L’amélioration des méthodes d’investigation a permis, au cours de
la dernière décennie, un développement considérable de l’imagerie
de la hanche.
Le choix de la technique d’imagerie est fonction des
hypothèses diagnostiques envisagées par le clinicien.
À côté de la
radiographie standard toujours nécessaire, la tomodensitométrie
(TDM), la scintigraphie osseuse, l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) et même l’échographie font partie des nombreux
moyens actuellement disponibles pour explorer une hanche.
Le rôle
du radiologue est d’orienter le clinicien vers la méthode la plus
sensible et la plus adaptée à la maladie en cause.
Après un rappel des méthodes d’exploration radiologique et de la radioanatomie de la hanche, nous envisagerons l’imagerie de la
plupart des maladies de la hanche de l’adulte.
Ainsi, nous verrons
que l’IRM prend tout son intérêt dans l’exploration de la pathologie coxofémorale à radiographie standard normale.
Techniques d’imagerie
:
A - RADIOGRAPHIES CONVENTIONNELLES
:
Toute exploration d’une hanche douloureuse doit comporter un
cliché de bassin, qui offre une vue d’ensemble du squelette pelvien
et permet l’étude comparative des articulations coxofémorales.
1- Incidences de face
:
* Cliché de bassin
:
Ce cliché s’effectue sur une grande cassette (36-43), le malade en
position debout ou couchée (selon les indications), membres
inférieurs en extension, pieds en rotation interne (de 15° à 20°) pour
dégager les cols fémoraux.
Si l’étude de la statique du bassin ou une coxométrie sont nécessaires, on effectue ce cliché en position debout.
De même, un cliché en charge est conseillé dans le suivi d’une
coxarthrose.
Les autres incidences à rayon ascendant (outlet) ou
descendant (inlet) sont réservées à la traumatologie.
Une incidence réussie doit faire apparaître le coccyx dans l’axe de la
symphyse pubienne, à une distance de 2 à 5 cm au-dessus de celleci.
Les grands trochanters ne doivent pas être superposés aux cols
fémoraux et les petits trochanters sont visibles mais peu saillants.
Le cliché de bassin permet d’effectuer des mesures angulaires du
cotyle et du col fémoral.
* Cliché de face unilatéral de la hanche
:
Le sujet est couché, le membre inférieur étant en rotation interne.
On peut s’aider d’une compression des parties molles.
Ce cliché
permet une analyse plus fine de la structure osseuse.
2- Incidences de profil
:
* Profil urétral
:
Ce cliché est facile à réaliser chez des sujets particulièrement
algiques.
Le patient est couché en oblique postérieure tourné du côté
à radiographier, la cuisse homolatérale en flexion ; le rayon est
vertical.
La tête fémorale est vue de profil ; le col est masqué par la
superposition du grand trochanter.
Cette incidence déroule le bassin
et permet l’étude de la partie postéro-interne du cotyle.
* Profil médical
:
Variante du profil urétral, la position en diffère seulement par la
surélévation de la cuisse d’environ 30° au genou.
La tête est vue de profil ; le col fémoral n’est plus superposé au
grand trochanter.
* Faux profil de Lequesne
:
Le sujet est debout ; l’axe transversal du bassin fait un angle de 65°
avec le plan de la table ; le pied du côté à radiographier est parallèle
au plan de la table ; le rayon est horizontal.
Les deux têtes fémorales doivent être à peu près sur la même
horizontale et distantes entre elles de l’épaisseur d’une tête environ.
Cette incidence permet une analyse de l’interligne postérieur coxofémoral, qui chez un sujet normal s’épaissit régulièrement de sa
partie postéro-inférieure à sa partie antérosupérieure.
Elle permet
de calculer l’angle de couverture antérieure ou VCA.
* Profil chirurgical (Arcelin)
:
Le patient est couché, le membre inférieur intéressé en extension, la
cuisse opposée en flexion.
Le rayon est horizontal, centré sur la tête
fémorale.
En cas de traumatisme, cette incidence est réalisable sans
mobilisation du patient.
Elle dégage bien le col fémoral à la recherche d’une fracture.
* Profil de Ducroquet
:
Le patient est couché ; il faut une bonne mobilité de hanche car
celle-ci est en flexion de 90° et en abduction de 40°. Le rayon est
vertical.
Il permet une analyse du col et de la tête fémorale, ainsi que des
parties molles antérieures et postérieures de l’articulation.
* Clichés de recentrage en abduction et adduction
:
Ils permettent d’étudier les nouveaux rapports qui existent entre la
tête fémorale et l’acétabulum dans les différents degrés d’abduction
et d’adduction.
Ils conditionnent les indications d’une ostéotomie.
B - ARTHROGRAPHIE
:
L’injection intra-articulaire du produit de contraste peut se faire par
plusieurs voies d’abord.
Dix à 12 mL de produit de
contraste suffisent pour une étude correcte de l’articulation, la
capacité articulaire maximale étant de 15 mL. L’arthrographie est
actuellement systématiquement couplée à un scanner avec
reconstructions multiplanaires.
Le produit de contraste utilisé est
peu concentré en iode pour éviter les artefacts. Les indications de
cet examen ont cependant diminué depuis l’utilisation
de l’IRM.
C - TOMODENSITOMÉTRIE (SCANNER)
:
La technique de la TDM dépend de l’indication de l’examen
et de l’étendue de la zone à explorer. Une exploration
bilatérale et des coupes fines de moins de 5 mm d’épaisseur sont
recommandées.
Ainsi, l’exploration d’une fracture du cotyle
nécessite une série de coupes allant des crêtes iliaques aux ischions
en acquisition hélicoïdale, de façon à rechercher les lésions du bassin
fréquemment associées (sacrum, sacro-iliaques), tandis que
l’exploration d’une arthropathie peut se contenter d’un champ plus
réduit, depuis le pied de la sacro-iliaque jusqu’au petit trochanter.
Selon les appareils, on effectue des coupes en acquisition
séquentielle ou hélicoïdale lorsque des reconstructions
bidimensionnelles frontale et sagittale sont nécessaires.
Des
reconstructions tridimensionnelles peuvent être utiles dans les
traumatismes du bassin ou dans certaines dysplasies. Une injection
intraveineuse de produit de contraste peut se discuter dans certaines
indications pour mettre en évidence les vaisseaux
fémoraux, un épanchement ou les parties molles périarticulaires.
