E - Hypertension portale et pathologie vasculaire :

1- Hypertension portale et thrombose portale :

Quelle que soit la méthode d’imagerie utilisée, l’hypertension portale (HTP) est diagnostiquée sur la mise en évidence de voies de dérivation portosystémiques signifiant une communication entre une veine du territoire porte et une veine du territoire cave.

On recherchera des voies de dérivation au niveau de la veine paraombilicale et du réseau coronaire stomachique qui alimente les varices oesophagiennes, des voies splénorénales.

La détection des flux dans le système porte obéit aux mêmes règles que dans d’autres localisations : c’est-à-dire un effet de sortie de coupes sur les séquences en écho de spin (sang noir) et un effet d’entrée de coupes (sang blanc) sur les séquences en écho de gradient.

Une thrombose complète sera diagnostiquée sur la présence d’un signal anormal occupant l’ensemble de la lumière du vaisseau.

Certains flux, très lents dans le système porte, peuvent s’accompagner de la persistance d’un signal dans le vaisseau en séquence écho de spin, et être faussement interprétés comme une thrombose.

La conjonction de séquences d’écho de spin et d’écho de gradient permet de diagnostiquer les thromboses portales avec une bonne sensibilité (90 %) et une bonne spécificité (90 %).

L’IRM apparaît surtout intéressante par rapport à l’échodoppler dans les endroits difficilement accessibles, comme par exemple la détermination de la perméabilité des anastomoses portocaves.

2- Syndrome de Budd-Chiari :

Le syndrome de Budd-Chiari est une maladie rare caractérisée par l’obstruction ou la sténose sévère de veines sus-hépatiques.

Il peut être secondaire soit à la thrombose vasculaire des veines, soit à une invasion tumorale.

Son diagnostic est habituellement échographique.

L’IRM avec des séquences angiographiques apporte le même type d’informations et pourrait être utile dans les cas difficiles en cas de doute échographique.

F - Pathologie tumorale bénigne :

1- Kyste biliaire :

Le kyste biliaire est une lésion bénigne très fréquente dont le diagnostic repose sur l’échographie.

L’IRM n’a pas d’indication à visée diagnostique, mais l’aspect IRM doit être connu en termes de diagnostic différentiel.

Le kyste biliaire est une lésion arrondie, sans paroi visible, de signal liquidien homogène, hyposignal T1, hypersignal T2, ne se rehaussant pas après injection de gadolinium.

2- Tumeurs bénignes de la femme jeune :

L’hyperplasie nodulaire focale (HNF) et l’adénome sont deux tumeurs bénignes hépatocytaires qui surviennent chez la femme entre 30 et 50 ans et dont les circonstances de découverte sont souvent identiques.

Il s’agit d’une lésion hépatique focale de découverte fortuite à l’échographie.

Leur pronostic est très différent et conduit à une prise en charge thérapeutique opposée.

L’HNF (lésion la plus fréquente) ne requiert qu’une surveillance alors que l’adénome, en raison de ses risques de complications (hémorragie, transformation maligne), doit être traité chirurgicalement.

Il est donc primordial de différencier ces deux pathologies de façon formelle.

Si l’imagerie est insuffisante, on aura recours à une vérification histologique.

* Hyperplasie nodulaire focale :

L’HNF est une malformation de l’organisation hépatique autour d’une anomalie vasculaire.

Elle est composée de nodules d’hépatocytes normaux et d’une cicatrice fibreuse et n’a pas de capsule.

Sa fréquence dans la population générale est de 3 %.

Elle peut être associée à un angiome.

L’IRM fait partie du bilan d’imagerie de l’HNF en complément de l’échodoppler.

L’IRM est plus sensible pour la détection de la cicatrice centrale qui est un élément indispensable au diagnostic positif.

L’examen doit comporter une séquence T1 et une séquence T2, deux échos, une séquence rapide dynamique type turbo flash avec injection de gadolinium en bolus.

Les oxydes de fer (Endorem) sont à l’étude et pourraient devenir demain l’agent de contraste à utiliser.

L’aspect IRM caractéristique est une lésion non encapsulée présentant une cicatrice centrale.

En séquence T1, la lésion est en iso- ou hyposignal, la cicatrice en hyposignal.

En séquence T2, la lésion est en discret hypersignal qui diminue au fil des échos.

La cicatrice centrale est en franc hypersignal T2. Après injection de gadolinium, la lésion se rehausse de façon précoce (temps artériel) et prolongée.

