Introduction :

Faire cohabiter harmonieusement, dans l’espace réduit qu’est le pied, tous les éléments anatomiques nécessaires à une bonne stabilité, une souplesse satisfaisante, une résistance à des contraintes énormes et variées et, qui plus est, de jolie et durable façon, constitue une gageure et y parvenir un exploit.

Des solutions biomécaniques plus ingénieuses les unes que les autres ont été retenues : un squelette complexe, organisé en un double système d’arches à rigidité variable, solidarisé par des articulations particulièrement sophistiquées, adaptées à une fonction précise, mû par un double système musculotendineux.

Le moteur est constitué par un ensemble de muscles extrinsèques longs, dont les corps charnus se situent à distance, dans la jambe, et dont les tendons, arrimés par de nombreux points de réflexion, se comportent comme autant d’amortisseurs actifs, et d’un système intrinsèque de muscles plantaires courts.

On conçoit facilement que les clichés simples ne peuvent fournir qu’une image très partielle de cet ensemble, limitée au squelette, cependant étudiée en charge, de façon globale et comparative.

Ne serait-ce que pour cela, les clichés simples demeurent indispensables.

Le scanner, puis l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont fait progresser de manière extraordinaire l’imagerie du pied.

Le scanner possède les avantages, mais aussi les inconvénients, de l’imagerie à rayons X : grâce à sa résolution spatiale excellente, il étudie très bien le squelette, surtout depuis l’avènement des reconstructions planes et tridimensionnelles rapides.

Sa médiocre résolution en densité explique que pour être efficace, il lui faille étudier des structures de densité très différente, comme la graisse, très hypodense, ou les tissus fibreux (tendons, aponévrose...) hyperdenses.

Il différencie mal les structures dont les densités sont voisines de celle de l’eau : l’oedème, les épanchements, les tissus inflammatoires, le cartilage..., d’où la fréquente nécessité d’utiliser un produit de contraste iodé, injecté en intra-articulaire ou en péritendineux, plus rarement en intraveineux, afin de renforcer artificiellement un contraste naturel trop faible.

Après les inévitables errements initiaux, les séquences IRM les plus efficaces commencent à s’imposer : le T1 pour son excellent rendu de l’anatomie, le T2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la graisse (ou le STIR) pour son potentiel de mise en évidence de l’eau, surtout intraosseuse.

L’IRM est essentiellement l’imagerie de la moelle osseuse (recherche d’un oedème, d’une inflammation...) et des tissus mous (tumeurs, tendinopathies, infections...).

En ce sens, elle constitue un complément presque parfait du scanner.

Cette association, théoriquement idéale, est pratiquement irréaliste, beaucoup trop onéreuse pour être utilisée dans les pathologies courantes.

L’échographie superficielle en haute définition, pour un rapport coût-performance imbattable (une IRM coûte 2 000 à 3 000 francs, soit deux à trois fois plus qu’un scanner et dix à 15 fois plus qu’une échographie) et une innocuité complète, effectue actuellement une percée remarquable, en particulier pour l’étude des muscles, des tendons et des ligaments.

La rapidité de son développement s’explique par le fait que l’échographie a bénéficié à plein des acquis anatomiques et sémiologiques du scanner, puis de l’IRM.

L’échographie, en complément des clichés simples, suffit de plus en plus, dans des mains compétentes maniant un appareillage performant, à résoudre maints problèmes musculaires ou tendineux courants.

Toutes ces techniques ont en commun l’obligation sine qua non de parfaitement connaître l’anatomie locale, assez complexe, et les grandes pathologies régionales.

Quelques connaissances anatomiques nécessaires :

Une connaissance minimale de l’anatomie locorégionale est le prérequis indispensable à toute imagerie des muscles et tendons du pied.

Bien qu’un peu complexe à première vue, cette anatomie n’est en rien inaccessible.

Il suffit de l’aborder simplement.

Nous utilisons la nomenclature moderne, plus simple et plus logique que l’ancienne.

