil sert à confirmer un
diagnostic fait sur le cliché de face comme une masse, un nodule,
une atélectasie… ou encore à en préciser la topographie,
notamment avant la fibroscopie bronchique.
Mais le profil peut
éclairer des zones plus ou moins « aveugles » du cliché de face,
même si celui-ci est en haute tension ou numérisé.
C’est le cas des
régions rétrocardiaque, rétrohépatique, sous-hilaire et de gouttières
costovertébrales.
De fait, le profil présente des exclusivités qui
persistent et ce, même à l’heure de la TDM omniprésente.
C’est ce
que nous voulons essayer de montrer dans cette actualisation.
Mais
rendons hommage dès à présent aux auteurs pionniers qui, avant
même la TDM, avaient compris l’apport tridimensionnel du profil.
À côté de Proto et Heitzman, beaucoup participent à l’école française
de radiologie thoracique : Coulomb, Rémy (Jacques et José),
Coussement, Frija….
Le profil : comment ?
A - POSITIONNEMENT DU PATIENT : LE CHOIX DU CÔTÉ
GAUCHE ET SES CONSÉQUENCES
Dans un but de systématisation et pour « apprivoiser » le profil, il
faut toujours réaliser un profil gauche et ceci quels que soient la pathologie et le résultat de la face.
Il est utile de réaliser
systématiquement deux incidences latérales ou de réaliser un profil
droit si la pathologie est à droite sur la face.
On place toujours le
détecteur sur le côté gauche : c’est une incidence latérale gauche.
La
première des raisons au choix du côté gauche est que le coeur est à
gauche : un profil droit agrandirait le coeur et diminuerait la
visibilité du parenchyme pulmonaire (sauf avec une focale de 3 m).
La seconde raison est qu’il ne sert à rien de faire tantôt un profil
droit et tantôt un profil gauche puisque les deux côtés se
superposent. On peut rétorquer que le profil ipsilatéral permettrait
une meilleure résolution spatiale ou bien la topogaphie, les rapports,
etc.
Il faut systématiser pour risquer d’être performant. Nous avons
donc choisi de systématiser le profil gauche… après Proto, Rémy et
tous les autres…
Un dernier argument est le temps consacré au
profil (qui est bref) : il ne doit pas être « dépensé » à reconnaître si le
profil est droit ou gauche… d’autant que cet exercice n’est pas
toujours évident et peut être même épuisant.
La divergence géométrique de rayons X et l’agrandissement
expliquent « qui est qui » sur l’incidence de profil gauche :
– l’hémithorax droit étant plus loin, les structures droites sont
agrandies, d’un facteur de l’ordre de 10 %, calculé par exemple sur
l’arc postérieur des côtes ;
– les arcs costaux postérieurs droits sont plus gros et se projettent
en arrière des arcs gauches.
Il en va de même pour l’angle costophrénique droit qui de plus descend plus bas, comme le fait la
partie terminale postérieure de la coupole droite (coupole droite qui
n’est donc pas partout la plus haute) ;
– l’hémithorax droit se projette donc plus « antérieurement,
postérieurement, supérieurement et inférieurement » que le gauche ;
– le sein droit, qui est agrandi, se projette en avant de son
homologue gauche.
L’incidence latérale doit être pratiquée en position debout ou assise,
mais les bras doivent être relevés verticalement et les avant-bras sont
soigneusement repliés et croisés au-dessus de la tête.
Chez certains
sujets (âgés), cette position est impossible à obtenir, ce qui entraîne
la projection des parties molles brachiales sur le sommet thoracique.
Il est utile de faire réaliser une apnée inspiratoire d’essai, car il peut y avoir rotation intempestive pendant l’inspiration.
Le rayon
directeur est centré sur l’aisselle à hauteur de T6.
B - CRITÈRES DE QUALITÉ ET LECTURE DU PROFIL
:
Les critères de qualité ci-dessous ne peuvent pas toujours être
réunis, car ils dépendent de l’état du patient et de sa morphologie
(scoliose, cyphose).
Il est certain que le cliché numérisé est bien
meilleur pour le profil, notamment au niveau des apex et des
épaules.
