La transplantation pancréatique joue un rôle de plus en plus
important dans la prise en charge des patients présentant un diabète
de type I insulinodépendant.
Le plus souvent, ce type d’intervention
est réservé au diabète accompagné d’une microangiopathie ayant
entraîné une insuffisance rénale et il s’agit, dans la majorité des cas,
de transplantation combinée rein-pancréas, dans la mesure où la
survie du greffon pancréatique est plus élevée quand les deux
organes sont transplantés simultanément.
La transplantation
combinée rein-pancréas a de meilleurs résultats que la
transplantation du pancréas isolée, probablement en raison d’une
meilleure connaissance du dépistage des phénomènes de rejets
rénaux, permettant de traiter précocement un éventuel rejet
pancréatique associé.
De plus, la justification de la greffe combinée
est liée aux risques de l’immunosuppression qui doivent être mis en
balance avec ceux de l’évolution d’un diabète n’ayant pas encore
conduit à l’insuffisance rénale chronique.
Les premières tentatives de transplantation pancréatique ont été
réalisées au milieu des années 1960, aux États-Unis, par Kelly et Lillehei et se sont soldées par des échecs immunologiques.
La
transplantation du pancréas ne s’est réellement développée qu’à
partir du début des années 1980 grâce à l’apparition de la
ciclosporine A.
Dès lors, le nombre de transplantations
pancréatiques a régulièrement augmenté et plus de 9 000
transplantations pancréatiques ont été réalisées depuis 1966.
Actuellement, plus de 1 200 patients sont transplantés dans le
monde chaque année, selon The International Pancreas Transplant
Registry.
La survie des patients, similaire pour les différents types
de montages chirurgicaux, est estimée à 92 % à 1 an et à 80 % à
5 ans.
Les bons donneurs de pancréas doivent être jeunes, moins de
45 ans, non obèses, ne pas avoir fait d’arrêt cardiaque et avoir une
bonne fonction rénale.
Les receveurs doivent être de groupes
sanguins ABO identiques.
Seuls 1 % des pancréas transplantés proviennent de donneurs
vivants.
Il s’agit alors de transplantations segmentaires du
pancréas.
Après transplantation, la qualité de vie des patients s’améliore
notablement, ne nécessitant plus un traitement par insuline
ou une dialyse.
La survie des patients est plus élevée si le rein et le
pancréas sont transplantés simultanément que si le rein est
transplanté seul.
La transplantation pancréatique, qui normalise les anomalies
métaboliques du patient diabétique, agit favorablement dans
l’évolution de la néphropathie et de la neuropathie chez ces
patients, mais n’agit pas clairement sur la rétinopathie ou sur les
lésions de micro- ou de macroangiopathie.
Les traitements immunosuppresseurs dépendent des équipes,
mais utilisent le plus souvent une quadrithérapie d’induction
reposant sur les corticoïdes (prednisone), le mycophénolate mofétil
plus souvent que l’azathioprine, les anticalcineurines (ciclosporine
A ou FK 506) et des sérums antilymphocytaires.
De plus, la
prophylaxie anticytomégalovirus à l’aide d’aciclovir est
fréquemment associée.
Différents montages chirurgicaux
:
A - TRANSPLANTATION SEGMENTAIRE
:
La transplantation d’un segment du pancréas avec obstruction canalaire était tout d’abord utilisée.
Elle est encore utilisée lorsque
le pancréas provient d’un donneur vivant.
Il s’agit d’une technique
simple, sans dérivation digestive.
En ce qui concerne la
vascularisation, les vaisseaux du corps et de la queue du pancréas
sont anastomosés au niveau de l’artère et de la veine iliaque externe,
et les canaux du pancréas exocrine sont obstrués par du Néoprène.
B - TRANSPLANTATION DU PANCRÉAS TOTAL AVEC
SEGMENT DE L’ANNEAU DUODÉNAL ET ANASTOMOSE
DUODÉNOVÉSICALE :
Il s’agit du montage chirurgical actuellement le plus utilisé.