La cicatrice se rehausse plus tardivement soit au temps portal soit encore plus tardivement (2 minutes après injection) et est alors visualisée en hypersignal uniquement sur la séquence T1 tardive après injection.

L’hypersignal T2 de la lésion n’a pas d’explication anatomopathologique, il n’est ni en rapport avec une composante graisseuse, ni avec une composante hémorragique.

Le comportement de la cicatrice centrale est expliqué par l’existence d’un flux sanguin lent.

La conjonction d’un aspect IRM et échodoppler typique (visualisation d’un flux artériel dans la cicatrice) est nécessaire pour établir le diagnostic.

Un aspect incomplet ou atypique doit conduire à un contrôle histologique.

La cicatrice peut avoir en T2 un signal variable qui peut être expliqué par une cicatrice plus riche en collagène.

L’existence d’une pseudocapsule est en rapport avec un tassement de parenchyme hépatique en périphérie de la lésion associé à de la fibrose.

L’HNF étant une tumeur bien différenciée, un rehaussement après injection de chélate hépatobiliaire a été rapporté.

* Adénome :

Cette tumeur bénigne est favorisée par les contraceptifs oraux.

Elle est rare, 10 fois moins fréquente que l’HNF. Elle est développée aux dépens des hépatocytes.

Elle est souvent limitée par une capsule et présente des zones hémorragiques.

La technique est la même que pour l’HNF. L’adénome présente des aspects IRM variés.

L’aspect le plus fréquent est celui d’une lésion hétérogène, à limites nettes, en hypersignal T1 et T2, présentant un rehaussement précoce au temps artériel et prolongé.

L’hypersignal en T1 traduit une composante graisseuse ou un remaniement hémorragique. Une pseudocapsule est mise en évidence dans 17 à 31 %des cas par une couronne périphérique le plus souvent en hyposignal T1, de signal variable en T2, sans rehaussement après injection de gadolinium.

En anatomopathologie, elle correspond à un tassement du parenchyme associé à une fibrose.

Pour Arrivé, malgré la variété des signes IRM, dans 88 % des lésions, au moins l’un de ces trois signes est présent : aspect hétérogène, couronne périphérique, hypersignal T1.

* Autres aspects possibles :

La lésion peut avoir un aspect homogène.

Elle peut être en iso- ou en hyposignal T1 ou T2.

Elle peut avoir un rehaussement semblable au parenchyme hépatique ou moins important.

Rarement, des septa peuvent exister, en hypo- ou isosignal T1, de signal variable en T2, et rehaussés après injection de gadolinium.

Un hématome péritumoral ou sous-capsulaire peut se voir. L’existence de vaisseaux intratumoraux est exceptionnelle.

* Intérêt de l’Endorem :

Les tumeurs bénignes hépatocytaires comme l’adénome et l’HNF contiennent des cellules de Kupffer et se rehaussent parfois au même niveau que le foie normal.

Dans certains cas, la visualisation de la cicatrice centrale dans l’HNF est vue uniquement sur les images postinjection.

Le degré de rehaussement des adénomes et des hyperplasies nodulaires focales n’est pas différent et ne peut pas aider dans la différenciation entre ces deux diagnostics.

* Conduite à tenir devant la découverte d’une lésion bénigne de la femme jeune :

Si tous les critères cliniques (sujet asymptomatique, pas d’antécédent d’hépatopathie ou de cancer), biologiques (marqueurs viraux et tumoraux négatifs, absence d’autre anomalie qu’une élévation modérée des gammaglutamyl transférase [gammaGT]) et morphologiques (IRM et échodoppler) typiques d’une HNF sont réunis, on peut affirmer qu’il s’agit d’une HNF et qu’une preuve histologique n’est pas nécessaire.

C’est le cas environ dans 70 %.

Dans tous les autres cas, et a fortiori si on s’oriente vers un adénome, un contrôle histologique et une exérèse de la lésion sont nécessaires.

3- Angiome :

Il s’agit d’une lésion bénigne fréquente, composée de lacis veineux, souvent multiple (56 % des cas) et qui pose souvent un problème de diagnostic différentiel, notamment avec les métastases.

L’IRM est l’examen clé du diagnostic en cas d’aspect atypique à l’échographie, car elle permet un diagnostic formel dans 58 % à 91 % des cas.