Les critères de qualité incluent :
– une bonne visualisation de la clarté trachéale avec sa bande
trachéale postérieure et des trois espaces clairs.
L’espace clair rétrotrachéal sus-aortique prévertébral devrait être dégagé de toute
superposition avec les parties molles brachiales et les têtes
humérales.
Les espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque sont
diminués par les profils décalés ;
– un étalement optimal du contraste entre des zones présentant des
différences de dynamique élevées et, notamment, la visibilité du
sommet pulmonaire, l’apex pulmonis étant supéropostérieur ;
– la projection des omoplates se fait comme celle des côtes avec, là
aussi, la gauche « petite et nette » et la droite, au contraire, « grosse
et floue », ceci étant valable tant pour les piliers (verticaux) que pour
les épines (angle à 60°) ;
– le profil « parfait » du sternum est jugé sur la netteté des corticales
antérieure et postérieure et la visualisation de la médullaire.
Les
profils non stricts ou décalés donnent des corticales discrètement
floues et superposées à la médullaire.
Le cliché doit être placé sur un négatoscope avec le sternum orienté à
gauche de l’observateur.
En effet, sur l’incidence de face en postéroantérieur, l’observateur
« reçoit les rayons ».
Il doit en aller de même sur un profil gauche :
donc, le sternum sera à la gauche de l’observateur.
Après un coup d’oeil d’ensemble destiné à vérifier les critères de
qualité et apprécier la morphologie générale du thorax, l’incidence
latérale doit être examinée région par région et comme pour la face,
de façon concentrique, de la périphérie vers le centre.
Le centre est
marqué par les « jambes hilaires ».
On ne regardera le poumon qu’en
un second temps.
Ainsi, l’oeil va concentriquement de la paroi antérieure à la paroi
postérieure, aux coupoles, puis à la trachée et aux hiles, en ayant
vérifié les trois espaces clairs (rétrosternal, rétrocardiaque et
rétrotrachéal).
Le lecteur doit savoir identifier les coupoles.
– Les coupoles diaphragmatiques dessinent deux courbes à contours
nets, à convexité supérieure, situées à des niveaux différents (droite
plus haute) mais pouvant être superposées totalement dans 20 %
des cas.
Ces courbes sont superposées ou s’entrecroisent.
La partie
postérieure de la coupole présente une pente plus abrupte en raison
de la profondeur du cul-de-sac pleuropulmonaire postérieur ; on se
souvient que d’après les lois de projection, le sinus droit se projette
plus bas.
Comme sur l’incidence de face, on mesure la flèche
diaphragmatique pour évaluer l’aplatissement des coupoles au cours
des distensions pulmonaires en expiration.
– En avant : la coupole droite s’étend jusqu’à la paroi antérieure où
elle rejoint la partie inférieure rectiligne verticale de la ligne
pulmonaire antérieure droite.
Au contraire, la coupole gauche est
effacée dans sa partie antérieure en raison de la présence du coeur
(signe de la silhouette).
La coupole gauche est celle dont la ligne
d’interface s’interrompt en avant... dans le coeur.
– En arrière : la coupole droite entre en contact avec les arcs costaux
postérieurs droits qui sont les plus gros et le sinus droit se projette
plus bas.
– Position de la clarté tubérositaire de l’estomac : cet indicateur n’est
valable que si la coupole gauche est nettement située au-dessous de
la coupole droite.
– Le repérage de la veine cave inférieure (VCI).
La VCI entre en
contact avec le contour de la coupole droite en même temps qu’elle
barre celui de la coupole gauche.
Mais cet indicateur est inconstant car, le plus souvent, le contour de la VCI semble barrer le dessin des
deux coupoles sans entrer en contact avec aucune.
En effet, la
tangente avec la coupole droite peut se faire avec une partie plus
latérale de celle-ci.
– Enfin, les scissures (quand elles sont visibles) : la droite est plus
oblique et « tombe » plus en avant, alors que la gauche est plus
verticale et « tombe » plus en arrière, à hauteur de la grosse
tubérosité.
Le type de scissure nomme la coupole.