A - MUSCLES INTRINSÈQUES :

Ce sont les moins faciles.

Il est ensuite aisé de plaquer sur le squelette les tendons des muscles longs et d’étudier leurs rapports avec les muscles intrinsèques.

Un peu de bon sens suffit pour deviner que la concavité de la plante est le seul espace du pied où puisse loger une certaine quantité de muscles.

Cet espace est divisé en quatre loges par des cloisons aponévrotiques.

1- Loge profonde :

Comprise entre les métatarsiens, elle contient les muscles interosseux dorsaux et plantaires.

Trois loges plus superficielles contiennent les muscles destinés aux orteils en regard :

– une petite loge latérale héberge en toute logique les muscles dédiés au cinquième orteil ;

– une loge médiale, un peu plus volumineuse, contient les muscles dédiés à l’hallux ;

– entre les deux, une grande loge intermédiaire pour les muscles et tendons fléchisseurs destinés aux orteils médians.

2- Loge médiale :

Les deux muscles de l’hallux contenus dans la loge médiale :

– le muscle abducteur de l’hallux est le plus médial (attention ! ce muscle s’appelait auparavant adducteur, car il rapproche l’hallux de l’axe du corps.

Dans la nouvelle terminologie anatomique, il s’appelle abducteur, car il éloigne l’hallux de l’axe du pied, nouvelle référence).

Il naît de la tubérosité postérieure du calcanéus et des septa régionaux, et se termine sur l’os sésamoïde médial et la partie médiale de la base de P1 de l’hallux.

Ce muscle volumineux, qui longe le bord médial du premier métatarsien, est facilement identifiable en imagerie ;

– le muscle court fléchisseur de l’hallux naît de la face plantaire du médiotarse et se termine par deux tendons, l’un sur le sésamoïde médial et la partie médiale de la base de P1 (exactement comme le précédent), et l’autre, symétriquement, sur le sésamoïde latéral et la partie latérale de la base de P1 (comme le suivant).

Ce muscle est profond, plaqué contre le squelette.

Le troisième muscle est le muscle adducteur de l’hallux (anciennement abducteur, pour la même raison que précédemment).

Original, il a deux chefs très distincts.

Le premier, le chef oblique, naît de la face plantaire du médiotarse, un peu en dehors du précédent.

Le second, le chef transverse, naît de la face profonde des quatre articulations métatarsiennes latérales.

Tous deux ont la même terminaison que le précédent.

On conçoit facilement que, vu sa topographie, ce muscle ne puisse pas, comme les deux précédents, siéger dans la loge médiale, mais qu’il constitue l’élément profond, plaqué contre le squelette, de la loge intermédiaire.

3- Loge latérale :

La loge latérale est la plus petite car elle ne contient que les petits muscles du petit cinquième orteil.

Le muscle abducteur du petit orteil (lui n’a pas changé de nom, car s’il éloigne le cinquième orteil de l’axe du pied, il l’éloigne aussi de l’axe du corps…) est le symétrique de l’abducteur de l’hallux, en plus petit.

Il naît de la tubérosité du calcanéus et se termine sur la partie latérale de la base de P1 du cinquième orteil.

Il est bien individualisable en imagerie, surtout sur les coupes frontales.

Le court fléchisseur du petit orteil est un petit muscle tendu de la face plantaire du cuboïde à la base de P1, comme le précédent.

Un muscle inconstant, peu important, l’opposant du cinquième orteil, naît à peu près de la même région que le précédent et se termine sur le bord latéral du cinquième métatarsien.

Ces deux derniers muscles sont peu dissociables l’un de l’autre en imagerie.

4- Loge intermédiaire :

La loge intermédiaire est la plus vaste et la plus importante.

Elle est occupée par les deux systèmes musculaires fléchisseurs des orteils, superposés.

Le plus profond des deux est composé du tendon long fléchisseur des orteils, qui se ramifie en quatre digitations destinées aux quatre orteils latéraux, et auquel est annexé le muscle carré plantaire (ex-chair carrée de Sylvius).

