Du fait de son caractère peu onéreux, de sa facilité d’accès, de son
innocuité, de sa rapidité et des possibilités d’étude du foetus en
temps réel, l’échographie reste la méthode d’imagerie de choix en
matière de diagnostic anténatal.
Cependant, l’épaisseur de la paroi
maternelle, la position de la tête foetale qui peut être profondément
engagée dans le bassin peuvent gêner la réalisation de cette
échographie.
En cas d’oligoamnios, l’étude morphologique du foetus
est plus difficile. Par ailleurs, certaines anomalies, notamment
cérébrales, sont difficiles à détecter en échographie.
Au-delà de
33 semaines d’aménorrhée, la visibilité des structures cérébrales, en
particulier de la fosse postérieure, est entravée par les phénomènes
de réverbération de la voûte du crâne.
Selon la position du foetus, la
voie endovaginale ne permet pas toujours de pallier cet
inconvénient.
Pour toutes ces raisons et parce qu’elle est non irradiante et permet
une étude multiplanaire, l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
s’est imposée comme un examen complémentaire de l’échographie
dans le diagnostic anténatal.
Depuis la première publication
d’imagerie par résonance magnétique foetale (IRMF) en 1983, le
rôle de cette technique et ses applications en pratique obstétricale
n’ont fait que croître.
Nous envisagerons successivement les problèmes techniques posés
par l’IRMF, les aspects normaux du cerveau foetal et les applications
de l’IRMF à la pathologie foetale, notamment cérébrale.
Généralités sur l’imagerie
par résonance magnétique foetale :
A - INNOCUITÉ
:
L’avènement de l’IRMF a amené à poser le problème de son
innocuité, ce d’autant que certains travaux avaient établi chez
l’animal un lien entre une exposition (prolongée ou intense) à un
champ électromagnétique et des effets délétères sur l’embryogenèse,
les structures chromosomiques, ou le développement foetal.
À
l’heure actuelle, un tel lien ne peut être établi par des travaux
expérimentaux et cliniques et il n’y a pas de preuves d’effets
délétères induits par l’IRM chez le foetus.
Aux États-Unis, le National Radiological Protection Board recommande cependant de ne pas
réaliser d’IRM pendant le premier trimestre, période
d’organogenèse, sauf si la grossesse est interrompue.
Ceci est
également la règle en France.
Par ailleurs, il est d’usage de ne pas
injecter de gadolinium pendant la grossesse en l’absence de preuve
de l’innocuité de ce produit pendant la grossesse.
Cependant, aucun
effet indésirable n’a été observé chez la souris et, sur une petite série,
dans l’espèce humaine.
Il a été suggéré, par ailleurs, que la
technique d’échoplanar pouvait avoir des effets délétères sur l’oreille
foetale, mais ceci n’a pas été retrouvé dans le suivi à 3 ans d’enfants
dont la mère avait eu un tel examen pendant la grossesse.
On
peut donc considérer, dans l’état actuel de nos connaissances, que
l’IRMF n’entraîne pas d’effets secondaires, mais que sa prescription
doit être limitée aux cas où une pathologie est suspectée et elle ne
doit pas être considérée comme une technique de première intention.
B - INDICATIONS
:
Le but de l’IRMF est bien entendu de détecter des lésions que
l’échographie ne permet pas de voir ou pour lesquelles un
diagnostic de certitude ne peut être établi au décours de
l’échographie.
Cet examen reste bien sûr la technique de référence en imagerie anténatale et les indications de l’IRM découlent
directement des données échographiques.
Le champ d’étude de l’IRMF est pour l’instant centré essentiellement
sur la pathologie cérébrale, mais de nouveaux champs
d’investigation se développent.
Rappelons qu’en France une décision d’interruption de grossesse
peut être prise jusqu’à la fin de la grossesse.
En général, l’IRMF est
réalisée entre 24 et 40 semaines d’aménorrhée (SA).
En ce qui
concerne la pathologie cérébrale, le terme optimal auquel on peut
étudier la gyration se situe entre 28 et 35 SA.
