La connaissance, au moins dans ses grandes lignes, de l’organogenèse
du péritoine est indispensable pour comprendre l’anatomie radiologique
du péritoine normal.
L’organogenèse du péritoine est intimement liée à
celle du tube digestif qui au cours de la vie intra-utérine va subir deux
types de modifications :
– d’une part des changements de volume, de forme et de position des
structures digestives qui s’effectuent autour d’axes vasculaires à
destinée digestive, issus de l’aorte (vaisseaux « directs » que sont le
tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique
inférieure).
L’anse intestinale primitive, fixée à ses deux extrémités, se
développe considérablement en longueur alors que la cavité abdominale
se développe beaucoup moins, en particulier en hauteur.
Le tube digestif
va donc former des anses successives, et pivoter sur lui-même ;
– d’autre part, des phénomènes d’accolement de certains feuillets
péritonéaux, ou mésos, au péritoine pariétal postérieur (mésoduodénum,
mésocôlon), alors que d’autres mésos (mésentère, mésosigmoïde)
demeurent non accolés.
Au début, le tube intestinal, l’aorte et les gros vaisseaux sont noyés dans
du tissu mésenchymateux. Vers la troisième semaine endoutérine,
le tissu mésenchymateux va se fissurer de part et d’autre du tube
digestif pour former la cavité coelomique, future cavité péritonéale
.
Cette cavité va s’accroître de telle manière que son épithélium
va tapisser le tube digestif et les vaisseaux, formant sur toute leur
hauteur, un méso dorsal médian et sagittal développé entre l’aorte et le
tube digestif et un méso ventral, plus court, développé seulement en
avant de l’estomac et du premier duodénum dans lequel bourgeonne le
foie.
A - Territoire du tronc coeliaque
:
L’évolution est dominée par la rotation de l’estomac et le
développement du foie.
Le mésentère dorsal de l’estomac, appelé mésogastre dorsal, fixe
l’estomac à la paroi dorsale de la cavité abdominale.
Le mésentère
ventral ou mésogastre ventral, fixe l’estomac, la partie céphalique du
duodénum et le foie à la paroi abdominale antérieure.
L’estomac va subir
une double rotation selon un axe longitudinal, puis antéropostérieur, qui,
de sa position sagittale initiale, l’amène en position frontale, puis
transversale dans l’hypocondre gauche.
En suivant la rotation de
l’estomac, le mésogastre dorsal s’invagine avec formation d’une poche
mésogastrique en avant du mésogastre dorsal.
D’autre part, après
rotation et croissance de l’estomac, la partie du mésogastre dorsal fixée
à la grande courbure pend en direction caudale et trace un repli
péritonéal : le grand épiploon.
La poche mésogastrique est donc
composée de deux parties :
– une partie supérieure, ou poche rétrostomachale, qui devient l’arrièrecavité
des épiploons ;
– une partie inférieure ou poche épiploïque qui est formée par un
récessus entre les feuillets du grand épiploon.
Ces feuillets se sont
développés rapidement dans toutes les directions, en particulier dans le
sens vertical, en avant du côlon transverse.
Cette bourse épiploïque va
disparaître avec la fusion des feuillets du grand épiploon.
Latéralement, deux diverticules de la poche épiploïque vont relier les
angles coliques droit et gauche au diaphragme et deviendront les
ligaments phrénocoliques droit et gauche.
Le développement important du foie divise le mésoventral en deux
mésos secondaires :
– le méso ventral postérieur, qui unit le tube digestif au foie.
Il va
s’amincir et former le ligament hépatogastrique.
Ce méso, initialement
médian et sagittal, va se disposer dans un plan frontal ;
– le méso ventral antérieur qui relie le foie à la paroi.
Il va s’étirer et
s’amincir en formant le ligament suspenseur du foie ou ligament
falciforme, la veine ombilicale se retrouvant dans le bord caudal libre
du ligament falciforme.
D’autre part, le méso ventral va donner naissance au péritoine viscéral
hépatique qui va recouvrir le foie, sauf dans sa région craniale où le foie
reste en contact avec le septum transversum, futur diaphragme.
Cette
partie du foie n’est jamais recouverte de péritoine, et constitue l’aire extrapéritonéale du foie (encore appelée area nuda du foie).
Le développement de la rate et du pancréas permet d’expliquer la
formation des épiploons pancréaticosplénique et gastrosplénique.
Le
pancréas dorsal se développe dans le mésoduodénum dorsal à partir de
plusieurs ébauches issues de la partie postérieure du duodénum.
Son accroissement étant très rapide, il bute contre les plans postérieurs, se
coude et remonte verticalement pour buter sur l’artère splénique.
La
rotation de l’estomac, avec le déplacement du méso dorsal vers la
gauche, entraîne la queue du pancréas à gauche avec l’artère splénique.
La rate, qui dérive des cellules mésenchymateuses du mésogastre dorsal,
est appendue à l’artère splénique dans le méso dorsal, entre la queue du
pancréas et la grande courbure gastrique.
Ainsi, le mésoduodénum
dorsal est divisé en deux par la rate :
– les deux feuillets reliant le pancréas à la rate formeront le ligament pancréaticosplénique ;
– les deux feuillets reliant la rate à l’estomac formeront le ligament gastrosplénique.
Puis le feuillet postérieur du mésoduodénum dorsal s’accole
progressivement au péritoine pariétal postérieur.
Comme le corps et la
queue du pancréas sont inclus au sein du méso dorsal, le pancréas se
soude également au péritoine pariétal postérieur et paraît donc rétropéritonéal, mis à part une portion de la queue du pancréas qui reste
souvent libre et mobile dans l’épiploon pancréaticosplénique.
Au-dessus du pancréas, la grosse tubérosité gastrique s’accole au
péritoine pariétal postérieur en constituant le ligament phrénogastrique
ou ligament suspenseur de l’estomac.
B - Territoire de l’artère mésentérique supérieure
:
L’intestin moyen et son méso postérieur (mésentère), qui reçoivent leur
apport sanguin de l’artère mésentérique supérieure, sont placés
primitivement dans un plan sagittal médian.