Elle s’appuie à la fois sur le signal en T2 et la cinétique de rehaussement après injection de chélates de gadolinium en bolus.

Il s’agit le plus souvent d’une lésion située en périphérie ou en souscapsulaire, proche des veines sus-hépatiques, sans effet de masse.

Plusieurs aspects IRM peuvent être rencontrés, différant selon la taille de la lésion.

* Aspect caractéristique :

Celui observé dans 56 % des cas, est celui d’une lésion à limites nettes, en hyposignal T1 et en hypersignal T2 avec un rehaussement en anneau périphérique centripète.

Cet aspect est le plus souvent retrouvé pour des angiomes de taille moyenne entre 1,5 et 5 cm.

L’hypersignal T2 est homogène et persiste sur les échos tardifs.

Cet élément sémiologique fondamental permet de différencier les lésions bénignes (kyste, angiome) des métastases.

Le rehaussement après injection de gadolinium est précoce, individualisable 1 seconde après injection, en mottes, débutant en périphérie, il réalise une couronne discontinue en hypersignal.

Il progresse de façon centripète et aboutit à une homogénéisation de la lésion en 2 minutes, qui persiste 10 minutes après injection.

Le remplissage est plus ou moins rapide.

* Autres aspects possibles :

L’hypersignal T2 peut être hétérogène, surtout pour les angiomes de plus de 5 cm.

Cette hétérogénéité est en rapport avec des remaniements hémorragiques ou de la fibrose.

Il peut persister une zone centrale non rehaussée.

C’est l’aspect considéré comme caractéristique des angiomes de grande taille.

Le rehaussement peut être très précoce et apparaître d’emblée complet pour les angiomes de petite taille, environ 43 %des petits angiomes pour certains auteurs.

Avec les techniques ultrarapides (turbo-flash, snapshot-flash), il semble s’agir cependant d’un rehaussement centripète classique mais très rapide, complet le plus souvent au bout de 45 secondes.

D’autres types de rehaussement beaucoup plus rares peuvent se voir :

– rehaussement périphérique en couronne, plus tardif, sans homogénéisation ;

– rehaussement central précoce avec homogénéisation.

Après injection d’Endorem, le rehaussement des angiomes hépatiques est très particulier : les particules piégées dans les lacs vasculaires vont entraîner un rehaussement négatif de l’angiome sur les images en pondération de densité de proton et T2, mais un rehaussement positif (effet T1) sur les images en pondération T1.

Ce rehaussement très particulier sur les images en pondération T1 peut aider à différencier les métastases des angiomes sur les images après injection.

G - Pathologie tumorale maligne :

Les cancers du foie peuvent se développer à partir du contingent hépatocytaire (CHC et carcinome fibrolamellaire), des cellules épithéliales des canaux biliaires intrahépatiques (carcinome cholangiocellulaire) et des cellules endothéliales constituant le sinusoïde hépatique (angiosarcome et hémangioendothéliome épithélioïde).

1- Carcinome hépatocellulaire :

C’est la tumeur primitive la plus fréquente qui survient généralement en France sur un foie cirrhotique.

Elle apparaît en hyposignal sur les séquences en pondération T1, mais un hypersignal T1 est possible dans 30 %des cas et il peut être lié à la présence de graisse intratumorale.

En T2, elle apparaît en hypersignal, ce qui la distingue des nodules dysplasiques.

Après injection de chélate de gadolinium par la technique dynamique en bolus, on observe une prise de contraste massive surtout au temps artériel.

La visualisation d’une pseudocapsule est évocatrice du diagnostic de CHC, mais dans les grosses tumeurs supérieures à 6 cm elle peut manquer.

L’IRM est très performante pour visualiser la capsule qui se traduit par un hyposignal en T1.

La tumeur peut présenter des cloisons que l’IRM met mieux en évidence que le scanner.

Elles correspondent à de fines bandes de fibrose dans la tumeur et sont en hyposignal sur toutes les séquences.

L’IRM s’attachera à évoquer le diagnostic, à préciser l’extension vasculaire locale de la lésion (présence d’un envahissement portal ou d’une veine sus-hépatique) et enfin à détecter la présence de tumeurs « filles » adjacentes ou à distance de la tumeur primitive.

La sémiologie des tumeurs « filles » est la même que celle de la tumeur primitive avec un hypersignal T2 et une prise de contraste.