À 28 SA, les principaux
sillons sont présents et après 35 SA, les espaces sous-arachnoïdiens
sont trop fins et la visibilité des sillons est donc moins bonne.
C - TECHNIQUE
:
La décision de réaliser une IRMF doit être prise en staff
multidisciplinaire.
La mère doit être informée des limites de la
technique et il est préférable de réaliser l’examen après
consentement maternel.
Le principal problème technique auquel on
est confronté est celui des artefacts de mouvements liés soit aux
contractions ou aux mouvements maternels (il s’agit en effet d’un
examen long, pas toujours bien toléré par une femme enceinte), soit
aux mouvements foetaux. Une immobilité foetale peut être obtenue
par curarisation au cordon.
Même si ceci est « sans risque »
pour le foetus, il s’agit d’une technique invasive (risque
d’hématome, d’infection) et l’on a coutume de n’avoir recours à ce
procédé que si une ponction de sang foetal est déjà indiquée (pour
un caryotype, une sérologie virale, une étude biochimique...).
La
plupart des auteurs obtiennent une sédation foetale (et
maternelle !) par administration orale de flunitrazépam (1 mg), 20 à
30 minutes avant l’examen.
Ce type de sédation a même été
abandonné par certaines équipes avec l’avènement des séquences
ultrarapides.
De toute façon, aucune décision ne peut être prise si
l’examen n’est pas techniquement parfait.
Le problème des mouvements foetaux est donc souvent résolu par
une diminution du temps d’acquisition, ce que permet l’imagerie
rapide.
Avec la technique d’échoplanar, le temps d’acquisition est
inférieur à 128 ms mais la résolution de l’image est imparfaite et
cette technique est encore très peu répandue.
Les séquences en écho
de gradient T1, en écho de gradient avec une forte pondération T2
(SSPF) en fast spin echo (FSE) ou les séquences ultrarapides de
forte pondération T2 ont été utilisées en imagerie foetale.
Les
séquences les plus diffusées sont celles de type FSE T2,
dérivées de
la séquence RARE avec des trains d’échos longs et des temps
d’acquisition de 25 à 30 secondes compatibles avec une apnée.
Les séquences single shot ne comportent qu’une seule impulsion
(90°) suivie d’un train d’échos de refocalisation beaucoup plus long
(100 à 250 ou plus), ce qui permet de lire tout (single shot fast spin
echo [SS-FSE] ou single shot turbo spin echo [SS-TSE]), ou partie (half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo [HASTE], SS-FSE) du
plan de Fourier dans des temps très courts, de l’ordre de 1 à
7,5 secondes.
Elles s’appuient sur la technique des « hypergradients
», c’est-à-dire des gradients d’intensité élevée à temps de
commutation courts (inférieurs ou égaux à 15 mT/m/s).
Le temps
d’espacement des échos est également un facteur crucial dans la
durée totale d’une acquisition et dépend de la vitesse d’ascension
des gradients.
Une limitation de ces séquences est l’échauffement
induit qui est considéré comme superficiel et donc peu important
pour le foetus, sauf en cas d’oligoamnios.
Ce type de séquence (single shot) donne une forte pondération T2 avec un rapport signal-bruit
élevé.
Ceci permet également d’augmenter la résolution spatiale,
d’utiliser des champs de vue plus petits et des matrices plus élevées.
Cependant, si l’on compare une séquence FSE pondérée T2 à une
séquence HASTE, on constate que de petites lésions hyper- ou hypointenses
peuvent être méconnues par la séquence HASTE.
Dans
l’avenir, de nouveaux progrès sont également à attendre dans les
domaines de l’acquisition volumique et de la reconstruction multiplanaire.
Quel que soit le type de séquence, on utilise selon le morphotype
maternel une antenne corps ou des antennes de surface en réseau phasé permettant d’améliorer le recueil du signal.
Des séquences de
pondération T1 et T2 sont réalisées dans les trois plans en coupes de
2 à 4 mm.