Le développement
de l’intestin et du mésentère répond à trois grands stades :
– l’anse intestinale va s’allonger de façon rapide. La capacité alors
insuffisante de la cavité péritonéale entraîne une saillie de l’anse
intestinale à travers l’orifice ombilical.
De façon contemporaine à son
allongement, l’anse intestinale primitive va effectuer une rotation,
autour de l’axe mésentérique supérieur, de 90° dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre, l’amenant d’un plan sagittal dans un plan
horizontal ;
– l’anse intestinale réintègre la cavité abdominale en poursuivant en
même temps sa rotation jusqu’à 270° dans le sens inverse des aiguilles
d’une montre.
Par rapport à l’origine de l’artère mésentérique
supérieure, cette rotation amène l’angle duodénojéjunal d’une situation
supérieure et médiane à une situation inférieure et paramédiane gauche.
L’intestin grêle occupe la partie centrale et gauche de l’abdomen, tandis
que le cæcum et le côlon ascendant occupent le quadrant supérieur droit
de l’abdomen.
Puis, le cæcum va descendre dans le quadrant
inférieur droit tandis que l’extrémité de la branche inférieure de l’anse
intestinale primitive qui correspond à l’angle colique gauche, se déplace
vers la région de l’hypocondre gauche en décrivant un arc de cercle de
130° environ.
Ainsi, le cæcum, le côlon droit et le côlon transverse se
disposent en un plan frontal, de la fosse iliaque droite à l’angle colique
gauche.
Le méso de l’anse intestinale a le nom de « mésentère
commun ».
Jusqu’au bourgeon cæcal, il donnera le mésentère propre de
l’intestin grêle et à partir de ce bourgeon, le méso côlon ascendant et le mésocôlon transverse ;
– le troisième stade est caractérisé par la fixation de certaines
portions de l’intestin du fait de la fusion de leurs mésos avec le
péritoine postérieur.
Le mésoduodénum va s’accoler au péritoine
pariétal postérieur en constituant le fascia de Treitz.
Le mésocôlon
ascendant (à l’exception du méso du cæcum) va s’accoler au péritoine
pariétal postérieur en constituant le fascia de Toldt droit.
Le
bloc duodénopancréatique et le côlon droit deviennent de ce fait,
accolés.
Au niveau du côlon transverse, l’accolement se fait de l’angle droit
jusqu’au duodénum (ligament duodénocolique), puis le mésocôlon
transverse est tendu sur le méso duodénum jusqu’à l’origine de l’artère
mésentérique supérieure.
Enfin, l’autre moitié du mésocôlon transverse
est libre jusqu’à la limite supérieure du fascia de Toldt gauche.
Le
mésentère ne s’accole pas.
Il est d’abord fixé sur la ligne médiane, à la
paroi abdominale postérieure, mais durant la rotation de l’intestin
moyen, la racine du mésentère s’enroule autour de l’origine de l’artère
mésentérique supérieure et vient se fixer sur une ligne oblique en bas et
à droite, allant de l’angle duodénojéjunal à la jonction iléocæcale.
C - Territoire de l’artère mésentérique inférieure
:
L’intestin terminal initialement sagittal siège sur le plan postérieur de la
cavité abdominale du côté gauche, l’accolement de son méso sur le
péritoine pariétal postérieur crée le fascia de Toldt gauche.
Au contraire,
le côlon sigmoïde flotte à l’extrémité de son méso qui se raccorde au
péritoine postérieur par une racine comportant deux branches qui
délimitent un angle aigu à sinus inférieur :
– une branche verticale médiane, qui s’étend de la bifurcation aortique
à la limite supérieure du rectum ;
– une branche oblique parallèle au bord interne du psoas et aux
vaisseaux iliaques, qui correspond à la limite inférieure du fascia de Toldt gauche.
Anatomie radiologique du péritoine
:
A - Péritoine pariétal et viscéral
:
La séreuse péritonéale est une membrane fine (de l’ordre du millimètre)
qui tapisse d’une part la paroi de la cavité abdominopelvienne (péritoine
pariétal), et d’autre part la surface extérieure des viscères qui s’y
trouvent contenus (péritoine viscéral).
Les feuillets péritonéaux sont
accolés, expliquant ainsi que la cavité péritonéale soit virtuelle.
À l’état
normal, les feuillets viscéral et pariétal du péritoine, très fins, ne sont pas
individualisés en imagerie.
En revanche, ils peuvent être identifiés en
imagerie lorsqu’ils sont pathologiques, épaissis ou calcifiés,
ou lorsqu’ils sont silhouettés par un épanchement.
Aussi, la radioanatomie du péritoine est-elle mieux appréhendée à partir de
l’analyse de cas pathologiques.
Il est important de connaître les zones de réflexion du péritoine viscéral
vers le péritoine pariétal.
Ces zones de réflexion sont appelées mésos
lorsqu’elles unissent les viscères abdominaux à la paroi en leur apportant
leur vascularisation, et ligaments lorsqu’elles ne contiennent pas de
pédicule vasculaire important, et enfin épiploons lorsqu’elles unissent
deux organes.
Les zones de réflexion du péritoine viscéral vers le
péritoine pariétal divisent la cavité péritonéale en cavités secondaires,
qui sont en communication plus ou moins large les unes avec les autres.
Le mésocôlon transverse qui relie le côlon transverse au péritoine
pariétal postérieur constitue le cloisonnement le plus important de la
cavité abdominale et permet de séparer la cavité sus-mésocolique de la
cavité sous-mésocolique.
B - Cavité sus-mésocolique
:
L’espace sus-mésocolique est parcouru de mésos, de ligaments et
d’épiploons, qui subdivisent la cavité sus-mésocolique en différents
espaces.
1- Mésos, ligaments et épiploons sus-mésocoliques
:
*
Ligament falciforme
:
C’est une cloison fine, constituée de deux feuillets accolés, reliant le foie
au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure.