C - PROFIL STRICT ET PROFIL DÉCALÉ
:
L’incidence latérale doit toujours être gauche mais elle peut être
stricte ou décalée.
On peut alors parler de « pseudoprofil » (PP).
Cette incidence décalée est utile pour l’étude des gouttières mais
aussi l’étude des hiles et des pyramides basales qui sont alors désuperposés avec un angle carinaire ouvert (« jambes ouvertes »).
Le décalage à réaliser par rapport à l’incidence latérale stricte est
antérieur et varie de 5 à 15°.
On peut, soit faire avancer l’épaule
droite (PPDA), soit faire avancer l’épaule gauche (PPGA).
Avancer
l’épaule droite est plus facile pour le patient mais faire avancer
l’épaule gauche (celle qui est contre la plaque) permet mieux au
manipulateur de contrôler l’angle.
Il faut rappeler que les bronches
souches sont anatomiquement non strictement dans le même plan
mais décalées avec la souche droite à 5° ou 10°, en avant.
La coupe TDM passant par la carène nous le montre très bien.
Un
profil anatomique corporel parfait avec épaules superposées laisse
donc un petit décalage, un petit angle carinaire naturel.
Il faudrait
faire un décalage de 5° épaule gauche en avant pour rétablir un
profil strict au niveau des deux bronches souches, afin qu’elles soient
bien superposées et l’angle carinaire totalement fermé.
En définitive,
il y a plusieurs profils : celui du corps et des épaules, celui des
bronches souches et des hiles, celui du coeur, etc.
Le hile et les
bronches souches sont presque superposés en profil strict corporel
que l’on appellera profil « cardiologique » car le coeur est à sa vraie
dimension et les espaces clairs de même.
Les bronches souches sont
totalement superposées en gauche antérieur (5°) qui serait le profil
strict pour les bronches et la carène.
Si on fait avancer l’épaule gauche en avant d’un angle important
(PPGA 15°), on écartera les « jambes » modérément en laissant en
arrière tout ce qui est droit (bronche souche, tronc intermédiaire et...
côtes droites donc « grosses »).
Si on fait avancer l’épaule droite en avant (PPDA), on ouvre
beaucoup les « jambes souches » en faisant venir encore plus en
avant la souche droite et le tronc intermédiaire.
On retiendra en pratique que quand on lit un profil gauche à
« jambes très écartées », sans l’avoir fait et donc sans savoir quelle
était l’incidence, c’est toujours (ou presque) un profil gauche à
épaule droite en avant (PPDA) car c’est ainsi que les « jambes »
s’ouvrent beaucoup.
On peut aussi pratiquer de façon plus méthodique en reconnaissant
la coupole gauche qui se perd dans le coeur et nommer ainsi le culde-
sac postérieur gauche.
Les côtes qui lui sont proches seront les
côtes gauches.
Si elles sont petites, c’est un profil ipsilatéral, c’est-à-dire
gauche.
Si elles sont grosses, c’est un profil droit, car ce sont les
côtes controlatérales qui sont agrandies.
Les côtes postérieures et
agrandies sont presque toujours les droites dans les profils gauches,
sauf à faire un PPDA trop fort, où les côtes gauches se retrouvent en
arrière.
D - AUTRES PROFILS
:
Ils seront toujours gauches (film contre le côté gauche).
Leur choix
dépend du problème diagnostique à résoudre et de l’état du patient :
– profil au lit ou en réanimation : réalisé si possible avec une
« cassette-grille » ou une « cassette numérique » contre le côté
gauche, en laissant le patient en décubitus dorsal et avec rayon
horizontal, ce qui met l’éventuel pneumothorax sous la xiphoïde ;
– profil en expiration forcée : le cliché sera pris au terme d’une
expiration prolongée maximale.
L’information parenchymateuse est
mineure pour les pneumothorax ou pour ce qui est de la nondiminution
de volume de l’espace clair rétrosternal chez
l’emphysémateux.
En revanche, l’information est majeure à propos
des coupoles diaphragmatiques de l’emphysémateux.
