Le traitement de référence des anévrismes de l’aorte abdominale
(AAA) est la chirurgie, décrite en 1952 par Dubost, qui consiste en
une mise à plat-greffe de l’anévrisme.
Grâce aux progrès des techniques anesthésiques et chirurgicales, la
mortalité n’a cessé de décroître au cours des 30 dernières années,
atteignant actuellement dans les meilleures équipes environ 4 à 5%
pour la chirurgie réglée, actuellement probablement en phase de
plateau.
Dans le but de traiter des patients à risque (insuffisance respiratoire,
insuffisance coronarienne, insuffisance rénale, antécédents de
chirurgie abdominale) chez qui la chirurgie donne lieu à des
complications plus importantes, le concept d’endoprothèse a été
proposé puis développé par différentes équipes.
Après une
expérimentation animale préliminaire, la première implantation
humaine a été publiée en 1991, par Parodi en Argentine.
Depuis, cette technique prend un essor très important, avec une
expérience publiée de plus de 20 000 patients.
L’avantage théorique du traitement endovasculaire des anévrismes
aortiques (TEVA) est l’absence de clampage aortique et l’absence de
laparotomie, la rendant moins invasive, et potentiellement moins
dangereuse en termes d’accident péri- et postopératoire.
Elle permet
aussi d’éviter un abord abdominal qui peut être difficile en cas
d’interventions passées.
Cependant, des contraintes anatomiques précises sont à respecter
pour que cette technique soit utilisable, la plus importante étant
l’existence d’un collet sous-rénal, c’est-à-dire un segment d’aorte
saine entre les artères rénales et le sommet de l’anévrisme d’au
moins 15 mm de hauteur, en fonction des systèmes utilisés.
Les
autres contraintes anatomiques sont détaillées plus bas.
Leur respect
est indispensable pour un succès technique et clinique de ces
patients.
Actuellement, dans des équipes entraînées, on peut proposer la mise
en place de ce type d’endoprothèse chez des patients à haut risque
chirurgical, présentant les critères anatomiques favorables, mais
parfois également chez des patients avec un risque plus faible qui
refuseraient un abord chirurgical classique, pour des raisons
personnelles au sein desquelles la crainte des troubles sexuels après
chirurgie sont souvent présents.
Ainsi, les recommandations de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (Afssaps) sont de réserver cette
technique aux patients présentant un au moins des facteurs de
risque de chirurgie suivant : âge > 80 ans, insuffisance rénale,
coronaropathie symptomatique, insuffisance respiratoire.
Ceci se
base sur l’incertitude du devenir à long terme de ces systèmes.
Certaines conditions particulières qui ne sont pas envisagées dans
ce rapport (crainte d’un dysfonctionnement sexuel, abdomen multiopéré) peuvent cependant amener à traiter les patients par
endoprothèse en l’absence de ces facteurs de risque généraux.
Quand les résultats des études randomisées en cours seront connus,
il est possible que les indications soient élargies ou au contraire
réduites.
Ces techniques sont réalisées dans le cadre d’une collaboration radiochirurgicale car elles nécessitent à la fois un abord chirurgical
au Scarpa, et une imagerie de très haute qualité, pour mettre en
place l’endoprothèse d’une façon appropriée, réaliser des contrôles immédiats les plus précis possibles, et gérer les complications par
voie endovasculaire.
Principes techniques du traitement endovasculaire
:
Le principe technique du TEVA est d’associer les propriétés
mécaniques d’un stent (accrochage à la paroi, maintien d’un calibre
artériel optimal) aux caractéristiques d’étanchéité d’un pontage par
l’adjonction d’un tissu étanche de couverture fixé sur le stent.
Ceci
va permettre la réalisation d’un pontage par voie endovasculaire.
Les prothèses actuelles sont de type composite métal-tissu.
Les stents
sont, soit en nitinol (alliage à mémoire thermique de forme), soit en
acier 316 L.
Le tissu de couverture est le plus souvent du polyester
(Dacron) mais peut être aussi du polytétrafluoroéthylène (PTFE).
Ces matériaux ont été choisis pour leurs caractéristiques mécaniques
et leur hémo- et biocompatibilité.
L’endoprothèse couverte ainsi
constituée est le plus souvent autoexpansible et est chargée dans
une gaine de largage de polyéthylène équipée d’une lumière pour le
passage du guide.
L’ensemble stent-tissu (stent-graft) est assez
encombrant, car le diamètre et la longueur finale désirés sont très
importants (20 à 30 mm de diamètre et 140 à 170 mm de longueur).
On dispose donc de systèmes relativement rigides et surtout d’un
calibre élevé.
On peut malgré cela actuellement envisager des poses
sans abord chirurgical grâce aux systèmes de fermeture automatique
de type Perclose ou autre.
Certains industriels orientent aussi leur
recherche vers des endoprothèses dont le porteur réduit en calibre
permettra peut-être une implantation percutanée et une fermeture
par compression simple comme pour les autres gestes
interventionnels.
En fonction de l’anatomie de l’anévrisme à traiter, on utilise soit un
système bifurqué, soit un tube droit, rappelant ainsi les prothèses en
tissu que le chirurgien utilise classiquement.
Si la prothèse est
bifurquée, elle se présente sous la forme d’une pièce principale
(« culotte à une jambe ») et d’un jambage controlatéral.
Pour la poser,
on va donc aborder un Scarpa chirurgicalement pour disposer la
pièce principale (corps aortique et jambage controlatéral).
Ensuite,
une ponction fémorale controlatérale va permettre de cathétériser
par voie rétrograde le moignon pour y larguer le jambage
controlatéral.
Schématiquement, la technique employée est donc la suivante :
abord chirurgical au Scarpa, artériographie pour repérage des
rénales, artériotomie transversale, montée de la pièce principale sur
un guide rigide et déploiement sous les ostia rénaux, ponction ou
artériotomie fémorale controlatérale, cathétérisme du moignon
aortique, largage du jambage controlatéral, contrôle angiographique
final.
Chacune de ces étapes nécessite un monitorage en scopie haute
définition et l’utilisation d’incidences multiples.
La quantité de
contraste injectée ne dépasse pas 150 à 200 mL dans les cas simples,
et l’intervention dure environ 1 à 2 heures pour le temps endovasculaire.
Endoprothèses utilisées
:
Les premiers systèmes utilisés par Parodi associaient un stent de
Palmaz de gros calibre et un tube de Dacron standard.
Ce système
présentait comme avantage de pouvoir être fabriqué simplement
mais comme inconvénient premier de n’être pas bifurqué et de ne
pas avoir d’armature sur toute la hauteur du Dacron.