Il a une forme
triangulaire, avec un bord antérieur qui unit le feuillet supérieur du
ligament coronaire à l’ombilic, un bord postérieur hépatique qui unit le
ligament triangulaire à l’échancrure antérieure du sillon de la veine
ombilicale, et un bord inférieur qui court de l’échancrure antérieure du
sillon de la veine ombilicale en arrière jusqu’à l’ombilic en avant.
Ce
bord inférieur correspond au ligament rond qui est un cordon fibreux
provenant de l’atrophie de la veine ombilicale.
Le ligament falciforme
est très fin et il n’est bien visualisé en imagerie qu’en présence d’un
épanchement aérique ou liquidien intrapéritonéal.
Seul le bord
inférieur du ligament rond est épais et contient de la graisse qui facilite
sa reconnaissance en l’absence d’épanchement.
* Ligament coronaire
:
Il relie la face postérieure du foie au diaphragme.
Entre ses feuillets
supérieur et inférieur, se situe la zone non péritonisée du foie (area nuda
du foie), qui correspond à un espace extrapéritonéal et
communique avec l’espace pararénal antérieur.
Aussi, une collection
siégeant en arrière de cette zone non péritonéisée du foie ne peut pas être
péritonéale ; elle peut être pleurale, rétropéritonéale ou sous-capsulaire
hépatique.
Les feuillets supérieur et inférieur du ligament coronaire se réunissent
latéralement en arrière du lobe droit pour former le ligament triangulaire
droit.
Le feuillet supérieur du ligament coronaire est en continuité avec le
ligament falciforme tandis que le feuillet inférieur est en continuité avec
le petit épiploon.
Le ligament coronaire gauche, plus petit, plus antérieur et plus médian
que le ligament droit, ne réalise pas de cloisonnement significatif et n’est
en général pas repéré en imagerie.
* Petit épiploon
:
C’est une cloison péritonéale trapézoïdale tendue entre le hile hépatique
et la petite courbure gastroduodénale.
Elle est divisée en ligament gastrohépatique et ligament duodénohépatique.
L’insertion hépatique
du petit épiploon s’insère de haut en bas sur les feuillets inférieurs du
ligament coronaire gauche, sur le bord gauche du sillon d’Arantius, et
sur le bord gauche du sillon transverse du foie.
L’insertion gastroduodénale siège au niveau de l’oesophage abdominal sur la petite
courbure de l’estomac et sur le bord supérieur du premier duodénum.
Le
bord diaphragmatique court du feuillet inférieur du sillon d’Arantius
jusqu’au bord droit de l’oesophage.
Le bord libre ou bord inférieur du
petit épiploon est constitué par le ligament duodénohépatique.
Le ligament gastrohépatique contient le pédicule coronaire stomachique
ainsi que les chaînes lymphatiques correspondantes avec des ganglions
dont le diamètre est normalement inférieur à 5 mm.
Le ligament duodénohépatique contient la veine porte, l’artère hépatique et la voie
biliaire principale.
Le petit épiploon, qui s’élargit de haut en bas, est spontanément visualisé
en échographie et en TDM, même en l’absence d’ascite, du fait de
son contenu graisseux prédominant.
Les marqueurs vasculaires
des ligaments gastrohépatique (pédicule coronaire stomachique) et
duodénohépatique (pédicule hépatique) sont bien identifiés en imagerie.
* Ligaments périspléniques
:
Le ligament gastrosplénique unit la grande courbure gastrique au hile de
la rate.
Il contient les vaisseaux gastriques courts.
Hormis les cas où il
est épaissi par une pathologie inflammatoire ou tumorale, le ligament gastrosplénique n’est bien visualisé qu’en cas d’épanchement dans
l’arrière-cavité des épiploons dont il constitue le bord gauche.
Le ligament splénopancréatique va du hile splénique à la queue du
pancréas et contient l’artère splénique et la veine splénique.
Le ligament phrénicocolique fixe l’angle gauche du côlon au diaphragme. Bien que
n’ayant pas de véritables attaches spléniques, il agit comme un ligament
suspenseur en isolant la loge splénique de l’espace
sous-mésocolique.
* Ligament gastrocolique
:
Il est tendu entre le bord inférieur de la grande courbure gastrique et le
côlon transverse.
Il est abordé perpendiculairement à son grand axe en TDM et occupe l’espace compris entre la partie inférieure du corps
gastrique et le côlon transverse bien repéré par ses haustrations.
Il est
parcouru par les vaisseaux gastroépiploïques et constitue le bord
supérieur du grand épiploon.
2- Espaces sus-mésocoliques
:
Les différents replis péritonéaux sus-mésocoliques divisent la cavité
péritonéale sus-mésocolique en différents espaces qui sont en continuité.
* Espaces sus-mésocoliques droits
:
L’espace sous-phrénique droit est situé entre le diaphragme et le foie, et
est limité en arrière par le feuillet supérieur du ligament coronaire.
La
mise en évidence de cette limite postérieure permet, en échographie
comme en scanner, d’affirmer le siège sous-phrénique d’un
épanchement.
L’espace sous-phrénique droit est limité vers la gauche
par le ligament falciforme.
Le ligament coronaire droit sépare l’espace sous-phrénique droit de l’espace sous-hépatique droit.
Ces espaces
confluent au niveau du compartiment latérohépatique.
L’espace sous-hépatique droit est compris entre la face inférieure du foie
et la face supérieure du mésocôlon transverse.
Il se prolonge en arrière
jusqu’au feuillet inférieur du ligament coronaire droit du foie, avec
formation de la poche de Morison qui constitue le point le plus déclive
de l’étage sus-mésocolique en décubitus.
L’espace sous-hépatique droit
communique largement avec la gouttière pariétocolique droite,
constituant une voie de communication essentielle entre les étages suset
sous-mésocoliques.
* Espaces sus-mésocoliques gauches
:
À gauche, peuvent être individualisés :
– l’espace sous-phrénique gauche, siégeant entre le diaphragme et le
fundus, dont le bord droit est formé par le ligament falciforme.
Il est
divisé en un compartiment antérieur et un compartiment postérieur par
le ligament triangulaire gauche ;
– l’espace sous-hépatique, ou récessus gastrohépatique ;
– l’espace périsplénique, dont le plancher est formé par le ligament
phrénocolique.