Il est de bonne
pratique de toujours faire inspiration et expiration, aussi bien de
face que de profil, pour apprécier la distension et la mauvaise course
diaphragmatique chez le patient atteint de bronchopneumopathie
chronique obstructive et l’emphysémateux.
Le profil : pourquoi ?
Le profil peut apporter des exclusivités par rapport à la face et
ceci reste utile même à l’heure de la TDM omniprésente et à l’heure
de la radiographie thoracique de face parfaite grâce à la haute tension ou à la numérisation.
Le profil n’est donc pas qu’un jeu
intellectuel comme certains ont tendance à le suggérer en défendant
à l’excès les vertus de la haute tension de face et du « signe de la
silhouette », dit de Felson.
Pour ceux-là on doit pouvoir se passer
du profil. Nous ne le pensons pas et pourtant nous sommes nous
aussi des inconditionnels de la haute tension et de la numérisation.
En fait, si l’on veut bien y réfléchir un instant, dans le « média »
radiologique de projection qu’est la radiographie thoracique, « tout
est silhouette ».
En effet, l’existence radiologique dépend de
l’existence d’un gradient de densité entre l’air et le « reste ».
Ainsi
en va-t-il de la silhouette cardiaque, des lignes du médiastin, etc.
On sait que sur la face, le bord droit de l’aorte n’est pas visible car
confondu avec la graisse médiastinale... à moins d’être calcifié.
On
ne voit donc l’aorte que par son bord gauche, grâce à l’air du
poumon gauche en inspiration.
Qu’en est-il de l’aorte sur le cliché
de profil ?
On ne voit pas l’aorte ascendante du fait de la graisse et
du péricarde alors que l’on voit l’aorte dans sa crosse car silhouettée
par les deux apex.
On peut voir l’aorte ascendante si elle est calcifiée
ou encore si elle est silhouettée par des languettes, antérieures et
distendues chez l’emphysémateux.
L’aorte descendante reste
cachée dans la gouttière costovertébrale gauche et n’est, le plus
souvent, pas visible de profil.
L’aorte descendante peut devenir
visible si elle est déroulée (elle sort alors de la gouttière) et/ou
calcifiée chez le sujet âgé.
A - ÉCHECS DU PROFIL
:
Au niveau de l’apex et des épaules, il existe des échecs
technologiques. Cependant, ce problème tend à disparaître grâce à
la numérisation.
Les échecs se rencontrent aussi au niveau du médiastin et des plages
pulmonaires.
On sait qu’une opacité peu dense et à limites
imprécises peut être perdue sur le profil si elle se projette sur des
structures denses comme le coeur.
Ceci peut tempérer l’intérêt à se
servir d’un profil négatif pour affirmer que l’opacité vue de face est
vraisemblablement à la paroi puisque perdue de profil.
En effet, on
peut perdre une opacité nodulaire peu dense sur le coeur par
exemple.
Une opacité médiastinale se raccordant en pente douce
avec le médiastin peut rester invisible sur l’incidence latérale alors
qu’elle est parfaitement individualisée sur l’incidence
postéroantérieure pratiquée en haute tension.
B - PRIVILÈGES DU PROFIL
:
Les privilèges et les exclusivités du profil sont aussi bien réels.
En pratique courante, une atélectasie peut n’être
définitivement affirmée que sur le profil.
Il en va de même de la
topographie d’un nodule.
On sait qu’un faux nodule pariétal
disparaît sur le profil, ce qui confirme par la négative sa nature
pariétale (cal de fracture, des plaques pleurales...).
Nous avons vu
ci-dessus les limites de cette affirmation.
Mais au-delà des privilèges
accordés par le profil, il y a ses visualisations exclusives.
Le profil
donne une vue exclusive sur les trois espaces clairs : rétrosternal,
rétrocardiaque et le triangle clair rétrotrachéal et sus-aortique.
L’index cardiothoracique est à enregistrer aussi de profil (strict) et
cela confortera une notion de cardiomégalie, en précisant la part
gauche et auriculaire gauche en particulier.
On peut rassembler
quelques-unes des exclusivités du profil.
La normalité du profil s’ajoutant à celle de la face permet d’être plus
ferme sur la normalité... du moins à l’étape « radiostandard ».