La myélinisation et le parenchyme cérébral sont étudiés
sur les séquences T1 et FSE T2.
La gyration, le système ventriculaire
et les espaces sous-arachnoïdiens sont analysés sur les séquences
pondérées en T2 (SSFP ou HASTE).
Aspects normaux de l’imagerie
par résonance magnétique foetale
cérébrale :
L’établissement de normes pour le cerveau foetal en IRM est rendu
difficile par l’impossibilité pour des raisons éthiques de réaliser des
IRM chez des foetus « normaux ».
Le développement du cerveau
foetal a été étudié et décrit par les neuropathologistes et ce
sont ces descriptions qui constituent des modèles de référence pour
établir des normes en IRMF.
Certains auteurs ont analysé, in vitro,
les aspects IRM de la maturation foetale cérébrale et ont ainsi décrit
les étapes du développement foetal en IRM.
L’anatomie cérébrale foetale a été également étudiée in vivo dans
quelques séries.
On peut résumer ainsi les principales étapes
de la maturation foetale.
A - VENTRICULES CÉRÉBRAUX
:
Il sont physiologiquement larges jusqu’à 25 SA et ceci persiste
jusqu’à 30 SA au niveau des cornes occipitales. En échographie,
on considère comme pathologique un diamètre transversal d’un
carrefour ventriculaire excédant 10 mm au-delà de 25 SA.
En cas
d’hydrocéphalie, les bords interne et externe des ventricules latéraux
sont convexes et les plexus choroïdes paraissent petits par rapport
aux ventricules dilatés. Le diamètre moyen du IIIe ventricule est
environ de 1 mm entre 12 et 28 SA.
Il augmente au-delà de ce terme,
atteignant un maximum de 1,9 mm.
Après 30 SA, la morphologie
du IVe ventricule n’est pas différente de celle que l’on observe chez
le nouveau-né.
B - GYRATION
:
Une analyse précise de la gyration nécessite une bonne connaissance
de la chronologie d’apparition des sillons et des circonvolutions au
cours de la grossesse.
Les IRM peuvent être comparées aux atlas
d’anatomie et/ou à des tableaux indiquant la date d’apparition
des principaux sillons et des circonvolutions de chaque lobe.
Il
existe des variations individuelles de la gyration. Chi et al
estiment qu’environ 2 semaines séparent le terme où commence à
apparaître un sillon observé dans 25 à 50 % de la population et le
terme où ce sillon est observé dans 75 à 100 % des cas.
De plus, entre 19 et 32 SA, les foetus issus de grossesses gémellaires
présentent un retard d’apparition des sillons de 2 à 3 semaines par
rapport à une grossesse monofoetale.
On peut utiliser des coupes épaisses et des acquisitions volumiques
pour visualiser les sillons primaires et l’insula.
Du fait d’une
résolution spatiale insuffisante, on observe un décalage variable
entre la date d’apparition des sillons en IRM et la date indiquée par
les données anatomiques.
À la fin du premier trimestre (plus de
15 SA), les sillons primaires sont présents : la scissure interhémisphérique, les scissures calcarine et pariéto-occipitale et le
sillon callosomarginal sont bien vus sur une coupe sagittale.
La
scissure de Sylvius crée une dépression à la surface du cerveau.
Les principaux sillons (à l’exception des sillons occipitaux) sont
présents à 28 SA et sont bien étudiés sur une coupe coronale.
À ce
terme, les sillons les mieux corrélés à l’âge foetal sont les sillons
frontaux supérieur, inférieur, intrapariétal et occipitotemporal
externe. L’operculation de la vallée sylvienne débute à 20 SA et est
achevée à 40 SA.
C - PARENCHYME CÉRÉBRAL
:
À 13 SA in vitro, la matrice germinale, siège de différenciation des
neuroblastes, apparaît sous la forme d’un hypersignal en T1, bordant
les ventricules latéraux.