Le ligament phrénocolique forme une barrière entre
l’espace sus-mésocolique gauche et la gouttière pariétocolique gauche.
* Arrière-cavité des épiploons
:
L’arrière-cavité des épiploons est un vaste diverticule postérieur de la
cavité péritonéale sus-mésocolique.
En l’absence de processus occupant
cette cavité (tel qu’un épanchement), cette cavité est virtuelle.
L’arrièrecavité
est limitée en avant par l’estomac, en arrière par les gros vaisseaux
rétropéritonéaux et le pancréas, en haut par l’accolement de la grosse
tubérosité au diaphragme (ligament gastrophrénique), et en bas par la
fusion des feuillets antérieur et postérieur qui forment les parois de
l’arrière-cavité des épiploons et qui s’accolent au mésocôlon transverse.
Les limites latérales sont constituées à gauche par l’épiploon gastrosplénique et pancréaticosplénique en arrière, et à droite par la
réflexion du péritoine sur le segment I.
Ainsi, le lobe caudé n’a de
rapports péritonéaux qu’avec l’arrière-cavité des épiploons.
L’arrière-cavité des épiploons est divisée en deux par la faux de l’artère
gastrique gauche qui sépare un compartiment médian, ou vestibule, d’un
compartiment latéral, ou poche rétrogastrique :
– le vestibule est fermé en avant par le petit épiploon et en arrière par le
bord antérieur du segment I.
Il est petit, mais s’élargit progressivement
de bas en haut et émet, à sa partie supérieure, un prolongement qui
s’enfonce en arrière du foie, au contact du diaphragme, jusqu’au
ligament coronaire ;
– la poche rétrogastrique s’étend jusqu’à la limite latérale gauche de
l’arrière-cavité des épiploons et comprend une partie suprapancréatique
et une partie prépancréatique.
L’arrière-cavité des épiploons est en communication avec la grande
cavité péritonéale au niveau du vestibule par un orifice, l’hiatus de
Winslow, dont les limites sont surtout vasculaires, et
constituées en avant par le bord postérieur du tronc porte, en arrière par
la face antérieure de la veine cave inférieure, en bas par la faux de l’artère
hépatique, et en haut par le bord inférieur du segment I.
L’anatomie de l’arrière-cavité des épiploons a été bien illustrée par
Dodds en se servant du moyen mnémotechnique du schéma de la
main droite positionnée au niveau de l’hypocondre gauche, pouce tourné
vers l’appendice xiphoïde (« à la Bonaparte ») ; le poignet est ainsi
engagé dans l’hiatus de Winslow et le pli de l’éminence thénar
correspond au trajet arciforme de l’artère coronaire stomachique et
définit un cloisonnement qui sépare le vestibule de la poche rétrogastrique.
L’éminence thénar est dans le vestibule, le pouce se
trouve dans le récessus supérieur du vestibule, la paume et les doigts de
la main sont engagés dans la poche rétrogastrique.
L’extrémité du
majeur et de l’annulaire sont au contact des ligaments gastrosplénique
et pancréaticosplénique.
C - Cavité sous-mésocolique
:
Comme la cavité sus-mésocolique, elle est parcourue de mésos, de
ligaments et d’épiploons qui la subdivisent en différents espaces.
1- Mésos, ligaments et épiploons sous-mésocoliques
:
*
Mésocôlon transverse
:
Il forme la limite supérieure de l’espace sous-mésocolique.
Il est formé
par deux feuillets raccordant le péritoine pariétal postérieur au côlon
transverse.
Il a un trajet horizontal et barre de droite à gauche la face
antérieure du bloc duodénopancréatique et le bord inférieur du pancréas.
Il se continue latéralement par des ligaments phrénocoliques.
Les
vaisseaux qui constituent les marqueurs du mésocôlon transverse sont
l’artère colique moyenne et la veine colique moyenne mieux repérée en
imagerie.
La veine colique moyenne s’unit à la veine gastroépiploïque droite pour former le tronc gastrocolique qui se draine
dans la veine mésentérique supérieure en avant de la tête du pancréas.
L’espace sous-péritonéal, délimité par les deux feuillets du mésocôlon
transverse, est en continuité directe avec l’espace pararénal antérieur et
avec la racine du mésentère.
* Mésentère
:
Il relie le péritoine pariétal postérieur à l’intestin grêle.
La ligne
d’insertion de la racine du mésentère va du bord gauche de la jonction duodénojéjunale à la valvule iléocæcale.
Elle croise obliquement, de
haut en bas et de gauche à droite, la face antérieure de D3, les gros
vaisseaux, l’uretère et le muscle psoas droit.
Son trajet doit être connu
pour déterminer le bord mésentérique ou antimésentérique des anses
grêles.
La racine du mésentère mesure environ 15 cm de longueur alors
que le bord intestinal (jéjunal et iléal) du mésentère représente une
longueur d’environ 5 m, expliquant ainsi l’aspect en « éventail » du
mésentère.
La racine du mésentère contient l’artère mésentérique
supérieure et sa terminaison l’artère iléo-cæco-appendiculaire et la veine
mésentérique supérieure.
Les ganglions mésentériques ont un diamètre
normalement inférieur à 6 mm.
L’espace sous-péritonéal délimité par
les feuillets du mésentère est en continuité directe avec le rétropéritoine
et le mésocôlon transverse.
Cet espace est formé de graisse entourant
les vaisseaux mésentériques, hypodense en TDM et hyperéchogène en
ultrasons.
* Mésocôlon ascendant et descendant
:
À la différence du mésentère et du mésocôlon transverse, les mésocôlons
ascendant et descendant ont fusionné avec le péritoine pariétal
postérieur qui reste néanmoins clivable chirurgicalement au niveau des
fascias de Toldt.
Ces fascias d’accolement viscéral constituent des plans
de clivage avasculaires.
Il peut exister, en particulier à gauche,
un accolement incomplet du fascia de Toldt, qui confère au segment
colique concerné un mésocôlon court et une certaine mobilité.