Depuis ces
travaux pionniers, plusieurs firmes ont mis au point en collaboration
avec des équipes médicales les systèmes actuellement utilisés.
En
France, l’Afssaps a récemment imposé une réglementation précise
concernant les matériels utilisables à l’étage abdominal, après
examen des dossiers techniques présentés par les fabricants.
Certaines endoprothèses sont donc utilisées mais d’autres sont en
cours d’agrément et bien entendu, des patients porteurs de
beaucoup d’autres endoprothèses sont toujours suivis et il faut donc
connaître les particularités de chacune d’elles.
A - GÉNÉRALITÉS
:
On peut différencier les systèmes bifurqués des systèmes aorto-uniiliaques
(AUI).
Pour les premiers, la forme de description utilisée ici
est le Vanguard.
Les derniers nécessitent l’occlusion de
l’iliaque controlatérale par un bouchon (stent couvert borgne, par
exemple) et la confection dans le même temps d’un pontage
fémorofémoral, c’est par exemple le cas du système de Koskas.
Au sein des bifurqués, la plupart des systèmes sont dits modulaires :
un corps principal se termine par un jambage long qui descend en
iliaque et par un orifice plus ou moins long dans lequel le jambage
controlatéral va être introduit ensuite.
Qu’il s’agisse d’un bifurqué ou d’un AUI, l’aspect de la partie
supérieure peut varier : la couverture peut laisser une ou plusieurs
rangées de stents nus à larges mailles, pour permettre un ancrage
sus-rénal (Talent, Zénith).
Ainsi, lors d’un contrôle d’imagerie, il est
tout à fait possible de visualiser des mailles métalliques en regard et
au-dessus des ostia rénaux, voire mésentérique supérieur ; il importe
alors de contrôler la perméabilité de ces vaisseaux avec attention mais le plus souvent, la perméabilité est maintenue.
Si le
tissu de couverture ne s’arrête pas au ras de l’ostium des rénales,
une occlusion ou une sténose de la collatérale concernée peut exister.
Toutes les endoprothèses possèdent des marqueurs (platine ou or)
disposés de façon variable pour préciser la position de tel ou tel
segment et améliorer la précision du largage (haut de la couverture,
position du moignon).
Ils servent à augmenter la radio-opacité de
l’endoprothèse, qui est faible si le métal est du nitinol.
À noter
qu’aucune de ces prothèses ne possède de tissu de couverture
directement radio-opaque.
La position du tissu est dont déduite sur
l’imagerie de la position du stent lui-même et de la connaissance de
sa relation avec sa couverture, qui diffère d’un modèle à l’autre.
B - ENDOPROTHÈSE VANGUARD (BOSTON SCIENTIFIC)
:
Il s’agit du système autoexpansible le mieux connu actuellement ayant
fait l’objet de plus de 2 000 implantations sous sa forme actuelle, en
sachant qu’il a été précédé par le Stentor, implanté lui à environ 900
exemplaires.
Plusieurs générations ont été successivement
implantées, à commencer par le Stentor, puis le Vanguard 1 et 2.
Cette
prothèse est disponible en tube droit ou en bifurqué.
En France, une
étude ouverte multicentrique et multidisciplinaire a été réalisée avec
75 patients avec le Vanguard 1, mais le nombre de patients porteurs
de ce système est beaucoup plus important.
Elle est composée de fils
de nitinol et recouverte de Dacron.
L’armature en nitinol présente
de haut en bas une rangée de zigzags non couverte à sa partie
supérieure, puis une rangée doublée serrée, puis une rangée dont les
mailles sont plus larges, en général en regard de la dilatation
anévrismale, ensuite un jambage long du même tenant va terminer le
système vers le bas pour un ancrage iliaque.
Un moignon court
controlatéral (selon la technique d’introduction, il sera à droite ou à
gauche, mais il peut aussi être antérieur ou postérieur) reçoit lors de
la pose le jambage controlatéral, il y a donc là une anastomose endoprothèse-endoprothèse qui peut donner lieu à des complications
propres.
C - ENDOPROTHÈSE TALENT (MEDTRONIC)
:
De conception assez voisine, elle a été récemment réintroduite par
l’Afssaps mais devrait ressortir sous peu.
C’est une des endoprothèses les plus utilisées dans le monde, et en France,
plusieurs centaines de patients en sont porteurs.
Sa
morphologie générale ressemble au Vanguard mais les fils sont plus
épais.
Il existe un modèle à ancrage sus-rénal (les mailles supérieures
très larges vont s’accrocher dans l’aorte sus-rénale, sans entraîner
d’obstacle au flux rénal, système dit « free flow » ou « bare stent »).
Elle est très radio-opaque.
D - ENDOPROTHÈSE ZÉNITH
:
Ce système repose sur des stents type Gianturco (acier) recouverts
de Dacron.
On distingue un système à jambage long et un type
(Trifab) pour lequel les deux moignons sont presque de même
longueur.
La principale particularité du système est la
présence d’un long stent très large pour l’ancrage sus-rénal
systématique.
E - ENDOPROTHÈSE ANEURX
:
Elle est recouverte de polyester sur toute la hauteur et ne doit donc
jamais être posée en inter-rénal. Les mailles sont en nitinol.
F - ENDOPROTHÈSES GORE EXCLUDER
:
Il s’agit d’une endoprothèse couverte de PTFE qui est simple à poser
mais pour laquelle l’expérience française est limitée ; elle vient
seulement d’être réintroduite par l’Afssaps.
G - AUTRES ENDOPROTHÈSES
:
D’autres systèmes sont disponibles, l’Endologix de Bard est en cours
d’étude en France, elle est bifurquée mais composée d’une
seule pièce qui se met de façon bifémorale et semble donner de bons
résultats préliminaires, mais elle ne s’adresse qu’à des anatomies
relativement simples.
Bilan morphologique de faisabilité
:
A - INDICATIONS MORPHOLOGIQUES
:
Le TEVA admet les mêmes indications en termes de calibre
d’anévrisme que le traitement chirurgical classique : on ne traite que
les anévrismes de calibre supérieur à 50 mm, voire 55 mm pour
certaines équipes.
Seuls environ 50 % des AAA répondent aux
critères anatomiques de faisabilité détaillés plus bas.
B - BILAN MORPHOLOGIQUE DE FAISABILITÉ
:
Le traitement endovasculaire ne peut être proposé que si des
conditions anatomiques précises sont remplies.