Celui-ci, tendu de la tubérosité du calcanéus au tendon long fléchisseur, tire dans l’axe des orteils et corrige l’obliquité obligatoire (essayez d’imaginer une autre solution...) du tendon long fléchisseur.

Sont également annexés au long fléchisseur les quatre petits muscles lombricaux , tendus des digitations du tendon long fléchisseur à la partie médiale de la base de P1 des orteils.

Ils écartent les orteils, rôle humble, mais somme toute pas désagréable.

Le plan superficiel est, Dieu merci, moins sophistiqué.

Il est composé du seul volumineux muscle court fléchisseur des orteils (excourt fléchisseur plantaire).

Celui-ci naît de la tubérosité du calcanéus, ainsi que de la face profonde de l’aponévrose plantaire, détail important, car il explique l’atteinte du muscle dans les lésions de l’aponévrose.

Il s’insère à la base de P2 des orteils par quatre tendons perforés qui laissent passer les tendons longs fléchisseurs.

Le couvercle (ou plutôt le plancher) de la loge intermédiaire est constitué par l’aponévrose plantaire (ex-aponévrose plantaire superficielle), très puissante, élément fonctionnel passif majeur du système extenseur du pied, tendue de la partie médiale de la tubérosité du calcanéus à la peau du pli digitoplantaire.

À cet endroit, les cinq bandelettes terminales de l’aponévrose sont reliées par des trousseaux fibreux transversaux : le ligament métatarsien transverse superficiel.

Tous ces éléments sont très bien visibles, quel que soit le mode d’imagerie utilisé.

5- Muscles du dos du pied :

On conçoit qu’il soit impossible, fût-ce pour des raisons d’esthétique, de loger de volumineux muscles sur le dos du pied.

On n’en trouve effectivement que deux, de petit volume : le muscle court extenseur des orteils et le muscle court extenseur de l’hallux.

Tous deux étaient autrefois regroupés sous l’appellation de « muscle pédieux ».

Ils naissent tous deux sur la face dorsale du rostre calcanéen.

Le premier se termine par quatre languettes sur les digitations correspondantes du tendon long extenseur des orteils, et le second sur la face dorsale de la base de P1 de l’hallux.

Le plus difficile est fait.

Tous ces muscles intrinsèques, pour de probables raisons d’encombrement, sont de taille modeste et donc de puissance limitée.

L’essentiel des moteurs du pied siège à bonne distance de leur point d’action, dans la jambe où il n’y a pas de problème de place pour loger des muscles puissants, donc volumineux.

Inconvénient : la nécessité de tendons particulièrement longs pour véhiculer les forces jusqu’à leur point d’application.

Personne de sensé ne pourrait une seconde imaginer ces tendons tendus en ligne droite, comme des cordes d’arc, de la jambe à leur point d’action dans le pied !

D’où la seconde contrainte : des poulies de réflexion, afin que les tendons restent bien plaqués contre le squelette.

Il ne nous reste plus qu’à placer ces longs tendons des muscles extrinsèques, et l’anatomie du pied n’aura pratiquement plus de secret pour vous.

B - MUSCLES EXTRINSÈQUES :

Les muscles extrinsèques du pied peuvent être divisés en quatre groupes :

– groupe postérieur, constitué du seul très puissant triceps sural ;

– groupe médial, formé du tibial postérieur accompagné des deux longs fléchisseurs, celui de l’hallux et celui des orteils ;

– groupe antérieur, symétrique du précédent : le tibial antérieur accompagné des deux longs extenseurs, celui de l’hallux et celui des orteils ;

– groupe latéral, celui des deux muscles fibulaires, le court et le long.

Au total, une couronne de neuf tendons qui circonscrit la cheville.

1- Groupe postérieur :

– Le tendon calcanéen (synonyme du tendon d’Achille), le plus puissant des tendons du corps humain est le tendon distal unique du triceps sural, dont le corps est formé du muscle gastrocnémien (avec ses deux chefs médial et latéral, ex-jumeaux interne et externe), et du muscle soléaire, plus profond.