Cette
disposition explique qu’une collection qui se localise dans la gouttière pariétocolique puisse entourer la face postérieure du côlon.
Les notions d’accolement sont importantes pour comprendre la situation
de la limite postérieure de la cavité péritonéale.
Il existe des controverses
à ce sujet faisant ressortir deux points de vue principaux :
– le premier, défendu par les chirurgiens, fait passer la limite postérieure
de la cavité péritonéale en arrière des organes accolés (bloc duodénopancréatique, côlons ascendant et descendant) au niveau des
fascias d’accolement.
En conséquence, seule la loge rénale serait
réellement rétropéritonéale.
Tous les organes secondairement accolés
font partie du système digestif, partageant les mêmes territoires
vasculaires donc les mêmes mésos que les organes libres.
La pathologie des organes accolés serait donc plutôt péritonéale et en relation directe
avec les organes dits péritonisés.
Aussi, par assimilation, tout ce qui part
en avant des plans de clivage (fascias) appartiendrait à la cavité
péritonéale ;
– le second point de vue, plutôt développé par les radiologues, s’appuie
sur les travaux de Meyers et d’Oliphant, et fait passer la limite
postérieure de la cavité péritonéale, en avant des organes accolés, au
niveau du péritoine pariétal postérieur.
Cette conception, décrivant les
organes accolés comme rétropéritonéaux, est supportée par le fait que
les fascias d’accolement ne jouent pas le rôle de barrière dans
l’extension postérieure de processus liquidiens ou tumoraux des organes
accolés.
Le mésocôlon droit a une limite supérieure allant de l’angle colique droit
jusqu’à l’angle duodénojéjunal et une limite inférieure correspondant à
la racine du mésentère.
Les vaisseaux coliques droits peuvent être
identifiés au sein du mésocôlon droit.
L’appendicite est la cause la plus
fréquente d’épaississement du mésocôlon droit.
Le mésocôlon gauche a une limite supérieure allant de l’angle colique
gauche en dehors jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure
en dedans, et une limite inférieure allant de la jonction entre le côlon
sigmoïde et le côlon gauche en dehors jusqu’à l’origine de l’artère
mésentérique inférieure en dedans.
La veine mésentérique inférieure est
le marqueur vasculaire du mésocôlon descendant.
* Grand épiploon
:
Il continue vers le bas le ligament gastrocolique, en avant des anses
grêles.
Il est bien identifié chez des patients présentant une surcharge
adipeuse. Il est parcouru par les vaisseaux gastroépiploïques.
* Mésosigmoïde
:
Il unit le péritoine pariétal postérieur au côlon sigmoïde.
La racine du mésosigmoïde est formée de deux segments : un segment oblique en
haut et en dedans, qui va croiser de bas en haut les vaisseaux iliaques et
les vaisseaux spermatiques et l’uretère, et un segment vertical.
La racine
du mésosigmoïde épaissie est bien visualisée dans les sigmoïdites.
Le mésosigmoïde est identifié, en cas d’ascite, sous forme d’une
bande graisseuse renfermant les artères et les veines sigmoïdiennes.
Il
forme une voie privilégiée de propagation des infections entre le pelvis
et la cavité péritonéale.
* Replis et culs-de-sac péritonéaux du pelvis
:
D’avant en arrière, le plancher péritonéal tapisse la face supérieure de la
vessie, se réfléchit en avant de l’utérus au niveau de l’isthme utérin, et
en arrière de l’utérus au niveau du vagin, puis tapisse la face antérieure
du rectum pour former le cul-de-sac de Douglas.
Le péritoine viscéral
des faces et du fond de l’utérus s’étend latéralement jusqu’à la paroi
pelvienne en formant les ligaments larges qui ont un feuillet antérieur et
un feuillet postérieur contenant d’arrière en avant les ligaments utéroovariens,
les trompes utérines et les ligaments ronds.
Les ligaments
larges forment donc trois replis sur ces structures :
– un repli antérieur, recouvrant les ligaments ronds (aileron antérieur) ;
– un repli médian, recouvrant les trompes (mésosalpinx) ;
– un repli postérieur, recouvrant les ligaments utéro-ovariens (aileron
postérieur).
La visualisation en imagerie des ligaments larges dépend des conditions
anatomiques : degré d’antéversion utérine, degré de réplétion
vésicale, surcharge adipeuse du pelvis.
Le mésosalpinx et le ligament
rond sont les structures le plus souvent visualisées en imagerie.
2- Espaces sous-mésocoliques
:
Les replis péritonéaux sous-mésocoliques déterminent des espaces sousmésocoliques.
L’étage sous-mésocolique est divisé en diagonale par la
racine du mésentère séparant ainsi la partie centrale de l’abdomen sousmésocolique
en espace mésentéricocolique droit et espace mésentéricocolique
gauche.
L’espace mésentérique droit est barré par la racine du
mésentère, tandis que l’espace mésentéricocolique gauche s’ouvre en
bas dans la cavité pelvienne autour du sigmoïde.
La gouttière pariétocolique est, quant à elle, située entre le côlon
ascendant et la paroi abdominale latérale droite.
Elle est une voie de
communication majeure entre la fosse iliaque droite et la loge soushépatique
de l’étage sus-mésocolique.
La gouttière pariétocolique
gauche est située entre le côlon descendant et la paroi abdominale
latérale gauche. Elle est fermée en haut par le ligament phrénocolique et
se prolonge en bas dans la fosse iliaque gauche.
Anomalies de développement du péritoine
:
Les hernies internes congénitales et les malrotations représentent les
principales applications pathologiques illustrant les anomalies de
développement du péritoine.
A - Hernies internes
:
Elles se définissent par la protrusion d’un viscère creux à travers un
orifice péritonéal ou mésentérique.
L’orifice herniaire peut être
congénital, résultant de troubles du développement de l’intestin primitif
(anomalie d’accolement, anomalie de rotation), mais il peut également
résulter d’anomalies constitutionnelles sans explication embryogénique
patente ou encore d’anomalies acquises postchirurgicales, médicales
(processus inflammatoires péritonéaux) ou traumatiques.