1- Collet proximal
:
Pour obtenir l’exclusion endovasculaire, il est nécessaire que
l’appui de la prothèse contre la paroi aortique confère une
étanchéité suffisante et durable. Pour cela, elle doit s’accrocher
sur une longueur d’au moins 10 à 15 mm sur une aorte saine
sans couvrir les artères rénales.
Dans certains cas, on peut traiter
des collets plus courts, en appuyant une portion non couverte à
mailles larges de la prothèse en regard des rénales (Talent,
Zénith), mais ceci reste encore du domaine expérimental.
Ce
collet doit aussi mesurer un diamètre pour lequel une taille
d’endoprothèse est disponible, sachant la nécessité d’un
surdimensionnement (par exemple pour un collet de 22 mm, en
choisira une prothèse d’au moins 24 à 25 mm de calibre).
Enfin,
le grand axe aortique vertical ne doit pas être trop angulé avec
l’axe du collet car la prothèse pourrait présenter un défaut
d’étanchéité lié à l’impossibilité d’épouser la courbure aortique
à cet endroit.
L’artériographie n’est pas suffisante pour statuer
sur le collet et le scanner en coupes fines est fondamental.
On
documente non seulement ses dimensions (diamètre, longueur),
mais aussi sa forme (conique, angulée) et l’aspect des parois
(calcifications, thrombus).
2- Collet distal
:
Pour les mêmes raisons d’étanchéité que celles explicitées plus haut,
il faut pouvoir accrocher le système, soit sur l’aorte terminale (tube),
soit sur les iliaques (prothèse bifurquée).
Pour pouvoir utiliser un
tube, on exige actuellement un collet distal d’au moins 15 mm de
long.
Si on envisage une prothèse bifurquée, l’existence d’un collet
d’attache au niveau des deux iliaques primitives est indispensable.
Un segment d’au moins 10 mm d’iliaque saine en amont de
l’hypogastrique est donc nécessaire.
On peut, dans certains cas,
recouvrir une hypogastrique si la mésentérique supérieure est
perméable, mais la couverture des deux iliaques internes est à
proscrire, car elle fait courir un risque de nécrose colique (occlusion
des hémorroïdales supérieures qui reprennent en charge le sigmoïde
lorsque la mésentérique inférieure est occluse par l’endoprothèse).
Là encore, le scanner est indispensable.
3- Axes iliaques
:
L’existence de calcifications importantes des axes de passage
(iliaques externes et primitives) et les tortuosités excessives sont des
contre-indications à ce type de méthode.
Il est évident que ces
éléments sont qualitatifs et que seule l’expérience de l’équipe qui
réalise l’implantation permet de déterminer la faisabilité au cas par
cas.
Il faut donc vérifier les conditions d’accès : va-t-on pouvoir monter
la prothèse dont l’introducteur est volumineux (>= 21 F) par la
fémorale commune, les iliaques externes et primitives jusqu’à
l’aorte sous-rénale ?
La mesure précise des diamètres de ces
vaisseaux est nécessaire.
L’appréciation du calibre des iliaques
externes est difficile.
En pratique, c’est l’artériographie et
l’échodoppler qui nous servent de référence car en scanner, les
effets de parois peuvent modifier la mesure de façon importante.
Dans certains cas lors de l’artériographie, on peut s’aider d’une épreuve au guide rigide, pour évaluer les possibilités de
redressement des iliaques externes tortueuses.
Il s’agit de
positionner dans l’iliaque un guide rigide type Amplatz qui
permet de voir comment l’axe iliaque se rectifie.
Un bilan anatomique de bonne qualité est donc fondamental.
Il
repose sur une imagerie dédiée, réalisée par des opérateurs
sensibilisés aux données attendues.
Les méthodes utilisées sont le
scanner spiralé, l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
/angiographie par résonance magnétique (ARM), l’artériographie
calibrée et, dans de rares équipes, l’échographie endovasculaire.
Dans notre pratique quotidienne, nous utilisons l’artériographie
calibrée (sonde « queue de cochon » marquée) et le scanner spiralé multidétecteur (coupes fines et reconstructions multiplanaires) qui
sont suffisants mais dont les résultats doivent être interprétés par le
médecin qui va réaliser la pose de l’endoprothèse.
On mesure un
certain nombre de diamètres et de longueurs :
– diamètre et longueur du collet sous-rénal (les anévrismes interrénaux
ne peuvent pas encore être traités par endoprothèse) ;
– calibre des artères iliaques primitives ;
– longueur entre les artères rénales et la bifurcation aortique et entre
les artères rénales et les bifurcations iliaques ;
– calibre des fémorales communes et des iliaques externes pour
s’assurer que le système porteur du stent pourra y cheminer sans
risque.
Enfin, il faut vérifier que des tortuosités ou des sténoses calcifiées
iliaques ne risquent pas de s’opposer à la progression du matériel et
que le collet proximal n’est pas trop angulé par rapport à l’axe de
l’aorte (jabot).
L’artériographie est plus performante pour apprécier les longueurs
et le scanner mieux adapté aux mesures de diamètre.
Pour
l’artériographie, nous utilisons un centrage global de face en grand
champ (longueurs artères rénales, hypogastrique), profil
(perméabilité des troncs digestifs), deux obliques sur les iliaques
(tortuosités, calibre et longueur et des iliaques primitives, aspect des
fémorales communes.)
Dans des cas simples, le scanner spiralé peut
à lui seul suffire mais dès que l’anatomie est plus complexe, des
données recueillies sur les deux examens sont considérées pour les
mesures et la prise de décision de faisabilité.
On tiendra compte des
mesures des deux méthodes en sachant que le scanner surestime les
diamètres et sous-estime les longueurs d’environ 1 à 2mm.
L’IRM/ARM peut tout à fait être utilisée ; en particulier en cas de
contre-indication à l’injection d’iode, elle a été démontrée comme permettant des mesures fiables en ce qui concerne les diamètres,
mais restait inférieure sur le dépistage des rénales accessoires et la
mesure des sténoses de l’artère rénale dans un article de
Thurnher.
Les progrès de gradients, d’antenne et des séquences
permettent vraisemblablement aujourd’hui une meilleure fiabilité
sur ces points.
Taux de faisabilité au terme du bilan anatomique
La satisfaction de tous ces critères n’est pas remplie par tous les
anévrismes aortiques ; selon les séries, c’est entre 30 et 50 % des
anévrismes qui sont accessibles au TEVA.
L’existence d’un
collet aortique distal suffisamment long pour permettre la pose d’un
tube aortique est rare puisque aucun des 75 patients de la série Vanguard multicentrique française n’a été traité par un tube simple
et que moins de 5 % des cas traités par endoprothèses ont bénéficié
d’un tube droit dans les séries les plus récentes.