Entre 23 et 28 SA in vivo et à partir de
15 SA in vitro, on peut observer les différentes couches constituant le parenchyme cérébral.
De la profondeur vers la
périphérie, on distingue en T1 :
– une couche hyperintense : la matrice germinale ;
– une couche hypo-intense : la zone intermédiaire profonde ;
– une couche hyperintense de cellules en migration ;
– une couche hypo-intense : la zone intermédiaire superficielle ;
– une couche hyperintense : le ruban cortical.
Les couches les plus intenses correspondent à une forte cellularité.
Il a été aussi suggéré que les différences d’intensité des couches
reflètent des différences de contenu cérébral en eau.
La matrice
germinale et la couche intermédiaire de cellules en migration
s’amincissent progressivement et, après 28 SA, le parenchyme
cérébral est homogène, la substance blanche étant hypo-intense et le
cortex hyperintense.
In vitro, les thalami et les pallidi sont hyperintenses en T1 à partir
de 27 SA.
L’hypersignal des putamens et des noyaux caudés
apparaît plus tard, vers 34 SA.
Un hypersignal est visible dans le
tronc cérébral dès 23 SA.
Les bras postérieurs des capsules internes
sont hyperintenses dès 31 SA et les radiations optiques à partir de
35 SA.
Il est vraisemblable qu’à l’instar de la gyration, il existe
des variations individuelles de la myélinisation et de la migration
neuronale.
Tous les éléments du corps calleux (CC) sont présents à 20 SA.
Le
CC est fin et iso-intense à la substance blanche en T1.
À la naissance,
seules 25 % de ses fibres sont myélinisées.
Dans notre expérience,
à partir de 30 SA, le CC est discrètement hypo-intense sur les
séquences en écho de gradient fortement pondérées en T2.
D - BIOMÉTRIE DE L’ENCÉPHALE
:
Contrairement à l’échographie où seules les structures osseuses sont
mesurées, il est possible en IRMF de réaliser une biométrie cérébrale
« vraie » du fait de la bonne visibilité des espaces sousarachnoïdiens.
Après fixation du cerveau, le diamètre frontooccipital
est en neuro-foeto-pathologie un bon index de maturation
cérébrale, principalement après 28 SA.
Les valeurs principales
sont de 80 mm à 28 SA, 90 mm à 32 SA, 100 mm à 34 SA, 110 mm à
36 SA et 120 mm à 40 SA.
Dans notre expérience, ces mêmes valeurs
sont retrouvées in vivo.
Par ailleurs, nous avons pu obtenir, à partir de notre propre série,
des mesures du diamètre bipariétal « vrai » : 60 mm à 28 SA, 65 mm
à 30 SA, 70mm à 32 SA, 75mm à 34 SA et 80mm à 36 SA.
Le
périmètre crânien peut être évalué de façon fiable à partir des
mesures bipariétales et antéropostérieures. Ceci est
particulièrement utile en fin de grossesse.
Les mesures de la surface vermienne sont en accord avec celles de Birnholz, établies en
échographie endovaginale : 1 cm2 à 25 SA, 2 cm2 à 31 SA, 3 cm2 à
35 SA et 4 cm2 à 40 SA.
La longueur et l’épaisseur du CC sont appréciées selon les données
de Malinger et al.
Contribution de l’imagerie
par résonance magnétique foetale
à l’étude de la pathologie cérébrale :
Bien que les premières images d’IRMF remontent à 1983, la
technique est encore dans sa phase d’évaluation.
Ceci tient
essentiellement à l’absence de grandes séries et aux difficultés que
l’on connaît à obtenir des corrélations entre les données d’imagerie
et les résultats neuro-foeto-pathologiques.
En fonction des différentes
publications et de notre propre expérience d’environ 600 IRMF, on
peut résumer ainsi l’apport de cette technique dans le diagnostic de
certaines pathologies cérébrales.
A - MALFORMATIONS DE LA LIGNE MÉDIANE
:
1- Agénésie du corps calleux
:
On considère comme significative l’absence de visibilité du CC après
20 SA.
Le CC foetal est une structure très fine qu’il n’est pas aisé de
détecter sur une coupe sagittale médiane du fait de phénomènes de
volume partiel.