Le plus
souvent, elles sont révélées par une occlusion aiguë, et diagnostiquées à
la laparotomie.
Elles représentent 1 % des occlusions intestinales.
Le diagnostic est rarement porté en imagerie préopératoire.
La souffrance
du grêle engagé dépend du retard à opérer, de la taille et la consistance
du collet, et du volume des viscères engagés.
La classification la plus commune des hernies internes est
anatomique, et les descriptions les plus didactiques de ces hernies ont
été faites par des chirurgiens.
1- Hernies congénitales
:
Pathologies rares, elles représentent moins de 0,05 % des autopsies.
Le
diagnostic chirurgical peut être difficile et le diagnostic préopératoire,
rarement fait, est important afin de guider le geste, voire d’éviter une
réduction par inadvertance de la hernie.
* Hernies paraduodénales
:
Elles représentent la variété la plus fréquente des hernies internes.
Elles
résultent d’anomalies d’accolement des mésocôlons et d’excès dans la
rotation du grêle autour de l’axe mésentérique au-delà des 270°
classiques.
Progressant de dehors en dedans, l’accolement reste
inachevé :
– pour le mésocôlon droit, au niveau de l’artère mésentérique
supérieure où il se poursuit avec le mésentère libre ;
– pour le mésocôlon gauche, au niveau de l’angle duodénojéjunal où
persistent les fossettes paraduodénales gauches.
Les hernies paraduodénales sont plus fréquentes chez l’homme et
prédominent à gauche.
Le tableau inaugural peut être celui d’une
occlusion haute du grêle, mais les hernies paraduodénales peuvent
également être à l’origine de douleurs épigastriques postprandiales ou
être asymptomatiques.
+ Hernies paraduodénales gauches
:
Elles représentent les trois quarts des hernies.
La poche péritonéale est
située juste en dehors du quatrième segment du duodénum.
L’orifice est
limité en arrière par le péritoine pariétal postérieur et en avant par un
repli péritonéal falciforme qui contient la veine mésentérique inférieure
et l’artère colique gauche.
Le sac herniaire, fermé en avant par le mésocôlon gauche et ses vaisseaux, contient une grande partie des anses
grêles.
Seul, le segment efférent grêle passe par l’orifice herniaire.
Le
segment afférent entre postérieurement, en raison de la situation rétropéritonéale du duodénum.
L’abdomen sans préparation (ASP) note une absence d’anse grêle dans
le pelvis.
Le transit du grêle est l’examen déterminant le diagnostic,
confirmant la présence d’anses grêles herniées, groupées, dans le
quadrant supérieur gauche.
Le scanner visualise une encapsulation des
anses grêles au niveau du ligament de Treitz, ou derrière le pancréas, ou
encore entre le côlon descendant et le rein gauche, et peut parfois
visualiser un rétrécissement localisé de l’anse grêle efférente au niveau
du collet herniaire.
+ Hernies paraduodénales droites
:
Elles sont moins fréquentes que les hernies paraduodénales gauches.
L’orifice herniaire croise en arrière le rachis et les gros vaisseaux, et
contient en avant, les vaisseaux mésentériques supérieurs.
La paroi
postérieure du sac herniaire est formée par le péritoine pariétal
postérieur devant la veine cave et la loge rénale alors que la paroi
antérieure est formée par le mésocôlon droit.
Le transit du grêle montre un groupement d’anses, habituellement plus
nombreuses et moins mobiles qu’à gauche, à la partie inférieure et
latérale du deuxième duodénum, alors que le troisième duodénum est en
place.
L’anse afférente aussi bien que l’anse efférente passent à travers
l’orifice herniaire.
La TDM peut montrer une encapsulation des anses grêles à
droite de la ligne médiane avec parfois des anomalies du pédicule
vasculaire mésentérique supérieur.
Exceptionnellement, elle peut
visualiser le mésocôlon droit, marqué par la veine colique, refoulé par le
sac herniaire.
L’artériographie, si elle était réalisée, montrerait l’angulation des artères
jéjunales qui naissent sur le bord gauche de l’artère mésentérique
supérieure mais qui sont déviées vers la droite pour alimenter les anses
herniées.
* Hernies péricæcales
:
Elles siègent :
– soit dans la fossette rétrocæcale, entre le cæcum en avant et le
péritoine pariétal en arrière.
Pouvant remonter jusqu’aux reins et au
duodénum, ces hernies renferment souvent moins de 20 cm de grêle ;
– soit dans la fossette iléoappendiculaire, entre le repli péritonéal de
l’artère récurrente iléoappendiculaire en avant, et le mésoappendice en
arrière, l’intestin grêle hernié remonte en arrière de la dernière anse
iléale.
Le diagnostic peut être évoqué par le cliché de l’ASP, où l’iléon est en
position anormale par rapport au cæcum.
Le transit du grêle montre la
position fixée des anses iléales herniées en arrière ou en dehors du
cæcum.
* Hernies à travers l’hiatus de Winslow
:
L’intestin grêle est le segment hernié dans 70 %des cas, tandis que dans
25 à 30 %des cas, le côlon ascendant, le cæcum, et l’intestin grêle distal
sont herniés.
Les facteurs favorisant ces hernies sont un élargissement
de l’hiatus deWinslow, une mobilité excessive des anses intestinales due
à un très long mésentère, ou l’absence d’accolement du mésocôlon
ascendant.
L’ASP peut montrer des anses grêles en position médiane, se projetant
au niveau de l’estomac. Le transit du grêle peut également montrer les
anomalies de position de l’intestin grêle, ainsi que la dilatation et
l’hyperpéristaltisme de l’intestin grêle en amont de la hernie.
Le scanner
permet de visualiser le sac herniaire qui siège entre le foie à droite,
l’estomac en avant et à gauche, et le pancréas en arrière, ainsi que son
contenu.
Il faut noter que l’hiatus de Winslow n’est pas la seule
voie de passage pouvant expliquer la présence de tube digestif dans
l’arrière-cavité des épiploons.