La technique
de l’AUI permet d’élargir les indications d’un traitement qui, s’il ne
peut plus s’appeler endovasculaire stricto sensu, permet une
solution moins invasive que la chirurgie standard.
Rôle de l’imagerie dans le suivi
:
Le suivi a pour but d’affirmer le succès morphologique, de dépister
les complications.
A - MÉTHODES D’IMAGERIE
:
1- Cliché d’abdomen sans préparation
:
Il sert de référence pour apprécier les déformations et les ruptures
de mailles du stent.
Il faut faire quatre incidences (face, profil,
oblique antérieur gauche et oblique antérieur droit) pour bien
dégager l’ensemble des mailles.
La technique doit être adaptée au
patient, en particulier en cas de surpoids.
En pratique, il faut surtout
faire, à la sortie du patient, un cliché qui servira de référence et
ensuite le renouveler au moins tous les ans.
2- Scanner
:
Le scanner est l’examen de référence pour la détection des
complications après traitement par endoprothèse.
Il permet à la fois
de quantifier la rétraction et de vérifier l’absence d’opacification du
sac anévrismal (absence de fuite) et d’en approcher l’étiologie.
L’inconvénient du scanner, surtout s’il est répété, est l’irradiation et
l’injection d’iode. L’analyse des images peut être gênée par la
présence d’artefacts de renforcement au voisinage des mailles du stent.
L’examen doit comporter un passage sans injection, un passage avec
injection en bolus artériel, et un passage tardif, 1 à 2 minutes après
la fin du passage artériel (protocole triphasique).
Le passage sans
injection permet de voir les calcifications.
Celles-ci siègent
classiquement dans la paroi mais sont parfois visibles en plein
thrombus pouvant en imposer pour une fuite.
Le bolus permet
d’analyser la lumière artérielle et retrouve la plupart des fuites ; le
passage tardif dépiste les fuites à petit débit.
En pratique, nous réalisons sur scanner Siemens VZ, une acquisition
en 4*2,5 mm, reconstruction en 3/2 sans et avec injection de 120 mL
de produit de contraste à 350 mg d’iode/mL (3 ou 4 mL/s) puis un
passage tardif à 2 minutes (mode triphasique).
Pour réduire
l’irradiation, seul le passage en bolus couvrira l’ensemble de l’aorte
abdominale et le pelvis. Sur le passage sans injection
intraveineuse et sur le tardif, seul le sac anévrismal sera
examiné.
3- Échographie-doppler
:
Les avantages et les inconvénients classiques sont retrouvés ici mais
il faut savoir que les patients porteurs d’un anévrisme sont souvent
relativement obèses, et l’imagerie peut perdre de sa qualité.
Elle est
considérée par certains comme capable de répondre à toutes les
questions, à l’exclusion du scanner, c’est-à-dire en technique unique,
à tort à notre avis.
En revanche, là où son avantage est
indéniable, c’est pour la recherche d’obstacle hémodynamique qu’il
est seul à pouvoir vraiment dépister en routine clinique aujourd’hui.
L’utilisation de produit de contraste ultrasonore est parfois effectuée
avec des résultats préliminaires et contradictoires.
Le contrôle par échodoppler d’un anévrisme de l’aorte abdominale
(AAA) traité par endoprothèse a pour but de suivre l’évolution du
sac anévrismal autour du corps et des branches prothétiques et de
surveiller la perméabilité du montage endovasculaire.
L’examen est centré sur :
– la mesure des diamètres antéropostérieur et transverse de l’AAA,
en sachant que le remodelage de ce dernier induit parfois la perte
de son aspect fusiforme habituel qui devient ovoïde ;
– la recherche de fuites endosacculaires ;
– l’hémodynamique des branches prothétiques qui, sous l’effet de
la rétraction du sac anévrismal, peuvent se couder, se rétracter et
réaliser des plicatures sténosantes, ou être le siège d’une hyperplasie.
La vérification des axes iliaques natifs et des trépieds fémoraux est
systématique, en particulier au cours des contrôles précoces pour
dépister une complication de cathétérisme.
Le protocole d’examen que nous utilisons est le suivant : chez un
sujet à jeun, au repos en décubitus dorsal, on réalise la séquence
suivante :
– un enregistrement en doppler continu des artères fémorales
communes et des axes iliaques (branches prothétiques et segments
distaux natifs) ;
– un balayage lent en coupes transversales et longitudinales à l’aide
d’une sonde abdominale convexe, depuis l’aorte coeliaque jusqu’aux
trépieds fémoraux, permettant d’appréhender la forme de l’AAA, la
direction des branches de prothèse, et de choisir le site de mesure
des diamètres maximaux, sans être gêné par les échos couleur ;
– plusieurs balayages lents en coupe transversale en échodoppler
couleur sur la totalité du sac anévrismal, en prenant soin de
diminuer la PRF et d’adapter le gain pour identifier les fuites ;
ces dernières sont à rechercher tout particulièrement en regard de
l’artère mésentérique inférieure et dans la partie basse du sac
anévrismal, en arrière des branches de la prothèse en regard de
l’abouchement des artères iliolombaires, sites préférentiels des fuites
de type II ;
– une analyse spécifique en coupes transversale et longitudinale des
branches prothétiques et des axes iliaques avec enregistrement des
flux en doppler pulsé guidé par la couleur.
Les trépieds fémoraux sont étudiés à l’aide d’une sonde vasculaire
linéaire.
4- Imagerie par résonance magnétique
:
Les limites de l’IRM sont bien connues, en particulier en France, en
ce qui concerne l’accessibilité aux machines.
On se méfiera aussi des
porteurs de pacemakers fréquents dans cette population.
Il faut aussi
reconnaître les limitations liées à la présence de stents métalliques,
surtout dans le cas d’endoprothèse en acier (Zénith, Endologix).
Même si aucun danger de mobilisation n’a été mis en évidence, on
observe un vide de signal (effet trou noir) lié au métal
ferromagnétique rendant interprétable l’imagerie.
En revanche, les endoprothèses en nitinol donnent très peu d’artefacts, aucun
échauffement, et autorisent une sémiologie fine, en particulier pour
les fuites de type II.
Une légère réduction du calibre réel de la
lumière artérielle est classiquement artéfactuelle due au signal du
nitinol plus large que le stent réel.
Sur un imageur à 1,5 T, on
utilise des séquences T2 ultrashort en écho de spin turbo et T1 flash
2D avant injection en axial.