L’ensemble de ces caractères sémiologiques (hypersignal T2, prise de contraste au temps artériel, présence d’une capsule, présence d’un envahissement vasculaire) permet de caractériser de nombreuses lésions au sein d’un foie cirrhotique.

* Utilisation de l’Endorem :

Le CHC étant une tumeur hépatocytaire, il ne capte théoriquement pas l’Endorem.

Cet agent pourrait donc aider à détecter ces lésions, la diminution de capture de l’Endorem connue dans la cirrhose n’étant pas un obstacle.

Yamamoto, dans son étude portant sur 15 patients et 26 hépatocarcinomes, a montré que la précision diagnostique était meilleure en utilisant l’Endorem, des séquences en densité de proton et des séquences flash.

Une nuance doit cependant être apportée car la capture de l’Endorem est possible par les tumeurs bien différenciées.

Dans le contexte de CHC connu, cette capture pourrait être utile pour caractériser la différenciation tumorale.

* Utilisation du Mn-DPDP (mangafodipir, Teslascan) :

Le manganèse du Mn-DPDP est relargué du chélate après injection et graduellement capté par les hépatocytes, qu’ils soient normaux ou dysplasiques ou tumoraux.

Cette notion de prise de contraste par les CHC avait été démontrée chez l’animal par Ni et confirmée par les essais cliniques ultérieurs.

Une étude récente de Murakami montre que les CHC non visibles avant injection sont mieux visualisés après injection de Teslascan dans un pourcentage de cas néanmoins relativement faible.

Enfin, la question de savoir si les nodules borderline seront également rehaussés par l’agent de contraste reste en suspens.

La place exacte du Teslascan dans la détection des CHC reste encore à évaluer.

2- Carcinome fibrolamellaire :

Il s’agit d’une tumeur maligne développée aux dépens des hépatocytes, présentant une cicatrice centrale fibreuse avec calcifications.

Tumeur rare, 500 fois moins fréquente que le CHC, elle survient chez l’enfant ou l’adulte jeune sur foie sain non cirrhotique et non infesté par le virus de l’hépatite B.

Elle se révèle par une masse palpable avec un état général conservé.

Son pronostic est meilleur que le CHC avec une médiane de survie de 2 ans.

À l’IRM, il s’agit d’un syndrome de masse souvent volumineux et bien limité, présentant une cicatrice centrale.

En séquence T1, la lésion est hétérogène, en hyposignal T1, la cicatrice est en hyposignal plus franc.

En séquence T2, la cicatrice reste en hyposignal, la tumeur pouvant présenter un signal variable, le plus souvent en isosignal.

Après injection de gadolinium, il existe un rehaussement précoce et hétérogène de la lésion épargnant la cicatrice centrale qui reste toujours en hyposignal.

Le principal diagnostic différentiel est l’HNF où la cicatrice est en hypersignal T2 et se rehausse tardivement après injection.

3- Tumeurs mésenchymateuses malignes :

L’hémangioendothéliome épithélioïde et l’angiosarcome sont deux tumeurs rares, développées à partir des cellules endothéliales bordant les sinusoïdes.

– L’hémangioendothéliome épithélioïde constitue moins de 1 % des tumeurs primitives du foie.

Il est un peu plus fréquent que l’angiosarcome et se développe chez l’adulte jeune avec une prédominance féminine.

Le diagnostic doit être évoqué devant une volumineuse tumeur hépatique calcifiée peu vascularisée.

En IRM, il s’agit d’une lésion constituée de multiples nodules confluents en hyposignal T1, présentant en T2 un aspect en « cocarde » avec, de la périphérie vers le centre, un anneau en hypersignal, un anneau en hyposignal et un centre en hypersignal.

Après injection de gadolinium, il existe un rehaussement périphérique précoce, de progression centripète.

Un envahissement veineux (système porte, veines sushépatiques) est souvent associé.

– L’angiosarcome survient chez l’homme âgé (50 à 70 ans).

On retrouve fréquemment une exposition à un carcinogène comme le Thorotrastt.

Une ascite le plus souvent hémorragique est associée.

La tumeur peut être à l’origine d’un shunt artérioveineux pouvant entraîner une insuffisance cardiaque.

Des troubles de l’hémostase peuvent être retrouvés.

Il s’agit d’une tumeur de mauvais pronostic avec une médiane de survie de 6 mois. À l’IRM, la lésion est souvent multinodulaire.