Les hernies transmésocoliques survenant après une intervention sur l’estomac voient le passage de l’intestin grêle
au travers du mésocôlon transverse, au sein de l’arrière-cavité des
épiploons.
* Hernies transépiploïques
:
Rares, ne représentant que 1 % des hernies internes, les hernies
transépiploïques se font dans un orifice congénital traumatique ou
postopératoire.
* Hernies supravésicales
:
Plus fréquentes chez l’homme, elles peuvent entraîner un syndrome
occlusif par migration intestinale à travers le revêtement péritonéal suset
périvésical.
* Hernies intersigmoïdiennes
:
Elles sont très rares mais très souvent étranglées.
L’orifice herniaire est
étroit et peu extensible.
Il siège à la jonction des racines verticales et
obliques du mésocôlon sigmoïde.
La hernie résulte d’un défaut
d’accolement entre le mésocôlon gauche et le péritoine pariétal
postérieur avec un orifice situé sur le bord interne du muscle psoas
devant l’artère iliaque primitive gauche.
Le diagnostic de hernie intersigmoïdienne peut être évoqué en visualisant des anses grêles dans
la gouttière paracolique gauche.
2- Hernies internes acquises
:
Elles sont le plus souvent la conséquence d’un passage de segment
intestinal au travers d’un orifice créé par montage chirurgical.
Plus
rarement, l’origine de l’orifice est post-traumatique ou postinflammatoire.
* Hernies transmésocoliques
:
Elles représentent la variété la plus fréquente de hernies internes
acquises.
Elles surviennent dans les suites d’une gastrojéjunostomie ou
d’une gastrectomie subtotale.
L’orifice herniaire est le plus souvent
large.
Il est situé devant le péritoine postérieur, au bord inférieur du
pancréas, à gauche de la veine colique moyenne.
Le plus souvent, tout le
grêle est attiré dans l’arrière-cavité des épiploons.
Exceptionnellement,
peut se produire une hernie sous-mésocolique de l’estomac, avec un
volvulus gastrique de 180° organoaxial, amenant la petite courbure sous
le mésocôlon, alors que le pylore et la grande courbure restent en place.
* Hernies transmésentériques
:
L’orifice vertical ou horizontal est situé dans le mésentère.
Il siège
souvent près de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure.
L’intestin grêle hernié est menacé par la petite taille de l’orifice et la
striction de son mésentère et des vaisseaux voisins.
* Hernies dans le ligament large
:
Elles surviennent le plus souvent dans les suites d’une intervention
gynécologique.
L’anse iléale s’engage d’arrière en avant dans l’orifice
situé soit sous la trompe utérine, soit à travers la tente du ligament rond.
B - Malrotations
:
Les malrotations du tube digestif s’observent à tout âge, mais sont plus
souvent révélées dans l’enfance.
Les découvertes à l’âge adulte
correspondent à des lésions responsables de tableaux cliniques peu
évocateurs, à type de douleurs abdominales chroniques, voire plus
rarement à des tableaux d’abdomen aigus.
Elles entraînent des
anomalies de la position des anses grêles, qui ont une valeur
diagnostique, mais qui entraînent par elles-mêmes peu de signes
cliniques et des défauts de fixation plus ou moins associés à la présence
éventuelle de brides fibreuses péritonéales anormales.
Ces défauts de
fixation et ces brides prédisposent au volvulus et à l’occlusion.
La plus classique de ces anomalies de rotation est le mésentère
commun, résultant de l’arrêt de la rotation de l’intestin à 90°. Le premier
et le deuxième duodénum sont en position normale.
Le troisième
duodénum ne croise pas la ligne médiane et à partir du duodénum,
l’intestin grêle descend verticalement à droite de l’artère mésentérique
supérieure, occupant la majeure partie de l’hémiabdomen droit.
L’iléon
terminal croise la ligne médiane pour rejoindre le côlon ascendant qui
siège à gauche.
L’intestin grêle, le cæcum, et le côlon ascendant, sont
mobiles et partagent un mésentère commun. La racine du mésentère est
étroite, entraînant une mobilité accrue des anses pouvant être à l’origine
d’un volvulus.
L’inversion de la rotation aboutit au situs inversus produisant une image
en miroir de la distribution normale de l’intestin grêle et du côlon.
Les anomalies les plus fréquentes sont en rapport avec une malrotation
incomplète de l’intestin, la rotation s’arrêtant entre 90° et 270°.
Le
transit oeso-gastro-duodénal et l’opacification barytée sont alors très
précieux pour préciser les anomalies de siège du troisième duodénum et
du côlon ascendant.
Ils précisent notamment la position du troisième
duodénum par rapport au rachis et la position du cæcum, qui peut siéger
comme normalement dans la fosse iliaque droite, mais qui peut
également siéger dans la fosse iliaque gauche ou dans l’hypocondre
droit.
Lorsque la rotation de l’intestin grêle est normale mais que le
cæcum ne descend pas dans la fosse iliaque droite, celui-ci peut être fixé
dans l’hypocondre droit par des brides mésentériques (brides de Ladd),
s’étendant du cæcum jusqu’au péritoine pariétal postérieur, croisant le
deuxième duodénum en avant, et pouvant être responsable d’une
compression du deuxième duodénum avec syndrome occlusif.
Le diagnostic des malrotations repose principalement sur le transit
oesogastroduodénal et le lavement baryté.
Ces examens étaient
déterminants dans la mise en évidence d’anomalies positionnelles, en
particulier du deuxième duodénum et du cæcum.
Ils permettaient
également d’évaluer le retentissement de cette malrotation en
recherchant des phénomènes d’enroulement avec spire de torsion,
en particulier au niveau de la jonction duodénojéjunale.
Il existe
cependant des cas de malrotation authentifiés chirurgicalement avec
un aspect radiologique normal du duodénum ou du côlon.
À l’inverse,
toute anomalie de position n’est pas liée à une malrotation.
La
malposition des anses jéjunales à droite peut être due à une hernie interne
droite acquise, à une intervention chirurgicale antérieure, ou à une masse
abdominale gauche refoulant les anses grêles.