Le retour veineux est assuré dans la veine iliaque externe et les
sécrétions du pancréas exocrine s’écoulent dans la vessie par le biais
de l’anneau duodénal.
Cette technique est lourde sur le plan
chirurgical, mais est la plus utilisée en France.
Elle peut induire des
cystites d’origine chimique liées à une modification du pH, des
pancréatites du greffon par reflux et des acidoses métaboliques en
raison du drainage veineux systémique.
De plus, ce montage
pourrait favoriser une insulinorésistance et des lésions
d’athérosclérose.
En revanche, il est possible de doser l’amylase
urinaire, reflet de la fonction exocrine du greffon, augmentée lors de
pancréatite et de suivre ainsi l’évolution du greffon.
C - TRANSPLANTATION D’UN PANCRÉAS TOTAL
AVEC ANASTOMOSE PORTALE, DRAINAGE EXOCRINE
DANS UN SEGMENT GRÊLE
:
Cette technique, presque abandonnée à la fin des années 1980 du
fait de ses complications, revient en faveur aux États-Unis depuis
1995.
Elle reproduit mieux les conditions physiologiques que la
technique précédente car les enzymes pancréatiques ne sont en
contact qu’avec un segment digestif.
Elle permet ainsi d’éviter les
effets secondaires urinaires.
Pour certaines équipes, cette technique
aurait un risque de complication chirurgicale moins important que
la technique précédente, mais un risque d’infection intra-abdominale
avec présence de collections supérieur à celui de la technique
précédente.
En revanche, le risque de thrombose et de lâchage de
suture serait moins important.
Le principal désavantage serait
l’absence de suivi possible du greffon par le dosage de l’amylase
urinaire.
Le retour veineux est le plus souvent systémique et plus
rarement dans une veine mésentérique.
D - TRANSPLANTATION D’ÎLOTS PANCRÉATIQUES
:
Plus récemment, certains auteurs ont proposé la transplantation
d’îlots pancréatiques purifiés et isolés, injectés dans une veine
portale ou dans la veine splénique.
Cette méthode est encore expérimentale mais de plus en plus de
centres dans le monde la pratiquent et une meilleure régulation de
la glycémie, voire une insulino-indépendance, peut être obtenue.
Il
s’agit soit d’une autotransplantation d’îlots pancréatiques, soit d’une
greffe allogénique.
Comme les techniques précédentes, les patients sont placés sous
immunosuppresseurs.
L’insulino-indépendance semble liée au
nombre d’îlots pancréatiques transplantés (supérieurs à
3 000 lEQ/kg).
Bilan préopératoire
:
Il s’agit d’un bilan préopératoire identique à celui pratiqué avant
une transplantation rénale, mais particulièrement soigneux,
comprenant éventuellement une cystographie rétrograde
supplémentaire si une anastomose duodénovésicale est envisagée,
et des examens orientés à la recherche de complications vasculaires
de la maladie diabétique comme une épreuve d’effort ou une
coronarographie.
Aspects postopératoires normaux
:
Le plus souvent, lors de la transplantation avec dérivation vésicale,
le rein est greffé au niveau de la fosse iliaque gauche, avec un
procédé antireflux dans la vessie.
Le pancréas est greffé tête en bas,
queue en haut, au niveau de la fosse iliaque droite.
Lors de la transplantation avec drainage exocrine dans un segment
grêle, généralement, le pancréas est, en règle, orienté verticalement,
la tête du pancréas étant placée en position supérieure.
En raison de
variantes anatomiques du patient receveur, le greffon peut être placé
en position oblique ou horizontale.
Les artères splénique et mésentérique supérieure sont anastomosées
à un greffon en Y qui est formé par l’artère iliaque primitive du
donneur et les artères iliaques externe et interne.
L’artère iliaque
primitive est anastomosée avec l’artère iliaque primitive du patient
receveur.