C’est le fléchisseur plantaire par excellence, ou, en charge, le muscle de la propulsion.

Le tendon calcanéen naît d’une lame tendineuse intramusculaire qu’il prolonge sans discontinuité.

Sa section est aplatie d’avant en arrière, avec une face antérieure plate ou un peu concave, parfois oblique en dedans et en avant, d’environ 7 mm d’épaisseur sur 15 mm de large.

Anatomiquement, ses fibres sont vrillées (les fibres médiales deviennent postérieures en bas et les fibres latérales, antérieures), mais cette torsion n’apparaît pas en imagerie.

Le tendon est inclus dans un dédoublement du fascia superficiel.

Il constitue donc une exception, car il ne possède pas de gaine séreuse vraie, ni par conséquent de pathologie inhérente à cette gaine.

Il s’insère sur la moitié caudale de la face postérieure du calcanéus.

Cette moitié peut donc être sujette aux enthésopathies.

La moitié crâniale, lisse, libre de toute insertion, répond à une bourse séreuse prétendineuse virtuelle, vide ou ne contenant à l’état normal qu’une infime quantité de liquide.

Cette bourse n’est visible en imagerie que si elle est distendue par un épanchement, ou sujette à une synoviopathie (polyarthrite rhumatoïde).

Il peut exister également, à la face dorsale du tendon, une ou plusieurs bourses entre peau et tendon, dites bourses de Bovis, normalement vides et non visibles en imagerie.

L’espace situé entre la face ventrale du tendon calcanéen et la face dorsale des muscles du groupe médial est comblé par de la graisse (triangle de Kager), qui contribue à très bien silhouetter le bord ventral du tendon calcanéen, toujours parfaitement net et rectiligne, quel que soit le mode d’imagerie.

Les fibres du soléaire peuvent s’insérer anormalement bas, parfois jusqu’au calcanéus, et combler l’espace de Kager.

Occasionnellement, il peut exister en avant du tendon calcanéen, un muscle soléaire accessoire (parfois bilatéral) qui s’insère sur la face supérieure ou le bord médial du calcanéus, en avant du tendon calcanéen.

Ce muscle se présente comme une masse préachilléenne, molle, qui durcit lors de la flexion plantaire du pied.

Chez certains athlètes travaillant beaucoup l’extension du pied (danseurs), l’entraînement hypertrophie ce muscle qui peut devenir fonctionnellement gênant.

– Le muscle plantaire (ex-plantaire grêle) est un muscle vestigial inconstant situé entre les gastrocnémiens et le soléaire.

Son tendon, mince, chemine en avant du bord médial du tendon calcanéen et s’unit à lui, ou s’insère isolément sur le bord médial du calcanéus.

Ce muscle n’a pas de valeur fonctionnelle, mais son tendon est utilisé comme matériel de suture pour réparer les lésions tendineuses.

Il faut donc, dans cette optique, rechercher et signaler sa présence.

2- Groupe médial :

Il est constitué de trois tendons issus de corps musculaires qui forment le groupe profond de la loge postérieure de la jambe, sous le triceps.

Ces tendons, pour atteindre leur but, se dirigent vers l’intérieur de la cheville et se réfléchissent sur les saillies osseuses médiales : la malléole médiale, le sustentaculum tali et le processus postérieur du talus.

Ce sont, d’avant en arrière, le tendon tibial postérieur, le plus puissant des trois, le tendon long fléchisseur des orteils et le tendon long fléchisseur de l’hallux.

– Le muscle tibial postérieur (ex-jambier postérieur) a un tendon fonctionnellement très important, souvent sujet à des pathologies.

Celui-ci descend en arrière de la malléole médiale dans une gouttière osseuse verticale plus ou moins marquée.

Le tendon est maintenu dans cette gouttière par un rétinaculum fibreux issu d’un dédoublement du fascia superficiel.

Cette situation, à ras du bord médial du tibia, rend le tendon tibial postérieur exposé aux luxations antéromédiales par arrachement ou décollement du rétinaculum.