Après injection de 20 mL de gadolinium
pulsé par du sérum physiologique, on utilise des séquences 3D FFE
coronales à la phase artérielle et tardive.
5- Angiographie numérisée X
:
Elle a une place restreinte et en même temps parfois essentielle. Bien
entendu, elle n’est pas utilisable pour suivre les patients de façon
répétée au long cours du fait de son coût et de son caractère
invasif.
En revanche, elle permet le diagnostic de fuite dans des
cas difficiles et surtout elle précède leur traitement par embolisation.
La technique utilisée est une angiographie de face en grand champ
avec acquisition prolongée par Seldinger fémoral 4 F sans oublier
d’administrer des bloqueurs des gaz intestinaux (type Viscéralginet
faible ou glucagon).
Au moindre doute, il faut effectuer un
cathétérisme mésentérique supérieur et/ou iliaque interne sélectif
pour visualiser une réinjection par la mésentérique inférieure via
l’arcade de Riolan ou les dernières lombaires à travers une
iliolombaire.
Cet examen doit se faire en centre spécialisé car
l’embolisation est techniquement très difficile et doit être faite dans
le même temps.
B - RÉSULTATS DE L’IMAGERIE PENDANT LE SUIVI
:
1- Aspect postopératoire normal et succès technique
initial
:
Il repose sur la mise en évidence d’une endoprothèse en place,
perméable avec respect des branches collatérales et exclusion du sac
anévrismal.
La méthode de référence est le scanner qui répond à
toutes ces questions.
L’exclusion du sac anévrismal est définie par
l’absence de fuite, c’est-à-dire par la thrombose complète du sac
anévrismal (on ne visualise aucun rehaussement du thrombus lors
de l’injection).
L’échodoppler complémentaire saura mieux répondre
à la question de la présence d’un obstacle hémodynamique, même
si parfois la période postopératoire immédiate rend l’examen plus
difficile (gaz en rapport avec un certain degré d’iléus réflexe
fréquent).
La présence d’une fuite par réinjection de type 2
(collatérale) doit être signalée, même si la plupart d’entre elles se thrombosent spontanément.
On voit assez souvent une bulle d’air piégée dans le sac anévrismal
au voisinage de sa paroi antérieure qui s’explique par une purge
insuffisante de la gaine porteuse lors du largage (58 % des
patients).
Cette bulle peut persister sans caractère péjoratif
jusqu’à 6 semaines après la pose.
Au-delà de quelques mois, il faut
rechercher une infection.
Un aspect hétérogène du thrombus périprothétique est également
fréquent (aspect en « motte » observé chez 57 % des patients).
Des calcifications dans le thrombus sont également fréquentes et doivent
être analysées sur le cliché sans injection pour éviter les faux positifs
de fuite.
2- Malpositions
:
Elles sont rares, pouvant être soit un placement trop bas au collet
supérieur qui entraîne une fuite de type I d’autant plus que le collet
est plus court, soit un placement trop haut avec recouvrement d’une
rénale par le Dacron qui entraîne son occlusion.
Les reconstructions
obliques, les modes maximal intensity projection [MIP] ou endoscopie
virtuelle permettent de les qualifier mais parfois de façon difficile
car les artefacts métalliques peuvent gêner l’analyse fine.
On peut
aussi observer une couverture indésirable de l’ostium de l’iliaque
interne que le scanner détecte facilement.
Une attention particulière
doit donc être apportée dans l’analyse des anastomoses supérieures
et inférieures (iliaques primitives en général).
L’IRM comme le
scanner répondent bien à cette question.
3- Fuites
:
Après pose du système, l’étanchéité complète (absence
d’opacification du sac anévrismal sur les temps tardifs) est la règle.
Dans certains cas cependant, des fuites peuvent se produire, soit
visibles sur l’artériographie de fin de procédure, soit visibles
seulement sur le scanner de sortie (le scanner qui a une meilleure
résolution en contraste détecte les fuites avec une haute sensibilité).
Le risque commun de ces fuites est la persistance de la croissance
anévrismale et à terme la rupture.
On distingue les fuites primaires (présentes dès la pose de la
prothèse) et les fuites secondaires (révélées secondairement alors que
le contrôle initial était négatif).
Les fuites primaires peuvent être antérogrades (opacification de la
lumière aortique vers le sac anévrismal) ou rétrogrades (réinjection
par des lombaires).
Les premières sont, soit dues à un Dacron trop
poreux (elles disparaissent alors spontanément), soit plus gravement
dues à une mauvaise étanchéité au collet proximal ou distal. White
a proposé une classification des fuites.
Le type I est la fuite
anastomotique, le type II est la fuite par collatérales, le type III est
une fuite jonctionnelle, le type IV est une fuite du Dacron.
Récemment, on a proposé un autre type de fuite dite
« type V ou endotension » qui correspond à la pressurisation
persistante du sac anévrismal en l’absence de fuite visible en scanner
(fuite type V).
Ceci a par exemple été observé chez cinq patients
du registre Eurostar : malgré l’absence de toute fuite visible, le sac
anévrismal a augmenté de taille lors du suivi.
On attend une
explication satisfaisante de ce phénomène qui, selon les hypothèses
actuelles, correspond à la transmission de la pression systémique
sans perfusion significative.
La règle admise, même si on n’est pas
certain que cette attitude soit justifiée, est d’opérer ces patients si
cela est possible.
Dans les types II, l’anévrisme est perfusé par une lombaire basse
circulant à l’envers via l’iliolombaire homolatérale (branche
postérieure de l’hypogastrique) ou par la mésentérique inférieure elle-même reprise à contre-courant par les hémorroïdales
supérieures ou plutôt la mésentérique supérieure par l’arcade de
Riolan.
Ces fuites peuvent être traitées par embolisation sélective du
pédicule responsable.
En cas de fuite de type II, l’évaluation des
collatérales responsables peut être une aide appréciable, mais la
compréhension des fuites n’est pas toujours très simple.
En pratique,
la visualisation d’une collatérale opacifiée au contact du sac
anévrismal ne peut être retenue comme synonyme de fuite que si le
sac anévrismal est opacifié sur la même coupe ou sur une coupe
directement voisine.
En effet, une lombaire opacifiée au contact du
sac anévrismal peut être seulement une collatérale reprenant la
lombaire sus- ou sous-jacente et pas forcément le pédicule
responsable de la fuite.
Il faut, avant de passer en revue les résultats des différentes
techniques d’imagerie pour la détection des fuites, souligner ici que
l’on ne sait pas vraiment quelle est la référence.