Le drainage veineux du greffon se fait directement à partir
de la tête du pancréas soit dans une veine mésentérique, la veine
portale du donneur étant anastomosée avec une des branches
principales des veines mésentériques du receveur selon le mode
terminal, soit dans la veine iliaque.
La veine splénique du donneur
est ligaturée au niveau de la tête du pancréas et l’artère
mésentérique supérieure est ligaturée près du tronc porte.
Le
duodénum du donneur est anastomosé soit également sur le mode
terminal avec une anse en Y jéjunale qui est créée chez le patient
receveur, soit en latérolatéral au niveau de l’iléon.
Le pancréas est
ensuite entouré d’épiploon.
La radiologie joue un rôle essentiel dans la surveillance précoce et le
diagnostic des complications.
À long terme, elle a un rôle
complémentaire avec le dosage de la glycémie qui permet la
surveillance de la fonction du transplant. De plus, le scanner et
l’échographie permettent de guider une éventuelle biopsie.
A - ÉCHOGRAPHIE
:
En postopératoire, le patient est donc porteur à droite d’un pancréas
anastomosé, selon le montage, soit la tête en bas et la queue en haut,
soit la queue en haut et la tête en bas.
À gauche, le rein est greffé en
fosse iliaque avec un procédé antireflux dans la vessie.
Le pancréas, qui mesure environ 3 cm d’épaisseur et 6 cm sur le plus
grand axe, est bien repérable en postopératoire car situé en
superficie.
Puis, avec le temps, il se déplace en fosse iliaque droite,
se mêlant aux gaz intestinaux, et son repérage échographique peut
être de plus en plus difficile.
La compression abdominale à l’aide
de la sonde d’échographie permet parfois de déplacer les anses
digestives gênantes. En général, le canal de Wirsung n’est pas
visualisé, mais peut mesurer jusqu’à environ 2 à 3mm.
Son étude
est plus facile lors des montages avec obturation par des polymères
où il se repère en échographie par une surbrillance.
En post-transplantation immédiate, le greffon peut présenter un
aspect quelque peu hétérogène, mais il se normalise rapidement et
l’aspect échographique typique du pancréas est homogène, tout
comme le pancréas en place.
Le pancréas normal apparaît hypoéchogène, entouré de tissu
échogène représentant l’épiploon et la graisse péritonéale.
On peut,
de manière normale, apercevoir un pancréas très hypoéchogène en
post-transplantation sans que ceci soit en rapport avec un rejet aigu.
Une étude en doppler couleur permet de bien repérer les vaisseaux intrapancréatiques et les anastomoses vasculaires.
L’injection de
produit de contraste ultrasonore par voie intraveineuse
(Levovist), faciliterait la localisation du pédicule vasculaire et la
visualisation des vaisseaux parenchymateux.
Le spectre artériel
normal est un spectre de type basse résistance, sans inversion du
flux diastolique.
Il comporte un pic systolique franc avec des
vélocités maximales inférieures à 1,5 m/s, et un flux holodiastolique
.
L’index de résistance de Pourcelot est estimé entre 0,5 et
0,7. Le flux veineux pancréatique est continu, de vélocité faible
(12-40 cm/s), discrètement modulé par la respiration.
B - TOMODENSITOMÉTRIE
:
Le scanner semble être la technique de choix pour explorer les
greffons pancréatiques car il n’est pas gêné par les anses digestives
environnantes.
Idéalement, l’examen doit être réalisé après injection
intraveineuse de produit de contraste et opacification digestive.
L’ingestion de produit de contraste permet de bien délimiter les
anses digestives entourant le pancréas et de différencier les anses
digestives d’une collection péripancréatique.
En post-transplantation immédiate, le transplant peut paraître très
discrètement hétérogène, la graisse péripancréatique peut être
épaissie avec oedème. Rapidement, le pancréas apparaît homogène,
tout comme un pancréas natif.