Puis, le tendon passe sous la malléole médiale (il y subit de très fortes contraintes et est exposé aux ruptures progressives), se dirige vers l’avant entre le plan superficiel du ligament collatéral médial et le fascia superficiel, et va s’insérer, par un bouquet de digitations terminales, sur le pôle médial de l’os naviculaire et sur la face plantaire du médiotarse voisin.

Dans son trajet, le tendon est muni d’une gaine synoviale qui remonte quelques centimètres au-dessus de la malléole et va jusqu’à l’os naviculaire.

En principe, cette gaine ne communique pas avec l’articulation talocrurale, mais il n’est pas rare d’observer une communication asymptomatique.

On peut observer également, à l’état normal, un peu de liquide autour du tendon à sa partie distale.

Le tendon tibial postérieur est un extenseur du pied, le plus puissant des inverseurs (action de faire regarder la plante en dedans) et un excellent suspenseur de l’arche médiale.

Sa rupture conduit au « pied plat » acquis.

– Le muscle long fléchisseur des orteils se termine par un tendon sage, sans histoires, presque deux fois plus mince que le précédent.

Il descend juste derrière le tibial postérieur, tout contre lui, contenu dans son rétinaculum propre, se coude sous la malléole, longe le bord libre du sustentaculum tali, maintenu par une coulisse fibreuse.

Il file ensuite sous la plante en sous-croisant le tendon long fléchisseur de l’hallux avec lequel il échange une anastomose, et partage la partie distale de sa gaine synoviale.

Cette gaine communique de façon physiologique avec l’articulation talocrurale dans 15 à 20 % des cas.

On a vu précédemment son trajet dans la loge intermédiaire de la plante et les muscles accessoire qu’il reçoit (carré plantaire et lombricaux).

Il se divise en quatre tendons destinés à la troisième phalange des orteils latéraux, qu’il fléchit.

– Le muscle long fléchisseur de l’hallux (ex-long fléchisseur propre du gros orteil) est muni d’un tendon compliqué.

Il ne se réfléchit pas moins de trois fois pour atteindre la base de P2, qu’il fléchit.

De taille intermédiaire, entre le gros tibial postérieur et le petit fléchisseur commun, il descend en arrière et en dedans de ce dernier.

C’est donc le plus latéral et le plus postérieur des trois tendons médiaux.

Il se réfléchit une première fois, à angle droit, sur le bord postérieur du talus, dans une petite gouttière située entre les processus postéromédial et postérolatéral.

Il y est exposé aux lésions mécaniques (danseurs) et participe à la pathologie du carrefour postérieur de la cheville.

De là, il longe le bord médial de l’articulation sous-talienne postérieure et passe sous le sustentaculum tali, où il se réfléchit une seconde fois, apparemment sans trop de soucis.

Il continue sa route, surcroise le tendon long fléchisseur des orteils, passe entre le muscle abducteur de l’hallux, le carré plantaire et le court fléchisseur des orteils dans la loge intermédiaire et, dernière épreuve, passe entre les deux sésamoïdes où il peut être sujet à un conflit, pour atteindre P2.

3- Groupe antérieur :

C’est le symétrique du précédent, à ceci près que son cahier des charges est moins compliqué : les tendons de la loge antérieur n’ont qu’à suivre tranquillement le dos du pied pour trouver leur point d’application.

Ils n’ont pas besoin, comme leurs collègues médiaux, de se livrer à des contorsions compliquées. Ils passent tous sous le rétinaculum des extenseurs, qui les sangle et les plaque contre la face dorsale du cou-de-pied.

– Le muscle tibial antérieur (ex-jambier antérieur) est le plus important de ce groupe.

Il naît de la partie supérieure de la face latérale du tibia, se prolonge par un long tendon qui passe dans un dédoublement médial du rétinaculum des extenseurs (risque d’arrachement), longe le dos du pied (risque de rupture progressive, de conflit avec le tarse sous-jacent) et se termine sur le bord médial de l’os cunéiforme médial, et de la base du premier métatarsien.