Si la plupart
des auteurs donnent au scanner la valeur de référence pour la
détection des fuites, il existe des fuites que l’on ne voit pas en
scanner mais que l’angiographie ou plus souvent l’IRM et parfois
l’échodoppler peuvent voir.
En pratique, on considère pour simplifier que la référence est le
scanner.
La nécessité du passage tardif est démontrée car, parfois,
c’est le seul qui permet d’objectiver des fuites à faible débit, et qui
est alors plus sensible que l’artériographie.
Amerding compare
le scanner à un gold standard défini par le consensus de trois experts
ayant analysé l’ensemble du dossier imagerie du patient et ce sur
40 patients ; il retrouve une sensibilité et une spécificité du scanner
de 92 % et 90 % là où l’angiographie conventionnelle ne donne des
chiffres que de 63 % et 77 % respectivement.
Il est clair que l’angiographie conventionnelle est gênée par la visualisation de
fuites de petit débit car elle manque de résolution en contraste par
rapport à l’angiographie numérisée. Gorich démontre que le scanner
permet de prévoir la topographie de la fuite et son type.
Ainsi
une fuite de type II donne une flaque de contraste proche de la paroi
anévrismale ; si elle paraît antérieure, elle est probablement due à
une réentrée par la mésentérique inférieure, si elle est postérieure
ou postérolatérale, elle est liée à une réinjection lombaire ou sacrée
moyenne.
C’est également notre expérience mais il existe des cas
plus difficiles où l’on a du mal à statuer sur le type et la localisation
de la fuite.
Golzarian considère lui aussi le scanner avec passage tardif comme
référence et démontre qu’il apporte plus d’information que
l’échodoppler sur l’origine de la fuite quand elle existe mais aussi
sur les vaisseaux de sortie (en cas de fuite type I ou II).
En échodoppler, les fuites apparaissent comme des flaques de
couleur pulsatiles, intra-anévrismales et extraprothétiques,
constantes lors des différents balayages réalisés au cours de
l’examen, au sein desquelles existe un flux en doppler pulsé.
Il
n’est pas toujours facile de les différencier des artefacts couleur créés
par les mailles métalliques des endoprothèses.
Certaines fuites
semblent se comporter comme des cavités borgnes dans le sac
anévrismal, et certaines sont circulantes.
Cette différenciation en échodoppler relève de nos constatations et est très préliminaire.
Le
codage couleur permet d’identifier la direction des fuites circulantes.
Dans ce groupe, on retrouve assez fréquemment une alimentation
de la fuite par les artères iliolombaires, un trajet postéroantérieur
puis un drainage par l’artère mésentérique inférieure.
La performance de l’échodoppler dans l’identification des fuites a
été évaluée en prenant la tomodensitométrie comme référence.
Plusieurs études sont disponibles.
Les chiffres de sensibilité et de
spécificité de l’échodoppler sont à moduler par les caractéristiques
de l’étude (prospective ou rétrospective) et par le protocole
d’acquisition des images tomodensitométriques (en particulier,
réalisation ou non d’un passage tardif).
Dans l’étude prospective de
Wolf portant sur 166 examens échodoppler et tomodensitométrie
triphasique réalisés à moins de 7 jours d’intervalle chez 76 patients ;
la concordance entre échodoppler et tomodensitométrie était de
91 %.
Pour le diagnostic de fuite, la sensibilité de l’échodoppler était
de 81 %, la spécificité de 95 %, la valeur prédictive positive de 94 %
et la valeur prédictive négative de 90 %.
Les fuites non identifiées
en échodoppler et diagnostiquées en CT étaient petites, postérieures,
semblant alimentées par les dernières artères lombaires.
Pour Zannetti, à partir de 198 examens simultanés échodoppler et
tomodensitométrie, la sensibilité de l’échodoppler pour le diagnostic
de fuite était de 91,7 %, la spécificité de 98,4 %, la valeur prédictive
positive de 78,6 % et la valeur prédictive négative de 99,4 %.
Pour
évaluer l’origine de la fuite, la sensibilité de l’échodoppler était de
66 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 %
et la valeur prédictive négative de 71 %.
En comparant les résultats
d’un échodoppler pratiqué à 1 mois avec les résultats de l’examen
tomodensitométrique pratiqué à 6 mois, McLafferty publiait dans
un travail récent des chiffres de sensibilité de 100 %, de spécificité
de 99 %, une valeur prédictive positive de 88 %, une valeur
prédictive négative de 100 % et une précision de 99 %.
L’auteur
compilait également les performances de l’échodoppler publiées
dans la littérature : sensibilité 95 % (80-100 %), spécificité de 99 %
(74-100 %), une valeur prédictive positive de 77 % (0-100 %), une
valeur prédictive négative de 98 % (91-100 %) et une précision de
93 % (82-100 %).
Dans ces études, l’examen tomodensitométrique a
été considéré comme examen de référence ; cet axiome est
controversé, et Sato soulignait qu’en présence d’un échodoppler
de bonne qualité technique et réalisé selon un protocole rigoureux,
un faux positif de fuite en échodoppler pourrait être en réalité un
faux négatif en tomodensitométrie.
Cette constatation était partagée
par Becquemin et Meier.
Cela pourrait correspondre à des fuites à
très faible débit.
L’utilisation de produit de contraste pour augmenter la sensibilité
de l’échodoppler a été proposée par McWilliam.
Mais une
surestimation des fuites est possible à cause de l’effet de blooming
induit par le produit de contraste comme nous l’avons également
observé dans notre expérience.
Dans la littérature, il semble qu’il existe une corrélation en termes
de dimensions entre le scanner et l’IRM ainsi que pour la détection
des fuites importantes.
L’organisation du thrombus, qui peut être progressive, est montrée
en IRM en séquence écho de spin selon Engellau, ceci étant visualisé
comme un hypersignal T2 concentrique sur la couche la plus interne
du thrombus périendoprothétique.
Ceci peut probablement être
analysé comme la formation de thrombus frais.
Même si l’IRM semble moins bien montrer les collatérales en ellesmêmes,
elle est probablement plus sensible pour la détection des
petites fuites et la visualisation directe de la thrombose du sac
anévrismal.
La sensibilité de la détection de gadolinium en IRM
est plus grande que celle de la détection de l’iode en scanner.
Urtevan a rapporté récemment le résultat d’un suivi de 23 patients
traités par endoprothèse nitinol de type Vanguard.
À 1 mois, le
thrombus est hétérogène sur les séquences pondérées T1 et T2, avec
une prise de gadolinium positive dans huit cas sur 23, parmi
lesquels cinq angioscanners seulement sont positifs.