Les nodules sont en hyposignal T1 et en hypersignal T2 et ont un rehaussement périphérique précoce persistant après injection de gadolinium. Le principal diagnostic différentiel est l’angiome.

4- Cholangiocarcinome intrahépatique :

Il représente la deuxième cause de tumeurs primitives du foie (5 à 30 %) et 10 %des cholangiocarcinomes.

Il survient en général vers 50-60 ans, plus souvent chez l’homme et sur foie sain.

Il s’agit d’un adénocarcinome développé à partir de l’épithélium de petits canaux biliaires.

Son mode de révélation (douleurs abdominales sans ictère) est souvent tardif.

L’alphafoetoprotéine est normale.

Il existe une cholestase.

Macroscopiquement, il s’agit d’une lésion de grande taille hypovascularisée, avec une zone centrale constituée d’un stroma fibreux qui peut parfois être le siège de nécrose ou d’hémorragie.

L’IRM fait partie du bilan d’imagerie avec l’échographie et le scanner mais ne dispense pas d’une ponction biopsie.

En séquence T1, la lésion est en hyposignal T1 hétérogène (50 %) ou homogène (50 %) avec parfois une zone centrale en hyposignal.

La zone centrale est mieux visualisée sur la séquence T2 où elle a un signal variable, hyposignal lorsqu’elle est fibreuse, hypersignal lorsqu’elle est nécrotique.

La périphérie est en hypersignal T2.

Après injection intraveineuse de gadolinium, le rehaussement intéresse le plus souvent uniquement la périphérie de la lésion qui se rehausse de façon progressive et centripète, le centre restant hypo-intense.

Sur les séquences tardives, il existe un wash out périphérique réalisant une zone périphérique hypo-intense en anneau.

Pour les tumeurs de petite taille, de 2 à 4 cmde diamètre, ce rehaussement centripète peut être complet et homogène.

Comme avec les autres méthodes d’imagerie, on recherchera une dilatation segmentaire des voies biliaires retrouvée dans 25 % des cas, une compression extrinsèque des vaisseaux porte, sus-hépatiques sans thrombose portale.

5- Tumeurs kystiques des voies biliaires (cystadénome et cystadénocarcinome biliaire) :

Ces tumeurs rares des voies biliaires surviennent chez la femme d’âge moyen.

Il s’agit de lésions kystiques cloisonnées, bordées par un épithélium biliaire mucosécrétant, entourées par une coque fibreuse et remplies d’une substance mucineuse.

En IRM, la lésion a globalement un signal liquidien, hyposignal T1, hypersignal T2 avec une intensité variable des différentes logettes en rapport avec leur contenu protéique.

Les cloisons peuvent présenter des parois irrégulières, des épaississements nodulaires et des projections papillaires.

Il n’existe pas d’arguments macroscopiques pour différencier la lésion bénigne de la lésion maligne. Les principaux diagnostics différentiels sont le kyste biliaire et le kyste hydatique.

H - Métastases :

1- Aspect IRM :

Les métastases hépatiques sont une pathologie extrêmement fréquente pour laquelle la place de l’IRM est en train d’évoluer.

Alors qu’elle était initialement réservée à la caractérisation d’une lésion nodulaire hépatique, on peut envisager avec les nouveaux agents de contraste que l’IRM servira de plus en plus à détecter des lésions dans des bilans préopératoires de métastases hépatiques (carcinomes colorectaux), voire de surveillance de patients d’oncologie.

En effet, chez ces patients sous chimiothérapie, la surveillance de métastases hépatiques peut s’avérer difficile, en particulier quand elle s’associe à des remaniements stéatosiques.

L’aspect IRM n’est pas spécifique.

Les métastases sont généralement en hyposignal T1 et hypersignal T2.

Après injection de chélate de gadolinium, les métastases se rehaussent plus tardivement que le parenchyme hépatique normal et présentent un aspect en cocarde en cas de nécrose centrale.

Les métastases particulières (kystiques, calcifiées, hypervasculaires, infiltrantes) auront des caractéristiques de structures correspondantes :

– un aspect kystique qui peut se voir dans les métastases de léiomyosarcome, de mélanome, de cystadénocarcinome, de carcinome mucineux et dans les tumeurs carcinoïdes ;

– les tumeurs hypervascularisées (cancer endocrine du pancréas, tumeur carcinoïde, certaines tumeurs mammaires, cancer du rein, choriocarcinome placentaire) peuvent en imposer pour un aspect d’angiome trompeur, en particulier sur la séquence T2 et après injection de gadolinium.