On conseille donc, pour démontrer l’absence de
visibilité directe du CC, de réaliser des coupes perpendiculaires à son axe : coupes coronales pour l’analyse du corps et coupes
transversales pour le genou et le splénium.
La diagnostic d’agénésie du CC repose aussi sur des signes indirects
bien connus :
– aspect radiaire des sillons médians ;
– surélévation du IIIe ventricule ;
– écartement et parallélisme des ventricules latéraux.
Même en tenant compte de tous ces signes, le diagnostic anténatal
d’agénésie partielle du CC n’est pas toujours facile.
Dans notre série de 20 cas d’agénésie du CC, 80 % étaient
diagnostiquées en échographie et 95 % en IRM ; le cas le plus
précoce concerne une agénésie du CC dépistée à 21,5 SA sur des
signes indirects. Le pronostic neurologique dépend plus des
anomalies associées que de l’agénésie en soi.
Ces anomalies sont
mieux dépistées en IRM qu’en échographie, 15/33 en IRM versus
5/33 en échographie dans notre série avec corrélation neuropathologique.
Il s’agit d’anomalies de la gyration et de la
migration neuronales, de malformations de la fosse postérieure et
de kystes interhémisphériques.
2- Agénésie septale
:
Le diagnostic échographique d’agénésie septale est aisé.
La fusion
des cornes frontales dont l’extrémité inférieure est pointue et
l’absence de septum sont aussi bien vues en IRM qu’en échographie.
L’IRM n’apporte pas de renseignement supplémentaire et ne permet
notamment pas d’évaluer la taille du chiasma et des nerfs optiques
et donc de rechercher une dysplasie septo-optique dont le pronostic est très
péjoratif.
3- Holoprosencéphalie
:
Des cas sporadiques ont été rapportés.
Les formes alobaires
et semilobaires ne posent pas de problème diagnostique, tant en
échographie qu’en IRM.
Les formes lobaires sont de diagnostic plus
difficile et l’IRM permet mieux que l’échographie de voir la fusion
des lobes frontaux.
Les séries sont trop petites pour apprécier
l’apport de l’IRM dans le diagnostic de cette malformation qui doit
être recherchée d’autant plus qu’il existe des malformations faciales
associées de la ligne médiane.
On peut également, en IRM,
rechercher l’absence de sillons olfactifs (les bulbes olfactifs sont trop
petits pour être visualisés) qui témoigne d’une arhinencéphalie
associée.
B - MALFORMATIONS DE LA FOSSE POSTÉRIEURE
:
Certains cas de malformations de la fosse postérieure sont rapportés
dans la littérature, mais l’apport de l’IRM dans le
diagnostic de malformation de Dandy-Walker n’est pas analysé.
Dans notre expérience (neuf cas), l’échographie a toujours permis
de faire le diagnostic.
Cependant, l’IRM a permis d’apporter un
renseignement supplémentaire en montrant l’absence éventuelle de
relief protubérantiel, témoin d’une hypoplasie associée du tronc
cérébral.
L’existence d’une hypoplasie vermienne est très difficile à affirmer
en IRMF.
Le seul critère fiable que l’on puisse utiliser est la biométrie
cérébelleuse (diamètre cérébelleux et surface vermienne, plus facile
à évaluer en IRM qu’en échographie.
Mais il s’agit d’une petite
structure et il s’avère impossible, du fait d’une résolution spatiale
insuffisante, de compter les lobules vermiens et donc de différencier
hypoplasie vermienne et agénésie partielle du vermis.
Par ailleurs, il faut noter qu’il existe une ouverture physiologique
du IVe ventricule à sa partie inférieure, en début de grossesse, liée à
une surélévation du vermis, observée en échographie chez 56 % des
foetus à 14 SA, 23 % à 15 SA.
Selon ces mêmes auteurs, cet aspect
est constamment absent après 18 SA.
Il faut donc tenir compte de
cet aspect dans les termes très précoces et ne pas évoquer trop
rapidement une agénésie vermienne partielle.