La méthode
d’angio-IRM semble donc être plus sensible.
Certaines fuites à petit
débit sont donc détectées en IRM injectée là où le scanner peut être
négatif.
À 6 mois, le signal redevient homogène en séquences T1 et
T2, respectivement chez 9/12 et 7/12 malades avec une corrélation
d’hétérogénéité de signal en T2 par rapport à la prise de gadolinium.
Certains malades ont eu une fuite positive en IRM et négative en
scanner, qui a été confirmée par l’artériographie.
Le bénéfice de
l’IRM est donc à l’étude mais il semble que cette méthode soit plus
sensible pour la détection des fuites à faible débit ; certains
proposent donc une IRM à 6 mois si le calibre anévrismal ne régresse
pas.
4- Complications liées à la voie d’abord
:
Les lésions artérielles peuvent être provoquées par le passage endovasculaire de l’endoprothèse lors de son introduction.
Elles
peuvent se produire au niveau du trépied fémoral et nécessiter un
geste de plastie chirurgicale en fin de procédure. Beaucoup plus
graves potentiellement mais heureusement rares sont les lésions
iliaques externes.
Les lésions intimomédiales à type de dissection
pourront être traitées par mise en place d’un stent classique non
couvert pendant la pose même.
Une thrombose aiguë secondaire
pourra nécessiter un geste chirurgical complémentaire tel un
pontage croisé fémorofémoral.
Les ruptures iliaques peropératoires
sont rares, liées à un calibre insuffisant et/ou des tortuosités trop
importantes.
Elles entraînent un syndrome hémorragique avec
hématome rétropéritonéal aigu.
Leur diagnostic doit être précoce,
soupçonné cliniquement par une hypotension brutale, confirmée par
un contrôle angiographique immédiat qui montre un saignement
actif.
Leur traitement devra être effectué immédiatement par mise
en place d’une extension couverte en regard de la brèche et cette
technique est beaucoup plus rapide qu’une laparotomie en urgence.
Les complications locales au Scarpa sont celles de toute chirurgie
artérielle de cette région.
Elles sont dominées par les hématomes et
les complications lymphatiques : lymphocèles et lymphorrhées
persistantes.
À noter que l’on sait maintenant poser les endoprothèses aortiques
sans artériotomie directe mais avec dilatation progressive de l’orifice
d’entrée puis fermeture par un système de suture mini-invasive
(Prostar).
Rétraction, croissance
ou stabilité du sac anévrismal :
Après mise en place d’une endoprothèse, le sac anévrismal va
réduire le calibre de façon progressive et cette réduction devient
visible aux alentours de 6 mois à 1 an (diminution du calibre
d’environ 5 à 6mm).
Ce phénomène s’explique par la réduction ou l’annulation de la
pression dans le sac anévrismal.
Elle est le meilleur témoin du succès
clinique.
Cette réduction n’est en fait évidente que chez 50 % des
patients, chez lesquels on voit une réduction claire et rapide du
calibre anévrismal.
En effet, chez environ la moitié des patients, l’anévrisme reste stable
en calibre sur les différents examens morphologiques.
Pour ces
patients, la réalité de la guérison est discutée : s’agit-il de patients
guéris puisque leur anévrisme ne grossit pas dans le temps ou
s’agit-il de patients encore exposés à la rupture car l’absence de
réduction de calibre traduirait chez eux la persistance d’une certaine
pression dans le sac anévrismal ?
On conçoit alors facilement que la technique de mesure du sac
anévrismal est très importante.
En effet, un patient sera considéré
comme stable ou pas en fonction des limites avec les techniques de
mesures utilisées.
Dans notre expérience, en scanner, la variabilité intraobservateurs
est de ± 1,7 mm pour le diamètre transverse, et ± 2 mm pour le
diamètre antéropostérieur.
La variabilité interobservateurs est de ±
4 mm pour le diamètre antéropostérieur, diamètre transverse et le
plus grand diamètre.
En revanche, si l’on se base sur des coupes
reformatées sagittales et coronales, la variabilité augmente (± 5,6 mm
en sagittal et ± 6 mm en coronal).
Actuellement, la mesure de référence doit donc être le diamètre
maximal antéropostérieur strict et antéropostérieur strict, sur une
coupe axiale native mesurée en prenant en compte la paroi
anévrismale jusqu’à l’adventice (ceci permet de réduire les variations
dues à d’éventuelles calcifications).
L’utilisation des reformats n’est
donc pas recommandée.
On posera par conséquent le diagnostic de
réduction si ce diamètre est réduit de plus de 4 mm sur la coupe la
plus large.
Tout anévrisme ne variant pas de plus de 4 mm sera dit
« stable ».
L’imagerie en volume est probablement plus fiable, et sur 16 patients
consécutifs, nous avons mis en évidence une variabilité de ± 5 mL.
Cette méthode paraît intéressante pour statuer sur le groupe des
patients à diamètres stables (c’est-à-dire ceux dont le diamètre
évolue de moins de ± 4 mm lors du suivi).
En effet, en se basant
chez ces 16 patients, sur les mesures de diamètres, deux patients
avaient une progression de taille, quatre une régression et dix une
taille stable. Lorsque l’on regarde le volume, seuls quatre anévrismes
étaient vraiment stables.
Enfin, il existe un troisième groupe de patients, très minoritaires,
aux alentours de 5 à 8%, avec une taille anévrismale qui augmente.
Là encore, l’augmentation de la taille anévrismale n’est pas toujours
évidente à diagnostiquer ; l’apport des volumes, comme souligné
plus haut, pourrait être intéressant.
Ces patients, qui ont une
augmentation du calibre anévrismal, ont une fuite qu’il faudra
« s’acharner » à mettre en évidence.
En échodoppler, la détermination des diamètres maximaux est
rarement gênée par les calcifications de la coque ; en revanche, en
présence d’un AAA ovoïde le plus souvent oblique dans le plan
frontal, nous avons choisi de retenir les diamètres maximaux selon
le grand axe et le petit axe de l’AAA vu en coupe transversale.
Une
tendance à la sous-estimation des diamètres de l’AAA en
échodoppler par rapport au scanner (tomodensitométrie) a été
rapportée par d’Audiffret ; la différence entre les deux modes de
mesure n’était pas statistiquement significative dans le travail de
Wolf.
Pour d’Audiffret, l’échodoppler établissait correctement
la tendance à la croissance ou à la décroissance du diamètre de
l’AAA dans 73 % des cas, par rapport à l’examen tomodensitométrique.