D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
Examen non irradiant et non agressif, ses indications se sont élargies
à de nombreuses affections de la hanche.
Il faut en respecter les
contre-indications. Ses indications sont discutées au vu du cliché de
bassin et des hypothèses diagnostiques.
1- Contre-indications
:
Dans les premiers mois de la grossesse, l’indication de l’examen est
discutée, bien qu’aucun effet tératogène de l’IRM n’ait été mis en
évidence.
Des difficultés de réalisation peuvent être rencontrées
chez des patients obèses, agités ou claustrophobes, ces derniers
justifiant la prescription d’une prémédication.
La présence de
prothèses articulaires (hanche, épaule) ne contre-indique pas
l’examen, mais elle est source d’artefacts locaux.
Chez les patients
allergiques au gadolinium, il faut prévoir un traitement préventif si
l’injection de produit de contraste paraît indispensable.
2- Technique
:
Le patient est en décubitus dorsal, les pieds en rotation interne de
façon à obtenir dans un même plan de coupe frontal la tête, le col
fémoral et le massif trochantérien.
L’étude est bilatérale, réalisée au
moyen d’une antenne phase array pour le pelvis, une vue symétrique
des deux hanches sur une même coupe facilitant l’interprétation des
images.
Dans certains cas, l’étude est unilatérale, notamment si une
arthrographie a précédé l’examen.
L’arthro-IRM au gadolinium
n’appartient pas actuellement à la pratique courante.
3- Séquences et plan de coupe
:
Le protocole de base comporte au minimum deux séries de coupes
fines (< 5 mm) dans un plan coronal en T1 et T2.
Le T2 avec
suppression du signal de la graisse (STIR) est très sensible aux
modifications de signal osseux ou des parties molles.
Les coupes T1
donnent une très bonne définition anatomique.
Le plan coronal se
rapproche de la vue de face du bassin et il a l’avantage de permettre
une étude d’emblée bilatérale des deux hanches et de détecter une
anomalie morphologique ou des signaux osseux.
Il permet d’étudier
les rapports de l’articulation avec la cavité pelvienne et la racine des
membres. Selon les indications, il est couplé à une étude sagittale ou
axiale.
4- Artefacts
:
* Artefacts de mouvement ou « fantomatiques »
:
À la hanche, ils sont liés essentiellement aux pulsations artérielles
fémorales sur les coupes axiales et sagittales.
On peut les supprimer
par des artifices techniques (présaturation) ou en inversant les axes
de phase et de fréquence.
* Artefact de déplacement chimique
:
Il apparaît à l’interface eau-graisse et peut modifier artificiellement
l’épaisseur de certains tissus (corticales osseuses).
En cas de doute,
on peut le faire disparaître en inversant le sens du codage de phase.
* Artefacts de repliement
:
Il s’agit de la superposition de structures périphériques sur le centre
de l’image qui survient si l’on prend un champ de vue (FOV [fild of
view]) trop petit.
On peut l’éviter en prenant des champs
suffisamment grands ou avec d’autres artifices techniques.
* Artefact de volume partiel
:
Il est dû à la présence de deux structures de signal différent dans la
même épaisseur de coupe, ce qui aboutit à un signal d’intensité
moyenne sur l’image.
* Artefacts de susceptibilité magnétique
:
Résultant d’une inhomogénéité locale du champ magnétique liée à
la présence de substances ferromagnétiques ou paramagnétiques, cet
artefact associe un hyposignal central, un hypersignal périphérique
et une distorsion de l’image de voisinage.
Il est surtout observé sur
les séquences en écho de gradient au niveau des prothèses
articulaires et des substances de l’organisme riches en fer
(hémosidérine).
5- Sémiologie de l’imagerie par résonance magnétique
:
Toutes les structures pauvres en éléments cellulaires ou peu
hydratées n’émettent pas de signal.
Elles apparaissent donc en hyposignal aux différentes séquences T1, T2, STIR : c’est le cas de
l’air, des corticales osseuses (calcium), des ligaments, du labrum et
de la capsule articulaire.
Le cartilage est iso-intense au muscle en T1
et hyperintense en T2.
La graisse (sous-cutanée, intermusculaire, contenue dans la moelle
osseuse) est en hypersignal T1 intense, en signal intermédiaire T2 et
en hyposignal STIR, séquence qui supprime le signal de la graisse.
Les éléments liquidiens immobiles ou peu mobiles (urine, liquide
articulaire) sont en hyposignal T1 et hypersignal T2.
Le sang
circulant est de signal variable en T1 et en T2. Le sang frais
(hématome) peut être en hypersignal T1 pendant quelques semaines.
Les séquences en écho de gradient T2 sont très sensibles à la
présence de composants ferromagnétiques (fer, hémosidérine) qui
apparaissent en hyposignal.
Les muscles sont de signal intermédiaire
en T1 et T2.
Radioanatomie de l’articulation
de la hanche
:
La hanche est une énarthrose joignant l’extrémité supérieure du
fémur avec l’os coxal.
Les surfaces articulaires sont la tête fémorale
et la surface semi-circulaire de la cavité cotyloïdienne ou acétabulum.
A - STRUCTURES OSSEUSES
:
1- Extrémité supérieure du fémur
:
Elle est formée de la tête et du col fémoral, et des massifs trochantériens.
Sur l’incidence radiographique de face, le col est bien dégagé,
sans la superposition du grand trochanter ; il forme un angle
d’environ 135° avec la diaphyse fémorale.
La tête fémorale est
sphérique, le petit trochanter est barré par la corticale interne de la
diaphyse.
La rotation neutre rend la fossette du ligament rond, ou fovea, visible sous forme d’une encoche interne interrompant la
sphéricité de la tête.
En rotation externe, le col apparaît plus court et
sa partie externe est masquée par la superposition du grand
trochanter.
L’extrémité supérieure du fémur est constituée d’os spongieux,
limité à sa périphérie par un os cortical radiologiquement dense,
mince au niveau de la lame sous-chondrale, dont l’épaisseur va en
augmentant vers la diaphyse.
La structure osseuse est bien analysée
sur l’incidence de face qui, par comparaison avec la hanche opposée,
permet d’apprécier la densité de l’os spongieux et les lignes de force
organisées en deux groupes destinés à résister aux forces de
compression et de traction.