La présence d’un hypersignal T1 témoignant de la présence de mélanine ne se retrouve que dans 10 % des métastases de mélanome.

Historiquement, l’IRM était considérée comme étant supérieure au scanner incrémental, le portoscanner étant la meilleure technique d’imagerie préopératoire pour visualiser des tumeurs inférieures à 1 cm.

Avec la technique spiralée, la sensibilité du scanner s’est améliorée mais l’arrivée des nouveaux agents de contraste spécifiques du foie et les améliorations de l’équipement en IRM devraient changer à nouveau cette classification.

2- Apport de l’Endorem :

Les nouveaux produits de contraste spécifiques du foie comme l’Endorem vont améliorer la sensibilité de détection des lésions hépatiques.

Leur intérêt se situe donc surtout dans la réalisation d’un bilan lésionnel précis.

En fait, la vrai question pour l’Endorem, comme pour tous les autres nouveaux agents de contraste hépatiques est de prouver qu’il est égal ou supérieur au portoscanner, qui est la modalité de choix dans l’évaluation préopératoire des métastases hépatiques.

Tous les essais cliniques utilisant l’Endorem ont montré que cet agent de contraste induit une augmentation significative du contraste entre le foie et la tumeur.

Le résultat est que les tumeurs sont mieux visualisées et que la délimitation tumorale est plus aisée.

De plus, des lésions plus nombreuses et plus petites sont détectées après injection d’Endorem.

Des métastases infracentimétriques sont souvent visibles dans le foie, en particulier dans les régions sous-capsulaires où la détection est la plus difficile.

Un article récent de Hagspiel comparant l’échographie peropératoire, le scanner et l’IRM a montré que l’IRM avec Endorem était la technique non invasive la plus sensible, mais qui reste inférieure à l’échographie peropératoire.

* Place du portoscanner :

Une étude récente utilisant l’écho de spin et l’écho de gradient suggère que l’IRM avec Endorem et le portoscanner sont au moins équivalentes dans la détection des métastases.

* Places de l’IRM avec Endorem, du scanner spiralé et de l’IRM dynamique :

Plus que la comparaison avec le portoscanner, le vrai défi de l’IRM avec Endorem est d’être supérieur au scanner spiralé ou à l’IRM dynamique avec injection de chélates de gadolinium qui sont les techniques de référence dans certains centres pour détecter des lésions hépatiques.

Il n’y a pas de données complètes publiées comparant ces trois modalités, mais on peut l’appréhender comme suit : l’IRM dynamique avec injection de gadolinium n’est pas supérieure aux images en T2 d’après Hamm.

Comme l’IRM avec Endorem est toujours supérieure à la séquence T2 sans injection, on peut en déduire que l’IRM avec Endorem est supérieure à l’IRM dynamique.

Cela a par ailleurs été démontré par une étude récente de Vogl.

La comparaison de l’IRM avec Endorem avec le scanner spiralé reste à être évaluée.

À notre connaissance, il n’y a pas eu d’études publiées sur le sujet.

Dans la détection des hépatocarcinomes, l’IRM dynamique a été montrée supérieure au scanner spiralé à la phase artérielle.

3- Apport du Teslascan :

À une dose de 5 ímol/kg, le Teslascan permet de détecter plus de lésions hépatiques que les séquences sans agent de contraste et la visibilité des lésions est améliorée.

Cette augmentation du contraste débute dès la fin de la perfusion et est prolongée sur 4 heures.

On peut observer sur les images tardives une prise de contraste en anneau autour de la métastase, traduisant un piégeage du manganèse par compression des canaux biliaires par la tumeur.

La comparaison entre l’IRM avec Teslascan et le portoscanner n’a pas été réalisée.

I - Voies biliaires : cholangio-IRM

Technique récente, apparue en 1991, et toujours en cours de perfectionnement, la cholangiowirsungographie-IRM (CPRM) permet une exploration simple et non invasive des voies biliaires.

La visualisation des voies biliaires est possible par l’utilisation d’une séquence où les liquides statiques ou peu mobiles sont en hypersignal (forte pondération T2) et les structures vasculaires (veines sushépatiques, veine porte, réseau artériel coeliomésentérique) en hyposignal.

L’acquisition doit être réalisée en apnée pour s’affranchir des artefacts respiratoires.