Les anastomoses artérielles et
veineuses sont identifiées chez la plupart des patients, et grâce à la
réalisation de scanners hélicoïdaux, des reconstructions multiplanaires peuvent être réalisées et les reconstructions coronales,
dans le plan de la glande, sont particulièrement intéressantes.
Selon les montages chirurgicaux, l’anastomose duodénovésicale peut
être visualisée.
C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
L’imagerie par résonance magnétique (IRM), parce qu’elle permet
de réaliser des coupes dans différents plans de l’espace, est une
technique idéale pour l’évaluation des transplants pancréatiques.
Les coupes frontales visualisent très bien les différentes anastomoses.
Des coupes pondérées en T1 et en T2 sont réalisées dans les
plans coronal et axial.
Ici encore, les coupes coronales sont
particulièrement utiles en raison de l’orientation verticale du greffon
pancréatique.
Sur les coupes en pondération T1, le parenchyme
pancréatique a un signal intermédiaire, identique à celui du cortex
rénal.
Les coupes réalisées en suppression de graisse permettent de
bien visualiser le parenchyme pancréatique en effaçant l’hypersignal
de la graisse péripancréatique.
Sur les coupes en pondération T2, le
signal du pancréas a une intensité intermédiaire comprise entre celle
des liquides et des muscles. Le signal du pancréas est identique à la
graisse adjacente et ce dernier est difficile à analyser correctement.
L’injection de gadolinium permet d’étudier la perfusion
pancréatique et de réaliser des séquences en écho de gradient afin
d’obtenir de véritables angiorésonances magnétiques.
Elle peut
être réalisée même chez les patients ayant un dysfonctionnement du
greffon rénal.
D - ANGIOGRAPHIE
:
L’angiographie permet d’évaluer la perméabilité des anastomoses
artérielles.
En pratique quotidienne, elle est rarement réalisée,
si ce n’est en préopératoire immédiat pour confirmer une thrombose
ou une sténose vasculaire.
Une angiographie réalisée au bleu de
méthylène en prégreffe immédiate permettrait également d’étudier
précisément la vascularisation du greffon et d’éviter ainsi certains
phénomènes de nécrose.
E - SCINTIGRAPHIE
:
La scintigraphie au 99mTc Sestamibi, avec réalisation de séquences
dynamiques rapides, permet également d’étudier la vascularisation
du greffon.
Elle aiderait à différencier le rejet du greffon de la
pancréatite.
Complications
:
A - COMPLICATIONS AIGUËS
:
1- Rejet du transplant
:
Il s’agit d’une complication fréquente, survenant dans 40 à 60 % des
cas selon les séries.
Malgré l’apparition de nouvelles techniques
plus performantes, le rejet aigu est la cause principale de la perte
précoce du transplant.
Le suivi clinique biologique des rejets
est peu sensible dans la mesure où la glycémie n’est modifiée que
tardivement lors du rejet.
En revanche, lors d’un montage avec
anastomose vésicoduodénale, le rejet aigu est plus aisément détecté
devant une chute brutale de l’amylasurie, cette chute de l’amylasurie
précédant l’hyperglycémie.
Le rejet pancréatique est rarement isolé
et est précédé parfois par un rejet rénal.
L’aspect échographique du
greffon lors du rejet se modifie : celui-ci devient hétérogène et hypoéchogène.
L’examen doppler, pratiqué au moment du rejet aigu, montre une
augmentation des résistances vasculaires intrapancréatiques avec
une diminution du flux diastolique de l’artère splénique.
L’injection par voie intraveineuse de produit de contraste
ultrasonore Levovist permettrait d’optimiser l’examen doppler,
mettant en évidence la vascularisation hétérogène du greffon et
facilitant l’examen du pédicule vasculaire.
Les index de résistance
sont augmentés (supérieurs à 0,7).
Toutefois, l’élévation de l’index
de résistance à l’examen doppler ne serait pas suffisamment sensible
pour diagnostiquer le rejet aigu, comme l’a suggéré Wong dans une
étude comparative avec la biopsie percutanée.