Avec l’âge, ces travées se raréfient et
laissent apparaître, à partir de 40 ans, le triangle de Ward, au col
fémoral, à l’entrecroisement du faisceau principal, de l’éventail de
sustentation céphalique et du faisceau arciforme trochantérien.
En coupes transversales en TDM, le centre de la tête est dense du
fait de l’entrecroisement des lignes de force qui dessinent une étoile
ou un astérisque sur un fond hypodense de moelle osseuse
graisseuse. L’ensemble est cerné par une ligne très dense, continue, régulière, correspondant à l’os cortical de surface.
Sur les
coupes intéressant le col et les trochanters, on observe un
épaississement progressif de la corticale, les différentes lignes de
force vues en coupe et l’hypodensité du triangle de Ward.
De façon
inconstante, on peut visualiser l’éperon de Merkel ou calcar fémoral,
sous forme d’une ligne dense d’os compact.
En IRM, l’extrémité fémorale peut être explorée en coupes coronales,
axiales et sagittales.
En séquences T1 et T2, l’os cortical de surface,
l’os sous-chondral et les lignes de force apparaissent hypo-intenses,
de même pour la zone de fusion du cartilage de conjugaison située
à la jonction cervicocéphalique.
L’os spongieux a un signal variant
avec l’âge et la zone anatomique.
Ainsi, les régions épiphysaires de
la tête et du grand trochanter sont toujours en hypersignal T1 chez
l’adulte en raison de la présence de moelle adipeuse (jaune).
En
revanche, le signal du col fémoral et de la métaphyse varie en
fonction de la persistance d’une activité hématopoïétique de la
moelle.
* Acétabulum (cotyle)
:
Sur une incidence radiographique de face, l’acétabulum présente
deux bords sinueux correspondant aux berges postérieure pour le
bord latéral et antérieure pour le bord médial.
Le toit ou rebord
supérieur de la cavité est marqué par une ligne dense dont l’étendue
délimite l’interligne articulaire analysable.
L’arrière-fond constitue
la branche latérale de l’U radiologique de Callot dont la branche
médiale correspond à la paroi pelvienne.
La courbe du contour
inférieur de la branche iliopubienne est dans le prolongement du
contour inférieur du col : c’est le cintre cervico-obturateur.
En TDM, l’os spongieux apparaît hypodense et contient des travées
osseuses qui se raréfient avec l’âge.
L’os cortical est très dense. Les
bords antérieur et postérieur de l’acétabulum permettent de calculer
l’antéversion cotyloïdienne.
En IRM, la corticale, hypo-intense aux différentes séquences, entoure
un os spongieux de signal hétérogène dont l’intensité varie avec
l’âge.
2- Cavité articulaire
:
* Interligne articulaire. Cartilage
:
En radiographie standard, l’interligne se définit comme la distance
séparant les deux lames d’os sous-chondral : c’est l’espace qui
représente l’épaisseur du cartilage articulaire radiotransparent.
Sur
un cliché de bassin ou de face de la hanche, seule la partie
supérieure de l’interligne coxofémoral, qui va de l’arrière-fond
cotyloïdien vers l’angle supéro-externe du toit, répond à l’épaisseur
du cartilage.
Il peut être un peu plus mince dans sa partie supéro-interne
de façon non pathologique.
Il mesure en moyenne 4 mm.
L’espace articulaire, dans sa partie médiale, apparaît beaucoup plus
large (de 8 à 9 mm), car il est constitué de la sommation du cartilage
fémoral avec l’arrière-fond cotyloïdien qui contient de la synoviale
et un coussinet graisseux.
L’incidence de faux profil permet
d’analyser la partie postérieure de l’interligne : elle est
physiologiquement plus mince que la partie supérieure et il existe
un gradient harmonieux entre ces deux zones.
La normalité de
l’épaisseur de l’interligne s’apprécie mieux par comparaison avec la
hanche controlatérale.
Sur les coupes axiales en TDM, on visualise
les parties antérieure et postérieure de l’interligne coxo-fémoral,
tandis que la partie supérieure ne s’analyse que sur des
reconstructions sagittales ou coronales.
Le cartilage n’est visible spontanément qu’en IRM sous forme d’une
bande grise en T1 ou hyper-intense en T2, au contact de l’os sous-chondral.
Avec une bonne résolution en T1 et en T2, il est possible
d’analyser la surface cartilagineuse soulignée d’un fin liseré hypo-intense.
En fait, l’analyse du cartilage est optimisée par la présence de liquide
synovial, présent en faible quantité de façon physiologique, ou en
abondance du fait d’un épanchement articulaire ou de la réalisation
d’une arthrographie.
Le cartilage articulaire est plus épais dans la
partie supéro-interne de la tête fémorale et la partie supéro-externe
du toit du cotyle, favorisant une parfaite congruence articulaire.
* Bourrelet cotyloïdien ou labrum acétabulaire
:
Structure fibrocartilagineuse, il a en coupe la forme d’un triangle
dont la base est insérée à la périphérie de la cavité cotyloïdienne.
Il
renforce le ligament transverse de l’acétabulum en regard de la fosse
acétabulaire.
Sa face articulaire est concave et se poursuit avec le
cartilage cotyloïdien.
Sa face externe est convexe et donne attache à
la capsule articulaire dont elle est séparée par un récessus de
profondeur variable.
Le labrum est
radio transparent, sauf s’il est
le siège d’ossifications ou d’un os acétabulaire, variante de la
normale.
En IRM, c’est une structure apparaissant en hyposignal ou
en signal intermédiaire en T1 et T2, grossièrement triangulaire, qui
prolonge le toit acétabulaire sur les coupes frontales, dont la taille
varie de 5 à 12mm.
Il peut être le siège d’hypersignaux de
façon non pathologique.
Son étude bénéficie de la présence de
liquide intra-articulaire.
Il apparaît alors comme une structure
triangulaire radioclaire, cernée par l’opacification du récessus suslimbique
en dehors et de la cavité articulaire en bas, en continuité
avec la surface cartilagineuse cotyloïdienne dont il peut être séparé
par un sillon.
* Cavité articulaire et synoviale
:
La membrane synoviale et la faible quantité de liquide articulaire ne
sont visibles ni sur les clichés standards, ni en TDM.
En IRM, il
existe une lame de liquide synovial en hypersignal T2 qui dessine
les chambres articulaires interne et externe.