La localisation exacte des kystes arachnoïdiens de la fosse
postérieure est souvent plus aisée en IRM qu’en échographie.
C - ANOMALIES DE GYRATION ET DE MIGRATION
:
Elles sont recherchées devant des signes d’appel échographiques ou
en cas de pathologie familiale ou d’antécédents de telles anomalies
dans la fratrie.
Une série rapporte 18 cas (avec 12 corrélations neuropathologiques) d’anomalies de migration et de gyration non
détectées en échographie et diagnostiquées en IRM, incluant des
pachygyries, des polymicrogyries, des schizencéphalies et des
dysplasies operculaires.
Dans notre expérience (18 cas), le
diagnostic de ce type d’anomalies peut être difficile en IRM quand
les espaces péricérébraux sont fins ou qu’il existe une malformation
complexe avec dilatation ventriculaire.
Les hétérotopies neuronales
peuvent être détectées en IRM mais la sensibilité diagnostique
de cette technique est faible.
Bien sûr, si l’IRMF est réalisée trop
tôt (avant 28-30 SA), certaines anomalies ne peuvent être détectées.
Les hétérotopies cérébelleuses sont souvent observées par les neuropathologistes mais ne sont pas visibles en IRM, probablement
du fait de leur petite taille.
D - KYSTES ARACHNOÏDIENS SUPRATENTORIELS
:
L’IRMF précise mieux la localisation des kystes arachnoïdiens
supratentoriels et permet notamment de distinguer un kyste
arachnoïdien d’une cavité porencéphalique.
En cas de kyste médian,
elle permet de rechercher une agénésie associée du CC.
E - DILATATION VENTRICULAIRE
:
C’est une des indications les plus fréquentes d’IRMF. On
considère qu’un diamètre atrial de 10 mm constitue un seuil à partir
duquel des investigations supplémentaires sont nécessaires.
On
parle de dilatation modérée entre 10 et 15 mm et sévère au-delà de
15 mm.
L’importance de la dilatation et le nombre de ventricules
concernés sont en général bien appréciés en échographie, sauf si la
réverbération de la voûte crânienne ne permet pas de bien voir le
ventricule le plus proche de la sonde.
Le pronostic de la dilatation ventriculaire dépend de son
importance, mais ceci est discuté, le seuil de mauvais pronostic étant
variable (entre 11 et 13 mm) selon les auteurs.
Le caractère stable ou
évolutif n’apparaît pas comme un facteur pronostique dans toutes
les séries, une dilatation résolutive pouvant même s’accompagner
d’une évolution défavorable.
Le pronostic est étroitement lié à
l’existence d’anomalies associées, souvent mieux détectées en
IRM :
– agénésie du CC ;
– holoprosencéphalie lobaire ;
– anomalies de gyration ;
– lésions ischémiques et/ou hémorragiques ;
– hétérotopies.
Il n’y a pas, à notre connaissance, de série publiée sur le pronostic
des formes unilatérales qui doivent faire rechercher une lésion
ischémique ou hémorragique ou une anomalie de gyration associée.
F - MICROCÉPHALIE
:
Son diagnostic repose en échographie sur les mesures conjointes du
diamètre bipariétal (BIP) et du périmètre crânien.
L’IRMF permet de
détecter des anomalies cérébrales associées à la microcéphalie et
dont le diagnostic échographique peut être difficile : anomalies de la
gyration, malformations de la ligne médiane ou lésions
ischémiques.
G - LÉSIONS ISCHÉMIQUES ET HÉMORRAGIQUES
:
On retrouve peu d’articles rapportant des cas de lésions ischémiques
en IRMF.
Dans notre expérience (13 cas), l’intensité du signal
en T1 varie selon la présence de microcalcifications (hyperintense)
ou de lésions cavitaires (hypo-intense).
On se heurte dans ce
domaine aussi aux limites de la résolution spatiale et les corrélations neuropathologiques montrent que de petites lésions ischémiques
focales ou des lésions diffuses chroniques avec gliose peuvent être
manquées.