On utilise des séquences en écho de spin rapide (fast SE, turbo SE) très pondérées en T2, voire des séquences permettant, en une seule impulsion, d’acquérir toutes les données d’un plan de Fourier (single shot) en écho de gradient comme la séquence CE-FAST, ou un demiplan de Fourier (HASTE).

L’acquisition est soit multicoupe avec des coupes fines, soit monocoupe en coupes le plus souvent épaisses.

Elle se fait le plus souvent en frontal en 2D ou en 3D.

Après acquisition, les images peuvent être reformatées avec des logiciels de visualisation 3D comme le MIP (maximum intensity projection).

Les indications de la cholangiowirsungographie-IRM sont essentiellement représentées par la pathologie lithiasique de la voie biliaire principale.

La fiabilité diagnostique pour les calculs de plus de 5 mm est élevée. Le calcul est visualisé sous la forme d’une lacune hypo-intense sur les multiples incidences.

La CPRM peut être utilisée pour l’exploration des sténoses malignes et dans un avenir proche, la cholangite sclérosante.

Questions cliniques pratiques (du signe au diagnostic) :

A - Comment distinguer métastase et angiome ?

Devant des lésions en hypersignal T2 persistant au fil des échos, les deux diagnostics différentiels principaux sont les métastases hypervasculaires et les lésions bénignes (angiomes et kystes).

Les éléments sémiologiques discriminants sont la mesure du T2 et la cinétique de rehaussement vasculaire.

Le T2 le plus long est observé pour les kystes.

Le T2 le plus court est observé pour les lésions hypervasculaires.

Le T2 des angiomes est intermédiaire.

D’un point de vue vasculaire, la métastase hypervasculaire a un rehaussement de type artériel, précoce.

Le kyste ne se rehausse pas.

Les métastases peuvent présenter une cinétique vasculaire proche de celle de l’angiome.

On doit alors étudier l’aspect de la couronne de rehaussement périphérique, la cinétique de remplissage de la lésion et le type de persistance du rehaussement et le signal en T2.

Les arguments en faveur de la métastase sont :

– une couronne de rehaussement périphérique d’emblée continue, d’épaisseur homogène ;

– une homogénéisation de la lésion transitoire avec, au temps tardif, un wash out périphérique ;

– un hypersignal T2 diminuant au fil des échos.

Les arguments en faveur de l’angiome sont :

– une couronne de rehaussement discontinue et d’épaisseur variable qui persiste ;

– une homogénéisation tardive et persistante de la lésion ;

– un hypersignal T2 se prolongeant au fil des échos.

B - Quelles étiologies devant une cicatrice centrale ?

L’existence d’une zone d’hyposignal T1 centrale peut correspondre à la cicatrice centrale de l’HNF, à un foyer de nécrose qui peut être présent dans l’adénome, le CHC, le carcinome fibrolamellaire.

On étudiera le signal de cette zone en T2 et son rehaussement après injection.

C - Questions spécifiques sur l’Endorem :

1- Est-ce que l’Endorem peut aider à caractériser une lésion hépatique ?

Schématiquement, les lésions malignes ne se rehaussent pas parce qu’elles n’ont pas d’activité phagocytaire et les lésions bénignes se rehaussent (sauf les kystes).

Ainsi, la stéatose hépatique, l’HNF, l’adénome sont rehaussés après injection avec un effet T2 (diminution de signal).

L’effet T1 est surtout observé dans les angiomes, mais un rehaussement périphérique de certaines métastases vient d’être décrit en pondération T1.

2- Est-ce que des images avant injection doivent toujours être réalisées ?

Quant on réalise une IRM avec Endorem chez un patient pour une évaluation préchirurgicale des métastases connues, souvent d’autres techniques d’imagerie sont réalisées avant l’IRM.

Si l’IRM avec Endorem est réalisée pour détecter des lésions, une série d’images avant injection n’est pas obligatoire.

Si l’agent de contraste est utilisé pour caractériser une lésion, il est indispensable d’obtenir une série d’images avant injection.

3- Imagerie vasculaire :

La demi-vie sanguine de l’Endorem est d’environ 2 heures chez l’homme.

À la fin de la perfusion (30 minutes), il est donc logique d’observer un rehaussement positif (effet T1) dans les vaisseaux sur les séquences pondérées en T1.

Cet effet pourrait être mis à profit avec des séquences appropriées pour l’étude de la vascularisation mésentéricoporte.

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