C’est l’arthrographie qui
permet l’analyse de la cavité : les chambres articulaires séparées par
la zone orbiculaire de Weber, le contenu articulaire d’aspect
homogène, les irrégularités de contour de la cavité correspondant
aux franges synoviales.
La membrane synoviale est iso-intense et se
rehausse modérément après injection de gadolinium.
À l’arrièrefond
cotyloïdien se détache le ligament rond.
* Ligament rond
:
Lame fibreuse de 3 cm de long et de 8 à 10mm d’épaisseur,
extra articulaire,
entourée de synoviale, il s’étend de la fovea jusqu’à la
fosse acétabulaire.
Il peut être visible en TDM au sein de la graisse
qui occupe l’arrière-fond cotyloïdien.
En coupe coronale d’IRM, c’est une structure linéaire en bas signal,
bordant en dedans la tête fémorale.
Sur les coupes axiales, il est
visualisé dans l’hypersignal du liquide articulaire en T2 aplati de
dehors en dedans.
* Arrière-fond cotyloïdien ou fosse acétabulaire
:
La fosse acétabulaire est occupée par un tissu graisseux apparaissant hypodense en TDM et hyperintense en T1.
La disparition de ce tissu
graisseux peut signifier la présence d’un épanchement articulaire
ou une autre pathologie articulaire.
La fosse est traversée par le
ligament rond, visible spontanément en IRM ou après arthrographie.
3- Capsule articulaire et ligaments
:
La capsule n’est pas visible en radiographie conventionnelle ni en TDM en l’absence d’épanchement articulaire.
En IRM, c’est une
structure en hyposignal étendue entre le cotyle et la base du col
fémoral.
Ses limites sont mieux vues en cas d’épanchement
articulaire, notamment la zone orbiculaire centrale.
4- Parties molles périarticulaires
:
En l’absence d’un processus pathologique (calcification, ossification),
les parties molles sont difficiles à analyser sur un cliché standard.
En revanche, du fait de la graisse présente dans les fascias
intermusculaires constituant un contraste naturel, les différents
muscles sont bien analysables en TDM et surtout en IRM.
Il existe
de nombreuses bourses séreuses périarticulaires qui deviennent
visibles lorsqu’elles contiennent du liquide synovial.
En regard du
grand trochanter, il existe trois bourses séparant les tendons des
muscles fessiers des quatre facettes osseuses.
La bourse trochantérienne recouvre la facette postérieure et l’insertion latérale
du muscle gluteus medius.
La bourse du gluteus medius est située
à la partie supérieure de la facette latérale ; la bourse du muscle
gluteus minimus est située sur la facette antérieure du trochanter
sous le tendon de ce muscle.
La bourse trochantérienne est visible
sur des coupes axiales T1 sous forme d’une image linéaire en
hyposignal entourant la partie postérieure du grand trochanter.
La
bourse du psoas, située à la face antérieure de la capsule,
communique avec la cavité articulaire dans 15 % des cas.
On peut
l’opacifier au cours d’une arthrographie, où elle réalise une opacité
ovalaire, oblique en bas et en dehors, de taille variant entre 5 et
10 cm.
B - COXOMÉTRIE
:
1- Coxométrie standard
:
Mise au point par Lequesne, elle consiste à mesurer les angles
fondamentaux des hanches de face et de profil, à la recherche d’une
dysplasie.
Elle s’effectue sur un cliché de bassin
debout avec rotation interne de 15° des membres inférieurs et sur
un faux profil de chaque hanche.
Sur le cliché de face, le dessin des angles se fait à partir de différents
repères :
– les points fondamentaux : sur la face, C correspondant au centre
de la tête fémorale, C’ au milieu du col fémoral, E et T
correspondant respectivement à l’extrémité externe et à l’extrémité
interne de la ligne dense figurant le toit du cotyle ; sur le
faux profil, A correspond à l’extrémité antérieure du toit du cotyle ;
– les axes fondamentaux : V est la verticale passant par C et parallèle
au bord latéral du cliché ; H est l’horizontale passant par T, parallèle
au bord inférieur du cliché ; D est l’axe de la diaphyse fémorale
proximale ; CC’ est l’axe du col fémoral.
On définit ainsi les angles VCE, de couverture externe de la tête
fémorale, HTE d’obliquité du toit du cotyle, CC’D
cervicodiaphysaire qui mesure l’inclinaison du col sur la diaphyse.
L’angle CE de Wiberg diffère de l’angle VCE car dans ce cas l’axe V
correspond à la perpendiculaire à la ligne CC rejoignant les deux
têtes fémorales ; dans le cas d’une bascule du bassin, l’axe V n’est
plus parallèle à la verticale du bassin.
Sur le profil, on mesure VCA correspondant à la couverture
antérieure de la tête fémorale.
Ces mesures peuvent s’effectuer sur
un cliché de bassin « classique » ou un cliché numérisé au moyen
d’un fémorocoxomètre.
D’autres
indices peuvent être mesurés plus rarement sur ces clichés selon
les indications.
2- Coxométrie en tomodensitométrie
:
Les mesures d’antéversion du col et de la tête fémorale, de
réalisation difficile en radiographie standard, sont actuellement
abandonnées au profit de celles réalisées à partir de coupes
tomodensitométriques.
* Technique
:
Un scanogramme de face, étendu des cotyles aux extrémités
supérieures des tibias, est effectué sur un sujet couché et
parfaitement immobile.
Les membres inférieurs sont en
position neutre, le plan bicondylien parallèle à la table et sur le
même plan que les faces postérieures des grands trochanters.
Des
coupes épaisses (de 5 à 10mm) sont programmées du sommet des têtes à la base des cols fémoraux, puis au niveau des condyles
fémoraux.
L’étude doit toujours être bilatérale et adaptée en cas
d’inégalité de longueur des membres inférieurs.
* Résultats
:
L’angle d’antéversion du col fémoral est l’angle formé par l’axe du
col et le plan bicondylien ; les valeurs normales sont de 12° à 18°
chez l’adulte.
L’axe du col se calcule à partir de la superposition de
plusieurs coupes sur lesquelles on aura déterminé le centre de la
tête fémorale et le milieu du col.
Le plan bicondylien est la ligne
tangente aux condyles.
Sur la coupe passant par le centre des têtes fémorales, on peut
définir l’orientation du plan équatorial du cotyle, assimilé à
l’antéversion cotyloïdienne.