Il s’agit bien du bord médial, et non de la face dorsale comme on le croit souvent (enthésopathies, à l’origine d’une douleur du bord médial du médiotarse).

C’est le fléchisseur dorsal du pied par excellence.

– Le muscle long extenseur de l’hallux naît de la partie supérieure de la fibula.

Son long tendon passe sous le rétinaculum des extenseurs et longe tout le dos du pied, pour se terminer sur la base de P2 et celle de P1 par deux expansions latérales.

– Le muscle long extenseur des orteils est un muscle sans histoire qui naît de la partie haute de la face antérieure des os de jambe.

Son tendon passe sous le rétinaculum des extenseurs, et se divise en quatre languettes, une pour chaque orteil latéral.

Chaque languette se divise en trois : une partie médiane se fixe à la face dorsale de la base de P2 et deux parties latérales s’insèrent à la face dorsale de la base de P3.

– Ces deux muscles sont secondés par les petits muscles intrinsèques que sont les courts extenseurs de l’hallux et des orteils.

– Un muscle inconstant, le muscle troisième fibulaire, peut naître de la partie distale de la fibula et se terminer par un petit tendon qui passe sous la partie latérale du rétinaculum, sur la base du cinquième métatarsien.

4- Groupe latéral :

Il est constitué des muscles long et court fibulaires (ex-péroniers latéraux).

Tous deux naissent de la face latérale de la fibula.

Le long fibulaire est plus étendu que le court par ses deux extrémités : son corps charnu naît plus haut et son tendon s’insère plus loin.

Les deux tendons descendent verticalement derrière la malléole latérale, le court en avant du long (moyen mnémotechnique hilarant : « il est en avant parce qu’il court »).

La face postérieure de la malléole latérale est le plus souvent concave à ce niveau.

Sa platitude, et a fortiori sa convexité, favoriseraient les luxations.

Les tendons fibulaires passent tous deux dans une même gaine synoviale, sous le rétinaculum supérieur des fibulaires.

Ils sont exposés à ce niveau (comme le tendon tibial postérieur dont la situation est analogue) à la luxation antérieure par déchirure du rétinaculum ou par avulsion de son insertion osseuse malléolaire.

Sous la malléole, les tendons fibulaires surcroisent le ligament calcanéofibulaire (ex-faisceau moyen du ligament latéral externe) sur lequel ils se réfléchissent.

Lors de l’extension dorsale du pied, ce ligament se tend et éloigne les tendons fibulaires de la face latérale du calcanéus : c’est un bon signe échographique de l’intégrité de ce ligament.

À ce niveau, la synoviale de la gaine des fibulaires n’est séparée de celle de l’articulation talocrurale que par l’épaisseur du ligament calcanéofibulaire.

La rupture de celui-ci met donc en communication ces deux cavités.

Les tendons se réfléchissent vers l’avant sous la malléole latérale (le court prend la corde), puis longent la face latérale du calcanéus en divergeant.

Le court fibulaire passe au-dessus de la trochlée fibulaire, retenu par le rétinaculum distal des fibulaires, puis file tout droit vers la styloïde du cinquième métatarsien sur laquelle il s’insère.

Le long fibulaire passe sous la trochlée fibulaire, lui aussi retenu dans un rétinaculum, et descend obliquement vers la face latérale du cuboïde.

Il pénètre dans un tunnel ostéofibreux formé par une gouttière creusée à la face plantaire du cuboïde.

Il peut exister à ce niveau un os sésamoïde dans le tendon fibulaire.

Le tendon traverse obliquement la plante du pied pour aller s’insérer par un bouquet de digitations sous la base du premier métatarsien, soit dans la zone d’insertion du tibial postérieur.

Les fibulaires sont de puissants éverseurs du pied (action de faire regarder la plante en dehors) et participent à l’extension du pied.

Avec le tibial postérieur, ils constituent des haubans actifs de la stabilisation de la cheville.