En
revanche, il faudra savoir maintenir une TDM si la pathologie
recherchée (sarcoïdose, pneumocystose, emphysème, fibrose, etc) est
connue comme pouvant être « positive » en TDM alors que la
radiographie thoracique (face et profil) peut être négative.
Enfin, et sans qu’il s’agisse d’une exclusivité absolue, nous savons que le
profil permet de considérer (en son centre !) la fenêtre aortopulmonaire vue dans l’axe de la crosse aortique et la
région sous- et rétrocarinaire entre les « jambes bronchiques ». Cette
région bien étudiée par Rémy est un noeud ganglionnaire.
L’angle sous-carinaire est variable selon le type de profil (strict ou non) mais
la lecture du profil qui doit être concentrique comme pour la face, y
amène inexorablement, car c’est le plein « coeur » du cliché de profil.
Le profil : quand ?
À l’époque de la TDM thoracique très fréquente, la réponse peut
aller, selon les écoles, de « toujours » à « jamais ».
Jamais si l’on fait
toujours une TDM après une radiographie thoracique de face
paraissant anormale ou si l’on joue de façon mesquine sur la cotation
actuelle qui est globale et inclut face et profil.
Une position plus nuancée est souhaitable.
Ainsi, il tombe sous le
sens de faire un profil quand on suspecte une des affections à
exclusivité latérale (cf encadré), ou quand on veut écarter une fausse
image comme un mamelon (à moins de refaire la face avec
cerclage)...
On peut aussi faire un profil alors que la face est normale
quand le but est d’affirmer la normalité et arrêter là les examens.
La radiographie thoracique et encore moins le profil ne devraient
pas être systématiques, notamment lors d’une admission
hospitalière, car le pourcentage d’anomalies détectées est faible (4 à
6 %), du moins avant 50 ans, et l’impact thérapeutique négligeable
(1 à 2 %).
La découverte d’une fausse anomalie peut au contraire
entraîner des examens complémentaires inutiles ou la prescription
d’un traitement inadapté.
Mais les sujets migrants et les patients
issus de milieux socioéconomiques défavorisés sans surveillance
récente doivent échapper à cette règle.
Il n’y a pas lieu (référence médicale opposable) de faire une
radiographie thoracique et encore moins un profil dans le cadre
d’une chirurgie courante, en dehors de l’urgence, chez les patients
de plus de 3 ans et de moins de 50 ans, en l’absence d’antécédent
pathologique précis ou de facteur de risque.
En revanche, la
radiographie thoracique et le profil sont indiqués en présence de symptômes thoraciques, d’un traumatisme, d’une altération fébrile
ou isolée de l’état général, dans un contexte néoplasique et en
présence de facteurs de risque précis...
L’incidence latérale ne devrait pas accompagner systématiquement
l’incidence de face en cas de radiographie thoracique systématique
chez les sujets de moins de 50 ans.
Il est en revanche démontré que
l’incidence latérale clarifie la lecture de la radiographie thoracique
systématique après 50 ans dans 16 % des cas.
C’est un fait que le profil sert souvent à confirmer la face mais il
peut avoir des exclusivités et il faut savoir faire un profil devant
une face normale si l’on suspecte une de ces exclusivités.
Le profil, quand il est réalisé, est souvent mal exploité car mal (ou
non) lu. Pour l’exploiter correctement, il faut le systématiser dans sa
facture : toujours gauche, strict (cardiologique) ou décalé
(pneumologique).
Conclusion
:
Cette actualisation a voulu montrer que si le profil reste « un monde en
soi » qui « fait un peu peur », il faut vouloir « l’apprivoiser » et s’en
faire un ami, même à l’heure de la TDM thoracique triomphante.
La
position contraire serait de le « rayer des cadres » en se privant ainsi de
ses apports exclusifs et de cette seconde 2D qui veut représenter le 3D
anatomique avant même la TDM.
Le profil comme la face peuvent être
réappris avec la TDM en tête et cet « aller-retour » restaure la
radiographie standard dans toute sa place (avec ses limites) de premier
maillon efficace de la chaîne.