Cet angle est formé par le plan sagittal
et la ligne rejoignant les bords antérieurs et postérieurs du cotyle.
Sa
valeur normale est de 20° à 25°.
Imagerie des affections de la hanche
:
A - PATHOLOGIE ARTICULAIRE
:
1- Coxarthrose
:
Maladie fréquente de l’adulte, touchant de 2 à 4% de la
population, la coxarthrose peut être à l’origine d’une infirmité
sévère.
Apparemment primitives dans 45 % des cas, les coxarthroses
peuvent résulter de causes diverses, parmi lesquelles la dysplasie luxante tient une place importante.
Suspectée cliniquement devant
une limitation d’amplitude des mouvements de la hanche, le diagnostic de la coxarthrose est essentiellement radiologique.
Il exige
la recherche de signes propres à la coxopathie et celle systématique
d’altérations préalables ou d’un vice architectural susceptible d’en
être la cause.
Un cliché de bassin effectué de préférence en position
debout et des clichés de chaque hanche en faux profil
constituent l’exploration de référence.
L’étude coxométrique permet de caractériser une éventuelle dysplasie.
L’examen des clichés standards permet d’affirmer le diagnostic de
coxarthrose et de rechercher des arguments en faveur de son
caractère primitif ou secondaire.
Le diagnostic repose sur quatre critères radiologiques :
– le pincement localisé de l’interligne articulaire, signe le plus
important traduisant l’usure du cartilage, le plus souvent polaire supéroexterne ; il s’accentue au cours de l’évolution jusqu’à
disparition de l’interligne dans les formes sévères ; discret au début,
ce pincement peut n’être visible que sur le faux profil par
comparaison avec le côté sain ;
– l’ostéophytose, de topographie variable, qui peut siéger au
pourtour de la tête fémorale (en collerette), à la fovea, au bord
inférieur du col, au pourtour externe de l’acétabulum et à l’arrièrefond
(double fond) ;
– la condensation sous-chondrale, siégeant de part et d’autre du
pincement articulaire ;
– les géodes, qui siègent dans l’os sous-chondral, en zone portante,
sur l’acétabulum ou au pourtour de la tête fémorale ; elles sont de
taille variable, uniques ou multiples ; leurs limites sont nettes et
cernées de sclérose.
La réalisation du faux profil est très importante dans les formes
débutantes où le cliché de bassin peut être normal.
En effet, dans un
quart des coxarthroses, le pincement caractéristique de l’interligne
est antérosupérieur ou postérieur, alors qu’il est absent ou douteux
de face.
La présence d’anomalies morphologiques de la hanche va orienter
l’enquête étiologique vers une coxarthrose secondaire.
L’interrogatoire est essentiel, de même que l’analyse des clichés
antérieurs s’ils sont disponibles, pour rechercher une coxopathie
antérieure ou une atteinte familiale.
Les autres examens d’imagerie ne sont pas nécessaires lorsque ces
différents critères sont réunis.
Les données radiographiques vont
permettre de classer la coxarthrose en primitive ou secondaire.
* Coxarthroses secondaires
:
Elles représentent plus de la moitié des cas (55 %) et sont le plus
souvent liées à une anomalie architecturale.
Cependant, les
traumatismes sévères de la hanche, les antécédents de pathologie coxofémorale telle l’ostéonécrose de la tête fémorale sont aussi
responsables d’une partie des coxarthroses.
+ Vices architecturaux
:
La dysplasie subluxante est la plus fréquente (30 %).
C’est une cause
de coxarthrose précoce et on retrouve souvent un antécédent familial
de dysplasie.
Elle se caractérise par la présence d’anomalies
architecturales que la coxométrie permet d’évaluer avec précision.
Elles sont souvent bilatérales :
– défaut de couverture externe de la tête (angle VCE < 20°) ;
– ouverture de l’angle cervicodiaphysaire supérieure à 140° (coxa
valga) ;
– en cas de subluxation, rupture du cintre cervico-obturateur.
L’hyperantéversion du col fémoral suspectée sur le faux profil, en
montrant un axe du col oblique en haut et en avant, peut être
chiffrée plus précisément en TDM.
La constatation de ces défauts peut faire discuter l’indication d’une
intervention visant à augmenter la surface portante de l’acétabulum
(butée, ostéotomie) pour freiner le processus arthrosique.
La protrusion acétabulaire est plus rare et représente 5 % des cas,
souvent primitive mais parfois secondaire à des causes diverses.
Radiologiquement, la tête fémorale apparaît comme
encastrée dans l’acétabulum dont le fond fait saillie dans la cavité
pelvienne.
Elle se définit comme une distance de plus de 3 mm chez
l’homme et 6 mm chez la femme entre la ligne acétabulaire et la
ligne ilio-ischiatique sur un cliché de bassin strictement de face
.
Une autre mesure consiste à tracer une verticale passant par
le bord externe de l’excavation pelvienne ; celle-ci coupe la tête
fémorale en cas de protrusion et ne l’atteint pas chez le sujet
normal.
Il peut exister une coxa vara avec un angle
cervicodiaphysaire inférieur à 120°.
Elle évolue vers une coxarthrose
postérieure et supéro-interne de face.
+ Coxopathie préexistante
:
Cette notion est retrouvée pour environ 5 % des coxarthroses.
Il peut
s’agir de dysmorphies de hanche acquises 1pendant la croissance.
Elles apparaissent de 10 à 20 ans avant l’âge moyen
de la coxarthrose primitive.
C’est l’anamnèse qui permet de les
distinguer des formes secondaires à une dysplasie.
La coxarthrose peut aussi être l’aboutissement d’une coxite
infectieuse ou inflammatoire, d’une ostéonécrose aseptique (ONA)
(stade IV), d’une altération cartilagineuse (chondrocalcinose
articulaire, ochronose, hémochromatose, acromégalie) ou d’une
pathologie synoviale telle que l’ostéochondromatose.
+ Coxarthroses post-traumatiques
:
Leur fréquence serait de 4 à 5%.
Le traumatisme responsable est le
plus souvent une fracture du cotyle ou une fracture-luxation.
Le
délai de survenue de la coxarthrose varie entre 4 et 17 ans. Plus
rarement, il s’agit d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur,
d’une fracture ostéochondrale ou d’une contusion.