Aspect normal des muscles et tendons du pied en imagerie :

A - TENDONS ET APONÉVROSES :

L’étude de la pathologie sortant du propos de cet article, certains points ne sont indiqués ici qu’à titre d’exemples.

1- Clichés simples :

Ils ne permettent d’étudier, indirectement, que le tendon calcanéen, pris en sandwich entre la graisse sous-cutanée et celle du triangle de Kager.

Néanmoins, ces clichés restent indispensables car, dans le cadre des tendinopathies mécaniques, ils peuvent mettre en évidence quatre types de signes exploitables :

– des calcifications intratendineuses, témoins d’une lésion chronique sous-jacente ;

– l’avulsion d’une enthèse (court fibulaire) ou d’un rétinaculum (rétinaculum des fléchisseurs ou celui des fibulaires) ;

– une enthésopathie de type mécanique, témoin de contraintes biomécaniques anormales (enthésopathie calcanéenne dans les pieds creux…) ;

– des troubles de la statique du pied, cause ou conséquence de la lésion d’un tendon (pied plat valgus des lésions tibiales postérieures…).

2- Tomodensitométrie :

En TDM, un tendon normal apparaît comme une structure dense (70 à 100 UH [unités Hounsfield]), homogène, bien limitée, à bords nets, dont la forme est variable en fonction du degré d’obliquité du tendon par rapport à la coupe (ou la reconstruction) TDM.

Cette forme va d’un disque (coupe perpendiculaire au tendon), à une bande (coupe parallèle au tendon), en passant par un ovale plus ou moins allongé dans les cas intermédiaires.

Le scanner sans préparation est en général capable de mettre en évidence le caractère pathologique d’un tendon : celui-ci apparaît hypodense, augmenté de volume, contenant ou non des calcifications, souvent entouré d’un halo d’épanchement, parfois en situation ectopique.

Handicapé par son péché originel, le manque de sensibilité, le scanner sans préparation est en revanche incapable de préciser le type et le degré de l’atteinte tendineuse.

Pour pallier à ce défaut, il peut être nécessaire d’avoir recours à la ténographie.

La ténographie consiste à injecter un produit de contraste iodé dans la gaine synoviale d’un tendon.

On obtient ainsi un moulage opaque interne de la gaine et une vision en négatif, un silhouettage du tendon.

On peut réaliser ensuite des coupes TDM (ténoscanner) , ainsi que des reconstructions planes, voire 3D.

Le tendon normal a des limites nettes et régulières et des bords parallèles.

Il se présente sur les coupes TDM axiales comme une zone arrondie ou ovalaire, de taille variable en fonction du tendon et du morphotype.

Il n’y a jamais, à l’état normal, de présence de contraste au sein du tendon.

La gaine synoviale a des parois régulières, parfois légèrement ondulées.

Cette technique est apte à mettre en évidence une augmentation de volume du tendon, des fissures et ulcérations, pour peu qu’elles soient en communication avec la surface du tendon, et bien entendu, des ruptures tendineuses.

Il s’agit d’une méthode dite « agressive », qui nécessite une ponction (parfois techniquement délicate) et une injection de contraste iodé, et qui n’est donc pas totalement dénuée de risque (irradiation, sepsis, allergie).

Son avantage est de fournir une image indiscutable, en général préopératoire, d’une éventuelle pathologie tendineuse.

3- Imagerie par résonance magnétique :

En IRM, tous les tendons sont noirs et homogènes (en hyposignal franc), quel que soit le type de séquence utilisé.

Leur caractère fibrillaire, visible en échographie, n’apparaît pas en IRM.

Seul l’artefact dit « d’angle magique » (phénomène magnétique qui se produit quand une structure fait un angle de 55° avec le champ principal B0) peut provoquer, à l’état normal, la présence d’un hypersignal artefactuel au sein d’un tendon (ce qui peut être le cas au niveau de la réflexion des tendons dans les régions malléolaires).