L’imagerie en coupes (échographie, TDM, imagerie par résonance
magnétique [IRM]) a maintenant un rôle important dans le diagnostic et
le bilan de ces malrotations.
Elle visualise les anomalies positionnelles de l’intestin mais permet surtout d’analyser la situation des vaisseaux
mésentériques.
Alors que normalement la veine mésentérique
supérieure est située en arrière et à droite de l’artère, elle peut, en cas de
malposition, être placée en avant, voire à gauche de l’artère
mésentérique supérieure.
Cependant, de telles anomalies
vasculaires peuvent également être en rapport avec des variations
anatomiques, ou encore être associées à la présence de masses
abdominales.
À l’inverse, cette anomalie de la position des vaisseaux
mésentériques peut être absente, bien qu’il existe une malrotation
digestive authentifiée.
Diffusion d’un processus extrapéritonéal
au péritoine
:
La cavité péritonéale ne constitue pas une cavité close.
Les mésos
représentent une voie de passage importante permettant à un processus
sous-péritonéal ou rétropéritonéal d’atteindre la paroi du tube digestif
intrapéritonéal.
Les travaux de Meyers, aux États-Unis, sur la radiologie
dynamique de l’abdomen et de Régent sur le syndrome pariétal
extrinsèque du tube digestif ont bien démontré l’importance de ces
voies de communication de l’espace sous-péritonéal qui font qu’une
pathologie abdominale peut se révéler à distance par ses extensions
plutôt que par des manifestations au niveau de l’organe primitivement
atteint.
A - Communication par voie sous-péritonéale
:
1-
Atteintes inflammatoires
:
L’exemple le plus typique de propagation par voie sous-péritonéale
d’une atteinte inflammatoire à la paroi du tube digestif est la pancréatite.
Les coulées inflammatoires sont guidées dans l’espace sous-péritonéal
à partir des régions péripancréatiques vers les organes avoisinants.
Cette
diffusion explique les lésions sténosantes fréquentes de l’angle colique
gauche et du duodénum, plus rares au niveau de l’angle colique droit ou
du côlon transverse.
De façon caricaturale, a été décrit, dans les
pancréatites aiguës, le signe de Cullen, correspondant à une décoloration périombilicale.
Cette décoloration est secondaire à une diffusion de la
pancréatite par le ligament hépatoduodénal puis par le ligament rond et
le ligament falciforme, avec une extension à la graisse péritonéale juste
en arrière de la paroi abdominale.
La diffusion péridigestive des atteintes dues à une pancréatite, a d’abord
été décrite sur des opacifications digestives, mettant en évidence un
syndrome pariétal extrinsèque inflammatoire avec :
– sténose circonférentielle à raccordement infundibulaire progressif ;
– épaississement des plis qui sont transversalisés en « palissade » ;
– absence de lésion muqueuse.
L’imagerie en coupes visualise parfaitement l’épaississement
réactionnel des parois du tube digestif, qui apparaissent souvent bien
rehaussées après injection de produit de contraste.
D’autres atteintes rétropéritonéales inflammatoires peuvent être
responsables d’un retentissement sur la paroi du tube digestif.
Il s’agit
notamment des suppurations de la loge rénale, pouvant entraîner un
retentissement colique, ou des appendicites rétrocæcales qui peuvent
entraîner une sténose extrinsèque inflammatoire colique droite.
À l’inverse, la voie sous-péritonéale représente une voie de diffusion
fréquente d’une atteinte primitivement digestive intrapéritonéale.
Citons, par exemple, les abcès du mésosigmoïde développés à partir de
diverticulites sigmoïdiennes.
2- Atteintes tumorales
:
Les mésos péritonéaux présentent également des voies privilégiées de
propagation de lésions tumorales malignes au tube digestif.
Cette
diffusion a été décrite dans de nombreux processus tumoraux :
– cancers du pancréas qui, par le biais du mésocôlon transverse,
atteignent le côlon transverse ;
– cancers gastriques qui, par le biais du ligament gastrocolique,
atteignent le côlon transverse ;
– métastases épiploïques diffusant au bord inférieur du côlon
transverse ;
– infiltration tumorale ganglionnaire diffusant à la paroi digestive au
niveau pour l’intestin grêle de son bord mésentérique, et pour le côlon
sigmoïde de son bord mésocolique.
Sur le plan sémiologique, c’est l’existence d’une stroma réaction
conjonctive à caractère rétractile, localisée à la zone de contact entre le
méso et la paroi du tube digestif qui entraîne les images caractéristiques
sur les opacifications digestives : empreinte localisée ou prédominant
sur le bord mésentérique du segment digestif, fixité du segment atteint,
rétraction de la paroi caractérisée par la convergence en « éventail » des
plis vers le bord mésentérique, absence de lésion muqueuse.
Ces
différents éléments sont parfaitement résumés dans le moyen
mnémotechnique proposé par Libschitz sous le vocable de « FATMA
syndrome » pour rappeler l’association de fixation (F), angulation (A),
traction (T) et effet de masse (MA).
L’échographie et surtout le scanner avec injection de produit de
contraste, montrent parfaitement l’infiltration des mésos et le point de
départ de la lésion tumorale initiale.
B - Communication à travers le péritoine
pariétal postérieur :
Il n’existe théoriquement pas de passage entre le rétropéritoine et la
cavité péritonéale, le péritoine postérieur constituant, en théorie, une
barrière étanche.
Une étude anatomique réalisée en 1997 sur des
cadavres n’a pas montré de diffusion péritonéale de produit de
contraste injecté dans le rétropéritoine.
Cependant, dans certains cas, il
existe des defects dans le péritoine pariétal postérieur pouvant expliquer,
selon Meyers, la diffusion de processus intrapéritonéaux au
rétropéritoine.
De même, et dans le sens inverse, ces defects expliquent
la survenue d’hémopéritoine à partir d’hématomes rétropéritonéaux
volumineux.
Dans une série incluant 21 patients, étudiés
rétrospectivement pour complication hémorragique après cathétérisme
artériel fémoral, trois patients avaient un hémopéritoine coexistant avec
un hématome rétropéritonéal volumineux.