* Coxarthroses primitives
:
Ce diagnostic est retenu lorsque l’enquête étiologique est négative.
Ces coxarthroses surviennent au-delà de 50 ans.
L’obésité, le terrain
génétique, le port de charges lourdes, certains sports, la profession
d’agriculteur sont des facteurs prédisposants.
Les anomalies
radiologiques sont souvent déjà importantes lors des premières
manifestations cliniques.
L’ostéophytose peut être marquée dans les
formes « engainantes », avec un interligne longtemps indemne.
L’évolution est lente, longtemps tolérable, aboutissant à une
destruction complète du cartilage.
La vitesse moyenne de pincement
de l’interligne a été chiffrée à 0,30 mm/an.
L’indication opératoire
repose ici sur des arguments cliniques.
* Aspects particuliers
:
+ Coxarthrose destructrice rapide
:
La coxarthrose destructive rapide est une coxopathie qui évolue en
quelques mois vers la destruction articulaire.
Le pincement
articulaire progresse d’au moins 2 mm par an.
Elle représente
environ de 3 à 9% des coxarthroses et touche en majorité des
femmes âgées de 65 ans en moyenne.
L’aspect radiologique est
différent de celui de la coxarthrose classique par l’absence
d’ostéophytose et par le caractère isolé du pincement articulaire à
topographie supérieure ou supéroexterne.
La présentation
clinique peut simuler une coxite infectieuse ou inflammatoire,
d’autant que les douleurs sont souvent intenses.
Elles sont
facilement éliminées devant l’absence de signes inflammatoires
cliniques et biologiques.
L’évolution se fait vers une usure avec
aplatissement puis subluxation supérieure de la tête fémorale
observés sur les examens radiologiques répétés à quelques mois
d’intervalle.
+ Coxarthrose postérieure
:
Particulière par la topographie postérieure du pincement articulaire
qui peut passer inaperçu si l’on ne réalise pas de cliché de faux
profil, elle s’accompagne dans les formes plus évoluées des signes
radiologiques typiques d’arthrose : ostéophytose, condensation,
géode en regard de l’interligne postérieur.
Elle est le plus souvent
secondaire à une protrusion acétabulaire.
+ Coxarthrose du sportif
:
On l’évoque chez un sujet jeune, symptomatique, sportif, dont la
radiographie montre une ostéophytose importante, contrastant avec
la discrétion du pincement articulaire.
Sa survenue est favorisée par
l’existence d’une dysplasie sous-jacente.
* Place du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique
:
Au stade précoce, le diagnostic de coxarthrose peut être difficile si le
pincement articulaire est absent et si des anomalies osseuses sont
présentes, isolées.
Sont alors évoquées une coxite infectieuse ou inflammatoire, d’autres coxopathies plus rares (chondromatose
synoviale, synovite villonodulaire), voire une pathologie osseuse
(ONA, métastase locorégionale).
C’est aussi le cas des géodes isolées
de la tête fémorale qui peuvent faire évoquer, outre des géodes
d’hyperpression, de nombreux autres diagnostics.
Dans ce contexte, les autres modes d’imagerie peuvent être utiles au
diagnostic différentiel.
La TDM visualise avec plus de sensibilité que
les clichés standards les géodes, les zones de sclérose souschondrale,
les ostéophytes, surtout si ces anomalies sont de siège
postérieur et ont été méconnues sur les clichés standards.
En
revanche, l’orientation des coupes dans un plan axial ne permet pas
d’apprécier le pincement articulaire polaire supérieur aussi bien que
sur le cliché de bassin.
L’intérêt de la TDM réside dans la recherche de corps étrangers
intra-articulaires à l’origine d’une coxarthrose secondaire et dans
l’évaluation de l’antéversion fémorale.
L’IRM est indiquée dans les formes débutantes de diagnostic difficile
et pour éliminer les diagnostics différentiels.
Elle peut montrer
différentes anomalies propres à la coxarthrose : des images
osseuses en bas signal T1 et T2 correspondant à la sclérose souschondrale
, ou un oedème osseux sous-chondral en hypersignal
T2 ou STIR.
Les images géodiques radiologiques sont
visibles sous formes de kystes en hyposignal T1 et hypersignal T2
de type liquidien. Les ostéophytes sont en hyposignal T1 et T2
.
L’analyse du cartilage est possible en IRM sur les séquences
T2 grâce à sa richesse en eau.
Cependant, les anomalies du signal
cartilagineux en T1 et T2 sont d’interprétation difficile et sont en
cours d’évaluation.
Seuls sont nettement visibles en IRM les
amincissements importants du cartilage ou de larges ulcérations de
surface.
La synoviale peut apparaître épaissie et se rehausser
après injection de gadolinium. Un épanchement articulaire parfois
présent est en bas signal T1 et hypersignal T2.
Dans la
coxarthrose destructive rapide, l’IRM peut montrer des anomalies
de signal non spécifiques, à type d’hyposignal T1 et hypersignal T2
de la tête et du cotyle, et un épanchement articulaire.
L’IRM peut
montrer aussi des lésions associées méconnues comme une ostéonécrose.
En revanche, elle est beaucoup moins sensible que les
clichés standards ou la TDM pour la mise en évidence des images
calcifiées ou des corps étrangers.
La réalisation d’une arthrographie avec arthroscanner est parfois
discutée pour rechercher une lésion cartilagineuse avec interligne
normal.
Cet examen peut montrer une image d’amincissement, une
fissure ou une ulcération localisée du cartilage.
Les reconstructions frontosagittales sont particulièrement utiles.
Ces chondropathies font
parfois communiquer la cavité articulaire avec une géode souschondrale qui se
remplit de produit opaque.
Enfin, des
images lacunaires peuvent traduire la présence de corps
étrangers.
2- Capsulite rétractile
:
Soupçonnée cliniquement devant une raideur articulaire peu
douloureuse avec radiographie normale, le diagnostic de capsulite
est arthrographique.
Il se définit par une réduction de la capacité
articulaire inférieure à 12 mL, s’accompagnant d’un reflux lors de
l’injection du produit de contraste.
Les clichés d’IRM et de TDM
sont normaux.
Cette capsulite peut être révélatrice d’une
chondromatose synoviale ou d’un ostéome ostéoïde dont le
diagnostic est fait sur l’arthroscanner.