Il est fort probable que de telles lésions soient à l’origine
de certaines dilatations ventriculaires découvertes en anténatal et
apparemment isolées.
Quelques lésions hémorragiques sont rapportées dans la
littérature.
Dans les hémorragies intraventriculaires, le facteur
pronostique le plus important est la présence d’une atteinte
parenchymateuse associée qu’on peut mettre en évidence plus
facilement en IRMF qu’en échographie.
Le diagnostic d’hémorragie
repose sur la présence d’un hypersignal en T1.
Cependant, il faut
garder à l’esprit qu’il existe avant 28 SA un hypersignal
périventriculaire physiologique correspondant à la matrice
germinale et qu’il ne faut pas prendre pour une hémorragie sousépendymaire.
Par ailleurs, un hypersignal en T1 peut correspondre
également à d’autres pathologies telles qu’une nécrose laminaire ou
une leucomalacie périventriculaire calcifiée.
H - PATHOLOGIE INFECTIEUSE : CYTOMÉGALOVIRUS
L’échographie permet de dépister une dilatation ventriculaire, une
microcéphalie, des calcifications périventriculaires et une hypoplasie
cérébelleuse, association lésionnelle la plus courante et la plus
évocatrice de la foetopathie à cytomégalovirus (CMV).
Les lésions cérébrales observées dans une infection anténatale à CMV sont variables en fonction du stade de développement cérébral
auquel est survenue l’infection. Une infection précoce (avant 16-
18 SA) conduit à une lissencéphalie.
Entre 18 et 24 SA, on observe
une dysplasie corticale, un retard de myélinisation et/ou une
polymicrogyrie.
Au-delà de 26-28 SA, on peut observer des lésions
focalisées de la substance blanche, des lésions de leucomalacie
périventriculaire et des porencéphalies.
L’IRMF a une meilleure sensibilité diagnostique que l’échographie
dans les plupart de ces lésions.
Cependant, il faut garder à l’esprit
que la normalité de l’examen ne permet pas d’exclure une atteinte
cérébrale, certaines anomalies (dysplasie corticale, micropolygyrie,
atteinte périvasculaire lenticulostriée par exemple) étant parfois
méconnues.
I - AUTRES PATHOLOGIES CÉRÉBRALES
:
1- Sclérose tubéreuse de Bourneville
:
Les tubers corticaux ou sous-épendymaires sont hyperintenses en
T1 et sont plus facilement détectés en IRMF qu’en échographie.
Cependant, on peut ne pas les visualiser, et une IRMF normale ne
permet donc pas d’exclure le diagnostic de sclérose tubéreuse de
Bourneville.
2- Anévrisme de la veine de Galien
:
L’IRMF est plus performante que l’échographie-doppler pour
différencier un anévrisme de la veine de Galien d’une malformation
artérioveineuse se drainant dans la veine de Galien.
De plus,
l’atrophie cérébrale ou les lésions parenchymateuses éventuellement
associées sont plus facilement diagnostiquées en IRMF.
3- Encéphalocèles et méningocèles
:
Elles peuvent être observées en IRMF et des cas ont été rapportés
dans la littérature.
Le rôle de l’IRM est surtout de préciser le
contenu herniaire et les lésions cérébrales associées.
Apport de l’imagerie par résonance
magnétique foetale à l’étude
de la pathologie non cérébrale :
A - MASSES CERVICALES
:
L’IRMF précise mieux que l’échographie l’extension des
volumineuses masses cervicales.
Dans notre expérience,
l’extension sus-mylohyoïdienne d’un lymphangiome kystique
cervical est analysable en IRMF sur des coupes coronales pondérées
en T2.
Les muscles mylohyoïdiens sont des muscles très fins du
plancher buccal et ne peuvent être individualisés en échographie
anténatale.
Il est capital de préciser si un lymphangiome kystique
s’étend au-dessus de ces muscles, car ceci est un facteur de très
mauvais pronostic qui conduit, dans notre expérience, à une
proposition d’interruption médicale de grossesse.