Une pathologie se traduit habituellement par la présence d’un hypersignal au sein du tendon, surtout sur les séquences pondérées en densité de protons ou en T2, ainsi que par l’existence d’une plage péritendineuse en hypersignal en T2.

Il est difficile, à l’aide de ces seules séquences, de savoir si cet hypersignal correspond à un épanchement ou à une synovite, qui se traduisent tous deux par un hypersignal.

Une injection de contraste intraveineux permet le diagnostic : prise de contraste dans la synovite, pas de prise de contraste dans l’épanchement, au prix cependant d’un surcoût non négligeable et d’une perte du caractère complètement atraumatique de l’examen.

4- Échographie :

Elle a bénéficié en quelques années de progrès techniques extraordinaires.

Tous les tendons du pied et de la cheville peuvent être actuellement étudiés par cette méthode, le plus délicat étant le tendon long fléchisseur de l’hallux, en raison de son caractère profond et de son trajet anguleux.

Un tendon normal apparaît en coupe axiale comme une structure arrondie ou ovalaire, bien limitée. Son contenu est régulièrement semé de petits échos punctiformes qui lui donne un aspect piqueté.

En coupe longitudinale, c’est une structure allongée, à bords nets et parallèles, soulignés par une fine ligne hyperéchogène.

Son contenu est strié de fins échos linéaires parallèles au grand axe du tendon qui lui confèrent un aspect fibrillaire et hyperéchogène si les ultrasons abordent parallèlement le tendon.

Sinon (artefact d’anisotropie), le contenu du tendon devient hypoéchogène et perd son caractère fibrillaire.

Cet artefact peut être mis à profit pour repérer un tendon en échographie : si on donne à la sonde des mouvements pendulaires, le tendon apparaît alternativement hypo- et hyperéchogène.

C’est la seule structure anatomique qui se comporte ainsi.

À l’état normal, il n’y a pas d’épanchement autour des tendons, sauf quelques gouttes autour de la partie distale du tendon tibial postérieur et des fléchisseurs.

La sémiologie échographique est simple, comme la sémiologie magnétique : augmentation de volume, hypoéchogénicité, présence de fissures hypo- ou anéchogènes intratendineuses, épanchement péritendineux.

L’aspect des aponévroses, notamment de l’aponévrose plantaire, est identique à celui des tendons (même tissu fibreux) en TDM (bande opaque) et en IRM (bande hypo-intense).

En échographie, une aponévrose se présente comme une bande hyperéchogène, homogène.

Elle n’a pas le caractère fibrillaire des tendons.

L’aponévrose plantaire est mince (inférieure à 3 mm d’épaisseur), rectiligne quand elle est tendue lors de la flexion dorsale du pied, à bords nets, dont l’épaisseur va décroissant d’arrière en avant, et dont la face superficielle est silhouettée par la graisse sous-cutanée, hyperéchogène et la face profonde par le muscle court fléchisseur des orteils, hypoéchogène.

Dans notre pratique, l’étude d’une tendinopathie mécanique, ou d’une aponévropathie, se résume donc à des clichés simples et à une soigneuse étude échographique.

Si cela ne suffit pas, on a le choix, en fonction des possibilités locales, entre une IRM et, pour une tendon, un ténoscanner.

B - MUSCLES :

Tous les muscles du pied ont le même aspect, qui est d’ailleurs le même que les autres muscles de l’organisme.

Ils se présentent comme des structures de densité hydrique en TDM (gris), de signal intermédiaire en IRM, variable selon la séquence, et hypoéchogène, avec un aspect penné caractéristique en échographie.

Il sont toujours parfaitement limités par un fascia ou une aponévrose, et se continuent par un tendon, qui fait en général suite à une lame fibreuse intramusculaire.

Conclusion :

Avec un minimum de connaissances anatomiques, des notions sémiologiques simples, un peu de bonne volonté, et, impératif malheureusement incontournable, un appareillage de qualité, l’imagerie quotidienne des muscles et tendons du pied est, somme toute, assez facilement abordable.

Le reste n’est qu’expérience.

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