3- Coxites
:
*
Coxites inflammatoires
:
L’atteinte de la hanche peut être isolée ou correspondre à une
localisation parmi d’autres d’un rhumatisme inflammatoire tel que
la pelvispondylite rhumatismale ou la polyarthrite rhumatoïde.
La
radiographie de la hanche peut être normale ou montrer un
pincement articulaire intéressant l’ensemble de l’interligne de façon
globale.
L’absence d’ostéophytose périarticulaire et la
déminéralisation locorégionale l’opposent à l’aspect radiologique de
la coxarthrose.
Une ou plusieurs géodes sous-chondrales de petite taille sont parfois visibles.
À un stade plus évolué, on peut observer
des encoches marginales du cotyle ou de la jonction cervicocéphalique, et une chondrolyse étendue, intense, destructrice.
Les images de scanner montrent bien le pincement articulaire et les
géodes sous-chondrales en plus grand nombre que sur les clichés
standards, avec parfois un épanchement articulaire.
On peut
l’associer à une arthrographie, dans les rares formes débutantes et
isolées de diagnostic difficile.
L’arthrographie a l’avantage de
permettre une analyse du liquide articulaire, de visualiser
l’amincissement du cartilage et la synovite se traduisant par la
présence d’images lacunaires et d’encoches pariétales multiples au
sein du contraste opaque.
En IRM, effectuée dans les cas difficiles d’atteinte monoarticulaire
avec radiographie normale, on peut voir un épanchement articulaire,
un épaississement non spécifique de la synoviale articulaire.
Le
rehaussement de synoviale après injection de gadolinium est plus
important que chez un sujet normal.
* Coxite infectieuse
:
Cette coxopathie résulte de l’invasion de la synoviale par un microorganisme,
essentiellement une bactérie.
Le staphylocoque est
responsable de 60 % des arthrites septiques, puis par ordre de
fréquence le streptocoque et les germes à Gram négatif.
La coxite
brucellienne est fréquente autour du Bassin méditerranéen.
La coxite
tuberculeuse, improprement appelée coxalgie, est devenue très rare
sous nos climats. Des parasites ou des virus peuvent aussi être
responsables de coxites.
L’atteinte de la hanche représente 16 % des
arthrites septiques périphériques et se situe en deuxième position
après le genou.
L’infection peut résulter d’une dissémination
hématogène, ou d’une inoculation directe après ponction articulaire
ou après une arthroplastie de hanche.
Les facteurs favorisants sont
l’âge supérieur à 60 ans, le diabète, un traitement corticoïde ou
immunosuppresseur, une coxopathie préexistante en particulier une
coxarthrose et une polyarthrite rhumatoïde.
Il existe un
contexte clinicobiologique d’infection.
Les radiographies standards sont normales au début ou témoignent
de la coxopathie préexistante.
Les signes radiologiques
d’épanchement articulaire sont peu fiables.
Le pincement intéresse
l’ensemble de l’interligne et apparaît précocement (deuxième
semaine), associé ou non à une déminéralisation locorégionale.
Puis
apparaissent des images d’érosion de l’os sous-chondral, une
déformation de la tête fémorale et du cotyle.
L’échographie de la
hanche est utile pour visualiser un épanchement articulaire et peut
aider à réaliser la ponction articulaire si le sujet n’est pas obèse.
Le scanner effectué en urgence ne doit pas retarder la mise en route
du traitement, mais il pourrait montrer des signes d’épanchement,
un pincement articulaire ou une déminéralisation osseuse par
rapport au côté opposé.
Il est également plus sensible que la
radiographie pour montrer de petites érosions de l’os sous-chondral.
L’arthrographie, qui peut accompagner la ponction articulaire à
visée diagnostique, montre une synoviale irrégulière et parfois des
ulcérations cartilagineuses.
En IRM, il existe un épanchement
articulaire abondant dans les arthrites septiques, une synovite qui
se rehausse après injection de gadolinium et parfois des
collections abcédées périarticulaires.
La ponction articulaire
montre une hypercellularité faite de polynucléaires neutrophiles et
permet l’identification du germe dans 50 à 70 % des cas.
Quand
les prélèvements sont négatifs, une biopsie chirurgicale par
arthroscopie peut être proposée.
* Coxites et ostéites tuberculeuses
:
L’atteinte tuberculeuse de la hanche est l’une des plus fréquentes
après l’atteinte rachidienne.
Elle peut prendre la forme d’une coxite
(coxalgie) ou d’une ostéite (trochantérite).
Dans les deux cas,
l’évolution est insidieuse et chronique.
Au début, la coxalgie se manifeste par une synovite et un
épanchement articulaire avec épaississement des parties molles
visibles en TDM ou en IRM.
Puis on observe une déminéralisation
osseuse, un aspect flou de l’os sous-chondral, des érosions et une
destruction osseuse avec constitution de séquestres aboutissant à
une destruction articulaire.
Des abcès froids multiples
s’étendent dans les parties molles périarticulaires.
La trochantérite tuberculeuse représente plus de la moitié des
ostéites tuberculeuses des membres.
Rare, elle correspond
initialement à une atteinte de la bourse trochantérienne qui s’étend
secondairement à l’os.
Sur les clichés standards, elle peut se traduire
au début par une opacité des parties molles, puis par des images
géodiques limitées par un liseré dense ou par des érosions du grand
trochanter.
Des calcifications des parties molles sont observées
dans plus d’un tiers des cas.
Le scanner et l’IRM permettent
d’évoquer le diagnostic en montrant un épanchement dans la bourse trochantérienne et de multiples abcès des parties molles.
Éventuellement guidé par l’imagerie, un prélèvement local permet
de faire le diagnostic bactériologique.
Liée aux dépots intra-articulaires de cristaux de pyrophosphate de
calcium, elle peut être asymptomatique ou au contraire à l’origine
d’une coxite aiguë.
Sur le cliché de bassin, le diagnostic est évoqué
devant une calcification linéaire du labrum acétabulaire et de la
symphyse pubienne.
Les fines calcifications de l’interligne coxofémoral sont discontinues et plus difficiles à affirmer, sauf en
TDM où elles sont nettement mieux visibles.
La chondrocalcinose
articulaire peut se manifester par une coxopathie avec volumineuses
géodes sous-chondrales d’évolution rapidement destructrice.
4- Pathologie tumorale et pseudotumorale
de la synoviale
:
* Chondromatose synoviale
:
La hanche est la deuxième localisation en fréquence de la
chondromatose synoviale après le genou.