Une élévation de
l’index de résistance n’est pas spécifique du rejet aigu et peut être
observée dans d’autres pathologies telles que les thromboses.
Enfin, il n’y aurait, pour certains, pas de corrélation entre
l’augmentation des résistances et le rejet aigu.
En tomodensitométrie (TDM), le greffon pancréatique devient
hétérogène et augmenté de volume.
En IRM, l’intensité du signal pancréatique diminue lors du rejet aigu
tant sur les séquences en T1 qu’en T2. Il existe également une
diminution du rehaussement du signal après injection intraveineuse
de gadolinium.
Dans une étude comparant l’IRM après injection
dynamique de gadolinium et l’analyse histologique par biopsie,
l’IRM dynamique s’est révélée être une technique non invasive très
sensible pour le diagnostic du rejet aigu.
La baisse significative
du rehaussement du signal chez les patients ayant un rejet du
greffon est un signe dont la sensibilité est d’environ 96 % pour la
détection du rejet aigu.
L’intérêt de l’IRM serait encore plus
important dans le cas de montages chirurgicaux avec drainage
entérique du pancréas exocrine, car les biopsies pancréatiques sont
alors techniquement difficiles, le pancréas étant entouré d’anses
digestives.
Lors du rejet chronique, le greffon diminue de taille et d’intensité
sur les séquences en pondérations T1 et T2.
2- Thrombose vasculaire
:
La thrombose artérielle est une urgence thérapeutique qui conduit à
un arrêt immédiat de la fonction du greffon et peut être
diagnostiquée en échographie doppler.
L’interruption de l’encodage
couleur et de tout flux artériel en sont les signes.
En artériographie,
il existe un arrêt de la progression du produit de contraste
témoignant d’une obstruction vasculaire avec visibilité d’un caillot endoluminal.
La thrombose veineuse est plus fréquente (10 à 15 %).
Elle peut être
partielle ou totale.
Elle peut conduire à la pancréatite ou à la nécrose
du greffon. Son incidence diminue grâce à l’utilisation de nouveaux
liquides de préservation.
L’incidence de la thrombose est moins
élevée lorsqu’il s’agit d’un montage avec drainage dans la veine
porte et drainage du pancréas exocrine dans un segment digestif.
La thrombose veineuse survient plus souvent dans les 15 premiers
jours, et dans 50 % des cas, précocement durant le premier jour.
La thrombose veineuse est suspectée chez un patient opéré récent
dont la glycémie est élevée et la créatininémie normale.
Ce
diagnostic peut être affirmé grâce à l’examen doppler qui visualise
exactement la thrombose ou en montre des signes indirects, tels de
hautes résistances artérielles avec une inversion du flux diastolique.
3- Collections péripancréatiques
:
Elles sont fréquentes et apparaissent dans environ 18 à 20 % des
transplantations rein-pancréas.
Elles ne sont pas spécifiques et
peuvent correspondre soit à une pancréatite, soit à un lâchage de
suture.
Elles sont associées à une augmentation de la morbidité et
de la mortalité.
Elles sont bien vues en échographie où elles
apparaissent comme des collections transsonores. Un bilan
topographique plus précis peut être fait par TDM ou IRM.
Au scanner, elles apparaissent comme des collections hypodenses intrapéritonéales ou péripancréatiques et en IRM
l’épanchement est bien visualisé en pondération T2, en coupes
coronale et axiale, celles-ci retrouvent une collection
péripancréatique en net hypersignal sur ces séquences.
En
pondération T1, l’épanchement se présente sous la forme
d’un hyposignal situé à la partie postérieure du pancréas.
Certaines de ces collections, si elles sont abondantes et
accompagnées de signes infectieux, justifient une ponction, voire un
drainage guidé par l’imagerie.
4- Lâchages de suture
:
Ils sont liés à des phénomènes de dévascularisation et de nécrose au
niveau de l’anastomose.