Évolution de l’endoprothèse elle-même
:
Le remaniement du sac anévrismal pendant l’évolution, surtout
lorsque la rétraction est relativement rapide, peut entraîner des
modifications de structure de l’endoprothèse.
La rétraction du calibre du sac anévrismal s’effectue non seulement
dans le plan axial, mais aussi dans le plan vertical ; les rapports du
sac anévrismal en rétraction et de l’endoprothèse peuvent donc être
conflictuels et aboutir à des complications de type torsions,
plicatures, migration longitudinale, voire désintégration de la
prothèse.
On peut ainsi observer l’occlusion d’un jambage par plicature ou
par torsion, le décrochement du jambage controlatéral au niveau du
moignon aortique, ou l’expulsion de la zone d’accroche dans
l’iliaque primitive, aboutissant à une reperméabilisation du sac
anévrismal au niveau d’une des anastomoses distales iliaques
primitives.
Par exemple, Umscheid retrouve, dans une série de
291 patients traités entre 1994 et 1998 avec des endoprothèses de
type Stentor ou Vanguard, une angulation significative (> 60 %) chez
23 % des patients, une angulation sévère (angulation > 90°) chez
3,4 % des patients.
Des altérations structurelles de l’endoprothèse
sont aussi possibles, avec rupture des mailles du stent, des sutures
(liens entre les spires métalliques) ou de la couverture par usure au
niveau de l’interface métal-Dacron.
Ceci peut entraîner des fuites
secondaires et des thromboses d’un jambage iliaque, la conversion
chirurgicale étant nécessaire pour 1 % des patients de cette série.
Ceci justifie totalement la nécessité de suivre ces patients de façon
très prolongée par des clichés d’abdomen sans préparation répétés.
En cas de modification du cliché d’abdomen sans préparation, un
scanner doit être rapidement pratiqué, de façon à vérifier qu’il n’y a
pas de fuite secondaire à cette complication, et un examen clinique
ainsi qu’éventuellement un échodoppler pour dépister une sténose
ou occlusion en rapport avec une torsion de l’endoprothèse.
La rétraction des branches prothétiques entraîne la formation de
plicatures qui, selon leur sévérité, génère de simples turbulences,
l’apparition d’une accélération en doppler pulsé et couleur, puis la
dégradation du flux d’aval en doppler pulsé.
À terme, le risque
évolutif est la thrombose de branche, dont le diagnostic est facile :
disparition du pouls fémoral, pas de signal couleur dans la branche
occluse bien identifiable grâce à son maillage au sein du sac
anévrismal en coupe transversale, amortissement et démodulation
du flux fémoral commun.
L’hyperplasie intraprothétique est difficile à visualiser ; son
diagnostic repose sur un aliazing en doppler couleur et une
accélération en doppler pulsé associés selon la sévérité à un
amortissement et une démodulation du flux d’aval.
Qu’il s’agisse d’une plicature ou d’une hyperplasie, la réalisation
d’une épreuve de sensibilisation à l’effort peut démasquer leur
retentissement hémodynamique sur le flux d’aval.
Évolution du collet proximal et distal
:
Le collet proximal est le segment situé juste sous l’ostium des artères
rénales, à la partie supérieure de l’endoprothèse.
Les anastomoses
distales sont situées en général au niveau des artères iliaques
primitives droite et gauche en cas de pontage aorto-iliaque.
En
général, il s’agit de l’iliaque externe et du carrefour iliaque interneiliaque
externe avec le pontage fémorofémoral croisé sous-jacent.
En
cas de tube aortoaortique, il s’agit de l’aorte terminale le plus
souvent.
Une dilatation du collet proximal ou du collet distal est
possible avec le temps, et peut au pire entraîner une mobilisation de
l’endoprothèse.
Étude de la perméabilité
de l’endoprothèse :
Les thromboses spontanées d’une endoprothèse aortique sont rares,
car il s’agit d’un conduit large avec une vitesse circulatoire élevée.
Une complication de cet ordre s’explique le plus souvent par une
sténose à la sortie de l’endoprothèse ou une plicature de
l’endoprothèse elle-même.
Stratégie de suivi d’un anévrisme
de l’aorte abdominale traité
par endoprothèse :
Le patient, avant la sortie, doit avoir impérativement un scanner et
un cliché d’abdomen sans préparation.
Le premier vérifie
s’il existe ou pas une fuite.
Le dernier servira de référence pour les
déformations possibles de l’endoprothèse lors du suivi.
Un échodoppler en complément doit être également pratiqué, de façon
à bien visualiser la qualité du flux à travers l’endoprothèse, en
particulier en aval de celle-ci, là où des lésions de type dissection
locale peuvent entraîner une thrombose secondaire d’un jambage si
elles ne sont pas traitées pendant la même hospitalisation.
Si le
patient sort de l’hôpital avec une fuite, généralement nous le faisons
revenir à 1 mois ou à 3 mois car ces fuites se thrombosent le plus
souvent spontanément.
On embolise les fuites si le calibre
anévrismal augmente de plus de 4 mm ; sinon, on est actuellement
volontiers attentiste car certaines fuites n’entraînent pas de
croissance de l’anévrisme.
Ensuite, à moyen et à long terme, il est
clair qu’il faut poursuivre un suivi actif.
Selon les résultats du registre Eurostar, il semble que le taux de
complications ne décroisse pas avec les mois ou les années, justifiant
un suivi systématique prolongé.
Actuellement, nos malades sont suivis tous les 6 mois pendant les
deux premières années, puis tous les ans ensuite.
Chacun de ces
bilans doit comporter un scanner sans et avec injection de produit
de contraste, y compris un passage tardif, et un échodoppler.
La
confrontation des examens permettra de statuer sur l’existence ou
l’absence de fuite ; ces examens doivent bien sûr être complétés d’un
cliché d’abdomen sans préparation.
Si l’endoprothèse est compatible avec l’IRM, on peut proposer un
suivi par IRM.
Le patient doit être également informé qu’en cas de manifestation
anormale (douleur abdominale, jambe froide, claudication), il doit
revenir consulter rapidement.
Conclusion
:
Le rôle de l’imagerie dans le bilan de faisabilité, et surtout dans le suivi
après la mise en place d’endoprothèse, est tout à fait central.
Il permet
de mieux comprendre l’évolution spontanée de l’anévrisme après le
traitement ; il permet surtout de détecter les complications qui ne sont
pas exceptionnelles actuellement.
Le radiologue a une place centrale
pour interagir avec le clinicien et participer à la prise de décision et à la
stratégie du suivi.