Elle touche deux fois plus souvent l’homme que la femme à l’âge moyen de la vie, sans
symptomatologie spécifique.
D’étiologie inconnue, cette maladie
résulte d’une métaplasie de la synoviale qui produit des corps
cartilagineux, les chondromes, qui vont être progressivement libérés
dans l’articulation.
Ces chondromes vont se calcifier ou s’ossifier et
devenir radio-opaques.
Leur diagnostic est radiologique, mais il est
difficile au début car les chondromes sont radiotransparents et ne
peuvent être mis en évidence que grâce à une arthrographie de la
hanche.
Certains signes sont évocateurs du diagnostic : érosion des
bords du col fémoral, élargissement de l’interligne coxofémoral lié à
la présence des corps étrangers, déminéralisation osseuse de la
hanche par rapport au côté opposé.
La TDM simple est le plus
souvent négative.
L’IRM est peu informative s’il n’y a pas
d’épanchement articulaire ; elle laisse méconnaître les corps
étrangers de petite taille dont le signal se distingue mal de celui de
la synoviale.
Si les chondromes sont volumineux, ils apparaissent
en isosignal T1 et hypersignal T2, relativement difficiles à distinguer
du liquide articulaire.
Après injection de gadolinium, ils peuvent
être mis en évidence dans la synoviale qui est rehaussée par le
contraste.
L’intérêt de l’IRM est surtout de permettre d’éliminer
d’autres diagnostics lorsque les radiographies sont normales.
Le
diagnostic repose à ce stade sur l’arthrographie avec TDM.
Les
corps étrangers apparaissent comme des images lacunaires arrondies
ou ovalaires qu’il faut localiser précisément en vue de leur exérèse.
L’arthroscanner complète l’arthrographie simple en mettant en
évidence d’éventuels corps étrangers dans l’arrière-fond cotyloïdien
ou dans les autres récessus articulaires, peu visibles sur
l’arthrographie.
Il peut exister une chondropathie associée
et, dans les formes sévères, une capsulite rétractile se traduisant par
une diminution de la capacité articulaire.
Le diagnostic est facile lorsqu’il existe des corps étrangers calcifiés
multiples se projetant sur l’aire articulaire. Le scanner simple peut
préciser leur topographie.
Néanmoins, un arthroscanner est le plus
souvent nécessaire pour ne pas méconnaître d’autres corps étrangers
radiotransparents non encore calcifiés et fournir au chirurgien un
bilan topographique le plus précis possible.
Rarement, on peut
observer des ostéochondromes dans les bourses périarticulaires.
* Synovite villonodulaire
:
C’est une affection rare liée à une prolifération de la synoviale dont
les franges sont hypertrophiées en grandes villosités et en nodules,
avec une hypervascularisation qui favorise les saignements intraarticulaires
et des dépôts d’hémosidérine aisément détectés par
l’IRM, surtout sur les séquences en écho de gradient T2.
La hanche
est moins fréquemment touchée par cette affection que le genou
(respectivement 10 % et de 70 à 80 % des cas).
Dans les formes
débutantes, elle se manifeste par des douleurs avec radiographies
normales.
L’IRM est ici très performante en montrant des signes
caractéristiques : un épaississement hétérogène de la synoviale qui
est rehaussée après injection de gadolinium ; des images en bas
signal sur toutes les séquences, correspondant aux dépôts
d’hémosidérine ; un épanchement articulaire.
Le diagnostic est fait
grâce à la biopsie synoviale.
Dans les formes plus évoluées, il existe
des anomalies sur les clichés standards : accentuation de l’opacité
des parties molles périarticulaires, érosions osseuses et géodes,
évocatrices lorsqu’elles siègent aux zones de réflexion de la
synoviale, dans des zones non portantes.
L’interligne est
fréquemment pincé mais sans ostéophytose, ce qui distingue l’aspect
radiologique de la synovite villonodulaire de celui de la
coxarthrose.
Le scanner, à défaut d’IRM, peut montrer une
hypertrophie de la synoviale et un épanchement articulaire non
spécifique.
L’arthrographie montre des signes non spécifiques :
cavité articulaire agrandie, à contours très irréguliers avec parfois
opacification d’une géode.
C’est l’IRM qui constitue actuellement le
meilleur examen pour détecter cette affection.
* Replis synoviaux de la hanche
:
Des replis synoviaux hypertrophiques ont été décrits en
arthrographie dans la région supracervicale de la cavité
articulaire.
Leur caractère pathogène a été comparé à celui des
« plicae » du genou.
* Synovialosarcome
:
Rare à la hanche, cette tumeur maligne mésenchymateuse se
développe le plus souvent à distance de l’articulation, dans les
parties molles.
C’est une masse tumorale qui peut contenir des
calcifications visibles en radiographie standard, au sein d’une
opacité des parties molles. Le scanner et l’IRM permettent ici un
bilan très précis des lésions osseuses et des parties molles.
5- Altérations du labrum acétabulaire
:
Elles sont évoquées à la mobilisation de la hanche devant une
sensation de ressaut, de blocage ou même devant un claquement
douloureux dans la région inguinale.
Le cliché de bassin est le
plus souvent normal, mais il peut montrer une dysplasie du toit
acétabulaire qui s’accompagne fréquemment d’un bourrelet
dysplasique en arthrographie.
Le bourrelet n’est pas
visible spontanément sur les clichés de hanche ou le scanner, mais
uniquement en IRM.
L’analyse fine du bourrelet nécessite une
arthrographie couplée à un scanner avec des reconstructions multiplanaires.
Cet examen peut mettre en évidence des fissures,
qui siègent préférentiellement à la partie antérosupérieure du
labrum, parfois associées à des chondropathies.
En IRM, le
bourrelet présente de nombreuses variations morphologiques et de
signal, qu’il ne faut pas interpréter à tort comme des lésions.
Cet
examen est cependant très sensible pour détecter les kystes mucoïdes du labrum, qui apparaissent en hypersignal T2 à la partie
antérieure ou postérosupérieure de l’articulation.
Rarement, ces
kystes ont un contenu gazeux visible sur les clichés standards ou la TDM.
L’arthro-IRM paraît également intéressante pour
l’exploration de la pathologie du labrum ; elle est beaucoup plus
sensible que l’IRM simple.