Dans les tératomes cervicaux, l’IRMF permet d’apprécier mieux
l’extension dans la fosse infratemporale qui constitue un facteur de
mauvais pronostic en augmentant la difficulté du geste chirurgical.
B - AUTRES PATHOLOGIES
:
Pour le moment, les applications de l’IRMF concernent
essentiellement la pathologie cérébrale et cervicale.
Ce champ
d’application va très certainement s’élargir grâce au développement
de nouvelles techniques et notamment de séquences ultrarapides qui
permettent déjà une bonne visibilité de la moelle dès le début du
deuxième trimestre.
Certaines observations préliminaires
montrent que ceci peut avoir un intérêt dans l’étude des
malformations médullaires basses et pelviennes (cloaque).
Le temps
d’acquisition est encore trop long pour étudier le coeur qui nécessite
des techniques beaucoup plus rapides telles que l’échoplanar.
Les
séquences de forte pondération T2 permettent une bonne visibilité
du foie, de la vésicule biliaire, de l’estomac et de l’appareil urinaire,
organes qui sont tous, rappelons-le, bien étudiés en échographie.
Avenir de l’imagerie par résonance
magnétique foetale :
A - ESTIMATION DU VOLUME DU FOETUS
ET DES ORGANES FOETAUX
:
L’estimation du poids foetal est imprécise en échographie et on
observe souvent un écart entre le poids estimé et le poids réel.
Des
travaux en technique échoplanar ont évalué le poids foetal et le
volume des organes foetaux.
Le volume du foie, celui du poumon
et du cerveau ont été étudiés et le rapport volume cérébral-volume
hépatique pourrait être un indicateur de croissance foetale.
Le
volume hépatique serait plus petit dans les retards de croissance
intra-utérins que dans les grossesses normales.
L’appréciation du volume pulmonaire foetal fait également l’objet
de travaux et pourrait être utile, notamment dans les hernies
diaphragmatiques.
Par ailleurs, le signal du poumon foetal se
modifierait au cours de la grossesse et pourrait ainsi constituer un
indice de maturation pulmonaire.
L’étude des malformations pulmonaires est également en cours de
développement : l’IRM permettrait de préciser la distribution et la
systématisation des malformations adénomatoïdes, le volume et la
nature du poumon restant.
B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE FOETALE
POSTMORTEM :
La comparaison entre les données de l’IRMF et les données
d’autopsie suggère que l’IRMF pourrait être une bonne
alternative à une autopsie quand celle-ci est refusée.
Elle permet en
effet d’identifier une hernie diaphragmatique et la plupart des
malformations rénales, du tractus digestif et du pharynx.
Certaines
malformations cardiaques peuvent être méconnues.
On peut s’aider
d’une reconstruction multiplanaire tridimensionnelle pour affiner
l’analyse du coeur.
L’IRMF postmortem des malformations cérébrales peut également
guider l’examen neuro-foeto-pathologique en précisant la position
des différentes structures, repères qui peuvent être difficiles à
retrouver lors du geste autopsique.
Conclusion
:
L’échographie reste bien sûr l’examen-clé en matière de diagnostic
anténatal.
Cependant, l’IRMF présente un apport diagnostique
incontestable dans le dépistage de certaines malformations cérébrales,
notamment pendant le troisième trimestre.
L’IRMF est devenue un
outil indispensable au fonctionnement d’un centre de référence de
diagnostic prénatal.
C’est une technique exigeante, nécessitant un
matériel IRM très performant et des opérateurs expérimentés.
Elle joue
un rôle certain dans la compréhension de certaines pathologies
cérébrales et dans une décision éventuelle d’interruption de grossesse.
Cet examen est cependant encore en phase d’évaluation et doit être
réalisé dans des centres multidisciplinaires de diagnostic anténatal,
suivant des protocoles bien définis.
Les nouveaux développements en
cours et à venir vont certainement élargir son champ d’investigation
(au cou, au rachis, au thorax et au pelvis) et, en raccourcissant le temps
d’examen, améliorer la tolérance de l’IRMF.