Ce sont des complications fréquentes et
volontiers récidivantes.
Lors des montages avec anastomoses vésicales, la cystographie
rétrograde met en évidence la fuite de produit de contraste.
Grâce à un examen TDM sans injection et après cystographie
rétrograde, le siège exact de la fuite anastomotique est mis en
évidence.
L’IRM en pondération T2 présente également un intérêt
mettant en évidence cette fuite anastomotique sous forme d’un hypersignal au niveau de l’anastomose.
La mise en place d’une
sonde vésicale qui limite la surtension, ou d’un drain, permet en
général la cicatrisation.
Les lâchages de suture sont également possibles lors des montages
avec dérivation digestive.
Ils peuvent se produire au niveau de
l’anse borgne duodénale du donneur ou au niveau de l’anastomose
de l’anse en Y et de l’anastomose du receveur.
La présence
d’enzymes digestives provoque une nécrose du greffon.
Au scanner,
on retrouve un épanchement intrapéritonéal, un épaississement de
la paroi duodénale et la présence d’un pneumopéritoine ; une
extravasation du produit de contraste ingéré peut être observée.
Cette complication apparaît pour certains plus fréquente lors des
transplantations pancréatiques avec drainage dans un segment
digestif, mais cette donnée a été infirmée par d’autres équipes.
5- Pancréatite
:
Immédiatement après la transplantation, tous les patients peuvent
développer potentiellement des symptômes de pancréatite,
probablement en rapport avec l’ischémie et les techniques de
conservation.
Ce greffon a dès lors un aspect augmenté de volume, hypoéchogène en échographie, ou hypodense en scanner.
De plus,
le scanner met souvent en évidence un aspect épaissi de la graisse péripancréatique et éventuellement des collections péri- ou
intrapancréatiques.
Il existe toutefois moins de risques de pancréatite chez les patients
ayant un drainage du pancréas exocrine dans un segment
digestif.
Lors de l’évolution, le scanner permet de visualiser la formation de pseudokystes et l’hétérogénéité du transplant.
Le rôle de l’IRM dans le diagnostic de la pancréatite reste à définir.
6- Complications urinaires
:
Elles sont l’apanage des transplantations avec anastomose duodénovésicale
Il peut s’agir de cystite chronique, d’urétrite ou
d’infections urinaires.
B - COMPLICATIONS CHRONIQUES
:
Les complications infectieuses, en particulier à cytomégalovirus, sont
un risque certain chez les patients en post-transplantation.
Probablement liées à l’immunodépression induite, elles justifient,
pour certains, une prévention systématique.
Les autres complications chroniques peuvent être l’invagination de
l’anse en Y, l’occlusion liée aux adhérences postchirurgicales, des
occlusions de l’anse en Y résultant de la pancréatite du greffon.
Par ailleurs, des manifestations de rejet chronique peuvent
s’observer.
Plus rarement, l’immunosupression induite peut favoriser
l’apparition de lymphomes.
Le diagnostic de la plupart des complications peut être fait au
scanner qui permet de visualiser aussi bien le greffon pancréatique
que les anses grêles environnantes et la graisse péripancréatique.
La biopsie percutanée guidée par la TDM ou l’échographie du
greffon pancréatique, est parfois utile pour le diagnostic de rejet ou
pour drainer une collection péri- ou intrapancréatique.
Conclusion
:
L’exploration d’un greffon pancréatique nécessite une bonne
connaissance des différents montages chirurgicaux usuels et une bonne
connaissance des complications que l’on peut rencontrer, en sachant que
le rejet du greffon est la plus grave d’entre elles et conduit à la perte
d’un grand nombre de greffons.
Il est fondamental de choisir au mieux
la technique d’imagerie adaptée en fonction de la complication suspectée
cliniquement, les problèmes de thrombose et de rejet relevant de
première intention d’une échographie doppler, les collections péri- ou intrapancréatiques et les lâchages de suture étant au mieux explorées en
TDM ou en IRM.